ANTIMICOTICOS DERMATOLOGICOS, VIA GENERAL

ANTIMICOTICOS DERMATOLOGICOS, VIA GENERAL
La administración por ví oral permite llegar a zonas de la piel que no son fácilmente accesibles por la vía
tópica. La griseofulvina es un antibiótico producido por una especie de Penicilum. Es un fungistático que
inhibe la división celular en la metafase. Para ser efectivo precisa de división celular activa. La terbinafina
actúa por inhibición de la síntesis del ergosterol a partir del escualeno, en la membrana celular. Tiene acción
fungicida que se debe, al parecer, a la acumulación intracelular de escualeno.
Además de los medicamentos anteriores, se usan derivados imidazólicos que no son específicos para micosis
dérmicas, en particular el itraconazol y el fluconazol (ver grupo J02).
La griseofulvina ha sido durante muchos años el tratamiento clásico (y prácticamente único) de las
dermatofitosis que necesitan de la vía sistématica. Los medicamentos más recientes tienen varias ventajas
sobre ella, como son mayor actividad, mejor penetración en zonas queratinizadas, menor incidencia de
reacciones adversas (que en todo caso son leves) y disponibilidad de preparados tópicos para complementar
los sistémicos. Como norma general se obtienen tópicos para complementar los sistémicos. Como norma
general se obtienen respuestas más rápidas y porcentajes de curación superiores.
La terbinafina, como la griseofulvina, es eficaz casi exclusivamente en infecciones por dermatofitos. Los
imidazoles son activos también en infecciones por Candida. Otra característica de interés de los derivados
imidazólicos es que permiten a veces, por sus características farmacocinéticas, la administración discontinua
(una vez a la semana, o una semana al mes).
Las aplicaciones principales de los antimicóticos dermatológicos por vía sistématica son la tiña de cuero
cabelludo, las onicomicosis y los casos de tiena pedis de afectación plantar. El cuadro I contiene
recomendaciones más detalladas para el tratamiento de micosis dérmicas.
CUADRO I.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE MICOSIS DERMICAS
Distal y localizada.− Aplicación tópica de tioconazol al 28% 2 veces al día, o de la de
amolorfina una vez a la semana. Durante 6 meses o más.
Onicomicosis
Micosis de pies
Tiña corporal y
Proximal o extensa: Por demartofitos: Tres meses de tratamiento oral con terbinafina
250 mg/día continuo o 400 mg/día una semana cada mes. Puede combinarse con el
régimen tópico descrito antes, sobre todo para las uñas de los pies. Por cándida y otros
hongos no dermatofitos: Usar itraconazol para el régimen oral.
Interdigital: Un imidazol tópico o terbinafina tópica, una o dos aplicaciones diarias
hasta curación clínica y microscópica (2−3 semanas).
Plantar: Griseofulvina 500 mg/día durante 4−6 semanas, o tratamientos orales de cuatro
semanas con terbinafina (250 mg/día), itraconazol (100 mg/día) o fluconazol (150 mg a
la semana).
No papular: Un imidazol tópico durante 3−4 semanas o terbinafina tópica durante 1−2
semanas.
crural
Papular o folicular: Tratamientos orales de dos semanas con itraconazol (100 mg/día),
de cuatro semanas con terbinafina (250 mg/día) o fluconazol (150 mg a la semana), o
bien de 6 semanas con griseofulvina 500 mg/día. Pueden combinarse con los
1
Tiña de cabeza
Tiña versicolor
tratamientos tópicos descritos antes.
4−6 semanas de tratamiento oral con griseofulvina (500 mg/día) terbinafina (250
mg/día) o itraconazol (100 mg/día).
Tratamiento oral sólo en los casos que no corresponden al tópico. usar itraconazol (200
mg al día durante 5−7 días) o fluconazol (dosis única de 400 mg, o bien 150
mg/semana durante 4 semanas). La terbinafina oral no es eficaz, pero lo es por vía
tópica.
CORTICOIDES TOPICOS
La acción farmacológica de todos los corticosteroides tópicos es idéntica y sus aplicaciones clínicas son las
mismas. La diferencia fundamental hay que buscarla en la potencia del preparado. La potencia de los
preparados tópicos de corticosteroides depende esencialmente de cuatro factores:
• Características de la molécula. Como norma general los derivados fluorados (betametasona, fluocinolona,
etc.) son más potentes que los no fluorados.
• Concentración del principio activo.
• Vehículo utilizado. Cuanto más graso sea el excipiente, mayor es la cesión de principio activo a la piel. Por
tanto, a igualdad de principio activo y de concentración, la actividad es decreciente en este orden:
ungüento>pomada>gel> crema>loción.
• Lugar de aplicación. Hay zonas de la piel que absorben bien los corticoides (escroto, axilas, párpados,
cuero cabelludo). En otras, la absorción es bastante menor (espalda, antebrazos, rodilla, palma de la mano).
La clasificación según potencia se suele hacer por métodos experimentales basados en el poder vasocinstrictor
del preparado (que se corresponde bastante bien con la eficacia clínica en la mayoría de las aplicaciones, pero
no en todas). Hay que tener en cuenta dos circunstancias de las clasificaciones por potencia:
• Para tener en cuenta la influencia del excipiente, las valoraciones más fiables se hacen a nivel de
preparado farmacéutico, no de principio activo.
• No existe una clasificación universalmente aceptada. En Europa es habitual dividir en cuatro grupos:
débil, intermedia, fuerte, muy fuerte. (clases I a IV). En Estados Unidos es común una división en
siete clases. Las comparaciones internacionales se ven complicadas además por ser la clasificación
europea ascendente (la clase I es más débil) mientras que la americana es descendente (la clase I es la
más fuerte).
En la tabla I hemos agrupado según el criterio europeo la mayor parte de los preparados del mercado español.
Se ha tenido en cuenta la naturaleza del corticoide y su concentración, pero no la posible influencia de los
excipientes.
Obviamente las preparaciones fuertes y muy fuertes son eficaces en afecciones donde se obtienen resultados
insatisfactorios con corticoides de potencia débil o moderada, pero el riesgo de efectos secundarios (atrofia
dérmica, estrías, hipertricosis) es mayor.
