Balance de Reclamos 2006 Resultados y Evolución histórica del sistema

Balance de Reclamos 2006
Resultados y Evolución histórica del sistema
Dr. Manuel Inostroza Palma
Superintendente de Salud
Jueves 22 de marzo de 2007
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Evolución Histórica
Reclamos en sistema isapres
Evolución Trimestral 1990 - 2006
Reclamos tramitados en la Superintendencia
3. 500
3
3. 000
Ley N°19.895
4
5
3.127
2.956
Ley N°20.015
Circular N°54
2.401
2. 500
6
2.345
Circular
IF N°4
2. 000
1.925
2
1.613
1. 500
1
1.564
1.436
Ley N°19.381
1. 000
1.803
1.099
1.030
1.114
Ley N°18.933
500
0
año I
II
III
IV
I
II
III IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III IV
I
II
III IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III IV
I
II
III IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III IV
90
1990
1991
1992
1993
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Evolución Histórica
Reclamos en sistema isapres
Principales Hitos Normativos
1990 - 2006
1
2
3
4
5
6
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Ley N°18.933 (Marzo de 1990)
Ley de Isapres, crea la Superintendencia de Isapres.
Ley N°19.381 (Mayo de 1995)
Modifica Ley Nº18.933, regula contratos de Salud.
Circular N°54 (Octubre de 1999)
Emitida en Julio de 1999, establece procedimiento de reclamos en Isapres.
Ley N°19.895 (Agosto de 2003)
Modifica Ley Nº18.933 -Ley Corta de Isapres-, establece diversas normas
sobre solvencia financiera de las Isapres.
Ley N°20.015 (Mayo de 2005)
Modifica Ley Nº18.933 -Ley Larga de Isapres-, limita alzas de precios de
planes y términos de contratos de salud.
Circular IF N°4 (Julio de 2005)
Emitida en Mayo de 2005, actualiza procedimiento de reclamos para Fonasa
e Isapres.
Evolución Histórica
Reclamos en sistema isapres
Reclamos Tramitados en la Superintendencia
Período 1990 – 2006 (N° reclamos y Tasa por 1.000 Beneficiarios)
12.000
4,50
10.792
4,04
4,00
9.649
10.000
3,50
3,48
7.475
8.000
3,00
7.435
6.736
7.024
2,80
2,58
5.632
5.692
2,13
6.000
2,03
4.688
2,50
1,90
3.812
1,43
1,77
4.000
3.543
3.211
2,00
1,50
1,21
2.000
324
0,17
570
434
0,20
0,19
0,87
560
1,00
0,94
0,50
0,17 450
0,13
0
1990
1991
1992
1993
1994
0,00
1995
1996
1997
N° Reclamos
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Tasa
Entre el 2004 y 2006 los reclamos bajaron en 2/3, cumpliéndose
lo prometido por la Presidenta Bachelet en su programa de gobierno.
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Evolución Histórica
Reclamos en sistema isapres
Mejorar la Salud Privada*
“La Salud privada, a través de los prestadores privados y
de las Isapres, tiene un aporte importante que hacer a la
salud de los chilenos”
“No puede ser que cada año más de 10 mil chilenos deban
presentar un reclamo por la atención que reciben de las
Isapres. Parece que estos usuarios tienen buenas razones
para estar disconformes: dos de cada tres reclamos se
resuelven a favor del afiliado. El mensaje es claro: Las
Isapres deben mejorar su servicio”
Michelle Bachelet
Presidenta de la República
(*) Programa de Gobierno, 18 de octubre de 2005.
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Evolución de Demanda
Reclamos Isapres – Años 2004, 2005 y 2006
Número de reclamos tramitados en
Superintendencia y en Isapres
20,000
17,293
16,000
13,931
12,000
9,019
10,744
7,477
8,000
3,812
4,000
0
Año 2004
Año 2005
Superintendencia
Año 2006
Isapres
Entre 2004 y 2006, los reclamos tramitados en la Superintendencia y en las Isapres
disminuyeron en un 65% y un 48%, respectivamente.
