TEMA 17 FARMACOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

TEMA 17
FARMACOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
PRINCIPIOS GENERALES. ANTIBIÓTICOS: Clasificación, resistencia, selección y asociaciones.
USO PROFILÁCTICO.
Procesos Infecciosos: enfermedades producidas por agentes patógenos vivos.
Se investiga sobre sustancias que pudieran actuar frente a las infecciones destruyendo o dificultando el
desarrollo de estos agentes patógenos.
En el siglo XX, el estudio de los fármacos antiinfecciosos ha sido el más importante.
La farmacología antiinfecciosa se basa en la toxicidad selectiva, es decir, las sustancias que empleamos
para el tratamiento de las infecciones son capaces de destruir o lesionar específicamente los agentes
patógenos vivos sin presentar efectos tóxicos sobre el huésped.
La terapéutica antiinfecciosa comienza con la síntesis de las sulfamidas en 1936, hasta entonces la
terapéutica antiinfeciosa se basaba en el uso o en la acción de los iones metálicos (por ejemplo el
mercurio), estos eran nocivos para el agente infectante pero también eran tóxicos para el organismo
humano.
La edad de oro del tratamiento antiinfeccioso comenzó con la producción de la penicilina en 1941.
Antibiótico: son sustancias químicas producidas por varias especies de microorganismos que suprimen
el crecimiento de otros microorganismos y que incluso pueden producir su destrucción.
Actualmente el término antibiótico se ha extendido y se incluyen también agentes antibacterianos
obtenidos por síntesis química, como por ejemplo las sulfamidas o las quinolonas.
Antimicrobiano: término genérico que define tanto a los componentes obtenidos de forma natural o
biosintética como también incluye aquellos obtenidos por síntesis química.
ACTIVIDAD DE UN FÁRMACO ANTIINFECCIOSO
La actividad la definimos por:
ESPECTRO ANTIBACTERIANO: conjunto de agentes patógenos que son aceptados por las
concentraciones de antibióticos que se pueden alcanzar en el paciente sin que induzcan toxicidad.
• Antibiótico de amplio espectro: aquel antibiótico que es capaz de influir sobre muchos tipos de
bacterias. Ejemplo: tetraciclínas.
• Antibiótico de espectro reducido: aquel antibiótico que sólo es capaz de influir sobre unos pocos
tipos de bacterias. Ejemplo: penicilina.
La inmensa mayoría actúa sobre numerosas bacterias y numerosas bacterias son afectadas por varios
antimicrobianos, esto nos lleva a hacer una selección del antibiótico con el fin del beneficio del paciente.
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Actualmente ha aparecido el problema de la resistencia de los microorganismos a los antibióticos.
ACTIVIDAD ANTIINFECCIOSA
Los agentes antimicrobianos se comportan como:
• Bactericidas: producen la muerte de los agentes antiinfecciosos.
• Beta− lactámicos.
• Aminoglucósidos.
• Rifampicina.
• Vancomicina.
• Polimisinas.
• Fosfomicinas.
• Quinolonas.
• Nitrofurantoinas.
• Bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bacteriano pero el microorganismo permanece viable,
de forma que una vez suspendido el antibiótico el microorganismo puede volver a recuperarse y
volver a multiplicarse. Las bacterias sobreviven pero no se multiplican. La eliminación de las
bacterias exige el concurso de las defensas del organismo infectado.
♦ Tetraciclínas.
♦ Cloranfenicol.
♦ Macrólidos.
♦ Lincosamidas.
♦ Sulfamidas.
♦ Trimetropil.
El hecho de que actúen como bactericidas o bacteriostáticos depende del mecanismo de
acción y además de:
◊ La concentración que se alcanza en el sitio de la infección.
◊ Tipo de germen.
◊ Tiempo de acción.
◊ Fase de crecimiento de la bacteria.
Ejemplos:
Beta− lactámicos, solamente son bactericidas cuando la bacteria se encuentra en fase de
crecimiento.
Polimisinas, son bactericidas en cualquiera de las fases.
Hay agentes que consideramos bactericidas que en determinadas ocasiones pueden tener
efecto bacterioestático.
Concentración Mínima Inhibitoria (CMI): menor concentración de antibiótico capaz de
inhibir el crecimiento de 105 bacterias en 1 ml de medio de cultivo tras 18 a 24 horas de
incubación.
Concentración Mínima Bactericida (CMB): menor concentración de antibiótico capaz
de destruir o matar 105 bacterias en 1 ml de medio de cultivo tras 18 a 24 de incubación.
De acuerdo con estos parámetros se clasifica la sensibilidad de un germen frente a un
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antibiótico en función de sus respectivos CMI.
OBJETIVO DE LA TERAPÉUTICA ANTIINFECCIOSA
Conseguir una concentración en tejidos del antibiótico que supere a las CMI.
Desde el punto de vista clínico se considera que una cepa bacteriana es sensible a un
antibiótico cuando las infecciones causadas por esta bacteria y tratada con las dosis
habituales del antibiótico responden satisfactoriamente.
◊ Resistente: cuando es improbable un buen resultado terapéutico con las dosis
máximas.
◊ Moderadamente sensibles: las cepas bacterianas exigen un incremento de la
dosis habitual para conseguir su eliminación.
Junto al factor concentración vamos a considerar el factor tiempo, es decir, duración del
tiempo de contacto dl antibiótico con el germen.
Son importantes las propiedades farmacocinéticas del antibiótico como las constantes de
distribución y eliminación, estas constantes nos marcarán el ritmo de administración del
antibiótico.
Es importante tener en cuenta que la inhibición del crecimiento bacteriano se mantienen
durante un tiempo determinado después de la exposición del microorganismo al
antibiótico, este efecto se denomina efecto posantibiótico (PAE), se observó poco tiempo
después de haber introducido la penicilina en terapéutica antiinfecciosa, se comprobó
que los estafilococos expuestos a penicilina durante un tiempo y después transferidos a
un medio de cultivo limpio no recuperaban su crecimiento normal hasta que pasaban de
1−3 horas. Para la mayor parte de antibiótico de acción bacteriana en el efecto
posantibiótico está la base para la administración de antibiótico de semivida de
eliminación corta con intervalos de administración de 12−24 horas. Este efecto parece
que se da más en aquellos antibióticos cuyo mecanismo de acción es la inhibición de
síntesis de proteínas bacterianas.
CLASIFICACIÓN (mecanismos de acción):
La mayoría de los antibióticos actúan sobre sistemas enzimáticos, estos rigen funciones
importantes para las bacterias.
♦ Inhibición de la síntesis de la pared celular en fases diversas de la síntesis: la pared
celular bacteriana contiene un mucopéptido denominado peptidoglicano que es inhibido
por el antibiótico, porque inhibe los sistemas enzimáticos que intervienen en la síntesis
de peptidoglicano. Se fija a la pared y cuando se divide la bacteria aparecen defectos en
la pared. El microorganismo sufre osmoticamente, penetra líquido en su interior y se
destruye.
◊ Penicilina.
◊ Cefalosporinas.
◊ Bacitracina.
◊ Fosfomicina.
◊ Cicloserina.
◊ Vancomicina.
◊ Desintegración de la membrana citoplasmática, lo que conduce a la
desintegración celular.
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⋅ Polimisinas.
⋅ Anfotericina B.
⋅ Nistatina.
Esta membrana celular hace que existan sistemas enzimáticos vitales
para la bacteria, la membrana plasmática rige la entrada de elementos
nutritivos.
⋅ Inhibición de la síntesis de proteínas por actuar sobre los ribosomas.
• Cloranfenicol.
• Tetraciclínas.
• Aminoglucósidos.
• Eritromicina.
• Lincosamidas.
• Interferencia en la síntesis y /o metabolismo de los ácidos
nucleicos.
♦ Rifampicina.
♦ Quinolonas.
♦ Metronidazol.
♦ Antiviricos.
♦ Antimetabolitos que bloquean la síntesis de ácido fólico.
◊ Sulfamidas.
◊ Sulfonas.
◊ Pirimetamina.
◊ Trimetoprina.
RESISTENCIA DE LOS
MICROORGANISMOS A LOS AGENTES
ANTIBIÓTICOS
Resistencia: es la susceptibilidad disminuida o
nula de una cepa bacteriana a un determinado
agente bacteriano. Se vio después del empleo de
las sulfamidas y antibióticos y el desarrollo
bacteriano a antibióticos, amenaza la salud
mundial. Es la principal causa de que hayan
aumentado el número de bacterias. Podemos
decir que la resistencia es el abuso o mal empleo
de los antibióticos.
⋅ Resistencia natural: la presenta cada
especie de forma primaria.
Ejemplo: micobacterio tuberculosis es insensible
a las tetraciclínas.
⋅ Resistencia adquirida: se produce en
especies bacterianas sensibles a un
antibiótico, se vio que algunas cepas
perdían sensibilidad como consecuencia
del contacto entre el germen y l
antibiótico.
⋅ Resistencia cruzada: aparece
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simultáneamente con el uso de varios
antibióticos del mismo grupo con
estructura similar. Ejemplo: penicilina
(resistente a todas las penicilinas).
La resistencia a agentes antimicrobianos puede
ser de origen genético o no genético:
⋅ Origen genético: dos subgrupos;
⋅ Cromosómica: debida a mutaciones en la
secuencia de nucleótidos del cromosoma
bacteriano, aparición tardía, son
necesarias varias generaciones para que la
bacteria adquiera una resistencia real.
⋅ Extracromosómica: la más frecuente,
mediada por material genético
extracromosómico, plásmidos y
transposones y se transmite fácilmente de
una bacteria a otra.
Este tipo de resistencia se llama en varios o
múltiples escalones. Ejemplo: germen
estreptococo neumoniae presentaba sensibilidad a
la penicilina. El
Estafilococo Aureus es resistente a múltiples
antibióticos.
⋅ Plásmidos: pequeñas partículas de ADN
extracromosómicas, se hayan libres en el
citoplasma, se replican de forma
autónoma. Pueden integrarse dentro del
cromosoma bacteriano, esto es su
transmisión.
⋅ Transposones: fragmentos de ADN más
simple e incapaz de replicarse de forma
autónoma.
⋅ Origen no genético: aquella que depende
de las características metabólicas o
estructuras de algunos organismos que
pueden hacerlo más resistente.
SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
Conocer toxicidad y características. No nos debe
extrañar que los antibióticos se utilicen de forma
incorrecta, esto favorece a la resistencia de las
bacterias, disminuye la eficacia terapéutica,
aumento de la incidencia de efectos adversos,
sobreinfección. El costo es mayor porque si
conocemos muchos los antibióticos las empresas
nos venden lo que quieren.
Los factores a tener en cuenta a la hora de la
elección son:
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⋅ Etiología de la fiebre: antes de iniciar el
tratamiento con antibióticos es necesario
saber la etiología de la fiebre, a veces
puede ser una infección no tratada con
antibióticos como la vírica. Una vez
tengamos confirmada la etiología,
debemos mirar datos bacteriológicos y
clínicos. Una vez establecido el
diagnostico de aproximación y esperamos
por los resultados bacteriológicos,
iniciamos el tratamiento empírico con el
antibiótico más eficaz y menos tóxico,
valorar la posibilidad de usar una
asociación de antibióticos cuando se
considere necesario en las infecciones de
ciertos órganos. Cuando ya tengamos los
datos bacteriológicos, vemos la posibilidad
de cambiar el antibiótico. Si la evolución
del paciente no es favorable también
debemos cambiar el antibiótico. Si el
germen es sensible a varios antibióticos,
preferentemente usar bactericidas que
bacteriostáticos, se prefieren antibióticos
de espectro reducido, tener en cuenta
también la toxicidad y precio.
⋅ Sitio de infección: factor más importante,
condiciona la dosis y la vía de
administración. Se debe conseguir que las
concentraciones de antibiótico en el sitio
de la infección alcancen como mínimo la
CMI para el germen productor de esa
infección. La concentración que alcanza
un fármaco en un determinado tejido
depende de la vascularización,
liposolubilidad, grado de ionización, y si
se produce o no la inactivación por la
presencia de pus o fibrina. Tener en
cuenta que hay antibióticos que
atraviesan mal la barrera
hematoencefálica como los beta−
lactámicos, los aminoglucósidos, la
eritromicina, vancomicina, etc. En la
meningitis la permeabilidad de la barrera
aumenta y con algunos de estos
antibióticos se alcanzan concentraciones
terapéuticas como la penicilina G y
cefalosporina de tercera generación. A
veces es necesario recurrir a la vía
intratecal o intraventricular por ejemplo
con los aminoglucósidos. Atraviesan bien
el cloranfenicol, las sulfamidas, isoniacida,
rifampicina y cotrimosazol. La
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penetración de la barrera es más fácil en
recién nacidos.
⋅ Edad: influye modificando las
características farmacinéticas del
antibiótico variando la sensibilidad del
paciente frente a determinadas acciones
tóxicas del antibiótico. La función renal
con la edad, en el prematuro y recién
nacido disminuye, se normaliza entre los 3
y 3 meses y vuelve a disminuir cuando el
organismo envejece. Escasa capacidad
metabólica del recién nacido.
Ejemplo: inactiva el cloranfenicol, con dosis
habituales se puede desencadenar el síndrome del
niño gris.
También las sulfamidas pueden competir con la
bilirrubina por la bilirrubina plasmática,
pudiéndose producir hiperbilirrubinemia
(ictericia nuclear).
Las tetraciclínas, evitarlas en el embarazo,
presentan gran afinidad por el tejido óseo y el
tejido dentario en formación, por lo que se
pueden afectar el crecimiento y desarrollo de
estas estructuras de forma irreversible. Evitar
también en la infancia.
La capacidad metabólica del hígado esta reducida
en el anciano, la hepatotoxicidad a la isoniacida
(para la tuberculosis) aumenta con la edad.
La edad contribuye a que haya variaciones en la
secreción ácida del estómago, estas variaciones
condicionan la absorción de algunos antibióticos
que pueden ser inactivados a pH ácido. La acidez
gástrica es menor en menores de 3 años, la
aclorhidria se eleva a partir de los 40 años. Si la
penicilina G es inactivada por la acidez, la
absorción de este antibiótico y otros
beta−lactámicos por vía oral, puede estar
aumentada en niños pequeños y también en
algunos ancianos.
⋅ Embarazo y lactancia: los
antimicrobianos atraviesan en mayor o
menor grado la barrera placentaria. Las
penicilinas, exceptuando la ticarcilina, las
cefalosporinas y la eritromicina, no son
teratógenas. El metronidazol (flagyl) y la
ticarciclina son teratógenas en animales.
Las tetraciclinas no deben usarse en el
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embarazo porque los niños pueden
aparecer con dientes amarillos porque
estas se unen al esmalte formando un
quelato y este quelato puede producir
hipoplasia en el esmalte con hoyos y
susceptibilidad a las caries. Deben
evitarse después del quinto mes de
embarazo y en niños hasta los 7 años de
edad. Los aminoglucósidos pueden llegar
a lesionar la función auditiva del feto,
aunque solamente se ha demostrado para
el caso de la estreptomicina, porque esta
se administraba a madres con
tuberculosis durante un tiempo
prolongado. Los antibióticos pasan a la
leche, las concentraciones son menores
que las concentraciones del plasma
materno, aunque su concentración sea
menor se debe evitar la presencia en la
leche de sulfamidas y ácido nalidisico
porque pueden producir procesos
hemolíticos en aquellos lactantes que
presenten un déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa, evitar el cloranfenicol y
el metronidazol en los lactantes porque
pueden producir lesiones neurológicas.
⋅ Función renal: si un antibiótico es
eliminado por el riñón y el paciente
padece insuficiencia renal existe peligro
de sobredosificación. Para evitar esto,
reducimos la dosis o aumentamos el
intervalo entre las dosis.
⋅ Función hepática: en el caso de
insuficiencia hepática reducir la dosis de
antibióticos que se eliminen por vía
hepática como el cloranfenicol, los
macrólidos y las lincosamidas. La
semivida de la rifampicina y de la
isoniacida está prolongada en pacientes
con cirrosis.
⋅ Peculiaridades idiosincrásicas: son
peculiaridades genéticas o metabólicas
que influyen sobre el comportamiento
terapéutico o tóxico del antibiótico.
Ejemplo: la isonicacida tiene tendencia a
producir neurotoxicidad. La
administración intramuscular de
antibióticos en el enfermos diabéticos
presenta una menor biodisponibilidad.
⋅ Factores locales que pueden impedir una
adecuada respuesta al tratamiento:
• Presencia de pus o tejido
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necrótico, supone una dificultad
para que el antibiótico alcance la
concentración suficiente en el sitio
de la infección, en la mayoría de
los casos se requiere la limpieza de
la zona quirúrgica.
• Presencia de algún proceso
obstructivo, dificulta la llegada del
antibiótico al lugar de la infección.
• Presencia de cuerpos extraños,
puede contribuir a mantener la
infección.
• Presencia de microorganismos
anaerobios o gérmenes que
puedan reducir la actividad de
algunos antibióticos.
ASOCIACIONES DE ANTIBIÓTICOS
Por principio es preferible un único antibiótico
para el tratamiento de una infección.
Las ventajas de utilizar un único antibiótico son:
⋅ Se evitan riesgos tóxicos innecesarios.
⋅ Se reduce el costo.
⋅ Disminuye la posible aparición de
resistencias, aunque en casos de
resistencia por un solo escalón, puede
ocurrir exactamente lo contrario.
Ejemplo: tratamiento para la
tuberculosis.
Situaciones en las que está justificada la
asociación de antibióticos:
◊ Para impedir la aparición de resistencias a
antibióticos: la utilidad de antibióticos en casos de
infección por micobacterias (tuberculosis o lepra)
o micobacterias atípicas.
◊ Como terapéutica inicial: en pacientes
inmunodeprimidos, con infecciones graves, o
enfermedades con etiología desconocida para
cubrir ampliamente su espectro.
◊ En infecciones mixtas: como infecciones
peritoneales, pélvicas, accesos cerebrales o
infecciones en inmunodeprimidos.
◊ Para reducir la toxicidad: la dosis completa de un
antibiótico va a producir un efecto tóxico. Para
reducir el riesgo de toxicidad disminuimos la
dosis completando su efecto con otro antibiótico.
◊ Producción de sinergias: cuando la combinación
de dos antibióticos es mayor que la suma de
ambos por separado. Ejemplo: dos antibióticos
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bactericidas.
PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS
Uno de las principales causas el consumo
exagerado de antibióticos es su utilización con
fines profilácticos. El uso excesivo de antibióticos
puede causar problemas de creación de
resistencias o toxicidad, tenemos que plantearnos
si va a ser útil la profilaxis. Nos debemos hacer
una idea del consumo de antibióticos
profilácticos, del 30 al 50 % de los antibióticos se
dan más bien para evitar más que para tratar una
enfermedad.
⋅ Profilaxis quirúrgica: prevenir la
aparición de infecciones como
consecuencia de una intervención
quirúrgica. Ha de hacerse teniendo en
cuenta una serie de normas:
• Si hay un riesgo importante de
contaminación o infección
postoperatoria. En caso de cirugía
limpia y salvo alguna excepción no
está justificada.
• A la hora de elegir el antibiótico se
deben tener en cuenta los
gérmenes que con mayor
probabilidad se encuentran en el
lugar de la intervención
quirúrgica.
• Es fundamental que en el
momento de la IQ existan
concentraciones tisulares eficaces
del antibiótico elegido.
• El objetivo de la profilaxis es
proteger durante la IQ y en el
postoperatorio inmediato, la
administración de antibiótico debe
limitarse al periodo más breve
posible y más inmediato al
comienzo de la IQ. En un IQ larga
se recomienda una dosis de
antibiótico a las 4 horas de la
primera dosis. En el caso de
cirugía sucia se debe seguir
durante 5 o 10 días después de la
IQ.
• No deben utilizarse
profilácticamente los antibióticos
más potentes y más eficaces en el
tratamiento de la profilaxis
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quirúrgica.
• Es importante que cada hospital
tenga protocolos de profilaxis
para reducir gastos, evitar
resistencias y aumentar la eficacia.
• Elección del antibiótico.
TEMA 18
ANTIBIÓTICOS BETA−LACTÁMICOS
El origen data de 1928, cuando Ileming descubrió
que un hongo de género penicilium producía una
sustancia, la penicilina, capaz de inhibir el
crecimiento del estafilococo aereus.
La cefalosporina, origen en 1948, Boteu obtuvo a
partir de un hongo (cefaloporium acremonium)
una sustancia que era activa frente al Estafilococo
Aureus.
La cefalosporina es el antibiótico más utilizado en
química. Su importancia se debe a diversos
factores:
⋅ Potente acción antibacteriana de carácter
bactericida.
⋅ Amplio espectro alcanzado por muchos
derivados.
⋅ Se debe a la existencia de preparados que
resisten la inactivación enzimática
causada por la bacteria, la síntesis de
inhibidores enzimáticos con o sin
actividad bacteriana.
⋅ Presencia de características
farmacocinéticas favorables, buena
absorción oral y buena difusión tisular y
algunos alta semivida plasmática.
⋅ En general producen pocos efectos
adversos.
⋅ Clasificación y Características físico −
químicas:
El nombre se debe a un anillo de beta− lactámico
en la molécula de todos los derivados.
En la penicilina, el ácido 6 aminopenicilinico es el
núcleo responsable de su actividad biológica. Se
asocian cadenas muy variadas dando lugar a
otras penicilinas.
Núcleo responsable, el ácido 7
aminocefalosporámico, a él se unen distintas
cadenas laterales y dependiendo de la naturaleza
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de estas tenemos las distintas cefalosporinas.
PENICILINA.
⋅ Clasificación:
◊ Naturales:
◊ Penicilinas de acción rápida y corta: sales solubles
de metales alcalinos.
⋅ Penicilina G sódica o bencilpenicilina
sódica.
⋅ Penicilina G potásica o bencilpenicilina
potásica.
⋅ Penicilinas de acción lenta y prolongada:
sales insolubles o poco solubles,
penicilinas de depósito.
• Penicilina procaína o
bencilpenicilina procaína.
• Penicilina G benzatina o
bencilpenicilina benzatina.
⋅ Penicilinas ácido resistentes: son
inactivadas por hidrólisis en el medio
ácido gástrico. Se introdujeron
modificaciones en su molécula.
⋅ Penicilinas V o fenoximetilpenicilina:
insoluble en medio ácido, soluble en medio
alcalino. No se destruye por el jugo
gástrico. Se absorbe en el intestino
delgado y se administra por vía oral.
⋅ Penicilinas que resisten a la acción
enzimática de beta−lactamasas: estas son
producidas por gérmenes como E. Coli,
pseudomonas aureginosas. Penicilinas que
resistieran la acción enzimática de las
beta− lactamasas producidas por los
gérmenes.
• Meticilina.
• Penicilinas isosazólicas:
cloxacilina y dicloxacilina.
⋅ Penicilinas con mayor amplio espectro o
espectro ampliado: aumenta su espectro a
Gram (−). Estas se llaman
aminopenicilinas. Sus representantes son:
• Ampicilina.
• Amoxicilina.
Estas penicilinas tienen grandes ventajas
farmacocinéticas, buena absorción oral,
alta semivida.
⋅ Otras:
⋅ Carboxipenicilinas: carbenicilina y
ticarcilina.
⋅ Ureidopenicilinas: azlocilina, mezlocilina,
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piperacilina.
Con ellas se consiguió ampliar el espectro,
algunas de ellas presentan actividad
frente a pseudomonas.
⋅ Más penicilinas: penicilinas resistentes a
la inactivación enzimática por beta−
lactamasas de muchas bacterias Gram (−)
especialmente enterobacterias.
Representante: temocilina (activa frente a
beta− lactamasas).
CEFALOSPORINA.
• Clasificación: durante los 80 hubo
un crecimiento explosivo de estos
antibióticos. Clasificación por
generación, se basa en
características generales de
actividad antimicrobiana.
⋅ Cefalosporina de primera generación:
activas frente a bacterias Gram (+),
actividad similar a penicilinas como la
meticilina. Presentan escasa acción a
bacterias Gram (−).
• Cefalotina.
• Cefazolina.
• Cefalexina.
• Cefaclor.
⋅ Cefalosporina de segunda generación:
presentan actividad a gérmenes Gram (+)
y anaerobios. Resistentes frente a
determinadas beta− lactamasas.
• Ceforoxima.
• Cefonicida.
⋅ Cefalosporina de tercera generación:
estas presentan espectro antibacteriano
frente a gérmenes Gram (−) y
pseudomonas aureginosas. Mayor
actividad y estabilidad frente a beta−
lactamasas. Sin embargo son menos
activas frente a microorganismos Gran
(+).
• Cefotaxima.
• Ceftriaxona.
• Ceftazidima.
• Cefoperazona.
⋅ Cefalosporina de cuarta generación:
activas frente a Gram (−). No sacrifican la
actividad frente a organismos Gram (+)
como Estafilococo Aureus.
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• Cefepina (maxipine).
⋅ Cefalosporina de larga duración: aquellas
que pueden administrarse una o dos veces
al día. Ventajas de administración e
implica una reducción en coste de trabajo
y material. Produce menos trastornos al
paciente. Paso más importante en el
desarrollo de estas, se produjo en 1975, la
cefotaxima, presenta características
diferenciadas importantes frente a los
fármacos anteriores. Estabilidad frente a
beta− lactamasas. Mayor facilidad de
penetración en las bacterias. Mayor
espectro antibacteriano.
• Cefonicida (segunda generación).
• Ceftriaxona (tercera generación).
Las cefalosporinas de tercera generación
presentaban el problema de mecanismos
de resistencia.
Las cefalosporinas de cuarta generación el
perfil es mucho más equilibrado porque
penetran a mayor velocidad y presentan
mayores concentraciones en el espacio
periplástico de las bacterias Gram (−).
MONOBACTÁMICOS : Aztreonan.
Se caracterizan por la presencia de un
anillo beta− lactámico monocíclico, a este
anillo se unen diferentes radicales que
confieren a la molécula una alta
resistencia frente a la inactivación por
beta− lactamasas de bacterias Gram (−)
(enterobacterias, pseudomonas).
El representante es el Aztreonan.
Presenta acción bactericida frente a
gérmenes aerobios Gram (−). El
mecanismo de acción es igual que el resto
de los beta− lactámicos, impide la
formación del último paso de la formación
de la pared bacteriana. Es resistente a la
hidrólisis por beta− lactamasas.
CARBAPENEMES: Imipenem y
Meropenem.
Estos dos antibióticos son los agentes
disponibles más activos in vitro frente a
una gran variedad de bacterias. El
Imipenem se comercializa en combinación
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con otra sustancia llamada cilastina, la
cilastina inhibe la degradación del
Inipenem por una enzima renal,
concretamente la dihidropeptinasa renal
(DHP− 1). El nombre de Imipenem +
cilastina es Tienan.
El Meropenem, la diferencia está en que
le confiere resistencia a la degradación de
DHP− 1, no requiere la adicción de un
inhibidor de la DHP− 1.
INHIBIDORES DE BETA−
LACTAMASAS: Ácido Clavulánico,
Sulbactan y Tazobactam.
Estos componentes presentan una
estructura química análoga a los beta−
lactámicos, se comportan como
inhibidores competitivos de ciertas beta−
lactamasas, es decir, pueden unirse a las
beta− lactamasas y las inactivan, evitando
la destrucción de los antibióticos beta−
lactámicos.
Los inhibidores son, el ácido clavulánico,
el Sulbactan y el Tazobactam. Estos tres
componentes presentan escasa o nula
actividad antimicrobiana pero son
estables frente a beta− lactamasas y
presentan una afinidad por las beta−
lactamasas superior a la de los
antibióticos beta− lactámicos. Estos
inhibidores no amplían el espectro
antibacteriano sino que restauran una
actividad que se había perdido por la
aparición de enzimas inactivadoras.
Este fenómeno ha encontrado una
aplicación clínica: las asociaciones de
antibióticos.
• Ácido Clavulánico + Amoxicilina
= Augmentine.
• Sulbactan + Ampicilina.
• Tazobactan + Piperaciclína =
Tazocel.
• Mecanismo de acción de los beta−
lactámicos:
Acción bactericida. Inhiben la síntesis de
la pared celular bacteriana, la inhiben en
la última fase de la síntesis del
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peptidoglicano de la pared celular. El
peptidoglicano presenta una estructura de
enrejado altamente entrecruzado, esta
estructura confiere una gran rigidez a la
pared bacteriana, la pared es esencial
para el crecimiento y desarrollo de las
bacterias. La pared bacteriana no existe
en las células humanas. Esta pared rodea
a la membrana citoplasmática y confiere a
la bacteria la resistencia necesaria para
soportar sin romperse la alta presión
osmótica que existe en su interior. Esta
pared tiene otras funciones en la bacteria
como:
• Participa en la morfología y en los
procesos de división celular.
• Participa en los procesos de
transporte de sustancias.
• Participa en la capacidad
patógena y antigénica de las
bacterias.
Hay endotoxinas incorporadas a algunas
estructuras de la pared bacteriana.
• Mecanismo de Resistencia
bacteriana:
⋅ Producción de beta− lactamasas:
Es el mecanismo fundamental en el
desarrollo de resistencia a los antibióticos
beta− lactámicos. Consiste en la síntesis
por parte de las bacterias de unas enzimas
denominadas beta− lactamasas, esta
enzimas son de naturaleza proteica e
hidrolizan el enlace amida del anillo beta−
lactámico, como consecuencia el
antibiótico se inactiva y pierde su eficacia.
⋅ Otros mecanismos de resistencia:
⋅ Por alteraciones en las porinas, que
originan una reducción de la
permeabilidad de la pared bacteriana a
los antibióticos beta− lactámicos.
Porinas: la membrana externa de la
bacteria funciona como una barrera
impermeable para algunos antibióticos ,
hay ciertos antibióticos de carácter
hidrófilo que tienen tamaño pequeño y
difunden por los canales accesos, estos
están formados por proteínas
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denominadas porinas.
Algunas cepas de la pseudomona que han
presentado resistencia a los
beta−lactámicos la podemos explicar por
déficit de porinas, como consecuencia hay
una baja permeabilidad de la membrana
externa a estos antibióticos.
⋅ Por modificaciones en los PBP, y en
consecuencia, en la afinidad de distintas
beta− lactámicos.
PBP: son proteínas fijadoras de
penicilinas, son proteínas enzimáticas que
participan en las últimas fases de la
síntesis de peptidoglicano y tienen papeles
específicos en la morfología y en la
multiplicación de las bacterias.
La mayoría de las bacterias contienen
PBP. Los antibióticos no pueden
destruirlas ni inhibirlas.
Existen varios mecanismos de resistencia
que pueden explicarse por modificaciones
en los PBP.
• Actividad Antibacteriana:
• Gran afinidad de la penicilina G
sobre Gram (+) y algunas
bacterias anaerobias (exceptuando
bacteroides fragilis).
• Escasa sensibilidad de
Enterococus Fecalis a los beta−
lactámicos. Ninguna cefalosporina
presenta sensibilidad frente al
Enterococus Fecalis.
• El amplio espectro que cubren las
penicilinas que presentan
actividad antipseudomona, como
la carbenicilina, la ticarciclina y la
ureidopenicilina.
• Cefalosporinas de primera
generación sobre Gram (+)
incluido el Estafilococo Aureus
sensible a la cloxacilina. Son la
llamadas metilcilinsensibles.
• Gran actividad que presentan
algunas cefalosporinas de tercera
generación sobre pseudomonas
aureginosa como por ejemplo la
17
ceptacilina. La de cuarta
generación es la cefepina que
presenta esta misma actividad.
• Muchas penicilinas (la G y
antipseudomona) presentan
actividad sobre gérmenes
anaerobios a excepción del
bacteroides fragilis, este es
sensible a las ureidopenicilinas y
carbapenemes.
• Cefalosporina de tercera
generación (cefotaxima y
ceftriaxona) el espectro es mayor
que la demás, está incluido el
germen neisseria meningitidis.
• Actividad de los monobactámicos
limitada a las bacterias aerobias
Gram (−), su espectro es
comparable al de los
amoniglucósidos.
• Características Farmacocinéticas:
Se administra por vía parenteral. Buena
absorción por vía oral con la amoxicilina,
cloxicilina y cefaclor.
Todas las cefalosporinas de larga
duración requieren administración por
vía parenteral (IM o IV) y también todos
los monobactámicos y carbapenemes
comercializados hasta el día de hoy.
• Distribución:
Existen diferencias en el porcentaje de
unión a proteínas plasmáticas que va a
repercutir en el paso de fármacos a través
de la membrana por lo tanto repercute en
la difusión y eliminación de estos
fármacos.
Las cefalosporinas presentan un alto
porcentaje de unión. El Aztreonan un 60
% de unión a proteínas plasmáticas.
Es general la distribución es bastante
buena, alcanzan concentraciones altas en
pericardio, líquido pleural, líquido
sinovial, tracto geniturinario, secreciones
bronquiales, bilis, etc.
El paso al SNC en condiciones normales
es escaso, pero aumenta cuando hay
inflamación meníngea (el paso es bueno y
18
se pueden utilizar los beta− lactámicos).
La cefotaxima, la ceftriaxona y la
ceptacidina son útiles para el tratamiento
de las meningitis por Gram (−).
Todos los beta− lactámicos atraviesan la
barrera placentaria y debido a su escasa
toxicidad son los fármacos de elección en
el caso de infecciones durante el
embarazo.
• Metabolismo y Excreción de los
beta− lactámicos:
La mayoría se eliminan por la orina sin
metabolizar. La excreción renal de las
penicilinas se produce por:
• Procesos de filtración.
• Secreción tubular.
En el caso de las cefalosporinas hay
variaciones.
En el caso de algunos beta− lactámicos
sufren el proceso de desacetilación, estos
dan ligar a metabolitos y pueden tener
diferentes grados de actividad
antibacteriana.
Ejemplo: cefotaxima desacetilcefotaxima
(metabolito que tiene actividad
antibacteriana, tiene una semivida
plasmática ligeramente mayor).
La eliminación renal de la ceftazidima
(Forton, para el tratamiento de
infecciones producidas por pseudomonas)
y de la ceftriaxona se produce
exclusivamente por filtración glomerular.
Hay beta− lactámicos que alcanzan
concentraciones superiores a las
plasmáticas en la bilis. Ejemplo:
piperacilina, cefazolina.
La ceftriaxona su eliminación por vía
biliar es muy importante, las
consecuencias es que al eliminarse a
través de la bilis estos beta− lactámicos
son útiles para infecciones localizadas en
vías biliares.
19
Los procesos de secreción son inhibidos
por la probenecida, si se administran
conjuntamente antibióticos beta−
lactámicos + probenecida se va a
prolongar la semivida plasmática de los
antibióticos beta− lactámicos. Hay que
tener en cuenta que la probenecida
compite con estos antibióticos por los
puntos de unión a la albúmina plasmática,
por lo tanto, la administración
simultanea, va a aumentar la cantidad
libre en sangre del antibiótico, y como
consecuencia se van a favorecer los
procesos de difusión.
El Imipenem es hidrolizado por una
enzima renal, está localizada en las células
del túbulo proximal renal, lo que hace es
que destruye el anillo beta− lactámico,
cuando rompe da lugar a un metabolito
inactivo que se elimina por la orina.
Si administramos simultáneamente
Imipenem + cilastina (inhibidor de la
dipeptidasa renal) se aumenta la
recuperación urinaria del Imipenem.
El Meropenem no es inactivado por esta
enzima renal, por lo tanto, no requiere
que se asocie con cilastina.
En cuanto a la dosificación se dice que el
intervalo de administración de una
antibiótico deber ser 4 veces la semivida
plasmática en el caso de infecciones
graves y de 6 veces la semivida plasmática
para infecciones de gravedad moderada.
La semivida plasmática puede
modificarse en diferentes situaciones
fisiopatológicas, a veces van acompañadas
de variaciones en los mecanismos de
eliminación, en el caso de una
insuficiencia renal hay un aumento de la
semivida plasmática, por ello se
recomienda reducir la dosis o aumentar el
intervalo de administración.
Ejemplo: en el caso de la ceftriaxona no
afecta porque su eliminación es por vía
biliar.
20
• Reacciones Adversas:
En general son antibióticos muy bien
tolerados. Aunque se han descritos
numerosos efectos adversos:
• Penicilinas: el efecto secundario
más importante son las reacciones
de hipersensibilidad, que pueden
ser:
• Aparición inmediata: 2− 30
minutos después de la
administración.
• Aparición acelerada: entre 1 hora
y 72 horas después de la
administración.
• Aparición tardía: después de la 72
horas de la administración.
Todas son de gravedad variable, puede
ocurrir desde una erupción cutánea hasta
una reacción anafiláctica. El porcentaje
de pacientes que sufren sensibilidad se
sitúa entre el 1 y el 5 % incluimos todos
las reacciones de hipersensibilidad, sin
embrago, las reacciones anafilácticas
solamente aparecen en el 2 % de los
pacientes y las reacciones mortales en el 0,
01 % de los pacientes.
Nos podemos encontrar con pacientes que
dicen que son alérgicos a las penicilinas,
en este caso debemos buscar una
alternativa pero antes debemos averiguar
la verificación. Se puede demostrar
mediante la relación de pruebas cutáneas,
solamente son válidas para disminuir pero
no para descartar totalmente la
posibilidad de que se presente una
reacción anafiláctica. Siempre que sea
posible debe evitarse la administración de
penicilinas, si no hay más remedio
tenemos la posibilidad de sensibilizar al
paciente mediante la administración oral
o subcutánea de cantidades pequeñas y
crecientes de penicilinas y administrarla a
los intervalos recomendados.
Las penicilinas pueden presentar además
otros efectos secundarios como:
• Alteraciones intestinales: sobre
todo diarrea, que son debidas a
una sobreinfección por bacterias
21
resistentes (incluido el
Clostridium Difficile).
• Alteraciones hematológicas: en
forma de anemia, neutropenia o
alteraciones de la función de las
plaquetas.
• Las penicilinas pueden producir
una encefalopatía manifestada por
mioclomías y con convulsiones
clónicas o tonicoclónicas que
pueden ir acompañadas de
somnolencia o estupor como han
ocurrido cuando se alcanzan
concentraciones en el líquido
cefalorraquídeo, es más probable
en el caso de que exista una
insuficiencia renal.
• Cefalosporinas: la reacción
destacada es la hipersensibilidad.
Debido a semejanzas estructurales
se pueden cruzar las reacciones.
Reacciones cruzadas con
penicilinas un 5−10 % de los
alérgicos a penicilinas tienen
hipersensibilidad a la
cefalosporina.
Manifestaciones clínicas idénticas a las de
la penicilina. Otra reacción adversa es la
nefrotoxicidad, puede producir necrosis
tubular, esta reacción adversa la puede
presentar la cefaloridina (con dosis
mayores a 4g/día) y también la
cefaloquina (requiere dosis más altas).
Tener en cuenta la posible potenciación
del efecto nefrotóxico cuando se asocian a
aminoglucósidos por vía parenteral,
pueden producir dolor por vía
intramuscular o tromboflebitis por vía
endovenosa.
• Carbapenemes: el Imipenem y el
Meropenem tienen escasas
reacciones adversas. Pueden dar
lugar a reacciones cruzadas con
penicilina y cafalosporina. El
Imipenem tras la administración
rápida EV puede aparecer
nauseas y vómitos en el 1 %.
Puede producir con mayor
frecuencia convulsiones (más
frecuente con dosis elevadas),
aunque la incidencia de
22
convulsiones es mucho más baja
que el Meropenem.
• Monobactámicos: tienen mayor
diferencia estructural que con el
resto de los beta−lactámicos.
Tienen menor posibilidad de
reacciones cruzadas de
hipersensibilidad que el resto.
Hasta el momento no se han
descrito alteraciones cutáneas o
reacciones anafilácticas, aún con
pacientes sensibles a estos.
• Aplicación Terapéutica:
En conjunto es el grupo más importante
en terapéutica antiinfecciosa. El uso
abusivo creo resistencias. Elevado número
de resistencia de E.Coli a amoxicilina y
ampicilina. Neisseria gonorrhoeae
también presenta resistencias a
penicilinas, el staphylococcus aureus es
resistente a la cloxacilina.
Se han buscado las soluciones con los
inhibidores de las beta−lactamasas a
antibióticos más activos.
Ácido clavulánico + amixicilina o
ticarcilina. Sulbactan a penicilina o
tazobactan a piperacilina.
Muy útiles en infecciones bacterianas que
han presentado resistencias a las
beta−lactamasas.
TEMA 19
ANTIBIÓTICOS AMINOGLUCÓSIDOS
Y GLUCOPÉPTIDOS
Los aminoglucósidos constituyen un
grupo de antibióticos importante en el
tratamiento infeccioso. Actividad frete a
enterobacterias (bacilos Gram − y otras
bacterias Gram − como la pseudomona
aureuginosa, frecuentemente presentan
resistencias).
El primer aminoglucósido que se obtiene
es la streptomicina (1944) a partir de un
hongo (streptomices griseus). Su uso para
el tratamiento de las tuberculosis.
23
Son:
• Gentamicina.
• Amikacina.
• Canamicina.
• Momicina.
• Metilmicina.
• Tobramicina.
• Mecanismo de acción de los
aminoglucósidos:
Actúan en condiciones de aerobiosis,
ejercen acción bactericida. Sabemos que
inhiben la síntesis de proteínas
bacterianas, para ejercer su acción deben
penetrar en el interior de las bacterias
(proceso actico porque los antibióticos son
compuestos de carácter hidrofílico,
atraviesan mal las membranas
bacterianas por difusión pasiva).
FASE I: Para que el antibiótico pase al
interior de la bacteria se une a unos
puntos por enlace iónico. Luego por
procesos que requieren aporte de energía
atraviesan la membrana celular y
alcanzan el citoplasma bacteriano.
FASE II: Llegan al ribosoma.
Estas dos fases dependen del aporte de
energía, no se producen en condiciones de
anaerobiosis.
Cationes Divalentes: Mg y Ca y también
la hiperosmolaridad y el pH ácido
reducen la acción bacteriana de los
aminoglucósidos porque inhiben el paso
de antibiótico a través de la membrana
celular. Todos los antibióticos en el
interior de la bacteria inhiben la síntesis
proteica. En los aminoglucósidos la
inhibición de la síntesis proteica o sistema
de proteínas anormales no son
mecanismos suficientes para explicar
porqué se produce la acción bacteriana de
estos antibióticos. Cuando sólo inhiben la
síntesis proteica tienen acción bactericida.
Existen mecanismos adicionales para
justificar la acción bactericida de estos
antibióticos (alteración de la membrana
citoplasmática, puede haber salida de
nutrientes, alteración en el metabolismo y
24
respiración celular).
• Resistencia Bacteriana:
Puede producir distintos mecanismos:
• Alteraciones en los puntos de
unión en el ribosoma bacteriano.
Disminuye la afinidad del
antibiótico por el ribosoma. Se da
en la streptomicina.
• Reducción en el acceso de
aminoglucósidos al citoplasma
bacteriano debido a alteraciones
en el sistema de transporte.
• Síntesis por parte de bacterias de
enzimas inactivadoras de
aminoglucósidos.
• Actividad Antibacteriana:
Sobre que tipo de gérmenes actúan. El
espectro es bastante semejante entre ellos.
Los aminoglucósidos en general son muy
activos frente a bacilos aerobios Gram (−)
(pseudomona aureginosa) .A pesar de
todo los aminoglucósidos son
imprescindibles para infecciones graves
producidas por esta bacteria.
Se administran aminoglucósidos + algún
beta−lactámico antipseudomona para
obtener efecto sinérgico.
También dentro del espectro hay otros
gérmenes como HIB, salmonella, shigella,
klebsiela.
Hay otros antibióticos más activos y
tóxicos frente a bacterias Gram (+)
exceptuando el staphylococcus aureus, en
general son poco sensibles a
aminoglucósidos.
Enterococcus, la pared se comporta como
barrera imposible de traspasar por
aminoglucósidos.
Hay que asociar antibióticos inhibidores
de la síntesis de la pared bacteriana
(beta−lactámicos o vancomicina) para
obtener efecto sinérgico, aumentando la
concentración intracelular del
aminoglucósido.
25
Canamicina: la actividad es inferior a la
gentamicina, metilmicina, tobramicina o
amicacina, la canamicina no se debe
utilizar en infecciones sistémicas.
Streptomicina: es el aminoglucósido más
activo frente a mycobacterium
tuberculosis. Se ha restringido para este
tratamiento, no se emplea en infecciones
por gérmenes bacilos Gram (−) que son
sensibles al resto de aminoglucósidos,
debido a esto no hay resistencias, se ha
vuelto a recuperar la susceptibilidad.
Amikacina: es la más activa frente al
mycobacterium avium−intracellulare,
también frente a 5 mycobacterias atípicas.
Paramomicina: presenta acción activa
frente a protozoos y algunas tenias.
• Características Farmacocinéticas:
Carácter básico al pH del estomago e
intestino delgado, muy ionizado.
Absorción casi nula, no absorción por
VO. Se administra por vía IM y EV, no se
unen a proteínas plasmáticas. La
concentración celular difiere en los
distintos tejidos, difiere a las
concentraciones plasmáticas, las células
del túbulo renal pueden alcanzar
concentraciones superiores a las
plasmáticas.
En el LCR la concentración está entre 10
− 20 % de la concentración plasmática,
esta concentración es insuficiente para el
tratamiento de infecciones del SNC, no es
concentración suficiente en infección
meníngea.
Alcanzan concentraciones superiores en la
perilinfa del oído interno y endolinfa,
existe una relación entre la toxicidad
auditiva y el grado de concentración que
se alcanza en el oído interno.
También pueden alcanzar
concentraciones en el feto y causar efectos
adversos.
Los aminoglucósidos no son
26
metabolizados, se excretan por filtración
glomerular por su forma activa, a veces
puede sufrir reabsorción renal.
• Reacciones Adversas:
Los aminoglucósidos presenta toxicidad
elevada. Las reacciones adversas son:
⋅ Ototoxicidad:
La ototoxicidad clínica es detectable en el
0.15−2 % de los pacientes tratados con
aminoglucósidos. Alcanzan
concentraciones elevadas en semivida
(10−12 horas), semivida superior a la
plasmática. Se manifiesta por pérdida de
función auditiva, bilateral, gravedad
según la dosis y mayor en tratamientos
prolongados. En caso de tratamiento
repetido lesión acumulativa, relacionada
con la imposibilidad de recuperación de
células cocleares destruidas.
⋅ Toxicidad renal:
Efecto nefrotóxico: aparece en el 5−20 %
de los pacientes. Esta cifra es difícil de
precisar porque los pacientes que lo
sufren tienen algún riesgo añadido (edad
avanzada, sepsis...).
