5.3.- PPT: Riesgo en enfermedad vascular periférica 2007

Riesgo en Enfermedad Arterial
Periférica (EAP)
Profesor Curt Diehm,
Karlsbad Clinic
Academic Teaching Hospital
University of Heidelberg
Introducción:
patogénesis de EAP
¿Qué es la EAP?
– Enfermedad vascular oclusiva
afectando a:
– Arterias que irrigan los miembros, o
– Arterias periféricas
– Estenosis  claudicación intermitente
– Hipoperfusión  ulceración isquémica
y gangrena
Aorta
abdominal
Arteria
ilíaca
Arteria
femoral
Arteria
poplítea
Arteria
tibial
Arteria dorsalis
pedis
3
La EAP es indicativa de enfermedad
vascular sistémica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad carotidea
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad aórtica
Estenosis arterial renal
Enfermedad arterial visceral
EAP
– claudicación intermitente
– Isquemia crítica de miembros
(dolor en reposo, gangrena)
4
Progresión de la aterotrombosis
• Angina inestable
• IM
Ateroesclerosis
Trombosis
• Ictus
isquémico/AIT
• Isquemia crítica
de miembros
• Muerte CV
Angina estable/claudicación intermitente
CV: cardiovascular; IM: infarto de miocardio;
AIT: ataque isquémico transitorio
Libby P. Circulation 2001;104:365–372.
5
La activación plaquetaria es un paso
clave en la aterotrombisis
Desarrollo de la placa
Erosión y ruptura de la placa
Activación y
agregación
plaquetaria
Estable
Síntomas
isquémicos
Trombosis
Oclusión parcial o completa
Inestable
Episodio aterotrombótico
(ej. ICM, SCA, ictus, etc.)
ICMI, isquemia crítica de miembros; SCA: síndrome coronario agudo
6
Características de la claudicación
intermitente
– Malestar muscular en miembro inferior que se repite con el
mismo nivel de ejercicio sobre el mismo grupo muscular y
se supera tras 10 minutos de descanso1
– Reproducible
– La posición del cuerpo no tiene ningún efecto
– Las zonas de dolor incluyen la pantorrilla, el muslo y/o los
glúteos
1. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
7
La EAP es asintomática habitualmente
Una de cada 5 personas
con edad ≥65 años,
que visita al médico de
AP padece EAP (definida
como ITB <0,9)
Sólo 1 de cada 10 de estos
pacientes presentarán
síntomas clásicos de
claudicación intermitente
Si se confía únicamente en
los síntomas clásicos de la
claudicación intermitente,
muchas EAP pueden pasar
desapercibidas
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.
ITB, índice tobillo-brazo
8
Modulo 1: EAP – prevalencia,
detección y riesgo
Sr. X: varón con múltiples factores
de riesgo
Presentación
caso clínico hipotético
El Sr. X, de 59 años de edad, va a consulta de AP para un
reconocimiento médico. Aunque no tiene síntomas de EAP,
tiene varios factores de riesgo
Evaluación de los factores de
riesgo
Fumador durante 10 años; lo dejó hace 1
Diabetes: Sí; Glucemia en ayunas: 9,0 mmol/L (162,16 mg/dL)
IMC: 23
PA: 158/92 mm Hg
Valores lipídicos:
– CT: 6,2 mmol/L (239,4 mg/dL)
– HDL: 1,5 mmol/L (57,9 mg/dL)
– LDL: 4,1 mmol/L (158,3 mg/dL)
– TG: 1,8 mmol/L (159,3 mg/dL)
Tratamiento actual
Ninguno
PA, Presión arterial; IMC, índice de masa corporal; CT, colesterol total; HDL, lipoproteínas de alta
densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; TG, triglicéridos.
10
Paciente con múltiples factores de
riesgo: valoración del riesgo
– Este paciente es asintomático. ¿Es probable que padezca
EAP?
– ¿Por qué el médico de AP debe preocuparse por la posible
presencia de EAP?
– ¿Qué factores de riesgo de EAP están presentes?
– ¿Cuál es riesgo de este paciente para un episodio
aterotrombótico futuro?
11
La prevalencia de EAP aumenta con
la edad
Mujer
Prevalencia (%)
Hombre
50
39,2
40
30
20
10
0
11,5
17,1
<70
14,6 17,5
70–74
20,9
25,0
75–79
25,0 27,2
80–84
27,8
85+
Edad
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.
12
Pacientes (%)
El conocimiento de la EAP por los
médicos es relativamente bajo
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83
49
Conocimiento de Conocimiento de
los pacientes
los médicos
Hirsch AT et al. JAMA 2001;286:1317–1324.
