LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES DEL RECEPTOR DE IL

Mª CONCEPCIÓN ZAZO SANCHIDRIÁN
MIR-1 Medicina Intensiva
Hospital General Universitario de Alicante.
LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI EL
RECEPTOR DE IL-2 EN EL TRASPLANTE RENAL:
Metaanalisis de estudios randomizados.
BMJ vol: 326; 12 Abril 2003
INTRODUCCIÓN:
- 15000 personas en Gran Bretaña sufren trasplante renal, al menos la
mitad de estos pacientes, terminarán en fracaso renal por episodios
de rechazo agudo.
- El incremento de la inmunosupresión reduce el riesgo de rechazo
agudo pero se incrementa la incidencia de infecciones.
- El rechazo agudo aparece cuando las células T infiltran el implante, un
paso crítico en la activación de estas células es la expresión del
receptor de IL-2.
- Estudios iniciales en humanos con anticuerpos monoclonales murinos
(de ratón) anti-CD25 (componente fundamental del receptor de IL2) mostraron una reducción significativa en el rechazo agudo, pero los
pacientes desarrollaron anticuerpos anti-inmunoglobulinas de ratón.
Estos anticuerpos bloquean la actividad del Ac anti CD25 y obligan a
suspender el tratamiento.
- Desde 1997 se están utilizando anticuerpos anti CD25 QUIMÉRICOS
y HUMANIZADOS.
En estos Ac, mediante un proceso de
manipulación génica, se ha sustituido la mayor parte de la molécula
original de ratón por su homóloga humana, conservando las regiones
hipervariables de unión a CD25 originales. Estos Ac quiméricos y
humanizados mantienen la función anti-CD25 y se toleran mejor al no
inducir en el receptor la formación de anticuerpos bloqueantes.
- En este artículo, se realiza una revisión sistemática y un metaanalisis
cuantitativo de trabajos que utilizaron anticuerpos del receptor de
IL-2 frente a placebo en pacientes que recibieron ciclosporina
después de un trasplante renal.
MÉTODOS:
Literatura utilizada: se busco en Medline los estudios publicados entre
1966 y 2003, al igual que en la base de datos de la biblioteca Cochrane.
Selección de estudios: para seleccionar los estudios se siguieron los
siguientes criterios:
- Tratamiento asignado por randomización.
- Todos los pacientes recibieron inmunosupresión estándar.
- El grupo experimental recibió anticuerpos frente el receptor de IL-2
- El grupo control recibió placebo y no otras drogas.
- Tres investigadores examinaron cada estudio elegido, revisando la
randomización, tratamiento y ambos brazos del estudio. También se
recogieron datos de tratamiento y duración.
CUANTIFICACIONES Y ESTADÍSTICAS:
Se cuantificaron los siguientes datos:
- Rechazo agudo diagnosticado por biopsia, después de 6 meses del
trasplante.
- Pérdida del implante.
- Muerte en 12 meses postrasplante.
- Incidencia de infecciones, CMV, y neoplasias en 3, 6 y 12 meses
postrasplante.
Se excluyeron 20 pacientes del grupo control y 19 pacientes tratados con
anticuerpos monoclonales (Basiliximab), porque los datos de la biopsia
después del rechazo, no se ajustaban al protocolo. También se rechazaron
los pacientes que no habían sido sometidos a trasplante, así como aquellos
en los que la pérdida del implante se debía a procesos secundarios a la
técnica realizada o por trombosis de la arteria renal.
Por cada estudio elegido, se calculó el número de eventos esperados en el
grupo de IL-2 y la diferencia entre lo observado y lo esperado, para conocer
la variación. Para ello se utilizó la ODD- RATIO con un intervalo de
confianza del 95%. Todas las P-valor fueron dos veces comprobadas.
RESULTADOS:
A continuación se expone una tabla con las características de los pacientes
incluidos en los diversos estudios elegidos en nuestro metaanalisis:
Anticuerpo
monoclonal
Nº
pacientes
Media de
edad
Hombres/
mujeres
%
primer
trasplante
Kirkman
1991
(8)
Van
Gelder
1995
(9)
Nashan
1997
(10)
Vincenti
1998
(14)
Nashan
1999
(11)
Kahan
1999
(12)
Lawen
2003
(15)
Ponticelli
2001
(16)
Murine
IgG2a
Murine
IgG1
Baxiliximab
Daclizumab
Daclizumab
Basiliximab
Basiliximab
Basiliximab
40/40
30/30
193/187
126/134
140/133
173/173
59/64
168/172
44
43-45
48-49
47
44-46
45-46
45-46
44
58/65
60/63
66/63
59/60
74/67
64/62
76/64
66/69
100%
100%
100%
100%
100%
100%
97.7%
98.9%
o Cuatro estudios (8, 10, 11,14) usaron donantes de cadáver solamente y
el resto utilizaron donantes de cadáver y de vivo. Dos estudios (15,
16) incluyeron pacientes con segundos trasplantes.
o Todos los estudios menos uno (8), utilizaron un método de doble ciego
de randomización. En este mismo estudio los pacientes control no
recibieron placebo.
o En conjunto, la proporción de pacientes con rechazo agudo en 6
meses fue 361/912 (39.6%) en el grupo control frente a 232/904
(25.7%) en el grupo tratado con anticuerpos.
o El tratamiento con anticuerpos del receptor de IL-2 se asocia con
una reducción significativa del riesgo de rechazo en 6 meses ( OR
0.5) con un intervalo de confianza del 95% (0.42-0.63) P-valor
<0.0001. Así lo refleja la siguiente tabla :
o El tratamiento con anticuerpos del receptor de IL-2 no muestra
diferencias significativas en cuanto al desarrollo de infecciones,
CMV, linfoma y otras neoplasias en el trascurso de un año
postrasplante , tal y como se muestra en la siguiente tabla:
o Los efectos en el rechazo agudo eran similares entre los diferentes
tipos de anticuerpos del receptor de IL-2. Los test de
heterogenicidad no encontraron entre los diferentes tipos de
anticuerpos, diferencias significativas.
o La reducción del rechazo agudo fue similar para los distintos tipos de
regímenes de inmunosupresión utilizados en los estudios elegidos.
DISCUSIÓN:
Este metaanalisis confirma que añadir anticuerpos del receptor de IL-2 a la
inmunosupresión estándar con ciclosporina potencia la reducción del riesgo
de rechazo. El rechazo agudo fue reducido en un 49% en un periodo de 6m
postrasplante.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a pérdida del
implante y mortalidad. Tampoco hubo evidencia de aumento de infecciones o
riesgo de malignización.
La reducción en el riesgo de rechazo agudo fue similar para las diferentes
anticuerpos utilizados así como para los diferentes regímenes de
inmunosupresión.
CONCLUSIONES:
o Los episodios de rechazo agudo reducen la supervivencia del implante en
pacientes con trasplante renal.
o El aumento de la inmunosupresión para reducir el rechazo, puede
incrementar las infecciones y neoplasias.
o El añadir anticuerpos del receptor de IL-2 a los regímenes de
inmunosupresión habituales reduce el riesgo de rechazo agudo, sin
incremento en el riesgo de infección ni neoplasias
o Los eventos de pérdida del implante y de mortalidad en un año, no fueron
significativos.
Mª CONCEPCIÓN ZAZO SANCHIDRIÁN
MIR-1 Medicina Intensiva
Hospital General Universitario de Alicante.