La toxicidad renal es reversible,
habitualmente aparece al cabo de varios
días del tratamiento, la gravedad es
importante, pero puede desaparecer
después de haberlos dejado. Cuando
administramos estos antibióticos es
imprescindible valorar el aclaramiento de
creatinina para ajustar las dosis, es mayor
en edad avanzada y en pacientes con
función renal dañada.
⋅ Bloqueo neuromuscular:
Efecto culirizante, este efecto con los
aminoglucósidos se alcanza cuando las
concentraciones son elevadas en la placa
motriz. Se llega a esta concentración
cuando el antibiótico se administra por
vía EV de forma rápida o cuando la
absorción es muy rápida, cuando se
administra la concentración de los
27
antibióticos aumenta en el líquido pleural
o peritoneal.
Se debe hacer la administración de estos
antibióticos en forma de infusión en un
periodo de 20−20 minutos, de esta forma
las concentraciones en el espacio pleural o
peritoneal son más bajas.
Este efecto se manifiesta por una
debilidad de la musculatura respiratoria,
parálisis flácida y ciclación de las pupilas.
Este efecto puede ser potenciado por
algunos fármacos como el ión Mg, toxina
botulínica y en pacientes con miastenias
graves. Se corrige este efecto
administrando calcio por vía EV.
⋅ Otros efectos:
Reacciones de hipersensibilidad, si la
administración es por vía oral se busca
una situación in situ, como molestias
gastrointestinales, síndrome de
malabsorción, alteraciones hemáticas,
acción teratógena por un efecto ototóxico
o nefrotóxico.
El uso en embarazadas está restringido en
general.
• Interacciones con los
aminoglucósidos:
La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos
se ve potenciada si se asocia a otro
fármaco potencialmente nefrotóxico.
La anfotelicilina B si se junta con los
aminoglucósidos se ve potenciado el efecto
nefrotóxico, igual que la vancomicina
también con el cisplatino (ciclosporina
para evitar el rechazo en trasplantes).
La acción de la placa motriz puede verse
potenciada utilizando alfa−bloqueantes de
diversa naturaleza (bloqueantes
neuromuscular).
La neomicina por vía oral puede reducir
la producción de la vitamina K por las
bacterias intestinales. Se puede producir
un aumento de la actividad de los
28
anticoagulantes.
• Aplicación Terapéutica:
Medidas de administración y dosis.
• Vía parenteral: los
aminoglucósidos casi siempre se
administra por vía IM o EV
porque presentan dificultades por
VO, con frecuencia se utiliza en
infecciones graves complicadas.
La dosificación es alta y el índice
terapéutico es muy estrecho. Se
corre el riesgo de alcanzar
concentraciones nefrotóxicas u
ototóxicas. Existe una relación
estrecha entre la función renal y el
aclaramiento del fármaco, es
fundamental valorar la función
renal y de acuerdo con esto se
establecen las pautas de
administración, para las dosis y
también los intervalos de
administración. Es conveniente
controlar individualmente los
niveles plasmáticos haciendo una
monitorización de su
concentración. En los últimos años
se hacen estudios con el fin de
analizar la eficacia y toxicidad, se
administra sobre todo la
gentamicina en dosis única diaria
y compararla frente a una
dosificación convencional (tres
dosis al día). El objetivo de esta
nueva administración es lograr
aumentar la eficacia con
disminución de la toxicidad.
Algunos autores dicen que estas
pautas de administración de una
sola dosis al día produce menos
efectos adversos, otros dicen que
hay diferencias en cuanto a la
eficacia, otros dicen que las dosis
únicas deben evitarse en
infecciones graves. No hay certeza
absoluta sobre lo conveniente.
• Vía oral: se utiliza en la
esterilización intestinal, previa a
una cirugía colorectal. Se da la
asociación de kanamicina +
eritromicina. Se administra 1g de
29
cada uno a las 13:00, las 14:00 y a
las 11 de la noche del día anterior
de la intervención. La vía oral se
emplea en enfermos
inmunodeprimidos y como
hepático se utiliza neomicina (1g
c/6h) para reducir el número de
bacterias que puedan producir
amonio en el intestino y se evita
una encefalopatía.
• Vía tópica: se utiliza en ojo,
conjuntiva. Habitualmente se
utilizan colirios de neomicina. No
se deben administrar en forma
tópica sobre quemaduras para
evitar el riesgo de formar
resistencias.
• Indicaciones Terapéuticas:
Se dan en tratamientos de infecciones por
bacterias aerobias Gram (−)
(Enterobacterias o pseudomona
aureoginosas). Hay una excepción, que es
la streptomicina porque su utilización se
limita al tratamiento de la tuberculosis,
también se limita al tratamiento de
infecciones estreptocócicas asociada a las
penicilinas o brucelosis pero en asociación
con tetraciclínas.
Utilidad en meningitis Gram (−), pero se
trata con beta−lactámicos hoy en día.
• Normas generales de utilización:
No hay preferencia cuando se utiliza la
gentamicina, trobamicina, metilmicina o
amikacina. La elección se basa en
patrones de sensibilidad y de resistencia
bacteriana a nivel local.
En general, la amicaina es el
aminoglucósido más eficaz porque
presenta baja susceptibilidad frente a
enzimas bacterianas. Se escalona la
preferencia:
a. Gentamicina, trobamicina, metilmicina.
b. Amikacina. Se utiliza en pacientes con
alto riesgo o cuando se presentan
reacciones a otros aminoglucósidos.
Siempre se debe hacer un estudio
30
microbiológico individual, estudio
antibiograma, así se establecen las pautas
de administración.
Hay dos antibióticos: la Vancomicina y la
Teicoplanina.
La vancomicina es un glucopéptido que se
obtuvo a partir del streptomyces
orientales (hongo) en 1956. la importancia
de este antibiótico ha aumentado en los
últimos años porque ha habido un
incremento en la aparición de un germen
staphylococcus aureus a la cloxacilina.
La teicoplanina es un glucopéptido, su
estructura química es igual a la de la
vancomicina.
• Mecanismos de acción:
Inhiben la síntesis del péptidoglicano,
pero en un paso previo a los
beta−lactámicos, inhibe la síntesis de la
pared bacteriana.
La vancomicina altera la permeabilidad
de la membrana e inhibe la síntesis del
ARN.
Desde 1960 hasta 1980 no se había
descrito resistencia a la vancomicina, pero
ahora ya empieza a aparecer. La
resistencia de la vancomicina y la
teicoplanina no siempre es cruzada (si un
germen es a la vancomicina no es a la
teicoplanina), la sensibilidad bacteriana a
la teicoplanina no puede deducirse de los
resultados de pruebas de sensibilidad a la
vancomicina, para demostrar que un
germen es sensible a la teicoplanina deben
realizarse pruebas de sensibilidad
específicas.
• Actividad Antibacteriana:
Los gérmenes sobre los que actúa son
Gram (+), el staphylococcus aureus
incluso es sensible a la metilmicilina.
• Características farmacocinéticas
de la Vancomicina:
La vancomicina no se administra por VO,
no en la cantidad necesaria para el
31
tratamiento para infección sistémica,
tampoco en el caso de insuficiencia renal.
Por vía IM, la vancomicina produce dolor
local, intenso y necrosis, por lo que esta
vía no se utiliza.
Se utiliza la vía EV.
La vía VO se utiliza para tratar diarreas
producidas por bacterias sensibles (E.
Aureus, clostridium difficile).
La administración de la vancomicina por
EV alcanza concentraciones terapéuticas
en los líquidos ascíticos, pericárdicos,
pleural y sinovial, en bilis es muy baja (no
sirve para infección biliar). También
alcanza concentraciones terapéuticas en
distintos órganos como el riñón, hígado,
corazón, etc.
En el LCR es irregular, en caso de
meningitis se alcanzan concentraciones
altas a la CMI, se administra por vía
intratecal o vía intraventricular.
Se elimina por filtración glomerular y por
vía hepática o biliar.
• Reacciones adversas de la
Vancomicina:
Es de toxicidad superior, su manejo debe
ser cuidadoso. La administración EV
rápida puede producir una alteración
semejante a la histamina. Se produce
prurito, eritema, hormigueo, taquicardia,
exantema macular eritematoso que afecta
a la cara, cuello, tronco hacia arriba,
espalda, brazos, pero no al resto del
cuerpo, se llama Síndrome del cuello rojo.
Este síndrome se ve acompañado de
hipotensión y shock, se debe a una
depresión de la contractibilidad cardiaca,
es dosis−dependiente y está medida por la
histamina, se puede evitar si el antibiótico
se administra por vía EV lentamente en 1
hora.
En tratamientos prolongados se puede
producir neurotoxicidad: lesión del nervio
32
acústico y pérdida de audición.
La incidencia de nefrotoxicidad es
variable, la nefrotoxicidad no es frecuente
y es reversible al suspender el
tratamiento.
• Interacciones de la Vancomicina:
Puede ser incompatible. No se administra
con cloranfenicol ni corticoides.
• Aplicaciones Terapéuticas de la
Vancomicina:
Para infecciones graves producidas por
staphylococcus aureus resistente a la
metilcilina, es también resistente a la
penicilina isosazólica (cloxacilina y
dicloxacilina) y a ciclosporinas de primera
generación.
A veces hay que asociar un
aminoglucósido a la vancomicina,
existiendo mayor riesgo de producir
ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Fármaco de elección en pacientes
alérgicos a penicilinas y que tienen
infección por staphylococcus aureus y
staphylococcus epidermidis.
Está indicado en endocarditis por
corimobacterium. También para el
tratamiento de la colitis
pseudomembranosa producida por el
clostridium difícile (dosis 125/500 mg
c/6h).
Obtenida a partir de un hongo (activo
planes chomiceticus), distinta estructura
respecto a la vancomicina, mayor
liposolubilidad y mejor penetración
tisular, su espectro y mecanismo de acción
es similar a la vancomicina. No se han
demostrado resistencias a la teicoplanina.
Su actividad se limita a bacterias Gram
(+), streptococcus muy sensibles sobre
todo el pneumoniae, pyogenes,
epidermidis y streptoccus faecalis,
generalmente cuando se tratan de
streptococcus faecalis se asocia a
aminoglucósidos.
33
La teicoplanina tiene mayor actividad que
la vancomicina frente al clostridium
difícil.
No se administra por VO, se pone por vía
IM y no produce dolor intenso. La vía
más frecuente es la EV, se elimina por
filtración glomerular, se deben ajustar las
dosis en pacientes con insuficiencia renal.
• Reacciones adversas de la
Teicoplanina:
Suele ser un antibiótico bien tolerado (IM,
EV). No se han observado el síndrome del
cuello rojo, tampoco se han observado
reacciones adversas cuando se administra
la teicoplanina en infusiones cortas
(menos de 15 min). Tampoco se han
descrito la tromboflebitis, pero si se han
comunicado alteraciones auditivas,
cutáneas y también disfunción hepática
(transitoria).
• Aplicaciones Terapéuticas:
Es menos tóxica. Actividad antibacteriana
semejante a la vancomicina. Semivida
prolongada, permite la administración
cada 24 horas.
TEMA 20
ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS Y
LINCOSAMIDAS
Se agrupan en antibióticos con anillo
lactámico macróliciclico que se unen a
varios desoxiazúcares. Prototipo de
macrólido: eritromicina.
En los últimos años han crecido estos
antibióticos, se han buscado nuevos
objetivos y se han sintetizado nuevas
sustancias.
⋅ Mejorar la actividad antibacteriana de la
eritromicina.
⋅ Mejorar la absorción oral con finalidad
de obtener productos más estables en
medio ácido.
⋅ Prolongar la semivida y aumentar el
intervalo entre dosis.
⋅ Reducir efectos adversos, especialmente
34
los de tipo gastrointestinal.
⋅ Reducir el número y la importancia de
interacciones farmacológicas.
• Clasificación:
⋅ Las que poseen un anillo lactámico de 14
átomos: eritromicina, roxitromicina,
claritromicina y diritromicina.
⋅ Anillo lactámico de 15 átomos:
azitromicina.
⋅ Anillo lactámico de 16 átomos:
espiromicina, josamicina y
diacetilmedicamicina.
• Mecanismo de acción:
Inhiben la síntesis de proteínas
bacterianas. Los macrólidos y las
lincosamidas compartes sitios de unión
superpuestos en los ribosomas y por lo
tanto la resistencia a los macrólidos
confiere resistencias frente a todos ellos.
Acción bactericida o bacterioestática,
dependiendo de la especie bacteriana
sobre la que actúen, fase de crecimiento
de las bacterias y concentración que
alcance el antibiótico en la infección.
Aparición de resistencias a distintos
mecanismos:
⋅ Hay muchas bacterias Gram (−) que son
intrínsecamente resistentes a la
eritromicina. Se debe a la dificultad que
presenta el antibiótico para atravesar la
membrana externa de la pared
bacteriana.
⋅ Mutación cromosómica. Se han descrito
mecanismos de inhibición enzimática por
las bacterias que sintetizan enzimas como
fosforilasa bacteriana y estearasa.
⋅ La eritromicina provoca resistencias con
más facilidad que las lincosamidas
(lincomicina y clindamicina).
• Actividad Antibacteriana:
En general los macrólidos poseen gran
actividad antibacteriana sobre la mayor
parte de gérmenes, coso Gram (+)
fundamentalmente frente a flora
bacteriana de la boca, bacilos Gram (+).
Los bacilos Gram (−) son intrínsecamente
resistentes a los macrólidos.
Son activos los streptococcus pneumoniae,
35
por esto, estos antibióticos se usan como
fármacos de primera elección por
bacterias sensibles en pacientes alérgicos a
la penicilina.
Los neumococo resistentes a las penicilina
presenta resistencia a la eritromicina y
restantes macrólidos. La claritromicina
puede conservar actividad frente a
algunas cepas de neumococo.
La importancia de la eritromicina y el
resto de macrólidos, es que aumenta la
fuente de infección producidas por
bacterias sensibles a estos antibióticos y
poco sensibles frente a otros.
Infecciones producidas por legionella,
micoplasma, clamidia, sobre estos
gérmenes presentan gran actividad.
• Características Farmacocinéticas:
La eritromicina básica se inactiva
rápidamente en el estómago, se
comercializa con cápsula de cubierta
entérica, para mejorar la
biodisponibilidad se han preparado
distintas sales de eritromicina (estreorato,
succinato), sales más estables en medio
gástrico.
Se ha visto que las concentraciones
plasmáticas de eritromicina no tienen
repercusión clínica.
La vía IM no se usa porque da dolor,
mejor es la vía EV. En la vía oral se ha
mejorado la absorción, la
biodisponibilidad de la claritromicina es
más del doble que la de la eritromicina.
Los alimentos en el estómago pueden
influir en la biodisponibilidad del
antibiótico, la azitromicina puede
disminuir su biodisponibilidad. La
claritromicina tiene mejor
biodisponibilidad cuando el estómago está
lleno.
• Distribución:
Proviene de la unión a proteínas
plasmáticas entre el 60 y 90 % se une a
36
alfa2−globulina.
Alta liposolubilidad. Alcanzan
concentraciones superiores en la mayoría
de los tejidos y líquidos orgánicos. Con
algunos macrólidos se han alcanzado
concentraciones muy superiores a las
plasmáticas, además estas
concentraciones persisten durante
periodos de tiempo muy prolongado.
La concentración de azitromicina en
próstata, amígdalas, pulmón, riñón y
mucosa gástrica es de 10 a 100 veces
superior a la plasmática. También alcanza
concentración superior a la plasmática en
la mucosa bronquial, esputo. Se ha visto
que en la próstata, tejido pulmonar y
amígdalas la concentración de
eritromicina se mantiene durante varios
días (2−4 días).
La claritromicina se comporta de una
forma similar.
La concentración en el LCR es escasa, en
caso de meningitis y por vía EV se pueden
alcanzar concentraciones superiores.
La eritromicina atraviesa la barrera
placentaria, en el feto alcanza
concentraciones plasmáticas del 2 % de
las concentraciones plasmáticas maternas.
La macromicina se elimina por la leche
materna y alcanza concentraciones del 50
% a las plasmáticas.
Se metabolizan por el sistema
macrosómico hepático.
La eritromicina se concentra en el hígado,
se elimina por la bilis, si se absorbe por el
intestino se elimina por las heces.
La eritromicina tiene una semivida
plasmática de 6 a 9 horas, la
roxitromicina de 8´4−10´5 aunque puede
llegar a 13 horas, la claritromicina entre
3´5 y 7 horas, la azitromicina 40 horas.
La eliminación de la claritromicina se
37
produce por metabolismo hepático y uno
de sus metabolitos conserva activo el
antibiótico.
La mayor parte del fármaco que se
absorbe se elimina por la bilis en forma de
fármaco activo.
• Reacciones adversas de los
macrólidos:
En general se caracterizan por su escasa
toxicidad. Es uno de los grupos más
seguros. Como efectos secundarios pueden
aparecer dolor abdominal
postadministración acompañado de
nauseas, vómitos y diarrea. Se debe a que
tiene un efecto estimulante sobre la
motilidad gastrointestinal. Se da en mayor
riesgo cuando el anillo lactámico tiene 14
átomos. En algunos pacientes si se hacen
determinaciones analíticas se ve
alteración como si el paciente tuviera
pancreatitis aguda, pero sólo aparece
cuando se administran grandes dosis.
Otro efecto adverso es la tromboflebitis, la
incidencia es menor cuando el fármaco se
administra diluido en infusión lenta
(40−60 ml). Todos estos antibióticos no se
administran por vía IM por producir
dolor intenso.
Las reacciones alérgicas, fiebre,
eosinofilia desaparecen al suspender el
tratamiento. Se puede producir una
sobreinfección, sobre todo en el tracto
gastrointestinal, producidas por cándidas
o Gram (−).
También la eritromicina en dosis altas (4g
EV/día) puede producir sordera
precedida de vértigos o acúfenos. Este
efecto se instaura más rápido y es
reversible, desaparecen al suspender el
tratamiento.
Los pacientes susceptibles con los
ancianos o pacientes con insuficiencia
renal.
Se han observado estos efectos pero con
menor intensidad en el resto de los
38
macrólidos.
• Indicaciones Terapéuticas:
Fármaco de primera elección indicado en
escaso número de infecciones. Alternativa
válida a la penicilina (en pacientes
alérgicos a esta). Son de primera elección
en neumonía por legionella pneumophila
y producida por micoplasma pneumoniae.
También se usa en tos ferina, difteria,
gastroenteritis por campylobacter jején, y
es una alternativa de la tetraciclína en
infecciones producidas por clamydia
trachomatis, sobre todo cuando las
tetraciclínas están contraindicadas (niños
menores de 8 años y embarazadas).
Eritromicina base + neomicina:
administración por VO como profilaxis de
cirugía colorectal, disminuye el número
de complicaciones sépticas.
• Diferencias de los macrólidos
desde el punto de vista clínico:
⋅ La eritromicina es más eficaz como
alternativa a la penicilina en pacientes
alérgicos a esta y en el tratamiento de las
pariboamigdalitis streptococicas.
También es eficaz en infecciones
producidas por neumococo.
⋅ En infecciones respiratorias por
haemophilus influenza, la azitromicina es
el macrólido más eficaz.
⋅ La claritromicina es el fármaco de
elección en infecciones producidas por
mycobacterium avium. Este macrólido es
el más activo frente a helicobacter pilory.
Se asocia la claritromicina al omeprazol
para el tratamiento de la úlcera péptica.
⋅ Fármacos muy eficaces en otitis media,
streptococcus pneumoniae o influenza, el
fármaco utilizado es la azitromicina o la
claritromicina.
Su uso en clínica ha aumentado y se debe
a que hay menos derivados con mayor
tolerancia y espectro bacteriano mayor a
la eritromicina. Este grupo de antibióticos
es de primera elección en infecciones
producidas por gérmenes Gram (+), en
pacientes con alergia a penicilinas y
también en infecciones producidas por
39
bacterias que presentan poca sensibilidad
a otros antibióticos.
Moderación en su uso para evitar la
aparición de cepas resistentes.
• Clindamicina: derivado dorado
que posee mejor absorción a nivel
gástrico y prácticamente ha
sustituido a la lincomicina.
• Lincomicina.
• Mecanismo de acción:
Inhiben la síntesis proteica. La resistencia
a la clindamicina ocurre por mecanismo
similar a la eritromicina. La resistencia es
cruzada entre ambos antibióticos.
• Actividad Antibacteriana:
Presentan actividad frente a bacterias
aerobias Gram (+) y bacterias anaerobias
Gram (+) y bacterias Gram (−). Pero no
tienen actividad frente a bacterias
aerobias Gram (−). El clostridium difícil
es resistente y puede ser seleccionado en el
intestino y causar colitis
pseudomembranosa.
La clindamicina es de 2 a 4 veces más
potente que la lincomicina.
¿Cómo se administra la clindamicina?
Por VO no influye la presencia de
alimento. Distribución muy buena,
alcanza concentraciones altas en hueso,
líquido sinovial, pleural y peritoneal. La
clindamicina penetra bien en el hueso y
mal en el líquido cefalorraquídeo, pasa la
barrera placentaria en el 60−95 %. Se
elimina por vía biliar, se alcanza en bilis
niveles altos, eliminación por vía renal
escasa. Tanto en la bilis como en la orina
se han identificado metabolitos activos.
• Reacciones Adversas:
Clindamicina: antibiótico poco tóxico.
Alteraciones locales como dolor en la
administración IM, tromboflebitis EV, en
EV rápida hipotensión arterial y colapso
cardiovascular. Alteraciones
hematológicas, trombopenia. El efecto
adverso más importante se localiza en el
tracto gastrointestinal con dolor
40
abdominal, nauseas, vómitos, diarrea.
Aunque de todos ellos el más importante
es la colitis pseudomembranosa producida
por el clostridium difícil.
Se ha visto como toda sobreinfección
puede aparecer durante el tratamiento
con otros antibióticos. Aparece en
pacientes con edad avanzada. Se trata ( la
colitis pseudomembranosa) con
vancomicina oral o metronidazol (flagyl).
• Aplicaciones Terapéuticas:
La clindamicina es un antibiótico muy
eficaz en el tratamiento de infecciones
producidas por anaerobios. Alternativas
son el flagyl, cefotaxima, cloranfenicol.
Útil en infecciones producidas por
streptococcus aureus.
No útil en absceso cerebral porque no
penetra en el SNC.
Indicada en asociaciones con otros
antibióticos en infecciones abdominales
graves.
También por su espectro antibiótico
puede sustituir a la eritromicina, la
clindamicina en pacientes alérgicos a la
penicilina. Cuando se administran dos
antibióticos antibacterianos se potencia la
acción de un antimicrobiano, cuando
induce en la bacteria efectos irreversibles
como la lisis o muerte celular.
Un antimicrobiano es un bactericida
cuando produce inhibición reversible y
acción bacteriostática. Produce efectos
aditivos, no se potencian.
• Casos Clínicos:
⋅ Paciente de 37 años, tratamiento con
ampicilina EV en el hospital. Infección
urinaria por enterococo. Presenta buena
evolución clínica y ha permanecido sin
fiebre en las últimas 48 horas. En las
últimas 12 horas incremento de
temperatura corporal 37´5 y 38ºC. ¿qué
causa puede originar este
empeoramiento? Flebitis, para ello hay
41
que revisar diariamente las vías de
administración EV.
⋅ Paciente de 38 años. Penicilina G EV.
Cuadro de neumonefritis, a los 7 días de
tratamiento presenta crisis convulsiva, se
realizan controles bioquímicos, aumento
significativo del nivel de creatinina
plasmática. Se suspende la penicilina.
Valorar situación. Encefalopatía
relacionada con dosis altas. Insuficiencia
renal (los sabemos por la creatinina). La
corregimos, elegir un tratamiento
antibiótico alternativo con fármacos que
no se eliminen por vía renal, como por
ejemplo los macrólidos.
TEMA 21
TETRACICLÍNAS, CLORANFENICOL.
OTROS ANTIBIÓTICOS.
Las tetraciclínas es un grupo de
antibióticos, quizá de los más antiguos. La
primera de ellas fue la Clortetraciclína, se
obtuvo en 1948 a partir de los caldos de
cultivo de un hongo, el streptomices
aureofacis, por esta razón recibió el
nombre de aureomicina.
Dos años más tarde se obtienen la
Oxitetraciclína a partir del streptomices
rimosus.
La estructura química es tetraciclica, de
ahí su nombre.
Las diferencias entre las tetraciclínas
radican en su composición
farmacocinética, y se suelen clasificar
atendiendo a su duración de acción en tres
grandes grupos:
⋅ De acción corta: Clortetraciclína,
Oxitetraciclina, Tetraciclína.
⋅ De acción intermedia: Demeclociclina,
Metaciclina.
⋅ De acción larga: Doxiciclina, Minociclina.
• Mecanismo de acción de la
Tetraciclínas:
Inhiben la síntesis proteica. Efecto
bacteriostático.
42
En el caso de que las cepas sean sensibles
y en concentraciones altas pueden llegar a
tener efecto bactericida.
• Resistencia:
La penetración de la tetraciclínas en el
citoplasma bacteriano se realiza mediante
difusión pasiva a través de los poros de la
pared bacteriana, posteriormente
interviene un mecanismo de transporte
activo que se cree que tiene asociado
algún transportador.
La alteración de este sistema de
transporte activo es la principal causa de
la resistencia de las bacterias a la
tetraciclínas.
También se han descrito otros sistemas de
resistencia como el caso de enzimas
inactivadoras.
La resistencia puede ser cruzada entre los
diferentes fármacos de esta familia, pero
hay una excepción, la Doxiciclína y la
Minociclína, estas pueden seguir siendo
activas porque tienen un carácter más
lipofílico y por lo tanto pueden penetrar
en el interior del citoplasma bacteriano
sin la necesidad de un transportador.
• Actividad Antiinfecciosa:
Disminución notable de la actividad. Hoy
en día no existe especie bacteriana que
presente sensibilidad en todas sus cepas.
En general la Minociclína y la Doxiciclína
son las que presentan mayor actividad.
• Farmacocinética:
Tienen importantes diferencias
farmacocinéticas.
La duración de la acción farmacológica o
la semivida de eliminación, va a depender:
• Absorción:
Se absorben en las primeras porciones del
intestino delgado, de manera moderada,
excepto las tetraciclínas de larga duración
que se absorben en gran cantidad (el 90
% se absorbe). La concentración máxima
43
se alcanza entre 1−3 horas después de su
administración.
La administración puede verse interferida
si se administran junto con alimentos o
sustancias que contengan catiónes
bivalentes o trivalentes (Ca, Mg, Al),
porque el antibiótico y el catión forman
un quelato que precipita y se altera la
estructura química de las tetraciclínas y
se reduce su absorción hasta los niveles
mínimos. Estas interacciones son menos
intensas con las tetraciclínas de larga
duración.
Las tetraciclínas en nuestro organismo
circulan en el plasma y unidas a las
proteínas plasmáticas, tienen un volumen
de distribución muy alto, es superior al
contenido del agua del organismo.
Las concentraciones en tejidos llegan a
superar a las plasmáticas, sin embargo en
el LCR es de un 5−25 % y además esta
concentración no aumenta aunque exista
inflamación meníngea.
• Excreción:
Se eliminan a través de la orina, bilis,
lagrimas, etc, de forma activa, la principal
vía de eliminación es la vía renal.
Las tetraciclínas de larga duración su
excreción es a través de la bilis y heces
que sufren circulación enterohepática.
En el caso de insuficiencia renal afecta
por lo tanto de forma diferente a las
tetraciclínas, en el caso de las de larga
duración no hay modificación de su
aclaramiento, el resto de las tetraciclínas
experimentan una reducción de
aclaramiento, sería necesario hacer un
ajuste posológico.
• Reacciones Adversas:
• Aparato Digestivo: nauseas,
vómitos, ardor epigástrico, afectan
a un 15 % de los pacientes con
tetraciclínas.
• Es relativamente frecuente la
aparición de alteraciones en
44
diversas mucosas. Coloración
negra de la lengua, esta se
relaciones con una superinfeción
por hongos cuando se administran
tetraciclínas.
• Riñón: inhiben las
transformaciones de aminoácidos
en proteínas, producen un balance
nitrogenado negativo, esto se
denomina efecto antianabólico.
• Huesos y dientes: son capaces de
depositarse especialmente si se
encuentran en fase de desarrollo
porque forman un quelato con el
calcio. Interfieren en la formación
y maduración del tejido óseo.
Cuando se depositan parece que
son irreversibles. Si se depositan
en el hueso pueden desaparecer a
medida que progresa el
crecimiento del tejido óseo. En los
dientes producen manchas de
color amarillo o marrón ( a partir
del tercer mes y hasta el momento
que se produce la calcificación
completa sobre los 7−8 años), por
lo tanto no deben administrarse
tetraciclínas a partir del tercer
mes de embarazo y sólo a partir
de los 8 años.
• Piel y mucosas: fotosensibilidad,
es muy frecuente, reacción leve,
cursa con eritema o edema,
urtericia, exfoliación. La
Demeclocilína es la que produce
con mayor frecuencia estas
reacciones. La Doxiciclína y la
Minociclína las producen
excepcionalmente.
• La Minociclína puede provocar
después de 48 horas nausea,
vómitos, anorexia, dolor
abdominal, irritabilidad, ataxia,
mareos, cuadro parecido al de un
vértigo, desaparece al suspender el
tratamiento.
• La administración IM produce
dolor y la EV puede producir
tromboflebitis.
• Interacciones:
Las tetraciclínas están implicadas en un
gran número de interacciones :
45
− Por su mecanismo de acción,
antagonizan el efecto de antibióticos
bactericidas, especialmente a los
beta−lactámicos.
− La absorción oral puede disminuir si se
administran junto con las comidas, puede
formar complejos con catiónes divalentes
o trivalentes, su absorción se ve reducida,
concretamente con fármacos antiácidos.
− Antiepilépticos: carbamacepina,
fenitoina, barbitúricos, pueden reducir a
la mitad la semivida de eliminación de la
demeclociclína, porque aumentan el
metabolismo hepático de la
demeclociclína.
− El alcohol también puede actuar como
inductor enzimático.
− Las tetraciclínas reducen el efecto de los
anticonceptivos.
− Las tetraciclínas potencian el efecto de
los anticoagulantes orales.
• Aplicaciones Terapéuticas:
Actualmente han sido sustituidas por
otros antibióticos.
Indicadas en las brucelosis, también se
administran por vía oral en el caso del
cólera y tomar medidas terapéuticas de
rehidratación.
Las tetraciclínas también pueden tener
valor profiláctico en el cólera.
• Casos Clínicos:
⋅ Una paciente embarazada de 25 años,
sufre una infección urinaria y se le ha
recetado amoxicilina. Ha escuchado que
los fármacos pueden suponer un riesgo
para el feto y decide no tomarla ¿qué le
aconsejarías? Convencerla. Los
beta−lactámicos son los más seguros
durante el embarazo. Las infecciones no
tratadas suponen un riesgo.
⋅ Un paciente de 58 años hospitalizado por
neumonía, tratamiento con cefuroxima, a
las 48 horas de su ingreso se añade
46
gentamicina a dosis única diaria (240
mg/24h). A la semana del ingreso se
observa que la creatinina ha aumentado
en una unidad con respecto al control
bioquímico que se realiza al ingreso.
Deterioro de la función renal, lo vemos en
el aumento de la creatinina, las reacciones
adversas pueden ser encefalopatía
relacionada con las concentraciones
plasmáticas alcanzadas por este
antibiótico, esto lo favorece las dosis altas
y el deterioro de la función renal.
Debemos suprimir el tratamiento,
corregir la insuficiencia renal y elegir un
antibiótico alternativo con fármacos que
no se eliminen por vía renal, por ejemplo
los macrólidos.
⋅ Paciente de 25 años, prescribe cefuroxima
para el tratamiento de la pielonefritis, está
dando a mamar a su hija de 5 semanas.
Las cefalosporinas si pueden ser utilizadas
durante la lactancia, por lo tanto, debe
seguir tomando el tratamiento,
advirtiéndola de que el fármaco puede
sensibilizar al niño en posibles
utilizaciones del fármaco para este niño.
Cloranfenicol
Fenicoles
Tianfenicol
Ambos son derivados del ácido
dicloroacético.
El cloranfenicol se aísla en 1947, a través del
cultivo del streptomices benezolae,
actualmente se obtienen por síntesis
química. Su estructura es sencilla, con
núcleo nitrobenceno, a este núcleo se le hace
responsable de los efectos adversos del
cloranfenicol.
• Mecanismo de acción:
Inhibe la síntesis proteica de las bacterias.
Su efecto es bacteriostático, es decir, inhibe
la multiplicación de las bacterias.
• Mecanismo de Resistencia:
Consiste en la elaboración de enzimas
inactivables (son acetiltransferasas), estas
47
son capaces de acetilar al cloranfenicol, para
ello utilizan como fuente el acetil−CoA y el
cloranfenicol se transforma en derivados
inactivos.
• Actividad Antiinfecciosa:
Ambos son de amplio espectro, son activos
frente a una gran variedad de bacterias
(anaerobias, aerobias, Gram −, Gram +,
incluso frente a microorganismos
intracelulares).
De los gérmenes destacan por su gran
sensibilidad frente al cloranfenicol el
haemofilus influenzae, la salmonella,
bacterias anaerobias y algunas cepas de
streptococcus, staphylococcus, vibrium,
shigella, etc.
Hay algunos gérmenes que ofrecen
resistencia como algunos bacilos Gram (−)
(enterobacter, pseudomona aureginosa).
• Características Farmacocinéticas:
Se pueden administrar por VO,
concretamente el cloranfenicol se puede
presentar en dos formas de dosificación:
− Como el fármaco activo en sí mismo.
− Como profarmaco inactivo (palmitrato de
cloranfenicol), este sufre una hidrólisis en el
duodeno gracias a la lipasa pancreática y el
cloranfenicol se absorbe.
Su difusión es muy elevada, alcanza
concentraciones activas en casi todos los
órganos y líquidos corporales, en el LCR
llega a alcanzar una concentración entre el
60−80 de la concentración plasmática
aunque no haya inflamación meníngea.
La diferencia entre ambos fenicoles radica
en el sistema que el organismo utiliza para
su eliminación.
El Tianfenicol se elimina en forma activa a
través del riñón, lo hace por filtración
glomerular.
El cloranfenicol se elimina principalmente a
través de metabolismo hepático mediante la
48
conjugación con el ácido glucorónido,
interviene la enzima glucuronil−transferasa.
La semivida es de 4 horas en condiciones
normales, en algunos casos el cloranfenicol
puede sufrir un incremento de esta semivida
en pacientes que padezcan una insuficiencia
hepática, bien sea funcional (neonatos) o
bien por enfermedad.
• Reacciones Adversas:
Aunque el cloranfenicol es bien tolerado,
debido a la gravedad de algunos de sus
efectos tóxicos se han visto restringidas
algunas de sus utilizaciones.
Los efectos adversos más destacables son los
hematológicos, donde destacan dos:
• Depresión de la médula ósea dosis−
dependiente: este efecto está
relacionado con el efecto inhibidor
directo del antibiótico sobre la
síntesis mitocondrial de proteínas.
Se manifiesta en forma de anemia,
leucopenia y trombopenia, se
produce un aumento de la
concentración sérica de hierro y una
disminución de la incorporación de
hierro a los hematíes. Esto se
traduce en una reducción de la
síntesis de hemoglobina. Este efecto
aparece durante el tratamiento, es
dosis− dependiente y es reversible.
• Toxicidad medular: reacción
idiosincrásica, se manifiesta en
forma de aplasia medular, incluso
puede llegar a ser mortal. Esta
aplasia ocurre incluso semanas o
meses después e haber finalizado el
tratamiento o durante la
administración del mismo. No tiene
relación con la dosis. En algunos
pacientes se han descrito casos de
leucemia en aquellos que habían
presentado una anemia aplásica.
También tienen efectos tóxicos neurológicos
que pueden producirse tras la administración
tópica o sistémica. Tras la administración
tópica se han descrito alteraciones del octavo
par craneal con pérdida de la audición.
49
El cloranfenicol es tóxico para los recién
nacidos, sobre todo los prematuros porque
no tienen desarrollados sus sistemas
enzimáticos hepáticos, hay una reducción de
la metabolización del cloranfenicol por un
déficit de glucuronil− transferasa, esto daba
lugar al Síndrome del niño gris, que supuso
una epidemia en los años 60, este Síndrome
se caracterizaba por cianosis, hipotensión,
vómitos, distensión abdominal, shock,
coloración gris de la piel, tiene una
elevadísima tasa de fallecimiento.
Está contraindicado durante el primer
trimestre de embarazo y durante el primer
año de vida.
Otros efectos adversos son la anorexia,
vómitos, diarrea, nauseas y sobreinfecciones
micóticos y bacterianas.
• Aplicaciones Terapéuticas:
Este antibiótico tiene un gran riesgo de
toxicidad sobre la médula ósea, debido a
esto el uso está muy restringido.
Hay una alternativa válida en algunas
infecciones, por ejemplo en el caso de
meningitis bacterianas por el haemofilus
influenzae resistente a la ampicilina, aunque
hay otros antibióticos válidos que son las
cefalosporinas de tercera generación
(ceftriaxona, cefotaxima). En este caso el
cloranfenicol sería útil en pacientes alérgicos
a los beta−lactámicos.
Es válido en infecciones por anaerobios,
incluso al bacteroide fragilis, aunque hay
otros antibióticos como la clindamicina,
metronidazol y la cefoxitina.
En la salmonelosis también es útil, aunque
también hay otras alternativas como la
amoxicilina y la ampicilina.
En el caso de la brucelosis el cloranfenicol
es una alternativa a las tetraciclínas.
La mupirocina es un antibiótico cuya
estructura química es totalmente diferente al
resto de los antibióticos, obtenido por
fermentación a partir de pseudomonas
50
fluorescens.
La primera indicación fue para el
tratamiento de las infecciones cutáneas, tiene
una excelente actividad frente al
staphylococcus aureus meticinil−resistente
(SARM), esto ha permitido el uso de la
mupirocina para la eliminación de la
colonización nasal como una medida
preventiva en la erradicación de brotes
nosocomiales por cepas de SARM.
• Mecanismo de acción:
Inhibe el ARN y la síntesis proteica.
• Resistencia:
Es plásmido−dependiente.
• Actividad Antibacteriana:
La mupirocina a bajas concentraciones tiene
efecto bacteriostático pero en
concentraciones obtenidas tras su aplicación
tópica (al 2 %) el efecto es bactericida.
Presenta una gran actividad frente a
gérmenes Gram (+), destacamos la gran
sensibilidad frente al SARM.
• Características Farmacocinéticas:
La absorción por vía tópica es del 0,3 %. Su
vida media es de 30 minutos.
Se metaboliza por hidrólisis, da lugar a un
metabolito inactivo, se elimina por vía renal.
• Efectos Adversos:
La mupirocina administrada por vía tópica
tiene efectos adversos en el 3 % de los
pacientes tratados, sólo en el 0,8 % de los
casos ha habido que suspender el
tratamiento.
Alteraciones dermatológicas:
• Sensación de quemazón cutánea.
• Prurito.
• Eritema.
• Dermatitis.
• Sequedad de la piel.
Muchos efectos adversos se han atribuido al
polietilenglicol que lleva la pomada, no se
recomienda el empleo de este antibiótico en
51
pacientes con insuficiencia renal, porque
favorecería el acumulo de polietilenglicol en
el organismo y podría dar lugar a cuadros de
nefrotoxicidad.
• Indicaciones y Posología:
Vía tópica, indicada en el tratamiento del
impétigo (infección cutánea purulenta
acompañada de costras y vesículas) y
también en el tratamiento de la furunculosis.
En ambos casos el staphylococcus aureus es
el germen causal.
Otra indicación es su utilización en
portadores nasales de staphylococcus aureus.
Para el tratamiento de infecciones cutáneas
se recomienda mupirocina al 2 %, tres veces
al día durante 5−10 días.
Los tratamientos de larga duración no son
recomendables por la posible aparición de
resistencias.
En el caso de portadores nasales aplicar
mupirocina al 2 % en las fosas nasales tres
veces al día durante 5 días, en estos casos la
mupirocina no contiene polietilenglicol sino
que tiene parafina blanca y un ester
glicerinico.
Se utilizan la polimixina B y la polimixina E
(colistina).
Estos antibióticos tienen efecto bactericida
aunque la bacteria esté en fase de reposo.
No se absorben en el tracto gastrointestinal
del adulto pero si en el del recién nacido.
No atraviesan la barrera hematológica pero
sí la barrera placentaria.
Se pueden utilizar en infecciones sistémicas
por vía parenteral o intratecal en el caso de
meningitis.
La vía IM es muy dolorosa.
Aplicaciones muy limitadas, estos
antibióticos pueden producir nefrotoxicidad
y neurotoxicidad, sólo se utilizan en forma
52
de comprimidos para gastroenteritis por
gérmenes.
En ningún caso son antibióticos de elección.
Por vía digestiva se absorbe mal. Utilizar vía
parenteral, nunca IM.
Se utiliza en aplicación tópica para
infecciones dérmicas y oculares producidas
por gérmenes como staphylococcus o
streptococcus.
Podría ser útil por vía oral para el
tratamiento de la colitis pseudomembranosa
por el clostridium difícil.
Su mecanismo de acción es igual al de los
aminoglucósidos, su espectro se extiende a
bacterias Gram (−) y (+), pero está limitado
a la neisseria gonorrhoeae.
Se obtuvo de varias especies de
streptomices, actualmente se obtiene por
síntesis.
Es bactericida, inhibe la síntesis de la pared
bacteriana.
La única aplicación es que se utiliza en el
tratamiento de infecciones urinarias.
La actividad se limita a bacterias Gram (+) y
puede ser útil para el tratamiento de
staphylococcus aureus.
Su absorción por vía oral. Se distribuye bien,
presenta una toxicidad escasa, pero puede
producir molestias gástricas y alguna
diarrea.
TEMA 22
QUINOLONAS. SULFAMIDAS.
TRIMETROPIMA.
COTRIMOXAZOL.
NITROFURANTOINA.
La primera quinolona es el ácido nalidixico,
se obtiene por síntesis a partir de la
cloroquina. Todos los miembros de estos
53
grupos tienen su espectro de acción dirigido
a bacilos Gram (−).
Las primeras quinolonas se han usado como
antisépticos urinarios, biliares.
Se sintetiza la primera quinolona con un
átomo de flúor llamada flumequina, esta
mejora la cinética del fármaco y aumente la
actividad terapéutica de la molécula.
En 1978 se inicia la era de las quinolonas
fluoradas con la síntesis de norfloxacino.
Las quinolonas tienen amplio espectro frente
a bacterias Gram (+) y (−), activas frente a
mycobacterias.
Mejoran sus propiedades farmacocinéticas,
son útiles para el tratamiento de infecciones
sistémicas.
• Clasificación de las quinolonas:
• Generación: sólo se usan en
infecciones urinarias. Son
quinolonas de espectro reducido, son
las derivadas de la naftiridina, son el
ácido nalidixico y la flumequina.
• Generación: las restantes
quinolonas fluoradas. Estas
quinolonas tienen mayor actividad,
mayor espectro antibacteriana,
mayor semivida, alcanzan buenos
niveles plasmáticos. Pueden ser
usadas en el tratamiento
extraurinarias. Destacamos el
norfloxacino, gloxacino,
ciprofloxacino, levofloxacino y el
mosifloxacino (actividad frente a
anaerobios).
• Generación: se incluyen las
fluorquinolonas (bi−tri fluoradas).
Incorporan al anillo carboxílico 2 o
3 átomos de fluor. Tienen mayor
semivida, amplio espectro, actividad
frente a bacterias Gram (+),
gérmenes intracelulares y
anaerobios.
♦ Mecanismo de acción de
las quinolonas:
El efecto de las quinolonas es
bactericida. Inhiben a una enzima,
54
ADN − girasa bacteriana, esta
enzima es responsable del súper
enrrollamiento de la doble hélice del
ADN bacteriano. Este
superenrrollamiento es necesario
para que la estructura tridimensional
del material sea correcto.
♦ Actividad Antibacteriana:
Las de primera generación tienen un
espectro antibacteriano más
restringido, afectan a bacterias Gram
(−) y sobre todo al grupo de las
enterobacterias.
Las de segunda generación tienen un
espectro más amplio, gran eficacia
frente a bacilos Gram (−),
enterobacteria influenzae,
pseudomonas.
♦ Resistencia Bacteriana:
Las de I Generación presentan
rápidamente resistencia, esta
resistencia es cruzada entre las
diferentes representantes del grupo.
El mal uso de las fluorquinolonas
está provocando un aumento de las
resistencias sobre todo en bacilos
Gram (−). No parece que exista
resistencia cruzada entre los
componentes de ambos grupos de
quinolonas (entre las de primera y
segunda generación) ni tampoco con
otros antimicrobianos.
Los mecanismo de resistencia son:
♦ Modificación del gen que
codifica la enzima ADN −
girasa.
♦ Alteración en la
permeabilidad de la
membrana de las bacterias.
♦ Farmacocinética:
♦ I Generación: buena
absorción, las
concentraciones en plasma y
en los distintos tejidos son
bajas y poco duraderas. No
son útiles para el
tratamiento a infecciones
55
sistémicas.
Fundamentalmente se
eliminan por orina como
fármaco inactivado. El ácido
pipemidico y el ácido
nalidixico se eliminan por
metabolitos.
♦ II Generación: buena
absorción por VO , la
absorción puede retrasarse
por alimentos en el
estómago, hay
medicamentos como las
sales de Al O Mg que
impiden la absorción de
quinolonas y es necesario
separar la administración de
ambos fármacos al menos 2
horas. Difusión amplia, la
unión a proteínas
plasmáticas es baja,
concentraciones elevadas en
tejidos también a nivel
intracelular. Atraviesan la
barrera placentaria y la
hematoencefálica, son
adecuadas para el
tratamiento de infecciones
por bacterias intracelulares.
Sufren metabolismo
hepático en diversa
proporción, el del ácido
nalidixico es alto y el del
ofloxacino es muy reducido.
Algunos metabolitos tienen
actividad antibacteriana, y
son activos por vía renal que
es por donde se eliminan.
♦ Efectos Adversos:
La incidencia es baja. Carácter leve,
las reacciones adversas desaparecen
al suspender el tratamiento.
Pueden provocar:
♦ Alteraciones
gastrointestinales
(diarrea...).
♦ Alteraciones cutáneas
(exantemas).
♦ Alteraciones neurológicas
(reacciones maniacas,
56
compulsivas), afectan más a
pacientes con alteraciones
del SNC (evitar su uso).