PARTNERS, PAD Awareness,
Risk and Treatment: New Resources for Survival
13
Factores de riesgo de EAP
Odds ratio
1
2
3
4
Sexo masculino (vs. femenino)
Edad (por cada 10 años)
Diabetes
Fumador
Hipertensión
Dislipemia
Hiperhomocisteinemia
Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)
Proteína C-reactiva (PCR)
Insuficiencia renal
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
14
La población con EAP tiene un alto
riesgo de episodios aterotrombóticos:
resultados del estudio REACH a 1 año
25
p<0,001
EAC solo
Episodios (%)
20
EAP solo
18,2
Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo
EAP, fallecerán debido a causas CV,
sufren un IM o ictus, o requieren
hospitalización durante el 1er año
15
10
5
3,1
1,5
1,2
1,4
1
0,9
13,3
2,3
0,6
0
Muerte
CV
IM
no mortal
Ictus
No mortal
*AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP
REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health
EAC: Enfermedad coronaria
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:
http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
Muerte
CV/
IM/ictus
Muerte CV/
IM/ictus /
hospitalización*
15
REACH: índice de episodios el primer
año según diagnóstico principal
% pacientes con episodios
6
5,3
5
Enfermedad Coronaria
4,3
4
Enfermedad Cerebrovascular
3,8
3,6
EAP
3
2,4
2
1,8 1,8
1,7
1,5
1,4
1,3
1
1
0
Muerte CV
IM no mortal
Ictus no mortal
Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:
http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
Muerte/IM/ictus
16
Malos resultados en pacientes SCA
con EAP
Resultados hospitalarios en pacientes con SCA
en un periodo de 5 años
OR ajustado
40
No EAP
35
EAP
OR ajustado
1,18; 95% CI:
1,09–1,28
30,1
Pacientes (%)
30
1,17; 95% CI:
1,08–1,26
36,7
30,7
25,6
25
20
15
10
OR ajustado
1,19; 95% CI:
1,02–1,39
7,7
5
5
OR ajustado
0,83; 95% CI:
0,56–1,24
0,9
OR ajustado
1,11; 95% CI:
0,93–1,33
4,2
5,6
0,8
0
Muerte
Ictus
Froehlich JB et al. Heart J 2006;151:1130–1135.
Shock
cardiogénico
Angina
recurrente
Variable
compuesta
17
Índice de mortalidad a los 5 años con
EAP comparado con otras situaciones
100
90
Pacientes (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cáncer de
mama1
Enfermedad de Claudicación
Hodgkin's 1
intermitente2
EAP3
Cáncer
colorectal1
Post-primer IM4
Cáncer de
pulmón1
Gráfico adaptado de Criqui MH. Vasc Med. 2001;6(3 Suppl):3-7.
1. American Cancer Society. Cancer facts and figures 1997.
2. Leng GC et al. Int J Epidemiol 1996. 25 (6): 1172–1181.
3. Kampozinski RP, Bernard VM. In: Rutherford RB (ed). Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1989:
chapter 53.
4. Capewell S et al. Eur Heart J 2000. 21 (22): 1833–1840.
18
El riesgo de pérdida de miembros es
eclipsado por el riesgo de episodios
aterotrombóticos
Predicción de resultados a 10 años en pacientes
que presentan claudicación intermitente
100
Pacientes (%)
80
60
Supervivencia
40
20
IM
Intervención
Amputación
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tiempo (años)
Ouriel K. Lancet 2001;358:1257–1264.
19
Paciente con múltiples factores de
riesgo: resumen de valoración del
riesgo
– Sr. X presenta múltiples factores de riego de EAP,
incluyendo hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, sexo
masculino y antecedentes de tabaquismo
– El registro REACH muestra que la EAP está asociada con
un alto riesgo de muerte CV, IM no mortal o ictus en el
primer año
– La mayoría de los pacientes con EAP podrían
diagnosticarse en AP
20
Módulo 2: diagnóstico realizado
en la consulta
Paciente con múltiples factores de
riesgo: diagnóstico
– ¿Qué información clínica adicional sería útil para
ayudar al diagnóstico?
– ¿Qué preguntas debería realizar el médico de AP al
Sr. X durante la consulta?
– ¿Qué otras pruebas deben ser realizadas?
22
Guía para el diagnóstico
Primer paso
– Determinar los factores de riesgo del paciente
– Historia familiar
– Tabaquismo
– Diabetes
– Edad
– Hipertensión
– Dislipemia
– Antecedentes de enfermedad aterotrombótica
– Determinar los síntomas de la pierna
– Claudicación intermitente
– Síntomas atípicos
– Herramientas: listado de EAP, cuestionario Edinburgh
Segundo paso
– Auscultación
– Si hay sospecha de EAP, medir ITB para confirmar el
diagnóstico
– Herramienta: Doppler
23
Identificar la EAP
–
–
–
–
La mayoría de los pacientes son asintomáticos
El síntoma clásico es la claudicación intermitente
Los síntomas atípicos, incluyen:1,2
– Dolor que no se alivia en reposo
– Dolor generalizado
– Calor, quemazón en los pies
– Pies fríos
Tener en cuenta la duración de los síntomas
–
Los pacientes de EAP pueden tener síntomas silentes, como:1
– Andar despacio
– Disminución del equilibrio de pie
– Levantarse lentamente desde un asiento
–
Los pacientes pueden atribuir estos síntomas a la edad2
1. McDermott MM et al. JAMA 2001;286:1599–1606.
2. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239–1312.
