HA Tópicos Generales - Dr DPC 20013 04 02

TOPICOS EN HIPERTENSION
DR.
DANIEL PEREZ CALDERON
MEDICINA INTERNA
TOPICOS EN HIPERTENSION
• HIPERTENSION ARTERIAL
• ES UN SINDROME CUYA ETIOLOGIA SE
DESCONOCE EN 85 AL 90%
• AUMENTO CRONICO Y SOSTENIDO DE LAS
CIFRAS DE PRESION ARTERIAL
• AUMENTO DE RESISTENCIAS PERIFERICAS
• MAYOR A 140 MMHG SISTOLICA Y MAYOR DE
90 MMHG EN DIASTOLICA
TOPICOS EN HIPERTENSION
• FACTORES QUE INFLUYEN EN EL REGISTRO DE LA
PRESION ARTERIAL:
• ANSIEDAD
• DOLOR
• INGESTA DE FARMACOS ADRENERGICOS
(ANTIGRIPALES Y DESCONGESTIONANTES)
• NECESIDAD DE MICCION URGENTE
• FUMAR 30 MINUTOS ANTES
• USO INADECUADO DE BRAZALETE
• INGESTA DE ALIMENTOS RICOS EN CARBOHIDRATOS
GRASAS ETC. ( SODIO AGUA )
TOPICOS EN HIPERTENSION
FACTOR
VARIABLE MODIFICADA
RESULTADO SOBRE TA
SISTEMA SIMPATICO
FRECUENCIA CARDIACA Y
RESISTENCIAS PERIFERICAS
AUMENTA
AUMENTA
SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA
RESISTENCIAS PERIFERICAS
VOLUMEN CIRCULANTE
AUMENTA
AUMENTA
PARASIMPATICO
FRECUENCIA CARDIACA
DISMINUYE
ENDOTELINA
RESISTENCIAS PERIFERICAS
AUMENTA
0XIDO NITRICO
RESISTENCIAS PERIFERICAS
DISMIN UYE
SISTEMAS
QUE INLUYEN
EN LA PRESION ARTERIAL
TOPICOS EN HIPERTENSION
MECAN ISMOS
HIPERTENSORES
DE
LA
INSULINA
RETENSION DE SODIO Y AGUA
AUMENTO DEL TONO SIMPATICO
ACTIVACION DEL SISTEMA RENINA –ANGIOTENSINA
AUMENTO DEL CALCIO INTRACELULAR
LIBERACION DE ENDOTELINA
INHIBICION DE LA SINTESIS Y LIBERACION DE OXIDO NITRICO
DISMINUCION DE LA SINTESIS DE LA MEDULOLIPINA
TOPICOS EN HIPERTENSION
AGENTES
VASODILATADORES
CININAS
OXIDO NITRICO
SISTEMA MEDULOLIPINA
FOSFATIDILCOLINA
DERIVADOS DEL GLICEROL
PROSTAGLANDINAS E2, 12
FACTOR ACTIVADOR DE LAS PLAQUETAS
RENALES
TOPICOS EN HIPERTENSION
• RIÑON
• EL RIÑON PUEDE SER VICTIMA Y VILLANO EN LA HAS YA SEA
AUMENTANDO LA PRESION O BAJANDO LA PRESION
INDEPENDIENTES DE LA REGULACION DE SODIO Y AGUA
LIBERANDO SUSTANCIAS YA DESCRITAS
• EL RIÑON PUEDE SER DAÑADO POR HIPERTENSION YA SEA
PERPETUANDO EL DAÑO O PRODUCIR HIPERTENSION SECUNDARIA
• LA HAS VIAJA POR EL RIÑON TRASPLANTADO PUES LOS
RECEPTORES NORMOTENSOS DE RIÑONES HIPERTENSOS
DESARROLLAN HIPERTENSION Y LOS HIPERTENSOS QUE RECIBEN
RIÑONES NORMOTENSOS CONTROLAN LA PRESION ARTERIAL
TOPICOS EN HIPERTENSION
• OBESIDAD Y HAS:
• SE ASOCIA PRINCIPALMENTE EN LA OBESIDAD CENTRAL (AUMENTO
DE GRASA VISCERAL)
• LA BAJA DE PESO (MINIMA) REDUCE LA TA
• HAY HIPERACTIVIDAD DEL SISTEMA SIMPATICO POR
HIPER INSULINISMO Y RESISTENCIA A LA INSULINA ASI COMO
AUMENTO DE LEPTINA
• HAY AUMENTO HEMODINAM ICO DEL SISTEMA SIMPATICO,
AUMENTO DE RENINA Y MAYOR ACTIVIDAD DE ENDOTELINA QUE
CONDUCEN A DISMINUIR NATRIURESIS, RETENSION DE SODIO Y