♦ Provocan aumento de las
enzimas hepáticas, aumento
de creatinina, alteraciones
hematológicas en forma de
trombocitopenia o
leucopenia.
♦ También se ha producido
cristaluria (sobre todo con
fluorquinolonas), la orina
alcalina favorece esta
cristaluria.
♦ Reacciones Adversas:
No dar a menores de 17 años, las
quinolonas producen artropatías,
alteraciones articulares, pueden
tener repercusión en el crecimiento
estas alteraciones articulares
mejoran si se suspende el
tratamiento.
Las quinolonas están
contraindicadas durante la etapa de
crecimiento y embarazo.
Las fluorquinolonas en mayor o
menor grado presentan riesgo de
provocar fotosensibilidad, se
recomienda evitar la exposición al
sol durante el tratamiento. Las
fluorquinolonas sufren metabolismo
hepático y pueden producir
inhibición del metabolismo de la
teofilina y producir toxicidad,
debemos disminuir la dosis de la
teofilina si se toman a la vez con las
fluorquinolonas.
La administración de sales de Al y
Mg pueden impedir la absorción de
fluor.
♦ Indicaciones Terapéuticas:
♦ I Generación: indicadas en
infecciones del aparato
urinario sin complicaciones,
las únicas usadas para
infecciones urinarias son el
ácido nalidixico y el ácido
pipemidico.
57
♦ II Generación: indicadas
para el tratamiento de
enfermedades infecciosas
más amplias, nivel
sistémico, como son:
◊ Infecciones
urinarias
complicadas
(uretritis,
prostatitis).
◊ Infecciones
respiratorias
producidas por
bacilos Gram (−) y
microorganismos
multiresistentes.
◊ Indicadas en
infecciones
digestivas u
osteoarticulares.
Estos antibióticos han sido usados
de manera indiscriminada y esto ha
producido resistencias. Habrá que
restringir su uso para el tratamiento
de infecciones multirresistentes o
para el tratamiento cuando otros
antibióticos están contraindicados o
infecciones de difícil acceso para
otros antibióticos, con la finalidad
de evitar la progresión de
resistencias.
♦ Casos Clínicos:
• Paciente de 69 años, a tratamiento
con tobramicina por sobreinfección
de úlcera cutánea por pseudomona
aureginosa, cuadro de gastroenteritis
vírica, diarreas y vómitos, deterioro
progresivo. Ingresa en el hospital
con un cuadro de insuficiencia renal
grave. Comentar los factores
precipitantes del cuadro.
Deshidratación, comenzar
tratamiento con aminoglucósidos,
probabilidad de acumulación de
tobramicina produciendo efecto
tóxico a nivel renal. Administración
de líquidos durante la infección
gastrointestinal.
• Paciente de 56 años, hospitalizado
por pielonefritis. Tratamiento con
gentamicina, buena evolución, a los
58
7 días los niveles plasmáticos del
fármaco son altos para la muerte
basal y están en rango terapéutico
para el nivel máximo. Ante el temor
de la aparición de nefrotoxicidad se
disminuye la dosis de antibiótico a
las 48 horas de la medida anterior, el
paciente presenta escalofríos,
valorar situación. Administración
del tratamiento a las 9 horas y la
extracción de sangre es a las 9:30 y
11 horas. La administración del
medicamento debe hacerse después
de sacar sangre, para obtener los
datos del nivel pico debe realizarse
20 minutos después de la
administración EV por lo tanto en
este caso el nivel obtenido es una
mala interpretación de resultados y
se ha retrocedido en la mejora del
paciente.
Son compuestos de síntesis. Se
descubren en 1930 de una manera
casual. Son los primeros fármacos
antiinfecciosos. La historia de las
sulfamidas, empezó con la
observación del efecto curativo de
un colorante (prontosil rojo), este
colorante se vio que actuaba sobre
las infecciones estreptocócicas del
ratón porque en su metabolismo
originaba una sustancia activa (la
sulfanilamina) de esta derivan las
sulfamidas.
Las sulfamidas derivan de la
paraaminobencenosulfamina. La
estructura química contiene un
grupo amino y un grupo amido, es
esencial para conservar la actividad
antibacteriana que el grupo amino
esté libre. Las sustituciones se hacen
en el grupo amido, estas
sustituciones no modifican la
actividad antibacteriana, sino que
modifican las características
farmacocinéticas de las sulfamidas.
♦ Clasificación:
♦ Sulfamidas NO
Absorbibles: sulfadiazina
59
Ag de acción tópica,
sulfasalazina de acción
intestinal.
♦ Sulfamidas Absorbibles:
♦ Eliminación rápida.
♦ Eliminación lenta.
♦ Eliminación muy lenta.
♦ Eliminación ultralenta.
♦ Mecanismo de acción:
La estructura química es muy
similar a la del ácido
paraaminobenzoico, este compuesto
es precursor esencial en la síntesis
del ácido fólico, este ácido lo
necesitan las bacterias como
cofactor en la síntesis de las purinas
del ARN y ADN.
La acción de las sulfamidas es
bacteriostática, actúan compitiendo
con el paraaminobenzoico en el
proceso de las síntesis del ácido
fólico.
El paraaminobenzoico es esencial en
la síntesis de las bases púricas, por
lo tanto, va a ser determinante en la
síntesis de ácidos nucleicos.
Las bacterias sintetizan ácido fólico
a partir del ácido
paraaminobenzoico, las sulfamidas
bloquean a la dihidrofolato −
sintetasa (enzima implicada en la
síntesis del ácido fólico). La
dihidrofolato − sintetasa humana es
entre 50 − 1000 veces menos
sensible a las sulfamidas que la
enzima que lleva el mismo nombre
en las bacterias.
♦ Mecanismos de
Resistencia:
Aparece con cierta rapidez, son
cruzadas entre las sulfamidas,
presentan diversos mecanismos de
resistencia, cromosómicos y
extracromosómicos. Dentro de los
cromosómicos destaca la mutación
cromosómica espontánea, las
bacterias producen un exceso de
paraaminobenzoico que antagoniza
60
la acción de las sulfamidas. Dentro
de los extracromosómicos, se
transmiten por plásmidos, se
manifiestan por ejemplo por la
disminución de la sensibilidad
enzimática a la sulfamida, por un
desarrollo de vías alternativas a la
síntesis del ácido fólico, o bien por
una impermeabilidad de la bacteria
al paso del antibiótico al interior de
la célula.
Cuando hay resistencias se producen
simultáneamente varios de estos
mecanismos.
♦ Actividad Antibacteriana:
Las sulfamidas presentan un
espectro antibacteriano
moderadamente amplio, presentan
actividad frente a bacterias Gram (−)
y (+), clamydias, haemofilus
influenzae, mycobacterium lepre.
♦ Características
Farmacocinéticas de las
sulfamidas:
Se absorben de forma rápida por
VO, por otras vías la absorción es
mucho menor. Se distribuyen por
todo el organismo, atraviesan la
barrera placentaria y la
hematoencefálica (sobre todo
cuando hay infección meníngea). En
el LCR alcanzan entre el 30 − 70 %
de las concentraciones plasmáticas.
En general se unen a la albúmina.
Sufren metabolismo hepático, se
eliminan por vía renal (filtración
glomerular, secreción tubular o
reabsorción, esta última la podemos
inhibir alcalinizando la orina).
Son fármacos que presentan una
mala solubilidad en orina, por esta
razón tienden a producir cristaluria.
♦ Reacciones Adversas:
Trastornos digestivos, nauseas,
vómitos, reacciones alérgicas (sobre
todo a nivel cutáneo),
61
ocasionalmente vasculitis, reacción
anafiláctica, dermatitis exfoliativa.
Pueden producir un cuadro
hematológico grave como anemia
hemolítica en pacientes que
presentan un déficit de glucosa 6−
fosfato deshidrogenasa, o anemia
aplásica asociada a tratamientos de
larga duración.
Alteraciones hepáticas, renales (se
manifiestan por la presencia de
cristales en las vías urinarias en
pacientes deshidratados o aquellos
que presenten alguna nefropatía
previa o ancianos), puede prevenirse
ingiriendo grandes cantidades de
líquido y alcalinizando la orina. Con
las sulfamidas más modernas estas
reacciones son menos frecuentes.
Puede aparecer pigmentación
marrón de la orina.
Las sulfamidas no deben
administrarse en el último trimestre
de embarazo, porque pueden
producir hiperbilirrubinemia y
desencadenar un cuadro de
Kermicterus (ictericia grave del
recién nacido) porque las sulfamidas
compiten con la bilirrubina en su
unión a la albúmina.
Este cuadro es importante en recién
nacidos y prematuros, por lo tanto,
no se deben utilizar sulfamidas en
madres lactantes.
Pueden aparecer reacciones cruzadas
entre las sulfamidas o con otros
fármacos que tengan estructura
similar por ejemplo algunos
diuréticos.
♦ Interacciones:
Las sulfamidas pueden desplazar en
su unión a las proteínas, a los
anticoagulantes orales (barfarina), a
antidiabéticos orales del tipo de la
sulfonilureas.
62
Por otro lado, las sulfamidas pueden
verse desplazadas por fármacos
como la indometacina, fenilbutazona
o por los salicilatos.
♦ Indicaciones Terapéuticas:
♦ Infecciones urinaria
producidas por gérmenes
sensibles.
♦ Infecciones respiratorias con
problemas especiales
(nocardia).
♦ Infecciones de transmisión
sexual.
♦ Quemaduras infectadas
(flamacine).
♦ En combinación con
pirimetamina para tratar el
paludismo resistente y la
toxoplasmosis.
♦ En combinación con la
trimetropina para el
tratamiento de neumocistis
carini.
Antibacteriano de origen sintético,
presenta efecto bacteriostático. En
dosis elevadas producido efectos
tóxicos.
Asociado a sulfamidas, tienen efecto
sinérgico.
En el caso de que lo asociamos al
sulfametoxazol se denomina
cotrimoxazol, si lo asociamos a la
sulfadiacina se denomina
cotrimacina.
Es una asociación fija de
sulfametoxazol + trimetropil en
proporción 5:1, esta asociación en
sangre alcanza una relación 20:1, in
vitro la más eficaz.
Ambos compuestos bloquean la
síntesis del ácido fólico en dos
etapas diferentes y sucesivas y se
consigue tener un efecto sinérgico,
este efecto es máximo cuando la
bacteria es sensible a los dos
fármacos, para que se presente este
63
efecto es necesario que exista
sensibilidad al trimetropil.
El cotrimoxazol presenta un
espectro antibacteriano amplio, tiene
actividad frente a enterobacterias
haemofilus, staphylococcus y
streptococcus, neumocistis carini.
♦ Farmacocinética:
Administrar por VO o EV. En el
caso de insuficiencia renal realizar
ajuste posológico, la semivida de
duración normal pude durar de 9 −
13 horas, en estos pacientes puede
pasar de 36 − 49 horas.
Esta indicado como fármaco de
primera elección en el tratamiento
de las infecciones urinarias, la
mayoría se originan por
microorganismos de la microflora
intestinal del pacientes (E. Coli,
streptococcus faecalis o
streptococcus saprofiticus).
El cotrimoxazol es uno de los
fármacos utilizados para prevenir las
infecciones agudas del aparato
urinario superior e inferior.
Como alternativas podemos utilizar
ciprofloxacino, norfloxacino y
nitrofurantoina.
El cotrimoxazol está indicado en el
tratamiento y prevención de la
neumonía producida por neumocistis
carini.
♦ Efectos Adversos:
♦ Nauseas, vómitos, glositis,
exantemas.
♦ Reacciones de
hipersensibilidad.
♦ Agranulocitosis.
♦ Anemia aplásica.
♦ Contraindicado en
insuficiencia renal grave.
♦ Se utiliza en infecciones por
neumocistis carini en
pacientes con SIDA,
64
produciendo con mayor
frecuencia erupciones
cutáneas, pancitopenia,
fiebre, y alteraciones en la
analítica hepática y renal.
Compuesto sintético, utilizada en
infecciones urinarias no
complicadas. También como
tratamiento alternativo.
Actúa sobre sistemas enzimáticos,
no conocemos su mecanismo de
acción.
Tiene actividad frente a Gram (+),
E. Coli, enterococcus. No es activa
frente a pseudomonas.
Utilizar por VO, con comidas para
aumentar su absorción, se distribuye
ampliamente.
Atraviesa las barreras, sufre
metabolismo hepático y se elimina
por vía renal.
Tiene los mismos efectos que
cualquier fármaco administrado por
VO.
Se le ha asociado un cuadro de
neumonitis aguda, que revierte
cuando se suspende el tratamiento,
también se le ha asociado un cuadro
de fibrosis intersticial pulmonar que
no es reversible, este ultimo sobre
todo se da en pacientes de edad
avanzada.
Está indicada en la prevención y
tratamiento de las infecciones
urinarias.
TEMA 23
FARMACOLOGÍA DE LAS
INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS.
CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS Y
65
TERAPÉUTICAS DE CADA
UNO DE LOS TRATAMIENTOS
EMPLEADOS EN LA
TUBERCULOSIS Y LA LEPRA.
♦ Objetivos de la Terapia
antituberculosa:
♦ Eliminación rápida de
recaída.
♦ Prevención de las recaídas.
En la tuberculosis además de hacer
tratamiento también se hace
profilaxis, se pretende impedir la
infección de individuos que se
encuentran en contacto íntimo con
casos activos. Para conseguir los
objetivos y además teniendo en
cuenta las características de los
fármacos antituberculosos tenemos
en cuenta dos principios:
1. El tratamiento debe consistir
siempre en dos o más fármacos de
los que los bacilos son sensibles.
2. El tratamiento se debe mantener
durante 3 o 6 meses una vez que el
esputo se ha hecho negativo.
♦ Clasificación de los
fármacos
antituberculosos:
Los fármacos antituberculosos no
guardan ninguna relación entre sí ni
desde el punto de vista estructural ni
desde su mecanismo de acción. Se
piensa que en esto se basa la eficacia
de la administración combinada de
dos fármacos antituberculosos.
• Principales o de primera línea:
combinan el máximo nivel de
eficacia con un grado aceptable de
toxicidad, son:
♦ Isoniacida.
♦ Rifampicina.
♦ Etambutol.
♦ Estreptomicina.
♦ Piracinamida.
• De segunda línea, secundarios o
menores:
66
♦ Ácido paraaminosalicílico
(PAS).
♦ Etionamida.
♦ Cicloserina.
♦ Capreomicina.
• Otros fármacos: Amikacina,
kanamicina, Ciprofloxacino,
Ofloxacino, Azitromicina.
♦ Resistencia a los fármacos:
Desde que se inicia el tratamiento
moderno se aprecia la facilidad con
que el bacilo desarrollaba
resistencias a un fármaco a lo largo
del tratamiento. Se demuestra que la
asociación de dos o más fármacos
impedía o retrasaba la aparición de
resistencias.
Se consideraba el fármaco primario
para el tratamiento de la
tuberculosis, se conoce como
hidracida del ácido isonicotinico. Se
comporta como bactericida cuando
los bacilos están en fase de
crecimiento rápido, tanto se son
intracelulares o extracelulares, en
cambio tiene acción bacteriostática
cuando los bacilos están en fase de
reposo.
Debido a la frecuencia con la que
aparecen resistencias nunca se debe
administrar sola, solamente se utiliza
sola en tratamientos profilácticos.
La Isoniacida afecta a numerosas
funciones biológicas del bacilo. Su
acción primaria es inhibir la síntesis
de los ácidos micólicos
(componentes de la membrana de las
micobacterias), lo que ocurre es que
el bacilo es incapaz de crecer y
dividirse y se hace inviable.
El tiempo de contacto de la
Isoniacida con el bacilo si es
pequeño el bacilo recupera a
capacidad de sintetizar ácido
micólico, si dura varias horas la
inhibición se hace irreversible.
Se administra por VO y se absorbe
67
bien. En casos críticos se administra
por EV. Sufre metabolismo hepático
mediante acetilación e hidroxilación.
Existen diferencias de carácter
genético en la capacidad de acetilar
la Isoniacida, así tenemos
acetiladores rápidos ( la semivida es
de 80 minutos), y acetiladores lentos
(la semivida es de 3 horas).
Estas pequeñas diferencias de
semivida en la práctica no tienen
repercusión terapéutica ni afectan a
la toxicidad.
Con acetiladores lentos e
insuficiencia renal puede haber
reacción tóxica.
La Isoniacida pasa a la leche
materna.
En general es un fármaco poco
tóxico, puede producir alguna
alteración hepática (hepatitis entre
las 4 y 8 semanas del tratamiento)
esta alteración puede tener mayor
incidencia con la edad, en pacientes
alcohólicos o en pacientes que estén
tomando fármacos hepatotóxicos
como la Rifampicina y la
Piracinamida. También puede
producir alteraciones neurológicas,
relacionadas con la disminución de
los niveles de piridoxina (vitamina
B6), por ello se aconseja asociar de
manera sistemática la vitamina B6.
otras reacciones pueden ser
erupciones cutáneas, fiebre,
alteraciones hematológicas como
anemia y agranulocitosis.
El tratamiento estándar de la
tuberculosis es:
♦ Isoniacida.
♦ Rifampicina.
♦ Piracinamida.
La Isoniacida es el fármaco de
elección en el tratamiento de la
tuberculosis y también es el fármaco
68
de elección en el tratamiento
profiláctico, en este último caso
siempre se toma sola.
Es una derivado semisintético de un
antibiótico complejo (rifampicina B)
que ha sido obtenido del
streptomices mediterráneo.
La Rifampicina es un antibiótico de
amplio espectro, inhibe el
crecimiento de micobacterias, es
activo frente a bacterias Gram (−) y
(+).
Aparecen rápidamente resistencias
en el caso de que se administre sola,
estas resistencias se retrasan cuando
se administra asociada a otros
antituberculostáticos.
Se administra por VO. Buena
biodisponibilidad. En general es
bien tolerada, puede producir
algunas molestias gástricas y
erupción cutánea.
El problema más notable es el
desarrollo de ictericia y algún caso
de muerte.
Puede producir hepatitis, pero rara
vez ocurre en pacientes que
presenten una función hepática
normal.
El tratamiento es seguro en
asociación con Isoniacida y
Piracinamida.
La hepatopatía previa, el
alcoholismo y la edad avanzada
aumentan la incidencia de
problemas hepáticos cuando se está
administrando Rifampicina.
Con la Rifampicina también se han
descrito síntomas de tipo
neurológico manifestados en forma
de fatiga, somnolencia, mareo,
desorientación, etc.
69
También ocurre alguna reacción de
tipo inmunológico, es más frecuente
en caso de que haya una
administración de tipo intermitente,
consiste en un síndrome de carácter
gripal que se manifiesta con
sibilancias, disnea y leucopenia. En
estos casos debemos suspender el
tratamiento.
A los pacientes que están tomando
Rifampicina se les advierte que la
orina, el sudor, el semen, incluso las
lágrimas pueden teñirse de naranja.
♦ Interacciones:
Acelera el metabolismo de los
corticoides, de los anticonceptivos,
de los anticoagulantes orales y de
los hiperglucemiantes orales, y
como consecuencia disminuye la
actividad de estos fármacos.
♦ Indicación:
Tratamiento de la tuberculosis y de
enfermedades producidas por
micobacterias atípicas.
Tratamiento de la lepra.
Actúa exclusivamente sobre las
micobacterias en fase de
crecimiento. Acción bacteriostática.
Es eficaz sobre cepas resistentes a la
Isoniacida y a la Rifampicina.
La resistencia al Etambutol se
produce de forma lenta, el gran valor
del Etambutol en el tratamiento de la
tuberculosis ha sido el de retrasar la
aparición de resistencias a otros
fármacos tuberculostáticos.
Se absorbe por VO y se elimina por
vía renal.
♦ Reacciones Adversas:
A dosis recomendadas es poco
tóxico.
Reacciones de hipersensibilidad
(fiebre, prurito, etc).
70
La más importante es la neuritis
óptica, donde se produce una
disminución de la agudeza visual y
daltonismo.
Puede producir hiperuricemia
porque compite con la secreción
tubular de ácido úrico.
♦ Aplicaciones Terapéuticas:
Tratamiento de la tuberculosis y
otras infecciones por micobacterias.
Siempre en asociación con otros
fármacos.
Antibiótico aminoglucósido. Primer
fármaco tuberculostático que reduce
la mortalidad de la tuberculosis.
La Estreptomicina in Vitro tiene
acción bactericida frente al
mycobacterium tuberculosis, pero in
vivo solamente presenta efecto
bacteriostático, sólo actúa sobre los
bacilos de localización intracelular.
Desarrolla resistencias rápidamente
como fármaco único. Es muy eficaz,
se administra por vía parenteral y
asociada a otros fármacos
antituberculosos.
Se considera como fármaco de
segunda línea. El papel ha
aumentado al incorporarla a los
tratamientos modernos de duración
corta, siempre en asociación a la
Isoniacida u a la Rifampicina.
Si la utilizamos como fármaco único
aparecen resistencias.
Se administra por VO, se metaboliza
por hidrólisis y hidroxilación, se
elimina por vía renal.
La reacción adversa más importante
es la hepatotoxicidad que guarda
relación con la dosis.
Parece producir hiperuricemia,
71
inhibe la secreción de ácido úrico. Si
llega a provocar síntomas de gota, se
hace tratamiento de la gota
administrando alopurinol.
Derivado de AAS, análogo del ácido
paraaminobenzoico y se emplea la
sal sódica o sal cálcica. Presenta
acción bacteriostática débil
exclusivamente frente al
mycobacterium tuberculosis.
Utilizado como fármaco único
presenta una baja actividad, se ha
utilizado en asociación con
Isoniacida y Estreptomicina, en este
caso retrasa la aparición de
resistencias.
Se requieren dosis altas, por lo tanto
se sustituyó por el Etambutol debido
a las molestias que producía.
El PAS es muy barato y se sigue
utilizando en los países
subdesarrollados.
Se administra por VO.
Las reacciones adversas son
frecuentes, no demasiado graves
pero molestas (gastrointestinales,
hipersensibilidad en forma de fiebre,
dermatitis, etc).
No se utiliza en clínica debido a las
reacciones adversas. Se administra
por VO. No se comercializa en
España.
Antibiótico que frente al
mycobacterium tuberculosis
presenta acción bacteriostática.
Se administra por VO.
Los efectos adversos afectan al SNC
y se manifiestan en forma de
somnolencia, cefalea, temblor, etc.
No se comercializa en España.
72
Antibiótico polipeptídico, producido
por el estreptomices capreolus. Se
reserva para cepas de micobacterias
resistentes. Se administra por vía
parenteral. Nunca se debe
administrar junta con la
estreptomicina porque se suman sus
efectos adversos.
Antibiótico aminoglucósido, activo
frente al mycobacterium
tuberculosis y frente a otras
micobacterias.
Tiene alto coste. Presenta mayor
toxicidad.
La reservamos como sustituto en el
caso de recaídas y resistencias a
otros fármacos.
Es activa. Más barata que la
anterior.
Inhiben el crecimiento de varias
micobacterias (incluido el
mycobacterium tuberculosis y avium
intracelular). Se utilizan cuando hay
cepas resistentes en pacientes
inmunodeprimidos.
♦ Tratamiento de la
Quimioterapia
Antileprosa:
La lepra está causada por el
mycobacterium leprae que recibe el
nombre de bacilo de Hansen. Existe
curación desde el 1987. en los
últimos 15 años se han curado 10
millones de personas.
Constituyo el tratamiento único y
básico durante muchos años.
Aparecen resistencias al tratamiento.
Se recomienda utilizar politerapia
con Rifampicina, Etionamida y
protoniamida.
TEMA 24
FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS
73
♦ Clasificación de
infecciones producidas por
hongos (micosis):
• Superficiales:
Las micosis superficiales pueden
dividirse en:
♦ Dermatocitosis o tiñas:
producidas por diversas
especies de hongos:
♦ Epidermophyton.
♦ Trichophyton.
♦ Microsporium.
♦ Candidiasis: producidas
por varias especies del
género cándida:
♦ Cándida Albicans.
Puede aparecer en cualquier
localización. Su incidencia es mayor
en mucosas (orofaríngea, vaginal o
rectal). Especialmente importante es
la cándida cutaneomucosa, afecta a
pacientes inmunodeprimidos o
debilitados.
♦ Tratamiento:
Antinicotínicos de aplicación tópica.
En el caso de hongos resistentes o
que afecten a uñas o pelos o haya
situación de riesgo se administran
fármacos por vía sistémica. En el
caso de la cándida cutaneomucosa,
el tratamiento se hace por vía tópica
y sistémica simultáneamente.
• Profundas.
• Sistémicas o diseminadas.
Ambas producidas por diferentes
hongos, entre los que destacan:
♦ Aspergillus.
♦ Histoplasma.
♦ Blastomyces.
♦ Coccidioides.
♦ Mucorcoccidioides.
♦ Paracoccidioides.
Penetran en el organismo por vía
respiratoria, se asientan en esta vía
respiratoria o parénquima, se pueden
diseminar por vía sanguínea a otros
74
órganos.
♦ Tratamiento: vía sistémica.
♦ Factores que ayudan en el
incremento del número de
casos de infecciones
producidas por hongos:
♦ Uso creciente de fármacos
inmunosupresores en el
tratamiento del cáncer y
también en la prevención
del rechazo de los
trasplantes.
♦ Existencia de enfermedades
asociadas a un déficit
inmunitario (SIDA).
♦ Utilización no justificada de
antibióticos de amplio
espectro durante periodos
prolongados de tiempo.
♦ Clasificación de los
Antifúngicos:
• Antibióticos:
• De estructura poliénica: vía
sistémica y tópica.
♦ Anfotericina B (vía tópica).
♦ Nistatina.
• De estructura no poliénica:
♦ Griseofulvina (vía oral).
• Azoles:
• Imidazoles: Miconazol y
Ketoconazol.
• Triazoles: Itraconazol y Fluconazol.
• Para uso exclusivo tópico:
Bifonazol y Tioconazol.
• Alilaminas: Terbinafina.
• Pirimidinas: Flucitosina.
Antibiótico con actividad
antifúngica. Producido por es
estreptomices nodosus. Puede
comportarse como fungostático o
funguicida, dependerá de la
sensibilidad del hongo y de la
concentración alcanzada del fármaco
en el lugar de la infección.
El espectro es muy amplio. Fármaco
de elección en la mayoría de las
infecciones sistémicas por hongos.
Por VO se absorbe muy poco. La vía
75
de elección es la vía endovenosa.
Destacar la frecuencia y la
importancia de las reacciones
adversas, son el factor limitante de
su administración.
Se pueden considerar dos tipos de
reacciones adversas:
♦ De aparición inmediata: la
administración EV se
acompaña de escalofríos,
aumento de temperatura,
tembló, cefaleas, vómitos,
hipotensión. Estos efectos se
pueden reducir
administrando previamente
antitérmicos,
antihistamínicos y
antieméticos. Si la reacción
es grave se recomienda la
administración de 25 − 50
mg de hidrocortisona antes
de empezar.
♦ Relacionadas con la dosis y
duración del tratamiento:
durante el tratamiento en
todos los pacientes se
produce nefrotoxicidad, es
el efecto adverso más
importante, esta lesión renal
suele ser reversible al
suspender el tratamiento
aunque a veces se necesiten
varias semanas
♦ Otras reacciones:
tromboflebitis (se previene
asociando heparina),
hipopotasemia,
hiponatremia y acidosis.
Nunca administrar rápidamente,
siempre muy lenta. Por vía EV si se
administra rápidamente puede
producir arritmias y parada cardiaca.
♦ Aplicaciones Terapéuticas:
Fármaco de elección en el
tratamiento de la mayor parte de las
infecciones sistémicas por hongos
como aspergilosis invasiva de origen
pulmonar o extrapulmonar,
76
candidiasis, criptococosis.
Constituye el tratamiento empírico
de las micosis en pacientes con
neutropenia grave.
A la hora de su administración es
necesario tener en cuenta que se
puede inactivar por la luz, a pesar de
esto, las soluciones no se suelen
proteger porque la solución tiende a
precipitar y así podemos observarla.
♦ Formas lipídicas de
Anfotericina B:
Desde la introducción de la
Anfotericina B se buscaron
derivados que tuvieran la misma
actividad antifúngica pero sin
efectos adversos.
Se han logrado:
♦ Anfotericina B liposómica:
en esta forma la
Anfotericina B se encuentra
incluida en liposomas
(estructuras esféricas
cerradas). Se ha conseguido
reducir con ella la toxicidad
de la Anfotericina B pero
conservando su espectro
antifúngico. Da la impresión
de que la eficacia
terapéutica es mayor porque
la Anfotericina B
liposómica presenta una
mayor tolerancia y nos
permite administrar dosis
más altas y tratamientos más
prolongados. Tiene mayor
difusión tisular
proporcionando
concentraciones más altas
en la mayoría de los tejidos.
♦ Complejo lipídico de
Anfotericina B: complejo
formado por
concentraciones casi
equimoleculares de
Anfotericina B y de lípidos.
♦ Anfotericina B en
77
dispersión coloidal:
complejo estable de
Anfotericina B y sulfato de
colesterol en relación 1:1
molar.
Antibiótico antimicótico producido
por estreptomices noursi. Acción
fungostática y funguicida. No tiene
actividad frente a bacterias, virus ni
protozoos.
No administrar por EV por su
toxicidad.
Acción restringida a las infecciones
mucocutáneas producidas por
diversas especies de cándidas
(esófago, boca, vagina).
No se absorbe a nivel intestinal.
♦ Reacciones Adversas:
Nauseas, vómitos, diarrea, irritación
por vía tópica.
♦ Aplicación Terapéutica:
Se utiliza en las cándidas de
localización bucofaríngea,
esofágica, intestinal y vaginal.
Producida por varias especies de
hongos, penicilium griseofulviem.
Este fármaco es un antimicótico
restringido para el tratamiento de
dermatocitosis producidas por varias
especies de trichotitum,
epidermophiton, microsporum. Este
fármaco carece de actividad frente a
otros microorganismos.
Se centra en el tratamiento de
diversas tiñas. Acción fungostática,
inhibe el proceso de mitosis.
La acción de la Griseofulvina no se
manifiesta por vía tópica sino por
vía sistémica, muestra afinidad por
las células de la piel precursoras de
queratina. Se fija a estas células y
cuando se desarrollan el fármaco se
mantiene unido a la queratina de la
78
piel, uñas, pelo, haciéndole por lo
tanto resistencia a la acción
destructora del hongo. Cuando crece
nuevo tejido desplaza al tejido
infectado. La curación requiere
varias semanas o meses, depende de
la velocidad e recambio del tejido
enfermo.
Se absorbe bien por VO, con leche y
comida grasa aumenta la velocidad y
cantidad absorbida, se distribuye
especialmente por la piel y glándulas
sudoríparas.
♦ Microcristalinas y
ultracristalina (consigue
mayores niveles
plasmáticos).
♦ Reacciones adversas:
molestias gastrointestinales,
disminuyen en presencia de
comida grasa, pérdida
temporal del sabor,
sequedad de boca, cefalea
que cede al cabo de unos
días del tratamiento.
♦ Aplicaciones terapéuticas:
administración VO eficaz en
el tratamiento de diversos
tipos de tiñas.
Activo frente a varias especies de
hongos productores de micosis
profundas diseminadas. Su actividad
por VO es inferior a la que presenta
la Anfotericina B.
Indicado en micosis producida por
cándida en mucosa o piel.
En micosis superficial usar vía
tópica, o VO para resistencias a la
Griseofulvina.
Suprime la síntesis gonadal de
testosterona y suprime la síntesis
suprarrenal de andrógenos.
♦ Farmacocinética:
Buena absorción oral en medio
ácido. Disminuye la absorción si hay
79
clorhídrico provocado por la toma
simultánea con otros fármacos.
♦ Reacciones Adversas:
Nauseas, vómitos, anorexia, cefalea,
somnolencia, alteración del hábito
intestinal. En algunos pacientes
puede elevar las enzimas hepáticas.
Puede originar problemas hepáticos
de carácter idiosincrásico. En
varones con dosis superiores a 600
mg/día puede producir
ginecomastia, infertilidad,
oligoespermia, disminución de la
lívido.
Aumenta los ciclos de ciclosporina,
aumenta en el tiempo de protombina
(en pacientes con simtron.
♦ Aplicaciones Terapéuticas:
Por VO indicado en micosis
profundas y superficiales y
diseminadas.
Fungostático de amplio espectro por
vía tópica en micosis superficiales,
por vía EV en micosis profundas.
En la piel penetra, persiste durante 4
días. Por VO produce
biodisponibilidad baja (15%).
La vía EV es bastante tóxica,
produce tromboflebitis y
trombocitosis y además si se
administra rápidamente, taquicardia,
taquipnea y arritmia. Puede producir
también alteraciones neurológicas,
ansiedad, confusión y alucinaciones.
Fármaco que in Vitro ha mostrado
eficacia frente a cándida, aspergilus,
histoplasma, blastomices,
criptococos. Se absorbe bien por
VO, presencia de alimentos o
antiácidos. Se distribuye bien,
alcanza concentraciones similares a
la plasmáticas, LCR, saliva, esputo,
etc. Se elimina por vía renal.
Semivida de 30 horas.
80
♦ Efectos Adversos:
Nauseas, cefalea, exantema cutáneo,
diarrea, vómito.
♦ Interacciones
Farmacológicas:
Aumenta el efecto de simtron y
puede aumentar las concentraciones
plasmáticas, aumenta la toxicidad de
la ciclosporina. También puede
aumentar la fenitoina y aumentar el
nivel de hipoglucemiantes orales.
♦ Indicaciones Terapéuticas:
Para candidiasis orofaringea,
sistémica, esofágica, meningitis
criptocócica.
Poca experiencia. Activo por VO.
Presente actividad frente a distintos
tipos de hongos, cándida albincans,
aspergilus, histoplasma,
criptococcus, blastomices.
Este fármaco más el Fluconazol es
la alternativa a la Anfotericina.
Actúa como análogo de bases
pirimidínicas e interfiere en la
síntesis de material genético del
varón.
Actividad frente al criptococo
neofromas, albicans, gérmenes que
producen cromomitosis (micosis
granulomatosa de tejido
subepidérmico). Si las lesiones son
pequeñas responden bien a la
Flucitosina, si las lesiones son
grandes daremos Flucitosina +
Anfotericina B, también la daremos
en asociación con la Anfotericina B
para tratar criptococosis y
candidiasis. La finalidad es evitar
resistencias y reducir dosis de
Anfotericina B.
♦ Farmacocinética:
Función renal baja, se cambia la
administración en asociación con
Anfotericina B que es nefrotóxica.
81
♦ Reacciones Adversas:
Leucopenia, trombocitopenia,
carácter reversible, guarda relación
con la dosis y frecuentes en
inmunodeprimidos.
♦ Indicaciones Terapéuticas:
Tratamiento de infecciones fúngicas
sistémicas, asociada a Anfotericina
B.
TEMA 25
TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES PRODUCIDAS
POR VIRUS. FÁRMACOS
ANTIVÍRICOS.
Los virus son responsables de un
número importante de infecciones
en el hombre. Formados por ADN y
ARN, protegidos por una cubierta
proteica llamada cápside,
Que facilita la penetración del virus
en las células. Son parásitos
intracelulares obligados. Deben
penetrar en una célula para mantener
su ciclo de reproducción y
crecimiento, utilizan los
mecanismos de síntesis del
organismo huésped.
Radica la dificultas de obtener
antivíricos eficaces y que estos no
sean tóxicos para el organismo
humano.
Algunas infecciones víricas no
requieren tratamiento antivírico,
otras tienen mortalidad alta, en estas
el tratamiento antifúngico es
fundamental.
Las infecciones que requieren
tratamiento antivírico son por
megalovirus, inmunodeprimidos,
herpes genital recurrente simple y
SIDA.
Un buen antivírico debe ser tóxico
selectivo del virus y que no produce
82
importantes efectos indeseables para
el huésped.
La aparición del SIDA hizo que se
investigara más en los antivirales,
aparecieron los antiretrovirales.
♦ Clasificación:
♦ ANTIVÍRICOS NO VIH:
• Análogos de los nucleósidos:
♦ Antiherpesvirus:
◊ Aciclovir.
◊ Famciclovir/Penciclovir.
◊ Ganciclovir.
◊ Idoxuridina.
◊ Trifluridina.
◊ Valaciclovir.
◊ Vidarabina.
♦ Amplio Espectro:
◊ Ribavirina.
• Aminas Tricíclicas
(Adamantanos):
♦ Amantadina.
♦ Rimantadina.
♦ Análogos de los
pirofosfatos:
◊ Foscarnet.
◊ Interferones:
⋅ Alfa:
alfa−2a,
Alfa−2b y
alfa−n3.
⋅ Beta.
⋅ Gamma.
• ANTIVÍRIC
ANTI−VIH:
⋅ Inhibidores
de la
transcriptasa
inversa:
• Análogos
nucleósidos:
♦ Abac
♦ Adef
♦ Carb
♦ Dida
♦ Estav
♦ Lam
♦ Zalc
• Análogos
no
nucleósidos:
83
♦ Dela
♦ Efav
♦ Love
♦ Nevi
• Análogos
no
nucleótidos:
♦ Teno
disop
fuma
⋅ Inhibidores
de la
proteasa:
♦ Indin
−
Kale
♦ Sagu
♦ Riton
♦ Nelf
♦ Amp
Los
herpervirus
incluyen:
• Virus
herpes
simple
tipo
1:
puede
producir
afectación
labial,
inflamación
de
la
mucosa
de
la
cavidad
bucal
(gingivoestom
afectación
de
la
córnea
(queratostom
• Virus
herpes
simple
tipo
84
2:
afectación
genital.
• Virus
Varicela
Zoster.
• Citomegalov
humano.
• Virus
de
Epstein−Bar
principal
agente
etiológico
de
la
mononucleos
infecciosa.
• ACICLOVI
Especialmente
activo
frente al
virus herpes
simple tipo
1 y 2 y al
virus de la
Varicela
Zoster.
Se puede
administrar
por vía
tópica o por
VO (baja
biodisponibilidad)
o por vía
EV.
Su
eliminación
es por vía
renal. En
caso de
afectación
renal ajustar
las dosis. La
vida media
en casos
normales es
de 1−2, en
casos de
afectación
85
renal
aumenta
hasta 20.
• Reacciones
Adversas:
Si la
administración
es por vía
tópica
oftálmica:
trastornos
de la córnea
(queratopatía
punctata
superficial),
sensación
de
quemazón,
sensación
de escozor.
Si la
administración
es por vía
tópica:
sensación
de
quemazón y
prurito.
Si la
administración
es por VO:
nauseas,
vómitos,
diarrea,
dolor
abdominal.
Si la
administración
es por EV:
insuficiencia
renal y
neurotoxicidad.
Tromboflebitis,
inflamación
local,
sequedad de
boca,
aumento de
86
transaminasas.
• Indicaciones
Terapéutica
En
infecciones
por virus
herpes
simple tipo
1 y 2 y por
virus
Varicela
Zoster sobre
todo en
pacientes
inmunodeprimidos.
Si se utiliza
de forma
precoz se
acortan la
aparición de
los
síntomas.
En el caso
del herpes
labial o
genital tiene
poco valor y
no se
recomienda
su
utilización.
La
preparación
oftálmica
está
indicada en
el caso de la
queratoconjuntivitis
herpética.
El
tratamiento
oral está
indicado en
el caso del
herpes
labial y
herpes
87
genital.
La vía EV
en el caso
de
infecciones
sistémicas,
encefalitis
herpética y
sobre todo
en pacientes
inmunodeprimidos.
Indicado en
el caso de
virus herpes
Zoster (VO
o EV).
No está
indicado en
infecciones
por
citomegalovirus
para el
tratamiento,
pero el
Aciclovir ha
demostrado
eficacia en
la profilaxis
de las
infecciones
por
citomegalovirus
en pacientes
trasplantados.
• Inconvenien
La
dosificación.
Composición
de 200−800
mg. Su
pauta de
administración
es cada 4
horas. La
pauta es de
5 dosis al
día por lo
tanto el
88
cumplimiento
terapéutico
no es
correcto.
Algunos
autores
dijeron de
tomar sólo 3
dosis al día.
• FAMCICLO
Fármaco
antiviral, es
un
profármaco
del
penciclovir.
Es muy
similar al
Aciclovir en
cuanto su
actividad y
su
mecanismo
de acción.
La
absorción
por VO es
buena,
rápidamente
se
desacetila y
pasa a
penciclovir
a su paso
por la
mucosa
intestinal y
por el
hígado.
Se elimina
por vía
renal. Se
tolera bien.
• Indicaciones
Terapéutica
Tratamiento
del herpes
Zoster no
89
complicado
en pacientes
inmunodeprimidos
y en el
tratamiento
del herpes
genital.
• Ventajas:
El régimen
posológico,
presenta un
menor
número de
tomas al día
respecto al
Aciclovir.
250 mg 3
veces al día
(c/8 horas).
750 mg 1
sola dosis al
día.
Existen
formas
tópicas y
formas EV.
• VALACIVL
Es un
profármaco
del
Aciclovir.
Debido a su
farmacocinética
nos permite
administrar
3 dosis al
día.
Presenta la
misma
eficacia que
el Aciclovir.
• GANCICLO
Activo
frente al
citomegalovirus,
su actividad
90
es mucho
mayor que
el Aciclovir
(10−100
veces).
• Indicaciones
Terapéutica
Tratamiento
de las
infecciones
por
citomegalovirus
y también
en la
profilaxis.
• Farmacocin
Baja
biodisponibilidad
por VO. Se
utiliza por
VO.
• Reacciones
Adversas:
La más
importante
es la
depresión
de médula
ósea que se
manifiesta
en forma de
anemia,
trombopenia,
neutropenia.
• Factores
estimulantes
de
colonias
GM:
estimulan
la
producción
de
granulocitos,
eosinofilos,
monocitos
y
macrófagos.
91
• Factores
estimulantes
de
colonias
G:
estimulan
la
producción
de
granulocitos.
Ambos
factores
pueden
evitar la
aparición de
las
reacciones
adversas
que produce
este
fármaco.
Además
produce
alteraciones
neurológicas
y
gastrointestinales.
Hay que
tener
precaución
cuando se
administra
asociado a
otros
fármacos
mielotóxicos
(cidovudina)
las
reacciones
adversas
pueden
verse
afectadas.
• RIBAVIRIN
Se conoce
con el
nombre
Virazol. Se
sintetiza en
92
1972. la
FDA en el
87 es
cuando
aprueba la
utilización
en forma de
aerosol para
el
tratamiento
de
infecciones
graves por
el virus
respiratorio
sincitial en
el lactante.
Este virus
es el virus
más
patógeno
durante los
6 primeros
meses de
vida, es el
principal
causante de
infecciones
de vías
respiratorias
bajas en el
lactante.
Origina
bronquiolitis
neumonía y
puede dejar
secuelas
pulmonares
y asma
bronquial.
En los
niños, este
virus es el
responsable
principal de
las
reagudizaciones
en el asma.
En el adulto
93
sólo
produce
procesos
infecciosos
de vías
respiratorias.
En los
ancianos
suele ser
causa de
neumonías.
Clínica:
Se inicia
con un
cuadro de
infección de
vías
respiratorias
altas
seguido de
tos
bronquial
irritativa
con disnea,
taquipnea,
sibilancias,
cianosis,
hipoxia, etc.
En los niños
pequeños se
manifiesta
con apnea,
que suele ir
precedida
de síntomas
respiratorios.
• Indicaciones
terapéuticas
La
Ribavirina
se utiliza en
forma de
aerosol en
el
tratamiento
de las
infecciones
94
por virus
respiratorio
sincitial en
los niños.
Cuidado en
pacientes
inmunodeprimidos.
Eficacia por
vía
inhalatoria
en el
tratamiento
de la
infección
por virus
influenzae
A y B pero
no se
utiliza.
La VO y
EV se han
utilizado
con éxito en
el
tratamiento
de la fiebre
de Lassa,
sobre todo
si se inicia
de forma
precoz el
tratamiento.
Actualmente
la estamos
utilizando
por VO para
el
tratamiento
de la
hepatitis
crónica por
el virus de
la hepatitis
C en
asociación
al
interferón.
95
• FOSCARNE
De amplio
espectro.
Activo
frente a
virus ADN
y ARN,
virus herpes
simple tipo
1 y 2, virus
herpes
Zoster,
citomegalovirus,
VIH,
hepatitis B
y
haemophilus
influenza.
El
citomegalovirus
y virus
herpes
simple son
resistente al
Aciclovir.
El riesgo de
nefrotoxicidad
disminuye
con
hidratación
previa.
• Aplicaciones
Terapéutica
Tratamiento
de
infecciones
por
citomegalovirus
e
inmunodeprimidos,
corneoretinitis
por
citomegalovirus,
por vía EV.
A veces a
neumonía
por
citomegalovirus.
Familia de
96
proteínas
naturales,
pertenecientes
a la familia
de
citoquinas.
Antivirales,
antiproliferativo,
antitumoral,
inmunonoduladores.
Se emplean
técnicas de
cultura
genética.
Tres tipos
de
interferones
humanos,
distintos en
su
estructura
química,
biológica y
antigénica.
• Alfa:
Producido
por
leucocitos
en respuesta
a virus y
otros
estímulos
antigénicos.
Alfa 2a, alfa
2b y alfa n3.
• Beta:
Fibroblático,
producido
por
fibroblasto.
Interferón
beta 1a y
beta 1b. Se
utilizan en
esclerosis
múltiple
remitente
97
recidivante.
• Gamma:
Inmune,
principal
fuente del
gamma,
linfocito T.
• Actividad
antivírica
de
los
interferones
Los
interferones
no tienen
actividad
antivírica
directa.
Actúan
provocando
en la célula
hospedadora
la
elaboración
de proteínas
con
actividad
antiviral, de
forma
indirecta
inhiben la
replicación
viral.
• Farmacocin
No activos
por VO, se
administran
por vía
parenteral,
subcutánea,
intramuscular
y
menormente
por EV.
• Reacciones
Adversas:
Dependen
de la dosis.
98
En el 75 %
de los
pacientes
aparece un
síndrome
gripal,
fiebre,
escalofríos,
astenia,
malestar
general,
mialgia, etc.
Este
comienza a
la 2 horas
postratamiento.
Desaparece
a las 24
horas de
disminuir el
tratamiento,
desaparecen
a las 2
semanas de
finalizar el
tratamiento.
Se debe
prevenir
con
analgésicos
y
antitérmicos.
Minimizar
el aumento
de las dosis.