Por esto interesa elegir en lo posible el preparado de menor potencia que proporcione respuesta adecuada,
teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y su localización. En afecciones extensas en zonas de
absorción, o en niños, es conveniente comenzar con un corticoide de potencia débil o intermedia.
Los corticoides de mayor potencia deben reservarse a enfermedades graves o refractarias a preparaciones más
débiles, y a regiones dérmicas de escasa permeabilidad. La tabla II recoge, a título indicativo, la potencia
necesaria para tratar distintos tipos de patologías. Por lo general es prudente, una vez conseguida la remisión
con un corticoide potente, cambiar a otro más débil para tratamientos de mantenimiento prolongados.
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Criterios parecidos deben aplicarse en la elección del vehículo. La tabla III incluye recomendaciones de
selección según la localización de la lesión. Las lociones y cremas (fácilmente extensibles) son útiles en el
tratamiento de lesiones húmedas y extensas. Los ungüentos y pomadas se utilizan en lesiones secas,
liquenificadas o descamativas. En caso de conseguir el efecto deseado, puede recurrirse a vendajes oclusivos,
que aumentan la absorción hasta 100 veces.
El riesgo de efectos secundarios depende de la potencia del corticoide, del área de aplicación, de la duración
del tratamiento y de si se utiliza o no vendaje oclusivo. Como regla general, no hay que esperar efectos
sistémicos si la dosis semanal de un corticoide potente no supera los 30 gramos en adultos o 10 gramos en
niños pequeños. Con los preparados débiles o moderados raramente se ven efectos sistémicos.
RECUERDE
Eviten en lo posible usar corticoides potentes en niños pequeños. La absorción sistémica puede producir
retrasos en el crecimiento. Tengan en cuenta que los pañales de plástico pueden hacer efecto de vendaje
oclusivo e incrementar inadvertidamente la absorción.
TABLA I. CORTICOIDES TOPICOS CLASIFICADOS POR POTENCIA
Desoximetasona 0,25%
Potencia débil
Diflucortolona, valerato 0,1%
Hidrocortisona 1%;2,5%
Fluclorolona, acetónido 0,025%
Fluocortina 0,75%
Fluocinolona, acetónido 0,025%
Potencia intermedia
Fluocinónido 0,05%
Clobetasona, butirato 0,05%
Fluocortolona monohidrato
0,2%
Dexametasona 0,2%
Flumetasona, pivalato 0,02%
Metilprednisolona, aceponato
0,1%
Fluocinolona, acetónido 0,01%
Mometasona furoato 0,1%
Triamcinolona, acetónido 0,04%
Prednicarbonto 0,25%
Potencia alta
Potencia muy alta
Betametasona, valerato 0,1%
Clobetasol 0,5 %
Betametasona, dipropionato
0,05%
Diflorasona, diacetato 0,05%
Diflucortolona, valerato 0,3%
Beclometasona, dipropionato
0,025%
Fluocinolona, acetónido 0,2%
Budesónido 0,025%
Halcinónido 0,1%
Halometasona 0,05%
3
TABLA II.
DERMOPATIAS CLASIFICADAS POR LA RESPUESTA A CORTICOIDES
SENSIBILIDAD
COMENZAR CON:
EJEMPLOS
Dermatitis seborreica. Dermatitis tópica en niños o
Potencia débil a moderada ancianos. Otras patologías caracterizadas por eritema
con mínima descamación o liquenificación.
Dermatitis atópica en adultos. Dermatitis nummular.
Potencia moderada a
Psoriasis leve. Formas leves de dermatitis de
fuerte
contacto.
Lupus eritematoso discoide. Psoriasis en placas.
Potencia fuerte a muy
Liquen simple crónico. Liquen plano hipertrófico.
fuerte
Dermatitis crónicas de las manos.
Muy sensibles
Moderadamente
sensibles
Relativamente
resistentes
TABLA III.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE FORMULACIONES DE CORTICOIDES TOPICOS
FORMA
PIEL
ZONAS
PALMA Y
PLANTA DEL
FARMACÉUTICA GLABRA VELLOSASPIE
Pomada/Ungüento ***
***
Crema
**
*
**
Loción
**
**
**
Solución
***
***
**
Gel
**
*
*
ZONAS
INFECTADAS
*
ZONAS
INTERTRIGINOSAS
**
*** = Uso preferente
** = Uso aceptable
* = Util a veces
MEDICAMENTOS CONTRA EL ACNE
MECANISMO
MEDICAMENTO
COMENTARIO
DE ACCION
QUERATOLITICOS
SUAVES
Azufre
Resorcinol
La acción es muy superficial, resultando eficaces sobre
Eliminan la obstrucción
todo en casos leves.
de los folículos pilosos,
facilitando la salida del
El ácido salicílico es el mejor de los tres, pero con
sebo.
frecuencia se presentan asociados entre sí.
Acido Salicílico
QUERATOLITICOS Como el anterior.
La acción exfoliativa es superior a la de los anteriores, a
costa de producir un ligera irritación de la piel.
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FUERTES
Acido Azelaico
Peróxido de
Benzoilo
El peróxido de benzoilo El ácido azelaico es posiblemente el menos irritante de
además tiene acción
los tres.
antiséptica.
El peróxido de benzoilo es el antiacneico más eficaz de
los incluidos en las especialidades farmacéuticas
publicitarias.
Tretinoína
La tretinoína necesita supervisión médica: es muy
potente pero muy irritante, requiere un serie de
precauciones para evitar la acción excesiva, pero bien
usado es altamente eficaz. En casos refractarios es
posible una terapia combinada peróxido de
benzoilo−tretinoína, espaciando 12 horas la aplicación
de ambos medicamentos.
(ácido
trans−retinoico)
Adapaleno
El adapaleno es muy semejante a la tretinoína, tal vez
algo más eficaz y mejor tolerado.
La clindamicina parece ser el mejor de los antibióticos
tópicos usados en acné. La eritromicina o la tetraciclina
son las alternativas. La neomicina no debe ser usada por
el riesgo de reacciones alérgicas (un problema posible
con todos los antibióticos tópicos).
