ANEXO II - Subvenciones para actividades medioambientales

SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA
ACTIVIDADES MEDIOAMBIENTALES
-- ANEXO II --
(Rellenar una hoja ANEXO II, para cada actividad)
INTERESADO/A
Entidad
Nombre de la actividad
Línea de actuación
Descripción de la actuación:
Objetivos medioambientales:
Beneficiarios de la actuación:
Medios materiales y personales que se utilizarán para el proyecto o actuación (sin contar con el gasto
subvencionable):
Fecha de inicio
Fecha de fin
Lugar
Horario: días y horas
Interlocutor con el Ayuntamiento:
Dirección
D.N.I.
Teléfono
Responsable de la actuación:
Dirección
D.N.I.
Declaro bajo juramento que los datos aquí expresados son ciertos.
Binéfar, a
de
Teléfono
de 20
Firma:
“De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales
recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.”
N.I.F. P2208300J
Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca)
Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950
www.binefar.es [email protected]
SOLICITUD DE SUBVENCIONES PARA
ACTIVIDADES MEDIOAMBIENTALES
-- ANEXO II --
GASTOS PRESUPUESTADOS (Rellenar el
concepto del gasto en esta columna)
EMPRESA EMISORA DE LA
FACTURACIÓN
EUROS
(con I.V.A.)
INGRESOS PREVISTOS
EUROS
Materiales
(Detallar minuciosamente)
Cobro a los
participantes
Personal
Concejalía de
Medio Ambiente
Transportes
Otras Entidades
Públicas
De instalaciones
Empresas o
donativos
Publicidad
Otros
Gastos directos de actividades
(Detallar minuciosamente)
TOTALES
TOTALES
Declaro bajo juramento que los datos aquí expresados son ciertos.
Binéfar, a
de
de 20
Firma:
“De conformidad con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales
recogidos en este formulario pasarán a formar parte de un fichero de propiedad del AYUNTAMIENTO DE BINEFAR. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición mediante escrito dirigido a Plaza España, 1 – 22500 de Binéfar.”
N.I.F. P2208300J
Plaza España, 1 - 22500 Binéfar (Huesca)
Tel. 974 428 100 – Fax 974 430 950
www.binefar.es [email protected]