24
Examen físico: guías TASC II
– Los individuos con riesgo de EAP o los pacientes con
función reducida en los miembros, se les debe realizar
una historia clínica vascular para evaluar los síntomas
de claudicación u otros síntomas de los miembros que
limiten su capacidad de caminar
– A los pacientes con riesgo de EAP o pacientes con
reducción funcional de los miembros se les debe
realizar una examen vascular para evaluar los pulsos
periféricos
TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
25
Examen físico del paciente con EAP
– Puede que no se detecten resultados anormales
– Los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsalis
pedis, pueden estar ausentes o disminuidos
– Confiar en la ausencia de los pulsos del pie conduce
a un posible error en el diagnóstico
– Las alteraciones pueden ser evidentes solamente
después de ejercicio
– Pueden estar presentes soplos femorales
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.
26
Palpación del pulso en la pierna:
arteria femoral
Palpando ambas femorales
simultáneamente
Palpando una sola arteria,
utilizando una mano para el pulso y
la otra para hacer presión
Fotografías cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching Hospital, University of
Heidelberg y del Dr John Pittard, Staines Thameside Medical Centre and St. Peter’s Hospital, UK
27
Palpación del pulso en la pierna :
arteria poplítea
Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching
Hospital, University of Heidelberg
28
Palpación del pulso en el pie
Arteria dorsalis pedis
Arteria Tibial posterior
Fotografía cortesía del Profesor Curt Diehm, Karlsbad Clinic, Academic Teaching
Hospital, University of Heidelberg
29
Diagnóstico de la EAP: el ITB
– El ITB es el cociente entre la presión arterial
sistólica en el tobillo y en la arteria braquial
– Se utilizan las presiones más altas del tobillo y
del brazo ya que valores más bajos aumentan la
probabilidad de falsos positivos
ITB derecho=
Presión sistólica más alta del tobillo derecho
(tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg
Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg
ITB izquierdo=
Presión sistólica más alta del tobillo izquierdo
(tibial posterior o dorsal del pie) en mm Hg
Presión sistólica más alta del brazo (dcho o izqdo) en mm Hg
30
Interpretación del ITB
ITB
Interpretación
> 1,29
Valorar presencia de
diabetes
1,00–1,29
Normal
0,91–0,99
Indeterminado
0,41–0,90
EAP leve a moderada
0,0–0,40
EAP grave
Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Available at:
http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf. Accessed 05/04/06.
31
El ITB tiene un gran valor
diagnóstico
– El ITB es una medida sensible y específica para el
diagnóstico de la EAP1,2
– El ITB es una forma rápida y coste/efectiva para establecer
o refutar el diagnóstico de EAP3
– Las guías TASC II recomiendan el ITB como una medida
de rutina en AP4
1. Fowkes FG et al. Int J Epidemiol 1988;17:248–254.
2. Feigelson HS et al. Am J Epidemiol 1994;140:526–534.
3. Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239–1312.
4. Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
32
TASC II: medida del ITB
El ITB debe medirse en todos los pacientes:
– Con síntomas en la pierna durante el ejercicio
– Con una edad entre 50 y 69 años, con factores de riesgo
CV (especialmente tabaquismo y diabetes)
– Edad ≥70 años, independientemente de la presencia de
factores de riesgo
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
33
ITB y mortalidad: una relación lineal
70
Mortalidad por todas las causas
60
Mortalidad por enfermedad CV
Porcentaje
50
40
30
20
10
0
<0,60
(n=25)
0,60–<0,70 0,70–<0,80 0,80–<0,90 0,90–<1,0
(n=195)
(n=21)
(n=40)
(n=130)
ITB basal: media de seguimiento por paciente de 8,3 años
Resnick HE et al. Circulation 2004;109:733–739.
1,0–<1,10
(n=980)
34
ITB bajo y riesgo de muerte y
episodios CV: getABI
Supervivencia libre de episodios (%)
6880 pacientes no seleccionados >65 años con un seguimiento de 3 años
Supervivencia (%)
1.0
0.9
ITB
0.8
≥1,1
<1,1 – ≥0,9
<0,9 – ≥0,7
<0,7 – ≥0,5
<0,5
0.7
0.6
0.5
0
12
24
Tiempo (meses)
36
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0
12
24
36
Tiempo (meses)
Los pacientes con un ITB bajo tienen un riesgo sustancialmente
elevado de sufrir episodios CV y muerte
Diehm C et al. Eur Heart J 2006; 27:1743–1749.
35
Un ITB bajo predice la mortalidad
en poblaciones de edad avanzada
Índice de mortalidad (por 1000)
Estudio getABI: mortalidad por todas las causas a 3 años
en función del ITB
40
35,8
35
30
22,8
25
20
15
12,1
8,2
10
7,0
5
0
<0,5
0,5–0,69
0,7–0,89
0,9–1,09
 1,1
ITB
Diehm C et al. Eur Heart J 2006:27:1743–1749.12
36
Riesgo relativo de los pacientes
EAP vs. controles
La EAP sintomática se asocia con un
incremento significativo de la
mortalidad
De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP
10
p=0,014
7,8
8
6
4
p=0,006
4,0
15% de los
pacientes con
EAP murieron en
las primeras 24 h
p=0,005
3,1
2
0
Mortalidad de todo tipo
Mortalidad CV
Episodios CV no mortales
La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la
mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular
Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.
