Documento 3295085
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Licencias Médicas en el Sistema de Salud Análisis y Fiscalización Dr. Manuel Inostroza Palma Superintendente de Salud Análisis Comparativo Isapres - Fonasa 2004 Departamento de Estudios y Desarrollo Variación porcentual del Gasto en SIL Gasto SIL (1) Costo total subsidio (Mill.de $) Costo SIL por cotizante ($) Costo promedio por licencia ($) Costo por día de SIL ($) Días SIL por cotizantes (TIL) (2) 2003 Isapres 110.756 98.131 146.292 18.458 5,32 2004 Fonasa 95.417 36.955 97.511 7.548 4,90 Isapres 104.279 95.478 133.336 19.423 4,92 Fonasa 99.682 36.038 91.219 7.703 4,68 % de variación Isapres Fonasa -5,8% 4,5% -2,7% -2,5% -8,9% -6,5% 5,2% 2,1% -7,5% -4,4% Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa. (1) En el caso de Isapres, incluye gasto por licencias reclamadas a la COMPIN, Reconsideraciones de la propia isapre y Reliquidaciones (2) En el caso de Isapres, se utiliza el promedio anual de cotizantes dependientes e independientes mayores de 14 años. En el caso de FONASA, el promedio anual de cotizantes activos. Cifras a moneda diciembre 2004 Departamento de Estudios y Desarrollo Licencias Médicas Curativas según Resolución 759.536 Licencias 100% 1.164.257 Licencias 9,8% 3,8% 1,9% 1,1% 11,4% 80% Rechazadas Reducidas 60% Ampliadas 40% 93,2% 78,8% Autorizadas sin modificación 20% 0% Isapres Departamento de Estudios y Desarrollo Fonasa 6,2% 8,3% 13,1% 9,3% 10,5% 75,0% 9,0% Vida Tres 4,0% 75,7% 4,8% Banmédica 3,8% 78,5% 100% Consalud Licencias Autorizadas, Modificadas y Rechazadas sobre el Total de Tramitadas 14,1% 11,9% 80% 71,2% ING 64,1% 73,6% Ferrosalud 83,0% 87,8% Promedio Grupo 89,4% Colmena 88,1% 92,1% Masvida Fusat Ltda. 93,2% 40% FONASA 60% 20% % licencias autorizadas % licencias ampliadas Departamento de Estudios y Desarrollo % licencias reducidas Sfera Normédica 0% % licencias rechazadas Departamento de Estudios y Desarrollo Sfera ING 45,6% 63,8% 65,6% Consalud 76,4% Normédica 66,0% 76,9% Fusat Ltda. Vida Tres 77,3% Promedio Grupo 66,3% 77,9% Másvida Banmédica 78,1% 0,0% Colmena 20,0% 79,8% 40,0% Ferrosalud 60,0% 81,4% 80,0% FONASA Días Pagados sobre el Total de Días Solicitados 100,0% Sistema Isapres Enero-Septiembre 2005 Departamento de Estudios y Desarrollo Variación Porcentual del Gasto en SIL Gasto SIL (1) Costo total subsidio (Mill.de $) Costo SIL por cotizante ($) Costo promedio por licencia ($) Costo por día de SIL ($) Días SIL por cotizantes (TIL) (2) Período enero a septiembre 2004 2005 Variación 78.995 86.403 9,4% 72.296 78.704 8,9% 133.909 146.165 9,2% 20.054 21.181 5,6% 3,61 3,72 3,1% Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro de licencias Médicas (1) Incluye gasto por licencias reclamadas a la COMPIN, Reconsideraciones de la propia isapre y Reliquidaciones (2) Promedio anual de cotizantes dependientes e independientes mayores de 14 años Cifras a moneda septiembre 2005 Departamento de Estudios y Desarrollo Licencias Médicas Curativas según Resolución Rechazadas 10,2% Reducidas 11,8% Autorizadas 77,9% Licencias médicas tramitadas: 587.921 Departamento de Estudios y Desarrollo Principales Causas de Licencias Médicas Tramitadas según Grupo Diagnóstico Enfermedades Sistema Respiratorio 25,6% Otros Grupos Diagnósticos 44,9% Trastornos Mentales y del Comportamiento 14,5% Licencias médicas tramitadas: 587.921 Departamento de Estudios y Desarrollo Enf. Sistema Osteomuscular y del Tejido Conjuntivo 15,1% Principales Causas de Licencias Médicas Rechazadas según Grupo Diagnóstico Trastornos Mentales y del Comportamiento 43,9% Otros Grupos Diagnósticos 27,8% Enfermedades Sistema Respiratorio 9,7% Enf. Sistema Osteomuscular y del Tejido Conjuntivo 18,6% Licencias médicas rechazadas: 60.212 Departamento de Estudios y Desarrollo Mecanismos de Protección de Derechos Reclamos a la COMPIN Fiscalización de la Superintendencia Comparación de Indicadores Departamento de