EXPLORACION FISICA
U
na valoración de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimiento puede variar de
acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias de la enfermera, y las
prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. El orden mencionado de la cabeza a los pies esta
basado del procedimiento usado, se debe tener en cuenta la energía y tiempo del cliente.
Estos son algunos de los objetivos del examen físico de la salud:
• Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente.
• Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermería.
• Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnósticos enfermeros y planear el
cuidado del cliente.
• Evaluar los resultados fisiológicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del
problema de salud del cliente.
METODOS DE EXPLORACION:
Se utilizan 4 técnicas básicas en la exploración física:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Estas se comentan en referencia a su aplicación en cada sistema corporal.
INSPECCION
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La inspección es el examen visual, es decir, la valoración usando la vista. La enfermera inspecciona a simple
vista y a través de un instrumento que da luz. Esta técnica sirve para valorar el color, las erupciones cutáneas,
las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones, y las estructuras
corporales por ejemplo el fondo del ojo.
La inspección es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemática, de manera que nada se pase por alto y se
puede utilizar tanto luz natural como artificial.
PALPACION
La palpación es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos
que por la concentración de terminales nerviosas son altamente sensibles.
La palpación se utiliza para determinar:
• Textura (pelo)
• Temperatura (la piel)
• Vibración ( de una articulación)
• Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas.
• Distensión (la vejiga urinaria)
• Presencia y frecuencia de pulsos periféricos.
• Sensibilidad o dolor.
Existen dos tipos de palpación:
♦ Ligera
♦ Profunda
TIPOS DE PALPACION
LIGERA:
Siempre debe preceder a la palpación profunda, ya que la presión fuerte sobre las puntas de los dedos puede
entorpecer el sentido del tacto.
PROFUNDA
Se hace con ambas manos (palparon bi manual) o con una sola mano. En la palpación bimanual profunda, la
enfermera extiende la mano dominante, igual que en la palpación superficial, y coloca las yemas de la mano
no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de la
mano dominante.
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PERCUSION
La percusión es un método de exploración en la cual la superficie corporal se golpea para provocar sonidos
audibles o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusión:
• Directa o inmediata.
• Indirecta o mediata.
• PERCUSION DIRECTA
La enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rápidos y moviendo la mano
solo por la articulación de la muñeca.
• PERCUSION INDIRECTA
Consiste en golpetear un objeto que se aplica al area corporal que se examina.
La percusión produce 5 tipos de sonido:
• Mate
• Submate
• Claro o resonante.
• Hiperresonante
• Timpanito
TIPOS DE PERCUSION
• MATE
Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo , un músculo o el
hueso
• SUBMATE
Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hígado o el corazón
• CLARO O RESONANTE
El claro resonante esun sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire
• HIPERRESONANCIA
No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede oírse en
un pulmón enfisematoso
• TIMPANICO
Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo, un estomago
lleno de aire.
AUSCULTACION
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Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede ser
directa e indirecta
DIRECTA
Cuando se aplica el oido directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiración ruidosa el ruido
chirriante de articulación de movimiento.
INDIRECTA
Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los oídos de la enfermera.
Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:
• tono
• intensidad
• duracion
• timbre
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS
TONO
Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo).
INTENSIDAD
Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales oídos sobre la traquea son fuertes y
los de la respiración son suaves.
DURACION
La duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta).
TIMBRE
Es una descripción subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.
EXAMEN GENERAL
La enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general incluyen:
• El aspecto
• El estado mental
• Los signos vitales
• La talla
• El peso
El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del
examen fisico. Pregunte al cliente su nombre, el día o la fecha, la situación presente y la razón de su
hospitalización o su solicitud de asistencia.
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ASPECTO Y ESTADO MENTAL
El aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su cultura, el nivel
educativo, el estatus socioeconómico y sus circunstancias actuales.
SIGNOS VITALES
Los signos vitales se toman
• Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros
• Para detectar problemas de salud actuales y futuros.
