Derrame pleural complicado en el ... prácticas cubana. ,

Derrame pleural complicado en el niño. Guías de buenas
prácticas cubana.
Piriz Assa. A 1, Trinchet Soler. R 2, Arenados Duran. A 3, Iparraguirre Góngora. O 4 .
Hospital Pediátrico Universitario de Holguín
“Octavio de la Concepción de la Pedraja”
Dirección: Ave de los Libertadores No 91, Holguín, Cuba
Correspondencias a: Dr. Alberto Rubén Piriz Assa
Email: [email protected]
Teléfono: Trabajo 424455. Casa 422286
1Dr.
Alberto Rubén Piriz Assa. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Holguín.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Especialista de I Grado en Medicina
Intensiva y Emergencia Pediátrica, Diplomado en Fármaco Epidemiología.
2
Dr. C. Rafael Trinchet Soler. Servicio de Cirugía Pediátrica Holguín. Profesor Titular.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Pediátrica.
3
Dr. Alexander Arenado Durán. Servicio de Cirugía Pediátrica Holguín Especialista de I
Grado en Cirugía Pediátrica.
4
Dr. Oriberto Iparraguirre Góngora. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Holguín.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Especialista de I Grado en Medicina
Intensiva y Emergencia Pediátrica.
RESUMEN
El tratamiento óptimo del derrame pleural complicado paraneumónico, es controversial en la
actualidad, elaborar y validar una nueva metodología para optimizar su tratamiento es el objetivo
del estudio, se aplicó una estrategia de búsqueda bibliográfica con la mayor evidencia científica,
para llegar a una guía de buenas prácticas, que se avala con un estudio cuasiexperimental
desarrollado en la provincia de Holguín, por un espacio de 4 años de experimentación, sus
resultados son a favor de la guía propuesta, por lo que se recomienda su utilización.
Aspectos éticos:
Para la redacción de las guías de buenas prácticas fueron tomados en consideración los
lineamientos de la declaración de Helsinki, y los materiales elaborados fueron sometidos a la
revisión crítica de los Comités de Ética de la Investigación Científica del Hospital Pediátrico
“Octavio de la Concepción de la Pedraja” de la provincia Holguín.
ÍNDICE
1. Condición problémica
2. Aspectos claves a tener en cuenta
2.1 Examen físico.
2.2 Extracción de sangre.
2.3 Estudios imagenológicos.
3. Tratamiento
3.1Tratamiento antimicrobiano:
3.1.1 Cambio o modificación del antimicrobiano.
3.1.2 Duración de los antimicrobianos.
3.2 Medidas para mejorar el estado del paciente.
3.3 Procedimientos quirúrgicos.
3.3.1 Cirugía video toracoscópica
3.3.2 Uso de drenajes.
3.3.2.1 Metodología para el pinzamiento y retirada del drenaje pleural.
3.3.3 Necesidad de nueva cirugía video toracoscópica o minitoracotomía.
4. Criterios de alta hospitalaria.
5. Seguimiento integral en conjunto con la atención primaria:
6. Bibliografía
7. Anexos
1. Algoritmo de tratamiento.
2. Hoja de seguimiento quirúrgico.
3. Definición de conceptos.
Guía de tratamiento
1. Condición problémica:
Todo niño que presente síntomas catarrales durante varios días, fiebre y disnea debe realizársele
una radiografía del tórax, si el mismo presenta signos de un derrame pleural paraneumónico, debe
de imponerse tratamiento antimicrobiano, hacerse un ultrasonido del tórax, extracción de sangre,
análisis de química sanguínea y hemocultivos.
2. Aspectos claves a tener en cuenta
2.1 Examen físico: Valorar el estado de la hemodinamia, constatar temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, pulsos y llene capilar, el paciente se evaluará
periódicamente apoyándonos en la historia clínica. (Anexo 2) La situación clínica de estos
pacientes se evaluará según la duración de los síntomas respiratorios así como todos aquellos que
presentaran complicaciones, sepsis, deshidratación, anemia, endocarditis y síndrome de dificultad
respiratoria aguda. (Anexo 2)
2.2 Extracción de sangre: Las muestras de sangre serán obtenidas cumpliendo las normas y
procedimientos de los laboratorios, utilizando el personal técnico y de enfermería capacitados para
los mismos. Se realizará química sanguínea, hemoglobina, hematocrito, eritrosedimentación,
coagulograma, grupo y factor, leucograma, gasometría, TGP, creatinina, proteínas séricas, así
como muestras para hemocultivos a todos los pacientes con fiebre, estos cultivos se enviarán al
laboratorio de Microbiología para realizar tinciones de Gram y Ziehl Neelsen, cultivos para
gérmenes aerobios y hongos. (Anexo 2)
2.3 Estudios imagenológicos: Dados por una radiografía del tórax ántero posterior, lateral y vista
Pancoast, ultrasonido diagnóstico que identifique el lugar adecuado para la punción pleural y útil
para la colocación del drenaje torácico, en los casos que no se cuente con toracoscópia, además
cuantifica la cantidad de líquido pleural en centímetros cúbicos, permite la identificación de
tabiques en el líquido pleural y
realizar la diferenciación entre el líquido pleural y el
engrosamiento pleural, los mismos se harán de forma evolutiva. La tomografía computarizada del
tórax está indicada ante la evolución no favorable del paciente. (Anexo 2).
3. Tratamiento
3.1 Tratamiento antimicrobiano: El tratamiento antibiótico por vía intravenosa está indicado en
todos los casos y su duración se hará sobre la base de la
evolución clínica, humoral,
radiológica, (conociendo que la curación es un proceso más lento) y microbiológica teniendo en
cuenta que gérmenes intracelulares o con capacidad de fácil reproducción se tratarán como
mínimo 14 días. El tratamiento empírico incluirá antibióticos efectivos frente a Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus. En los pacientes que están vacunados de forma completa
frente a Haemophilus influenzae y en los que la tinción de Gram es negativa no se precisa
cobertura contra este germen. Se utilizarán cualquiera de las siguientes opciones: Cefuroxima
(150 mg/kg/día, 3 subdosis), o Cefotaxima (200 mg/kg/día, 4 subdosis), o
Ceftriaxona (100
mg/kg/día, 2 subdosis), la utilización de la Vancomicina (40 mg/kg/dia, 4 subdosis), sólo se usará
en casos que provengan de áreas donde el Staphylococcus aureus, Meticilin resistente, es
endémico.
En pacientes que tengan un aislamiento de un germen con antibiograma se cambiará el
tratamiento, si es:

Streptococcus pneumoniae sensible a la Penicilina: Penicilina cristalina, 500 000 a
1 000 000 uds/kg/día.

Streptococcus pneumoniae resistente a la Penicilina: Cefuroxima,
150 mg/kg/día, 3
subdosis o Cefotaxima, 200 mg/kg/día, 4 subdosis o Ceftriazona, 100 mg/kg/día, 2
subdosis.

Staphylococcus aureus
sensible al Oxacillin: Cefazolina, 100mg/kg/día, 3 subdosis o
Cefuroxima, 150 mg/kg/día, 3 subdosis o Trifamox 100mg/kg/día, 2 subdosis.

Streptococcus pneumoniae resistente a Oxacillin y Staphylococcus aureus resistente a
Oxacillin: Vancomicina, 40mg/kg/día en 4 subdosis.

Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima , 200 mg/kg/día, 3 subdosis.

Streptococcus pyogenes: Cefazolina, 100mg/kg/día, 3 subdosis o Cefuroxima, 150
mg/kg/día, 3 subdosis o Cefalosporinas de tercera generación a las dosis antes
mencionadas.

Streptococcus pyogenes resistente a Cefalosporinas: Vancomicina 40mg/kg/día en 4
subdosis.

Cándidas: Anfotericin B, comenzar con 0.25mg/kg/día, incrementar las dosis hasta 1
mg/kg/día, luego utilizar días alternos, según la respuesta pasar a Fluconazol
6 a 3
mg/kg/día, vía oral por 3 semanas.
Se requiere de un seguimiento del antibiótico utilizado, si se utilizó más de uno o requirió de
cambios de dosis, serán siempre precedidos de la optimización en las medidas generales. (Anexo
2).
La presencia de hongos en la orina es un indicador de sospecha de infecciones fúngicas, la
retirada de la sonda vesical es prudente, conocer el estado inmunológico y nutricional del paciente
determina la duración del tratamiento con antifúngicos, será de tres a cinco días.
La gran mayoría de estos pacientes usan catéteres intravenosos profundos, por lo que pueden
aparecer complicaciones relacionadas con el mismo, la presencia de secreciones en el sitio de
entrada será objeto de estudio microbiológico y retirada del mismo.
3.1.1 Considere cambio o modificación de la dosis del antibiótico si:
o
Hemocultivos o cultivos con sensibilidad no esperada.
o
Clínica desfavorable.
o
Presencia de complicaciones que lo requieran.
o
Disminución del aclaramiento de la creatinina sérica.
3.1.2 Duración de los antimicrobianos.
Se propone usarlos no menos de 15 días, por la vía parenteral y tomar como referencia de tres a
cinco días de desaparecida la fiebre para pasar a la vía oral, la mayoría de los especialistas
alargan el tratamiento hasta los 21 días usando la vía oral, en nuestro medio el antimicrobiano de
elección es el Cotrimoxazol a 60 mg/kg/día .
3.2 Tratamientos que mejoran el estado del paciente: (Anexo 2).
Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos, ácido básico, íleo paralítico, el uso de
transfusiones ante signos clínicos que lo requieran o hemoglobinas por debajo de 70 g/l, con
menos frecuencia se usará la ventilación mecánica ante el síndrome de dificultad respiratoria
aguda que tenga su indicación.
3.3 Procedimientos quirúrgicos: (Anexo Nro 3)
Se realizará punción pleural ante las siguientes eventualidades:

Derrame pleural con compromiso respiratorio.

Derrame pleural que desplaza el mediastino.
Compromiso respiratorio, es todo niño con aumento de su frecuencia respiratoria para la edad,
acompañado de aleteo nasal, alteraciones de la ventilación perfusión con disminución en la presión