AGUA Y FINALMENTE AUMENTO DEL VOLUMEN CIRCULANTE
• LA RESISTINA PRODUCIDA POR ADIPOCITOS, INDUCE RESISTENCIA
A LA INSULINA Y OBESIDAD PRODUCIENDO ENDOTELINA 1
FAVORECIENDO ELEVACION DE CIFRAS DE TA
TOPICOS EN HIPERTENSION
• SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO:
• EN LOS HIPERTENSOS LOS BARORECEPTORES
AORTICOS ESTAN PROGRAMADOS HACIA PRESIONES
MAS ALTAS EN UN MECANISMO INVOLUCRADA LA
ANGIOTENSINA 2. ESTO ACTIVA AL SISTEMA SIMPATICO
ELEVANDO LAS CIFRAS DE PRESION ARTERIAL Y
MODIFICA EL GASTO CARDIACO Y LAS RESISTENCIAS
PERIFERICAS
• ESTOS PACIENTES TIENEN SOBRESTIMULACION
SIMPATICA EN EL RIÑON Y MAYOR REACTIVIDAD A LA
NOREPINEFRINA
Agenda
• Necesidades no cubiertas en el tratamiento de la
hipertensión
• ¿Por qué es necesario un tratamiento combinado?
– Ventajas de la SPC (Single Pill Combination)
– Directrices
– Cumplimiento del tratamiento
• Estudios de soporte / Resultados
– LittleJohn III
– White
– TEAMSTA 5 / TEAMSTA 10
10
Prevalencia de la hipertensión (%)
Alta prevalencia de la hipertensión en todo el mundo
60
55
47
38
40
38
49
49
42
28
20
0
Estados
Unidos
Italia
Suecia Inglaterra España Finlandia Japón*
Alemania
Adultos entre 35 y 64 años de edad (los datos están ajustados en función de la edad y del sexo), excepto* (adultos
de edad ≥ 30 años)
Hipertensión definida como PA  140/90 mmHg o bajo tratamiento
Wolf-Maier et al. JAMA. 2003;289:23632369;
Sekikawa,
Hayakawa. J Hum Hypertens. 2004; 2004;18:911–912.
11
Prevalencia de la hipertensión (%)
La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad y es > 60% en
pacientes de 60 años de edad y mayores
100
Varones
Mujeres
80
80.3
71.2
60.3 61.3
60
44.8 42.0
40
32.6
23.3
21.2
20
14.4
6.2
9.9
0
2029
3039
4049
5059
Edad (años)
6069
Datos correspondientes a economías de mercado establecidas:
Australia, Canadá, Inglaterra, Alemania, Grecia, Italia, Japón, España, Suecia, EE. UU.
Kearney et al. Lancet. 2005;365:217223.
12
 70
Muchos pacientes hipertensos no reciben tratamiento o no logran el control
de la PA (NHANES)
Porcentaje de la población
100
75
50
90
Sin tratamiento
73
71
69
45
46
No se ha podido lograr el control de la PA*
71
68
63
50**
42
40
35
32
36**
25
0
1976-1980 1988-1991 1991-1994 1999-2000 2001-2002
2003-2004 2005-2006 2007-2008
Año
* El control de la PA se define como PA <140/90 mmHg, PA <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o nefropatía
crónica, incluye pacientes tratados y no tratados, excepto** (solamente los pacientes tratados)
Chobanian et al. Hypertension. 2003;42:1206–1252; Ong et al. Hypertension. 2007;49:69–75;
13
Ostchega
et al. NCHS Data Brief. 2008;3:1–38; Egan et al. JAMA. 2010;303:2043-2050.
