Secretaría de Educación Pública
Subsecretaría de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLOGICOS Industrial y de servicios No. 79
C.C.T.:30DCT0436M
Nombre del Plantel:” Guillen de Lampart”
FORMATO DE SOLICITUD
FOTOGRAFIA
PRACTICAS PROFESIONALES ( )
SERVICIO SOCIAL ( x )
FECHA DE SOLICITUD:
DATOS GENERALES DEL ALUMNO
NOMBRE DEL ALUMNO
APELLIDO PATERNO
EDAD :_______
APELLIDO MATERNO
SEXO:
MASCULINO ( )
NOMBRE(S)
FEMENINO ( )
DOMICILIO
CALLE Y NUMERO
COLONIA
CODIGO POSTAL
TELEFONO DE CASA:
TELEFONO CELULAR :
ESPECIALIDAD:
TURNO:
SEMESTRE Y GRUPO:
VES
GENERACION :
NUMERO DE CONTROL:
CORREO ELECTRONICO:
DATOS DE LA EMPRESA O INSTITUCION
NOMBRE COMPLETO DE LA EMPRESA O INSTITUCION (SIN ABREVIAR)
LA CORONA DEL GOLFO SA DE CV
NOMBRE DEL REPRESENTANTE (LIC,ING,PROFR, ETC)
CARGO DEL REPRESENTANTE :
CLAVE DE LA INSTITUCION O RFC DE LA EMPRESA :
CORREO ELECTRONICO DE LA EMPRESA :
DIRECCION DE LA INSTITUCION O EMPRESA
CALLE Y NUMERO
TELEFONO :
COLONIA
CODIGO POSTAL
FECHA DE CONSTITUCION O FUNDACION DE LA INSTITUCION O LA EMPRESA :
MUNICIPAL ( )
ESTATAL ( )
FEDERAL ( )
PRIVADO ( )
NOTA: ANEXAR COPIA DE SU HISTORIAL ACADEMICO
NOTA: SI LA SOLICITUD ES PARA PRACTICAS PROFESIONALES
DEBERA DE ANEXAR COPIA DEL RFC DE LA EMPRESA
SELLO DE LA INSTITUCION O EMPRESA
Av. Universidad S/N Km. 9.5 Col. El Tesoro C.P. 96536 Coatzacoalcos, ver. Tel. y Fax: 9212185524 y 9212186570
E-Mail: [email protected]
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