Anatomía urológica

AnatomÃ-a urológica.
1.−Pelvis renal.
2.−Riñón izdo.
3.−Riñón dcho.
4.−Aorta.
5.−Cava.
6.−Uréter.
7.−Vejiga.
8.−Uretra.
9.−Próstata.
10.−Pubis.
11.−Lumbares.
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12.−Suprarrenales.
13.−Corte de asa intestinal.
14.−HÃ-gado.
15.−Mesos.
16.−Peritoneo.
Los riñones segregan orina filtrando la sangre (agua que sobra+ tóxicos como la urea, que es un desecho
del metabolismo de las proteÃ-nas). Están situados en las fosas renales (retroperitoneales), más o menos
entre D10 y L1 (la altura dependerá de la cantidad de grasa que tenga el paciente), el izquierdo siempre
más alto que el derecho, al igual que los codos del colon, sujetos por los ligamentos renales y por grasa.
Tienen forma de habichuela y miden, aproximadamente, 10 cm.
La filtración de sangre se produce por una diferencia de presión osmótica dentro del glomérulo de
Malpigio. Las sustancias tóxicas disueltas y en suspensión en la sangre pasa por los cálices hasta que se
rellena la pelvis renal. Cuando esta está llena de orina, se comprime haciéndola salir por los uréteres
para almacenarla en la vejiga urinaria. Éstos están comunicados con ella por la parte Ã-nfero−posterior.
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1.−Corteza
2.−Medular
3,.Pirámide
4.−Cáliz menor
5.−Cáliz mayor
6.−Arteria renal
7.−Vena renal
8.−Uréter
9.−Pelvis renal
10.−Papila renal
11.−Vaso eferente
12.− Vaso aferente
13.−Glomérulo de Malpigio
14.−Cápsula de Bowman
15.−Parte instalada en la corteza
16.−Parte instalada en la médula
17.−Rama descendente
18.−Rama ascendente
19.−Túbulo contorneado proximal
20.−Túbulo contorneado distal
21.−Conducto colector
La pelvis renal forma un embudo, y está formada por cálices renales que, a su vez, están formados por los
túbulos colectores. El glomérulo absorve el lÃ-quido que sobra de la sangre junto con diferentes tóxicos:
entra la sangre sucia y con agua sobrante por una arteria y sale otra arteria con la sangre ya limpia. Esa arteria
riega a todo el riñón y, después, se van formando vénulas en las cuales la sangre sigue limpiándose
hasta que sale la vena renal.
Los tóxicos extraÃ-dos por la nefrona pasan a los túbulos contorneados hasta que llega al tubo colector
para su posterior eliminación.
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1.−Vejiga
2.−Uréter
3.−Uretra
4.−Próstata
5.−Pubis
6.−Ampolla del recto
7.−TestÃ-culos
8.−Prepucio
9.−Glande
10.−Periné
11.−Peritoneo
12.−Meato
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Las radiografÃ-as del aparato urinario se llaman, genéricamente, urografÃ-as. Para hacer estudios de la
pelvis renal se hacen pielografÃ-as, tanto i.v. (funcional) como retrógradas (estructural). Además, si las
hacemos para ver cómo sale la orina, las llamaremos pielo/urografÃ-as excretoras.
Para ver la vejiga de la orina hacemos las cistografÃ-as; si lo hacemos retrógradamente tomará este
nombre, además con ella se pueden visualizar hasta los uréteres distales poniendo al paciente en posición
de Trendelemburg con una angulación al rayo.
Se hacen uretrografÃ-as miccionales cuando se toma la radiografÃ-a en el momento de orinar (también se
llaman cistouretrografÃ-as miccionales si es i.v. y uretrocistografÃ-a miccional si es retrógrada y no
miccional).
Limpieza
Antes de realizar cualquier estudio del aparato urológico, hay que limpiar la zona para evitar posibles
infecciones. Se limpia con algún antiséptico que no manche y que no irrite rebajado con agua, como el
armil o el lisoformo. En algunos casos, se rasura la zona.
A las mujeres se las coloca en posición ginecológica con una batea o una plancha debajo y se limpia la zona
con al antiséptico derramándolo por encima del clÃ-toris y frotando con gasas estériles de arriba abajo
(una vez por gasa para evitar que gérmenes del ano pasen a la vagina).
A los hombres, colocados en decúbito supino, se les retirará el prepucio hacia atrás y se limpiará la zona
mediante gasas impregnadas en antiséptico.
Una vez realizada la limpieza, se lubrica la sonda con un lubricante urológico estéril y se vacÃ-a la vejiga.