Alteraciones
gastrointestinales,
alteraciones
neurológicas
(ansiedad,
depresión,
confusión,
letargia),
trastornos
del gusto y
olfato, caída
del cabello,
alteraciones
hematológicas
reversibles.
99
• Aplicaciones
Terapéutica
Alfa:
indicado en
verrugas,
tanto
vulgares
(papilomas)
o genitales
(condilomas
acuminados).
Útiles en
infecciones
por virus
herpes
simple,
virus herpes
Zoster,
inhalación
nasal puede
prevenir la
aparición de
rinitis.
Tratamiento
de la
hepatitis
crónica.
Beta:
utilizados
en
esclerosis
múltiples.
Tienen
efecto
antineoplásico,
leucemia,
sarcoma
osteogénico,
cáncer de
mama,
mieloma
múltiple.
También
llamados
antiretrovirales.
Investigación
en
virología,
especialmente
100
dirigida
hacia el
estudio de
VIH. Se
beneficiaron
el resto de
infecciones
virales.
Estudiar el
ciclo
replicativo
del VIH
para
conocer
puntos
susceptibles
de ser
bloqueados.
Los
primeros
blancos
sobre los
que se ha
actuado es
la
transcriptasa
inversa y la
proteasa
viral,
enzimas
imprescindibles
para la
multiplicación
del VIH. La
FDA
aprueba el
desarrollo
de estos
fármacos, la
farmacocinética
de estos
fármacos no
está
completa
como el
resto de los
medicamentos.
Para poder
ser activos
necesitan
101
ser
fosfatados
para poder
realizar
actividad
inhibitoria.
La
resistencia
se basa en
la aparición
de
mutaciones
en el gen de
la
transcriptasa
inversa.
ANÁLOGOS
NUCLEÓSIDOS
ZIDOVUDINA:
Retrovir,
AZT:
Primer
agente
antiviral
que mostró
efectos
clínicos
beneficiosos
en el VIH.
Se sintetiza
en 1964,
finalidad
antineoplásica.
En 1985 se
comprobó
efecto con
el VIH.
Monoterapia,
luego se
utiliza
menos en
terapia
combinada.
Para ejercer
su acción
necesita ser
fosforilado
e inhibe la
síntesis de
102
ADN vírico.
A parecen
resistencias
a este
fármaco, se
debe a una
mutación en
el gen
transcriptasa
inversa.
Generalmente
se requieren
varias
mutaciones
para crear
resistencias,
la aparición
de
resistencias
se asocia a
la
progresión
de la
enfermedad,
reducción
de los
linfocitos T
D4 e
incremento
de la carga
viral.
Con comida
grasa
podrían
disminuir el
nivel
plasmático
al 50 %.
Atraviesa la
barrera
hematoencefálica
y
placentaria.
• Efectos
Adversos:
Reacciones
hematológicas
(anemia),
macrocitosis
reversible al
103
suspender el
tratamiento,
leucopenia,
trombopenia,
aplasia
medular.
Debemos
realizar
buenos
controles
hematológicos
periódicos.
Miopatía
asociada a
tratamiento
de larga
duración.
Nauseas,
vómitos,
cefalea,
malestar
general.
Si se
administra
simultáneamente
con
fármacos
mielotoxicos
(Aciclovir)
incrementa
su toxicidad
hematológica.
• Indicaciones
Terapéutica
Infecciones
por VIH, se
aconseja en
monoterapia
más
análogos de
nucleósidos.
Dosis
utilizada
250 mg c/12
horas.
Se emplea
104
en
prevención
de
transmisión
vertical de
VIH
(madre−hijo),
partir del
tercer mes
de
embarazo.
Profilaxis
postexposición
accidental
en personal
sanitario de
riesgo.
DIDANOSINA:
400 mg c/24
horas.
Análogo de
un piróxido.
Tratamiento
de VIH en
1991,
indicaciones
terapéuticas
mejores que
el AZT.
Activa, pasa
forma
trifosfato,
actúa sobre
la
transcriptasa
inversa
inhibiendo
la
formación
del ADN
vírico,
inhibe la
replicación
del VIH.
Biodisponibilidad
por VO
muy
105
variable,
limitación
pobre,
solubilidad
a pH ácido,
carácter
alcalino
pKa de 9
alta
solubilidad
si se
incorporan
agentes
tamponados.
El alimento
es capaz de
reducir la
absorción
en un 50 %.
Retraso de
vaciamiento
gástrico.
Administrar
una hora
antes de
comer o 2
horas
postcomida.
• Efectos
Adversos:
Afectación
pancreática
y
neurotoxicidad.
No presenta
toxicidad
hematológica,
puede
aparecer
pancreatitis
(5−13 %).
Neuropatía
periférica,
más
frecuente en
pacientes
que tienen
previa
historia de
neuropatía,
106
reversible al
suspender el
tratamiento.
Disminuir
aquellos
fármacos
que
precisen
medio
básico, las
tetraciclínas,
fluorquinolonas,
ranitidina
no alteran la
biodisponibilidad.
• Aplicaciones
Terapéutica
Se admite
como
fármaco en
monoterapia,
en
combinación
con otros
antiretrovirales.
Por VO con
el estómago
vacío. Se
comercializa
en 200/400
mg, en
cápsulas
gastroresistentes,
liberan el
principio
activo a un
pH más
elevado, el
del intestino
delgado.
Dar dos
horas
después de
las comidas.
• ZALCITAB
(ddC)
Forma
trifosfato,
107
para estar
en forma
activa (tiene
que pasar
tres
fosforilaciones
para inhibir
la
transcriptasa
inversa).
Potencia
intrínseca
superior a la
Zidovudina,
presenta
mayor
toxicidad
que la
Zidovudina.
Presenta un
índice
terapéutico
similar a la
Zidovudina.
Administración
por VO y
absorción
VO,
biodisponibilidad
alta 85 %.
La
presencia de
alimentos
disminuye
la
absorción.
Atraviesa la
barrera
hematoencefálica
(no en
concentraciones
altas)
No
toxicidad
hematológica.
108
Efecto
adverso más
importante
es la
aparición de
neuropatías
periféricas
(depende de
la dosis,
duración del
tratamiento,
estadio de la
infección
por VIH,
asociación
de otros
fármacos
neurotóxicos).la
posible
interacción
con
aminoglucósidos,
anfotericina,
estas
interacciones
suponen la
disminución
de la
eliminación
de la
Zalcitabina
(reajustar
dosis).
Indicaciones
Terapéuticas:
Debido a
sinergismos
con otros
antiretrovirales
se aconseja
en terapia
combinada
contra el
VIH.
1
comprimido
cada 8
horas, tres
días.
109
• ESTAVUDI
(d4T)
Este
fármaco, su
estructura
química es
similar a la
Zidovudina,
presenta
aspecto
similar a
esta.
Este
fármaco es
activo
frente a
cepas del
VIH 1 que
presenta
resistencias
a la
Zidovudina
y otros
retrovirales.
Este
fármaco
sufre una
fosforilación
intracelular
y se
transforma
en su
metabolito,
el trifosfato
de
Estavudina.
La
Zidovudina
inhibe la
fosforilación
de la
Estavudina.
Ambos
provocan un
cierto efecto
antagónico
cuando se
san con la
110
Estavudina.
Buena
absorción
por VO.
El efecto
adverso más
importante
es la
neuropatía
periférica,
es similar a
la
Didanosina
y la
Zalcitabina.
La
neuropatía
periférica es
probable
que se
presente
con altas
dosis y en
enfermedad
avanzada.
Alguna vez
se ha
descrito
pancreatitis.
En este
fármaco
también
algunas
veces ha
aparecido
macrocitosis
que es
menos
intensa que
la que se
presenta
con la
Zidovudina.
No presenta
anemia.
• Indicaciones
111
Terapéutica
Debido a la
actividad
sinérgica
con otros
retrovirales
es indicado
usar este
fármaco con
terapia
combinada.
No usar con
Zidovudina
por tener un
cierto efecto
antagónico.
1 cápsula
cada 1
horas, 2
cápsulas al
día.
• LAMIVUDI
Nunca se
aconseja en
monoterápia
por
aparición de
resistencias.
Buena
absorción
VO, apenas
se altera con
alimentos
en el
estómago
No se
asocia en
toxicidad en
ningún
órgano
principal.
Neuropatías
periféricas,
pancreatitis,
neutropenia,
trombopenia,
anemia, son
112
menos
intensas que
las descritas
para otros
análogos de
nucleótidos
Efecto
sinérgico
con
Zidovudina
y
Estavudina.
300mg (1
comprimido)
una vez al
día.
Se usa en el
tratamiento
del VIH y
también es
activo
frente al
virus de la
hepatitis C
(en otras
dosis), el
mecanismo
consiste en
la
inhibición
del ADN
vírico.
Como todo
análogo de
nucleósido
necesita de
la
fosforilación
intracelular.
Trifosfato
de
Lamivudina
(la forma
activa).
Efectos
adversos:
alteraciones
113
hematológicas
en el
tratamiento
de la
hepatitis B.
100 g al día.
• ABACAVIR
Reacción
adversa:
hipersensibilidad.
Nauseas y
vómitos.
Indicaciones
Terapéuticas:
Terapia
combinada
con otros
fármacos
antiretrovirales.
2
comprimidos
/día.
• ASOCIACIO
DE
LA
TRANSCRI
INVERSA:
ANÁLOGO
DE
LOS
NUCLEÓSI
Cambivir:
Lamivudina
(150 mg) +
Zidovudina
(300mg).
1
comprimido
2 veces al
día.
Tricivir:
Abacavir
300mg +
114
Lamivudina
150 mg +
Zidovudina
300 mg.
1−2 veces
al día.
Estos
fármacos
disminuyen
la carga
viral,
aumenta el
recuento de
linfocitos
CD4 (los
glóbulos
blancos
desempeñan
una función
importante
en el
mantenimiento
del sistema
inmunitario.
ANALOGOS
DE
NUCLEOTIDOS
(NtRTI)
Estos
fármacos
son los
antiretrovirales
más
recientemente
aprobados
para el uso
en
infecciones.
Son
monofosfatos
de
nucleósidos,
sufren una
fosforilación
intracelular
para pasar a
metabolitos
115
activos, se
incorporan
al ADN
viral por la
transcriptasa
inversa, lo
que hacen
allí es
provocar la
terminación
de la cadena
e inhiben la
replicación
del VIH.
Ventajas:
• Eliminan
un
paso
de
fosforilación
y
además
este
paso
es
un
paso
limitante
para
los
análogos
de
nucleósidos.
• Reducción
en
la
incidencia
de
mutaciones
de
la
transcriptasa
inversa.
• Amplia
actividad
frente
a la
mayoría
de
las
116
cepas
VIH.
• TENOFOVI
DISOPROX
(Viread)
Se presenta
en forma de
sal
fumarato, es
un
profármaco
del
tenofovir
disoproxil.
Es un
análogo de
un
monofosfato
de
nucleósido
para actuar
tiene que
convertirse
es
metabolito
activo que
es el
difosfato de
tenofovir.
Para ser
activo sufre
dos
reacciones
de
fosforilación,
impide la
replicación
del virus, es
el primer
fármaco de
este grupo y
está
autorizado
en
combinación
con otros
fármacos
retrovirales
para
pacientes
117
con VIH
con fallo
virológico o
que han
estado a
tratamiento
antiretroviral
previo.
Las
acciones
que tiene
este
fármaco
disminuyen
la
producción
de carga
viral.
Administración
una vez al
día
No
intoxicación
grave ni
interacciones
importantes.
NO
ANALOGOS
DE
NUCLEOSIDOS
• NEVIRAPIN
En
monoterapia,
resistencias
rápidamente.
Buena
absorción
VO, 90 %
de
biodisponibilidad.
Reacciones
Adversas:
Nauseas,
vómitos,
118
cefaleas,
alteraciones
de pruebas
hepáticas,
erupciones
cutáneas
que pueden
ser graves.
Se ha
descrito en
ocasiones el
síndrome de
Steven−
Jonson.
Se usa en
terapia
combinada
con
análogos de
nucleósidos
porque ha
demostrado
tener efecto
sinérgico.
No
interfieren
los
alimentos
en la
biodisponibilidad.
• EFAVIREN
Se usa en
terapia
combinada
con
inhibidores
análogos de
la
transcriptasa
inversa.
Efectos
Adversos:
nauseas,
cefaleas,
insomnio,
fatiga,
somnolencia,
alteraciones
119
del sistema
nervioso.
No
interfieren
los
alimentos
en la
biodisponibilidad
se aconseja
que se
tómela
acostarse
para que los
efectos
adversos se
noten
menos.
Gran papel
de la
proteasa en
el ciclo
replicativo
del VIH, la
inhibición
de la
proteasa
lleva a la
formación
de
partículas
virales
desorganizadas
estructural y
funcionalmente
y por lo
tanto sin
capacidad
infectante.
Los
inhibidores
de la
proteasa
tienen
efecto
antiviral
más potente
que los
inhibidores
de la
120
transcriptasa
inversa y
con otros
fármacos se
ha
demostrado
disminución
de la carga
viral en un
90 %,
reducen
significativamente
la cantidad
de VIH
presente en
sangre.
Se san en
terapia
combinada
y asociados
con 1 o 2 de
los
inhibidores
de la
transcriptasa
inversa.
• EFECTOS
ADVERSOS
DE
LOS
ANTIRETR
• Análogos
de
los
nucleósidos:
Zidovudina
y
Lamivudina:
se toleran
bien, poseen
pocos
efectos
adversos.
ddI, ddC,
d4T: en
común
pueden
producir
pancreatitis
121
y
neuropatía.
Abacavir:
síndrome de
la
hipersensibilidad,
se
manifiesta
en forma de
síntomas
gastrointestinales.
• No
análogos
de
nucleósidos:
Neviparina:
rascutáneo,
a veces
obliga a
suspender el
tratamiento.
Puede
reducir
hepatitis.
Efavirenz:
alteraciones
sobre el
sistema
nervioso
central,
alteración
del sueño.
• Inhibidores
de
la
proteasa:
Síndrome
de
redistribución
de grasa
corporal
Se producen
cambios en
los
pacientes
que toman
esto.
122
Lipodistrofia,
pérdida de
grasa en
brazos,
piernas,
cara, nalgas
y
acumulación
de grasa en
abdomen
(síndrome
de
CrixiBelli)
en la región
dorsocervical
(Jiba de
Bufale).
Alteraciones
metabólicas.
Incremento
en
concentraciones
plasmáticas
de
colesterol y
triglicéridos.
Producen
resistencias
insulínicas
intolerancia
a glucosa,
hiperglucemia
(Diabetes
Mellitus).
• CRITERIO
DEL
TRATAMIE
PARA
INFECCION
POR
VIH.
La
infección
por VIH
provoca
destrucción
de células
C4, gran
importancia
para el
123
sistema
inmune.
Una vez
destruidas
muchas
CD4, el
paciente
desarrolla el
síndrome de
inmunodeficiencia
adquirida.
El
tratamiento
ha
evolucionado
mucho.
Partimos de
monoterapia
a la actual
terapia
combinada.
Esta ha
cambiado la
historia
natural de la
infección,
ha
disminuido
la
mortalidad
y
morbilidad.
Hay
fármacos
que actúan
sobre 2
enzimas
esenciales
en la
replicación
del virus, la
proteasa y
la
transcriptasa
inversa.
Los
inhibidores
de la
transcriptasa
inversa, se
124
dividen en
análogos de
nucleósidos,
análogos de
nucleótidos,
y no
análogos de
nucleósidos.
Se
prescriben
en
combinación:
•2
inhibidores
de
transcriptasa
inversa
+
inhibidor
proteasa.
•2
inhibidores
de
transcriptasa
inversa
análogos
nucleósidos
+
inhibidor
transcriptasa
inversa
no
análogo.
Tener en
cuenta la
historia
farmacológica
del
paciente,
que
fármacos ha
recidivo.
Los no
tratados son
pacientes
naive (hay
más
opciones
para
tratarlos).
125
Tener en
cuenta
circunstancias
de los
pacientes.
Adherencia
al
tratamiento
antiretroviral:
La
complejidad
del
tratamiento
conlleva a
la
administración
de muchos
comprimidos,
carácter
crónico de
la
enfermedad,
olvidan
tomas,
suspenden
el
tratamiento,
como
consecuencia
aparecen
resistencias
y esto
conlleva a
que muchos
fármacos
sean
inservibles.
Convencerle
de la
necesidad
de seguir el
tratamiento.
TEMA 26
ANTISÉPTICOS
Y
DESINFECTANTE
126
ANTISEPTICOS:
los
productos
antimicrobianos
que se
aplican por
vía tópica a
organismos
con el fin de
destruir los
microorganismos
o impedir
su
producción,
aplicar en
mucosas y
heridas.
DESINFECTANTE
se emplean
solo en
objetos
inanimados
para
destruir
microorganismos
e impedir
infecciones.
El objetivo
es el
mismo. Los
desinfectantes
se pueden
usar
sustancias a
concentraciones
altas, que
como
antiséptico
podría
producir
daño en los
tejidos.
ESTERILIZACIÓN
destrucción
completa y
total de
todo
microorganismo.
Esto tiene
127
gran valor
para evitar
la
propagación
de las
infecciones.
Las
circunstancias
que
favorecen la
aparición de
las
infecciones,
es el
crecimiento
del uso de
técnicas
invasivas
usadas
como
método de
diagnóstico,
enfermos en
estado de
inmunidad
comprometida,
las largas
estancias
hospitalarias.
En todas
ellas el
seguimiento
de
protocolo y
esterilización
nos marcan
diferencias
entre alto y
bajo índice
de
desinfección.
La piel y
sus anejos
constituyen
un foco de
infección,
anidan
muchos
gérmenes y
muy
128
variados.
Facilidad
con que
pueden
penetrar en
el
organismo.
Las
medidas
higiénicas y
profilácticas
de carácter
tópico,
constituyen
un arma
para
prevenir las
infecciones
en multitud
de
situaciones
clínicas.
Los
Antisépticos
y los
Desinfectantes:
deben ser
germicidas,
de amplio
espectro,
difundir a
través de
detritos.
Actuar de
manera
rápida y
mantenida,
no alterar
los objetos
ni los
tejidos. No
todos
eliminan
todos los
gérmenes.
• CLASIFICA
⋅ ALCOHOLES:
Precipitación
de proteínas
129
bacterianas
y disolución
de lípidos
de
membrana.
⋅ Etílico
⋅ Isopropílico.
La
concentración
del 70 % es
la óptima
para alterar
y precipitar
las
proteínas y
reducir el
tiempo
superficial
de las
bacterias.
• Actividad
Antibacteria
Frente a
hongos y
virus no
tienen gran
actividad.
Efectivos
frente virus
de la
hepatitis B
y virus
respiratorio
sincitial. No
son
esporicidas.
Sobre la
piel al 70
%, mata en
2 minutos el
90 % de las
bacterias
cutánea,
siempre y
cuando la
piel esté
húmeda.
130
Como
germicida
aumenta
cuando
previamente
se lava la
piel con
agua y
detergente,
o cuando se
combina
con otros
antisépticos.
No aplicar
sobre
heridas,
alteran
tejidos,
precipitación
de
proteínas,
forman
coágulos
que
favorecen el
crecimiento
bacteriano.
Para fines
profilácticos,
poner antes
de la
inyección,
tiempo de
aplicación
muy
pequeño,
poca
reducción
de
gérmenes
(ritual). Se
usan como
rubefacientes,
mediante
frotamiento,
limpian,
lubrican y
estimulan la
piel de
personas
encamadas,
131
retrasan las
úlceras por
decúbito
El Alcohol
de romero,
aplicación
inmediata
tras
pequeña
quemadura
evita la
formación
de
ampollas.
⋅ ALDEHIDOS:
⋅ Formaldehído:
entre 2 y 8
%. Se puede
usar entre
20 y 30 %
con fines
astringentes
en exceso
de
sudoración.
Se aplica
sobre las
palmas y las
plantas.
⋅ Glutaraldehido:
acción
lenta,
requiere
altas
concentraciones,
pueden
producir
irritación de
tejidos
corporales.
Rápido
esporicida,
solución
acuosa al 2
%
tamponada
con
bicarbonato
sódico, pH
entre 7´5 y
132
5.
Desinfecta
y esteriliza
material
muy
diverso,
como
material
quirúrgico y
endoscópico,
no ataca
goma ni
plástico. Su
actividad se
pierde a las
2 semanas.
Tiende a
polimerizarse.
Si se
estabiliza en
medio ácido
se
polimeriza
más
lentamente,
elimina
esporas en 2
minutos.
Amplio
espectro
antiinfeccioso
(virus,
esporas).
⋅ OXIDANTES:
⋅ Oxido de
Etileno:
Acción
antimicrobiana
a
temperatura
ambiente.
Se utiliza
como
alternativa a
la
esterilización
por calor de
medicamentos
y de
instrumental
médico.
133
Se utiliza en
cámaras
especiales
para que el
gas
permanezca
en contacto
durante
varias horas
con el
material.
Si se respira
irrita as vías
respiratorias
y el
pulmón.
Nunca
utilizar
tópicamente
en la piel
por su
toxicidad.
⋅ H2O2
(Agua
Oxigenada):
Su acción
antiséptica
es escasa, se
debe a un
radical OH
libre.
Produce
oxigeno
cuando
entra en
contacto
con la
catalasa de
la sangre o
tejidos. Esta
enzima
cataliza la
formación
de agua y
oxigeno a
partir del
peróxido de
hidrógeno.
134
El oxigeno
tiene escasa
acción
bactericida,
con
excepción
de los
gérmenes
anaerobios,
ayuda a
aflojar los
detritos de
las heridas
(desbridamiento
de las
heridas).
⋅ BIGUANIDAS:
⋅ Clorhexidina.
Actúa
rompiendo
las
membranas
celulares.
Es un
antiséptico
de amplio
espectro. Es
efectivo
frente a
gérmenes
Gram (+).
Poco eficaz
frente a
hongos y
virus.
Frente a
espora,
impide su
germinación
pero no las
mata.
Su actividad
disminuye
en presencia
de
proteínas,
sangre y
materia
orgánica.
135
El alcohol
incrementa
la eficacia
de la
Clorhexidina.
Presenta
una acción
muy rápida.
Presenta un
alto índice
de
permanencia
en la piel, se
favorece el
mantenimiento
y duración
de su
actividad.
Se absorbe
con gran
dificultad a
través de la
piel.
Lo
toxicidad es
mínima.
Se han
descrito
casos de
sensibilidad
y
fotosensibilidad.
Puede teñir
los dientes
cuando se
utiliza de
manera
constante.
Si penetrara
en el
organismo
puede
provocar
excitación
del SNC
seguido de
136
depresión
del SNC.
Existe un
preparado,
el
Digluconato
de
Clorhexidina
al 4 %, que
se utiliza
para lavado
y cepillado
de las
manos, para
limpieza
preoperatoria
de la piel e
incluso para
la
preparación
del campo
quirúrgico.
⋅ COMPUESTOS
CLORADOS:
El Cloro es
un
germicida
muy
poderoso
ejerce su
actividad
antibacteriana
en forma de
cloro o de
hipoclorito
sódico, el
hipoclorito
sódico
resulta de la
hidrólisis
del cloro.
⋅ Cloro
Elemental:
Para
purificar el
agua de
consumo.
137
Mata a
bacterias,
hongos,
virus,
protozoos.
Presenta
mayor
actividad a
pH más
bien ácido
que básico.
La actividad
disminuye
en presencia
de materia
orgánica.
La cantidad
de cloro que
se añade al
agua va a
depender de
acuerdo con
las
condiciones
en que se
encuentre el
agua.
⋅ Hipoclorito
Sódico:
Se usa al 5
% para
desinfectar
material. A
un 0´5 % y
pH neutro
para limpiar
los tejidos y
las heridas
de los restos
necróticos.
Presenta
actividad
frente a
bacterias,
esporas,
hongos,
virus y
138
protozoos
Disminuye
su actividad
en presencia
de materia
orgánica.
⋅ Clorófobos:
Son
compuestos
que liberan
lentamente
ácido
hipocloroso.
Tenemos el
Oxicloroseno,
que se
puede
utilizar para
la
desinfección
de objetos
inanimados.
⋅ Cloraminas:
Son
sustancias
que pueden
ser amidas o
aminas, son
inestables
en agua y
liberan
lentamente
cloro.
Tenemos el
Toxicloramina,
se emplea
como
antiséptico
y
esterilizante
de
emergencia
de agua
potable.
⋅ COMPUESTOS
YODADOS:
139
⋅ Soluciones
de Yodo:
• Solución
e
Yodo:
2%
de
yodo
y
2´45
%
de
INa
en
agua.
• Solución
de
Lugol:
5%
de
yodo
y
10
%
de
IK.
• Tintura
de
yodo
o
alcohol
yodado:
2%
de
yodo
y
2´4
de
IK
en
alcohol
del
70
%.
La actividad
germicida
del yodo es
muy
poderosa,
frente a
bacterias
Gram (−) y
140
(+), frente a
esporas,
hongos,
virus,
quistes y
protozoos.
Se discute
la presencia
de alcohol
porque este
aumenta la
actividad
germicida y
la
penetrabilidad.
Para otros
autores que
no aprueban
el uso del
alcohol,
dicen que
aumenta la
acción
irritante.
Presentan
baja
toxicidad.
El yodo se
emplea para
la limpieza
de la piel
antes de la
IQ.
⋅ Povidona
Yodada:
Compuesto
de yodo que
pertenece al
grupo de los
yodóforos.
La actividad
termina
cuando el
producto se
seca sobre
la piel o
sobre la
141
ropa.
La
povidona
yodada se
emplea en
forma de
distintos
preparados
y distintos
concentraciones
para el
lavado de
manos,
cepillado
prequirúrgico,
desinfección
antes de
operar,
limpieza de
cortes,
rozaduras,
heridas,
tratamiento
de heridas
antes de que
se formen
escaras,
desinfección
de catéteres
o para
lavados
vaginales en
el
tratamiento
de la
tricomoniasis.
El
inconveniente,
es que
puede
producir
dermatitis
por contacto
debido al
uso repetido
y reacciones
alérgicas.
⋅ FENOLES:
⋅ Fenol:
142
Puede
presentar
acción
bacteriostática,
bactericida,
fungicida,
pero no son
esporicidas.
Poseen
actividad
anestésica
local y
debido a
esta acción
antipruritica
muchas
veces se
añade el
fenol a
fórmulas de
aplicación
tópica. En
función de
la
concentración
puede
producir
irritación
dérmica y
necrosis. Si
se absorbe
puede
producir
excitación
del SNC
seguida de
depresión.
⋅ Cresol:
Mezcla de 3
isómeros
metílicos
del fenol.
Poseen una
actividad
bactericida
3 veces más
potente que
el fenol.
⋅ Parabenos:
143
Se emplean
como
conservantes
en
preparados
farmacéuticos.
Presentan
acción
bactericida
y fungicida.
Suelen estar
presentes en
preparaciones
dérmicas,
son
responsables
de algunas
dermatitis
por
contacto.
⋅ Triclosan:
Bactericida
de amplio
espectro,
con
excepción
de la
pseudomona
aureginosa.
Se utiliza en
jabones
antisépticos
para el
tratamiento
de pequeñas
lesiones o
en el acné.
Puede
producir
dermatitis
por
contacto.
⋅ Hexaclorofeno:
Es un
bifenol, que
es
policlorado.
Presenta
144
actividad
antes
bacterias
Gram (+)
pero no
sobre Gram
(−) y
esporas. Se
acumula en
la piel, el
lavado
diario da
origen a un
depósito
que se va
liberando
lentamente,
favorece
una
protección
bacteriostática
durante
varias
horas.
Puede llegar
a ser tóxico
si penetra
produciendo
intoxicación
de carácter
neurológico
(confusión,
letargia,
convulsiones,
parada
respiratoria
y muerte).
Puede ser
teratógeno
(daño fetal).
Su uso ha
disminuido
por la
aparición de
otros
antisépticos
menos
tóxicos.
⋅ DETERGENTES
CATIÓNICOS
O
145
COMPUESTOS
DE
AMONIO
CUATERNARIO:
Llamados
también
jabones. In
Vitro su
acción
bactericida
es potente.
In Vivo su
acción es
moderada.
Acción
frente a
Gram (+).
Pueden
tener
actividad
sobre
protozoos y
hongos. No
son
esporicidas.
Su eficacia
es mayor en
solución
alcohólica.
• Benzalconio
(Lindemil).
• Benzetonio.
• Cetilpiridino
• Cetrimonio.
• Decalinio.
Presentan
varios
inconvenientes,
se han
sustituido
por otros
antisépticos.
Son menos
activos. Su
acción se
antagoniza
por otros
jabones, pus
o materia
orgánica.
146
Forman una
película en
la piel por
debajo de la
cual pueden
germinar
bacterias.
Acción
lenta. Son
absorbidos
por la gasa
que esté en
contacto.
El
Benzalconio
diluido se
puede
utilizar
sobre la piel
intacta o
sobre
algunas
rozaduras,
sino
debemos
diluirlo
más.
Se emplean
como
espermicidas,
porque se
añaden a los
compuestos
de
aplicación
vaginal con
fines
anticonceptivos.
⋅ COMPUESTOS
METÁLICOS:
⋅ Derivados
de
Mercurio:
Son
compuestos
mercuriales
orgánicos,
147
presentan
una débil
actividad
bacteriostática,
esta
actividad ha
sido
superada
por otros.
Son la
Merbromina
y el
Tiomerosal.
Si se
absorben en
gran
cantidad
pueden dar
lugar a
intoxicación
mercúrica
intoxicación
aguda con
irritación
digestiva,
vómitos e
insuficiencia
renal) o a
una
intoxicación
crónica
(manifestaciones
neurológicas
como
temblores),
lesiones en
la boca y
riñón.
⋅ Derivados
de Plata:
Su acción
germicida
se debe a
que la plata
reacciona
con los
grupos OH
de las
148
proteínas y
las
desnaturaliza.
• Nitrato
de
Plata:
se
aplica
tópicamente
por
su
acción
bactericida
y
acción
astringente.
En
concentracio
mayores
tiene
acción
cáustica.
Precipita
el
cloro
de
los
líquidos
tisulares,
la
penetración
de
la
plata
en
el
organismo
es
muy
escasa.
Si
se
producen
depósitos
de
plata
se
pueden
ennegrecer
con
la
149
luz,
pueden
teñir
tejidos
orgánicos
y la
ropa
antes
se
utilizaba
en
solución
de
plata
al 1
%
para
prevenir
la
oftalmia
del
recién
nacido.
• Sulfadiazina
Argéntica.
⋅ DERIVADOS
DE ZINC:
Presentan
acción
antiséptica
muy escasa.
Se emplean
por su
acción
astringente,
antiprespirante
y acción
corrosiva.
⋅ Sulfato de
Zinc:
Se puede
emplear en
solución
oftálmica
para la
conjuntivitis
angular al
0´25 %.
150
Al 4 % se
utiliza para
preparados
dérmicos
(acné,
impétigo).
⋅ Óxido de
Zinc:
Se utiliza
como
astringente,
antiséptico
en pomadas,
para el
tratamiento
del eczema,
o del
impétigo.
⋅ Calamina:
Óxido de
Zinc
mezclado
con óxido
férrico.
⋅ Piritionato
de Zinc:
Para el
tratamiento
de la
seborrea y
de la caspa.
⋅ QUIMIOTERÁPIC
TÓPICOS
EN
QUEMADURAS:
Las
quemaduras
infectadas
constituyen
un
problema
terapéutico
porque el
aporte de
151
sangre
puede verse
comprometido.
Las
bacterias
que
aparecen
más
frecuentemente
en las
quemaduras
son:
• Staphylococo
• Streptococos
• Pseudomona
Aureginosa,
E.
Coly.
• Cándida
Albicans.
Los
fármacos
pueden ser:
⋅ Sulfadiazina
Argéntica:
Su acción se
debe a la
sulfamida y
a la plata.
Muy eficaz
frente a
gran
variedad de
bacterias
Gram (+) y
(−),
pseudomonas
y cándidas.
Fármaco de
elección
para tratar
quemaduras
e injertos
infectados y
prevenir en
enfermos
con riesgo
de
152
infección.
Se aplica en
forma
tópica sobre
la
superficie,
en un grosor
de 3−5 mm,
previamente
lavar y
desbridar la
herida.
Presenta
escasa
solubilidad,
permanece
varias horas
sobre la
herida, por
ello se
hacen curas
una vez al
día.
⋅ Nitrofurazona.
⋅ Povidona
Yodada.
TEMA 27
FÁRMACOS
ANTIPARASITAR
Protozoos,
Helmintos
y
Artrópodos.
• FÁRMACO
ANTIPARA
PROTOZO
Las
enfermedades
parasitarias
constituyen
un
problema
muy
importante.
Son:
• Amebiasis
Tricomonias
153
• Giartiasis.
• Leishmanias
• Tripanosomi
• Paludismo.
• Toxoplasmos
Su
conocimiento
es muy
importante.
Tienen una
alta
incidencia
en nuestros
medios,
sobre todo
en pacientes
inmunodeprimidos.
A causa de
os
movimientos
migratorios
y al turismo
de masas
ningún país
se va a
librar de
estas
enfermedades.
Teniendo en
cuenta el
cambio
climático la
incidencia
se va a
incrementar
de forma
importante.
La
terapéutica
antiparasitaria,
cada vez se
utiliza más
frecuentemente
y cada vez
será más
conocida y
más
valorada.
• AMEBIASI
154
Disentería
Amebiana.
Es una
enfermedad
infectoparasitaria,
producida
por una
ameba, la
Entamoeba
Histolytica,
por la
ingestión de
los quistes
de este
organismo.
Esta ameba
se presenta
en forma de
trofozoito
móvil
(forma
vegetativa
de los
protozoos)
y en forma
de quiste.
El
trofozoito
es la forma
parasitaria y
se aleja en
la luz
intestinal, el
quiste es la
forma
infecciosa
del parásito
se encuentra
en los
portadores
asintomáticos.
Resiste los
cambios
ambientales,
y puede
propagarse
tanto de
forma
directa o
155
también de
forma
indirecta
(agua o
alimentos).
Los quistes
una vez
ingeridos se
desarrollan
a
trofozoitos,
estos
invaden la
mucosa del
tracto
intestinal y
producen
ulceración.
En los casos
leves, las
lesiones son
focales y
aisladas.
En los casos
más graves
se
diseminan,
pueden
producir
hemorragia,
edema y
necrosis de
a mucosa
intestinal.
En raros
casos el
parásito
invade vía
porta el
hígado que
va a dar
lugar a
desarrollo
de abscesos
de gran
tamaño, una
vez allí la
propagación
posterior
ocurre por
156
extensión a
la pleura,
pulmón
derecho y
pericardio.
A veces es
asintomático.
La mayoría
presenta
síntomas de
estreñimiento,
flatulencia y
dolor
abdominal
de tipo
espasmódico.
En algunos
casos se
puede
presentar
una intensa
diarrea.
• Diagnóstico:
El
diagnóstico
se realiza
por la
clínica. Se
debe
confirmar
por la
presencia de
la
Entamoeba
Histolytica
en heces y
tejidos. El
diagnóstico
de la
amebiasis
extraintestinal
es más
difícil
porque el
resultado de
las heces da
negativo.
• Tratamiento
Va a
157
depender
del lugar y
el tipo de
infección.
• Amebicidas
de
la
luz
intestinal
o de
contacto:
• Yodoquinol.
• Diloxamida.
• Paromomicin
(antibiótico).
• Amebicidas
tisulares:
• Emetina.
• Deshidrosiem
• Cloroquina.
• Amebicidas
intestinales
y
tisulares:
• Metronidazo
(Flagyl):
METRONIDAZOL
Posee un
amplio
espectro de
acción.
Antiparasitario
o
antibacteriano.
• Actividad
Antiinfeccio
⋅ Sobre
protozoos:
Es
amebicida
frente a la
Entamoeba
Histolytica
intestinal o
extraintestinal.
Fármaco de
elección
para el
158
tratamiento
de
tricomonas
vaginales en
varones o
mujeres,
porque es
efectivo en
distintos
focos
(orina,
semen,
vesículas
seminales).
Activo
sobre la
Giartiasis
(Giardia
Lambia).
⋅ Sobre
bacterias:
Actividad
sobre
gérmenes
anaerobios,
sobre
bacteroides,
clostridium
difficile.
Infecciones
bacterianas
por
anaerobios,
las que
mejor
responden
son las
abdominales
y pélvicas.
Abscesos
cerebrales,
osteomielitis,
artritis
sépticas y
endocarditis.
Es menos
eficaz en las
159
infecciones
anaerobias
del tracto
respiratorio
inferior
(neumonía)
porque se
va a
encontrar
con
gérmenes
aerobios.
Se emplea
también en
profilaxis
quirúrgica
en cirugía
de colon y
ginecológica.
• LEISHMAN
Enfermedad
conocida
como
Kala−Azar.
Producida
por un
protozoo, la
leishmania.
L.
Donovani
(Kala−Azar).
L.
Tropicales
(Boton de
Oriente).
L.
Braziliensis
(Lesihmaniasis
americana).
Puede
producir un
cuadro
mucocutáneo
o visceral.
Se transmite
a través de
160
la picadura
de una
mosca
(Phlebotomus)
a partir de
animales
infectados
por el
parásito,
que actúan
como
reservorios.
Se observa
en regiones
tropicales y
subtropicales.
• Tratamiento
Realmente
no hay
fármacos
eficaces
contra esta
parasitosis,
los más
utilizados
son:
a)
Compuestos
de
Antimonio
pentavalente:
−
Estibogluconato
sódico.
−
Antimoniato
de
Meglimina.
b)
Diamidinas:
−
Pentamidina
(es una
alternativa
en caso de
161
que fallen
las
anteriores).
c) Otros:
−
Anfotericina
B
−
Rifampicina.
−
Cotrimoxazol.
−
Metronidazol.
• TRIPANOS
Enfermedad
típica de los
trópicos.
Causada por
tripanosomas.
T. Cruci
(Enfermedad
de Chagas,
sudamericana).
T.
Gambiense
y T.
Rhodesiense
(Enfermedad
del sueño,
África).
• Tratamiento
Los
medicamentos
empleados
son:
• Suramina.
• Pentamidina
(+
imp).
• Melarsoprol.
• Nifurtimox.
• NEUMOCIS
162
Producida
por el
esporozoo
Pneumocistis
Carini.
Parásito
oportunista
que sólo
afecta a
pacientes
inmunodeprimidos
(SIDA) o
que reciben
tratamientos
inmunosupresores.
Enfermedad
frecuente.
Os
pacientes
presentan
una
neumonía
intersticial
grave,
frecuentemente
mortal.
Fármaco de
elección:
Cotrimoxazol.
Alternativa:
Pentamidina.
El éxito del
tratamiento
depende en
gran medida
del estado
inmunosupresor
del
paciente.
PENTAMIDINA
Espectro
relativamente
amplio.
Eficaz
frente a
varias
163
infecciones
por
protozoos:
leishmaniasis,
tripanosomiasis
y
neumocistosis.
En la
tripanosomiasis
es le
fármaco de
elección en
la fase
temprana de
la
enfermedad
del sueño
causada por
el T.
Gambiense,
cuando
todavía no
hay
afectación
del SNC.
En la
causada por
T.
Rhodesiense
es de
segunda
elección,
cuando ha
fallado la
suramina.
No es eficaz
en la
producida
por T.
Cruci.
En las
neumonías
por
Pneumocistis
Carini es
una buena
alternativa
en caso de
que falle el
164
cotrimoxazol.
• TRICOMON
Infección
protozoaria
producida
por el
protozoo
por
Trichomona
Vaginalis.
Habita en el
tracto
urinario del
huésped
parasitario:
vaginitis
(mujer) y
uretritis
(hombre).
La
transmisión
de la
enfermedad
ocurre
principalmente
por contacto
sexual.
El fármaco
de elección
es el
metronidazol.
• TOXOPLAS
Producida
por el
protozoo
intracelular
el
toxoplasma
gondi.
Cursa
frecuentemente
de forma
asintomática.
Adquiere
relevancia
clínica en
inmunodeprimidos,
165
en los que
se
caracteriza
por
afectación
ocular de
SNC o
diseminada.
Puede
afectar al
feto y
producir
malformaciones,
es causa
frecuente de
abortos.
• Tratamiento
Pirimetamina
+
Sulfadiazina.
En niños
pequeños se
emplea sólo
la
Pirimetamina.
En caso de
fracasos
terapéuticos
con estos
fármacos
puede
emplearse
el
antibiótico
macrólido
Espiramicina.
• PALUDISM
O
MALARIA:
Es una
enfermedad
causada por
4 especies
de
plasmodium
(vivax,
ovale,
malariae,
166
phalciparum).
Zonas
húmedas,
templadas.
Se transmite
por el
mosquito
hembra
género
anopheles.
El
Phalcipanum
es el que
crea mayor
número de
resistencias
a los
fármacos.
La
infección se
produce por
la picadura
del
anopheles
infectado.
El ciclo
vital es muy
complejo,
consiste en
un ciclo
sexual en el
mosquito
hembra y
ciclo
asexual en
el hombre.
El ciclo
comienza
en el
momento en
el que el
mosquito
pica a un
enfermo
con
paludismo,
cogiendo
sangre con
167
gametocitos,
estos en el
insecto
sufren una
diferenciación
sexual
llamada
esparogonia.
El estadio
final son los
esperozooitos,
formas de
inoculación,
se localizan
en las
glándulas
salivares del
anopheles.
El mosquito
inyecta los
esperozooitos
cuando pica
a un
hombre,
circulan por
la sangre,
llegan al
hígado, se
reproducen
como
esquizontes
titulares o
esquizontes
primarios.
Estos
maduran a
merozooitos.
Esta fase
descrita se
llama fase
tisular
extraeritrocitaria.
El enfermo
no tiene
síntomas de
la
enfermedad.
La fase
siguiente,
eritrocitaria
asexual, los
168
merozooitos
pasan a la
sangre,
entran en
los
hematíes, se
reproducen
y se llaman
esquizontes
sanguíneos
o
secundarios.
Hacen
estallar al
hematíe y
aparecen en
sangre de
forma
inmadura
que vuelve
al hígado.
El insecto
se
contamina
al picar por
primera vez,
al picar más
veces
inocula
parásitos.
Las formas
exoeritrocitarias
del
plasmodium
vivax y
ovale
persisten en
las células
hepáticas,
periódicamente
liberan
merozooitos
en sangre,
supone un
nueva
recaída
clínica. Los
otros dos
plasmodium,
no tienen
169
formas
vegetativas
en las
células
hepáticas.
En
infecciones
no tratadas
pueden
persistir
parásitos
intraeritrocitairios
durante
meses y
años con la
consiguiente
recaída
clínica.
Periodo de
incubación
de 10 a 35
días. El
diagnóstico
en general
del vivax y
ovale es que
la crisis
palúdica
comienza
con
escalofríos,
fiebre
intermitente
e irregular.
Otros
pueden
producir
también
cefaleas, es
necesario
identificar
el tipo de
plasmodium.
• Tratamiento
• Fármacos
antimaláricos
• Supresores:
cortan
el
170
ataque
de
la
malaria,
destruyendo
los
esquizontes
sanguíneos.
Son
la
Quinina,
Sulfamidas,
Pirimetamina
Cloroquina,
Mefloquina.
• Radicales
o
curativos:
destruyen
el
parásito
donde
se
encuentre.
Primaquina.
En el
plasmodium
phal y
malarie, los
fármacos
supresores
se
comportan
también
como
radicales o
curativos,
ya que las
formas
vegetativas
terminan
por
desaparecer.
CLOROQUINA
Compuestos
sintético,
actividad
antipalúdica,
mejor
tolerancia
171
que la
quinina. Se
concentra
en los
hematíes,
bloquea la
síntesis de
ácidos
nucleicos
del
plasmodium.
Eficaz en
las formas
eritrocitarias
y hemáticas
del
plasmodium.
En general
no es eficaz
frente al
phalciparum,
ni el
parásito del
hígado. Se
usa tanto
para
profilaxis
como para
tratamiento.
En altas
dosis
actividad
antirreumática.
Tratamiento
para la
artritis
reumatoide.
Hepatotoxicidad,
lesiones
oculares
(opacidad
corneal,
retinopatía).
Aparición
de cepas
resistentes.
El que más
resistencias
presenta es
172
el
phalciparum.
PRIMAQUINA
Principalmente
para la
curación de
la malaria
producida
por
plasmodium
ovale, para
impedir
recaídas en
pacientes de
países
endémicos
en esta
enfermedad.
Puede
producir
efectos
secundarios
como
molestias
gastrointestinales,
prurito,
leucopenia,
anemia
hemolítica.
(Déficit de
glucosa
6−fosfatodeshidrogen
MEFROQUINA
Vía oral,
eficaz en el
tratamiento
de infección
por
phalciparum
resistente a
otros
fármacos.
Se usa
también
como
tratamiento
profiláctico.
173
PIRIMETAMINA
En
combinación
con
sulfaminas
o sulfotas
para el
tratamiento
de crisis
aguda de
phalciparum
resistente a
la
cloroquina.
QUININA
Se obtiene
de la
corteza de
la quina,
actividad
esquizonticida
hemática.
Afecta a la
duplicación
del ADN
del
protozoo.
Fue el
primero en
el
tratamiento
del
paludismo.
Administración
por vía oral
o parenteral.
Acción
antitérmica,
efectos
antiinflamatorios.
Inconvenientes:
las acciones
sobre el
músculo
cardiaco,
alteraciones
del ritmo
cardiaco,
174
vértigo,
toxicidad
oftálmica,
alteraciones
graves de la
visión,
síntomas
gastrointestinales
y reacciones
de
hipersensibilidad.
Se usa
frente a
cepas
resistentes a
la
cloroquina,
en
combinación
con otros
agentes
antipalúdicos.
• FÁRMACO
ANTIHELM
Fármacos
empleados
para
combatir
infestaciones
por
gusanos.
Dos tipos
de
parasitosis:
• Nematodos
(redondos).
• Cestodos
y
Trematodos
(planos).
• Nematodos:
Las
causadas
por
nematodos
son más
frecuentes,
se orientan
175
en intestino.
Hay otras
que
alcanzan los
tejidos,
pronóstico
grave.
Lombrices,
oxiuros,
áscaris,
tricocéfalos.
1. Pirantel.
2. Pirivino.
3.
Piperacina
4.
Mebendezol:
se
administra
por VO no
se absorbe
en intestino,
carece de
intolerancia
por vía
digestiva.
Alcanzan
los tejidos:
1.
Trichinosis:
ocasionada
por la
trichina
espiralis,
contagio
comiendo
carne y
derivados
contaminados.