arterial de oxígeno y la saturación de la hemoglobina.
Técnica para la práctica de una toracocentesis.
Material necesario:
1. Cánula de plástico de 16-22 G, según la edad (por lo general 16-18 G), llave de tres pasos
y jeringa de 5 ml.
2. Jeringa heparinizada (gasométrica) y dos jeringas más para estudio de la muestra (cultivo
y citoquímico), equipo de infusión intravenosa.
3. Anestésico local, Lidocaína al 1 % sin Adrelanina o Bupivacaina al 0.25 % sin Adrenalina,
con aguja de 25 y 22 G para infiltración local.
4. Guantes estériles, gorro y mascarilla.
Técnica:
1)
Realizar la punción con analgesia y sedación, monitorizando la saturación de oxígeno.
2) Zona de punción en función de la localización del derrame, lo más declive posible para facilitar
la salida del líquido por la gravedad, localización mediante percusión y auscultación y si es
posible mediante ecografía.
a) Línea axilar posterior y base del tórax (quinto a séptimo espacio intercostal, según donde
llegue el líquido). En general el mejor sitio para la punción es justo por debajo de la punta
de la escápula.
b) Paciente sentado en la camilla con los pies colgando y con la mano del lado afecto sobre el
hombro opuesto o sobre la cabeza, para agrandar los espacios intercostales.
c) Limpieza y asepsia de la zona. Anestesiar el espacio intercostal, desde la piel hasta la
pleura parietal, realizar un habón en la piel con aguja 25 G y después avanzar con la aguja
22 G sobre el borde superior de la costilla introduciendo el anestésico y aspirando de forma
alternativa. Al refluir líquido pleural retirar la aguja marcando la profundidad de la misma.
3) Introducir la cánula de plástico en posición perpendicular a la pared torácica, con el bisel hacia
arriba, sobre el borde superior de la costilla que limita por debajo el espacio intercostal elegido
para evitar el paquete vasculonervioso. A medida que se penetra se va aspirando, a la vez se
efectúa una ligera rotación de la jeringa para evitar concordancia de orificios.
4) Retirar la aguja e introducir el catéter flexible hasta el seno pleural inferior (costofrénico).
Conectar el catéter rápidamente a una llave de tres pasos para evitar la entrada de aire en el
espacio pleural. Mientras se realiza el cambio, tapar el extremo de la aguja con el dedo.
5) Evacuar lentamente, en las toracocentesis diagnósticas
se debe extraer sólo el líquido
necesario para la realización de los análisis de laboratorio. En las toracocentesis terapéuticas,
como es el caso, se debe extraer al menos el volumen de líquido suficiente para aliviar la
disnea.
6) Realizar control radiológico.
(Tomado de Wood y Leonard )
La muestra de líquido pleural se tiene que obtener en condiciones de anaerobiosis. El análisis del
Ph hay que realizarlo en una máquina de gases sanguíneos con la muestra en una jeringa
heparinizada y tiene que ser de inmediato, o bien, hay que guardar la muestra y rápidamente
pasar una alícuota de 1ml a una jeringa heparinizada. El cultivo del líquido se enviará al laboratorio
de Microbiología para realizar tinciones de Gram y Ziehl Neelsen, cultivos de gérmenes aerobios y
hongos.
Se valorarán los parámetros de la siguiente manera:

Medir el PH salvo que el aspecto del líquido sea francamente purulento.

La medición de la glucosa es útil cuando hay dudas de la calidad de la medida del PH.
Diagnóstico diferencial entre líquidos pleurales exudados y trasudados.
PARÁMETROS
EXUDADOS
TRASUDADOS
Proteínas
> 3 g/l
< 3 g/l
Cociente proteínas pleurales/séricas
> 0.5
< 0.5
Ph
< 7.3
> 7.3
Glucosa
< 3.33mml/l
> 3.33mml/l
Colesterol
> 60 mg/ dl
< 60 mg/ dl
Leucocitos
> 1.000 / l
< 1.000 / l
Características bioquímicas de los derrames paraneumónicos, empiemas.
Derrame pleural paraneumónico
PARAMETROS
PH
Leucocitos /u l
Glucosa
Cultivo
SIMPLE
COMPLICADO
EMPIEMA
< 7,3
< 7,2
< 7,0
>10 000
> 10 000
> 15 000
< 3.33mml/l
< 2.22 mml/l
< 2.22 mml/l
Negativo
Positivo
Positivo
Las contraindicaciones de esta técnica son escasas, debe valorarse si existe diátesis hemorrágica
(corregir previamente las alteraciones de la coagulación), enfermedades de la piel en el punto de
entrada, o ventilación mecánica con presiones muy elevada, pero en todos los casos son relativas.
3.3.1 Cirugía video toracoscópica (CVT)
La utilización de cirugía video toracoscópica para la colocación de un drenaje pleural está
indicada de forma precoz en cualquiera de las situaciones siguientes: (Anexo No 3.)

Presencia de pus en el espacio pleural.

Presencia de septos o tabiques en el líquido pleural en la ecografía.

Necesidad de una nueva punción porque se reinstale el derrame.

Tinción de Gram positiva a formas bacterianas.

PH del líquido pleural inferior a 7.

Glucosa del líquido pleural inferior a 2.7 mml/l.

Ventilación mecánica con altas presiones.