El conocimiento, el tratamiento y el control de la hipertensión
son más bien bajos a nivel mundial
Proporción de pacientes en la población (%)
País
Conoce
Tratado
Controlado*
Japón
16,0
–
4,1
Inglaterra
35,8
24,8
10,0
Alemania
36,5
26,1
7,8
España
38,9
26,8
5,0
Suecia
48,0
26,2
5,5
Italia
51,8
32,0
9,0
Estados Unidos
69,3
52,5
28,6
* PA < 140/90 mmHg
Wolf-Maier et al. Hypertension. 2004;43:10–17;
14
Sekikawa,
Hayakawa. J Hum Hypertens. 2004;18:911-912.
Muchos pacientes hipertensos no reciben tratamiento o no logran el control
de la PA (NHANES)
Porcentaje de la población
100
75
50
90
Sin tratamiento
73
71
69
45
46
No se ha podido lograr el control de la PA*
71
68
63
50**
42
40
35
32
36**
25
0
1976-1980 1988-1991 1991-1994 1999-2000 2001-2002
2003-2004 2005-2006 2007-2008
Año
* El control de la PA se define como PA <140/90 mmHg, PA <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o nefropatía
crónica, incluye pacientes tratados y no tratados, excepto** (solamente los pacientes tratados)
Chobanian et al. Hypertension. 2003;42:1206–1252; Ong et al. Hypertension. 2007;49:69–75;
15
Ostchega
et al. NCHS Data Brief. 2008;3:1–38; Egan et al. JAMA. 2010;303:2043-2050.
TOPICOS EN HIPERTENSION
• LA HIPERTENSION ARTERIAL ES UN
PADECIMIENTO QUE SUELE ACOMPAÑARSE DE
OTROS PADECIMIENTOS Y FACTORES DE
RIESGO CARDIOVASCULAR
• PRODUCE DAÑO A OTROS ORGANOS
• SE REQUIERE EVALUACION INTEGRAL DEL
HIPERTENSO Y NO SOLO AL REGISTRO DE LA
PRESI0N ARTERIAL
TOPICOS EN HIPERTENSION
• 1……
• NO SOLICITAR ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE INNECESARIOS SOLO POR RUTINA
PORQUE ELEVA EL COSTO DEL MANEJO
• CONOCER POR INTERROGATORIO
ANTECEDENTES DE CARDIOPATIA,
HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS
O ENFERMEDAD RENAL COMO DURACION DE
LA HIPERTENSION, CIFRAS QUE MANEJA
TOPICOS EN HIPERTENSION
• 2…….
• EL TRATAMIENTO QUE HA LLEVADO E
INCLUSO TOLERENCIA Y EFECTOS
SECUNDARIOS (HAY QUE CONOCERLOS)
• HABITOS DE TABAQUISMO POR DIA Y TIEMPO
DE EVOLUCION. INGESTA DE ALCOHOL,
CAFEINA Y OTRAS ADICCIONES ( COCAINA Y
ANFETAMINAS )
TOPICOS EN HIPERTENSION
• 3…….
• BUSCAR DATOS DE DAÑO A ORGANO BLANCO
• ANGINA DE PECHO, INSUFICIENCIA CARDIACA,
NEFROPATIA, ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA, RETINOPATIA, NEUROPATIA
PERIFERICA
• PROBLEMAS ENDOCRINOS O ENFERMEDADES
QUE ORIGINE HIPERTENSION ARTERIAL
TOPICOS EN HIPERTENSION
• 4……
• BUSCAR PADECIMIENTOS QUE INTERFIEREN CON EL
TRATAMIENTO COMO
• HEPATOPATIAS, ASMA, NEUMOPATIA OBSTRUCTIVA
CRONICA, GOTA, TRASTORNOS TIROIDEOS, RENALES,
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA Y DISFUNCION
SEXUAL
• CONOCER FARMACOS QUE SE ESTEN ADMINISTRANDO
PARA OTROS PADECIMIENTOS PARTICULARMENTE
AINE, ANTICONCEPTIVOS ORALES Y/O HORMONALES
DE REEMPLAZO, ANTIGRIPALES, CORTICOESTEROIDES,
ERITROPOYETINA O CICLOSPORINA.