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Evolución de Demanda
Reclamos Isapres – Años 2004, 2005 y 2006
Reclamos Tramitados en la Superintendencia
por Submaterias a Nivel Nacional
Temas de Mayor Frecuencia
2004
2005
2006
Rechazos de cobertura por preexistencia
707
627
434
Revisión de bonificaciones
803
662
396
2.407
1.617
386
Procesos adecuación de precios de planes
Submateria
Rechazos de cobertura por preexistencia
Revisión de Bonificación
Reclamos por procesos de adecuación
Reclamos por Cobertura CAEC
Cobranza de deudas de cotizaciones
Negativa de Cobertura Prestación no Arancelada
Términos de Contrato por Preexistencia
Negativa de cobertura cirugía plástica
Otras Materias
Total
3°
1°
2°
Año 2004
707
803
2,407
552
1,313
590
476
233
3,663
10,744
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
3°
1°
2°
Año 2005
627
662
1,617
436
714
292
376
249
2,504
7,477
1°
2°
3°
Año 2006
434
396
386
301
289
226
218
178
1384
3,812
Variación %
2004 - 2005
2005 - 2006
-11%
-31%
-18%
-40%
-33%
-76%
-21%
-31%
-46%
-60%
-51%
-23%
-21%
-42%
7%
-29%
-32%
-45%
-30%
-49%
Variación %
2004 - 2006
-39%
-51%
-84%
-45%
-78%
-62%
-54%
-24%
-62%
-65%
Evolución de Demanda
Reclamos Isapres – Años 2004, 2005 y 2006
Reclamos Pendientes de Resolución a Nivel Nacional
Reclamos Pendientes
Al 31 de Diciembre
2004
Al 31 de Diciembre
2005
Al 31 de Diciembre
2006
Variación %
2004 - 2006
2,262
626
370
-84%
852
591
323
-62%
3,114
1,217
693
-78%
Administrativos
Arbitrales
Total
2,262
2,500
2,000
1,500
852
626
1,000
591
370
323
500
0
Al 31 de Diciembre 2004
Al 31 de Diciembre 2005
Administrativos
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Al 31 de Diciembre 2006
Arbitrales
Evolución de Demanda
Reclamos Isapres – Años 2004, 2005 y 2006
Tiempo Promedio (N° de días) de Resolución
de Reclamos a Nivel Nacional
243
250
161
200
N° de días
152
150
102
103
100
49
50
0
Año 2004
Año 2005
Administrativos
Tipo Tramitación
Administrativos
Arbitrales
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Año 2006
Arbitrales
Año 2004
Año 2005
Año 2006
Variación %
2004 - 2006
103
243
102
161
49
152
-53%
-38%
Evolución de Demanda
Reclamos Isapres – 2006
Tasa de Reclamos Tramitados en
la Superintendencia de Salud – Año 2006
1.1
Chuquicamata
1.6
San Lorenzo
Cruz del Norte
2.1
3.5
Río Blanco
5.1
Fundación
9.3
Normédica
9.5
Masvida
Colmena
11.0
11.6
Fusat
12.4
Banmédica
13.0
Sfera
16.9
ING Salud
Vida Tres
18.0
18.6
Consalud
20.6
Ferrosalud
0.0
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
5.0
10.0
15.0
Tasa acumulada de Reclamos por 10.000 Beneficiarios, considerando
para estos efectos el promedio de beneficiarios del año 2006
20.0
Evolución de Demanda
Reclamos FONASA
Reclamos Tramitados en FONASA y Superintendencia
Julio 2005 – Diciembre 2006
Tramitados en la Superintendencia
Tramitados en FONASA
30
24
25
25
1400
1142
20
20
15
16
15
16
849
837
15
10
10
11
11
11
13
11
12
699
620
8
7
977
955
1000
600
612
626
554
609
644
624
546
831
795
692
524
5
7
Ju
l-0
5
A
go
-0
5
Se
p05
O
ct
-0
5
N
ov
-0
5
D
ic
-0
5
En
e06
Fe
b06
M
ar
-0
6
A
br
-0
6
M
ay
-0
6
Ju
n06
Ju
l-0
6
A
go
-0
6
Se
p06
O
ct
-0
6
N
ov
-0
6
D
ic
-0
6
Los reclamos tramitados en la Superintendencia durante el 2° semestre del año
2006 (116) presentan un incremento de un 127% respecto a los tramitados en
el mismo semestre del año 2005