ANTIBIOTICOS
Eliminan las bacterias
responsables de la
biodegradación del sebo La antibioterapia sistémica puede resolver bastantes
problemas de acné refractario a tratamiento tópico. La
a ácidos grasos de
tetraciclina es muy empleada. La minociclina tiene
cadena corta.
mejor penetración y es más eficaz.
Alternativas a las tetraciclinas son la eritromicina o el
trimetoprim−sulfametoxazol.
Ciproterona +
Etinilestradiol
Isotretinoína
(Acido
Cis−retinoico)
Antagonizan el
componente
Muy efectivo, pero sólo se usa en mujeres. Indicado en
androgénico subyacente
casos en que la terapia antibiótica sea ineficaz.
en el acné. Se produce
Contraindicado en embarazo.
reducción de la se−
creción de sebo.
Un derivado de vitamina A, activo por vía oral. Muy
Múltiple. Es muy
efectivo, pero como todos los retinoides con efectos
significativa la
secundarios importantes dependientes de dosis, que
reducción de la
limitan su utilidad. Es también un teratógeno potente y
secreción sebácea.
se han producido accidentes por este motivo. Producto
También parece que
que debe ser reservado a facultativos especializados, e
elimina la obstrucción
indicando únicamente en casos de acné cístico grave
del folículo.
refractario a otro tratamiento.
TERAPIA ANTIPSORIASIS
L
a psoriasis es una enfermedad crónica de origen inmunológico, caracterizada por una hiperproliferación y
diferenciación anómalas de los queratinocitos, así como por inflamación. Los cambios epidérmicos asociados
con la psoriasis pueden ser debidos a la infiltración de linfocitos T inflamatorios y la liberación de citocinas en
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respuesta a la estimulación antigénica.
Hablar de eficacia clínica en este contexto significa obtener un alto porcentaje de remisión de las lesiones,
junto con un tiempo relativamente largo sin reaparecer, pero salvando el hecho de que es difícil predecir la
evolución natural de la enfermedad, hay que contar con que los tratamientos deben ser repetidos
periódicamente.
TABLA 1. MEDICAMENTOS USADOS EN PSORIASIS
MEDICAMENTO
COMENTARIOS
Actúa como queratolítico. Eficaz sobre todo en cuadros leves y caracterizados por placas
Acido
gruesas. Empleado en soluciones al 2%, que se aumenta en caso necesarios a concentraciones de
salicílico
3−6% y a veces hasta el 10%.
Más potente que el ácido salicílico. Se emplea a veces asocido con él o con óxido de zinc, pero
Brea de
las combinaciones no parecen ser más eficaces que el coaltar sólo. La concentración depende de
hulla
la gravedad. Debe ser más concentrada cuanto mayor sea el grosor de la lesión. Se usa también
en baños en casos de psoriasis generalizada. El olor y las dificultades de aplicación de algunas
(Coaltar)
preparaciones son inconvenientes de los que suele resentirse el paciente.
Este derivado del antraceno es muy poco apreciado por los pacientes por ser irritante para la
epidermis y manchar la ropa, uñas y piel. Sin embargo, es uno de los agentes tópicos más
eficaces de que se dispone y está experimentando una revitalización. Para minimizar
Ditranol inconvenientes se están usando nuevas formulaciones y sobre todo nuevas técnicas de aplicación
basadas en dejarlo actuar un período corto de tiempo (máximo 45 minutos) en lugar de la
(Antralina) tradicional aplicación nocturna para limpiar por la mañana. Se utiliza un preparado con una base
de parafina líquida que se aplica tres veces en semana únicamente en la lesión, no en la piel
intacta, y se limpia con aceite tras el tiempo estipulado. Si no es efectiva se aumenta la
concentración de ditranol, no el tiempo de contacto.
Se suelen usar corticoides de potencia alta o muy alta (ver grupo D07) dependiendo de la
gravedad de la lesión. A veces es necesario potenciar el efecto con un vendaje oclusivo. Son
eficaces, sobre todo en lesiones de escasa queratinización, y relativamente libres de problemas si
los tratamientos no exceden dos semanas de duración. Sus principales inconvenientes son la
Corticosteroides
taquifilaxis (alternar dos corticoides para minimizarla) y que puede ocurrir una reaparición
tópicos
súbita de la enfermedad al suspender el tratamiento. Este último fenómeno es más probable en el
caso (no recomendable) de usar corticoides por vía oral. Por esta razones, pese a que la
aceptación por los pacientes suele ser buena y los resultados rápidos, deben emplearse asociados
a otras terapias más duraderas.
Derivados La aplicación en psoriasis de los derivados hidroxilados de vitamina D proviene de una
de
observación casual. El mecanismo de acción no es conocido, pero las células de la epidermis
vitamina D tienen receptores para la forma activa de la vitamina D (calcitriol), y este compuesto es capaz de
inhibir in vitro la proliferación de los queratocitos e inducir su diferenciación morfológica.
(ver grupo Puede conseguirse acción terapéutica significativa por via oral, pero el tratamiento se ha
A11C2A) orientado a la aplicación tópica, que es eficaz y no tiene los efectos sobre la homeostasis del
calcio que se producen con la administración sistémica.
Se han ensayado preparados tópicos de calcitriol, pero se sigue produciendo hipercalcemia e
hipercalciuria. El calcipotriol es un preparado diseñado especialmente para esta aplicación. Se
inactiva rápidamente en absorción sistémica y apenas influencia el metabolismo del calcio. El
calcipotriol tiene una serie de ventajas respecto a otros antipsoriásicos tópicos. No mancha la
piel y es inodoro. La eficacia es equivalente a los corticoides tópicos de potencia media y parece
que la acción no se pierde por tratamiento continuado. El principal inconveniente es que
frecuentemente irrita la piel, lo cual hace que no se pueda usar en la cara y deba aplicarse con
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precaución en los genitales y las articulaciones. El tacalcitol es similar al calcipotriol y produce
aun menos efectos sobre la calcemia. No obstante, no parece que tales diferencias sean
clínicamente relevantes. Además, hay estudios clinicos controlados que han mostrado cierta
superioridad clínica del calcipotriol frente a tacalcitol en pacientes con psoriasis, aunque este
último sólo precisa de una única administración diaria, frente a las dos que necesita el
tratamiento con calcipotriol (lo que puede redundar en un mejor cumplimiento del tratamiento).