TOPICOS EN HIPERTENSION
• 5…..
• EN EXPLORACION FISICA INCLUIR:
• FONDO DE OJO, EN CUELLO SOPLOS
CAROTIDEOS, CRECIMIENTO TIROIDEO O
INGURGITACION YUGULAR
• AREA CARDIACA, TRASTORNOS DEL RITMO,
SOPLOS, RUIDOS AÑADIDOS (TERCER Y CUARTO
RUIDOS Y FROTE QUE SUGIERA PERICARDITIS
UREMICA) Y DATOS DE CRECIMIENTO CARDIACO
TOPICOS EN HIPERTENSION
• 6…..
• EN ABDOMEN DETERMINAR TAMAÑO DEL
HIGADO Y PRESENCIA DE SOPLOS EN ARTERIAS
RENALES Y AORTA
• EN EXTREMIDADES VALORACION DE PULSOS EN
PIERNAS Y BRAZOS (COARTACION AORTICA)
• VALORACION NEUROLOGICA
(DEFICIT NEUROLOGICO DE CAUSA CIRCULATORIA
CEREBRAL)
TOPICOS EN HIPERTENSION
• 7…..
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE ESCENCIALES
HEMOGRAMA
(BH)
GLUCOSA
UREA Y CREATININA
ACIDO URICO
LIPIDOS
(COLESTEROL TRIGLICERIDOS HDL LDL VLDL)
ELECTROLITOS SERICOS (SODIO POTASIO CLORO CAL- MG-P)
TELERADIOGRAFIA DE TORAX PA
ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO
TOPICOS EN HIPERTENSION
• 8…..
• VALORACION DEL DAÑO A ORGANO BLANCO:
• MEDICION DE PRESION DEL PULSO (RESTANDO TA
DIASTOLICA A LA TA SISTOLICA
> DE 60 = A ENDURECIMIENTO ARTERIAL)
• DETERMINACION DE MICROALBUMINURIA Y
PROTEINURIA EN 24 HRS.( COMO EVALUACION DE
DAÑO ENDOTELIAL)
• ULTRASONIDO CAROTIDEO E ILIACO ( ENFERMEDAD
VASCULAR PERIFERICA Y EN DISFUNCION ERECTIL)
• EVALUACION COGNITIVA (PREVENCION DE DEMENCIA
VASCULAR Y ALZHEIMER)
TOPICOS EN HIPERTENSION
ESTRATIFICACION
DE RIESGO
SEGUN
LA ORGANIZACION
MUNDIAL DE LA
SALUD
OTROS FACTORES
DE
RIESGO/ENFERME
DADES
NORMAL
ALTO
HIPERTENSION 1
HIPERTENSION 2
160/179
o 100/109
HIPERTENSION 3
>180 o
>110
SIN OTROS
FACTORES DE
RIESGO
PROMEDIO
BAJO
MODERADO
ALTO
UNO O DOS
FACTORES DE
RIESGO
BAJO
MODERADO
MODERADO
MUY ALTO
TRES O MAS
FACTORES DE
RIESGO
DIABETES
MELLITUS, DAÑO
ORGANO BLANCO O
CONDICIONES
CLINICAS
ASOCIADAS
ALTO
ALTO
ALTO
MUY ALTO
140/159
o 90/99
TOPICOS EN HIPERTENSION
FACTORES DE RIESGO PROPUESTOS POR LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE
HIPERTENSION
HOMBRES MAYORES DE 55 AÑOS
MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS
TABAQUISMO
COLESTEROL TOTAL > 240 MG/DL
LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD > 160 MG/DL
LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD < 40 EN HOMBRES Y <45 EN MUJERES (MG/DL)
OBESIDAD
SEDENTARISMO
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CORONARIA EN FAMILIARES DIRECTOS MENORES
DE 50 AÑOS
TOPICOS EN HIPERTENSION
INDICADORES DE DAÑO A ORGANO BLANCO
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
MICROALBUMINURIA ( 20 A 300MG/DIA )
EVIDENCIA DE PLACAS ATEROESCLEROTICAS EN GRANDES ARTERIAS A LOS RAYOS X O
ULTRASONIDO
RETINOPATIA HIPERTENSIVA GIII o IV
TOPICOS EN HIPERTENSION
CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ENFERMEDAD CARDIACA ( INFARTO, ANGINA, INSUFICIENCIA CARDIACA