37
Guías Inter-sociedades TASC II para
diagnosticar la EAP
Edad 50–69 años + tabaquismo o diabetes; edad ≥70 años; síntomas con el
ejercicio en la extremidad inferior o función física reducida en pierna ; examen
vascular anormal en pierna; valoración del riesgo CV
Medida de ITB
>1,40
0,91–1,40
 IDB o VWF
 Dupplex
Síntomas de
claudicación –
ITB tras prueba
de esfuerzo
Resultados
normales:
no EAP
Resultados
anormales
ITB normal tras
ejercicio
rutinario: no EAP
≤0,90
ITB
disminuido
tras
ejercicio
¿Otras causas?
VWF: análisis de
velocidad y duración
de onda por Doppler
EAP
IDB – Indice dedo – brazo.
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
38
Medida del ITB en la consulta
– Equipamiento necesario:
– Manguitos de PA de 10–12 cm
– Doppler manual a 5 o 10-mHz
– Medir la PA sistólica en ambas arterias braquiales, ambas
dorsalis pedis y arterias tibiales posteriores tras
permanecer el paciente en reposo 10 minutos en posición
supina1
– Extremidad objetivo: aquella con el ITB más bajo
– Medir la PA en ambos brazos; si no es igual, se usará el
valor más alto
– Recoger la medida con dos decimales
– En algunos pacientes, puede haber un efecto “bata
blanca” cuando se mida la presión arterial2 (y esto
afectará al ITB)
1.
2.
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
Pickering T et al. JAMA 1988; 259:225–228.
39
Otras herramientas diagnósticas
– IDB: el cociente de las presiones en el dedo del pie y la
arteria braquial. IDB normal >0,70
– Examinar la presión del segmento
– Registro del Volumen de pulso
– Ecografía Doppler de onda continua
– Ecografía Duplex
– Test de ejercicio en punta del dedo del pie
– Prueba de esfuerzo
– Angiografía por resonancia magnética
– Angiografía por tomografía computerizada
– Angiografía de contraste
40
Paciente con múltiples factores de
riesgo: medida del ITB
– El médico de AP del Sr. X mide la ITB
en la consulta
156 mm Hg
– PA braquial
– Derecha: 156/88 mm Hg
– Izquierda: 160/92 mm Hg
– Seleccionar la más elevada de las
dos medidas
– ITB pierna dcha.: 160/160=1,00
– ITB pierna iqda. : 100/160=0,63
– Diagnostico: EAP moderada en la
pierna izquierda
160 mm Hg
Izquierda
160 mm Hg
100 mm Hg
41
Diagnóstico: puntos clave
RECORDAR
Muchos pacientes de alto
riesgo pueden ser
diagnosticados en la
consulta de AP
ACCIÓN
Realizar una examen físico
para detectar la EAP en
pacientes con factores de
riesgo asociados y/o
síntomas atípicos
Preguntar si el paciente
sufre dolor en la pierna
durante el ejercicio y
problemas al caminar
Utilizar una lista de
diagnóstico para facilitar la
detección de la EAP
Confirme el diagnóstico con
el ITB
42
Módulo 3: Modificación de
factores de riesgo y tratamiento
Sr. X: varón diagnosticado de EAP
– El Sr. X fue diagnosticado de EAP moderada en pierna
izquierda, hipertensión, diabetes y dislipemia
– El Sr. X tiene un riesgo total elevado de episodios
aterotrombóticos
– ¿Cómo puede reducirse el riesgo?
44
Recomendaciones de las guías TASC
II: modificación de factores de riesgo
–
–
–
–
–
Modificación del estilo de vida:
– Abandono del tabaco
– Reducción de peso
Control lipídico:
– EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL)
– EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
Control de la Presión Arterial:
– EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm Hg
– EAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg
Control glucémico:
– HbA1c <7,0%
Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamiento
antiagregante (ácido acetil salicílico o clopidogrel)
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
45
Recomendaciones ADA para la
modificación de factores de riesgo en
pacientes con EAP
–
–
–
–
Abandono del tabaco
HbA1c <7,0%
PA <130/80 mm Hg
LDL<2,59 mmol/L
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.