El más usado de los varios agentes antineoplásicos con que se pretende detener la
Metotrexato
hiperproliferación celular característica de la psoriasis. Administración cómoda (vía oral una vez
a la semana, dosis única comenzando con 15 mg y subiendo gradualmente hasta 30 mg o bien
(ver
tres dosis de 2,5−5 mg espaciadas 12 horas) y muy eficaz, pero con riesgo de hepototoxicidad y
grupo
otros efectos derivados de su acción como antimetabolito. El tiempo de respuesta es de dos
L01B1A) semanas. Debe usarse sólo en casos resistentes y con vigilancia periódica de la función hepática
del paciente.
Los análogos de la vitamina A (ácido retinoico) actúan sobre receptores específicos, reduciendo
la producción de estímulos inflamatorios y de la diferenciación y proliferación de los
queratinocitos. Posiblemente, este tipo de fármacos puede desarrollar otros tipos de acciones
sobre la expresión genética, relacionadas con el efecto antiproliferativo. La acitretina es un
derivado aromático sintético del ácido retinoico (vitamina A). Se trata del metabolito activo del
Derivados
etretinato. Revierte los cambios típicos hiperqueratósicos de la psoriasis en placas. Se emplea en
aromáticos
dosis de 25−50 mg/día, por vía oral. Se trata de un eficaz tratamiento, aunque su elevada
de
teratogenicidad hace que sea uno de los medicamentos sometidos a Especial Control Médico
vitamina
(ECM) y exige la adopción de medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y después
A
de éste en un período de hasta dos años). Por todo ello, las indicaciones de la acitretina están
(Retinoides)
restringidas al tratamiento de la psoriasis extensa grave, resistente a otros tratamientos. El
tazaroteno es también un retinoide, aunque es utilizado por vía tópica. En pacientes con
psoriasis en placas presenta un eficacia similar a los cortisoteroides tópicos en la elevación de la
placas, pero su efecto es algo menor en la reducción del eritema. La combinación de tazaroteno y
corticosteroides produce mejores resultados que el tazaroteno solo.
La acción antipsoriásica de este fármaco inmunosupresor está bien demostrada, aunque el
mecanismo es mal conocido. En uso práctico tiene mucho en común con el metotrexato; es muy
eficaz (sobre todo en cuadros con alto componente inflamatorio), pero el proceso reaparece al
suspender el tratamiento; se usa a dosis mucho más bajas que las corrientes en inmunosupresión,
Ciclosporina
pero persiste el temor de sus conocidos efectos adversos, que en este caso son nefrotoxicidad,
hipertensión o que favorezca procesos neoplásicos (no se recomienda en pacientes que hayan
(Ver
seguido tratamiento con ultravioleta). Por tanto se indica sólo en casos refractarios y con
grupo
vigilancia cuidadosa del paciente. La dosis es de 3 mg/kg/día que puede aumentarse
V02B1B)
progresivamente hasta un máximo de 5 mg/kg/día y que debe en cualquier caso mantenerse al
nivel más bajo posible. La meta de la terapia no debe ser la desaparición total de la
sintomatología sino mantener el mejor equilibrio posible entre mejoría y dosis mínima eficaz. El
tiempo de respuesta es de unas tres semanas.
MEDICAMENTOS
En casos refractarios es útil y bastante eficaz la radiación ultravioleta, un método aplicado
mas
durante milenios usando el sol como fuente de radiación UV. Se suele distinguir entre
RADIACION
fototerapia, que usa luz ultravioleta de corta longitud de onda (Ultravioleta B: UV−B) y donde la
radiación tiene acción por si misma que es aditiva con el medicamento, y fotoquimioterapia, que
U.V.
emplea ultravioleta de longitud de onda más larga (Ultravioleta−A:UV−A) que no ejerce efecto a
no ser que la piel haya sido sensibilizada por la administración previa del fármaco.
Fototerapia: El régimen de Goeckerman utiliza brea de hulla, aplicada en cada placa varias veces
al día en las 24 horas previas a la irradiación. El régimen de Ingram aplica a las lesiones ditranol
en lugar de brea de hulla. Parece ser más efectivo que el anterior, aunque hay estudios que no
7
muestran diferencias.
Fotoquimioterapia: El método PUVA sensibiliza la piel con psoraleno (ver grupo D11A2A)
usualmente por via oral aunque se usan a veces baños en una solución muy diluida. Es el régimen
más eficaz conocido, pero existe preocupación por los efectos a largo plazo, especialmente
envejecimiento prematuro de la piel y cáncer de piel. Es recomendable reservarlo a casos graves
en pacientes de edad madura. La combinación de PUVA con etretinato (RePUVA) potencia la
acción y está siendo estudiada como una forma de minimizar la exposición al PUVA.
TABLA II. COMPARACION DE TRATAMIENTOS TOPICOS EN PSORIASIS
RAPIDEZ
DE
TRATAMIENTO
POTENCIA
Lenta
Media
Rápida
LA
REMISION
Larga
Media
Corta
Baja
Media−Alta
Alta
Media
Larga
Media
Rápida
Lenta
Larga
Larga*
Media−Alta
Alta
ACCION
Brea de hulla
Ditranol
Corticoide tópico
Régimen de
Goeckerman
Régimen de Ingram
PUVA
DURACION
DE
* Disminuyendo gradualmente el tratamiento al desaparecer la lesión. Si se suspende bruscamente la recaída
puede ser rápida.
TABLA III. COMPARACION DE TRATAMIENTOS DE PSORIASIS SEVERA
CUADRO
Psoriasis en placas
Psoriasis pustulosa
Psoriasis
eritrodérmica
Artritis psoriásica
EFICACIA DE:
3
0
Fototerapia
4
1
FotoquimioterapiaMetotrexato
4
4
4
4
0
1
4
3
0
0
4
3
Ciclosporina
Eficacia valorada de 0 (nula) a 4.