REVASCULARIZACION)
ENFERMEDAD RENAL
CREATININA, MUJERES >1.4 HOMBRES >1.5
ALBUMINURIA >300MG/DIA
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
TOPICOS EN HIPERTENSION
• HIPERTENSION Y DMTIPO2:
• CADA 10 MM/HG DE AUMENTO EN SISTOLICA
INCREMENTA:
• 12% CUALQUIER COMPLICACION RELACIONADA
CON DM
• 15% LA MUERTE RELACIONADA A DM
• 11% LOS INFARTOS DEL MIOCARDIO Y DM
• 13% LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES
TOPICOS EN HIPERTENSION
• CUANDO EXISTE HIPERGLUCEMIA E
HIPERTENSION
• SE DEBE DAR MAYOR ATENCION AL CONTROL
EFECTIVO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL QUE
AL CONTROL DE LA GLUCEMIA
• CUANDO HAY MICROALBUMINURIA EN
PACIENTES DIABETICOS LA PREVALENCIA DE
HIPERTENSION ES DEL 90%
TOPICOS EN HIPERTENSION
• CARDIOPATIA E HIPERTENSION:
• LOS PACIENTES HIPERTENSOS CON
CARDIOPATIA ISQUEMICA TIENEN MAYOR
FRECUENCIA DE ARRITMIAS LETALES Y NO
LETALES
TOPICOS EN HIPERTENSION
• ENFERMEDAD RENAL TERMINAL:
• LA PRESION SISTOLICA DEBE MANTENERSE
ENTRE 110/125 MMHG
• LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO CONSERVAN
SU EFECTO ANTIHIPERTENSIVO AUN EN
PRESENCIA DE CIFRAS ALTAS DE SODIO
TOPICOS EN HIPERTENSION
• HIPERTENSION ARTERIAL Y DISFUNCION
ERECTIL:
• LOS BETABLOQUEADORES, LOS FARMACOS DE
ACCION CENTRAL Y LA CLORTALIDONA
PUEDEN DESENCADENAR MAYOR DISFUNCION
ERECTIL COMO EFECTO ADVERSO
TOPICOS EN HIPERTENSION
• HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA:
• CIFRAS SISTOLICAS MAYORES DE 140 MMHG
CON DIASTOLICA MENOR DE 90 MMHG
TOPICOS EN HIPERTENSION
• HIPERTENSION Y CIRUGIA:
• LAS CIFRAS DE TA MENORES DE 180/110 MMHG
NO AUMENTAN RIESGO DE CIRUGIA
• A MAYORES CIFRAS SUSPENDER LA CIRUGIA
HASTA CONTROL DE TA.
• LOS FARMACOS DEBEN ADMINISTRARSE HASTA
EL MOMENTO DE LA CIRUGIA Y REANUDARSE AL
TENER LA VIA ORAL DISPONIBLE
TOPICOS EN HIPERTENSION
• EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:
• SE HAN UTILIZADO CON ÉXITO EL DINITRATO
DE ISOSORBIDE EN NEBULIZADOR “ISOKET”
CON MUCOSA ORAL EN EL MANEJO DE
EMERGENCIA HIPERTENSIVAS CON
SEGURIDAD Y EFICACIA, A LA DOSIS 2.5 MG
POR APLICACIÓN PUDIENDO REPETIRSE A LOS
30 MINUTOS
TOPICOS EN HIPERTENSION
• HIPERTENSION Y NEUMOPATIA OBSTRUCTIVA
CRONICA:
• USO DE ESTEROIDES CONDICIONA EFECTO
SECUNDARIO DE HAS
• ESTABLECER DOSIS ANTIHIPERTENSIVAS BIEN
ESTABLECIDAS
• LOS IECAS PUEDEN PRODUCIR TOS Y
ENMACARAR UN PROBLEMA PULMONAR
(CEDE CON MINISTRAR ASA)
• SE RECOMIENDAN BLOQUEADORES AT 1
TOPICOS EN HIPERTENSION
• HIPERTENSION Y RESISTENCIA A LA INSULINA:
• LO HACE SUJETO A DIABETES MELLITUS
• USAR CALCIOANTAGONISTAS, IECAS,
BLOQUEADORES AT 1
Una minoría de los pacientes logran controlar la PA con
monoterapia
39
Pacientes con control de la PA (%)
40
30
20
20
10
0
PA < 140/90 mmHg
39
Dickerson
et al. Lancet. 1999:353:2008–2013.