El fármaco
para el
tratamiento
es el
tiabendezol,
176
deriva del
mebendezol,
se absorbe a
nivel
intestinal,
se destruye
en los
tejidos, se
metaboliza
en el
hígado.
Provoca
reacciones
adversas
como
cefalea,
anorexia,
nausea,
edema
angioneurótico
y reacción
anafiláctica.
A veces
junto con el
tiabendezol
se dan
corticoides
para aliviar
molestias.
2.
Filariasis.
• Cestodos
y
Trematodos
Causadas
por tenias.
Tenias de
localización
intestinal,
nana y
solium,
tenias
echinococus,
cisticercosis
y
hidatidosis.
Tratamiento:
el fármaco
de elección
177
es el
prazicuantel,
administración
por VO, se
absorbe
bien,
alcanza
buena
distribución
corporal, se
tolera
bastante
bien, puede
dar
molestias
digestivas.
Su
alternativa
es la
microsamida.
Para las
histicas dar
mebendezol
y
albendezol.
Los quistes
hidatídicos
tienen
tratamiento
preoperatorio
con
albendezol,
para evitar
que se
diseminen
los quistes a
quisticercos.
• INFESTAC
POR
ARTRÓPOD
También
llamados
fármacos
antiparasitarios
externos.
• Pediculosis:
los
piojos
se
178
asientan
en
el
cabello,
las
ladillas
en
el
pubis.
El
tratamiento
sería
realizar
medidas
higiénicas
y
dar
fármacos
que
destruyen
el
parásito
como
el
Lindano,
Malation,
Piretrinas,
Permetrina
al 1
%.
• Sarna:
enfermedad
de
la
piel
producida
por
el
sarcoptes
scabel.
Los
fármacos
utilizados
son:
Lindano,
Permetrina
al 1
%,
Clotramitron
se
deben
aplicar
179
desde
la
cabeza
a
los
pies,
se
deja
secar
y se
da
otra
vez
a
las
24
horas.
TEMA 28
QUIMIOTERAPIA
ANTINEOPLÁSIC
El cáncer se
caracteriza
por la
existencia
de células
que han
sufrido un
cambio en
los
mecanismos
de control
que regulan
su
capacidad
de
diferenciación
y
proliferación.
La
proliferación
excesiva
ocasiona la
penetración
en tejidos
adyacentes,
la
compresión
de
180
estructuras
ocasiona la
migración a
otros
territorios
donde
mantiene su
capacidad
de crecer y
proliferar.
La terapia
anticancerosa
tiene como
finalidad la
eliminación
de toda
célula
cancerosa.
Podemos
utilizar:
− Métodos
quirúrgicos.
− Métodos
radioterápicos.
− Métodos
farmacológicos.
Cuando la
extirpación
completa es
posible
hablamos
de curación
o
tratamiento
radical.
En el caso
de que la
neo no esté
localizada,
de que
exista
metástasis o
que no sea
posible
tratamientos
181
radicales, la
terapia
antineoplasica
se conforma
con hacer
un
tratamiento
paliativo
que consiste
en reducir el
tamaño del
tumor, el
número de
células,
paliar los
síntomas, o
prolongar la
vida con
una calidad
aceptable.
Las células
no son
homogéneas,
esto se va a
traducir en
diferencias
de
sensibilidad
a la acción
de
diferentes
fármacos
antineoplásicos.
Las células
del tumor
presentan
diferencias
relacionadas
a la fase del
ciclo celular
en que se
encuentran,
así hay unas
células que
están en
elevado
crecimiento,
otras en
reposo.
182
Gran parte
de los
canceres se
diagnostican
cuando ya
se ha
llegado a
una etapa de
crecimiento
desacelerado.
Esta
desaceleración
se debe a
que pueden
presentar
problemas
de
vascularización,
problemas
al conseguir
elementos
nutritivos,
problemas
de espacio,
etc.
Estos
tumores
contienen
una fracción
de células
muy
elevadas
que no se
dividen
teniendo en
cuenta que
muchos de
los
fármacos
antineoplásicos
son más
eficaces
frente a
células que
están en una
división
rápida, nos
lleva a
concluir
gran parte
de la
183
población
de un tumor
puede
presentar
resistencias
a la acción
de agentes
antineoplásicos.
Cuando un
tumor se
encuentra a
tratamiento
farmacológico
las células
sensibles se
destruyen
pero hay
otras
células, una
subpoblación,
que se han
hecho
resistentes y
si
proliferan.
Podemos
decir que un
tumor rara
vez va a
responder a
un único
agente
antineoplásico.
Es precisa
la acción
conjunta de
varios
fármacos.
El
tratamiento
plurifarmacológico
es un
principio
muy sólido
e
incorporado
a la
terapéutica
antineoplásica.
184
• Cinética
y
Población
celular:
La
velocidad
de
crecimiento
de un tumor
va a ser
determinante
para su
respuesta
terapéutica
y para su
durabilidad.
Cuanto más
rápidamente
crezcan los
tumores
mayor va a
ser la
probabilidad
de que el
tratamiento
tenga una
respuesta
completa y
de que esta
perdure.
Los tumores
de
crecimiento
lento, la
frecuencia
de
respuestas
completas
es baja, y
además
estas
respuestas
duran poco
tiempo.
• Ciclo
Celular:
Sólo las
células en
periodo
proliferativo
185
añaden
masa al
tumor. Cada
célula
proliferativa
atraviesa un
proceso
secuencial
de
crecimiento
y de
división que
incluye una
serie de
fases:
⋅ Fase G1:
cuando la
célula
recién
originada
entra en una
fase de
reposo
postmitótico
o de
presíntesis.
No hay
síntesis de
ADN, hay
síntesis de
algunas
enzimas
implicadas
en la
síntesis de
ADN.
⋅ Fase S: fase
de síntesis
de ADN.
⋅ Fase G2:
periodo
postsíntesis
de ADN.
⋅ Fase M:
mitosis.
Una vez
terminada la
división
celular, la
célula
186
puede
seguir
varios
caminos:
1. Entrar en
un periodo
de reposo
proliferativo
completo y
permanente,
se
denomina
fase G0.
2. Entrar en
una fase de
reposo
relativo
postmitótico,
fase G1.
3. Perder su
capacidad
reproductora
y sufrir un
proceso de
diferenciación.
Al final se
produce la
muerte
porque ha
concluido
su ciclo
vital.
De todas las
fases la más
importante
desde el
punto de
vista
terapéutico,
es la fase
G0, porque
incide
negativamente
en los
resultados
que vamos a
tener. Las
células de
187
esta fase
contribuyen
a la masa
tumoral en
grandes
proporciones,
son rebeldes
a los
fármacos,
no están
diferenciadas
y además
perduran
mientras las
condiciones
nutritivas
los permitan
y en
determinadas
ocasiones
pasan a la
fase G1 y
contribuyen
a la fase
proliferativa.
• Resistencias
y
Efectos
tóxicos:
Uno de los
problemas
es la
aparición de
células
resistentes,
el desarrollo
de
resistencias
se minimiza
con la
terapia
combinada,
aún así las
resistencias
constituyen
a un fracaso
de la terapia
anticancerosa.
• Efectos
Tóxicos:
188
Los
fármacos
van a
producir
importantes
efectos
secundarios.
El margen
es muy
estrecho
incluso
inexistente.
Los efectos
secundarios
de la
mayoría son
tan
importantes
que por sí
mismos
pueden
constituir
una
autentica
enfermedad,
incluso tan
grave como
la que se
quiere
tratar.
En general,
los
citostáticos,
son más
tóxicos para
las células
tumorales
que para las
células
normales.
El fármaco
ideal sería
que fuera
selectivamente
agresivo
sobre las
células
tumorales e
189
inocuo
sobre las
células
normales.
Los
citostáticos
en general
son más
agresivos
sobre
aquellas
células que
están en
fase de
reproducción.
Una de las
características
principales
de los
tumores
malignos es
su continua
división
celular sin
fase de
reposo, lo
que los hace
sensibles a
los
citostáticos.
Hay células
normales,
óseas,
aparato
digestivo,
folículos
pilosos,
gónadas,
etc, que se
dividen con
relativa
rapidez y
son más
sensibles a
los
citostáticos.
• Depresión
de
190
la
médula
ósea:
Es uno de
los efectos
más
comunes y
más graves.
Suele
aparecer
precozmente
(en días), es
global, se
puede
producir
anemia,
leucopenia,
trombocitopenia.
La anemia y
la
trombocitopenia
se pueden
paliar
recurriendo
a
transfusiones
de hematíes
y plaquetas,
la
leucopenia
la podemos
estimular
con factores
estimulantes
de colonias
(G−CSF).
Las
complicaciones
infecciosas
se pueden
tratar con
antibióticos
y medidas
de
aislamiento.
La
depresión
medular
frecuentemente
es un factor
limitante
191
del uso
terapéutico
de los
citostáticos.
• Afectación
de
la
mucosa
del
aparato
digestivo:
Es frecuente
que
aparezca
una
inflamación
de la
mucosa
faríngea
(mucositis).
Tomaremos
una
meticulosa
higiene de
la boca. Si
se produce
mucositis
suelen ser
útiles
lavados
bucales con
anestésico
local y
medidas de
higiene oral.
También se
puede
aplicar
soluciones
de algún
antifúngico
y soluciones
de nistatina
con la
intención de
evitar una
infección
por
candidas.
192
Puede verse
afectada la
mucosa
yeyunal, y
puede dar
lugar a
diarreas y
hemorragia
digestiva.
• Afectación
de
folículos
pilosos:
Es frecuente
la alopecia
total,
generalmente
se recupera
cuando se
termina el
tratamiento.
• Afectación
de
las
gónadas:
En el caso
de una
mujer es
frecuente la
amenorrea,
los ciclos
menstruales
se
recuperan
cuando se
interrumpe
el
tratamiento.
En el
hombre se
puede
producir
oligoespermia
e incluso
esterilidad
permanente.
Pueden
provocar
193
trastornos
genéticos
sobre las
gónadas que
de lugar a
malformaciones
o
enfermedades
congénitas.
Durante el
tratamiento
con estos
fármacos y
hasta 6
meses
después, se
debe evitar
tener
descendencia.
La mayoría
atraviesan
la placenta
incluso
llegando a
producir
muerte
fetal, si se
plantea el
tratamiento
en mujeres
embarazadas,
casi siempre
se elige
retrasar el
tratamiento
o bien
provocar un
aborto.
• Desarrollo
de
otros
tumores:
Inciden
negativamente
sobre las
células
normales, si
el
tratamiento
194
se combina
con
tratamiento
radioterápico
se ha visto
una mayor
probabilidad
de padecer
un segundo
tumor
maligno
más
adelante.
• Vómitos:
Se utilizan
antieméticos,
fármacos
antieméticos
antagonistas
de los
receptores
de la
serotonina
(5HT3),
como por
ejemplo el
Ondansetron.
• Clasificación
de
los
antineoplási
− Según su
modo de
acción
sobre el
ciclo
celular.
− Según su
mecanismo
de acción y
su
estructura
química,
esta
clasificación
es la que
vamos a
adoptar para
nuestro
195
estudio, es
la más
habitual.
Los
primeros
fármacos
son los
agentes
anquilantes,
se utilizan
gracias a
una
observación
sobre las
mostazas
nitrogenadas,
en la
primera
guerra
mundial se
vio que
producían
una intensa
linfocitopenia.
Otros se
pueden
obtener a
partir de la
fermentación
de diversos
microorganismos,
otros a
partir de
plantas, etc.
La finalidad
es causar
lesiones
citotóxicas
que
conduzcan a
la detención
de
crecimiento
tumoral sin
afectación
de las
células
normales.
Todos están
196
dirigidos
hacia
diferentes
estructuras
esenciales
para la
replicación
celular.
⋅ Actúan
sobre el
ADN:
⋅ Agentes
Anquilantes:
Forman
enlaces
químicos
estables con
las bases
púricas y
pirimidínicas
de los
ácidos
nucleicos
impidiendo
la
replicación
y
transcripción
celular.
Producen
alteraciones
irreversibles
en la
molécula de
ADN,
inactivando
los procesos
de
reproducción
celular.
Son
importantes
depresores
de la
médula
ósea. Van a
producir
vómitos,
197
alopecia,
cistitis
hemorrágica.
• Mostazas
Nitrogenadas
ciclofosfamid
ifosfamida,
clorambucilo
melfalan,
mecloretamin
• Nitrosoureas
carmustina
(BNCU),
estramustina
lomustina
(CCNU),
estreptozocin
• Triazenos:
dacarbacina
(DTIC),
procarbacina
• Etilenoimina
tioepa.
• Alquil
sulfonatos:
busulfan.
CICLOFOSFAMID
Profármaco
que en el
organismo
se convierte
en mostaza
de
fosforoamida
activa y da
lugar
también a la
acroleina
(es la
responsable
de la
toxicidad
sobre la
vejiga
urinaria,
provocando
cistitis
hemorrágica).
Para atrapar
a la
198
acroleina
podemos
utilizar
n−acetilcisteina
o 2−
mercaptoetano
sulfonato
sódico
(Mesna).
Para
amenizar el
riesgo de
cistitis es
conveniente
una
hidratación
adecuada e
incluso
inducir una
diuresis con
manitol.
Se puede
administrar
por VO o
vía
parenteral.
Se absorbe
bien por
VO, no
irrita el
tracto
intestinal.
Un análogo
es la
Ifosfamida.
• Efectos
Adversos:
• Cistitis
hemorrágica.
• Mucositis.
• Cáncer
de
vejiga.
• Esterilidad.
• Aplicaciones
terapéuticas
Para el
tratamiento
199
de
leucemias,
linfoma no
Hodking,
tratamiento
de cáncer de
mama y
ovario,
sarcomas,
etc.
CARMUSTINA
Tiene un
carácter
lipofílico
elevado, va
a atravesar
fácilmente
el SNC.
• Efectos
Adversos:
• Fibrosis
pulmonar.
• Toxicidad
renal
y
hepática.
• Aplicaciones
Terapéutica
Tumores
cerebrales,
enfermedad
de Hodking
y linfoma
No
Hodking.
DACARBACINA
Se activa
por
metabolización
hepática.
Puede dar
lugar a un
síndrome
pseudogripal
y mialgias.
Útil en la
200
enfermedad
de Hodking,
melanoma
maligno
metastático.
⋅ Derivados
de Platino:
Cistaplatino,
carboplatino
y
oxiplatino.
• Mecanismo
de
acción:
Forman
enlaces
intracatenarios
en el ADN,
inhiben la
replicación
y la
transcripción
celular.
• Efectos
Adversos:
En general
nauseas y
vómitos. El
cisplatino es
el más
ematógeno.
También
producen
neurotoxicidad
en forma de
ototoxicidad
y neuropatía
periférica.
Nefrotoxicidad
(el
cisplatino el
que más).
Producen
depresión
medular. La
nefrotoxicidad
puede
reducirse
201
con
hidratación
o forzando
la diuresis
con
manitol.
• Aplicaciones
Terapéutica
Se utilizan
en el tumor
testicular,
cáncer de
ovario y
cáncer de
pulmón.
⋅ Antimetabolitos:
Son
fármacos
que desde el
punto de
vista
estructural
están
emparentados
con
componentes
celulares
normales
(ácido
fólico, bases
púricas y
pirimidínicas),
inhiben la
síntesis de
estos
componentes
y compiten
en la
síntesis de
ADN y
ARN y dan
lugar a
cadenas
defectuosas.
• Efectos
Adversos:
• Mielodepreso
• Mucositis.
202
• Nauseas.
• Vómitos
• Hepatotóxico
• Aplicaciones
Terapéutica
Tratamiento
de la
leucemia. El
Metotrexato
y el
Fluorouracilo
para el
tratamiento
de tumores
sólidos.
• Antagonista
del
ácido
fólico:
metotrexato.
• Inhibidor
de
timidilato
sintetasa:
raltirexed
(tomidex)
• Análogos
de
la
pirimidina:
fluorouracilo
citarabina,
gemcitabina.
• Análogos
de
la
purina:
azatioprina,
mercaptopur
tioguanina.
• Análogos
de
la
adenosina:
cladribina,
fludarabina,
pentostatina.
METOTREXATO
Análogo del
ácido
203
dihidrofólico,
presenta
afinidad
muy
elevada por
la enzima
dihidrofosfato
sintetasa
(DHFR) e
inhibe a esta
enzima de
forma
competitiva,
debido a
esto impide
la reducción
del ácido
dihidrofolito
a ácido
tetrahidrofólico
(FH4). El
FH4 actúa
como
coenzima
en varias
reacciones,
que son
esenciales
para la
replicación
celular
(biosíntesis
de las
purinas).
La
disminución
en la
síntesis de
estos
componentes
va a
conducir a
una menor
síntesis de
ADN y
ARN y
puede
producir la
muerte
celular.
204
El bloqueo
de la DHFR
se puede
evitar
mediante la
administración
del ácido
folínico, se
hace uso de
esta
propiedad
para la
terapia de
rescate
(cuando se
administra
metotrexato
se
administra
en dosis
muy altas,
potencialmente
pueden
llegar a ser
mortales
pero a las
24 horas se
administra
el ácido
folínico que
neutraliza la
acción del
metotrexato),
esto se
conoce
como
rescate del
ácido
folínico.
• Mecanismos
de
resistencias:
• Niveles
aumentados
de
DHFR.
• Modificacion
en
el
sistema
de
205
captación,
se
traduce
en
menores
concentracio
de
fármaco.
• Disminución
de
la
afinidad
de
la
DHFR.
• Efectos
Adversos:
• Nefrotoxicid
• Neurotoxicid
• Encefalopatí
• Aplicaciones
Terapéutica
• Cáncer
de
mama.
• Linfoma
No
Hodking.
• Linfoma
cutáneo
de
células
T.
También se
está
utilizando
en:
• Artritis
reumatoide.
• LES.
• Psoriasis.
FLUOROURACILO
Produce
toxicidad a
nivel
gastrointestinal.
Siempre se
utiliza EV,
en el caso
de tumores
206
sólidos.
Por vía
tópica en
carcinomas
superficiales
de células
basales.
Hay un
profármaco
el Ftorafur
(menor
efecto
mielodepresor).
• Efectos
Adversos:
• Diarrea.
• Alopecia.
• Aplicaciones
Terapéutica
• Cáncer
de
cabeza
y
cuello.
• Cáncer
de
colon,
mama
y
ovario.
• Por
vía
tópica
en
queratosis
neoplásicas.
MERCAPTOPURI
Se puede
administrar
por VO.
• Aplicaciones
Terapéutica
• Leucemia
aguda.
• Leucemia
mieloide
crónica.
207
⋅ Antibióticos
Antitumorales:
Son
productos
de
fermentación
microbiana.
Forman
complejos
estables con
el ADN e
inactivan al
ADN.
Nunca
utilizarlos
para el
tratamiento
de las
infecciones.
• Aplicaciones
Terapéutica
• Leucemias.
• Linfomas.
• Tumores
sólidos
como
el
carcinoma
de
mama.
• Antraciclína
daunorubicin
daunorubicin
liposónica,
doxorubicina
(adriamicina
doxorubicina
liposomica.
• Otros
Antibióticos
amsacrina,
bleomicina,
mitomicina,
mitoxantrona
actinomicina
D
La
Doxorubicina
y la
Daunorubicina
208
químicamente
se parecen a
los
digitálicos.
Pueden
producir
arritmias,
depresión
miocárdica.
Se
manifiesta
por signos
de ICC.
DOXORUBICINA
Provoca
cortes en el
ADN por un
mecanismo
complejo y
se generan
cadenas de
ADN
anómalas y
no
funcionantes.
• Efectos
adversos:
• Cardiotoxicid
en
forma
de
alteraciones
de
ECG,
arritmias
e
ICC.
• Mielodepreso
• Mucositis.
• Nauseas,
vómitos
y
alopecia.
• Aplicaciones
Terapéutica
• Linfoma
de
Hodking.
• Cáncer
209
de
mama,
pulmón,
ovario.
BLEOMICINA
• Efectos
adversos:
Como casi
todos
produce
mielodepresión,
nauseas y
vómitos.
• Aplicaciones
Terapéutica
Tumores
testiculares,
linfoma
Hodking,
linfoma no
Hodking,
epidermoide
de pulmón,
cabeza y
cuello.
MITOMICINA
• Efectos
adversos:
Mielodepresión,
nefrotoxicidad,
nauseas y
vómitos.
• Aplicaciones
Terapéutica
Cáncer
gastrointestinal,
de mama o
de pulmón.
⋅ Inhibidores
de la
Topoisomerasa
I
(Camptotecina):
• Irinotecan
(CPT−11).
• Topotecan.
210
• Mecanismo
de
acción:
Se unen al
complejo
ADN
topoisomerasa
I e impiden
la
reconstrucción
de la
estructura
del ADN.
• Efectos
Adversos:
Síndrome
colinérgico:
salivación,
hipotensión,
secreción
bronquial,
aumento de
motilidad,
sudoración.
Además la
CPT−11(se
utiliza en el
cáncer de
colon−rectal)
produce
mielodepresión,
mucositis,
nauseas,
vómitos y
alopecia.
El síndrome
colinérgico
se puede
evitar con la
administración
previa de
Atropina.
También
puede
producir
diarreas
tardías que
se tratan
211
con
loperamida.
⋅ Inhibidores
de la
Topoisomerasa
II
(Epipodofilotoxinas
• Etopósido
(VP−16).
• Mecanismo
de
acción:
Se une al
complejo
ADN
topoisomerasa
II y produce
roturas en
las cadenas
del ADN.
• Efectos
Adversos:
Mielodepresión,
nauseas,
vómitos,
alopecia.
• Aplicaciones
Terapéutica
Cáncer de
testículo,
cáncer
microcitico
de pulmón y
algunos
tipos de
leucemia.
⋅ Enzimas:
• L−Asparragi
• Mecanismo
de
acción:
Depleciona
el aporte de
L−Asparraginasa
a las células
tumorales e
inhibe la
síntesis de
212
proteínas de
ADN y
ARN.
• Efectos
Adversos:
Reacciones
de
hipersensibilidad,
nauseas,
vómitos,
hipoalbuminemia.
• Aplicaciones
Terapéutica
Leucemia
aguda,
linfoblástica
en niños.
⋅ Hidroxiurea.
⋅ Actúan
sobre la
mitosis sin
afectar al
ADN:
Antimicrotubulares
⋅ Alcaloides
de la
Vinca:
• Viriblastina.
• Viricristina.
• Vindesina.
• Virocelbina.
• Mecanismo
de
acción:
Impiden la
formación
del uso
mitótico.
• Efectos
Adversos:
Mielodepresión,
neuropatía
periférica,
alopecia
importante.
• Aplicaciones
Terapéutica
213
Leucemias,
linfoma de
Hodking y
NO
Hodking.
⋅ Taxanos:
• Paditaxel.
• Docetaxel.
• Mecanismo
de
acción:
Forman
estructuras
tubulares
estables o
no
funcionales.
• Efectos
Adversos:
Mielodepresión,
neurotoxicidad,
alopecia,
hipersensibilidad.
• Aplicaciones
Terapéutica
Cáncer de
ovario,
cáncer no
microcítico
de pulmón,
cáncer de
mama,
cáncer de
cabeza y
cuello.
⋅ Agentes
hormonales
o
modificadores
hormonales:
Hay
hormonas
que
controlan la
proliferación
y función de
distintos
214
tipos de
células.
Ejemplo:
células de la
glándula
mamaria,
próstata.
Y controlan
la
proliferación
mediante la
interacción
con
receptores
específicos.
Estas
sustancias
no son
citotóxicas,
pero han
encontrado
actividad en
distintas
neoplasias
porque
producen
procesos
regulados
por
hormonas
necesarios
para la
proliferación
celular.
⋅ Corticoesteroides:
• Prednisona.
• Prednisolona
• Metilprednis
Actividad
antiinflamatoria.
Se usan en
el
tratamiento
de distintos
linfomas
por sus
propiedades
antilinfocitarias.
215
⋅ Estrógenos:
• Etinilestradio
• Dietilestrilbe
Se usan en
el
tratamiento
de cáncer de
próstata.
Compiten
con los
endrógenos
por sus
receptores
intracelulares,
bloquean
sus efectos
en tumores
de próstata
dependientes
de
andrógenos.
Se usan
también en
el
tratamiento
del
carcinoma
metastático
de mama en
mujeres con
más de 5
años de
postmenopausia.
Su uso
puede dar
las
siguientes
complicaciones:
tromboembolismo,
infarto de
miocardio.
En varones
puede
producir
ginecomastia
e
impotencia.
216
⋅ Antiestrógenos:
• Tamixifemo.
Antagonista
competitivo
de
estrógenos.
Bloquea la
unión a
estrógenos,
a receptores
que se
encuentran
en algunas
células
cancerosas.
Se usa en el
tratamiento
de tumores
de mama y
endometrio
dependientes
de
estrógenos.
La ventaja
que tiene es
que es
eficaz por
VO.
Los efectos
secundarios
son:
erupción
cutánea,
sofocos,
nauseas,
vómitos y
sangrado
vaginal.
⋅ Andrógenos
y
Antiandrógenos:
Andrógenos
• Testosterona
• Testolactona
• Fluoximesto
Para el
217
tratamiento
de cáncer de
mama.
Antiandrógenos
• Ciproterona.
• Flutamida.
Bloquean
los
receptores
androgénicos
y están
indicados
en el
carcinoma
de próstata.
⋅ Projestajenos:
• Mejestrol.
• Medroxiproj
Uso en el
cáncer de
endometrio.
⋅ Superagonistas
de la
hormona
liberadora
de
gonadotropina.
• Leucoproreli
• Buserelina.
Inhiben la
liberación
de la FSH y
la
endosíntesis
de
andrógenos.
Eficacia en
el
carcinoma
metastático
de próstata
dependiente
de
andrógenos.
Los efectos
secundarios
218
son
mínimos
sobre todo
si los
comparamos
con los
efectos
secundarios
de los
estrógenos.
Ambos
fármacos se
pueden
administrar
por vía
subcutánea,
la
buserelina
puede
administrarse
también por
vía
oftálmica.
⋅ Fármacos
que actúan
sobre el
sistema
inmunitario:
⋅ Interleucinas:
Renuevan la
diferenciación
y
proliferación
de los
linfocitos.
⋅ Interferones:
alfa, beta,
gamma.
Acción
antiproliferativa,
modulan la
expresión
de algunos
antígenos
tumorales,
intensifican
la función
de células
219
inmunológicas.
Inducen a la
diferenciación
de células
tumorales.
Útiles para
el
tratamiento
de
leucemias
(sobre todo
leucemia
mieloide
crónica).
En los
primeros
días del
tratamiento
se puede
presentar
fiebre con
escalofríos,
trombocitopenia
y
leucopenia.
⋅ Anticuerpos
monoclonales:
• Rituximab.
Actúan
como
elementos
efectores
contra
células
específicas
tumorales,
actúan con
vectores
selectivos
de fármacos
citotóxicos,
también
como
inmunorreguladores
o
reguladores
del
crecimiento.
220
⋅ Vacuna
BCG:
Actúa a
nivel local
porque
amplifica la
respuesta
inmunitaria
y activa la
respuesta
inmunitaria
por
activación
de
macrófagos.
• Toxicidad
durante
la
administrac
de
Citostáticos.
Extravasación
de
citostáticos
en función
de su efecto
sobre el
tejido
subcutáneo.
− Irritantes.
− Poco
irritantes
(quemazón,
inflamación).
−
Vesicantes
(producen
interacción
local o
necrosis
tisular), el
más
vesicante se
administra
en último
lugar.
221
• Puntos
importantes
para
Enfermería:
• Alternativas
terapéuticas
para
el
tratamiento
del
cáncer:
cirugía,
radioterapia
y/o
fármacos
antineoplásic
• Antineoplási
consiguen
su
acción
citolítica
por
mecanismos
muy
distintos:
• Alteración
de
ADN,
ARN,
síntesis
de
proteínas.
• Inhibición
de
la
mitosis.
• Actividad
hormonal.
• Afectación
del
sistema
inmune.
• Principal
inconvenient
efectos
tóxicos
dosis−depen
• Fármacos
que
requieren
condiciones
de
222
preparación
y
administració
especiales.
• La
extravasación
debe
prevenirse
o
tratarse
con
rapidez
si
se
produce
especialment
si
son
citostáticos
vesicantes.
TEMA 30
MEDICAMENTOS
UTILIZADOS
EN
ANESTESIA.
ANESTÉSICOS
GENERALES.
Anestesia
General:
estado
reversible
de
depresión
del SNC
caracterizado
por la
pérdida de
conciencia
(insomnio),
sensibilidad
(analgésia),
de la
actividad
refleja
(protección
neurovegetativa)
y de la
motilidad
(relajación
muscular).
223
Esta
situación se
consigue
mediante
los
anestésicos
generales
que actúan
deprimiendo
el SNC.
Con la
anestesia
general
tratamos de
realizar IQ
con la
mínima
molestia
para el
enfermo,
para ello
hay que
conseguir
los
siguientes
efectos:
• Insensibilida
al
dolor.
• Pérdida
de
reflejos.
• Amnesia
completa.
• Relajación
de
la
musculatura
esquelética
que
puede
llegar
a la
parálisis
completa.
• Pérdida
de
conciencia.
Son
esenciales
224
la analgesia,
la pérdida
de reflejos y
la relajación
muscular.
La pérdida
de
conciencia
no es
esencial a
pesar de
ello, lo más
frecuente es
suprimirla.
Antiguamente
la anestesia
general se
lograba con
un solo
anestésico,
se requería
una
concentración
muy
elevada que
suponía un
riesgo
excesivo y
podía
provocar
disminución
de los
centros
bulbares
esenciales,
de la
presión
arterial,
producir
depresión
de la
contractibilidad
y corrían el
riesgo de
hacerse
irreversibles.
Actualmente
existe la
posibilidad
de lograr la
225
anestesia
general
mediante la
combinación
de
diferentes
fármacos.
Se utilizan:
• Opiáceos:
para
conseguir
analgesia.
• Paralizantes
musculares:
para
obtener
relajación
y
pérdida
de
reflejos
somáticos.
• Neuroléptico
para
reducir
la
variabilidad
vegetativa
refleja
y
para
reducir
las
aferencias
sensoriales.
• Fases
de
la
Anestesia:
Etapas por
las cuales
un enfermo
pasaba al
recibir un
anestésico
único
(ejemplo
éter etílico)
y los efectos
y signos
226
propios de
cada uno de
estas etapas.
• Etapa
I:
Analgesia.
Sin pérdida
de
consciencia
ni de
reflejos,
abarca
desde la
primera
inhalación
del
anestésico y
termina
cuando el
paciente
pierde la
conciencia.
La
sensación
de dolor
desaparece
antes de
producirse
la
inconsciencia.
No hay
pérdida del
tacto ni de
otros
sentidos.
Útil en la
anestesia
obstrética,
produce
amnesia, el
paciente no
recuerda
nada.
La
respiración
es rápida e
irregular,
pupilas
mióticas y
227
se
caracteriza
por la
analgesia.
• Etapa
II:
De
excitación
o
delirio.
La Etapa I y
II
constituyen
la inducción
de la
anestesia.
Esta etapa
era un
estado de
hiperreflexia,
hipersecreción
glandular,
intensa
motilidad,
nauseas,
vómitos,
irregularidad
cardiorrespiratoria
y midriasis.
• Etapa
III:
Se
subdividía
en 4 planos.
Con pérdida
progresiva
de la
conciencia
y de los
reflejos,
regularización
de la
respiración,
depresión
creciente,
relajación
muscular.
La mayor
228
parte de las
IQ debían
realizarse
entre los
planos 2 y 3
de esta
etapa.
• Etapa
IV:
Parálisis
bulbar.
Se
caracteriza
por la
depresión
central
generalizada
que
afectaba los
centros
bulbares
hasta la
parada
respiratoria.
Constituye
un
accidente
anestésico,
nunca dejar
que ocurra.
La
recuperación
de la
anestesia se
realiza
mediante
las mismas
fases pero al
revés.
• Potencia
Anestésica:
Es preciso
distinguir
varios
procesos:
• Rapidez
con
229
la
que
se
produce
la
anestesia.
• Su
duración
para
una
dosis
determinada.
• Potencia
del
anestésico
(profundidad
o
intensidad
de
anestesia
que
se
alcanza
con
una
dosis
determinada)
• Clasificación
de
los
Anestésicos
Generales:
• Anestésicos
Intravenoso
• Anestésicos
por
inhalación.
Actualmente
la anestesia
intravenosa
es la más
utilizada,
las formas
de anestesia
son muy
variadas.
• Formas
de
anestesia:
• Inducción
rápida
230
con
un
agente
intravenoso.
• Utilización
de
paralizantes
musculares.
• Mantenimien
con
agentes
que
produzcan
neuroleptoan
• Complement
ocasional
con
algún
anestésico
inhalatorio.
Dentro de
este
esquema
existen
múltiples
variantes
(tipo de IQ,
estado del
paciente,
experiencia
personal,
etc).
• Neuroleptoa
y
Neuroaneste
• Neuroleptoa
constituida
por
la
asociación
de
un
analgésico
opiáceo
en
general
de
gran
potencia
y
un
231
neuroléptico
(Droperidol)
Su
objetivo
es
conseguir
analgesia,
profunda
depresión
de
la
reacción
al
dolor
y
protección
neurovegetat
• Neuroaneste
significa
que
además
hay
pérdida
de
conciencia.
Se
consigue:
• Asociando
pequeñas
dosis
de
un
anestésico
general.
Ejemplo:
protóxido
de
Nitrógeno.
• Incrementand
las
dosis
del
opiáceo
hasta
conseguir
la
inconsciencia
(anestesia−
analgesia).
• Acción
de
los
232
opiáceos:
Se
administran
altas dosis
por vía EV
en
condiciones
en las que
no se tiene
en cuenta la
depresión
respiratoria,
porque la
respiración
está
controlada.
Utilizamos:
• Morfina.
• Fentanilo.
Los
más
importantes.
• Renifentanilo
• Sufentanilo
• Alfentanilo.
Los 4
últimos se
consideran
superiores a
la morfina
porque su
acción es
más corta y
puede ser
más
fácilmente
regulada, se
consigue
mayor
estabilidad
circulatoria,
no produce
libración de
histamina y
proporcionan
una mejor
amnesia.
Pueden
producir
233
con más
facilidad
que la
morfina un
estado de
rigidez de la
musculatura
respiratoria
que va a
producir
dificultades
en el
respirador,
este
inconveniente
se resuelve
fácilmente
con los
paralizantes
musculares.
• Característi
farmacociné
de
los
opiáceos:
• Alta
liposulibilida
es
la
responsable
de
la
gran
rapidez
con
la
que
se
inicia
la
acción
y de
la
brevedad
de
su
efecto.
Una
dosis
de
Fentanilo
234
produce
una
analgesia
que
se
inicia
en 1
minuto
y
dura
30
minutos,
esto
se
debe
a la
rápida
redistribució
desde
el
cerebro
hacia
el
tejido
muscular
y
tejido
graso
donde
se
acumula.
Cuando
se
administran
varias
dosis,
debido
a
esta
acumulación
se
puede
prolongar
su
acción
durante
varias
horas.
• La
semivida
de
estos
235
fármacos
está
entre
2−3
horas,
esta
semivida
aumenta
con
la
edad
y en
los
casos
de
insuficiencia
hepática.
• En
el
caso
de
administrar
una
dosis
muy
alta,
puede
prolongarse
la
duración
de
los
efectos
(depresión
respiratoria),
en
estos
casos
será
necesario
la
administració
de
pequeñas
dosis
de
un
antídoto,
la
Naloxona,
pero
se
236
debe
administrar
con
cuidado
para
evitar
una
reactivación
excesiva
con
fenómenos
de
rebote.
• Acciones
del
Neuroléptico
Utilizamos
habitualmente
el
Droperidol,
este
pertenece al
grupo de
Las
Butirofenonas,
atraviesa la
barreara
hematoencefálica,
se mantiene
en el
cerebro a
concentraciones
suficientemente
elevadas y
nos e
aconseja su
administración
a lo largo de
la IQ.
Existe una
especialidad
farmacéutica
en la que
está unido
el Fentanilo
+
Droperidol
(Thalamonal).
• Nos
proporciona
237
• Estabilidad
psicoafectiva
en
forma
de
calma,
indiferencia
de
reducción
del
tono
psíquico
y
también
tendencia
al
adormecimie
• Potenciación
de
la
analgesia
opiácea.
• Acción
antiemética.
• Facilitación
del
flujo
sanguíneo
periférico
por
dilatación
arteriocapilar
• Amortiguaci
de
reacciones
alfa−adrenér
(vasoconstric
• Bloqueo
de
acciones
histamínicas
y
polinérgicas.
• Complicacio
• Prolongarse
excesivamen
la
depresión
respiratoria.
• Puede
provocar
hipotensión
238
postural.
• Puede
producir
reacciones
extrapiramid
horas
después
manifestadas
en
forma
de
temblor,
rigidez
muscular,
desasosiego.
• ANESTÉSIC
EV:
TIOPENTAL
Barbitúrico
de acción
corta y
ultracorta.
Elevada
liposolubilidad.
Alcanza
concentraciones
en el
cerebro las
cuales
inducen
acción
depresora y
anestésica.
Aparece a
los 10−20
segundos y
dura 20−30
minutos.
La
profundidad
es % a la
dosis que se
administra.
Primero hay
una caída
brusca de la
tensión
arterial, se
239
recupera
pronto, no
afecta a la
función
cardiovascular.
Puede
ocasionar
colapso
circulatorio,
shock y
sepsis.
Analgesia
en profunda
anestesia.
No tienen
analgesia.
Si es
superficial
suspende a
varios
estímulos.
Tampoco
tiene
relajante
muscular.
• Farmacocin
En bolos se
redistribuye
rápidamente
desde el
cerebro y
otros tejidos
muy
vascularizados
a otros
menos
vascularizados.
Si hay
repetición
de la dosis
el fármaco
se acumula
en el tejido
graso y
muscular.
• Aplicaciones
Terapéutica
Para la
240
inducción y
mantenimiento
de la
anestesia y
dependiendo
del tipo de
IQ. Seguir
con
opiáceos,
anestésicos
inhalatorios,
dosis
intermitentes
de tiopental.
En coma
barbitúrico,
se usa a la
dosis de
100mg/Kg/día.
BENZODIACEPIN
Se usan
como
agente
anestésico
EV. Son el
Diazepan,
Midazolan.
Tranquilizan
al paciente,
preanestésicos,
inducir,
completar y
mantener la
anestesia.
KETAMINA
Se
comporta
como
anestésico
de acción
corta.
Produce
estado
similar al
cataléptico.
Pérdida de
conciencia,
241
analgesia,
inmovilidad,
amnesia, la
llamada
anestesia
disociativa.
Durante la
anestesia y
sobre todo
al despertar,
sensaciones
psíquicas
muy vivas,
experiencias
disociativas
de la propia
imagen,
sueños,
estados
ilusorios, se
previenen
con
Benzodiacepinas
(Midazolan).
• Efectos
Farmacológ
Efectos
cardiovasculares
importantes,
aumento de
la
frecuencia
cardiaca y
presión
arterial, se
deben a un
incremento
de la
actividad
simpática.
Este efecto
se previene
con
Tiopental y
Benzodiacepinas.
Contraindicada
en pacientes
con HTA,
con
242
patología
coronaria o
que
presentan
enfermedad
vascular
cerebral.
No deprime
la actividad
respiratoria.
• Farmacocin
Administración
EV. Alta
liposolubilidad,
pasa con
rapidez a
los tejidos
más
irrigados.
En el
cerebro
alcanza
concentraciones
4 o 5 veces
superiores a
las
plasmáticas.
Duración de
la rapidez
con la que
se va del
cerebro,
duración de
20 minutos.
Casi no se
usa.
Se emplea
en niños,
maniobras
cortas
intensa
analgésia.
Dar
benzodiacepinas
antes.
ETOMIDATO
243
Buena
capacidad
hipnótica.
Gran
margen de
seguridad.
Altamente
liposoluble.
Redistribución
rápida.
Condiciona
brevedad de
la anestesia.
Rápidamente
hidrolizado
e inactivado
en el
hígado. Se
usa en IQ
breves, más
rápido que
el
Tiopental.
Despertar
suave.
• Efectos
Adversos:
Dolor en el
lugar de
inyección,
tromboflebitis,
nauseas,
vómitos y
movimientos
mioclónicos.
PROPOFOL
Difiere en
estructura
con el resto.
Aceite
liposoluble
y poco
hidrosoluble,
en emulsión
al 1 %. Se
usa por vía
EV, induce
pérdida de
conciencia
244
igual que el
Tiopental.
Duración
muy breve.
La
confusión
postoperatoria
es nula.
• Efectos
Adversos:
Dolor en el
lugar de
inyección,
riesgo de
tromboflebitis.
• Aplicaciones
Terapéutica
Se usa en
procedimientos
quirúrgicos
breves. Se
usa para
sedar a
pacientes en
UVI.
• ANESTÉSIC
INHALATO
Sustancias
que
introducidas
por
inhalación a
través de las
vías
respiratorias
producen
anestesia
general. El
paciente
respira una
mezcla de
oxigeno
más el
agente
anestésico
por el
respirador.
Estos
245
anestésicos
son
halogenados,
líquidos
muy
volátiles.
Para su
administración
tienen que
convertirse
en vapor
mediante un
vaporizador
específico.
El
protóxido
de
nitrógeno es
el único
gaseoso. Su
administración
no requiere
ayuda de
vaporizador.
La
estructura
química, el
peso
molecular,
las
características
físico−químicas
varían de
unos a
otros.
Comparten
potencia
anestésica y
solubilidad
en lípidos.
Su finalidad
es alcanzar
una
concentración
mínima en
el cerebro.
La
inhalación
246
de los gases
y vapores
sigue las
leyes
generales de
los gases.
Por lo tanto
al inhalar un
gas o vapor
anestésico
pasa a la
sangre a
través de la
membrana
alveolar, se
distribuye al
cerebro y
demás
órganos.
La cantidad
de anestesia
que llega al
cerebro
depende:
⋅ Concentración
de
anestésico
de aire
inspirado.
⋅ Permeabilidad
de la
membrana
alvéolo−capilar.
⋅ Velocidad
de la
circulación
de la
sangre.
⋅ Flujo
sanguíneo
en distintos
tejidos.
La potencia
anestésica
viene dada
por la
concentración
alveolar
247
mínima,
que produce
ausencia de
movimientos
(la
respuesta a
un estímulo
quirúrgico
estándar).
Esta
concentración
nos refleja
la presión
parcial del
anestésico
en el
cerebro y en
el alveolo.
Debemos
comparar la
potencia
anestésica
de los
distintos
fármacos,
esta es
característica
de cada uno
de los
diferentes
fármacos,
pero se ve
modificada
con la edad,
otros
fármacos y
la
temperatura.
• Farmacocin
La
profundidad
producida
por el
anestésico
inhalatorio
está
relacionada
directamente
con la
presión
248
parcial o
tiempo
parcial del
agente en la
sangre
arterial ya
que ésta
presión
parcial
determina la
concentración
del agente
inhalatorio
en el SNC.
Inducción y
recuperación
rápida,
propiedades
importantes
para un
anestésico
porque la
velocidad a
la cual se
produce la
inducción
del
anestésico
va a
determinar:
1.
Solubilidad
en sangre,
coeficiente
de
partículas
en
sangre−gas.
2.
Solubilidad
en los
tejidos
adiposos.
Aquellos
agentes
inhalatorios
con baja
solubilidad
249
en sangre,
por ejemplo
el óxido
nitroso, el
enflurano,
estos
producen
una
inducción y
recuperación
rápida,
porque se
requieren
cantidades
pequeñas
para que se
produzca la
saturación
de este
agente
inhalatorio
en sangre.
La presión
parcial en
sangre
arterial y
cerebro
aumentan y
disminuyen
rápidamente.
El Halotano
tiene alta
solubilidad
en sangre.
Presenta
velocidad
de
inducción y
recuperación
mucho más
lenta, se
requiere
más
anestésico
antes de que
la presión
parcial de la
sangre
arterial se
aproxime a
la del gas
250
inspirado.
Los agentes
con alta
solubilidad
se acumulan
en la grasa
corporal
sobre todo
cuando la
anestesia se
prolonga.
Se puede
producir
una dilatada
resaca
cuando se
emplean en
IQ de larga
duración.
• Recuperació
Cuando
cesa su
administración,
disminuye
la
concentración
del
anestésico
en sangre
arterial y
cerebro. Se
distribuye
de tejido a
la sangre,
de la sangre
al pulmón,
del pulmón
al aire
exhalado.
Si se ha
inhalado
agente muy
liposoluble
y se ha
mantenido
durante más
tiempo, en
el tejido
adiposo
251
encontraremos
altas
concentraciones
del
anestésico
por lo tanto
la
eliminación
puede durar
horas y el
paciente
permanece
adormilado.
• Mecanismo
de
acción:
No se ha
establecido
con
exactitud.
Desde el
punto de
vista
estructural,
heterogéneo.
No
podemos
hablar de
receptores
específicos
para estos
agentes
inhalatorios.
Son todos
altamente
liposolubles.
Se ha
postulado la
teoría de
que se
acción se
produce por
interacción
de zonas
hidrófobas
de la
membrana
neuronal.
La teoría
unitaria,
defiende
252
que la
relación
directamente
proporcional
se basa en
la
liposolubilidad
y potencia
anestésica,
esto
provoca
cambios en
la
liposolubilidad
de la
membrana
celular,
expandiéndose
o
aumentando
su fluidez,
modificando
las
propiedades
e interfiere
en la
transmisión
del impulso
nervioso. El
efecto se
produce
principalmente
en el SNC,
no hay un
punto
específico
donde se
produzca en
el SNC.
ANESTÉSICOS
GENERALES
INHALATORIOS
⋅ Gases:
• Protóxido
de
nitrógeno.
⋅ Líquidos
Volátiles:
• Halotano.
• Enflurano
253
(etrano).
• Isoflurano
(florane).
• Desflurano.
• Nevoflurano
• Metoxiflura
Se usan
para
mantener la
anestesia
después del
anestésico
intravenoso.
Mantenimiento
anestésico
inhalatorio.
PROTÓXIDO
DE
NITRÓGENO
Oxida de
forma
irreversible
a la
vitamina
B12, la
inactiva
para ciertas
reacciones
bioquímicas.
Puede
producir
anemia
megaloblástica
y
leucopenia,
degeneración
subaguda de
la médula
espinal y
neuropatía
similares a
las de la
anemia
perniciosa.
ENFLURANO,
ISOFLURANO,
DESFLURANO
Son
254
isómeros
químicos,
mismos
elementos
químicos
pero
dispuestos
distintamente.