PESO Y TALLA
En adultos, la relación entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos al cliente y su
talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de la persona. Una discrepancia
excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puede proporcionar pistas sobre problemas de auto
concepto actuales o potenciales.
La enfermera mide la talla con un taquímetro unido a una báscula o a la pared.
LA PIEL
La valoración de la piel comprende la inspección y palpación. En algunos casos, la enfermera tambien puede
necesitar el uso del olfato para detectar olores infrecuentes de la piel que generalmente son más evidentes en
pliegues de la piel o en las axilas. El olor corporal acre se relaciona con una higiene corporal deficiente
Hiperhidrosis:
Transpiración excesiva.
Bromhidrosis:
Transpiración de olor muy desagradable.
Palidez:
Puede resultar difícil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteriza habitualmente por la ausencia de
tonos rosados por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas evidente en la mucosa bucal.
CABELLO
La valoración del cabello de un cliente incluye la inspección del cabello, teniendo en cuenta los cambios
relativos al desarrollo, y la detección de las prácticas de cuidado del cabello individuales.
.El cabello normal es resistente y distribuido de modo uniforme.
UÑAS
Las uñas se examinan mediante la forma del cuerpo de la uña, normalmente la lamina aunque es incolora y
forma una curva convexa, la textura de la uña es habitualmente lisa.
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Las uñas excesivamente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de mala circulación.
Las uñas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras o surcos pueden ser un reflejo de anemia
ferriopenica crónica.
LA CABEZA
Durante el examen de la cabeza, la enfermera debe inspeccionar y palpar de manera simultanea, asi como
auscultar. La enfermera examina el cráneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los senos, la boca y la faringe.
CRANEO Y CARA
El rango de formas del cráneo es amplio. Cuando el tamaño de la cabeza es normal la denominamos norma
cefálica.
Cuando el cráneo se encuentra afectado aparece agrandado y con venas superficiales prominentes, con
frecuencia, la audición esta disminuida.
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Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresión facial, la afectación renal o cardiaca puede
causar edema de los parpados.
LOS OJOS Y LA VISION
Mucha gente considera la visión como el sentido más importante ya que les permite interaccionar libremente
con su ambiente y disfrutar de la belleza que los envuelve.
La valoración ocular debe formar parte de la exploración física inicial del cliente y deben realizarse nuevas
valoraciones periódicas. La valoración de la agudeza visual (El grado de detalle que el ojo puede discernir en
una imagen, campos visuales, el área que un individuo puede ver cuando mira al frente.
También cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y las practicas higiénicas.
.
Los errores de la visión son:
• Miopía: Vista corta
• Hipermetropia: Visión borrosa y correcta de lejos.
• Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la perdida en la habilidad de ver
objetos cercanos.
• Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no permite que los rayos horizontales y verticales
se enfoquen en la retina.
Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El niño logra una visión visual de 20/20 hacia los 6
años de edad.
Los problemas inflamatorios oftálmicos más comunes son:
• Contivitis: inflamación de la conjuntiva vulvar y palpebral, que puede ser consecuencia de un cuerpo
extraño, agentes químicos o alérgicos.
• Dacriocistitis: Inflamación del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el conducto naso
lacrimal.
• Orzuelo: Inflamación y enrojecimiento.
OIDOS Y AUDICION
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La exploración del oído comprende la inspección directa y la palpación del oído externo, la inspección del
resto del oído mediante un otoscopio, y la determinación de la agudeza auditiva, habitualmente, el oído se
examina durante una exploración física inicial y serán necesarias nuevas valoraciones periódicas en el cliente
con estancias prolongadas o con problemas auditivos.
El oído se divide en tres partes.
• Externo
• Medio
• Interno
La transmisión del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos craneales transporan el
sonido directamente al nervio auditivo.
NARIZ Y SENOS
Una enfermera puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna.
La valoración de la nariz incluye la inspección y la palpación de la nariz externa.