PA < 135/85 mmHg
La mayoría de los pacientes hipertensos necesitan un tratamiento
combinado para alcanzar los objetivos de PA
Ensayo (PAS alcanzada)
ASCOT-BPLA (137 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
1
2
3
4
Número medio de medicamentos antihipertensivos
Bakris et al. Am J Med. 2004;116(5A):30S–38S;
40 et al. Lancet. 2005;366:895-906.
Dahlöf
TOPICOS EN HIPERTENSION
GRUPO
DE
FARMACOS
ENFERMEDAD
DIURETICOS
BETA
BLOQUEADORES
INHIBIDORES DE
LA ECA
BLOQUEADORES
DE AN GIOTEN
SINA 2
INSUFICIENCIA
CARDIACA
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
CARDIOPATIA
ISQUEM ICA
HIPERTENSION
SISTOLICA
AISLADA
+
DIABETES
MELLITUS TIPO2
+
ENFERMEDAD
RENAL TERMINAL
DE ASA
+
ENFERMEDAD
VASCULAR
CEREBRAL
ENFERMEDAD
VASCULAR
CEREBRAL
RECURRENTE
CALCIOAN
TAGON ISTAS
+
+
+
+
ANTAGONISTAS
DE
ALDOSTERONA
+
CONTRAINDICAD
OS
Ventajas y consideraciones del tratamiento combinado (SPC)
Beneficios
• El objetivo de PA se puede lograr con mayor rapidez que con la monoterapia1-4
• Mayor reducción de la PA1,2 y mayor respuesta de la PA y de los porcentajes de control3,4
en comparación con la monoterapia
• Menor número de EA debido a la menor dosis de los agentes individuales (menores
dosis eficaces debido al modo de acción complementario)3,4
• Las combinaciones de dosis fija, en un solo comprimido, reducen la carga de
comprimidos, 1,2 consiguen un mejor cumplimiento y adherencia al tratamiento, 3,4 y
pueden costar menos que los componentes individuales recetados
Pacientes
• La mayoría de los pacientes hipertensos requerirán dos o más agentes para
conseguir la PA objetivo1,2
Combinaciones
• Los fármacos deben presentar un mecanismo de acción complementario 2
• Existen pruebas de que la reducción de la PA con el tratamiento combinado
es mayor que la de cada componente individual solo 2
Limitaciones
• Pérdida de flexibilidad con combinaciones de un único comprimido 2
1. Chobanian et al. Hypertension. 2003;42:1206–1252; 2. Mancia et al. Eur Heart J. 2007:28:1462–1536;
3.42
Tedesco et al. J Clin Hypertens. 2006;8:634–641; 4. Wald et al. Am J Med. 2009;122:290-300.
El SRA: acción farmacológica de los ARA
Rutas no ECA
(p. ej., quimasa, tPA,
catepsina)
Angiotensina II
escape
Angiotensinógeno
Angiotensina I
ARA
ECA
Bradicinina
ECA
Angiotensina II
Fragmento inactivo
Aldosterona
Retención de
sodio/agua
Adaptado
con permiso de Dzau. J Hypertens Suppl. 2005;23(1):S9–S17.
43
Vasoconstricción
Crecimiento celular
Retención de sodio/agua
Activación simpática
Receptor AT1
Receptor AT2
Vasodilatación
Antiproliferación
Regeneración tisular
Natriuresis
Calcio Antagonistas + ARA:
Las sinergias de la contrarregulación (2)
Ca-Antagonistas
 Dilatación arterial
 Edema periférico
 Efectivos en pacientes con renina baja
 Reduce la isquemia cardíaca
PA
ARA




Dilatación venosa
Atenúa el edema periférico
Eficaz en pacientes con renina baja
No tiene efecto sobre la isquemia cardíaca
Reducción
sinérgica de la PA
Beneficios clínicos
complementarios
Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443-462;
44 et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113.