Recuperación
e inducción
rápida.
El
Enflurano
reduce el
umbral
convulsionante.
Puede
desencadenar
crisis
convulsivas
durante la
inducción y
recuperación
de la
anestesia
incluso en
pacientes no
predispuestos.
Se controla
con
medicación
preanestésica
como el
Diazepan.
El
Isoflurano
altera los
mecanismos
reguladores
de infusión
miocárdica,
puede
desencadenar
isquemia
miocárdica
en pacientes
con
enfermedad
coronaria.
255
El
Isoflurano y
el
Desflurano
carecen de
acción
hepatotóxica,
nefrotóxica,
acción
teratogénica
y
carcinogénica.
Con el
Enflurano
se han
descrito
casos de
hepatitis,
lesión renal.
HALOTANO
Origina
lesión
hepática,
gravedad
variable,
aumento
ligero de
enzimas
hepáticas,
necrosis
hepática
fulminante.
Reacción de
susceptibilidad
individual y
cuya
patogenia
aún se
desconoce.
METOXIFLURAN
No se usa
en clínica.
Los
anestésicos
fluorados
pueden
256
ocasionar
neuropatía
directa
debido a la
liberación
de fluoruro
morgénico
cuando se
metaboliza.
Incidencia
importante
cuando se
usa el
metoxiflurano.
NEVOFLURANO
La molécula
del
nevoflurano
es menos
estable que
otros
anestésicos.
Si vemos su
toxicidad,
considerar
los
productos
resultantes
de su
metabolismo
y su
degradación.
A pesar de
originar
nivel de
fluorano
morgénico
elevado no
se puede
demostrar
que esto dé
toxicidad
renal. Se
elimina
rápidamente
por vía
pulmonar,
condiciona
la reducción
de niveles
257
de
anestésico
susceptible
de padecer
metabolismo
hepático.
Como
consecuencia
disminuye
rápidamente
al suspender
la anestesia.
La
desfluoracción
tiene lugar a
nivel
hepático y
no renal,
justifica que
carezca de
toxicidad
renal. No
toxicidad
hepática.
• Toxicidad
crónica:
Afecta a
profesionales.
Riesgos
mutagénicos,
carcinogénicos
y
teratogénicos.
Se ha
demostrado
la existencia
de riesgos
mutagénicos,
no se han
descrito en
el hombre.
Los riesgos
carcinogénicos
no se han
descrito en
personal de
quirófano.
Aborto
espontáneo
258
es mujeres
expuestas a
estos
anestésicos
inhalatorios.
Riesgo de
mayor
malformación
en hijos de
anestesistas.
• Hipertermia
maligna:
Complicación
muy grave
con estado
hipermetabólico
del músculo
esquelético.
Demanda
de oxigeno.
Se presenta
en el post o
con
anestesia
general.
• Agentes
desencadena
Cualquier
anestésico
inhalatorio
o
bloqueante
muscular
(succinilcolina).
Los
barbitúricos,
opiáceos y
paralizantes
no
presentan
esto.
Anestésicos
locales tipo
amida,
análogos de
quinidina y
sales de
calcio
259
pueden
empeorar
este cuadro.
• Manifestacio
Clínicas:
Taquicardia,
arritmias,
exantema
cutáneo,
cianosis,
sudoración,
inestabilidad
de la TA,
fiebre,
rigidez
muscular en
extremidades,
acidosis
metabólica.
Alteraciones
pluriorgánicas,
el órgano
más
afectado es
el músculo
esquelético,
fallo en el
almacenamiento
de calcio.
Debemos
tomar
medidas
sintomáticas,
como la
administración
de
Dantrolano,
que actúa
sobre el
músculo, se
administra
cuando
todavía
existe
perfusión
muscular,
acción
supresora y
preventiva.
260
• Uso
de
bloqueantes
neuromuscu
en
anestesia:
En una IQ
intraabdominal
es esencial
la relajación
del músculo
esquelético.
Acción
bloqueante
del
músculo.
Lo más
frecuente es
emplear
fármacos
que
bloquean
significativamente
la unión
neuromuscular.
Fármacos:
succinicolina,
rocuronio,
vecuronio,
atracurio.
• Medicación
preanestésic
Persigue
sedar al
paciente,
evitar
ansiedad,
miedo y
excitar.
Antagonizar
y prevenir
efectos
tóxicos de
la anestesia
y sustancias
coadyuvantes.
Conseguir
efectos
postanestésicos
útiles,
261
sueños y
analgésia.
Potenciar la
anestesia.
1.
Neurolépticos:
potencian el
anestésico,
analgésicos
y
antieméticos.
Fenotiazinas.
2.
Ansiolíticos:
reducen
ansiedad y
son
antihistamínicos.
Benzodiacepinas
y
barbitúricos.
3.
Anticolinérgicos:
disminuyen
la secreción
bronquial,
reducen la
secreción
salival,
estimulan el
centro
respiratorio.
4.
Opiáceos:
tranquilizan,
reducen la
cantidad de
anestesia.
Efecto
analgésico,
pueden
modificar el
curso de la
anestesia,
deprimen la
tos. Como
contraindicaciones
tenemos
262
estreñimiento,
broncoconstricción
y espasmos
de vías
biliares.
TEMA 31
ANESTÉSICOS
LOCALES
Son
fármacos
que se
emplean
para inhibir
el dolor.
Salen del
eritroxyconcoca,
se dan en
regiones
andinas, al
masticarlos
la boca y la
lengua se
les dormía.
Usados para
mejorar el
rendimiento
de
indígenas
que
trabajaban
en minas de
oro y plata.
Lleva
cocaína, se
aísla en
1869 por
primera vez
a partir de
hojas de
cocaína.
Fríos fue el
primero en
dar uso
clínico de la
cocaína,
pero no
tuvo éxito.
En 1884
263
Clark
Koller fue
capaz de
demostrar
los efectos
anestésicos
sobre la
córnea, fue
el primer
anestésico
local en la
clínica.
Produce
adicción,
bajo índice
terapéutico.
Se
introduce la
procaína o
monocaína
y después la
lidocaína,
pertenecen
al grupo de
anestésicos
locales de
amida.
Búsqueda
de
compuestos
en 2 líneas
de
investigación:
tipo amida y
tipo éster.
Los de tipo
amida como
la
Mepivicaína,
Pridocaína,
Etidocaína,
Hidrovicaína,
bupivacaína,
rovicaína,
son
químicamente
más
estables.
Tiene
menos
capacidad
264
alérgica que
el éster.
Anestésicos
locales:
sustancias
químicas
que
bloquean la
conducción
nerviosa, de
manera
específica,
local y
reversible,
no afecta a
la memoria
del
paciente.
Actúan
sobre el
SNC, la
fibra
nerviosa.
Un
anestésico
local en
contacto
con el
tronco
nervioso,
produce
parálisis
motora y
sensorial,
acción
reversible.
Después de
su uso hay
recuperación
completa de
la función
nerviosa,
sin daño
estructural a
fibras
nerviosas.
Se
diferencian
por el
tiempo que
tardan en
265
actuar,
periodo de
latencia, por
su duración
de acción,
por su
toxicidad,
potencia,
selectividad
de bloqueo.
Tipo
Amida
Tipo Ester
Lidocaína
Cocaína
Prilocaína
Procaína
Mepivacaína
Clorprocaína
Bupivacaína
Tetracaína
Etidocaína
Benzocaína
Ropivacaína
• Estructura
Química:
Consta de 3
elementos:
⋅ Grupo de
carácter
lipofílico:
este grupo
está
formado por
una
estructura
aromática,
esta
estructura
puede ser
un derivado
del ácido
benzoico,
266
del
paraminobenzoico
o de la
anilina.
Confiere a
la molécula
sus
propiedades
anestésicas,
confiere su
capacidad
de difusión,
fijación y
actividad.
⋅ Cadena
intermedia:
suele estar
formada de
1a3
átomos, el
enlace
puede ser
un enlace
ester, amida
o éter. Esta
cadena va a
influir en la
duración de
acción,
metabolismo
y toxicidad.
⋅ Grupo de
carácter
hidrofílico:
también
llamado
grupo
amino,
influye
sustancialmente
en las
características
físico−químicas
de los
anestésicos
locales, los
cuales van a
determinar
el periodo
de latencia,
potencia,
duración de
267
acción y
toxicidad.
El periodo
de latencia
está
determinado
por el pK de
cada
anestésico.
La mayoría
de los
anestésicos
locales son
bases
débiles y su
pK varía
desde 7´5 a
9, a un pH
fisiológico
estos
anestésicos
locales
están
ionizados
pero no
completamente.
• Clasificación
de
los
Anestésicos
locales:
El tipo de
unión entre
la cadena
intermedia
y el grupo
de carácter
lipofílico
nos permite
diferenciar
dos grandes
grupos de
anestésicos
locales:
• Esteres.
• Amidas.
Esta
clasificación
es muy útil
porque
expresa las
268
diferencias
en la
capacidad
alérgica y
en el
metabolismo
de los
distintos
fármacos.
Son más
alergénicos
los de tipo
ester y la
duración de
acción es
mayor con
los de tipo
amida.
Los esteres
son
rápidamente
hidrolizados
en el plasma
por la
pseudocolinesterasa.
En los de
tipo amida,
la unión se
degrada y
metaboliza
más
lentamente,
por lo tanto
su duración
de acción va
a ser mayor.
Sería mejor
clasificarlos
según su
duración de
acción y
potencia
anestésica:
⋅ De acción
corta y
potencia
anestésica
baja:
269
• Procaína.
• Clorprocaina
⋅ De acción
media y
potencia
anestésica
intermedia:
• Prilocaína.
• Lidocaína.
• Mepivacaína
⋅ De acción
larga y
potencia
anestésica
elevada:
• Tetracaína.
• Bupivacaína.
• Ropivacaína.
• Etidocaína.
• Acción
farmacológi
de
los
Anestésicos
locales:
La acción
anestésica
se aprecia
sobre
cualquier
membrana
excitable.
Los
anestésicos
locales
pueden
actuar en
cualquier
punto de
una neurona
(dendritas,
axón,
terminación
sináptica y
receptora),
en cualquier
centro o
grupo
neuronal
(ganglios) o
a nivel
270
miocárdico.
• Acción
sobre
el
sistema
nervioso
central:
Los
anestésicos
locales
atraviesan
la barrera
hematoencefálica,
por lo tanto,
los efectos
sobre el
SNC
dependen
de la dosis
administrada,
de las
características
físico−químicas
y
características
farmacocinéticas.
A dosis
pequeñas
pueden
tener acción
sedante o
convulsivante,
por ejemplo
la lidocaína
a dosis
terapéuticas
tiene
propiedades
anticonvulsivantes,
usada para
controlar el
estatus
epiléptico.
A dosis
medias
puede
presentar
una acción
estimulante
271
caracterizada
por nauseas,
vómitos,
agitación
psicomotriz,
confusión,
verborrea,
convulsiones.esta
acción es
especialmente
importante
en el caso
de la
cocaína,
esta acción
es la
responsable
del poder de
adicción de
la cocaína.
A dosis
elevadas
produce
depresión
de las zonas
corticales y
subcorticales,
paro
respiratorio,
coma e
incluso
muerte.
• Acción
sobre
el
sistema
cardiovascu
Los
anestésicos
locales son
estabilizadores
de
membrana,
se
comportan
como
antiarrítmicos
y como
cardiopléjicos.
Tienen una
272
acción
semejante a
la
quinidina,
sobre el
miocardio,
se
manifiesta
reduciendo
la
excitabilidad
del músculo
cardiaco e
incrementando
el periodo
refractario.
Prolongan
el tiempo de
conducción
y deprimen
la fuerza de
contracción.
Sobre los
vasos
producen
dilatación
arteriolar,
en general
son
vasodilatadores.
Hay una
excepción
que es la
cocaína, es
vasoconstrictor
por un
mecanismo
indirecto,
porque
bloquea la
incorporación
de
catecolaminas
a la
terminación
nerviosa.
El resultado
sobre este
sistema es
273
que van a
producir
hipotensión
por
vasodilatación
a dosis
elevadas
pueden dar
hipotensión
mantenida o
colapso
cardiovascular,
todo esto
puede verse
favorecido
por la
depresión
de las
funciones
cardiacas.
• Otras
acciones:
Acción
antiarrítmica
de la
lidocaína.
• Característi
farmacociné
• El
aumento
de
liposolubilid
suele
generar
mayor
potencia.
El
aumento
de
fijación
a
proteínas
produce
mayor
duración
de
acción.
El
pK
influye
274
en
la
rapidez
de
la
acción,
sabemos
que
los
anestésicos
locales
son
bases,
entonces,
cuanto
más
se
aproxime
el
pK
del
anestésico
local
al
pH
del
medio
orgánico
mayor
va a
ser
la
proporción
del
anestésico
local
en
forma
no
ionizada,
y
por
lo
tanto,
más
rápidamente
va a
ser
la
penetración
a
través
275
de
las
membranas
de
los
nervios.
Excepción:
la
Clorprocaína
tiene
una
escasa
liposolubilid
y
alto
pK,
sin
embargo
su
comienzo
de
acción
es
rápido
cuando
debería
ser
lento.
• En
cuanto
a la
duración
de
acción
es
muy
variable
para
cada
anestésico
local,
depende
de
la
concentració
y de
la
cantidad,
del
bloqueo
seleccionado
y de
276
la
presencia
o
no
presencia
de
un
vasoconstrict
A
menudo
se
suele
añadir
un
vasoconstrict
con
el
fin
de
eliminar
la
vasodilatació
• Ventajas
de
añadir
un
vasoconstric
a
un
anestésico
local:
• Producir
una
absorción
gradual
con
disminución
de
la
posibilidad
de
una
reacción
sistémica.
• Aumentar
la
duración
de
acción
del
bloqueo.
• Disminuir
277
los
niveles
plasmáticos
y su
toxicidad.
• Reducir
el
sangrado
en
el
campo
operatorio.
Los
fármacos
vasoconstrictores
son:
• Adrenalina.
• Noradrenalin
• Vasopresina.
• Felipresina.
Nunca
deben ser
utilizados
en anestesia
de
superficies
mucosas o
en órganos
o partes del
cuerpo que
no tienen
circulación
colateral y
tampoco en
anestesia
regional
intravenosa.
Especialmente
peligroso es
asociar
adrenalina a
los
anestésicos
locales en
pacientes
hipertensos
y
cardiópatas.
Los
278
anestésicos
locales no
atraviesan
la piel
intacta,
actualmente
existe la
crema
EMLA
(lidocaína+
prilocaína)
en una
emulsión
aceite−agua.
Su
metabolismo
va a
depender de
la
naturaleza
química, los
tipo ester
rápidamente
son
hidrolizados
por las
estearasas
del plasma
(colinesterasas).
Los tipo
amidas son
metabolizados
por el
microsoma
hepático, es
un proceso
N−desalquilante
y después
hay una
hidrólisis.
• Reacciones
Adversas:
A dosis
adecuadas y
en el lugar
anatómico
apropiado
son seguros
relativamente.
279
Los efectos
pueden
presentarse
por:
• Sobredosis.
• Inyección
intravascular
accidental.
Los efectos
adversos
pueden ser:
• Sistémicos:
manifestados
a
nivel
del
SNC
o
cardiovascul
• Local.
• Específicos
de
algunos
anestésicos
locales.
• El
SNC
es
más
susceptible
que
el
cardiovascul
a
los
efectos
de
estos
fármacos.
Los
signos
y
síntomas
de
estos
efectos
tóxicos
sistémicos
sobre
el
280
SNC
son
bifásicos,
son
el
resultado
de
una
excitación
seguida
de
depresión
que
se
caracteriza
por
vértigos,
nistagmus
(movimiento
involuntario)
fasciculacion
de
los
músculos
de
la
cara
y
dedos,
adormecimie
perioral,
taquicardia,
HTA,
confusión,
etc.
También
somnolencia
depresión
del
SNC,
inconsciencia
y
parada
respiratoria.
• Sobre
el
sistemas
cardiovascul
hay
depresión
de
la
281
contractibilid
de
la
excitabilidad
y
depresión
de
la
velocidad
de
conducción.
• Reacciones
alérgicas,
son
más
comunes
con
los
de
tipo
ester,
pueden
tener
lugar
a
nivel
dérmico
o
carácter
osmótico
o
anafiláctico.
• Reacciones
locales:
irritación.
• Aplicaciones
Terapéutica
de
los
anestésicos
locales:
⋅ En la
anestesia
superficial
de piel y
mucosas:
Se emplean
soluciones
acuosas de
distintos
anestésicos
282
locales.
Actúan
sobre las
terminaciones
nerviosas
sensitivas y
pueden
llegar a
absorberse
de forma
sistémica.
⋅ En la
infiltración:
Puede ser
extravascular
o
intravascular.
Extravascular:
se suele
asociar
adrenalina
para
prolongar la
duración de
la acción.
La
adrenalina
está
contraindicada
en la
infiltración
de manos y
pies para
evitar la
isquemia, es
pacientes
con
enfermedades
coronarias y
cuando hay
dificultades
de
circulación
sanguínea
de la zona
afectada.
Intravascular:
se realiza en
283
un miembro
cuyo
retorno
venoso
previamente
se ha
ocluido
mediante un
torniquete.
⋅ El bloqueo
de nervios
y troncos
nerviosos.
⋅ La
anestesia
epidural y
la anestesia
espinal:
Consiste en
la
introducción
de
anestésicos
locales en el
espacio
epidural o
subaracnoideo
con la
finalidad de
conseguir
analgesia.
El
anestésico
local puede
difundir,
puede
afectar a
terminaciones
nerviosas
superiores y
por esta
razón
tenemos
soluciones
hiperbáricas
de
anestésicos
locales (se
consiguen
mediante la
284
glucosa), se
pretende
asegurar la
permanencia
de la
solución al
nivel que se
pretende.
Actualmente
estas vías se
están
extendiendo
para los
opiáceos.
TEMA 32
FÁRMACOS
ANTIPSICÓTICOS
NEUROLÉPTICOS
FÁRMACOS
ANTIDEPRESIVO
Y
ANTIMANIACOS.
Los
psicofármacos
se emplean
para el
tratamiento
de las
enfermedades
mentales,
las cuales
representan
un grave
problema
sanitario.
Las causas
de las
enfermedades
mentales se
desconocen,
se ha
podido
comprobar
la existencia
de
alteraciones
285
metabólicas
cerebrales,
las más
conocidas
son las
relacionadas
con los
neurotransmisores
cerebrales.
Los
neurotransmisores
son
sustancias
que se
liberan en la
sinapsis
neuronal y
que al
actuar sobre
receptores
específicos
intervienen
en la
transmisión
de los
impulsos
nerviosos.
Los
neurotransmisores
más
importantes
son:
• Acetilcolina.
• Noradrenalin
• Dopamina.
• 5−Hidroxitri
(serotonina).
• Ácido
gamma−ami
(Gaba).
En los
estados de
hiperactividad
y agitación
existen
elevadas
concentraciones
de
neurotransmisores
en la
286
sinapsis.
En los
estados de
depresión la
concentración
de los
neurotransmisores
suele estar
disminuida.
Algunos
psicofármacos
reducen la
concentración
de
neurotransmisores
en la
sinapsis o
bien
impiden el
efecto de
los
neurotransmisores
a los
receptores
sobre los
que actúan.
Va a
repercutir
en una
mejoría de
los estados
psicóticos
que se
acompañan
de
agitación.
Aumentan
la
concentración
sináptica de
neurotransmisores
por diversos
mecanismos,
esto se
acompaña
de una
mejoría de
los estados
287
depresivos.
Se
desconoce
cual es el
lugar exacto
de
actuación
de los
psicofármacos,
en algunos
casos se ha
visto en la
corteza
cerebral, en
la mayoría
de los casos
actúan en
estructuras
más
profundas.
La
psicofarmacología
ha
modificado
sustancialmente
el
pronóstico
de las
enfermedades
mentales.
Habitualmente
los
psicofármacos
consiguen
curar los
grandes
síntomas
(estados de
agitación,
ansiedad,
depresión)
pero se ha
visto que
también han
conseguido
la curación
de la
enfermedad.
Los
288
anglosajones
los definen
como
sustancias
químicas
que
modifican
las
sensaciones,
el humor, la
conciencia
y otras
funciones
psicológicas
y
conductuales.
• Clasificación
⋅ Neurolépticos
o
Antipsicóticos.
⋅ Ansiolíticos.
⋅ Antidepresivos
y
Antimaniacos.
Agrupamos
una serie de
fármacos
que se
caracterizan
por mostrar
la máxima
eficacia en
el
tratamiento
de psicosis
ideopáticas
de
naturaleza
esquizofrénica
o también
en psicosis
orgánicas y
tóxicas, por
está razón
se les ha
denominado
fármacos
antiesquizofrénicos.
La
289
esquizofrenia
no es una
entidad
unitaria sino
que se
expresa de
manera
diferente en
cada
individuo,
no existe un
tratamiento
único.
La
terapéutica
se basa en
una doble
línea de
acción:
Fármacos
neurolépticos
+ terapia
psicosocial.
A los
fármacos
neurolépticos
se les
denominaba
tranquilizantes
mayores,
hoy en día
se ha
abandonado
porque se
ha visto que
no son solo
tranquilizantes
sino que
parecen
mejorar la
propia
causa de la
enfermedad.
También se
administran
a pacientes
que no están
agitados.
290
• Clasificación
general
de
los
Neuroléptico
Su perfil
farmacológico
es muy
similar, la
clasificación
se ha
basado en
características
estructurales.
• Neuroléptico
Típicos:
Tenotiacinas
Tioxantenos,
Butirofenona
• Neuroléptico
Atípicos:
Clozapina.
La
diferencia
reside en su
diferente
perfil
farmacológico,
los
neurolépticos
atípicos no
inducen
catalepsia
(cuadro
motor de
inmovilización
completa)
no
presentan
una
incidencia
mayor de
reacciones
extrapiramidales,
no elevan
los niveles
de
prolactina.
El perfil
farmacológico
está
291
claramente
mejorado en
los
neurolépticos
atípicos.
• Acciones
fundamenta
de
los
Neuroléptico
⋅ Efecto
antipsicótico:
Los
neurolépticos
actúan de
manera
decisiva
sobre el
síndrome
neuroléptico,
mejoran o
deprimen la
sintomatología
denominada
positiva
(alteraciones
de las ideas
y del
pensamiento,
alucinaciones,
fabulaciones,
ideas
paranoides,
agresividad
y agitación).
En menor
grado
responden a
los síntomas
denominados
negativos
(pobreza de
expresión
lingüística,
falta de
impulsos
internos y
apatía).
292
Los
antipsicóticos
alcanzan a
los síntomas
que
constituyen
el núcleo de
la
enfermedad.
La acción
antipsicótica
no es
inmediata
sino que
tarda varios
días en
aparecer y
consolidarse.
⋅ Efecto
neuroléptico:
Cuando los
antipsicóticos
se
administran
a personas
no
psicóticas,
producen el
síndrome
neuroléptico
que se
caracteriza
por
inquietud
emocional,
retraso
psicomotor
e
indiferencia
afectiva, la
persona se
muestra
tranquila e
indiferente
al mudo, es
capaz de
responder a
un estimulo
suficientemente
293
fuerte.
Esta
desacerelentización
sensorial es
favorable
para
determinadas
situaciones
y constituye
la base de la
neuroleptoanestesia.
En dosis
elevadas, se
puede
producir un
cuadro
motor de
inmovilización
completa
denominado
catalepsia,
no hay
parálisis, ni
movimiento,
el tronco y
las
extremidades
adoptan
posturas
que se les
impongan.
⋅ Efecto en el
tronco
cerebral:
Presentan
actividad
antiemética,
esta
actividad no
va ligada a
la actividad
antipsicótica.
Hay
neurolépticos
que son
antieméticos
y carecen de
actividad
294
antipsicótica.
Estos
fármacos
pueden
modificar la
respiración
cuando se
administran
por vía
parenteral
haciendo la
respiración
más lenta y
profunda.
• Reacciones
Adversas
de
los
Neuroléptico
⋅ Sedación y
efectos
psicóticos:
Esta
sedación es
completamente
independiente
de la acción
neuroléptica,
no
contribuye a
la acción
psicótica.
Suele
desarrollarse
tolerancia a
esta acción
sedante
durante los
primeros
días.
También
pueden
presentarse
reactivaciones
nerviosas,
depresiones
del humor y
estados
confusionales
295
(son
frecuentes
en pacientes
de edad
avanzada).
⋅ Trastornos
neurológicos.
Los más
importantes
y
específicos.
Estas
reacciones
pueden ser
agudas por
sobredosificación
como el
parkinsonismo,
movimientos
discinéticos
o acatisia
(movimientos
involuntarios
constantes).
Otros
efectos
adversos
aparecen en
el curso del
tratamiento
crónico
como
discinesia
tardía
(movimientos
involuntarios
de cara y
extremidades
y distonia
del tronco).
Aparecen
como
consecuencia
del bloqueo
de los
receptores
dopaminérgicos.
Este
mecanismo
explica el
296
síndrome
parkinsoniano,
su
mecanismo
patogénico
es
comparable
al que
ocurre en la
enfermedad
de
parkinson,
se
caracteriza
por
acinesia,
temblor y
rigidez.
Movimientos
discinéticos
son crisis
distónicas
muy
dolorosas
que afectan
a la región
facial con
apertura
forzada de
la boca,
profusión
incoercible
de la
lengua, y
torsión de
los
músculos
del cuello.
La acatisia
son cuadros
hipercinéticos
puros
caracterizados
por la
incapacidad
del paciente
por estar
quieto, cede
cuando se
reduce la
297
dosis.
Si la
discinesia
es muy
intensa se
suele
administrar
Diazepan.
La
discinesia
tardía
aparece al
cabo de
varios
meses o
años,
empeora al
reducir o
suspender el
tratamiento
o cuando se
añaden
nuevos
fármacos
anticolinérgicos,
mejora
temporalmente
cuando se
incrementa
la dosis de
neuroléptico.
Se
manifiesta
por
movimientos
bucolinguofaciales
(impresión
de masticar,
sorber o
hacer
muecas),
movimientos
coreicos del
cuello y
movimientos
del tronco y
extremidades.
El
tratamiento
298
es muy
difícil, la
mejor
manera es
prevenirlos,
limitando la
dosis de
neuroléptico
a la dosis
mínima
requerida y
que
tengamos
un control
suficiente
de la
enfermedad
esquizofrénica.
⋅ Alteraciones
endocrinas.
Aumentan
la secreción
y liberación
de
prolactina
debido a la
inhibición
del control
dopaminérgico
de la
producción
de la
prolactina.
Puede
producir
ginecomastia
y puede
acompañarse
o no de
producción
de leche.
Producen
amenorrea
en la mujer
porque
reducen la
secreción de
las
gonadotropinas
299
FSH y LH.
Con
frecuencia
aumentan
de peso, por
el
incremento
del apetito o
reducción
de la
actividad
física.
⋅ Trastornos
neurovegetativos.
Presentan
una
tendencia a
producir
hipotensión
moderada,
sequedad de
boca,
estreñimiento
y dificultad
para orinar.
A nivel
gastrointestinal
aumentan el
tono y el
peristaltismo
acelerando
el tránsito e
inhiben el
vómito.
Se deben
fundamentalmente
de que
presentan
una acción
bloqueante
de los
receptores
de
localización
periférica,
concretamente
de los
receptores
300
alfa−
adrenérgicos,
colinérgicos,
dopaminérgicos,
hitaminérgicos
y
serotoninérgicos.
Pueden
producir
hipotermia
(35ºC) o
hipertermia
(38ºC),
dentro de
estos límites
remiten
solos.
Pueden
producir el
síndrome
neuroléptico
maligno,
reacción
infrecuente
que aparece
con dosis
muy
elevadas de
neurolépticos,
se
caracteriza
por un
estado de
catatonia,
inestabilidad
del pulso y
presión
arterial,
estupor,
hipertermia
(40ºC), este
cuadro nos
recuerda al
cuadro de
hipertermia
maligna, se
suele tratar
con
Dantroleno.
301
No existen
alteraciones
en el
metabolismo
del calcio
del
musculoesquelético,
en este
cuadro la
mortalidad
es elevada,
debemos
suprimir la
administración
de
neurolépticos
y dar apoyo
sintomático.
⋅ Reacciones
cardiovasculares.
Además de
la
hipotensión
postural por
el bloqueo
de los
receptores
alfa−adrenérgicos,
pueden
aparecer
alteraciones
electrocardiográficas
inespecíficas,
se han
descrito
sobre todo
en el caso
de las
fenotiacinas
(Tirodazina),
en general
son
reversibles
con potasio
y se cree
que son
responsables
de algunas
muertes
súbitas.
302
⋅ Reacciones
alérgicas,
dérmicas y
pigmentarias.
La
Clorpromazina
puede
desarrollar
ictericia
colestásica
de carácter
alérgico, es
de curso
benigno y
suele
aparecer
dentro de
las 4
semanas.
Puede
producir
agranulocitosis.
Se han
observado
reacciones
de
fotosensibilidad.
⋅ Sobredosis
e
intoxicación.
Los
antipsicóticos
tienen un
margen de
seguridad
elevado.
Puede
producirse
somnolencia,
estupor o
llegar a un
coma.
El
tratamiento
sería un
lavado
gástrico y
303
una
monitorización,
administración
de líquidos
y medidas
de soporte
ventilatorias.
Si se
producen
cambios
térmicos
tratarlos de
manera
sintomática.
Si se
producen
crisis
convulsivas
administrar
anticonvulsivantes
(Fenobarbital),
si fueran a
mayores y
se instaura
un estatus
epiléptico
se puede
tratar con
Diazepan
intravenoso.
La
intoxicación
atropínica
esta ligada a
las
propiedades
anticolinérgicas
de estos
fármacos, es
más
frecuente
cuando se
administran
simultáneamente
antipsicóticos.
Antiparkinsonianos
o
antidepresivos
tricíclicos,
304
se
caracteriza
este cuadro
por
alteración
de la
conciencia,
desorientación,
trastornos
amnésicos,
agitación,
ideas
delirantes.
Si se hace
una
exploración
se
manifiesta
porque hay
enrojecimiento
cutáneo,
sequedad de
mucosas,
hipertermia,
taquicardia
y midriasis.
Este cuadro
se puede
revertir con
Fisostigmina.
Si por error
no pasamos
en la dosis
de
Fisostigmina
aparece un
cuadro
manifestado
por
hipersalivación,
bradicardia,
miosis o
hipotermia,
en este caso
administrar
Atropina.
• Interaccione
de
los
305
Neuroléptico
⋅ De carácter
farmacodinámico:
Potencian la
acción de
otros
depresores
centrales,
como:
• Opiáceos.
• Ansiolíticos.
• Hipnóticos.
• Anestésicos.
• Alcohol.
⋅ De carácter
farmacocinético:
Pos su
actividad
anticolinérgica
puede
retrasar el
vaciamiento
gástrico y la
absorción
de otros
fármacos.
Los
antiácidos
pueden
alterar la
absorción
de los
neurolépticos.
• Clasificación
de
los
Neuroléptico
Según las
propiedades
diferenciales.
NEUROLÉPTICOS
TÍPICOS
⋅ Fenotiazinas:
constituyen
el grupo
mayor y
306
más
ampliamente
usado de
fármacos
antipsicóticos.
• Derivados
alifáticos:
Clorpromazi
• Derivados
piperidínico
Tioridazina.
• Derivados
piperazínico
Flufenazina.
Los
derivados
piperazínicos
son los más
potentes,
presenta la
mayor
incidencia
de efectos
extrapiramidales,
por esto a
estos
fármacos se
les
denomina
neurolépticos
incisivos.
Los
derivados
alifáticos y
los
derivados
piperidínicos
son menos
potentes,
tienen
menor
incidencia
de efectos
extrapiramidales,
producen
mayor
sedación e
hipotensión
por ello se
les llama
neurolépticos
307
sedantes.
En general
la potencia
antiemética
va paralela
a la
potencia
antipsicótica.
Existe la
excepción
de la
Tioridazina
que es un
potente
antipsicótico
con escasa
actividad
antiemética.
Los
derivados
alifáticos
son los que
muestran
mayor
actividad
anticolinérgica,
esta
actividad
lleva
consigo
sequedad de
boca, visión
borrosa,
retención
urinaria y
también
puede
reducir la
incidencia
de
reacciones
extrapiramidales.
2.
Tioxantenos:
Clopentixol.
Son muy
similares a
las
308
Tioridazinas.
Desde el
punto de
vista clínico
muestran
una mayor
actividad
antidepresiva,
este efecto
es
beneficioso
para su uso
sobre todo
en aquellos
trastornos
en el que
existe un
predominio
de un
retardo o
que
presentan
una cierta
apatía.
3.
Butirofenonas:
Haloperidol,
utilizado en
la
terapéutica
psiquiátrica.
Droperidol,
utilizado en
anestesia.
4.
Difenilbutilpiperidi
Pimozida.
HALOPERIDOL
Neuroléptico
más
empleado.
Figura
como
prototipo en
las listas de
309
medicamentos
esenciales.
Este
fármaco
tiene una
elevada
potencia
antipsicótica,
antiemética,
escasa
capacidad
de sedación
y signos de
bloqueo
alfa−adrenérgico,
todo esto
contribuye a
que tenga
un índice
terapéutico
muy alto.
No está
exento de
reacciones
extrapiramidales.
Su actividad
anticolinérgica
es inferior a
la de las
Tioriazinas.
Sus
características
farmacológicas
son
parecidas a
las de las
fenotiazinas
piperazínicas.
NEUROLÉPTICOS
ATÍPICOS
1.
Dibenzoazepinas:
Clozapina:
Marcó
310
diferencias
fundamentales.
Se vio se
escasa
propensión
a reacciones
extrapiramidales,
falta de
incremento
para
producir
prolactina,
eficaz en los
casos en
que los
demás
habían
fracasado,
presentó
mayor
eficacia
para
controlar y
mejorar los
síntomas
negativos
de la
esquizofrenia.
Es el
prototipo de
los
neurolépticos
atípicos.
Suprime los
síntomas
negativos
como los
positivos de
la
esquizofrenia,
produce
menor
incidencia
de
reacciones
extrapiramidales,
es una
buena
alternativa
para los que
311
no han
respondido
a otros
fármacos.
El
inconveniente
es su mayor
tendencia a
producir
agranulocitosis.
2.
Benzaminas:
Sulpirida
(Dogmatil)
y Tiaprida.
Se les
conoce
como
ortopramidas.
La Sulpirida
fue la
primera
para el
tratamiento
de la
esquizofrenia,
destaca una
menor
incidencia a
producir
reacciones
extrapiramidales,
presenta
una escasa
acción
sedante,
presenta
una baja
incidencia
de
discinesia
tardía.
La Tiaprida
presenta
poca
actividad
antipsicótica,
312
disminuye
la conducta
agitada y la
hiperactividad
psicomotora.
Todas son
antieméticas,
producen
una
elevación
pasajera de
prolactina.
A este
grupo
pertenece la
Metoclopramida
(Primperan)
y la
Cleboprida
(Cleboril),
estos se
utilizan en
trastornos
intestinales
sin
actividad
antipsicótica.
• Farmacocin
de
los
Neuroléptico
Se
administran
por VO.
Los
antiácidos
disminuyen
la absorción
de las
fenotiazinas.
Con el café
o té pueden
forman
complejos
que
precipitan,
establecer
un intervalo
de 2−4
313
horas.
Se pueden
administrar
también por
vía IM.
La
distribución,
estos
fármacos
atraviesan
con
facilidad el
SNC, se
debe a que
son
altamente
liposolubles.
Se
metabolizan
a nivel
hepático.
Los
barbitúricos,
la fenitoina,
la
carbamacepina,
la
rifampicina
y el tabaco
son
inductores
del
metabolismo
hepático, se
van a
reducir los
niveles
plasmáticos
y aceleran
el
aclaramiento
de los
antipsicóticos.
Ejemplo:
con la
Clorpromazina
vemos la
riqueza de
314
transformaciones
químicas
que puede
sufrir un
fármaco en
nuestro
organismo,
puede llegar
a
transformarse
en 160
metabolitos
diferentes.
La
eliminación
es por vía
renal y en
menor
proporción
por vía
biliar.
Los
neurolépticos
de acción
prolongada
son
compuestos
idénticos,
preparaciones
galénicas
con los que
se ha
conseguido
una acción
prolongada
a partir de
una
administración
parenteral.
Se pretende
una acción
constante y
segura
durante un
largo
periodo de
tiempo,
importante
en
tratamientos
315
de
mantenimiento.
Las
preparaciones
retardadas o
Depot, se
administran
por vía IM
profunda,
son oleosas,
van
liberando el
medicamento
de manera
que su
acción dure
14 o 28
días.
• Aplicaciones
Terapéutica
de
los
Neuroléptico
1.
Esquizofrenia:
Responden
mejor los
episodios
agudos con
síntomas
positivos,
van a
ofrecer más
resistencia o
incluso no
mejoran las
situaciones
crónicas y
algunos
síntomas
negativos.
Todos los
neurolépticos
son iguales
pero la
respuesta
sigue siendo
individual.
316
La
dosificación,
la vía y la
forma de
administración
varían
según el
cuadro,
según el
compuesto
a utilizar y
según la
gravedad de
los
síntomas.
2. Manía:
Para los
tratamientos
de episodios
maniacos el
litio ha
demostrado
ser más
eficaz en
aquellas
manifestaciones
relacionadas
con el
humor o
ideación,
mejoría
general y
también en
cuanto a la
remisión de
los
episodios.
Los
antipsicóticos
han
demostrado
ser
superiores
para lograr
un descenso
de la
hiperactividad
motora de
estos
317
pacientes.
Los
neurolépticos
se emplean
como
medicación
coadyudante
para tratar
la agitación
a veces
motora que
suele
acompañar
a un
episodio
maniaco. Se
pueden
utilizar:
• Clorpromazi
• Haloperidol.
3.
Trastornos
Depresivos:
Cuando a
un cuadro
depresivo se
le asocian
ideas
delirantes,
alucinaciones
o depresión
psicótica
hay que
administrar
antipsicóticos
junto con
fármacos
antidepresivos.
4. Psicosis
Tóxica y
Síndrome
Postalcohol:
Las psicosis
tóxicas son
producidas
por agentes
químicos
318
(anfetaminas,
alucinógenos,
anticolinérgicos),
en general
requieren
un fuerte
apoyo
psicoterapéutico.
Los
neurolépticos
son útiles
en el
tratamiento
de las
psicosis
anfetamínicas
y
cocaínicas.
En cuanto a
las
reacciones
propias de
la retirada
del alcohol
(ansiedad,
astenia,
temblor,
insomnio),
los
neurolépticos
pueden
llegar a ser
muy útiles,
se utiliza
para ello la
Tiaprida.
5.
Demencias
y estados
de
Agitación:
En los
cuadros
seniles
caracterizados
por
confusión,
insomnio,
por el sueño
319
cambiado,
agitación o
nerviosismo,
a parte de
las medidas
higiénicas a
veces son
necesarios
estos
fármacos, se
utilizan las
benzaminas
por la
carencia de
efectos
anticolinérgicos
y tienen
menor
riesgo de
producir
reacciones
extrapiramidales
concretamente
la Tiaprida.
En cuadros
terminales
que cursan
con
agitación,
con dolor o
no, se suele
administrar
un
neuroléptico
por vía
parenteral,
se puede
asociar un
opiáceo,
esto
proporciona
sosiego
aunque se
corre el
riesgo de
una
desacerentización
completa, es
conveniente
avisar a los
familiares y
320
al propio
enfermo.
6. Nauseas
y vómitos:
Se debe su
actividad a
que
bloquean
los
neuroreceptores,
los D2, se
utilizan para
el
tratamiento
de vómitos
de diferente
etiología
(digestiva,
jaqueca,
vómitos del
postoperatorio,
embarazo,
fármacos).
En los
vómitos
producidos
por
fármacos
anticancerígenos
o por
radioterapia
se necesitan
dosis muy
altas y se
corre el
riesgo de
que se
produzcan
movimientos
anormales.
Para ello
actualmente
se suelen
asociar con
bloqueantes
selectivos
de los
receptores
5HT3.
321
7.
Neuroleptoanalgesia
y
Neuroleptoanestesia
La
neuroleptoanalgesia
está
constituida
por una
asociación
de un
analgésico
opiáceo de
gran
potencia
(Fentanilo)
y un
neuroléptico
(Droperidol),
el objetivo
es conseguir
una
analgesia
profunda y
así una
depresión
de la
reacción el
dolor y una
protección
vegetativa.
En la
neuroleptoanestesia,
además hay
una pérdida
de
conciencia,
se puede
conseguir
asociando
pequeñas
dosis de una
anestésico
general o
incrementando
la dosis del
opiáceo, en
ambos
casos se
requiere la
322
administración
de
bloqueantes
neuromusculares
de tipo no
despolarizante
(Pancuronio).
Depresión:
síndrome
psiquiátrico
caracterizado
por
pesimismo,
tristeza,
falta de
interés,
retraso
psicomotor,
insomnio y
anorexia.
Frecuentemente
al síndrome
depresivo se
asocia un
componente
de ansiedad,
angustia o
sentimiento
de culpa,
crisis de
pánico o
tendencia
suicida.
En los
estados
depresivos
suele haber
una baja
concentración
de
neurolépticos
en la
sinapsis
neuronal
(concretamente
noradrenalina
y
serotonina).
323
Los
fármacos
antidepresivos
tienden a
elevar la
concentración
de
neurolépticos
en la
sinapsis.
• Clasificación
de
los
Antidepresiv
El
tratamiento
de la
depresión se
inicia con
unos
fármacos
denominados
inhibidores
de la
mono−amino−oxidas
(IMAO) y
con los
antidepresivos
tricíclicos
(ATC), en
ambos
casos lo que
ocurre es
que
aumenta la
concentraciones
de las
monoaminas
en la
sinapsis
neuronal.
• INHIBIDOR
DE
LA
MAO
(IMAO)
Fueron los
primeros
fármacos
que
324
demostraron
acción en el
tratamiento
de la
depresión.
Más tarde
caen en
desuso
porque se
suponía una
menor
eficacia
comparándolos
con los
ATC,
también
porque
existía un
riesgo de
hepatotoxicidad,
de crisis
hipertensivas
sobre todo
en pacientes
que
consumieran
alimentos
ricos en
tiramina.
Los IMAO
inhiben a la
enzima
mono−amino−oxidas
impidiendo
la
degradación
o
metabolismo
oxidativo de
la
noradrenalina
y serotonina
tanto a nivel
central o
periférico,
aumentando
el aporte de
ambas en
sus
correspondientes
receptores.
325
La MAO
existe en 2
formas
funcionales:
• La
MAO−A:
actúa
o
desamina
a la
noradrenalin
ya
la
serotonina.
• La
MAO−B:
preferenteme
son
la
bencilemina
y la
feniletilamin
La tiramina
es un
sustrato
común para
ambas
formas.
La
dopamina
es un
sustrato
común en
las distintas
especies
animales en
las que se
ha
estudiado,
pero en el
caso del
hombre es
el sustrato
preferente
de la forma
B en el
cerebro
humano.
La mayoría
326
de los
tejidos
contienen
las dos
formas
enzimáticas.
Los IMAO
tradicionales
son
inhibidores
no
selectivos
de las 2
formas
enzimáticas
y además
son
irreversibles,
esto
significa
que el
efecto de
los IMAO
se mantiene
hasta que el
organismo
sea capaz de
sintetizar
nuevas
moléculas
de la
enzima.
Actualmente
se han
desarrollado
nuevas
sustancias
que son
inhibidores
reversibles
y selectivos
de la
MAO−A,
estas se
denominan
RIMA,
como
ejemplo
tenemos la
Moclobemida.
327
Estos
inhibidores
presentan
un mejor
perfil
toxicológico,
mayor
seguridad
en el caso
de
sobredosis y
menor
riesgo de
interacción
con la
tiramina
que puede
provenir de
la dieta.
Los IMAO
inhiben
completamente
a la enzima
tras pocos
días pero
los efectos
terapéuticos
suelen
tardar 2−3
semanas en
aparecer, y
esto mismo
ocurre con
los
antidepresivos.
Teniendo en
cuenta la
implicación
preferente
de la
noradrenalina
y la
serotonina
en la
depresión,
los IMAO
de la forma
A deberán
utilizarse
con
328
presencia a
los de la
forma B.
• Acciones
farmacológi
de
los
IMAO:
Presentan
acción
antidepresiva
y acción
ansiolítica.
Se utilizan
en el
tratamiento
de neurosis
de ansiedad
y en
diversos
trastornos
fóbicos.
• Reacciones
adversas
de
los
IMAO:
• Hipertensión
ortostática,
incluso
llegando
a
tener
que
suprimir
el
tratamiento.
• Episodios
de
agitación
e
hipomanía.
• Alucinacione
y
confusiones
(rara
vez).
• Neuropatía
periférica,
aturdimiento
329
cefaleas,
debilidad,
fatiga,
sequedad
de
boca
y
estreñimiento
• Interaccione
farmacológi
de
los
IMAO:
Reacción
tiramínica
o reacción
del queso:
la tiramina
es un
simpáticomimético
indirecto,
esta
contenida
en los
quesos
fermentados
y en otros
alimentos o
bebidas, por
lo tanto, la
inhibición
del
metabolismo
de la
tiramina
puede
inhibir una
mayor
liberación
de
catecolaminas
y puede
producir
una crisis
hipertensiva.
Es menos
peligroso
utilizar los
IMAO
selectivos,
porque al
330
ser la
tiramina
una
sustancia
común para
ambas
formas, esta
es
desaminada
por una de
las formas
de la MAO
no afectada.
Utilizando
los RIMA
ha
minimizado
que se
pueda
producir
esta
reacción y
ha supuesto
que el
paciente
pueda hacer
una dieta
normal.
• Administrac
simultanea
con
otros
fármacos
antidepresiv
Puede llegar
a producir
un síndrome
serotoninérgico.
Se
caracteriza
por cambios
en el estado
mental y en
la conducta,
alteraciones
del tono
muscular,
hipertermia
y diarrea.
Se
331
recomienda
un periodo
de lavado
de al menos
15 días para
cambiar de
una IMAO
a otro tipo
de
antidepresivo.
• Aplicaciones
Terapéutica
de
los
IMAO:
Se utilizan
cuando falla
el
tratamiento
con otros
antidepresivos.
Son
fármacos de
primera
elección en
el
tratamiento
de
depresiones
atípicas,
sobre todo
en aquellas
en los que
el
componente
de ansiedad
es muy
importante
(fobias,
ataques de
pánico).