Derrames pleurales masivos.
El tubo se colocará en una posición declive del tórax (quinto espacio intercostal, línea media axilar)
y se debe conectar inicialmente a una aspiración entre 6 y 12 cm de agua, cualquiera que sea el
sistema usado.
El calibre de la sonda de conexión entre la pleurotomía y la aspiración siempre tiene que ser
mayor.
TÉCNICA DE LA VIDEOTORACOSCOPIA EN EL DERRAME PLEURAL
COMPLICADO
• Posición del paciente:
El decúbito lateral brinda una excelente visión del campo operatorio.
• Maniobra de exclusión de la ventilación del pulmón.
No es necesario, el pulmón tiende a estar ya desplazado y en casos de mucha necesidad se
puede producir un neumotórax con Co2.
• La colocación de los trocares.
El primer trocar es decisivo y debe ser del calibre más pequeño posible según los
laparoscopios con que se cuente. Se colocará en el quinto o sexto espacio a nivel de la línea
axilar posterior.
Generalmente es sólo necesario otro puerto para el uso de la aspiradora o algún disector en
caso que no sea posible por aspiración eliminar el tabique. Este mismo puerto es el que se
utiliza para dejar la sonda pleural.
En casos de empiemas de larga evolución es lo que se trata de evitar con el protocolo
propuesto), sí se necesita un tercer puerto auxiliar para lograr limpiar la cavidad y liberar el
pulmón, hecho que no siempre es posible y se requiere de un procedimiento asistido.
(Videotoracoscopia asistida).
• Toma de muestras para cultivos y biopsias.
• Aspiración controlada
En esta operación, es la aspiradora el instrumento principal si se han cumplido con los criterios
del protocolo que significa una videotoracoscopia precoz. Es necesario que la aspiración sea lo
más suave posible, sólo para remover el líquido y los tractus de fibrina incipientes que forman
tabiques. Una aspiración violenta puede provocar una fístula en un pulmón afectado.
• Liberar el pulmón: Es uno de lo objetivos centrales ver que no existen adherencias o
fijaciones al pulmón.
• No remover la capa de fibrina que generalmente recubre al pulmón.
• Reexpansión pulmonar espontánea.
No intentar una reexpansión total en base a altas presiones. Si el pulmón está liberado en las
12 o 24 horas siguientes, de forma espontánea se logrará la reexpansión y de esta forma se
evita el barotrauma externo.
• Colocación de la sonda en el lugar ideal.
• Conexión a una aspiración continua que no rebase los 8 cm. de agua de presión.
• No disminuir calibres al hacer empates de las sondas.
Al hacer las conexiones siempre la sonda que se adapte tiene que ser de un calibre mayor y el
adaptador nunca reducirá el calibre de la sonda pleural.
3.3.2 Uso de drenajes.
Tubos de drenaje pleural utilizados según el peso del paciente.
PESO EN Kg
DERRAME NO TABICADO
DERRAME TABICADO
< 3 Kg
8 -10
10 – 12
3- 8
10 – 12
12 – 16
9 – 15
12 - 16
16 – 20
16 – 40
16 – 20
20 – 28
> 40
24 – 28
28 – 36
Tomado de Wood
Si a las 24 - 48h de colocado el drenaje persiste la fiebre, el débito es escaso o la imagen
radiológica no se ha reducido, debe realizarse una ecografía o una tomografía para descartar:
a) Persistencia de líquido enquistado.
b) Obstrucción del tubo por pus espeso.
c) Acodamiento o mala colocación.
d) Existencia de una neumonía subyacente necrosante o extensa.
La existencia de una neumonía necrosante extensa es una indicación de oxigenación hiperbárica.
3.3.2.1 Metodología para el pinzamiento y retirada del drenaje pleural.
Tener en cuenta que en las primeras 6 horas de la cirugía video toracoscópica, existe un
hemotórax residual propio de la manipulación que no se debe contar este débito para el análisis a
las 24 horas.
Pinzamiento de la sonda pleural si:

Débito por la pleurotomía de líquido seroso menor de 1 -1,5 ml/kg/día.

Expansión pulmonar
Retirada del drenaje:

Sonda pleural pinzada 24 horas.

Expansión pulmonar total.
3.3.3 Necesidad de nueva cirugía video toracoscópica o minitoracotomía

Expansión pulmonar insuficiente después del 4to día, (presencia de neumotórax o
hidroneumotórax, con la seguridad de que el aire no penetró por una falla en el sistema de
aspiración).

Persistencia de drenaje purulento.

Supuración en el sitio del puerto, puede ser indicación de cambio del lugar del drenaje.
La cirugía video toracoscópica puede ser asistida o no asistida y esto dependerá de la posibilidad o
no de la limpieza total de la cavidad, que lo decide el estado y gravedad de la infección pleural.
La realización de una toracotomía convencional, (no son indicaciones absolutas, ya que en la
actualidad con instrumentos y entrenamientos altamente especializados se puede hacer todo por
vía video toracoscópica), se indicará por:

Necesidad de decorticación pulmonar (exéresis de la pleura visceral).

Resección pulmonar.

Cierre quirúrgico de la fístula.
4. Criterios de alta hospitalaria.
o
Mejoría clínica evidente.
o
Mejoría radiológica.
o
Velocidad de sedimentación globular con tendencia a la disminución. (Disminución
de 20 mmol/h con respecto a la anterior).
o
Discusión casuística con el equipo de trabajo.
5. Seguimiento integral en conjunto con la atención primaria:

A los 15 días del alta, evaluar los signos o síntomas respiratorios, examen físico, rayos X
de tórax, (Finalidad de alta radiológica).