Posteriormente se puede volver a rociar con desinfectante para una mayor asepsia.
PielografÃ-a i.v.
Es una radiografÃ-a estructural y funcional del riñón. Se introduce contraste yodado hidrosoluble mediante
una sola embolada de unos 20cm3 ó en perfusión continua diluido en suero glucosado (se elimina antes que
el fisiológico, que retiene lÃ-quidos).
Preparación del paciente:
• Eliminar heces y gases (a veces, llenar el estómago de aire) para que no interfieran en patologÃ-as y
ver bien las estructuras.
• Dieta hÃ-drica abundante, sobre todo en pacientes con niveles altos de ácido úrico o diabéticos
para no producir un fracaso renal.
*En casos de pacientes en tratamiento mediante litotricia (eliminación de cálculos renales mediante
ultrasonidos) no se somete al paciente a preparación previa debido a que se suelen hacer todos los dÃ-as.
Paciente en decúbito supino y lo más cómodo posible.
El contraste hará el siguiente recorrido gracias a un excipiente que hace que sea de eliminación renal:
Vena del miembro superior → Cava superior → A.D. → V.D. → Pulmón y arterias pulmonares →
Venas pulmonares → A.I. → V.I. → Aorta → Tronco celÃ-aco → Riñón → Opacificación de orina.
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Hay que tener una manta preparada para tapar al paciente entre una radiografÃ-a y otra. En primer lugar, se
hace una radiografÃ-a en vacÃ-o rotulada con un reloj que marque 0h, con lateralidad e identificada.
Deben estar incluidos los polos superiores de los riñones y la vejiga de la orina. El paciente no se debe
mover durante todo el estudio, y debe estar vigilado continuamente para evitar ataques anafilácticos.
Se utilizan placas de 35x43 en vertical y se pone el rayo perpendicular a la placa centrado a nivel de las
crestas ilÃ-acas. Se le manda al paciente suspender la respiración durante el disparo y se rotula con la hora
de introducción del contraste empezando desde el momento de la introducción. Las densidades de las
pielografÃ-as deben ser las mismas que en la radiografÃ-a en vacÃ-o para facilitar su comparación.
En la urografÃ-a excretora podemos realizar una compresión en los uréteres para ver el completo
rellenado de la pelvis renal mediante una banda provista de balones hinchables que se colocan a unos 5cm por
encima de la sÃ-nfisis del pubis. Se hará una compresión cómoda y soportable y, al retirarla, se hará
lentamente para evitar una rotura visceral.
Colocaremos protecciones gonadales siempre que no se interpongan a la zona a explorar.
UrografÃ-a excretora i.v.
Se denomina asÃ- al estudio cuando nos interesa la excreción de la orina y aprovechamos los mismo
contrastes y el mismo estudio anterior.
Conclusiones y ampliación de la pielografÃ-a i.v.:
• Deben incluirse ambas sobras renales en su totalidad.
• Deben verse la sÃ-nfisis del pubis y la vejiga; si ésta no se incluye, deberá hacerse otra radiografÃ-a.
• No debe haber ningún movimiento.
• Si se utilizan medios de compresión, deben estar centrados por encima de la parte superior del sacro y
proporcionar un buen relleno renal.
• La columna vertebral debe verse centrada en la placa.
• En pacientes varones debemos incluir la sobra de la próstata. Si con el rayo perpendicular no se ve, se le
darán 5º.
• Se debe incluir un temporizador.
• Podemos realizar radiografÃ-as postmiccionales en las que únicamente se verán 100cm3 de contraste
(residuo).
UrografÃ-a retrógrada.
Requiere el cateterismo de los uréteres para introducir el contraste directamente en la pelvis renal. Se
realiza una cistoscopia en el quirófano para, seguidamente, pasar a la sala de rayos asegurándose de que los
catéteres no se modifican durante el trayecto. En algunos casos es necesaria la anestesia o algún tipo de
relajación.
La preparación del paciente, además de la quirúrgica, es la misma que para una pielografÃ-a:
preparación abdominal y abundante dieta hÃ-drica.
Preparación quirúrgica:
• RadiografÃ-as de tórax: ap y lateral.
• Electrocardiograma.
• AnalÃ-tica con coagulación serie blanca y serie roja.
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Puede ser unilateral o bilateral, además, puede ser utilizada para ver la función renal por medio de un
colorante i.v. y para recogida de muestras (cultivo o microscopia). Se hace inyectando un colorante, como
azul de metileno, para que al eliminarse renalmente tiña la orina para ver por donde sale. Con esto se
consigue examinar la función renal a medias, ya que se averigua el tiempo que tarda el colorante en ser
eliminado. Es conveniente poner al paciente en trendelemburg para mantener llenas las pelvis renales. Para
uretrografÃ-a, mantener la presión de la jeringuilla y colocar al paciente en antitrendelemburg para observar
la movilidad renal.