46
Recomendaciones de las guías
TASC II: ejercicio y rehabilitación
– Programa estructurado y
supervisado
– 1 hora, tres veces a la
semana
– Ciclo de ejercicio y
descanso
– Los beneficios son resultado
de la mejora en la eficiencia
al caminar, en la función
endotelial y las
adaptaciones del músculo
esquelético
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
47
Recomendaciones de las guías TASC
II: tratamiento de la claudicación
– Medidas iniciales: ejercicio estructurado
– En pacientes seleccionados, se recomienda
farmacoterapia para tratar la limitación del ejercicio
– Un ciclo de 3 a 6 meses para determinar la eficacia del
cilostazol debería ser la farmacoterapia de 1ª elección para
mejorar los síntomas de claudicación, ya que la evidencia
indica tanto mejoras en el desarrollo del ejercicio en tapiz
rodante como en la calidad de vida. [A]
– También puede recomendarse naftidrofurilo en el
tratamiento de los síntomas de claudicación [A]
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
48
Paciente diagnosticado de EAP:
tratamiento
Sr. X fue tratado según el siguiente esquema:
– Modificación del estilo de vida
– Reducción del peso
–
–
–
–
Control de la PA
– Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,
IECAs, (ramipril)
Control de lípidos
– Dieta
– Estatinas (simvastatina)
Control de glucemia
– Dieta
– Sulfonilurea (glibenclamida)
Inhibición plaquetaria
– Ácido acetil salicílico (AAS)
49
Modificación de los factores de
riesgo y tratamiento: puntos clave
RECORDAR
Una acción temprana y
agresiva frente a la EAP es
importante para reducir el
riesgo CV y episodios
cerebrovasculares
ACTUAR
•
•
•
•
•
Lípidos:
– Sin SCA: LDL <2,59 mmol/L (<100
mg/dL)
– Con SCA: LDL <1,8 mmol/L (<70
mg/dL)
PA:
– Sin diabetes o insuficiencia renal:
<140/90 mm Hg
– Con diabetes o insuficiencia renal):
<130/80 mm Hg
Glucemia:
– HbA1c <7,0%
Terapia antiagregante
Si existiera, tratar la claudicación con:
– Ejercicio
– Terapia farmacológica
50
Módulo 4: riesgo residual en
EAP
Paciente diagnosticado de EAP:
1 año después
Presentación
Sr. X, ahora paciente de 60 años, dado
de alta tras IM agudo
Medicación actual
Ramipril, simvastatina, glibenclamida,
AAS
52
Sr. X: valoración del riesgo
– A pesar del tratamiento para reducir los factores de riesgo
(incluyendo AAS), el Sr. X sufrió un episodio
aterotrombótico
– ¿Cual es el riesgo de un episodio aterotrombótico
recurrente?
53
Reducciones del riesgo de EAP:
estatinas
– HPS: el tratamiento con estatinas permite reducir el riesgo
un 25% después de 5 años
Heart Protection Study (HPS) Group. Lancet 2002;360:7–22.
54
Reducciones del riesgo de EAP:
IECAs
– HOPE: el tratamiento con
ramipril consigue una reducción
del riesgo del 27% tras 4,5 años
en pacientes asintomáticos con
ITB ≤0,9
Mortalidad CV, IM e ictus en
pacientes con EAP tratados
con ramipril
0,3
0,2
0,1
0,0
Placebo
Ramipril
EAP
clínica
0,3
0,2
0,1
0,0
EAP
asintomatica
ITB 0,9
Días de seguimiento
HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation
Ostergren J et al. Eur Heart J 2004;25:17–24.
55
Reducciones del riesgo de EAP:
tratamientos antihiperglicémicos
– UKPDS: un estricto control de la glucemia con
sulfonilureas consiguen una reducción del 12% en las
variables relacionadas con la diabetes a los 10 años,
consecuencia de una reducción del 25% en el riesgo
de episodios microvasculares1
– El control de la glucemia con metformina en pacientes
con sobrepeso, consigue una reducción del 42% en el
riesgo de muerte relacionada con la diabetes
(incluyendo muerte CV)2
1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–853.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.
56
Resumen de la reducción relativa del
riesgo
Tratamiento
Paciente
RRR
IECAs1
EAP asintomática (ITB≤0,9)
27% RRR en muerte CV, IM o
ictus (comparado con placebo)
Estatinas2
Pacientes con EAP (± otra enfermedad CV ±
diabetes)
25% RRR en muerte CV, IM o
ictus (comparado con placebo)
Metformina3
Pacientes con sobrepeso y con diabetes (no
exclusivamente pacientes con EAP)
32% en cualquier variable
relacionada con diabetes
(incluyendo muerte CV)
(comparado con régimen de
medidas dietéticas)
Terapia
antiagregamte4
Pacientes con enfermedad CV establecida o
condiciones predisponentes
23% en muerte CV, IM o ictus
(comparado con placebo)
1. Ostergren J et al. Eur Heart J 2004;25:17–24.
2. Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–865.
4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
57
Riesgo Residual
Riesgo CV a los 10 años (%)
25
Basado en la reducción del 25% del riesgo relativo (RRR)
observado en pacientes con EAP tratados con simvastatina
en el HPS
20
20
15
15
Reducción
del riesgo
con estatinas:
25%
10
Riesgo residual
del 15%
5
0
Riesgo CV en el momento de consulta
Heart Protection Study Group. Lancet 2002;360:7–22.
Riesgo CV tras tratamiento con simvastatina
58
Índices de tratamiento en pacientes con EAP
reclutados en el estudio REACH (incluyendo
aquéllos con enfermedad polivascular)
Al menos un agente
hipolipemiante
70
Al menos un tratamiento
antidiabético
85.6
Al menos un agente
antiagregante
81,7
Al menos un
antihipertensivo
92,4
Cilostazol, pentoxifilina,
buflomedilo o naftidrofuril
28,7
0
20
40
60
80
100
Pacientes (%)
Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189.
59
Tasas de control en pacientes con EAP
reclutados en el estudio REACH
(incluyendo aquéllos con enfermedad
polivascular)
Objetivo PA
alcanzado
PA objetivo: ≤140/90 mmHg
19
CT objetivo: ≤ 5,18 mmol/L (≤ 200 mg/dL)
Objetivo CT
alcanzado
33.3
0
20
40
60
80
100
% pacientes
Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189.