BOCA Y FARINGE
La boca y la faringe se componen de diversas estructuras, labios, mucosa interna y mucosa bucal. La lengua y
el suelo de la boca, los dientes y las encías . Normalmente hay tres pares de glándulas salivales que
desencopan en la cavidad oral.
Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes son las caries y la enfermedad periodontal, la
placa es una película fina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte de los dientes, el sarro es visible,
forma depósitos consistentes de placa y bacterias muertas en el reborde de las encías y la gingivitis son las
encías enrojecidas.
La exploraron fisica de la boca comprende la inspección y la palpación.
EL CUELLO
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La exploración del cuello incluye los músculos, los ganglios linfáticos, la traquea, la glándula tiroides, las
arterias carótidas y las venas yugulares las áreas del cuello se definen por los músculos
esternocleidomastoideos, se dividen que dividen cada lado del cuello en dos triángulos el anterior y posterior.
Los ganglios linfáticos del cuello recogen la linfa de las estructuras de la cabeza y el cuello.
EL TORAX Y LOS PULMONES
La valoración del tórax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado de aireación del cliente.
Es importante observar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a doblar hacia
delante o incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavículas. Esta postura constituye un
intento de expandir el pecho al completo y de este modo respirar con menos esfuerzos.
PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS
Antes de empezar la valoración, la enfermera debe familiarizarse con una serie de líneas imaginarias sobre la
pared torácica y estar capacitada para localizar la posición de todas las costillas y de algunas apófisis
espinosas pues es esencial en la identificación de los límites de los lóbulos culminares.
Cuando palpamos para identificar las costillas la enfermera debe palpar por la línea medio clavicular más que
por el borde esternal, ya que los cartílagos costales se sitúan muy cerca del esternon.
SONIDOS RESPIRATORIOS
Llamados tambien anormales o adventicios tienen lugar cuamdo el aire pasa a traves sobre lineas estrechas
llenas de fluidos y mucosidades.
Hay tres tipos de sonidos adventicios:
• Crepitantes
• Roncus
• Roce pleural
La valoración de los pulmones y del tórax incluyen todos los métodos de exploración
Para la explotación se requiere lo siguientes
• Estetoscopio
• Rotulador
• Regla graduada
Para una mejor exploración la enfermera examina primero la parte posterior del tórax y luego la anterior.
SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
CORAZON
La función cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir de datos en la historia clinica, síntomas de tipo
falta de aliento y aspecto general del cliente.
Las enfermeras valoran la función cardiaca a través de observaciones (inspección), palpación y auscultación
por este orden. La persona que realiza la valoración cardiaca se situa en el lado derecho del cliente para
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facilitar la palpación del área cardiaca y permitir una exploración optima.
Existen dos ruidos cardiacos:
• S1 es cuando se cierran las válvulas aurico−ventrales que se cierran cuando los ventrículos se han llenado
lo suficiente
• S2 posee un tono mas alto que s1 sucede cuando los ventrículos han vaciado su sangre en las arterias aorta
pulmonar la sístole y la diástole se asocian a estos ruidos.
♦ SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrículos
♦ DIASTOLO: es el periodo en el cual se relaga
LAS MAMAS Y LAS AXILAS
Es necesaria la inspección y palpación de los pechos de hombres y mujeres. Los hombres poseen tejido
glandular por debajo de cada pezón, un lugar potencial de maquinización, las mujeres maduras tienen tejido
glandular por todo el pecho.
Durante la valoración la enfermera puede hallar cosas específicos usando la división de la mama en cuatro
cuadrantes en coaxial. La autoexploración mamaria debe realizarse una vez al mes.
EL ABDOMEN
La enfermera localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a partir de métodos comunes de
abdomen: los cuadrantes y las cuatro regiones.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
El sistema músculo esquelético abarca los músculos, los huesos y las articulaciones la enfermera valora
generalmente la fuerza muscular.
En los huesos se valora su forma normal, en las articulaciones se valora el dolor, la inflamación,
engrosamiento, crepitación de movimiento.