La cantidad de contraste necesaria está entre 3 y 5 cm3 para ver la pelvis renal, teniendo cuidado de no
provocar un estallido visceral. Estaremos coordinados con el radiólogo para la realización de las
radiografÃ-as convenientes.
Cuando la sonda llega a la vejiga (cistoscopio) hay que llevar los catéteres a los uréteres. Al estar
vacÃ-a, es como una cavidad virtual, por lo que se llena con aire o con agua. Al introducir agua, la orina
procedente de los uréteres se mezcla con ella y, por el cambio de color, se localiza el orificio por donde se
debe introducir el catéter.
CistografÃ-a i.v.
Se realiza a partir de una pielografÃ-a i.v., lo mismo para un hombre que para una mujer. Puede hacerse
premiccional, miccional y postmiccional.
UretrocistografÃ-a.
Es una exploración que se realiza siempre retrógrada. El contraste no se deposita en la vejiga, si no en el
meato urinario mediante una oliva acoplada a la jeringuilla con contraste. Se prepara al paciente únicamente
mediante limpieza de la zona genital y el vaciado de la vejiga por sondaje.
En mujeres, se introduce la oliva por el meato y se va introduciendo el contraste poco a poco mientras se van
haciendo las radiografÃ-as. En hombres, la oliva es más difÃ-cil de sujetar, por lo que se suele utilizar un
catéter introducido sólo hasta la altura del glande apretando en la zona del prepucio para evitar que el
contraste se derrame.
La posición ideal es en oblicuo, intentando que la uretra quede superpuesta al muslo para dar mayor
contraste.
CistografÃ-a retrógrada masculina.
La cistografÃ-a sólo se hace i.v. cuando se está haciendo una pielografÃ-a y generalmente se realiza
retrógrada. Se pretende ver la vejiga urinaria, los uréteres inferiores, la uretra y la próstata. Se utiliza el
mismo medio de contraste que para una pielografÃ-a, pero con una concentración más baja y la
introducción de este se realizará bajo las medidas de asepsia más rigurosas. Además, podemos utilizar
contrastes negativos como el aire.
En una batea y en una mesa auxiliar vestida se colocará una sonda estéril adaptada al paciente (Foley,
pico de pato, pico de flauta, rÃ-gida), guantes, gasas, lubricante, jeringa estéril con suero para el sistema de
fijación, tapón estéril para la sonda y jeringuilla con contraste.
Se preparará al paciente y, si es ambulatorio, pasará al lavabo, donde le proporcionaremos los utensilios
necesarios para que se limpie el periné, los genitales y el prepucio y se vaciará la vejiga.
Una vez en la mesa de estudios, el paciente, únicamente cubierto con una bata atada a la espalda, se le
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prepara el campo con paños estériles y se desinfectan los genitales con un antiséptico que no manche y
que no irrite.
A los niños pequeños con incontinencia se les colocara una sonda de Foley para que el balón les ayude a
mantener el contraste.
En estas radiografÃ-as debemos incluir los uréteres distales si hay reflujo, la vejiga y la porción proximal
de la uretra.
Utilizando placas de 24x30 en vertical, identificadas y rotuladas podremos realizar las siguientes
radiografÃ-as:
AP
En decúbito supino, se centra el rayo por encima del punto medio de la lÃ-nea que está a 2cm por encima
de los trocánteres mayores con una angulación de 5º caudales (7cm por encima de la sÃ-nfisis del pubis).
Si se corrige la lordosis, se le dará al rayo una angulación de 15−20º caudales. Se suspende la
respiración durante el disparo. Se coloca al paciente en trendelemburg, entre 12−20º, para poder ver la
zona distal de los uréteres al ascender la vejiga hacia el abdomen.
PA
En decúbito prono, con el rayo dirigido 2,5cm por debajo del cóccix y emergiendo un poco por encima de
la sÃ-nfisis del pubis con una angulación cefálica de 20−25º. Esta proyección la usaremos para ver la
sombra de la próstata por encima de la sÃ-nfisis del pubis.
OBLICUA
Paciente en posición oblicua con 40−60º ayudado por una cuña. El rayo debe estar perpendicular a la
placa y centrado por encima de la lÃ-nea intertrocanterea al cruzarse con la lÃ-nea media sagital. Las caderas
y las rodillas deben estar flexionadas y la respiración suspendida durante el disparo
LATERAL
Paciente en decúbito lateral con los brazos formando un ángulo recto con el cuerpo y flexionados junto con
las caderas y las rodillas.