ANTIINFECCIOSOS TOPICOS
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
En infecciones dermatológicas la primera consideración suele ser decidir si el tratamiento debe ser tópico o
por vía general, y en el primer caso hay que elegir entre antiséptico y antibióticos tópicos. La elección final
depende de la extensión y profundidad de la infección. Como norma muy general las foliculitis suelen
responder a lavados con antisépticos, el impétigo requiere antibioterapia tópica o sistématica según gravedad,
y las celulitis o la erisipela se tratan usualmente por vía oral o parenteral.
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En teoría, los antibióticos activos frente a gram (+) son eficaces por vía tópica en la mayoría de las
infecciones dermatológicas superficiales. En la práctica la antibioterapia tópica tiene dos inconvenientes
generales: la rápida aparición de resistencias y la sensibilización del paciente al antibiótico. Por
consiguiente la selección del antiinfeccioso adecuado es más bien una cuestión de eliminación. Se han
descartando antiinfecciosos de uso tópico por siguiente:
• Por resistencia generalizada: Las penicilinas no resistentes a penicilinasas apenas se usan ya en
infecciones dermatológicas, ni por vía tópica (no hay preparados) ni por vía sistémica. Las
tetraciclinas tópicas fracasan muchas veces por el mismo motivo. El ácido fusídico también induce
resistencis con cierta rapidez.
• Por producir sensibilizaciones: Las sulfamidas tópicas no se recomiendan. Excluidas éstas, el
principal productor de sensibilizaciones por cantacto es la neomicina. El cloramfenicol es menos
sensibilizante pero puede producirlas en tratamientos prolongados. La clortetraciclina y la
mupirocina apenas las inducen.
• Por interferir en las aplicaciones por vía sistémica. Hay medicamentos donde la sensibilización y las
resistencias en uso tópico no son especialmente notables, pero su efecto acumulativo disminuye la
eficacia general del antibiótico. Muchos autores desaprueban, por esta razón el uso tópico de la
gentamicina, y en menor medida (porque es mucho menos usado) del ácido fusídico.
Teniendo en cuenta estas premisas, la mejor elección en antibióticos tópicos en estos momentos es la
mupirocina; no tiene resistencia cruzada con otros antibióticos, induce pocas resistencias propias, es poco
sensibilizante y no tiene aplicación por vía general. La segunda alternativa es posiblemente la asociación
neomicina+bacitracina, pero evitando tratamientos de más de una semana de duración para minimizar las
sensibilizaciones.
SULFAMIDAS TOPICAS
Las sulfamidas de uso tópico no tienen demasiada aplicación por las razones explicadas. La posible
sensibilización puede afectar no sólo a las sulfamidas sistémicas (ejemplo: trimetoprim/sulfametoxazol) sino
a muchos medicamentos relacionados estructuralmente con ellas.
La única sulfamida tópica que se emplea extensamente hoy es la sulfadiazina argéntica. La presencia del ión
plata la hace bastante diferente de las sulfamidas tradicionales. El mecanismo de acción es distinto; es
bactericida (no bacteriostática) y es activa frente a Ps. aeruginosa. Se usa exclusivamente en quemaduras.
ANTIVIRALES TOPICOS
Los principios activos comercializados son: aciclovir, penciclovir, idoxuridina y tromantadina. Están
indicados en lesiones dérmicas por virus de herpes. Los tres primeros son nucleóticos, la tromantadina es un
derivado de la amantadina.
El medicamento de elección es el aciclovir. Por su parte, penciclovir está estrechamente emparentado con el
aciclovir, del que sólo se diferencia por la presencia de un grupo hidroxilo (OH) adicional. El penciclovir
actúa previa conversión en la forma trifosfatada, la cual es un inhibidor competitivo de varias ADN
polimerasas, impidiendo la replicación viral a través de la síntesis de ADN viral. Tiene actividad frente a los
virus del Herpes simplex, tanto de tipo 1 como 2. Está indicado en el tratamiento del herpes labial, una
condición muy frecuente (afecta a más del 20% de los adultos, en algún momento de su vida). Sus datos
clínicos no parecen ofrecer resultados terapéuticos cualitativamente superiores a los conseguidos con
aciclovir.
La tromantadina tiene mecanismo de acción distinto de los nucleótidos y tal vez sea eficaz en infecciones
resistentes a éstos, pero la eficacia general es limitada y desde luego menor que la del aciclovir. Ver más
9
detalles sobre ANTIVIRALES en la introducción del grupo J05.
antisepticos y desinfectantes
Debido a que suele existir cierta confusión terminológica adoptaremos en esta obra las siguientes definiciones:
• Antiséptico: es una sustancia que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre tejido
vivo.
• Desinfectante: es la sustancia que ejerce dicha acción sobre superficies u objetos inanimados.
Por consiguiente las mismas sustancias pueden ser utilizadas como antisépticos o desinfectantes, ya que el
mecanismo germicida no varía según la superficie de aplicación. Para ser más preciso, un desinfectante es
además antiséptico si no es irritante para el tejido, no es inactivado por la materia orgánica y no produce
toxicidad por absorción sistémica.
Los antisépticos y desinfectantes son sustancias muy tradicionales que en muchos casos no se encuentran
como especialidad farmacéutica. Sin embargo, siguen conservando su valor y pueden obtenerse en las
farmacias como fórmulas magistrales (el alcohol, el agua oxigenada o la tintura de yodo son casos muy típicos
de productos de gran consumo fuera del ámbito de la especialidad farmacéutica).
En la tabla siguiente se incluye una evaluación de los principales productos usados como desinfectantes y/o
antisépticos, con independencia de su situación comercial como marcas registradas. Se ha procurado hacer
énfasis en las cuatro cualidades importantes de un buen antiséptico:
• Amplitud de espectro.
• Rapidez de acción.
• Permanencia de la acción.
• Inocuidad local y sistémica.
ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
ACIDOS
ACCION
CONCENTRACIONES Y
USOS
1% en vendajes quirúrgicos,
Acido acético
2−5% en otitis externas por
Pseudomonas, Candida y
Bactericida a concentración el 5%, Aspergillus. 5% en quemaduras
extensas. Duchas vaginales al
bacteriostático a concentraciones
inferiores. Pseudomonas aeruginosa 0,25% y 1% para infecciones por
es muy susceptible.
Candida y Tricomonas. 0,25%
para irrigación de la vejiga.
Acido Bórico
Límites máximos legales en la
Unión Europea: 5% en talcos
Bactericida al 5%, bacteriostático a
(etiquetados no usar en niños);
concentraciones inferiores.
0,5% en productos de higiene
Pseudomonas aeruginosa es muy
bucal; 3% en cosméticos.
susceptible.
COMENTARIOS
El ácido acético es una alternativa
económica y muy efectiva contra
Pseudomonas y hongos. No hay
que contar con tanta efectividad
contra estafilococos. Las
soluciones pueden ser irritantes,
sobre todo en vagina y
quemaduras, pero por lo general
son tolerables.
Es un antiséptico muy poco eficaz
para los problemas de toxicidad
que puede dar su absorción
accidental. Los hay mucho
mejores.
ALCOHOLES
10
ACCION
CONCENTRACIONES
COMENTARIOS
Y USOS
Alcohol etílico
La concentración
En general buen bactericida pero la
del 70% es
eficacia es variable frente a hongos y
mucho más eficaz
virus, y nula frente a esporas. El alcohol como antiséptico
al 70% puede matar al 90% de las
que la de 96º
bacterias de la piel si se mantiene
(95%) que se
húmeda durante dos minutos. La clásica expende
friega con el algodón empapado en
habitualmente en
alcohol, que se deja secar, mata como farmacias.
máximo el 75% de las bacterias.
Entre el 70% y el
100%. No tiene
Alcohol isopropílico
mayor eficacia
diluido, como
Como el etanol, pero algo más potente.
ocurre con el
etanol.
Muy utilizado en la desinfección de la piel,
previa a inyecciones o pequeñas intervenciones,
y en medicina doméstica. No debe usarse en
heridas abiertas por ser irritante y por la
posibilidad de que forme un coágulo que proteja
las bacterias supervivientes. La nula acción
esporicida lo hace inapropiado para desinfección
de instrumental quirúrgico.
Aunque algo más activo que el etanol, tiene olor
más penetrante, es más irritante de la piel y
estimula la vasodilatación subcutánea con lo
cual las punciones e incisiones tienen mayor
tendencia a sangrar.Se usa como vehículo de
otros germicidas (a lo que potencia), para
conservar muestras histológicas, y en general
para las mismas aplicaciones que el etanol.
ALDEHIDOS
ACCION
CONCENTRACIONES Y USOS
2−8% para desinfectar material
Formaldehído (Formol)
quirúrgico y guantes. En forma de
vapores y sprays (con alta
: Efectivo contra todo tipo de
humedad) para desinfección de
gérmenes, pero lento: las
habitaciones, o de roma de cama,
concentraciones que matan
toallas, etc. 10% en solución salina
rápidamente las bacterias son muy
para conservación de muestras
irritantes para mucosas y a veces
histológicas.
para la piel. Una concentración del
8% tarda 18 horas en matar esporas
20−30% en hiperhidrosis de
(más eficaz al aumentar la
plantas de pies y palmas de manos
temperatura). También es lento
(otras zonas no toleran
frente a micobacterias.
concentraciones altas).
Glutaraldehído
Más activo que el formaldehído
contra bacterias, hongos,
micobacterias, esporas y virus.
2% para desinfectar endoscopios,
instrumental quirúrgico, equipos de
respiración asistida y anestesia. El
pH óptimo de la solución para la
acción bactericida es 7,5 a 8,5 pero
es inestable; se polimeriza y pierde
el efecto en 14 días. Las soluciones
ácidas son más estables, aunque
menos efectivas (salvo para
esporas).
COMENTARIOS
Por las razones expuestas en las
columnas anteriores el
formaldehído se emplea
fundamentalmente como
desinfectante y muy raramente
como antiséptico. La exposición
repetida puede ocasionar dermatitis
alérgica. La inhalación de los
vapores es irritante.
No sólo es más activo que el
formaldehído; también es menos
irritante para la piel y menos
propenso a desprender vapores
molestos. Puede producir también
dermatitis de contacto por uso
repetido. Se usa exclusivamente
como desinfectante; es uno de los
mejores agentes para desinfectar
endoscopios. Probablemente
superior al hexaclorofeno o a la
povidona iodada.
11
OXIDANTES
ACCION
CONCENTRACIONES Y USOS COMENTARIOS
Agua Oxigenada
(Peróxido de Hidrógeno)
Amplio espectro germicida,
pero actividad variable
según especie.
Permanganato potásico
Bactericida y fungicida.
Tarda mucho tiempo (más
de un hora) en hacer efecto.
• 6% (20 volúmenes), como
antiséptico.
• Las soluciones al 27% (100
volúmenes) son más
estables y se usan para
preparar diluciones
extemporáneas.
• 1,5% en solución salina
isotónica para disolver
cerumen.
Posiblemente buen desinfectante de
material: no es corrosivo y no deja
residuos. Es menos satisfactorio en su
aplicación habitual como desinfectante de
heridas, ya que las catalasas de los tejidos
la descomponen rápidamente. Sus
mejores cualidades son ayudar al
debridamiento de la herida (por
desprender oxígeno) y la acción sobre
anerobios.
• Solución 1/1000 en agua
para limpieza de úlceras o
abcesos.
• Solución 1/4000 para
gargarismos. Las soluciones
deben ser extemporáneas.
El permanganato se descompone
rápidamente en presencia de materia
orgánica, por lo cual el valor como
antiséptico es muy escaso. Prácticamente
en desuso.
HALOGENOS
ACCIÓN
Hipoclorito sódico
Bactericida y virucida
potente. Inactivado
rápidamente por
material orgánica.