SISTEMA NEUROLOGICO
Integran todos los sistemas corporales pero también depende en correcto funcionamiento de los órganos
periféricos a partir de los cuales reciben los estímulos ambientales internos y externos. Existen tres
consideraciones importantes para determinar la extensión de una exploración neurológica:
• Las principales quejas del cliente
• La condición física del cliente
• El deseo del cliente de participar y cooperar
ESTADO MENTAL
La valoración del estado mental revela la función cerebral del cliente si hay problemas con el uso del
lenguaje, orientación, la concentración, los procesos de pensamiento o el grado de atención se detecta durante
la historia de enfermería y se requiere un examen más extenso durante la exploración neurológica.
Las principales áreas de evaluación de estado mental son:
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• Lenguaje: cualquier defecto o la pérdida de la capacidad de expresarse a través del habla.
• Orientación: la enfermera determina cual es el grado de orientación del cliente en relación al tiempo, lugar
y persona. Con preguntas de mucho tacto.
• Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca de las
dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata, recientes, largo
plazo.
La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidiéndole que repita el alfabeto o que cuente
en orden decreciente empezando por el 100.
NIVEL DE CONCIENCIA
Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evalúa tres grandes áreas.
• La respuesta ocular
• La respuesta motora
• La respuesta verbal
REFLEJOS
Es una respuesta automática del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o consciente.
Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos.
Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física:
• Reflejo bicipital
• Reflejo Tricipital
• Reflejo de los extensores
• Reflejo Rotuliano
• Reflejo de Aquiles
• Reflejo cutáneo plantar.
FUNCION SENSORIAL
La funcion sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura, la posición, y la discriminación dactil. Las tres
primeras se valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, el tacto y el dolor se valoran en la
cara.
Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anómalas a los estímulos incluyen perdida de sensación
(anestesia) mas sensación de la normal (hiperestecia), menos sensación de lo normal, hipoestecia, o sensación
anormal del tipo escozor, dolor o una corriente eléctrica,(parestia).
Para valorar la funcion sensorial la enfermera necesita el siguiente equipo:
• Torundas de algodón
• Imperdibles estériles
• Tubos de ensayo con agua caliente y fría.
La exploración de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye la valoración de los
cambios linfáticos inguinales y la inspección y palpación de los genitales externos.
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La exploración de los genitales en general crea incertidumbre y aprensión en las mujeres, la posición de
litotomía que se requiere para la misma puede causar turbación (cubrir a la mujer de forma adecuada es
esencial para prevenir una exposición indebida, y una buena iluminación es básica para asegurar precisión en
la inspección.
Las técnicas de inspección y palpación se usan para examinar los genitales masculinos.
Tambien se valoran las caracteristicas del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en relacion con la
edad del cliente. A todos los clientes se les debe valorar la presencia de hernias inguinales y femorales.
RECTO Y ANO
El examen rectal, parte esencial de la exploración física completa, comprende la inspección y la valoración del
recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el cliente en la historia de enfermería.
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AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES
• Piel
• Pelo
• Uñas
• Cabeza
• Cara
• Oidos
• Ojos
• Nariz
• Senos
• Boca
• Garganta
• Cuello
• Pechos y axilas
• Torax−espalda
• Corazon y circulacion periferica
• Extremidades superiores
• Abdomen
• Ano y recto
• Genitales
• Extremidades inferiores.
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Exploración física

CraneoPielSenosInspecciónSignos vitalesOídosCabelloUñasPalpaciónSistema cardiovascular, vascular periféricoOjosEnfermeríaCabezaPesoPercusiónAspectoEstado mentalCaraMétodosAuscultaciónTallaVisiónAudición
Enfermería Psicosocial y Salud Mental

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DueloReflexoterapiaRelación enfermera-paciente

Médico quirúrgica 26−09−97 •

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Planificación cuidadosProtocolo Atención EnfermeríaDiagnósticosValoración y control salud

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