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Secretaría de Educación Pública Subsecretaría de Educación Media Superior Dirección General de Educación Tecnológica Industrial CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLOGICOS Industrial y de servicios No. 79 C.C.T.:30DCT0436M Nombre del Plantel:” Guillen de Lampart” FORMATO DE SOLICITUD FOTOGRAFIA PRACTICAS PROFESIONALES ( ) SERVICIO SOCIAL ( x ) FECHA DE SOLICITUD: DATOS GENERALES DEL ALUMNO NOMBRE DEL ALUMNO APELLIDO PATERNO EDAD :_______ APELLIDO MATERNO SEXO: MASCULINO ( ) NOMBRE(S) FEMENINO ( ) DOMICILIO CALLE Y NUMERO COLONIA CODIGO POSTAL TELEFONO DE CASA: TELEFONO CELULAR : ESPECIALIDAD: TURNO: SEMESTRE Y GRUPO: VES GENERACION : NUMERO DE CONTROL: CORREO ELECTRONICO: DATOS DE LA EMPRESA O INSTITUCION NOMBRE COMPLETO DE LA EMPRESA O INSTITUCION (SIN ABREVIAR) LA CORONA DEL GOLFO SA DE CV NOMBRE DEL REPRESENTANTE (LIC,ING,PROFR, ETC) CARGO DEL REPRESENTANTE : CLAVE DE LA INSTITUCION O RFC DE LA EMPRESA : CORREO ELECTRONICO DE LA EMPRESA : DIRECCION DE LA INSTITUCION O EMPRESA CALLE Y NUMERO TELEFONO : COLONIA CODIGO POSTAL FECHA DE CONSTITUCION O FUNDACION DE LA INSTITUCION O LA EMPRESA : MUNICIPAL ( ) ESTATAL ( ) FEDERAL ( ) PRIVADO ( ) NOTA: ANEXAR COPIA DE SU HISTORIAL ACADEMICO NOTA: SI LA SOLICITUD ES PARA PRACTICAS PROFESIONALES DEBERA DE ANEXAR COPIA DEL RFC DE LA EMPRESA SELLO DE LA INSTITUCION O EMPRESA Av. Universidad S/N Km. 9.5 Col. El Tesoro C.P. 96536 Coatzacoalcos, ver. Tel. y Fax: 9212185524 y 9212186570 E-Mail: [email protected]