El plano coronal y el rayo deben estar perpendiculares a la placa y centrado a 5cm de la sÃ-nfisis del pubis
dirección ventral.
Se deben ver la vejiga y la uretra a través de la pelvis. Se hacen también miccionales y postmiccionales.
UretrocistografÃ-a.
Se hace siempre retrógrada. Se deposita el contraste en el meato mediante una oliva conectada a una
jeringuilla en el caso de las mujeres y mediante un catéter en el caso de los hombres, mientras el radiólogo
sujeta el prepucio para evitar que el contraste se salga. Una vez el contraste llega a la vejiga, se acaba el
estudio.
Es importante haber vaciado la vejiga antes de introducir el contraste (medidas de asepsia oportunas).
Mientras se va rellenando la uretra, se van haciendo las radiografÃ-as.
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La posición ideal es la oblicua, para que aparezca la uretra pegada al muslo.
CistouretrografÃ-a femenina retrógrada.
La uretra femenina tiene una longitud de 3,5−4cm y comunica con la vejiga por la parte inferior del pubis,
dirigiéndose hacia abajo y hacia delante para desembocar a 2,5cm por delante de la vagina. Puede presentar
tumores, abscesos, divertÃ-culos, dilataciones, estenosis e incontinencias.
La cistografÃ-a va precedida, normalmente, de endoscopia, asÃ- pues es un estudio complementario.
Se retira el cistoscopio, se vacÃ-a la vejiga, se coloca al paciente en decúbito supino y preparamos para la
introducción de contraste (medidas de asepsia). Se utilizarán placas de 24x30 y se centrará en la sÃ-nfisis
del pubis con 5º caudales.
El contraste se introduce ajustando la jeringuilla al meato por media de una oliva roma de goma o plástico
adaptada a la jeringuilla. Podemos realizar las radiografÃ-as en ap, oblicuas y miccionales en bipedestación
ayudándonos de un orinal o con una toalla o compresa entre las piernas.
La uretra debe verse rellena, incluyendo en todas las radiografÃ-as la vejiga, y que ésta se vea detrás de la
sÃ-nfisis del pubis.
CistouretrografÃ-a con cadena de cuentas metálicas.
Es un método para investigas las alteraciones anatómicas que producen incontinencia en la mujer,
posición del suelo de la vejiga y el ángulo uretro−vesical posterior (medidas de asepsia).
Se sonda la vejiga y se vacÃ-a, se introduce la cadena, se introduce el contraste y se retira la sonda.
Las radiografÃ-as se realizarán en bipedestación ap y laterales, ambas con aumento de la presión
abdominal y en reposo abdominal, primero en reposo. Se utilizaran placas de 24x30 en vertical. Para las ap, se
centrará el rayo en la sÃ-nfisis del pubis, y para las laterales en el trocánter mayor.
Deben verse la vejiga y la cadena, y no deben estar rotadas.
Aplicaciones clÃ-nicas.
Vocabulario.
Orina.
Productos de desecho filtrados de la sangre por los riñones preparado para ser eliminados. Color amarillo
transparente (ambarino), aspecto claro, olor caracterÃ-stico y densidad entre 1015 y 1020 (depende de la
alimentación). Salen pocas sustancias en ella, como por ejemplo, la urea. Si ésta no se elimina, se puede
llegar a un coma urénico.
Piuria.
Aspecto turbio, de materia orgánica, pus. Huele fétida.
Bacteriuria.
Contiene bacterias. Hay bacterias que no son patológicas.
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Hematuria.
Orina que contiene sangre, hematÃ-es. A veces, aparecen rotos por diferencias de presión muy grandes, por
accidentes
Proteinuria.
Orina que contiene proteÃ-nas que deberÃ-an absorberse en le tubo proximal como la albúmina.
Glucosuria.
Orina que contiene glucosa; no es patologÃ-a del riñón, quiere decir que hay mucha glucosa en sangre
(más de 1,5mg/100ml).
Acetonuria.
La orina contiene cuerpos cetónicos producidos por el hÃ-gado cuando la glucosa está muy alta. Da aliento
a manzana. Está asociada a la diabetes. Produce vómitos y los vómitos producen cetona: parando uno, se
paran los dos.
Sedimento urinario.
Materia que se encuentra en suspensión en la orina y que con el cambio de temperatura se sedimenta o se
transforma (células, cilindros y cristales).
Células.
HematÃ-es, leucocitos (piuria si son muchos y muertos), epiteliales. Indican en qué parte de las vÃ-as
urinarias está el problema (altas o bajas).