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Ju
l-0
5
go
-0
5
Se
p05
O
ct
-0
5
N
ov
-0
5
D
ic
-0
En 5
e06
Fe
b06
M
ar
-0
6
A
br
-0
6
M
ay
-0
6
Ju
n06
Ju
l-0
6
A
go
-0
Se 6
p06
O
ct
-0
6
N
ov
-0
6
D
ic
-0
6
200
0
A
5
Los reclamos tramitados en Fonasa durante el 2° semestre del año 2006
(5.549) presentan un incremento de un 40% respecto a los tramitados en el
mismo semestre del año 2005
Evolución de Demanda
Reclamos FONASA
Materias Más Reclamadas - Año 2006
Tramitados en la Superintendencia
Submateria mas reclamada
Problemas relacionados con Atención de Urgencia
Reclamos contra entes prestadores
Reclamos relacionados con Garantías GES
Reclamos por prestaciones MI - ML
Otras Materias
N° Reclamos
91
39
22
21
13
Total
%
49%
21%
12%
11%
7%
186
Tramitados en FONASA
Submateria mas reclamada
Reclamos por prestaciones MI - ML
Reclamos relacionados con Garantías GES
Problemas relacionados con Atención de Urgencia
Acceso a beneficios Fonasa
Reclamos relacionados con Licencias médicas
Cotizaciones de salud
Reclamos no clasificados por materias
Total
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
N° Reclamos
2,996
1,778
674
841
111
391
2,397
9,188
%
33%
19%
7%
9%
1%
4%
26%
OPINION PUBLICA
E
INVESTIGACION DE MERCADOS
P12.b. ¿Cómo calificaría la calidad de la atención recibida con
nota de 1 a 7? y P12.c. ¿Cómo calificaría, con nota de 1 a 7, la
utilidad de la información entregada en relación a la situación de
su caso?
Según Agencia, Tipo de Reclamo y Resolución
%
Sub-muestra : Los que utilizaron cada medio (Nota promedio)
CALIDAD DE ATENCION
Llamó a la
superintendencia
(Call Center)
Acudió directamente
a las oficinas de la
superintendencia
Otra forma
Gran
Santiago
Regiones
Administrativo
Arbitral
AFA
AFR
5,7
5,8
5,7
5,9
5,8
5,7
5,9
5,9
5,9
6,0
5,8
6,1
5,2
5,9
5,3
6,0
4,9
5,9
UTILIDAD DE LA IINFORMACION
Visitó página Web
Llamó a la
superintendencia
(Call Center)
Acudió directamente
a las oficinas de la
superintendencia
Otra forma
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva
Elaborado
Gran
Santiago
Regiones
Administrativo
Arbitral
AFA
AFR
5,4
6,0
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
5,8
5,7
5,6
5,7
5,8
5,7
5,9
5,6
5,8
5,1
5,6
5,1
6,1
4,9
5,7
para : Superintendencia de Salud
OPINION PUBLICA
E
INVESTIGACION DE MERCADOS
P25. Independientemente de la resolución final de su
caso, ¿quedó usted, en general, satisfecho o insatisfecho
con la actuación que tuvo la superintendencia?
Total muestra
%
59
38
3
En general, satisfecho
En general, insatisfecho
No responde
No hay cambios significativos respecto a la “Muestra
reclamos resueltos segundo semestre 2005”
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Elaborado
Secretaría Ejecutiva
para : Superintendencia de Salud
OPINION PUBLICA
E
INVESTIGACION DE MERCADOS
P27. Independientemente de la resolución final de su caso,
¿usted diría que valió la pena hacer el reclamo en la
superintendencia o que no valió la pena?
%
70
28
2
Valió la pena
No valió la pena
No responde
No hay cambios significativos respecto a la “Muestra
reclamos resueltos segundo semestre 2005”
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Elaborado
Secretaría Ejecutiva
para : Superintendencia de Salud
¡Gracias!
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
PREVISIONALES DE SALUD
Secretaría Ejecutiva