CONCENTRACION Y USOS: COMENTARIOS
Los derivados clorados en general basan su
5% para desinfección de
acción en liberar lentamente cloro (que es
material, biberones, etc.
demasiado corrosivo para empleo métido
directo). Las soluciones al 5% de hipoclorito
0,5% para uso quirúrgico como
desinfectan bien el material quirúrgico,
antiséptico, a veces diluida en
recipientes de alimentos y sistemas de diálisis
1/3. Las soluciones deben tener
peritoneal. Las del 0,5% se usan para desinfectar
pH alcalino para tener
heridas sucias; tiene la ventaja de disolver tejido
estabilidad, aunque las
necrótico y el inconveniente de disolver también
ligeramente ácidas son más
coágulos sanguíneos. La inactivación por
activas. Mejor prepararlas
materia orgánica es otra desventaja. Es irritante
extemporáneamente.
en la piel si no se lava rápidamente.
Cloramina
(Tosilcloramina,
Cloramina T)
Solución al 2% para el lavado de
heridas. Más diluido para
Mismos usos que el hipoclorito. Acción más
Como las soluciones de mucosas. 5mg por litro de agua lenta pero no irrita la piel.
hipoclorito, pero libera para potabilizar.
cloro más lentamente y
por tanto es menos
activa.
Iodo
Tintura de yodo (2% de I. 2,5% La tintura de iodo sigue siendo uno de los
de IK en alcohol al 50%) para
mejores antisépticos y posiblemente el mejor
Altamente eficaz contra desinfección de piel sana o en
para desinfectar piel sana, aunque el hecho de
todo tipo de gérmenes y infecciones cutáneas por
colorea la piel (se quita lavando con soluciones
12
esporas, aunque pierde
actividad en presencia
de materia orgánica. La
acción es muy rápida y
dura varias horas.
bacterias u hongos.
Solución acuosa (2% de I y
2,5% de IK) para desinfectar
heridas y abrasiones. Solución al
0,1% para irrigaciones. 2% en
glicerina para membrana
mucosas. 5 gotas de tintura por
litro de agua para potabilizar.
Dejar 15 minutos.
Soluciones al 10% (con 1% de
iodo disponible) al 7,5% y al 1%.
Libera iodo lentamente, Posiblemente la solución sea más
y por lo tanto es menos eficaz que las concentradas
eficaz que la tintura de porque libera comparativamente
Iodo. Posiblemente poco más ión Iodo, pero no ha sido
estudiada tan extensamente como
eficaz frente a
la del 10%.
M.tuberculosis.
Povidona iodada
alcalinas o de tiosulfato) y las ocasiones de
hipersensibilidad le han hecho perder algo de
favor.
ADVERTENCIA: La tintura de Iodo que
aparece en la Farmacopea Española es
demasiado concentrada y puede causar
quemaduras. Es responsable de la mala fama de
la tintura de Iodo y no debe ser usada. La
tintura que figura en el apartado precedente
equivale a la Tintura de Iodo mitigada (F.E.IX)
y es perfectamente tolerada en piel sana, salvo
raros casos de hipersensibilidad. Puede escocer
en heridas o abrasiones y es mejor en tal caso la
solución acuosa.
La povidona iodada es el más usado de los
iodóforos, que liberan lentamente iodo. Menos
activa que la tintura de iodo, y de acción algo
más lenta, tiene las ventajas de manchar menos
la piel y no ser irritante (aunque también puede
producir raramente hipersensibilidad). Muy
utilizada como antiséptico general y
desinfectante.
IONES METALICOS
CONCENTRACIONES Y
COMENTARIOS
USOS:
La eficacia se reduce mucho en
presencia de materia orgánica.
Merbromina
Los derivados órgano−mercuriales han sido
usados extensamente como forma de minimizar
Merbromina: 2% en
Tiomersal
los efectos tóxicos de las sales inorgánicas de
desinfección de la piel.
mercurio, pero son productos de acción débil y
Barteriostática y
con posibilidad de reacciones dermatológicas de
Tiomersal: 0,1% en la
fungistática,
hipersensibilidad.
relativamente débil.
desinfección de la piel y
heridas.
Nitrato de plata
El ión plata es un germicida muy potente, siendo
Colirio al 1% para prevención especialmente notable la actividad sobre
Pseudomonas. Sin embargo, tiene
Bactericida a
de ofalmia gonocócica en
concentración del 0,1%. neonatos.
inconvenientes como manchar de negro la piel, a
veces permanentemente. La aplicación en
Bacteriostático a
concentraciones
Soluciones al 0,5% en
quemaduras extensas debe hacerse con
precaución poque precipita como cloruro de
inferiores. Ps.aeruginosa quemaduras extensas donde
y gonococos son muy
está contraindicada la
plata con los líquidos de la quemadura, lo cual
puede inducir hipocloremia y consiguiente
susceptibles a las sales de sulfadiazina argéntica..
hiponatremia.
plata.
ACCION
FENOLES
ACCION
COMENTARIOS
13
CONCENTRACIONES Y
USOS
Fenol
Bacteriostática al 0,02−1%.
Bactericida al 1,6% (algunos
microorganismos sensibles a
5% en la desinfección de
concentraciones mucho menores).
excrementos.
Fungicida al 1,3%.
Pese a la importancia histórica del fenol
en antisepsia, es poco apropiado para tal
función por ser irritante para la piel. Sólo
tiene un uso limitado como desinfectante.
No efectivo frente a esporas. Pierde
mucha eficacia en jabones y lípidos
Cresol: El cresol es en realidad
una mezcla de diferentes
isómeros. Cresoles sería una
denominación química más
correcta.
Demasiado irritante para usar sobre la
Solución jabonosa al 50%
piel, se emplea únicamente en
V/V, para mezclar en agua
desinfección hospitalaria y doméstica. Es
De 3 a 10 veces más potente que el
para desinfección. (Llamada
un excelente desinfectante de
fenol: soluciones del 0,3−0,6%
a veces lisol).
excrementos.
matan en 10 minutos la mayoría de
los gérmenes patógenos, pero se
necesitan concentraciones más
altas durante más tiempo para
matar esporas.