60
La población con EAP tiene un alto
riesgo de episodios aterotrombóticos:
resultados del estudio REACH a 1 año
Episodios (%)
25
p<0,001
20
EAC solo
15
Casi 1 de cada 5 pacientes con sólo
EAP fallecen debido a causas CV,
sufren un IM o ictus, o requieren
hospitalización en el 1er año
10
EAP solo
18,2
5
3,1
1,5
1,2
1,4
1
0,9
13,3
2,3
0,6
0
Muerte
CV
IM
no mortal
Ictus
no mortal
Muerte CV/
IM/ictus
EAC, enfermedad coronaria
*AIT, angina inestable u otro episodio arterial isquémico incluyendo empeoramiento de EAP
REACH: Reduction of Atherothrombosis for Continued Health
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:
http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
Muerte CV/
IM/ictus /
hospitalización*
61
REACH: tasa de episodios a 1 año
según diagnóstico principal
6
% pacientes con episodios
5,3
5
Enfermedad Coronaria
4,3
Enfermedad Cerebrovascular
4
3,8
3,6
EAP
3
2,4
2
1,8 1,8
1,7
1,5
1,3
1,4
1
1
0
Muerte CV
IM no mortal
Ictus no mortal
Tasas ajustadas según edad y factores de riesgo
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:
http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
Muerte/IM/ictus
62
REACH: tasa de episodios a 1 año en
pacientes con enfermedad polivascular
EAC sólo
EAP sólo
EAC + EAP
EAC + EAP + Enf. cerebrovascular
Índice de Episodios (%)
30
26,9
23,3
25
20
18,2
13,3
15
10
5
7,4
1,5 1,2
2,9 3,6
4
1,4 1 1,4 1,8
0,9 0,6 1,3
4,8
3,1 2,3
0
Muerte CV
IM no mortal
Ictus no mortal
Muerte CV/ IM/
Ictus
EAC = enfermedad coronaria. EAP = enfermedad arterial periférica
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006. Available at:
http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed 28/06/06.
Muerte CV/ IM/
Ictus u
hospitalización
63
Riesgo residual: puntos clave
RECORDAR
A pesar de el tratamiento
con IECAs, estatinas y
AAS, los pacientes con
EAP continúan en riesgo de
episodios
aterotrombóticos. Tras un
episodio, los pacientes
están en riesgo permanente
de padecer un episodio
recurrente
ACTUAR
Gestionar los factores de
riesgo de forma intensiva
Optimizar el tratamiento
para reducir el riesgo
residual
64
Módulo 5: Terapia
antiagregante y optimización
del tratamiento para reducir el
riesgo residual
Paciente diagnosticado de EAP con IM
previo: optimización del tratamiento
– ¿Cómo puede optimizarse el tratamiento del Sr. X?
– Al Sr. X se le había prescrito previamente AAS. ¿Qué
alternativas consideraría?
66
La activación plaquetaria es un paso
clave en la aterotrombosis
Forma lisa, discoide, de
plaquetas no activadas
Forma espinosa,
esférica de plaquetas
activadas
Adaptado de www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/anatomy.htm. Accessed 31 October, 2002.
(Con permiso del Center of Biomedical Research, University of Vienna).
67
Modo de acción de los fármacos
antiagregantes
Vía del ADP
ADP
Clopidogrel
Es un inhibidor potente y
específico de la agregación
plaquetaria dependiente del
ADP
AAS es un inhibidor de la
enzima COX y de la
agregación plaquetaria
dependiente del
tromboxano A2
C
Receptor ADP
PLAQUETA
COX
Receptor TXA2
TXA2
Vía del TXA2
TXA2 = tromboxano A2
ADP = adenosín difosfato
COX = ciclooxigenasa
Schafer AI. Am J Med 1996;101:199–209.
68
La terapia antiagregante es necesaria
para prevenir la activación de las
plaquetas
– Muchas de las estrategias dirigidas a reducir el riesgo
total de un episodio aterotrombótico implican una
demora de la aterogénesis
– La terapia antiagregante es clave para una estrategia
coherente de la reducción del riesgo, porque la
activación plaquetaria es una etapa que conduce a la
trombosis y, posiblemente, a un episodio
aterotrombótico
69
Recomendaciones clave sobre
antiagregantes en las guías TASC II
– A todos los pacientes sintomáticos, con o sin antecedentes de
otra enfermedad cardiovascular, se les debería prescribir un
tratamiento antiagregante a largo plazo para reducir el riesgo
de morbilidad y mortalidad cardiovasculares [A]
– AAS es eficaz en los pacientes con EAP que también
presentan evidencias clínicas de otros tipos de enfermedad
cardiovascular (coronaria o carotídea) [A]
– Puede considerarse el uso del AAS en pacientes con EAP sin
evidencias clínicas de otros tipos de enfermedad
cardiovascular [C]
– Clopidogrel es eficaz en la reducción de episodios
cardiovasculares en pacientes con EAP sintomática, con o sin
otras evidencias clínicas de enfermedad cardiovascular [B]
Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1–S75.