Quan
ARA
 Bloqueo del SRA
 Beneficios renales o
en la ICC
Ca-Antagonistas
 Activación del SRA
 Ningún beneficio
renal ni en la ICC
Telmisartán reduce la hiperfiltración renal inducida por
amlodipino
Amlodipino
Canales de Ca
de tipo L
Amlodipino + telmisartán
Canales de Ca
de tipo L
Angiotensina II
Arteriola
aferente
Mayor
Menor
Presión glomerular
y filtración
Presión glomerular
y filtración
Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010 (presentado).
45
Arteriola
eferente
Telmisartán es el más estudiado entre los ARA en ensayos con
morbimortalidad como criterio principal de valoración
Número de pacientes
60,000
51.878
50,000
44.264
40,000
30,000
19.335
20,000
12.565
10,000
1.405
0
Eprosartán
MOSES1
4.449
Olmesartán
ROADMAP2
6.405
Irbesartán
Candesartán
Losartán
Valsartán
IRMA II3
SCOPE6
RENAAL8
Val-HeFT12
TRANSCEND®16
IDNT4
CHARM7
ELITE II9
NAVIGATOR13
PRoFESS®16
OPTIMAAL10
VALIANT14
ONTARGET®16
I-Preserve5
LIFE11
VALUE
1. Schrader et al. Stroke. 2005;36:1218-1226; 2. http://www.roadmapstudy.org/resident.aspx; 3. Parving et al. N Engl J Med. 2001;345:870-878; 4. Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860; 5. Carson et al. J Card
Fail. 2005;11:576-585; 6. Papademetriou et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1175-1180; 7. www.atacand.com; 8. Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869; 9. Pitt et al. Lancet. 2000;355:1582-1587; 10. Dickstein et
al. Lancet. 2002;360:752-760; 11. Dahlof et al. Lancet. 2002;359:955-1003; 12. Cohn et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675; 13. www.novartis.com; 14. Pfeffer et al. N Engl J Med. 2003;349:1893-1906; 15. Julius et
al. Lancet. 2004;363:2022-2031; 15. www.ontarget-micardis.com.
46
Telmisartán
15
TOPICOS EN HIPERTENSION
•
•
•
•
•
•
•
SINTOMAS DE LA N U E V A E N F E R M E D A D “ S E F U E L A “
SI UN CAFÉ EXPRESS TE DA INSOMNIO
SI UNA CERVEZA TE LLEVA DIRECTO AL BAÑO
SI TODO TE PARECE MUY CARO
SI CUALQUIER TONTERIA TE HACE ENFADAR
SI CUALQUIER PEQUEÑO EXCESO TE PROVOCA AUMENTO DE PESO
SI TE LLEGA LA EDAD DE LOS METALES (CABELLO DE PLATA, DIENTES DE ORO, MARCAPAS0S O PROTESIS DE
TITANIO)
SI HACES EL AMOR “CASI” TRES VECES POR SEMANA (CASI EL LUNES, CASI EL MIERCOLES Y CASI EL SABADO, ES
DECIR NUNCA)
SI LA CARNE TE DA GASTRITIS, EL PIMIENTO TE IRRITA Y EL AJO SE REPITE
SI LA SAL TE SUBE LA TENSION
SI AL CAMARERO LE PIDES UNA MESA LO MAS LEJOS DE LA MUSICA Y DE LA GENTE
SI AL ATARTE LOS CORDONES TE DA DOLOR DE ESPALDA
SI LA TV TE ADORMECE
SI TIENES QUE USAR VARIOS PARES DE GAFAS (DE LEJOS, DE CERCA DE SOL)
SI TE LLAMAN SEÑOR O SEÑORA EN TODOS LADOS
SI TIENES DOLORES CUYA CAUSA ES DESCONOCIDA
SI LLORAS POR CUALQUIER COSA
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SI TIENES ESTOS SINTOMAS (CUIDADO) ES UNA PRUEBA IRREFUTABLE QUE TIENES SEFUELA ES DECIR SE - FUE - LA JUVENTUD