Hexaclorofeno
La aparición de cuadros de toxicidad
neurológica en neonatos ha acabado con
Mucho más efectivo frente a gram+
el baño rutinario en solución al 3% y ha
que frente a gram− o esporas. A la Solución al 3% para
dado mala fama al hexaclorofeno, pero
desinfección de manos
concentración del 3% mata
evitando su uso en recién nacidos salvo
previa a intervención
Staphyllococcus aureus en 30
segundos, pero necesita 24 horas quirúrgica o para controlar casos justificados (piodermias) y tomando
infecciones por estafilococos otras precauciones para evitar la
para gram− y algunas cepas son
absorción percutánea (como no usarlo en
en neonatos (lavar
totalmente resistentes.
compresas y tener cuidado en zonas
abundantemente con agua
extensas de piel lacerada o quemada) es
antes de secar).
No es inactivado por jabón o
un antiséptico razonablemente seguro. En
lípidos, aunque sí por la sangre. El
cualquier caso, las limitaciones legales
hexaclorofeno queda sobre la piel y Jabones y cremas entre
españolas de 0,75% como máximo y no
0,25 y 3% para uso
su eficacia depende de la acción
ser usado en preparados que no deban ser
antiséptico general.
residual. Un simple lavado no es
lavados o que estén destinados a la
más eficaz que el jabón, pero la
aplicación repetida, anulan las
En España está limitada
repetición aumenta
legalmente la concentración propiedades más beneficiosas del
progresivamente la acción
bactericida. El lavado de piel con de hexaclorofeno al 0,75%. hexaclorofeno y han hecho desaparecer
prácticamente el producto de los
alcohol o jabón elimina la película
medicamentos comerciales.
de hexaclorofeno y la flora
bacteriana vuelve a aumentar.
Triclosán
En jabones, a
Es bastante potente. Se usa
concentraciones no
principalmente en jabones y desodorantes,
Bacteriostático frente a gram+ y la superiores al 1%.
bastante menos como antiséptico
14
mayoría de gram−, pero poco
activo frente a Pseudomonas y
hongos.
quirúrgico.
DETERGENTES CATIONICOS
ACCION
Cloruro de benzalconio
Cloruro de benzetonio
Bactericida muy potente,
más sobre gram+ que sobre
gram−, aunque ambos son
sensibles. También lo son
hongons, protozoos y virus
con contenido lipídico. El
M.tuberculosis y algunos
gram− (ej.: Pseudomonas)
son relativamente
resistentes. No es esporicida.
El alcohol potencia la
acción: las tinturas son más
eficaces que las soluciones
acuosas. El jabón, el pus y
los restos del tejido
antagonizan la acción.
Limpiar cuidadosamente los
residuos de jabón antes de
aplicar.
CONCENTRACIONES Y
USOS
Cloruro de benzalconio:
COMENTARIOS
− Tintura al 1:750 (0,13%) o
soluciones al 0,1−0,2% para uso Los detergentes catiónicos son antisépticos
en piel sana, pequeñas heridas y de amplio aspectro y de acción rápida
(aunque no tanto como la tintura de iodo,
abrasiones.
por ejemplo). No son irritantes para la piel
si no se superan las concentraciones
− Solución al 1:2000−1:5000
para membranas mucosas, piel recomendadas. En consecuencia, son
productos muy usados, pero debido a su
erosionada o enferma y para
peculiar estructura química hay que guardar
irrigación vaginal.
ciertas precauciones. Aplicados sobre la piel
− Solución al 1:750−1:5000 para forman una capa polarizada muy bactericida
en la parte superior, pero muy poco en la
guardar instrumental.
inferior. Por tanto, podrían proliferar
gérmenes bajo el antiséptico. Como
− Solución al 1:5000−1:10000
conservador de instrumentos es absorbido
para irrigación ocular.
por la goma, ciertos prásticos y material
poroso, a veces hasta el punto de perder su
Cloruro de benzetonio:
eficacia antiséptica. Hay que vigilarlo y
− Solución acuosa al 0,1% para renovarlo periódicamente. Si se usa con
instrumental metálico, hay que añadir un
desinfección de heridas.
antioxidante (nitrito sódico al 0,5%) para
evitar la corrosión.
− Tintura al 0,2%
(alcohol/acetona) para
desinfección prequirúrgica de la
piel.
COLORANTES
ACCION
CONCENTRACIONES Y
USOS
COMENTARIOS
Solución al 0,5% para el
tratamiento tópico de
candidiasis.
Prácticamente en desuso
como antiséptico. Sólo
tiene empleo limitado
como antifúngico.
Metilrosanilina (Violeta de Genciana)
Efectivo frente a gram+ (especialmente
estafilococos) y ciertos hongos (Candida). Muy
poco activo frente a gram− . Inactivo frente a
esporas y micobacterias.
OTROS
ACCION
Clorhexidina
CONCENTRACIONES Y USOS
COMENTARIOS
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Las formulaciones se refieren al
gluconato de clorhexidina. Otras
sales menos utilizadas son el
clorhidrato y el acetato
− 0,5% en alcohol etílico o isopropílico La clorhexidina es uno de
del 70% para desinfección preoperatorio los mejores antisépticos
de la piel.
disponibles; con acción
muy rápida, amplio
− Solución al 0,05% para desinfección espectro, acción residual
Acción bactericida muy rápida frente de heridas.
significativa, apenas
a gram+ y gram−. Pseudomonas es
produce sensibilización y
relativamente resistente. No es
Emulsión al 4% con agente espumante no se absorbe a través de
virucida. Impide la germinación de para lavado prequirúrgico de manos y
la piel. Muy utilizado
esporas pero sólo las mata elevando como antiséptico general para profilaxis. como antiséptico general y
la temperatura.
también recomendable
Solución al 0,02% para irrigación de
como antiséptico bucal.
El alcohol aumenta su eficacia.
vejiga. 0,05% en glicerol para
Permanece activo en presencia de
lubricación de catéteres y desinfección
jabón, sangre y materia orgánica,
uretral.
aunque la eficacia puede disminuir
algo.
Solución al 0,02% para conservar
material estéril (con 0,2% de nitrito
sódico como anticorrosivo).
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