70
La terapia antiagregante reduce el
riesgo de episodios aterotrombóticos
en EAP con independencia de los
síntomas o la intervención empleada
% odds ratio
Claudicación intermitente
% Reducción
de riesgo
23 (9)
Injerto periférico
22 (16)
Angioplastia periférica
29 (35)
Todos
0
0,5
Mejor terapia
antiagregante
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
23 (8)
1,0
1,5
2,0
Peor terapia
antiagregante
71
Recomendaciones de ADA para la
terapia antiagregante en pacientes
diabéticos
– Las recomendaciones de la ADA son:
– “Los pacientes diabéticos deberían estar con un
agente antiagregante (por ej. AAS o clopidogrel) de
acuerdo con las guías actuales”
– “Aquellos pacientes con diabetes y EAP pueden
beneficiarse más con la administración de
clopidogrel”
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:3333–3341.
72
Incidencia por 1000 pacientes/año
CAPRIE: datos de clopidogrel en
pacientes con diabetes*
Incidencia de IM, ictus, muerte vascular u hospitalización por
episodios isquémicos o hemorrágicos
38
300
†
21
250
200
p=0,106
†
11†
p=0,042
p=0,011
177
215
177
156
150
137
126
AAS
325 mg/día
Clopidogrel
75 mg/día
100
50
0
n=9546 n=9553
n=1952 n=1914
Sin datos
Diabetes²
Diabetes tratada
con insulina2
Todos
pacientes CAPRIE¹
*Como CAPRIE no estaba diseñado para evaluar la eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las diferencias
en la RRR según las condiciones de si son reales o producto del azar.
†Episodios prevenidos por 1000 pacientes/año con AAS (reducción absoluta del riesgo)
1. Bhatt DL. Am Heart J 2000;140:67–73;
2. Jarvis B and Simpson K. Drugs 2000;60:347–377.
73
Aumentar la dosis de AAS no
implica un incremento de la eficacia
Dosis de AAS
% reducción riesgo*
500–1500 mg día
160–325 mg día
75–150 mg día
<75 mg día
Cualquier dosis de AAS
23%2
(p<0,0001)
0.0
0.5
Mejor AAS
*Episodios vasculares: IM, ictus o muerte vascular
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
1.0
1.5
Mejor control
74
CAPRIE: RRR del 8,7% en la población
total tratada con clopidogrel
Tasa acumulada de episodios (%)
Tasa acumulada de episodios tras 3 años de seguimiento
(IM, ictus isquémico o muerte vascular)
RRR
8,7%*
16
(95% CI:
0,3 a 16,5)
12
Aspirina
RRR adicional al 23% de RRR
correspondiente a AAS solo
8
Clopidogrel
4
p=0,043; n=19.185
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
*Análisis ITT
Meses de seguimiento
CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339;
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.
75
CAPRIE: RRR 23,8% en EAP con
clopidogrel
Índice de Episodios/año (%)
6
Tasas de IM, ictus o muerte CV
4,86
5
3,71
4
RRR*: 23,8%
(95% CI: 8,9–36,2)
p=0,0028
3
2
1
0
AAS (pacr=5.797)
Clopidogrel (pacr=5.795)
*Como
pacr: pacientes/año en riesgo
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar la
eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las
diferencias en RRR por las condiciones de calificación son
reales o un producto del azar
76
Tasa de episodios/año (%)
CAPRIE: RRR 22.7% en pacientes con
enfermedad polivascular
Tasas de IM, ictus o muerte CV
10,74
12
10
8,35
RRR*: 22,7%
(95% CI: 4,9–37.2)
8
6
4
2
0
AAS (pacr=1.825)
Clopidogrel (pacr=1.963)
*Como
pacr: pacientes/año con riesgo
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
el ensayo CAPRIE no fue diseñado para evaluar la
eficacia de subgrupos individuales, no está claro si las
diferencias en RRR por las condiciones de calificación son
reales o un producto del azar 77
CAPRIE: seguridad y tolerabilidad
Pacientes (%)
Clopidogrel
(n=9.599)
AAS*
(n=9.586)
Hemorragia GI
2,0
2,7
Hospitalización debida a
hemorragia GI
0,7
1,1
Úlceras GI
0,7
1,2
Hemorragia intracraneal
0,4
0,5
Neutropenia severa
0,04
0,02
Aunque el riesgo de aparición de mielotoxicidad es baja, esta posibilidad debería
considerarse cuando un paciente en tratamiento con clopidogrel tiene fiebre o signos de
infección
* Del estudio CAPRIE se excluyeron los pacientes con antecedentes de intolerancia a AAS
GI: gastrointestinal
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
78
Pacientes con EAP diagnosticada e IM
previo: optimización del tratamiento
– El tratamiento con AAS se sustituyó por clopidogrel
– Las dosis de IECAs y estatinas se aumentaron de
forma adecuada
– Se dieron indicaciones sobre cambios del estilo de
vida: reducción de peso y control de los lípidos
79
Optimización del tratamiento:
puntos clave
RECORDAR
ACTUAR
La terapia antiagregante es
clave en la prevención de
episodios aterotrombóticos
Incluir un agente antiagregante
(AAS o clopidogrel) en la
estrategia global para reducir
el riesgo
La optimización del
tratamiento implica
asegurar que cada paciente
recibe el tratamiento más
apropiado y eficaz
Clopidogrel es eficaz en
pacientes con EAP1
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
80
Diapositivas de Back-up
Papel de la enfermera especializada
en la consulta
– Valoración del paciente
– Preparación para exploración
y pruebas diagnósticas (ej.