Estudios y Desarrollo Licencias Médicas Reclamadas a la Compin sobre las Licencias Rechazadas y Reducidas Acoge reclamo 87,4% No reclamadas a la Compin 43,5% Reclamadas a la Compin 56,5% Licencias No reclamadas a la COMPIN: 56.470 Licencias Resueltas por la COMPIN: 73.340 Departamento de Estudios y Desarrollo Acoge parcialmente reclamo 1,8% Rechaza reclamo 13,5% 20% % de LM acogidas Departamento de Estudios y Desarrollo % de LM acogidas parcialmente 13,6% 84,6% 83,1% Promedio Grupo Banmédica 57,3% 11,5% 85,6% Consalud % de LM rechazadas Másvida Colmena 77,0% 82,2% 10,6% 87,8% ING Vida Tres 10,1% 89,9% Fusat Ltda. 20,7% 16,3% 15,3% 6,5% 93,5% Sfera 0% 94,4% 40% Ferrosalud 60% 96,3% 80% Normédica 42,7% 100% 3,7% Dictámenes de la Compin sobre las Licencias Médicas Reclamadas Fiscalizaciones 2005 N° de N° Total de Materia Fiscalizada Fiscalizaciones por Fiscalizaciones isapre Banmédica (4) Proceso General de Tramitación Consalud (4) 5 1 de Licencias Médicas ING Salud (5) Colmena G.C. (3) Proceso de Tramitación las Masvida (1) 16 2 Contralorías Médicas Vida Tres (3) Normédica (1) Fusat Ltda. (1) Cumplimientos de Resoluciones 6 3 Sfera (4) de la COMPIN Ferrosalud (1) Total 27 27 Fuente:Departamento Control Financiero y de Garantías Explícitas en Salud. Departamento de Estudios y Desarrollo Fiscalizaciones Trámite de Licencias Médicas Mayo 2005 Materia Fiscalizada Proceso de Tramitación General Isapres Infracción Banmédica Consalud ING Salud Colmena G.C. Sfera ING Salud Proceso de Tramitación en Contralorías Médicas Faltas Administrativas Resultados de las Fiscalizaciones - Omisión de antecedentes Emisión de instructivos administrativos correspondientes relevantes en caso de generación de conflictos. Procedimiento en el cual se determinó que en la reducción o rechazo de licencias no intervenía un contralor médico (proceso de visación en serie, por personal administrativo, con instrucciones del contralor). Banmédica Consalud Colmena G.C. Sfera Multa de 500 UF - Falta de antecedentes que pudieran ser Emisión de instructivos relevantes en caso de no correspondientes ser aprobada la licencia. Fuente:Departamento Control Financiero y de Garantías Explícitas en Salud. Departamento de Estudios y Desarrollo Fiscalizaciones en Contralorías Médicas Diciembre 2005 Isapres ING Salud Sfera Infracción Faltas Administrativas - Corrección parcial del procedimiento observado en mayo de 2005 (que impedía establecer que las licencias fueran resueltas por médico contralor). - Rechazo de licencias con informes de visita domiciliaria que no acreditan el incumplimiento del reposo. Resultados de las Fiscalizaciones Formulación de cargos. Formulación de cargos. Fusat Ltda. Falta de antecedentes que pudieran ser relevantes al momento de producirse un conflicto. Banmédica Vida Tres Criterios para resolución de licencias que Emisión de instructivos constituyen medidas correspondientes para mejor resolver. Emisión de instructivos correspondientes Fuente:Departamento Control Financiero y de Garantías Explícitas en Salud. Departamento de Estudios y Desarrollo Licencias Autorizadas, Modificadas y Rechazadas sobre el Total de Tramitadas 13,3% 12,0% 77,4% Promedio Grupo 11,3% 11,7% 78,8% Normédica 13,3% 12,5% 79,2% 10,5% 4,7% Consalud 3,7% 11,1% 100% 80% 72,8% 70,6% 67,8% 67,2% Vida Tres Banmédica Sfera 85,4% Fusat Ltda. ING 89,4% Colmena 79,8% 92,9% 40% Masvida 60% 20% Ferrosalud 0% % licencias autorizadas Departamento de Estudios y Desarrollo % licencias reducidas % licencias rechazadas 0% % de días autorizados Departamento de Estudios y Desarrollo % de días reducidos % de días rechazados 68,1% Banmédica 62,0% 70,4% Vida Tres Sfera 71,0% 71,6% ING 20,6% 19,6% 18,7% 19,6% 21,2% 20,3% 74,6% 16,4% Consalud Normédica 5,3% 7,2% 16,9% 60% 75,9% 82,2% Fusat Ltda. 80% Promedio Grupo 84,4% Ferrosalud 88,9% 20% Colmena 40% 92,1% 100% Másvida Días Autorizados, Modificados y Rechazados sobre el Total de Solicitados