• INHIBIDOR
NO
SELECTIV
DE
LA
RECAPTAC
DE
MONOAMI
⋅ Antidepresivos
332
Tricíclicos
Clásicos
(ATC):
Imipramina.
⋅ Antidepresivos
Heterocíclicos:
Amoxapina,
Maprotilina,
Trazodona.
No son más
eficaces que
los ATC ni
tampoco
acortan el
tiempo
necesario
para que
manifiesten
su acción.
La ventaja
es que los
heterocíclicos
presentan
menos
reacciones
adversas.
• Mecanismo
de
acción:
Impiden la
recaptación
de la
noradrenalina
y la
serotonina
en la
Terminal
presináptica
de la
hendidura
sináptica,
por lo tanto,
incrementan
la
concentración
de estas
monoaminas
en el
espacio
sináptico.
333
• Acciones
farmacológi
Acción
antidepresiva,
ansiolítica,
analgésica
(sobre todo
en dolores
crónicos).
• Farmacocin
Se absorben
bien por
VO, pero
sufren un
intenso
efecto de
primer paso
hepático,
altamente
liposolubles
y como
consecuencia
atraviesan
la barrera
hematoencefálica
y
placentaria.
Algunas
veces es
necesaria la
monitorización
de los
niveles
plasmáticos
con la
finalidad de
que los
niveles
plasmáticos
se
encuentren
dentro del
margen
terapéutico
sobre todo
es
fundamental
en el caso
de los ATC
porque
334
estos
presentan
ventana
terapéutica
(carecen de
eficacia
tanto si los
niveles
plasmáticos
están por
debajo
como por
encima del
nivel
terapéutico).
• Reacciones
Adversas:
Como
consecuencia
del bloqueo
de
receptores
muscarínicos,
histamínicos
H1,
alfaadrenérgicos
presentan
efectos
anticolinérgicos
como visión
borrosa,
sequedad de
boca,
estreñimiento,
retención
urinaria,
confusión,
delirio,
deterioro de
la memoria,
sedación,
aumento de
peso,
hipotensión
ortostática
(esta
hipotensión
en el caso
de ancianos
puede dar
lugar a
335
caídas),
efectos
cardiovasculares
(arritmias,
taquicardia).
Generalmente
se
desarrolla
tolerancia a
los efectos
adversos
anticolinérgicos
unas 2
semanas
después de
iniciado el
tratamiento.
Se podrían
minimizar
estos
efectos
incrementando
la dosis.
Algunos
pueden
producir
convulsiones
(más
frecuente
con la
Maprotilina),
erupciones,
leucopenia,
granulocitosis,
reacciones
extrapiramidales
con la
Amoxapina
y priapismo
con la
Trazodona.
Cuando
tenemos
que
suspender el
tratamiento
debe
hacerse de
336
forma
gradual para
evitar el
síndrome de
abstinencia,
este
síndrome se
caracteriza
por
malestar,
pesadillas,
escalofríos,
molestias
gastrointestinales,
dolores
musculares,
etc.
Es peligroso
en caso de
sobredosis
puede haber
síntomas de
toxicidad
cardiovascular
y
neurológica
que puede
dar lugar a
hipotensión,
convulsiones,
arritmias,
coma o
incluso
muerte.
• Interaccione
Es peligrosa
la ingestión
simultánea
con alcohol
porque
potencia la
acción
sedante. No
se deben
asociar con
anticolinérgicos,
espasmódicos,
antihistamínicos
H1, u otros
antidepresivos.
337
• Aplicaciones
Terapéutica
⋅ Síndromes
Depresivos:
tener en
cuenta que
se estima
que
alrededor
del 40 % de
las
depresiones
remiten
espontáneamente,
si se
utilizan
fármacos
llegamos a
un 70 %. el
tratamiento
debe
complementarse
con una
psicoterapia
adecuada.
Están
indicados
en el
tratamiento
de la
depresión
endógena.
⋅ Síndrome
de
Ansiedad:
se utilizan
en el
tratamiento
de
trastornos o
ataques de
pánico
(ansiedad
muy intensa
son signos
autónomos).
También en
la
agorafobia
y otros tipos
de fobias.
En el
338
tratamiento
de la
bulimia.
⋅ Síndromes
de
Hiperactividad:
aplicación
reciente, se
utiliza la
Imipramina,
son
trastornos
hipercinéticos
con déficit
de atención,
hasta el
momento se
utilizaban
otros
fármacos.
⋅ Dolor: la
Imipramina,
la
Clomipramina,
la
Amitriptilina,
se emplean
en el
tratamiento
de dolores
neurogénicos
como
neuralgia
postherpética
o el dolor
de miembro
fantasma. A
veces en el
dolor
oncológico,
artrítico o
cefaleas.
⋅ Enuresis
nocturna:
indicación
de la
Imipramina
a dosis
bajas a la
hora de
acostarse.
Es bastante
339
útil también
en pacientes
de edad
avanzada
con
incontinencia
urinaria.
• INHIBIDOR
SELECTIV
DE
LA
RECAPTAC
DE
SEROTONI
(ISRS)
Inhiben la
recaptación
de
serotonina,
por lo tanto,
aumenta la
concentración
de esta en la
hendidura
sináptica y
prolongan
su actividad
sobre los
receptores
postsinápticos.
Presentan
una baja
afinidad
sobre los
receptores
muscarínicos,
histamínicos,
dopaminérgicos,
serotoninérgicos
y
adrenérgicos,
esta baja
actividad
explica
porque
presentan
menos
efectos
sedantes,
anticolinérgicos
y efectos
340
cardiotóxicos
que los
ATC.
• Fluoxetina.
(Prozac).
• Paroxetina.
(Seroxat).
• Sertralina.
(Bestiran).
• Citalopran.
(Prisdal).
• Acciones
farmacológi
• Acción
antidepresiva
• Acción
ansiolítica.
• Farmacocin
Se absorben
por VO. El
porcentaje
de unión a
proteínas
plasmáticas
es elevado,
su vida
media va a
ser larga y
el nivel de
distribución
el elevado.
La vida de
eliminación
se sitúa
entre las
15−33
horas, hay
una
excepción a
esto. El
Prozac, que
tiene una
vida media
de 2−3 días.
• Reacciones
Adversas:
Son
menores
que los
341
ATC.
Las más
frecuentes
son las que
afectan al
sistema
gastrointestinal
como
nauseas,
vómitos y
diarreas.
También
pueden
afectar al
SNC
produciendo
cefaleas,
ansiedad,
insomnio,
alteraciones
en el sueño.
Estas
reacciones
adversas
habitualmente
son
transitorias
e
independientes
de las dosis.
Pueden
producir
anorexia,
pérdida de
peso y
disfunción
sexual.
Se han
observado
reacciones
extrapiramidales
como la
acatisia,
reacciones
distónicas,
parkinsonismo,
discinesia,
342
bruxismo,
hiponatremia
(por una
secreción
inadecuada
de la
hormona
antidiurética).
Carecen de
efectos
cardiotóxicos,
por lo tanto,
son
fármacos de
elección en
pacientes
que sufren
una
enfermedad
cardiaca
unida a una
depresión.
Se debe
hacer una
retirada
gradual del
fármaco
porque en
caso
contrario
puede
aparecer un
síndrome de
abstinencia
caracterizado
por
trastornos
gastrointestinales,
vértigos,
ansiedad,
dolor
muscular,
cefaleas,
este
síndrome es
menos
frecuente
con la
Fluoxetina
porque
343
presenta
una vida
media muy
larga.
• Interaccione
farmacológi
Inhiben
enzimas del
citocromo
P450, es el
responsable
del
metabolismo
de los ATC,
antiarrítmicos,
antipsicóticos,
por lo que
hay que
tenerlos en
cuenta.
Con el
alcohol no
tienen
efectos
aditivos.
• Aplicaciones
terapéuticas
Son más
efectivos en
el
tratamiento
de la
depresión
severa.
También en
los
trastornos
mixtos de
ansiedad y
depresión y
además en
la ideación
suicida.
• INHIBIDOR
SLECTIVO
DE
LA
RECAPTAC
344
DE
NORADRE
Y
SEROTONI
(5−HT)
(IRNS)
• Venlafaxina.
• Acción
farmacológi
Acción
antidepresiva.
Inhibe la
recaptación
de
noradrenalina
y
serotonina.
Es inhibidor
débil de la
recaptación
de la
dopamina.
Presenta la
misma
eficacia que
los demás
pero tiene
una ventaja
que es que
presenta un
rápido
comienzo
de la acción
terapéutica.
• Farmacocin
VO.
• Reacciones
Adversas:
No presenta
ningún
efecto sobre
los
receptores
muscarínicos,
histamínicos
y
adrenérgicos,
por lo tanto,
carece de
los efectos
345
asociados.
• Efectos
adversos
e
intolerancia
Muy
similares a
los ISRS,
pero, los
efectos
adversos se
producen
con menor
frecuencia.
• Aplicaciones
terapéuticas
Tratamiento
de la
depresión.
• INHIBIDOR
SELECTIV
DE
LA
RECAPTAC
DE
LA
NORADRE
(ISRNA)
• Reboxetina.
• Acción
farmacológi
Inhiben
selectivamente
la
recaptación
de
noradrenalina,
presentan
un débil
efecto sobre
la
recaptación
de
serotonina,
pero no
afectan en
la
recaptación
de la
346
dopamina.
Presentan
una mínima
afinidad por
los
receptores
muscarínicos
y
alfaadrenérgicos.
• Farmacocin
Administración
por VO y
buena
absorción
por esta vía.
• Reacciones
Adversas:
Sequedad
de boca,
estreñimiento,
aumento de
la
sudoración,
insomnio,
taquicardia,
reducción
leve de la
presión
arterial.
• Aplicaciones
terapéuticas
Casos
graves de
depresión,
en los que
es necesario
mejorar la
motivación
y
autoestima.
• OTROS:
• Nefazodona.
• Mirtazapina:
potente
antagonista
de
los
347
receptores
alfa
2−adrenérgic
útil
en
algunas
depresiones
endógenas
porque
aumenta
la
liberación
de
noradrenalin
y
serotonina
en
las
terminacione
noradrenérgi
Antagoniza
a
los
receptores
H1−histamín
y
alfa
1−
adrenérgicos
que
son
respectivame
responsables
de
la
sedación
e
hipotensión.
• Reacciones
Adversas
de
la
Mirtazapina
A nivel
gastrointestinal,
sequedad de
boca,
aumento del
apetito,
estreñimiento,
somnolencia,
sedación.
348
Puede
potenciar
los efectos
depresivos
del alcohol.
Los efectos
sedantes de
las
benzodiazepinas.
No deben
asociarse a
los IMAO.
• Alprazolan
(Tranquimaz
benzodiazepi
presenta
acción
ansiolítica,
antidepresiva
Como
efecto
adverso
presenta
sedación
pero
no
provoca
hipotensión
ortostática.
• Oxitriptan
(L5−hidroxit
precursor
fisiológico
de
la
serotonina,
se
transforma
en
serotonina
cuando
atraviesa
la
barrera
hematoencef
y
por
lo
tanto
aumenta
349
los
niveles
cerebrales
de
serotonina.
Los
efectos
adversos
son
leves
y
poco
frecuente
(diarrea
y
nauseas).
SALES DE
LITIO
Se
introducen
sobre el
1949, para
el
tratamiento
de la manía
y para la
profilaxis
de
enfermedades
maniacas y
depresivas.
Para las
crisis
agudas de
manía se
utilizan los
neurolépticos.
Los
anticonvulsivantes,
Carbamacepina
y Valproato,
se emplean
también en
el
tratamiento
de la manía.
La
350
Carbamacepina,
el
Valproato, y
el Litio se
utilizan para
mejorar los
síntomas
durante los
episodios
maníacos,
hipomaníacos
y mixtos,
también
pueden
reducir los
síntomas de
depresión,
fundamentalmente
se utilizan
como
tratamiento
preventivo a
largo plazo
de la manía
y trastorno
bipolar.
Se
denominan
reguladores
del estado
de ánimo,
estabilizantes
o
eutionizantes.
El litio es
un metal
alcalino
monovalente,
se utiliza en
forma de
carbonato y
citrato. Las
sales de
litio
constituyen
el
tratamiento
de la manía
y también
de la
351
profilaxis
más
adecuada de
la depresión
bipolar.
• Mecanismo
de
acción:
No se
conoce.
• Farmacocin
Se absorbe
por vía
gastrointestinal.
Existen
preparados
de
liberación
más
estables.
El Vd es
mayor que
el del agua
corporal.
Atraviesa
lentamente
la barrera
hematoencefálica.
La vida
media es de
20−24
horas.
Índice
terapéutico
bajo.
Existen
diferencias
interindividuales
en la
absorción,
por lo tanto,
para tener
una
respuesta
satisfactoria
sin
352
aparición de
reacciones
adversas es
imprescindible
monitorizar
los niveles
plasmáticos.
Habitualmente
se dan 600
mg c/8
horas.
Posteriormente
se rebaja a
la mitad,
consiguiendo
niveles
plasmáticos
entre 0´6−1
meq/l.
Por encima
de 1 meq/l
empiezan a
aparecer los
efectos
adversos
graves.
• Reacciones
Adversas:
Cuando los
niveles
plasmáticos
sin
superiores a
1 meq/l se
presentan
trastornos
intestinales
y anorexia.
Cuando
superan los
1´5 meq/l
comienzan
a aparecer
sacudidas
musculares,
hiperreflexia,
ataxia,
somnolencia,
353
alteraciones
electroencefalográfic
y
convulsiones,
todos estos
efectos son
más
probables
en aquellos
pacientes
que
presentan
insuficiencia
renal y en
los que
toman una
dieta pobre
en sodio, o
los que
toman
diuréticos
que
provoquen
una
disminución
del ión
sodio. En
estos casos
la
eliminación
de litio es
menor o
puede
aumentar la
reabsorción
de litio y
como
consecuencia
provocar
una
intoxicación.
• Aplicaciones
terapéuticas
Tratamiento
de elección
en la
profilaxis
de las
enfermedades
maniaca y
depresiva.
354
Reduce la
frecuencia
de las crisis
y su
gravedad.
En el
tratamiento
de la manía,
el efecto
tarda en
manifestarse
y además
hay
pacientes
refractarios
a este
tratamiento.
OTROS
FÁRMACOS
ANTIMANIACOS
HALOPERIDOL:
neuroléptico
que
constituye
el
tratamiento
más usual
de los
ataques
agudos de
manía. En
ocasiones se
utiliza
asociado al
litio.
CARBAMEZEPINA
y
VALPROATO
SÓDICO:
antiepilépticos
en crisis
convulsivas
y neuralgia
del
trigémino
pero
también
para
355
pacientes
maniacos
que no
mejoran con
el litio. La
eficacia de
la
carbamacepina
en episodios
agudos de
manía es
muy
semejante a
la de los
neurolépticos
y tiene
menos
efectos
adversos.
TEMA 33
ANSIOLÍTICOS.
SEDANTES.
FÁRMACOS
HIPNÓTICOS.
ANSIEDAD:
sensación
subjetiva de
aprensión,
inquietud,
incertidumbre
y temor sin
causa
manifiesta.
Cuando se
acompaña
de síntomas
vegetativos
(sudor,
temblor,
rigidez
muscular,
taquicardia,
palpitaciones,
dolor
torácico,
etc) recibe
el nombre
de
356
angustia.
Las crisis
recurrentes
de angustia
que suelen
durar 15−60
minutos se
denominan
ataques de
pánico.
Cuando la
ansiedad se
puede
achacar a
causas
externas
conocidas
(problemas,
disgustos)
se habla de
trastornos
de estrés.
• Principales
neurotransm
implicados
en
la
etiología
de
los
trastornos
de
ansiedad:
• Ácido
gammaamino
(GABA).
• Serotonina.
• Noradrenalin
Estos
neurotransmisores
participan
en la
regulación
de
determinadas
estructuras
del sistema
línbico que
al ser
357
activadas
por una
amenaza
originan
alteraciones
conductuales,
somáticas y
vegetativas
propias de
los
trastornos
de ansiedad.
Los
trastornos
de ansiedad
se pueden
tratar con
psicoterapia,
con
fármacos
ansiolíticos
denominados
antiansiedad
y
tranquilizantes
menores.
• Clasificación
de
los
Ansiolíticos:
Los
primeros
fueron los
barbitúricos
y el
Merprobamato,
presentaban
una acción
ansiolítica
inespecífica
y efectos
tóxicos
como
tolerancia,
abstinencia,
adicción,
intoxicación,
que ponían
en peligro la
vida de los
358
pacientes.
Dejaron de
utilizare
cuando se
introdujeron
las
benzodiazepinas.
⋅ Benzodiazepinas:
Clordiazepóxido,
Diazepan.
⋅ Azaspirodecanodion
Buspirona.
⋅ Otros
fármacos:
Antidepresivos,
Antihistamínicos,
Bloqueantes
beta−adrenérgicos.
• BENZODIA
Familia de
fármacos
que reducen
el estado de
ansiedad
sobre el
sistema
límbico y
otras
estructuras
profundas.
Se
diferencian
en su
semivida
plasmática.
Las
bezodiazepinas
de larga
duración se
suelen
utilizar
como
ansiolíticos,
las de corta
duración se
utilizan
como
hipnóticos.
• Mecanismo
359
de
acción:
Incrementan
los efectos
inhibidores
del GABA
porque
facilitan su
unión a los
receptores
GABA y
estos están
ligados a
los canales
de cloro.
Las
benzodiazepinas
se unen a un
receptor
específico
localizado
en el
complejo
macromolecular
formado por
el receptor
GABA y el
canal del
cloro.
Se produce
un cambio
en la
conformación
del receptor
GABA y
esto
provoca un
aumento en
el paso de
iones y esto
provoca un
disminución
de la
excitabilidad
de la
neurona,
por lo tanto,
la
modificación
de este flujo
360
de iones
cloro es la
responsable
de la
inhibición
de la
transmisión
nerviosa.
Estas
benzodiazepinas
son
agonistas de
los
receptores
benzodiazepínicos,
también
existe
antagonistas
benzodiazepínicos,
concretamente
es el
Flumazenilo.
• Acciones
farmacológi
• Acción
ansiolítica.
• Acción
anticonvulsiv
• Acción
miorelajante.
• Acción
sedante.
• Acción
hipnótica.
⋅ Acción
Ansiolítica:
En personas
sanas y a
dosis
terapéuticas
no alteran la
realización
de
ejercicios
físicos o
mentales.
En el caso
de dosis
361
mayores, en
función del
ambiente y
también del
tipo de
benzodiazepina
pueden
inducir
letargia,
sueño,
ataxia,
sopor y
debilidad
muscular.
En
pacientes
con
ansiedad
alivian tanto
la tensión
subjetiva
como los
síntomas
objetivos
(sudor,
taquicardia,
molestias
digestivas).
En algunas
personas a
la vez que
alivian la
ansiedad
pueden
aumentar
los síntomas
objetivos de
irritabilidad
y hostilidad.
Aunque son
útiles en los
estados de
ansiedad
generalizada
son menos
eficaces en
los
trastornos
de pánico,
362
nada
eficaces en
trastornos
fóbicos y en
ansiedad de
tipo no
neurótico
(depresión o
esquizofrenia).
De todas, el
Alprazolan
es eficaz en
trastornos
de pánico y
en las
formas
depresivas
de ansiedad.
⋅ Acción
Miorelajante:
Se debe a su
efecto
inhibidor
sobre las
neuronas de
la médula
espinal.
En clínica
tiene
repercusión
para el
tratamiento
de los
estados
distónicos,
discinéticos,
hipertónicos
y
espásticos,
pero a unas
dosis que
producen
sedación y
por lo tanto
limita su
uso para ser
fármacos de
utilidad.
363
Esta acción
es favorable
para la
conciliación
del sueño.
⋅ Acción
Anticonvulsivante
y
Antiepiléptica:
Ejercen una
acción
anticonvulsivante
generalizada.
Son
efectivos
frente a
convulsiones
inducidas
por agentes
tóxicos
(toxinas
bacterianas,
fármacos
proconvulsivantes),
en
convulsiones
febriles y en
el síndrome
de
abstinencia
del alcohol.
Algunos
también son
eficaces en
determinados
tipos de
epilepsia
concretamente
son útiles
en las
ausencias y
para revertir
el estatus
epiléptico.
Para que
ejerzan la
acción
anticonvulsivante
364
se requieren
altas
concentraciones
cerebrales,
antes se
utilizaban
barbitúricos
pero gracias
que las
benzodiazepinas
tienen un
índice
terapéutico
más
favorable se
utilizan
estas.
⋅ Acción
Sedante e
Hipnótica:
Se utiliza el
término
sedante para
designar el
efecto de
fármacos
que calman
la agitación
sin inducir
sueño.
El sueño es
un estado de
pérdida de
conciencia
y de la
actividad
motora
fácilmente
reversibles.
En el sueño
distinguimos
2 periodos:
− Sueño
que se
acompaña
de
movimientos
365
oculares
rápidos
(REM), en
este periodo
se asocia
con
insoniaciones,
relajación
muscular,
sensación
de
descanso.
− Fase
NREM.
Estos dos
periodos se
alternan
durante las
horas del
sueño
durante 4−5
veces.
Las
benzodiazepinas
disminuyen
el tiempo
que se tarda
en conciliar
el sueño y
aumentan la
duración de
este sueño.
Cuando se
administran
benzodiazepinas
el sueño
REM se
afecta poco,
pero
algunas
etapas de
sueño
NREM se
acortan.
⋅ Otras
Acciones:
366
A dosis
terapéuticas
(incluida la
administración
EV en
anestesia)
no afectan
al aparato
circulatorio
en personas
sanas pero
en pacientes
cardiacos
pueden
producir
hipotensión
arterial y
una
reducción
del gasto
cardiaco.
A dosis
altas pueden
llegar a
deprimir el
centro
respiratorio.
Si la
administración
EV es
rápida
pueden
llegar a
producir
depresión
respiratoria
aguda y
apnea.
• Farmacocin
Administración
y absorción
por VO.
La vía IM
no se utiliza
porque
presenta
absorción
lenta y
367
errática
sobre todo
con el
Diazepan y
Clordiazepóxido.
La EV se
utiliza en
casos de
urgencia
como
anticonvulsivantes.
La rectal se
utiliza sobre
todo en
niños, se
absorbe
rápidamente.
En general
son
liposolubles,
se
distribuyen
muy bien.
Sufren
biotransformaciones
en el hígado
produciendo
metabolitos
con
actividad
terapéutica
a veces con
semivida
plasmática
superior a
las
benzodiazepinas.
• Reacciones
Adversas:
• Somnolencia
• Sedación.
• Desorientaci
• Ataxia.
• Incapacidad
para
coordinar
movimientos
• Incapacidad
368
para
responder
a
estímulos
rápidamente.
Algunos
pacientes
presentan
paradójicamente,
se produce
un aumento
de la
agresividad,
irritabilidad
y ansiedad,
incluso
utilizando
dosis
moderadas.
Además
también
producen
amnesia
anterrograda,
debilidad,
cefalalgia,
visión
borrosa,
nauseas,
vértigos,
procesos
alérgicos,
alteraciones
hematológicas.
Los efectos
cardiovasculares
son leves,
se pueden
utilizar en
pacientes
cardiacos.
Si se
administran
a dosis
elevadas o
que
previamente
el paciente
tenga una
369
enfermedad
respiratoria
crónica o
miastenia
pueden
deprimir el
centro
respiratorio
y en estos
casos las
benzodiazepinas
están
contraindicadas.
Los
ancianos
son más
propensos a
padecer los
efectos
secundarios
de las
benzodiazepinas.
Las más
frecuentes
son las
reacciones
paradójicas
de insomnio
y agitación.
Cuando una
benzodiazepina
se
administra
durante un
tiempo
prolongado
puede
aparecer
con las
dosis
terapéuticas,
dependencia
psicológica
y física, se
manifiesta
en forma de
síndrome de
abstinencia
cuando se
370
suspende el
tratamiento,
este
síndrome se
caracteriza
por que hay
reaparición
de la
ansiedad e
insomnio e
incluso se
puede
presentar
irritabilidad,
temblor,
rigidez
muscular,
crisis
convulsivas.
Este
síndrome es
tanto más
intenso
cuanto
mayor sea
la dosis
utilizada y
cuanto
mayor haya
sido el
tiempo de
administración.
Además
este
síndrome es
más
probable,
más
intenso,
más breve
al
interrumpir
el uso de
benzodiazepinas
de acción
corta.
Este
síndrome es
menos
pronunciado
371
y dura más
días con las
benzodiazepinas
de acción
larga.
Las
benzodiazepinas
de acción
larga
pueden
presentar
problemas
de
acumulación
con
administraciones
repetidas,
esto se
manifiesta
porque
aparece una
sedación
excesiva y
tendencias a
accidentes.
Intentar
utilizar las
benzodiazepinas
solo cuando
sean
necesarias y
a las dosis
mínimas
efectivas y
tratamiento
de corta
duración
(inferior a 1
mes, no
sobrepasar
lo 4−6
meses).
No se debe
interrumpir
bruscamente
la
medicación.
• Interaccione
372
Las
benzodiazepinas
pueden
potenciar
los efectos
depresores
del SNC de
otros
fármacos
(alcohol,
barbitúricos,
opiáceos,
antihistamínicos,
sedantes).
• Indicaciones
Terapéutica
• Se
utilizan
para
la
ansiedad:
se
deben
emplear
benzodiazepi
con
una
semivida
superior
a
las
12
horas,
se
incluye
no
solo
los
trastornos
de
ansiedad
generalizada
sino
también
cuadros
mixtos
de
ansiedad,
depresión
(incluidos
los
373
trastornos
obsesivos
convulsivos,
pánicos,
determinadas
fobias,
trastornos
de
la
alimentación
El
Alprazolan
ha
demostrado
que
es
bastante
eficaz
cuando
el
componente
depresivo
es
bastante
importante.
Cuando
se
utiliza
en
dosis
más
altas
es
muy
útil
para
el
tratamiento
de
las
crisis
de
pánico,
es
la
única
benzodiazepi
para
las
crisis
de
pánico.
374
• Insomnio.
• Inducción
de
la
anestesia:
Midazolan.
La
sedación
postoperatori
es
excesiva,
se
controla
con
un
antagonista
selectivo
de
los
receptores
de
las
benzodiazepi
(Flumazenilo
Este
antagonista
de
administra
por
EV,
presenta
duración
corta
(30−60
minutos),
también
se
utiliza
en
casos
en
los
que
hay
una
sobredosifica
con
benzodiazepi
• Distonias
y
Discinesias.
(Diazepan).
375
• Anticonvuls
por
vía
EV
controlan
de
forma
inmediata
las
crisis
convulsivas
de
cualquier
origen
(Diazepan,
Midazolan).
• Alcoholismo
agudo:
para
tratar
los
síntomas
agudos
de
la
abstinencia
como
por
ejemplo
la
excitación
excesiva
o
convulsiones
• Antagonista
de
la
benzodiazep
FLUMAZENILO
Es el primer
antagonista.
Es un
agonista
parcial con
una mínima
actividad
intrínseca.
Presenta
una gran
actividad
376
por los
receptores
GABA. Si
estos están
ocupados
por un
benzodiazepina
el
Flumazenilo
desplaza a
la
benzodiazepina
sin ejercer
ningún
efecto
apreciable,
como
consecuencia
los efectos
de la
benzodiazepina
desaparecen
con gran
rapidez. Por
esta razón
decimos
que el
Flumazenilo
es un
potente
antagonista
y para las
sobredosis
con
benzodiazepinas.
Administración
EV. Efecto
rápido pero
corto, por
esta razón
en
intoxicaciones
graves se
precisa
mantener
una infusión
EV
continua
durante
varias
horas.
377
También se
emplea para
suprimir
rápidamente
el efecto de
las
benzodiazepinas
cuando
estas se
utilizan para
una
sedación
prolongada
y de repente
se desea ver
el estado
real del
paciente.
Es muy útil
como
diagnóstico
diferencial
de
intoxicaciones
benzodizepínicas.
La
eliminación
es más
rápida que
las de las
benzodiazepinas
y puede
producirse
la
recurrencia
del efecto
depresor de
las
benzodiazepinas.
• BUSPIRON
Ansiolítico
puro,
presenta un
mecanismo
diferente a
las
benzodiazepinas,
bloque la
acción de la
378
serotonina.
No tiene
efecto
hipnótico ni
sedante.
La acción
no se
potencia
con el
alcohol ni
con
depresores
del SNC, ni
produce
adicción.
El efecto
ansiolítico
es menos
que el de las
benzodiazepinas,
tarda unas 3
semanas,
además hay
otro factor
que limita
el uso de la
Buspirona,
porque la
Buspirona
ha resultado
casi ineficaz
en pacientes
que
previamente
han sido
tratados con
benzodiazepinas.
Puede
resultar útil
cuando las
benzodiazepinas
producen
demasiados
efectos
secundarios
como en el
caso de los
ancianos.
379
• ANTIDEPR
• ATC
• IMAO
Han
demostrado
eficacia
ansiolítica
en los
trastornos
de ansiedad,
fundamentalmente
en aquellos
cuyo
síntomas
principal
consiste en
ataques de
pánico.
• ANTIHISTA
Algunos H1
(Hidroxicina)
poseen
cierta
acción
ansiolítica,
a dosis
elevadas
puede llegar
a producir
sedación.
• BLOQUEA
BETA−ADR
El
Propanolol,
actúa
bloqueando
las
manifestaciones
somáticas
adrenérgicas
de la
ansiedad
como
palpitaciones,
temblor,
sudoración.
Estos
fármacos
también son
380
útiles en las
fobias
sociales
porque no
interfieren
en la
capacidad
de atención
ni memoria
ni
concentración.
Son útiles
en el pánico
de escena
(una hora
antes), se
reduce la
sintomatología
somática.
HIPNÓSIS:
estado de
sueño
inducido
artificialmente
por la
acción entre
otros
agentes de
diversos
fármacos.
Los
hipnóticos
se utilizan
para el
tratamiento
del
insomnio.
Se aplican
en pacientes
que
presentan
una
dificultad
para la
inducción
del sueño o
el
mantenimiento
381
del sueño
durante un
tiempo
adecuado.
Los
hipnóticos
producen un
sueño
semejante al
natural con
pérdida de
conciencia,
esta se
recupera
fácilmente
mediante
estímulos
externos.
• Mecanismo
del
sueño:
El sueño se
desarrolla
de forma
cíclica
durante el
periodo en
el que el
sujeto se
encuentra
dormido.
Al principio
hay una fase
en que se
profundiza
en el sueño,
hay una
reducción
progresiva
de
movimientos,
disminución
del tono
muscular,
aparición de
ondas lentas
en el
registro
encefalográfico,
382
esta fase se
denomina
fase NREM,
se la conoce
como fase
de sueño
lento.
A
continuación
y de forma
brusca se
inicia la
fase de
sueño
rápido o
paradójico,
la fase
REM,
movimientos
rápidos de
los ojos.
Esta fase se
caracteriza
por una
gran
disminución
del tono
muscular
pero con
episodios de
bruscas
movimientos
de los
miembros y
movimientos
rápidos de
los ojos en
todas las
direcciones.
En esta fase
es donde se
desarrollan
las
insoniaciones.
Estas 2
fases se
suceden
alternativamente
y la
duración del
383
ciclo
completo
suele ser
aproximadamente
de 100
minutos,
durante un
sueño
habitual 5
veces.
• INSOMNIO
Se
caracteriza
por la corta
duración del
sueño o
bien por la
dificultad
de iniciar el
sueño y
mantenerlo.
La persona
que padece
insomnio
duerme
pocas horas,
le cuesta
conciliar el
sueño y se
despierta
con
frecuencia.
Durante el
día el
paciente
tiene
sensación
de falta de
sueño,
cansancio,
falta de
concentración,
irritabilidad
o ansiedad.
Un 10 % de
la población
puede
padecer
384
insomnio de
forma
constante.
No es una
enfermedad,
es un
síntoma.
Puede ser:
• Transitorio:
producido
por:
• Cambios
en
el
entorno.
• Cambios
de
temperatura.
• Desajuste
horario.
• Enfermedade
agudas.
• Uso
de
fármacos.
• Prolongado:
se
debe
a
múltiples
causas
como
enfermedade
médicas
o
psiquiátricas
alteraciones
psicológicas,
consumo
de
drogas
o
alcohol,
depresión.
• Tratamiento
del
Insomnio:
Fármacos
hipnóticos,
385
pero no en
todos los
casos debe
tratarse con
estos
fármacos.
Se deben
hacer
recomendaciones
higiénicas
como por
ejemplo
ejercicio,
eliminar
alcohol,
café,
nicotina,
evitar
siestas.
Podemos
tener
insomnio
por
trastornos
psiquiátricos,
debemos
tratar la
enfermedad
que lo
causa.
Por
ansiedad,
dar antes
ansiolíticos.
Por dolor,
dar
analgésicos.
No se
aconseja el
uso
prolongado
durante
meses o
semanas
porque
pueden
provocar
386
insomnio de
rebote,
tolerancia o
síndrome de
abstinencia.
Fármaco
Hipnótico
en la
Terapéutica
del
Insomnio:
El hipnótico
ideal debe
inducir un
sueño muy
parecido al
fisiológico,
debe alterar
muy poco la
proporción
entre las
distintas
fases.
Se debe
administrar
por VO.
Debe
inducir el
sueño de
forma
rápida, debe
durar entre
7−8 horas y
evitar los
despertares
frecuentes y
no debe
producir
sensación
de resaca y
su eficacia
no debe
disminuir
aunque se
utilice un
tiempo
prolongado.
387
Muchos de
los
fármacos
producen
efectos
distintos
según las
dosis o las
vías de
administración.
Hipnóticos
en dosis
bajas el
efecto
inicial va a
ser la
sedación,
este efecto
sedante no
tiene que
ver con la
acción
ansiolítica.
Ejemplo:
Buspirona
no presenta
acción
sedante, es
sólo
ansiolítico.
En el caso
de las
benzodiazepinas
la ansiolítis,
la sedación
y la
hipnosis son
fenómenos
que van a
depender de
la dosis.
A dosis
mayores y
por vía VO
el efecto
que vamos a
tener es el
efecto
hipnótico.
388
A dosis
mayores y
por vía EV
situamos el
efecto en un
plano
anestésico,
este efecto
se
aprovecha
en clínica
para la
inducción y
mantenimiento
de la
anestesia.
Ejemplo:
Midazolan
por VO es
hipnótico,
pero por EV
produce
efecto
anestésico.
• Clasificación
de
los
hipnóticos:
⋅ Hipnóticos
Benzodiazepínicos:
Todas las
benzodiazepinas
presentan
un cierto
efecto
hipnótico−sedante.
Atendiendo
a las
características
farmacodinámicas
y
farmacocinéticas
vamos a ver
algunas
benzodiazepinas
que están
comercializadas
como
hipnóticos.
389
Atendiendo
al tiempo de
eliminación
vamos a
distinguir:
⋅ De vida
media corta:
Triazolam
(Alción),
Midazolan
(Dormicum).
⋅ De vida
intermedia:
Flunitrazepan
(Rohipnol).
⋅ De vida
media larga:
Flurazepan
(Dormodor).
Sus efectos
se ejercen a
través de su
unión de
receptores
GABA
como
consecuencia
presentan
una
potenciación
GABAérgica,
hay una
disminución
de la
excitación y
la actividad
del sistema
adrenérgico,
esto implica
una
disminución
del estado
de alerta.
Acción
sedante,
hipnótico,
miorelajante,
anticonvulsivante.
390
Algunas
benzodiazepinas
forzando la
dosis se
emplean
para el
tratamiento
del
insomnio.
• Recomendac
para
un
buen
uso
terapéutico:
Se aconseja
utilizar la
mínima
dosis
posible y
suspender el
tratamiento
en cuenta el
paciente
duerma de
forma
adecuada.
En caso de
tratamientos
cortos se
aconseja
tratamiento
continuo.
Si es
tratamiento
largo se
aconseja
tratamientos
discontinuos
para evitar
la
dependencia
física, en
ancianos
utilizar la
mitad de la
dosis que en
el adulto.
• Reacciones
391
Adversas:
Reacción
paradójica,
caracterizada
por
irritabilidad,
agresividad,
desorientación
tiempo−espacio,
pesadillas.
Esta
reacción se
aprecia con
mayor
frecuencia
en las
benzodiazepinas
de acción
corta. Existe
mayor
preocupación
por el
Triazolam.
La
supresión
brusca
puede
originar un
rebote del
insomnio o
dificultad
para
conciliar el
sueño.
En el caso
del
Triazolam
junto con el
rebote de
insomnio se
apreciaba
un rebote de
ansiedad.
Los factores
que más
influyen en
el rebote del
insomnio
son la
392
semivida de
eliminación
del
hipnótico.
Es más
frecuente en
aquellas
benzodiazepinas
con una
semivida de
eliminación
corta.
Otro factor
que influye
son las
dosis.
También
influye la
duración del
tratamiento.
Este rebote
puede
evitarse
disminuyendo
progresivamente
la dosis del
hipnótico.
• Aplicaciones
Terapéutica
Se utilizan
benzodiazepinas
de vida
media corta
con una
semivida de
eliminación
similar a la
del sueño
fisiológico.
En
pacientes
que
presenten
un insomnio
de
conciliación
se deberían
393
utilizar
fármacos de
absorción
rápida y
vida media
corta.
En
pacientes
con
despertares
nocturnos
sería
preferible
benzodiazepinas
de acción
intermedia
o larga.
En
pacientes
con
ansiedad
matutina
preferible
utilizar
benzodiazepinas
de acción
intermedia a
larga.
⋅ Hipnóticos
NO
Benzodiazepínicos:
⋅ Ciclopirrolona:
Zopiclona
(Limovan).
⋅ Imidazopiridina:
Zolpidem
(Stylnox).
La
Zopiclona
se une al
receptor
GABA. Es
un agonista
de las
benzodiazepinas.
El
Zolpidem
394
presenta
una acción
agonista
específica
sobre el
receptor
omega 1,
esta forma
parte del
receptor
GABA−benzodiazep
este
receptor es
el
responsable
de los
efectos
hipnóticos.
El fármaco
no presenta
afinidad por
el receptor
omega 2.
• Acciones
farmacológi
Sedantes o
hipnóticos
• Farmacocin
VO.
• Reacciones
Adversas:
Similares a
las
benzodiazepinas.
El
Zolpidem
cuando se
retira de
manera
brusca no
provoca el
rebote del
insomnio,
sino una
reaparición
gradual de
los síntomas
que tenía el
paciente.
395
No se ha
descrito el
desarrollo
de fármaco
dependencia
con el
Zolpidem.
• Aplicaciones
Terapéutica
Hipnosis.
La
Zolpiclona
se utiliza
como
tratamiento
a corto
plazo del
insomnio,
incluimos el
insomnio de
conciliación,
despertares
nocturnos y
despertares
precoces
por la
mañana.
El
Zolpidem se
utiliza en el
tratamiento
a corto
plazo del
insomnio en
pacientes
con
problemas
de
conciliación
del sueño.
⋅ Barbitúricos
y otros
Hipnóticos:
Actualmente
no se
utilizan, han
sido
sustituidos
396
por las
benzodiazepinas.
Se han
retirado
porque:
• Modifican
la
estructura
normal
del
sueño.
• Activan
el
metabolismo
de
otros
fármacos,
porque
producen
una
inducción
enzimática
de
la
familia
de
las
enzimas
del
citocromo
p450.
• Presentan
un
bajo
índice
terapéutico
(depresión
respiratoria
a
altas
dosis,
tendencia
a
provocar
fármaco
dependencia,
desarrollo
de
tolerancia
a su
397
efecto
hipnótico
manifestado
al
cabo
de
pocos
días).
• Mecanismo
de
acción:
Producen
depresión
del SNC, de
manera
menos
selectiva
que las
benzodiazepinas,
además de
producir
sueño
afectan a
funciones
psicomotoras.
Prolongan
las fases del
sueño
NREM y
reducen el
número de
fases REM.
Cuando se
fuerzan las
dosis, se
produce
depresión
de la
actividad
eléctrica en
todo el
cerebro, el
paciente
entra en un
coma
profundo y
se alcanza
el llamado
silencio
eléctrico
398
cerebral, en
este caso es
reversible.
⋅ Barbitúricos
de vida
media corta:
Tiopental
(Pentotal).
Efecto
inmediato.
Duración
15−20
minutos. El
efecto
inmediato
se debe a su
gran
liposolubilidad.
El Tiopental
se utiliza
por EV, en
inducción
de
anestesia,
también se
puede
utilizar
como una
de las
últimas
opciones en
el
tratamiento
en el estatus
epilepticus
(dosis muy
altas, el
paciente
puede
presentar
depresión
respiratoria,
producir el
síndrome
eléctrico
cerebral).
El Tiopental
se
metaboliza
399
en el hígado
y no se
elimina por
el riñón.
⋅ Barbitúricos
de acción
intermedia:
Secobarbital
y
Amobarbital.
Son menos
liposolubles.
Dosis 10
veces
mayores a
las
terapéuticas
pueden
llegar a ser
mortales. Se
metabolizan
en el
hígado, no
se elimina a
través del
riñón.
Presentan
muchos
efectos
adversos,
utilizados
como
hipnóticos:
• Después
de
despertarse
el
paciente
continúa
con
letargo,
confusión
mental
e
incoordinació
motora.
Menos
frecuente
en
400
personas
mayores.
• Irritabilidad
(efecto
paradójico).
Cuando se
suspende el
tratamiento
se produce
un
fenómeno
contrario en
el sueño, el
tiempo de
fases REM
que estaba
disminuido,
aumenta por
encima de
lo normal, a
este
fenómeno
se le
atribuye la
sensación
de sueño
superficial y
de poco
reparador
que
describe el
paciente
tras la
suspensión
del
hipnótico,
esta es la
causa que
establece la
dependencia
psíquica y
los
pacientes
vuelven a
tomar el
fármaco.
⋅ Barbitúricos
de acción
larga:
Fenobarbital
(Luminar).
401
Anticonvulsivate
en casi
todos los
casos de
crisis
epilépticas,
convulsiones
febriles y
convulsiones
motoras
generalizadas.
Se
metaboliza
poco por vía
hepática, se
elimina por
vía renal.
• Intoxicación
barbitúrica:
Coma
profundo y
depresión
respiratoria
con
hipoventilación
por
depresión
del centro
respiratorio.
En caso de
intoxicación
el
tratamiento
debe ser un
tratamiento
de soporte,
asistencia
ventilatoria,
tratamiento
del shock,
tratamiento
de
complicaciones)
es frecuente
que se
produzca
neumonía
por
aspiración
402
porque se
anulan los
reflejos
laringeos).
Para
provocar su
eliminación
se debe
alcalinizar
la orina y
forzar la
diuresis.
⋅ Meprobamato.
⋅ Clometizazol
(Distraneurine)
Tiene
acciones
sedantes,
hipnóticas y
anticonvulsivantes.
Utilizado en
la psicosis
aguda del
Delirium
Tremens.
⋅ Hidrato de
Cloral y
Tricloroetileno.
El Hidrato
de Cloral
una vez que
se
administra a
nivel del
hígado y
por la
acción de la
enzima
alcohol−deshidrogen
se
transforma
en
Tricloroetileno
que tiene
propiedades
hipnóticas.
El
403
Tricloroetileno
presenta
propiedades
hipnóticas,
anticonvulsivantes
con un
mecanismo
de acción
similar a los
barbitúricos.
La
transformación
de Hidrato
de Cloral a
Tricloroetileno
es muy
rápida.
La
intoxicación
es
semejante a
las de los
barbitúricos.
• Puntos
importantes
para
enfermería
(fotocopia).
TEMA 34
FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICO
Y
ANTICONVULSIV
ANTIPARKINSON
EPILEPSIA:
enfermedad
frecuente de
curso
crónico, se
caracteriza
por
presentarse
en forma de
crisis,
originadas
por la
404
presencia de
un grupo de
neuronas
del SNC
que se
descargan
de forma
paroxística
y sin
control.
Aproximadamente
el 0´5 % de
la población
padece esta
enfermedad
aunque el
diagnóstico
más
frecuente de
las crisis es
la epilepsia,
también las
convulsiones
por tumores
cerebrales,
TCE, ACV,
aumento de
la
temperatura,
meningitis o
cuadros
tóxicos.
• Clasificación
de
las
epilepsias:
• Tradicional:
• Crisis
del
gran
mal.
• Crisis
del
pequeño
mal.
• Epilepsia
psicomotora.
• Actual:
• Parciales.
• Generalizada
405
PARCIALES
Son las que
no se
asocian con
la alteración
de la
conciencia.
⋅ Crisis
parciales
simples
motoras: se
inician con
un
movimiento
de la
cabeza, ojos
y se
continúan
con
movimientos
clónicos
localizados.
En el caso
de que
impulso
eléctrico se
propague a
todo el
cerebro la
convulsión
se convierte
en
generalizada
y en estos
casos se
denominan
crisis
parciales
secundariamente
generalizadas
y se
establecen
las crisis
tónico−clónicas.
⋅ Crisis
parciales
simples
sensitivas:
trastornos
de la
406
sensibilidad.
Es frecuente
sentir
sensación
de
hormigueo.
⋅ Crisis
parciales
complejas:
se definen
como
estados de
ensoñación,
trastorno de
componente
psíquico,
trastorno de
la
conciencia,
el enfermo
tiene
alucinaciones,
emprende
acciones
inoportunas
(se
desnuda),
actos
inconscientes
pero no
pierde el
conocimiento.
No son
frecuentes
los
movimientos
convulsivos
pero son
frecuentes
los
automatismos
(chupeteo).
GENERALIZADAS
⋅ Crisis de
ausencia
(crisis del
pequeño
mal): los
episodios
son muy
407
breves a
veces pasan
inadvertidos
con pérdida
de la
conciencia,
la persona
queda
inmóvil con
la mirada
fija,
imposibilidad
de hablar.
En pocos
segundos
recupera la
conciencia,
no recuerda
nada sin
embargo
reconoce el
episodio por
la sorpresa
del
acompañante.
⋅ Crisis o
convulsiones
tónico−clónicas
generalizadas
(crisis del
gran mal):
van
precedidas
de una aura,
hay
sensaciones
con
movimientos
previos al
desarrollo
de la crisis,
hay visión
de un
resplandor,
molestias
epigástricas,
sensación
de
hormigueo,
sacudidas,
etc. Estas
crisis
408
comienzan
con pérdida
brusca de la
conciencia,
hay
contracción
tónica
violenta y
mantenida
de toda la
musculatura,
por esto se
anula la
respiración,
aparece
cianosis y
también es
frecuente
que se
muerda la
lengua.