ITB)
– Educación y consejo al
paciente
– Manejo de lesiones
Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK
82
Papel de la enfermera especializada
fuera de la consulta
– Gestión del personal
– Investigación y desarrollo (ej. nuevos procedimientos o
intervenciones)
– Iniciativas de educación al paciente
– Iniciativas para las buenas prácticas y desarrollo
profesional continuado
– Control clínico: asegurarse que su práctica clínica diaria
está basada en la evidencia y que se ajusta a los
protocolos recomendados
Desarrollado conShiela Dugdill, Freeman Hospital, Newcastle, UK
83
La presencia de EAP es un predictor de
mortalidad hospitalaria en pacientes
con IM
100
98
Supervivencia (%)
96
94
92
p<0,0001
90
88
86
Sin EAP (n=2745)
84
EAP (n=301)
82
80
0
30
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Días
Guerrero M et al. Am J Cardiol 2005;96:649–654.
84
Costes sanitarios por paciente con
EAP y año (USA)
Agentes antiagregantes +
fármacos para tratamiento de IC
Laboratorio/diagnóstico
2%
Agentes hipolipemiantes
1%
Agentes antihipertensivos
3%
5%
Consultas externas
Bypass arterial
1%
4%
Angioplastia
Urgencias
3%
1%
Embolectomía,
aterectomía
3%
Stent
2%
Hospitalización
75%
– Número de
pacientes:
6,67 millones
– Gasto total
atribuible a
EAP: 5.955 $
por paciente y
año
*
Margolis J et al. J Manag Care Pharm 2005;11:727–734.
*IM, ictus, AIT o amputación
85
EAC estaba presente en la mayoría de
los pacientes con EAP en una clínica de
cirugía vascular con fines académicos
Pacientes (%)
70
60
65
54
n=561
50
40
25
30
20
10
0
EAC
EAC = Enfermedad coronaria
Sukhija R et al. Cardiol Rev. 2005;13:108–110.
Claudicación
intermitente
Cirugía vascular o
amputación
86
La EAP se asocia a niveles elevados
de marcadores de inflamación
10,7
10,1
EAP (n=107)
20
10
0
No EAP (n=848)
McDermott MM et al. Am Heart J 2005;150:276–281.
pg/mL
mg/L
10,16
No EAP (n=848)
IL-6
25,6
EAP (n=107)
10,3
9,7
31,8
30
Fibrinógeno
9,9
PCR
40
10,66
10,5
μmol/L
– Refleja el proceso inflamatorio
sistémico de la ateroesclerosis
– No está claro si reduciendo los
marcadores (ej. con ejercicio) se
alcanza una menor incidencia y
se disminuye la progresión de
EAP
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,65
1,37
EAP (n=107)
No EAP (n=848)
87
Uso de AAS (%)
45
AAS
40
35
30
27
25
20
15
10
27
21
15
5
Uso de estatinas (%)
Mejora en los índices de tratamiento en
Holanda en un periodo de 22 años
0
1990–1994
1995–1999
32
35
30
26
25
20
15
10
13
14
1983–1989
1990–1994
5
2000–2004
IECAs
45
40
35
30
30
30
22
25
12
5
0
1983–1989
1990–1994
1995–1999
2000–2004
Feringa HHH et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1182–1187.
Uso de Beta-bloqueantes (%)
Uso de IECAS (%)
Estatinas
40
0
1983–1989
20
15
10
45
45
1995–1999
Beta-bloqueantes
2000–2004
40
40
35
30
28
25
20
15
10
21
17
5
0
1983–1989
1990–1994
1995–1999
2000–2004
88
–
–
–
La formación de pequeños
agregados plaquetarios es
un indicador del proceso de
agregación
La propensión a formar
agregados es mayor
cuando el ITB es bajo
Teóricamente, esto
supondría un incremento
del riesgo de
aterotrombosis (aunque no
se haya estudiado aquí)
Log pequeños agregados plaquetarios
Existe una relación inversa entre el ITB
y un indicador de agregación
plaquetaria
Correlación entre pequeños
agregados plaquetarios e ITB
13,0
11,0
9,0
7,0
p<0,0001
r=–0,42
n=130
5,0
0,0 0,2
0,4 0,6 0,8
ITB
1,0 1,2
r: coeficiente de correlación
Kudoh T et al. Thromb Res 2006;117:263–269.
1,4
89
Los pacientes con ITB bajo y PCR alta
tienen el riesgo más alto de un
episodio aterotrombótico
30
Episodios (%)
25
ITB ≥0,9
ITB <0,9
20
ITB <0,9
15
10
ITB ≥0,9
5
0
PCR >1 mg/L
PCR <1 mg/L
n=110
Seguimiento medio: 2,25 años
Episodio: muerte, IM e ictus
Beckman JA et al. Am J Cardiol 2005;96:1374–1378.
90