Al mes del alta, evaluar signos o síntomas respiratorios, examen físico, hemoglobina, rayos
X de tórax en los casos que no tengan alta radiológica.

A los tres meses del alta, evaluar signos o síntomas respiratorios, rayos X de tórax en los
casos que no tengan alta radiológica.

A los seis meses del alta, evaluar signos y síntomas respiratorios, pruebas funcionales
respiratorias, (a mayores de 5 años) interpretándola como normal o con disminución de su
capacidad vital.

Al año se da el alta definitiva del paciente, en este periodo siempre se deben atender los
eventos de infecciones respiratorias por un equipo de trabajo capacitado, para analizar la
finalidad y el uso racional de los antibióticos que se vayan a utilizar.

En todo este seguimiento se le brindará vital importancia al grado de desnutrición proteico
energética que queda en estos pacientes.
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7. Anexos.
Anexo 1.
Algoritmo para el tratamiento del Derrame Pleural
Catarro días antes, fiebre, disnea
Radiografía del tórax
Antibiótico I/V
mínimo 14 días.
Tiene signos de un derrame pleural paraneumónico
Ultrasonido del tórax
■ Desplazamiento del mediastino
■ Compromiso respiratorio importante
Valorar
evolución
Toracocentesis
No Pus
Ph < 7.0, glucosa < 2.22
mmol/l, proteínas > 3 g/l,
leucocitos >15 000, gram
con formas bacterianas.
■ Tabiques mayores
de 4 mm.
■ Derrame masivo.
Pus
■ Colocación de
drenaje
Positivo
■ Expansión pulmonar
Negativo
■ Cultivos con
sensibilidad no
esperada.
■ Clínica desfavorable
Considere
■ CVT o
■ CVTA o
■ Minitoracotomía o
■ Cambio de antibiótico
CVT
insuficiente después del
quinto día.
■ Drenaje purulento
Retirada del
drenaje
■ Débito < 1.5
ml/Kg/día
■ Expansión
pulmonar
■ Pinzamiento del
drenaje 24 horas.
■ Expansión pulmonar
Anexo 2:
Hoja de seguimiento de procedimientos quirúrgicos.
Toracocentesis
Fecha
Conceptos
.
Datos
Cantidad evacuada
Pus en el espacio pleural
PH del líquido pleural
Glucosa del líquido pleural.
Proteínas del líquido pleural
Leucocitos en el líquido pleural
Tinción de Gram
Cultivo
Cirugía y colocación del drenaje pleural.
[ ] CVT [ ] Asistida
[ ] Toracotomía
[ ] Primera
[ ] Segunda
[ ] Tercera
Fecha
. Motivo:
Conceptos
24
horas
48
horas
72
horas
.
4to día
5to día
Movilizar el drenaje
Débito de líquido seroso menor
(1-1,5ml/kg/día.
Pinzamiento de la sonda
Retirada del drenaje
Expansión pulmonar
Persistencia del derrame
Aparición del derrame luego del pinzamiento.
Presencia de neumotórax
Presencia de hidrotórax
Neumonía necrosante o extensa
Supuración en el sitio del puerto
Falla en el sistema
Ultrasonidos
Anexo 5. Definición de conceptos:
Para el tratamiento de los derrames asociados a neumonías bacterianas es útil seguir la siguiente
terminología adoptada por Light:

Derrame paraneumónico complicado. Derrame que no se resuelve sin drenaje torácico.
Muchos de estos derrames son empiemas, pero algunos corresponden a líquido pleural de
aspecto no purulento.

Derrame o pleuresía paraneumónica. Cualquier derrame asociado a una neumonía
bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.

Empiema. Por definición, es pus en el espacio pleural.

Drenaje pleural. Extracción de aire, sangre o líquidos de la cavidad torácica a través de un
tubo insertado manualmente en el espacio pleural. El tubo puede conectarse a un
dispositivo de aspiración.

Cirugía videoendoscópica: Realización del procedimiento quirúrgico por mínimo acceso,
bajo visión endoscópica.

Cirugía video asistida: Cuando se requiere de una incisión adicional o ampliación de las
existentes para completar el procedimiento con el uso de instrumentos convencionales.