Cilindros.
Aglomeraciones microscópicas en forma de túbulos y son la base de los cálculos ya que se pegan a las
sustancias que hay en la orina. Se forman en el asa de hendle (uratos, fosfatos).
Cristales.
Precipitaciones y cristalizaciones de sustancias disueltas con el cambio de temperatura o pH. Pueden producir
desgarros (cólicos), cálculos, hematuria, piuria
Urea.
Desecho del metabolismo de las proteÃ-nas que se elimina por la orina.
Creatinina.
Producto del catabolismo de las proteÃ-nas (aclaramiento).
NefrostomÃ-a.
Orinar a través de la piel.
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NefrectomÃ-a.
Quitar un riñón.
NefrotomÃ-a.
Abrir el riñón.
SÃ-ntomas
Poliuria.
Aumento del volumen de orina eliminada: superior a 2,5l/dÃ-a.
Oliguria.
Disminución del volumen de orina eliminada inferior a 500ml/dÃ-a.
Anuria.
Es la no eliminación de la orina: absolutamente nada. Es muy rara. Puede confundirse con una retención
urinaria.
Disuria.
Dificultad para la micción. Frecuente cuando hay cálculos o cistitis.
Polaquiuria.
Aumento del número de micciones: muchas veces y poca cantidad. Por problemas de próstata.
Retención urinaria.
Obstrucción, imposibilidad del paciente para eliminar orina.
Incontinencia.
Micción no controlada.
Enuresis.
Micción involuntaria durante la noche en mayores de 3 años.
Nicturia.
Micción nocturna voluntaria y consciente provocada por un deseo de orinar que desvela.
PatologÃ-as.
Nefritis.
Proceso inflamatorio del riñón.
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Nefrosis.
Afección renal no inflamatoria.
Tenesmo vesical.
Ganas de orinar constantemente.
NeuropatÃ-as.
Glomerulares: glomerulonefritis.
Tubulares: diabetes renal, fosfaturia renal (exceso de fosfatos), aminoaciduria (exceso de aa), acidosis renal.
Intersticiales: pielonefritis (entre las neuronas).
Insuficiencia renal, aguda o crónica.
Prerrenal: antes del riñón, por tensión arterial.
Renal.
Postrenal
Hidronefrosis.
Dilatación de la pelvis y los cálices renales causada por la obstrucción del flujo de la orina.
Nefrolitiasis.
Formación de cálculos por cristalización y sedimentación de sustancias disueltas o en suspensión en la
orina. La localización de estos, después de la formación de cilindros en los túbulos, puede ser en
cualquier parte del sistema urinario: cálices, pelvis, uréteres, vejiga o uretra.
Etiopatogenia.
Alta concentración de cristales en la orina, alteraciones fÃ-sico−quÃ-micas de ésta (pH), anomalÃ-as de
las vÃ-as excretoras que faciliten la sedimentación.
Los cálculos pueden ser de oxalato cálcico, ácido úrico, fosfato cálcico o carbonato cálcico.
SintomatologÃ-a.
Molestias en la región renal de tiempo indefinido; dolor agudo e intenso en región lumbar que se irradia
hacia el hipogastrio, genitales y cara interna del muslo del mismo lado; hematuria, vómitos, defensa
abdominal. La duración puede ser variable, desde horas hasta dÃ-as. La complicación mas frecuente es la
pielonefritis por infección de la orina estancada en la pelvis renal.
Radiológicamente veremos la imagen del cálculo de distintas densidades en la zona donde se encuentre.
Cistitis.
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Inflamación de la mucosa de la vejiga urinaria, generalmente a causa de infecciones. Puede producirse por
irritaciones mecánicas o quÃ-micas.
Son más frecuentes en la mujer, debido al menor tamaño de la uretra y por encontrarse ésta más cerca
del exterior.
SintomatologÃ-a.
Dolor en la zona suprapúbica, que puede ser continuo o manifestarse durante y después de la micción.
Ardor o quemazón durante y después de la micción. Polaquiuria hemorrágica. En algunos casos, fiebre
y malestar general.
Radiológicamente no veremos nada.
Riñones en herradura.
AnomalÃ-a congénita de fusión más frecuente y consiste en la unión de los polos inferiores de ambos
riñones por un istmo de tejido fibroso o totalmente funcionante. En contadas ocasiones, se produce en los
polos superiores.
Riñones en esponja.
Afección congénita caracterizada por dilataciones tubulares a nivel medular, existiendo calcificaciones
papilares en la mitad de los casos.
Malformaciones renales.
Tumores renales.
Riñones poliquÃ-sticos.
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