ESTATUS
EPILEPTICUS:
repetición
de las crisis
sin
recuperación
de la
conciencia
entre ellas.
• Consideraci
generales
en
el
tratamiento
del
paciente
epiléptico:
Estos
tratamientos
se
mantienen
durante
periodos
largos
incluso de
por vida.
Debemos
suspenderlos
de forma
409
gradual.
Cualquier
cambio
debe
realizarse
lentamente.
La
interrupción
o
modificación
brusca de la
pauta
terapeútica
puede
desencadenar
un estatus
epilepticus.
Para evitar
la toxicidad
crónica y
asegurar un
adecuado
efecto
anticonvulsivante
se deben
determinar
periódicamente
los niveles
plasmáticos
de los
fármacos.
No debe
consumir
alcohol, y
no debe
prolongar el
tiempo de
vigilia
porque
puede sufrir
una crisis
epiléptica.
⋅ Antiepilépticos
clásicos de
1ª
generación:
• Fenitoina.
• Fenobarbital
• Primidona.
• Etoxusimida
410
⋅ Antiepilépticos
clásicos de
2ª
generación:
• Carbamacepi
• Valproato.
• Benzodiazep
⋅ Nuevos
antiepilépticos:
• Felbamato.
• Gabapentina
• Lamotrigina.
• Vigabatrina.
Los
antiepilépticos
clásicos de
segunda
generación
prácticamente
han
sustituido a
los de
primera
generación,
sobre todo
la
Carbamacepina
y el
Valproato
porque
tienen
eficacia
similar,
mejor
tolerancia.
Los nuevos
antiepilépticos
se
caracterizan
por buena
tolerancia,
no se usan
como
fármacos de
primera
línea sino
como
coadyuvantes
en caso de
resistencias.
Su papel
como
411
primera
elección no
ha sido
establecido
todavía.
• DE
PRIMERA
GENERACI
FENITOINA
Durante
años fue el
fármaco de
primera
elección en
el
tratamiento
de crisis
convulsivas
tónico−clónicas
con o sin
generalizar
y crisis
parciales
con o sin
generalizar.
No es eficaz
para el
pequeño
mal. Se
prefiere
usar la
Carbamacepina.
El
mecanismo
de acción de
la
Fenitoina,
presenta el
mismo que
la
Carbamacepina,
inhibe los
canales de
sodio, actúa
impidiendo
la
propagación
de las
412
descargas
neurales
repetidas.
Presenta
acción
antiarrítmica.
Por VO se
absorbe
bien. Es
muy
insoluble si
se
administra
por IM
puede llegar
a cristalizar.
Con una
administración
rápida por
EV puede
dar lugar a
colapso
cardiovascular,
parada
respiratoria
y
convulsiones.
• Reacciones
adversas:
En general
es bastante
bien
tolerado.
Puede
producir
letargia,
movimientos
anormales,
confusión
mental,
alteraciones
cognitivas.
Exantemas,
aumento de
transaminasas,
dermatitis
exfoliativa,
síndrome de
Steven−Jhonson.
413
Se
caracteriza
a largo
plazo
hiperplasia
gingival,
para aliviar
esto realizar
cuidadosa
higiene
bucal.
• Aplicaciones
terapéuticas
Se puede
usar como
primera
elección en
el
tratamiento
de crisis
tónico−clónicas,
parciales y
complejas.
Esta siendo
sustituida
por la
Carbamacepina
y el
Valproato.
Se puede
usar en el
síndrome de
abstinencia
alcohólica,
neuralgia
del
trigémino y
arritmias
cardiacas.
FENOBARBITAL
Barbitúrico.
El
Fenobarbital
es útil en el
tratamiento
de la
414
epilepsia,
tiene acción
antiepiléptica,
se da a
dosis
subanestésicas.
Acción
anticonvulsivante.
• Farmacocin
VO. Este
fármaco al
igual que la
Carbamacepina
y la
Fenitoina,
posee gran
capacidad
de
inducción
de otros
fármacos.
Provoca un
gran
número de
interacciones.
• Reacciones
Adversas:
A dosis
elevadas
afecta al
SNC,
torpeza,
sedación,
somnolencia,
incapacidad
para
concentrarse
y atender.
En adultos
repercute en
la vida
profesional.
Puede
producir
irritabilidad
y depresión.
• Interaccione
415
Inductor
enzimático.
Interacción
con la
Carbamacepina,
anticonvulsivantes,
anticonceptivos
orales,
hipoglucemiantes,
Teofilina.
Potencia los
efectos
depresores
sobre el
SNC con
alcohol,
antihistamínicos,
benzodiazepinas,
tranquilizantes
y
narcóticos.
• Aplicaciones
Terapéutica
Tratamiento
de
convulsiones
tónico−clónicas
generalizadas
y crisis
parciales.
PRIMIDONA
Semejante
al
Fenobarbital
desde el
punto de
vista
estructural,
no actúa
como
barbitúrico.
Deprime el
SNC.
Indicado en
los mismos
tipos de
epilepsia
que el
416
fenobarbital.
• DE
SEGUNDA
GENERACI
CARBAMACEPIN
Desde el
punto de
vista
estructural
está
relacionado
con los
ATC. Se
usa como
antiepiléptico,
analgésico y
antimaniaco.
Útil en
tratamiento
de
convulsiones
tónico−clónicas
generalizadas,
crisis
parciales
con o sin
generalizar.
No es eficaz
en crisis de
pequeño
mal.
• Mecanismo
de
acción:
Similar al
Fenobarbital,
inhibe la
entrada de
sodio,
bloquea
selectivamente
las
descargas
de alta
frecuencia.
• Farmacocin
Absorción
por VO
417
incompleta.
Se elimina
por
metabolismo
hepático.
Poderosa
inductora de
su
metabolismo.
Su
aclaramiento
aumenta
con el
tiempo a lo
largo de las
primeras
semanas.
Semivida de
30 horas.
Dosis
repetidas, la
semivida se
reduce en
15 horas, en
dos
semanas de
tratamiento.
• Reacciones
Adversas:
Bien
tolerado.
Nauseas,
cefaleas al
principio,
luego
tolerancia y
desaparecen.
En contraste
con el
Fenobarbital
y la
Fenitoina
no suele
alterar la
capacidad
cognitiva y
de
aprendizaje,
seguro en
418
niños.
• Efectos
Secundarios
Depresión
de la
médula
ósea,
anemia
aplásica y
agranulocitosis,
hepatotoxico,
reacciones
cutáneas.
Este
fármaco es
inductor
enzimático,
acelera el
metabolismo
y reduce los
efectos de la
isoniazida,
eritromicina,
anticonceptivos,
teofilina y
fluoxetina.
• Aplicaciones
Terapéutica
Convulsiones
tónico−clónicas
generalizadas
y crisis
parciales
con o sin
generalizar.
No eficaz
en crisis de
pequeño
mal.
Acción
analgésica,
se usa en
neuralgia
del
trigémino y
otras formas
de dolor por
419
desaferentización.
Se usa
también en
el
tratamiento
agudo de
manía y
prevención
de fases
depresivas
de la
afectación
bipolar.
VALPROATO
Desde el
punto de
vista
estructural
está
relacionado
con el
receptor
GABA. Se
usa el
Valproato
sódico.
• Acción
farmacológi
Antiepiléptico.
Analgésico.
Antimaniaco.
• Mecanismo
de
acción:
Semejante
al
Fenobarbital
y la
Carbamacepina,
inhibe los
canales de
sodio.
Incrementa
los niveles
del GABA a
420
través de un
doble
mecanismo,
aumenta su
síntesis y
disminuye
su
degradación.
• Farmacocin
VO
absorción
rápida y
completa.
Biodisponibilidad
cercana al
100 %. Se
elimina por
vía renal y
tiene
metabolismo
hepático.
• Reacciones
Adversas:
Se tolera
bien en
general.
Molestias
gastrointestinales
al principio,
se evitan
administrándolo
con las
comidas y
comenzando
el
tratamiento
a dosis
bajas.
Hepatotoxicidad
en mujeres
embarazadas
en el primer
trimestre,
teratógeno,
alteración
del tubo
neural.
421
No
empleado
en
embarazadas.
• Interaccione
Potencia los
efectos
depresores
de fármacos
que
deprimen el
SNC,
barbitúricos,
alcohol,
narcóticos,
etc.
Contraindicado
en pacientes
con la
función
hepática
dañada y en
embarazadas.
Efectos
terapéuticos:
Se usa en
convulsiones
tónico−clónicas
generalizadas,
gran mal,
crisis de
ausencia,
pequeño
mal y crisis
parciales.
Profilaxis
de
convulsiones
febriles,
crisis
mioclónicas.
BENZODIAZEPIN
Anticonvulsivante,
antiepiléptico,
estatus
epiléptico
422
(Diazepan),
antiepiléptico
de uso
crónico
(Donazepan
o Dobazan).
• Farmacocin
Uso por
VO. El
equilibrio
entre el
plasma y el
cerebro se
alcanza
rápidamente,
muy
liposolubles,
atraviesan
bien las
barreras.
Depresores
del SNC.
Pueden
producir
alteraciones
cognitivas,
hiperactividad,
estimulación,
excitación,
efecto
paradójico.
• Aplicaciones
Terapéutica
En
convulsiones
neonatales,
febriles,
alcohólicas,
crisis
prolongadas.
• NUEVOS
ANTIEPILÉ
Se han
introducido
en
terapéutica.
No se usan
como
423
tratamiento
de primera
línea sino
en
tratamientos
complementarios
en pleuresía
y crisis
parciales.
La VIGA es
inhibidor
irreversible
de la
enzima
GABA
transaminasa,
la primera
enzima que
intervienen
en la
degradación
metabólica
del
inhibidor
GABA,
aumenta los
niveles
cerebrales
del GABA.
Eficaz en
crisis
parciales
generalizadas.
Los efectos
secundarios
son
somnolencia
y fatiga.
La
Gabapencina
fue
diseñada
como
agonista
directo del
receptor
GABA.
Aumenta
las
424
concentraciones
del GABA
en algunas
regiones
cerebrales.
En su
espectro se
incluyen
crisis
parciales y
convulsiones
tónico−clónicas
generalizadas.
Los efectos
adversos
son vértigo
y
somnolencia.
PARKINSON:
Trastorno
crónico
progresivo
del SNC.
Hay una
degeneración
de los
centros
extrapiramidales
del SNC, se
caracteriza
por la
degeneración
de varios
núcleos del
cerebro en
especial de
la sustancia
negra. En
esta zona es
donde se
produce la
dopamina
(neurotransmisor
esencial
para el buen
funcionamiento
del sistema
motor).
Como
consecuencia
425
de la
degeneración
hay una
disminución
de los
niveles de la
dopamina y
por lo tanto
aparecen los
síntomas
habituales.
Ocasiones
trastornos
del control
fino de los
movimientos
y
clínicamente
se
caracteriza
por tres
síntomas
fundamentales:
• Temblor.
• Rigidez
muscular.
• Acinesia.
El paciente
puede
adoptar
posturas
encorvadas
con rigidez
de
movimientos,
presenta
una
inexpresividad
facial, voz
monótona,
temblor
rítmico de
los
miembros.
Le cuesta
iniciar la
marcha,
cuando
comienzan
a andar lo
426
hacen con
pasos
cortos−rápidos,
aceleración
excesiva y
de forma
inestable.
Todos estos
síntomas se
agravan con
la ansiedad
y mejoran
cuando el
paciente se
encuentra
tranquilo.
Enfermedad
de
evolución
progresiva.
El
tratamiento
mejora el
cuadro
clínico de
forma
prolongada
y
mantenida.
Los
transmisores
neuronales
del sistema
extrapiramidal
son la
dopamina y
la
acetilcolina.
La
acetilcolina
actúa en los
circuitos
neuronales
excitadores
y la
dopamina
en los
427
inhibidores.
En la
enfermedad
de
parkinson
se ha
comprobado
que existe
un déficit de
dopamina
en alguno
de los
núcleos
extrapiramidales
y por lo
tanto un
incremento
relativo de
acetilcolina
y
precisamente
el
desequilibrio
de estos dos
transmisores
son
responsables
del cuadro
clínico.
El
tratamiento
de esta
enfermedad
fundamentalmente
es
farmacológico,
existe un
pequeño %
de pacientes
candidatos a
un IQ (5−10
%).
El
tratamiento
de elección
siempre ha
sido la
Levodopa
(fármaco
428
que se
administra
por VO,
llega al
cerebro y se
transforma
en
dopamina).
El
tratamiento
con este
fármaco a
largo plazo
puede
causar
complicaciones
que son
trastornos
motores
severos.
El
tratamiento
farmacológico
no es
curativo
sino que es
sintomático.
Ha dirigido
a
restablecer
el equilibrio
entre ambos
transmisores.
Podemos
actuar
disminuyendo
la actividad
colinérgica
o bien
aumentando
la actividad
de la
dopamina o
actuar sobre
ambos.
Tantos si se
emplean
fármacos
dopaminérgicos
como
429
anticolinérgicos
es preciso
recordar
que la
dosificación
siempre
debe ser
progresiva,
se llega a la
dosis
máxima
cuando
aparecen los
primeros
efectos
adversos.
• Fármacos
Antiparkins
(fotocopia).
• FÁRMACO
DOPAMINÉ
⋅ Precursores
de la
Dopamina.
LEVODOPA
Fármaco
más
utilizado.
Precursor
de la
dopamina.
La
dopamina
como tal no
se puede
emplear
porque no
atraviesa la
barrera
hematoencefálica,
si lo hace la
Levodopa.
En el
cerebro se
transforma
en
dopamina,
para esta
430
transformación
se utiliza
una enzima
llamada
dopadescarboxilasa.
Nunca se
utiliza sola,
se utiliza en
asociación a
la
Carbidopa o
Benserazida,
lo que
hacen estas
dos
sustancias
es inhibir a
la enzima
dopadescarboxilasa
plasmática
de tal forma
que la
Levodopa
solo se
transforma
en
Dopamina
en el
cerebro, en
consecuencia
tendremos
mayores
concentraciones
cerebrales
de
Levodopa.
• Eficacia
Terapéutica
En los
primeros
años del
tratamiento
la Levodopa
reduce o
hace
desaparecer
los síntomas
principales
del
parkinson,
431
permite que
el paciente
lleve una
vida
normal.
Transcurrido
un cierto
tiempo se
manifiesta
que el
tratamiento
es menos
eficaz
porque se
reduce la
duración del
efecto
terapéutico
además
aparecen
fluctuaciones
en las
repuesta
motora,
empiezan a
aparecer
fenómenos
ON−OFF,
estos
suponen
unas
pérdidas
súbitas de la
movilidad,
aparecen a
intervalos
de tiempo
imprevisibles
e
independientemente
de que el
paciente
siga
correctamente
la
dosificación
prescrita.
Con el
tratamiento
crónico
432
aparecen
movimientos
involuntarios,
reacciones
psicóticas
que se
atribuyen a
una
estimulación
excesiva de
las
respuestas
dopaminérgicas
centrales.
La
discinesia
desaparece
al disminuir
la dosis de
Levodopa,
pero trae
como
consecuencia
una
exacerbación
de los
síntomas
del
parkinson.
Por todo
esto, el
empleo de
la Levodopa
debe
retrasarse
siempre que
sea posible.
⋅ Agonistas
dopaminérgicos
Indirectos.
AMANTADINA
Se
desarrollo
como
agente
antiviral
sintético,
presentaba
433
una
moderada
actividad
parkinsoniana.
Puede
mejorar
alguno de
los síntomas
del
parkinson,
la acinesia y
la rigidez.
Se puede
utilizar
como
terapia
inicial en
las formas
leves de la
enfermedad
del
parkinson y
en
asociación a
la Levodopa
en los
estadios
más
avanzados.
Parece que
incremente
la liberación
de
Dopamina
en las
terminaciones
nerviosas
presinápticas
e inhibe la
recaptación
en las
terminaciones
sinápticas.
Presenta
ligeros
efectos
anticolinérgicos,
debido a
esto pueden
presentarse
434
mareos,
nerviosismo,
perdida de
la
concentración.
• Efectos
secundarios
• Irritabilidad.
• Nauseas.
• Temblores.
• Insomnio.
No tomarlo
antes de
dormir.
Puede
empeorar
las
reacciones
adversas de
los
anticolinérgicos
(confusión
y
alucinaciones).
• Uso
Terapéutico
Tratamiento
de la
enfermedad
de
parkinson.
Control de
los síntomas
extrapiramidales
inducidos
por
fármacos.
⋅ Agonistas
dopaminérgicos
Directos.
BROMOCRIPTINA
Terapia
coadyuvante
en la
enfermedad
435
de
parkinson.
Presenta
capacidad
para activar
los
receptores
dopaminérgicos.
Se requiere
la existencia
y
funcionamiento
de neuronas
dopaminérgicas.
⋅ Inhibidores
de la
desactivación
de
Dopamina.
SELEGILINA
Inhibidor
selectivo e
irreversible
de la
MAO−B,
esta enzima
actúa sobre
la
Dopamina
pero no
actúa sobre
la
adrenalina o
serotonina.
Alrededor
del 80 % de
la
Dopamina
cerebral es
metabolizada
por la
MAO−B
por lo tanto
la Selegilina
eleva la
concentración
de
436
Dopamina
cerebral.
No actúa
sobre la
enfermedad
de
parkinson,
sólo
aumenta los
niveles de
Dopamina.
• Reacciones
Adversas:
• Nauseas.
• Vértigos.
• Mareos.
• SNC:
confusión,
cefaleas,
ansiedad,
alucinacione
• Uso
Terapéutico
Tratamiento
coadyuvante
de la
Levodopa
en estadios
avanzados
de la
enfermedad
de
parkinson.
Su
administración
en estadios
más
precoces
puede
retrasar la
progresión
del cuadro
clínico.
• FÁRMACO
ANTICOLI
Constituyeron
el eje
central del
437
tratamiento
del
parkinson.
Los
principales
fueron los
derivados
de la
Belladona,
Atropina y
Escopolamina.
Fueron los
únicos
útiles.
Se deben
administrar
junto con la
Levodopa.
1.
Anticolinérgicos
Puros.
• Efectos
Adversos:
• Sequedad
de
boca.
• Ligera
visión
borrosa.
• Pérdida
de
la
acomodación
• Midriasis.
Se utilizan
como
terapia
coadyuvante
en el
parkinson.
⋅ Anticolinérgicos
con
actividad
antihistamínica.
• Efectos
Adversos:
• Somnolencia
• Sequedad
438
de
boca.
• Visión
borrosa.
• Retención
urinaria.
Se utilizan
para
mejorar los
síntomas y
para
controlar
síntomas
extrapiramidales
producidos
por otros
fármacos.
TEMA 37
FÁRMACOS
ANALGÉSICOS.
ANTIPIRÉTICOS.
ANTIINFLAMATO
NO
ESTEROIDEOS.
ANTIARRITMICO
ANALGÉSICOS
Actividad
antitérmica
y
antiinflamatoria.
Se
denominan
AINES para
diferenciarlos
de otros
fármacos
(corticoides)
que también
presentan
actividad
antiinflamatoria.
ANTIINFLAMATO
CON
ACTIVIDAD
ANTIARRITMICA
Carecen de
439
actividad
analgésica
pero
modifican
la evolución
de ciertas
enfermedades
reumáticas
de carácter
crónico y
progresivas
(artritis
reumatoide).
A veces
denominamos
fármacos
modificadores
de la
evolución
de la artritis
reumatoide.
El prototipo
es el ácido
acetil
salicílico.
Grupo
heterogéneo,
la relación
química es
que todos
con ácidos
orgánicos.
Se
diferencian
de los
opiáceos en:
• La
acción
es
predominant
periférica.
• La
acción
analgésica
es
de
mediana
intensidad,
440
sólo
son
efectivos
en
dolores
poco
intensos.
• No
producen
fenómenos
de
dependencia
física
o
química.
Por sus
características
farmacológicas
se
autoprescriben
sin control
médico para
aliviar
dolores,
para bajar la
fiebre, solos
o asociados.
Tienen una
elevada
capacidad
de producir
reacciones
adversas de
intensidad y
gravedad
variada.
• Clasificación
(fotocopia).
• Mecanismo
de
acción:
Los efectos
terapéuticos
y reacciones
adversas de
estos
fármacos
los
podemos
explicar
441
porque
inhiben a
las
ciclooxigenasas,
estas
enzimas
convierten
el ácido
araquidónico
en unos
compuestos
denominados
endoperoxidos
cíclicos
inestables,
estos
compuestos
se
transforman
en
prostanglandinas
y en
tromboxanos.
Algunos de
estos
eicosanoides
participan
en los
mecanismos
patógenos
(inflamación,
fiebre,
dolor) por
lo tanto su
inhibición
por parte de
los AINES
sería la
responsable
de su
actividad
terapéutica.
Estos
eicosanoides
participan
en
determinados
procesos
fisiológicos
por lo tanto
su
inhibición
442
sería la
responsable
de alguna
reacción
adversa de
estos
AINES.
Pueden
inhibir
también a la
lipooxigenasa,
por lo tanto
inhiben a la
formación o
síntesis de
los
leucotrienos,
como estos
intervienen
en la
inflamación
y en el
dolor su
inhibición
sería la
responsable
de su
actividad
terapéutica
pero
también
participan
en
determinados
procesos
fisiológicos
por lo tanto
su
inhibición
sería la
responsable
de alguna
reacción
adversa de
estos
AINES.
• Acciones
Farmacológ
⋅ Acción
Analgésica:
443
De
intensidad
moderada a
intensidad
media
claramente
inferior a la
de los
opiáceos.
Estos
fármacos
son útiles
en dolores
periféricos
que abarcan
dolores
abdominales,
dolores
musculares,
dolores
dentarios,
cefaleas de
diversa
etiología,
formas
moderadas
de migraña.
A dosis más
altas son
eficaces en
dolores
postoperatorios,
postraumáticos,
algunos
cólicos,
algunos
dolores
relacionados
con
enfermedades
cancerosas.
Están
limitados en
los dolores
que
participan
las
prostanglandinas,
como por
ejemplo las
dismenorreas
444
o las
metástasis
óseas.
⋅ Acción
Antitérmica:
Reducen la
temperatura
corporal
pero si la
temperatura
es normal
no la
reducen,
sólo cuando
hay fiebre.
⋅ Acción
Antiinflamatoria:
En general
son más
eficaces
frente a
inflamaciones
agudas que
frente a
inflamaciones
crónicas.
⋅ Acción
Antiagregante
plaquetaria:
Especialmente
importante
en el caso
del AAS. Se
utiliza para
la
prevención
a largo
plazo de
accidentes
tromboembólicos
coronarios y
cerebrales.
⋅ Acción
Uricosúrica.
• Reacciones
445
Adversas
Comunes:
⋅ Localización
Gastrointestinal:
Producen
alteraciones
gastrointestinales.
Lo que
preocupa es
su
capacidad
de lesionar
la mucosa
gástrica o
duodenal
dando lugar
a erosiones
y úlceras.
Puede dar
lugar a
complicaciones
como
hemorragias
o
perforaciones.
Debemos
ver cuales
son los
pacientes de
riesgo.
Detallar los
factores de
riesgo:
• Aquellos
pacientes
que
anteriorment
han
padecido
ulcera
péptica,
hemorragia,
perforación
relacionadas
con
el
consumo
de
446
los
AINES.
• AINES
muy
ulcerógenos.
• Dosis
elevadas.
• Fármacos
de
acción
prolongada.
• Pacientes
mayores
de
60
años.
• Pacientes
que
consumen
corticoides
o
anticoagulan
La
incidencia y
el tipo de
alteraciones
gastrointestinales
difieren
según el
fármaco que
se
considera.
Para la
úlcera
gastroduodenal
el AAS y la
Indometacina
son muy
ulcerógenos.
El
Paracetamol
no es
ulcerógeno.
Aunque la
presencia
del fármaco
sobre la
superficie
de la
mucosa
gastroduodenal
447
es un factor
ulcerógeno,
los AINES
también
inducen
úlceras
gastroduodenales
cuando se
administran
por EV.
• Profilaxis
y
Terapéutica
de
la
úlcera
asociada
a
los
AINES:
El riesgo de
sufrir una
complicación
gastrointestinal
en general
no es muy
elevado
pero
queremos
minimizar
el riesgo. Se
puede:
• Hacer
una
selección
adecuada
del
los
AINES.
• Hacer
una
profilaxis
farmacológic
adecuada
en
los
pacientes
de
alto
riesgo.
448
Hacer
profilaxis
en toda la
población
que
consuma
AINES
sería
costoso e
innecesario,
por lo tanto
hay que
restringirla
a aquellos
grupos que
presenten
un alto
riesgo.
Está
indicado el
consumo de
un fármaco
denominado
Misoprostol
(análogo
sintético de
la
prostaglandina
E2), ejerce
una función
protectora
sobre la
mucosa
gástrica, su
dosis ideal
sería 200
microgramos
4 veces al
día. El
efecto
secundario
del
Misoprostol
es que
produce
diarrea, se
pensó
entonces en
administrar
sólo 10
microgramos
449
2 veces al
día y luego
ir
aumentando
la dosis,
pero estos
disminuirían
la
protección
gástrica.
Este
fármaco
reduce el
riesgo de
complicaciones
gastrointestinales
pero no lo
elimina.
La
profilaxis se
reduce a la
utilización
de
antagonistas
H2 o al
Omeprazol.
Si aparece
una úlcera
lo ideal
sería
suspender la
administración
o reducir la
dosis, pero
a veces no
es posible.
Si aparecen
úlceras
duodenales
se debe
prescribir
antagonistas
H2
(Ranitidina
o
Emetidina).
Parece que
el
Omeprazol
450
es más
eficaz.
⋅ Toxicidad
Hepática:
Poco
frecuente.
Pueden
aumentar
las
transaminasas,
si esto pasa
al suspender
el
tratamiento
el valor
vuelve a ser
normal.
El
Paracetamol
es
hepatotóxico:
forma un
metabolito
tóxico, este
se inactiva
por el
glutatión.
Cuando se
utiliza la
dosis
máxima
(4gr/día) se
puede
producir
necrosis
hepática
aguda
porque no
existen
cantidades
suficientes
de
glutatión.
⋅ De
localización
Renal:
Retención
451
de agua,
sodio y
potasio.
Toxicidad
renal
crónica
Neuropatía
analgésica.
⋅ Fenómenos
de
Hipersensibilidad.
⋅ Reacciones
Hematológicas:
En conjunto
tienen una
incidencia
muy baja,
las más
frecuentes
son la
agranulocitosis,
anemia
aplásica y
hemolítica y
trombocitopénia.
• SALICILAT
⋅ Derivados
del ácido
acetil
salicílico:
Acetilsalicilato
de lisina:
sal soluble,
se
desarrolla
para poder
administrarlo
por vía
parenteral
porque se
libera AAS
⋅ Derivados
del ácido
salicílico:
Salicilato
452
sódico,
trisalicilato
de colina y
mg,
diflunisal,
sulfasalazina,
fosfosal,
salicilamida.
⋅ Formulaciones
galénicas
que tratan
de cubrir
diversos
objetivos:
Formulación
tamponada−efervesc
con la
finalidad de
aumentar la
solubilidad
y velocidad
de
absorción y
con la idea
de
minimizar
la irritación
de la
mucosa
gástrica. La
mayoría
contienen
AAS, ácido
cítrico y
bicarbonato
sódico. Al
dispersarlos
en agua se
libera co2,
esto
produce
efervescencia
y
desintegración
de la
tableta.
Formulación
de
liberación
453
controlada:
finalidad de
reducir la
irritación de
la mucosa
gástrica y
prolongar el
tiempo de
absorción y
la duración
de su
efecto, se
utiliza
microcapsulación
de cristales
de AAS con
etilcelulosa,
se consigue
la
disolución y
liberación
del AAS.
• Reacciones
Adversas
de
los
salicilatos:
1.
Localización
gastrointestinal:
Su
frecuencia e
intensidad
son
máximas
con el AAS
y
disminuyen
con otros
salicilatos.
2.
Hipersensibilidad.
3.
Actividad
teratógena:
Cuando se
administran
454
durante el
primer
trimestre de
embarazo.
Discutible
en seres
humanos.
4.
Síndrome
de Reye:
En niños y
en
adolescentes
que padecen
procesos
febriles, el
uso de AAS
se ha
relacionado
con la
aparición
del
síndrome.
Es una
encefalopatía
aguda que
cursa con
degeneración
grasa del
hígado y
disfunción
mitocondrial.
Presenta
una elevada
mortalidad.
Esta
contraindicado
el uso en
estos
pacientes.
5.
Salicismo:
Intoxicación
moderada
de carácter
crónico.
⋅ Intoxicación
455
por
sobredosificación:
La dosis
letal oscila
en 10−30
gr. en
adultos y
4gr en
niños.
Afecta al
SNC
(confusión,
agitación,
alucinaciones),
desequilibrio
ácido−base,
afectación
del centro
respiratorio.
Hacer buen
diagnóstico
y lavado
gástrico.
Alcalinizando
la orina
favoreceríamos
la
eliminación
por vía
renal.
• Aplicaciones
terapéuticas
de
los
salicilatos:
⋅ Dolor:
Para
neuralgias,
cefaleas,
dolores de
diverso tipo
y origen.
Dolores
postoperatorios
y posparto
de
intensidad
ligera a
456
moderada.
Tratamiento
de la
dismenorrea
(se utiliza
más el
Ibuprofeno),
la eficacia
está
relacionada
con la
inhibición
de la
síntesis de
prostaglandinas.
Dolores de
origen
canceroso,
constituyen
la primera
escala
terapéutica,
sino se pasa
a un
segundo
escalón
asociándolos
a opiáceos,
si esto
tampoco es
suficiente se
pasa a
opiáceos
mayores.
⋅ Síntomas
articulares:
Artritis
reumatoide.
Se ha
introducido
el
Melosican.
Osteoartritis,
artritis
reumatoide
juvenil,
tendinitis,
bursitis (se
prefieren
Indometacina
457
y
Diclofenaco).
⋅ Fiebre.
⋅ Inhibición
de la
agregación
plaquetaria:
El AAS se
utiliza en el
tratamiento
y profilaxis
de ataques
isquémicos
transitorios
en varones,
en
tromboembolias
cerebro−vasculares,
infarto de
miocardio,
etc.
• DERIVADO
DEL
PARAAMIN
PARACETAMOL
• Acciones
farmacológi
No es un
AINE desde
el punto de
vista
clínico,
porque
carece de
actividad
antiinflamatoria.
Tiene
acción
analgésica
comparable
al AAS. Se
metaboliza
en el
hígado.
• Reacciones
adversas:
458
A dosis
terapéuticas
es uno de
los más
seguros,
tiene una
baja
incidencia
de
reacciones
adversas.
Ligero
aumento de
enzimas
hepáticas.
Intoxicación
aguda: se
origina un
cuadro
complicado
de necrosis
hepática,
puede estar
complicado
con lesiones
agudas
renales,
cardiacas o
pancreáticas.
La dosis
tóxica se
establece en
10 gr., la
dosis letal
es de 15 gr.
También se
han descrito
lesiones
hepáticas
después de
la ingesta
crónica, si
tomamos de
5 a 8 gr. al
día durante
varias
semanas o
con 3−4
gr./día
459
durante un
año.
El cuadro
clínico de
intoxicación
se
caracteríza
por:
Periodo de
latencia de
2−3 días
con nauseas
y vómitos
en las
primeras
horas.
A las 12−14
horas
empiezan a
ser
anormales
las pruebas
hepáticas y
la gravedad
puede ser
mortal.
Antídoto:
N−acetilcisteina
(Fluimucil).
Se
administra
por EV, si
es posible
se debe
administrar
durante las
primeras 8
horas, pero
este plazo
se puede
alargar
hasta 24
horas pero
el riesgo de
lesión
hepática
aumenta a
medida que
460
se retrasa el
tratamiento.
• Aplicaciones
terapéuticas
Analgésico,
antipirético.
Sustituto
del AAS en
pacientes
que se les
desaconseje
utilizar
AAS
(tratamiento
anticoagulante,
que tengan
úlcera
péptica).
El
Paracetamol
EV
utilizado en
el
postoperatorio
y dolores de
tipo
canceroso.
• DERIVADO
DE
LA
PIRAZOLO
⋅ Metamizol
o Dipirona
(Nolotil):
La acción
analgésica
es
dosis−dependiente
pero se
llega a un
máximo que
es de 2 gr.
Si lo
comparamos
con el
Paracetamol
461
el efecto
analgésico
es muy
similar.
Si lo
comparamos
con el AAS
también es
muy
similar,
pero el
Metamizol
es menos
agresivo
sobre la
mucosa
gástrica y
no provoca
hemorragia.
Presenta un
ligera
acción
relajante de
la fiebre
muscular
lisa por ello
es útil en
los dolores
de tipo
cólico.
• Reacciones
Adversas:
Puede
provocar
agranulocitosis
o anemia
aplásica. El
riesgo de
agranulocitosis
es muy bajo
en términos
absolutos,
en términos
relativos el
riesgo de
agranulocitosis
es más
elevado que
el riesgo de
462
los AINES.
El riesgo de
anemia
aplásica es
muy bajo.
Si se
administra
de forma
rápida
produce:
• Calor,
rubor
facial.
• Palpitaciones
• Hipotensión.
• Nauseas.
Intoxicación
aguda:
convulsiones
o parada
respiratoria.
• Aplicaciones
terapéuticas
Analgésico.
Presenta
una mayor
eficacia
frente a
dolores
moderados.
La dosis
eficaz o
habitual es
de 500 mg
c/6−8 horas
por vía oral,
por EV es
de 2 gr.
c/8−12
horas.
Antitérmico.
⋅ Fenilbutazona:
Actividad
antiinflamatoria,
analgésica,
463
antitérmica
y
uricosúrica.
• Reacciones
adversas:
• Alteraciones
hematológica
mayor
riesgo
de
producir
anemia
aplásica
que
agranulocitos
Puede
producir
trombocitope
Puede
aparecer
después
de
días
o
semanas
de
suspender
el
tratamiento.
• Alteraciones
digestivas.
• Acumulación
de
agua
y
sodio
con
formación
de
edemas.
No
constituye
el
tratamiento
de primera
línea en
ningún
proceso
reumático,
inflamatorio
o doloroso.
464
Se utiliza en
pacientes
que no
responden a
otros
AINES, por
ejemplo en
el
tratamiento
de los
brotes
agudos de la
artritis
reumatoide,
osteoartritis,
espondilitis
anquilosante,
artritis
psoriasica o
gota.
• DERIVADO
DEL
ÁCIDO
PROPIÓNIC
Naproseno,
Ibuprofeno,
Ketoprofeno.
IBUPROFENO
Produce
menos
efectos
adversos
que el resto
de los
AINES.
Presenta:
• Acción
analgésica.
• Acción
antitérmica.
• Acción
antiinflamato
• Acción
antiagregante
plaquetaria.
Se
consideran
465
como
antiinflamatorios
de eficacia
moderada.
Administración
por VO.
• Reacciones
adversas:
Semejantes
a los del
resto de los
AINES. El
uso de este
fármaco se
asocia a una
menor
incidencia
de
alteraciones
gastrointestinales.
No presenta
alteraciones
hematológicas,
ni molestias
neurológicas.
• Aplicaciones
terapéuticas
Efectos
antiinflamatorios
y
analgésicos.
• DERIVADO
DEL
ÁCIDO
ACÉTICO
INDOMETACINA
Se
introduce
para el
tratamiento
de la artritis
reumatoide
y de todos
los procesos
inflamatorios
relacionados
con al
466
artritis
reumatoide.
Acción
antiinflamatoria,
antitérmica,
analgésica.
• Reacciones
Adversas:
Producción
de cefaleas.
• Aplicaciones
Terapéutica
AINE más
potente
como
inhibidor de
la síntesis
de
prostaglandinas.
Se utiliza
como
antiinflamatorio
para el
tratamiento
agudo de la
gota pero no
tiene efecto
uricosúrico.
En la artritis
reumatoide
mejora la
rigidez
matinal.
KETOROLATO
(Droal)
Su acción
analgésica
es más
potente que
su acción
antiinflamatoria.
Está
disponible
por EV.
467
• DERIVADO
DEL
OXICAM
Piroxicam,
Tenoxicam,
Meloxicam.
Semivida
plasmática
larga,
posible una
única
administración
al día.
Procesos
inflamatorios
y dolores
crónicos
El
Piroxicam
comparte
las
propiedades
farmacológicas
del resto de
los AINES.
Acción
analgésica,
antiinflamatoria,
antitérmica,
antiagregante
plaquetaria.
Es el
Feldene. Se
absorbe
bien por
VO. Sufre
el ciclo
enterohepático,
esto
condiciona
que
presente un
semivida
muy larga
(50 horas).
Reacciones
adversas a
nivel
gastrointestinal.
468
Comprimidos
de 20 mg.
La dosis
habitual es
de 20
mg/día.
Nueva
forma
(Feldene
Flash), se
aumenta su
solubilidad
y absorción
por VO.
El
Meloxicam
se utiliza en
la artritis
reumatoide.
Inhibe más
a la
ciclooxigenasa
2 que a la
ciclooxigenasa
1, por ello
presenta
menos
efectos
adversos y
por lo tanto
una mejor
tolerancia
gastrointestinal.
• Selección
de
los
analgésicos
antiinflamat
Puede
existir
dificultad a
la hora de
seleccionarlos.
La
selección
debe
basarse en
criterios de
eficacia
469
clínica
comprobada,
de
tolerabilidad
del paciente
y del precio.
El problema
se plantea
cuando
deben
administrarse
durante un
tiempo
prolongado.
En
enfermedades
reumáticas
el
tratamiento
y la
selección
son
empíricos.
Frecuentemente
es el propio
paciente
quien
establece
las
preferencias
de los
fármacos,
esto no lo
establece
porque
alivie sus
síntomas
sino porque
tolera mejor
esos
fármacos.
NUTRICIÓN
ARTIFICIAL
NUTRICIÓN
ENTERAL
Y
NUTRICIÓN
470
PARENTERAL
Se
denominan
así
dependiendo
de que los
nutrientes
ingresen en
el
organismo
bien a
través de la
vía
gastrointestinal
o bien por
EV.
La vía
gastrointestinal
es la vía
fisiológica
de
alimentación
por lo tanto
siempre se
preferirá
esta, los
nutrientes
tienen un
coste más
bajo que los
de la
nutrición
parenteral,
además hay
menos
número de
incidencias.
ALIMENTACIÓN
PARENTERAL
Consiste en
el aporte
parcial o
total de
sustancias
nutritivas
por EV.
Está
471
indicada en
todo
paciente
que no
quiera, no
deba, o que
no pueda
comer o lo
haga en una
cantidad
insuficiente.
La decisión
de utilizar
nutrición
parenteral o
nutrición
enteral
viene
determinada
por la
funcionalidad
del intestino
del
enfermo, si
es
funcionante
debe
utilizarse la
nutrición
enteral.
La nutrición
parenteral
debe aportar
los
elementos
nutrientes
necesarios
para cubrir
las
necesidades
básicas,
compensar
las pérdidas
y reponer
los
depósitos.
• Clasificación
• Según
los
472
nutrientes:
• Nutrición
parenteral
total
o
completa:
Se entiende
el aporte
por vía EV
de todos los
elementos
necesarios
para la
nutrición
del
individuo.
Su finalidad
es la de
reponer y
mantener el
estado de
nutrición
normal y
posibilitar
un retorno
rápido a la
nutrición
oral.
Se
administran
una serie de
nutrientes:
• HC
en
forma
de
glucosa.
• Proteínas
en
forma
de
aminoácidos
• Lípidos
en
forma
de
triglicéridos.
• Vitaminas.
• Minerales.
Con la
473
finalidad de
mantener el
equilibrio
hidroelectrolítico,
de sostener
la síntesis
proteica, de
aportar las
vitaminas y
los
elementos
traza.
• Nutrición
parenteral
parcial:
Aporte de
carbohidratos
y
aminoácidos,
pero
también es
posible
administrar
lípidos.
• Según
la
vía
de
aporte:
• Nutrición
parenteral
central:
El aporte se
realiza a
través de
una vía
central
(yugular o
subclavia).
• Nutrición
parenteral
periférica:
El aporte se
realiza a
través de
una vía
periférica
(cefálica o
basílica).
474
La nutrición
parenteral
se realiza
mediante la
cateterización
de venas
centrales.
También
puede
realizarse
mediante
venas
periféricas,
siempre y
cuando las
soluciones
no sean
hiperosmolares
( si la
solución es
>800 mos/l
se utiliza
vía central)
y cuando
vaya a
realizarse a
corto plazo.
• Según
el
aporte
calórico:
• Normonutri
El aporte
calórico
está situado
alrededor de
1500
Kcal/día. La
podemos
expresar en
gr de
nitogeno
como
0´1−0´2
gr/Kg/día.
• Hipernutric
El aporte
calórico se
sitúa
alrededor de
475
2500
Kcal/día o
0´2−0´25
gr/Kg/día
de
nitrógeno.
• Indicaciones
de
la
nutrición
parenteral:
Hay que
individualizarlas.
Ver si está
indicada en
enfermos
desnutridos.
Cuando no
es posible
utilizar la
nutrición
enteral.
Tratamiento
mayor de
7−10 días.
• Pacientes
que
no
pueden
comer.
• Pacientes
con
ingesta
oral
insuficiente.
• Terapéutica
coadyuvante
• Técnicas
básicas
para
la
administrac
de
la
nutrición
parenteral:
Puede
476
realizar a
través de
una vía
periférica o
central.
Las
soluciones
deben
administrarse
a un ritmo
constante
las 24 horas
del día con
el objeto de
evitar
cambios
bruscos en
la volemia,
osmolaridad,
glucemia y
otros
cambios
biológicos.
El ritmo de
goteo se
calcula:
Volumen
(ml) x 20
Nº
gotas/minuto=
−−−−−−−−−−−−−−−
Tiempo
(minutos)
El ritmo de
goteo lo
podemos
conseguir
por
gravedad
regulando
con el
estrangulador.
Habitualmente
no se suele
administrar
477
por ese
método. Se
utilizan las
bombas de
perfusión
peristálticas
o
volumétricas
que
aseguran un
mejor
control.
Si hay que
administrar
la nutrición
parenteral
en periodos
cíclico de 8
a 16 horas
en aquellos
pacientes
que tienen
nutrición
parenteral a
domicilio
siempre se
debe
comenzar y
terminar a
un ritmo
más lento.
• VÍA
PERIFÉRIC
Se utilizará
siempre y
cuando la
osmolaridad
de la
solución lo
permita
(<800
mos/l), esta
osmolaridad
nos impide
el aporte
adecuado de
proteínas y
calorías.
No se
478
recomienda
su uso más
allá de 7−10
días. Si es
necesario
un aporte
nutricional
por más
tiempo se
pasa a
nutrición
parenteral
por vía
central.
Es adecuada
cuando los
enfermos
tienen un
buen estado
nutricional
y sus
necesidades
calóricas y
proteicas no
sean
elevadas y
que se vaya
a utilizar
durante un
corto
periodo de
tiempo.
También
como fase
intermedia
entre
nutrición
parenteral
central y
nutrición
enteral.
Como
complemento
a una
nutrición
enteral
cuando esta
se considera
insuficiente.
479
Habitualmente
se
administran
soluciones
de
aminoácidos
y glucosa
aunque
también se
pueden
administrar
líquidos.
Se
recomienda
que la vía se
cambie cada
48 horas.
• VIA
CENTRAL
Se requiere
la
implantación
de un
catéter, el
mantenimiento
debe
hacerse con
especiales
normas de
asepsia.
Deben
colocarse
mediante
técnicas y
material
estéril.
Se
considera
proceso
quirúrgico y
las personas
que lo
llevan a
cabo deben
seguir las
normas de
un proceso
quirúrgico.
480
La vía
subclavia en
adultos.
Las
soluciones
hipertónicas
se
administran
a través de
venas de
gran flujo
(vena cava
superior), se
aborda esta
vena a
través de la
yugular
interna o
subclavia.
También se
pueden
utilizar
Drum.
Son
fundamental
los cuidados
del catéter.
• Normas
para
enfermería:
⋅ Normas de
administración:
Comprobar
que la
etiqueta
coincida
con la de la
orden
médica.
Lavado de
manos antes
y
colocación
de guantes.
Vigilar el
equipo de
481
infusión, si
se dispone
de bomba
programar
el tiempo de
goteo.
⋅ Normas de
conservación:
Para días
festivos, se
deben
conservar
en nevera y
sacar 2−3
horas antes
de
administrarlo
al enfermo.
Cuidado
con la luz.
No
demasiada
temperatura.
• Técnicas
de
preparación
de
las
soluciones
de
nutrición
parenteral:
Siempre se
realizan en
el servicio
de farmacia.
La
prescripción
atiende a
protocolos.
La
elaboración
consiste en
una mezcla
en un
recipiente
único
482
(glúcido,
lípidos y
proteínas +
electrolitos,
oligoelementos
y
vitaminas).
Este tipo de
mezcla se
considera
una fórmula
magistral.
Utilizar
campana de
flujo
laminar
horizontal
mediante
técnicas
estériles y
las
calidades de
los
materiales
deben de ser
de alta
calida.
En cuanto
al local
debe
guardar
unas
condiciones
mínimas
como:
• Solo
una
puerta
de
acceso.
• No
ventanas.
• Suelos
lavables.
• Campana
de
flujo
laminar
horizontal.
483
En cuanto
a los
recipientes:
Bolsas de
plástico
(3l). Se
puede
utilizar dos
tipos de
plástico, el
PVC y el
EVA
(etilvinilacelato).
El llenado
se puede
hacer por
gravedad o
por vacío.
En cuanto
a la
elaboración:
Se deben
guardar
normas
estrictas:
• No
corrientes
de
aire.
• La
campana
debe
ponerse
en
marcha
media
hora
antes.
• El
material
no
debe
ocupar
más
de
un
tercio
de
la
484
superficie
de
la
mesa
de
trabajo.
• Lavarse
las
manos.
El orden
del llenado:
en último
lugar lo
lípidos, lo
electrolitos
no añadirlos
directamente
a los
lípidos. Los
fosfatos no
deben
añadirse
antes del
calcio.
Puede haber
interacciones
entre los
nutrientes.
Antes de
utilizar una
bolsa
comprobar
que haya
ausencia de
turbidez o
falta de
transparencia,
precipitado
o fisuras.
• Complicacio
de
la
nutrición
parenteral:
• De
la
punción.
• Del
catéter.
485
• Durante
la
administració
• Metabólicas.
• Trombosis
y/o
tromboflebiti
• Infecciones
(estafilococo
epidermidis
o
aureus).
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Farmacología
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