SOLICITUD SEGURO DE LUCRO CESANTE POR ROTURA DE

SOLICITUD
SEGURO DE LUCRO CESANTE POR ROTURA DE MAQUINARIA
CONTRATANTE
Razón Social
No. de R.U.C.:
Dirección:
Teléfono:
Correo Electrónico
Nombre de la Persona o Personas que
completan esta Solicitud incluyendo
Documento de Identidad
Corredor de Seguros
Código de Registro
Moneda
Para fijación de Valores Declarados y
Sumas Aseguradas, y para Contratación
de la Póliza
Vigencia de Cobertura Solicitada
ASEGURADO
Razón Social
No. de R.U.C.:
Dirección:
Teléfono:
Correo Electrónico
Actividad o Giro del Negocio
LOCALES
Ubicación física de los Locales
utilizados por el ASEGURADO para su
Negocio y de la Maquinaria que se
incluirá dentro de los alcances de la
cobertura.
Propietario de la Maquinaria
Propietarios de los bienes existentes en
los Locales
Si requiere de mayor espacio, incluir la
respuesta en hoja adjunta debidamente
suscrita por los declarantes
RG2033400041 adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas Reglamentarias
Siniestros Anteriores
Se debe incluir la información de los
siniestros ocurridos, tanto si estuvo
cubierto o no por algún seguro.
Fecha del Siniestro:
Descripción del Siniestro:
Maquinaria afectada:
Causa del Siniestro:
Tiempo de reparación o reposición
de la Maquinaria afectada:
Tiempo
de
Paralización
Perturbación del Negocio:
o
Monto de la Pérdida:
Monto Cubierto por algún Seguro:
Medidas adoptadas para prevenir la
repetición del Siniestro y/o para
mitigar las consecuencias:
Si requiere de mayor espacio, incluir la
respuesta en hoja adjunta debidamente
suscrita por los declarantes
BENEFICIARIOS
RG2033400041 adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas Reglamentarias
Coberturas Que Desean Ser Contratadas
Cédula Solicitada
Forma 1
Periodo de Indemnización Contratado
Valor Declarado
Modalidad de Aseguramiento
Suma Asegurada
Maquinaria a Incluirse Dentro de los Alcances de la Cobertura
Declarar las características de cada máquina que requiere incluirse dentro de los
alcances de la cobertura, incluyendo clase, marca, modelo, año de fabricación, números
de serie y motor.
Si se requiere de mayor espacio para completar la información, incluir la respuesta en
hoja adjunta debidamente suscrita por los declarantes.
Descripción
1
Debe indicarse si se desea asegurar la Forma BENEFICIO BRUTO o la Forma GASTOS
ESTABLES.
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Información Complementaria
Seguros Sobre La Maquinaria
Proporcionar
información
completa sobre las Pólizas de
Seguros
cubriendo
la
Maquinaria a incluirse bajo los
alcances de la cobertura.
Información sobre el Plan de
Mantenimiento de la Maquinaria.
Confirmar si la Maquinaria es
sometida a mantenimiento de
acuerdo por lo indicado por el
fabricante
y/o
proveedores
autorizados por el fabricante.
Informar si, tanto para el
mantenimiento preventivo como
para
el
mantenimiento
correctivo, se utilizan repuestos
originales y no repuestos
alternativos.
Aplicable ya sea si la Maquinaria
es de propiedad del ASEGURADO
o no
Si requiere de mayor espacio,
incluir la respuesta en hoja adjunta
debidamente suscrita por los
declarantes
Medidas de Mitigación
Informar si se cuenta con un
Plan de Recuperación o Plan de
Contingencias ante la ocurrencia
de algún Siniestro. Proporcionar
detalle.
Informar si existe maquinaria de
respaldo.
Si requiere de mayor espacio,
incluir la respuesta en hoja adjunta
debidamente suscrita por los
declarantes
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Declaración
Los suscritos declaramos que:
1)
Tenemos pleno conocimiento de nuestra obligación de declarar e
informar a la COMPAÑÍA, todos los hechos o circunstancias que
puedan influir en la apreciación o evaluación de la COMPAÑÍA para la
aceptación o rechazo del riesgo, así como en la fijación de la prima.
2)
Tenemos pleno conocimiento de que, de no mediar rechazo de esta
Solicitud, la Póliza que se emita tiene como base las declaraciones
efectuadas en esta Solicitud, las cuales se consideran incorporadas en
su totalidad a esta Póliza, conjuntamente con cualquier declaración
adicional efectuada durante el proceso de apreciación del riesgo por
parte de la COMPAÑÍA.
3)
Todo lo expuesto por nosotros en la presente Solicitud, está completo y
concuerda con la verdad.
La cobertura se inicia una vez aprobada la solicitud.
APROBACION DE LA SOLICITUD
De no mediar observación o rechazo previo de la presente Solicitud, la COMPAÑÍA se
obliga a entregar la Póliza de Seguro al CONTRATANTE, dentro del plazo de quince (15)
días calendario contados desde la fecha en que la COMPAÑÍA reciba esta Solicitud, salvo
que haya solicitado información adicional.
USO DE DATOS PERSONALES
Autorizamos de manera expresa a ACE Seguros S.A. el uso de los datos personales
proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío
de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la
transferencia (entre entidades que forman parte de ACE Group) y tratamiento de dichos datos
personales.
DECLARACION
El contratante y/o asegurado declaran haber tenido a su disposición de manera previa a la
contratación de este seguro, las condiciones generales de contratación comunes, las condiciones
generales, condiciones especiales y cláusulas adicionales del seguro que solicitan.
MEDIOS DE COMUNICACIÓN PACTADOS:
Físicos y/o electrónicos
AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN
El contratante y/o asegurado autoriza expresamente a la COMPAÑÍA el uso de estos medios para
comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro.
RECHAZO DE LA SOLICITUD
Dentro del plazo de quince (15) días de presentada esta solicitud, ACE SEGUROS S.A. se obliga a
comunicar al contratante o tomador si ésta ha sido rechazada.
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Nombre y Documento de Identidad
Nombre y Documento de Identidad
Sello
Sello
Fecha de Declaración:
Fecha de Declaración:
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