formulario_autorizacion_publicacion_datos_rera.doc

AUTORIZACIÓN DEL INTERESADO PARA QUE LA DIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO,
FORMACIÓN Y SEGURIDAD LABORAL PUEDA PUBLICAR EN LA PAGINA WEB DE LA JUNTA
DE COMUNIDADES DE CASTILLA- LA MANCHA LOS DATOS PERSONALES OBRANTES EN EL
REGISTRO DE EMPRESAS CON RIESGOS DE AMIANTO.
La persona abajo firmante autoriza a la Dirección General de Trabajo, Formación y Seguridad
Laboral a publicar en la página web de la Junta de Comunidades de Castilla - La Mancha sus
datos personales obrantes en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA).
La presente autorización se otorga exclusivamente para que se hagan públicos los datos
correspondientes a la identidad, dirección y teléfono y correo electrónico profesionales que
figuren en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto o que voluntariamente facilite el
interesado.
A. DATOS DE LA EMPRESA:
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
TFNO EMPRESA:
CP:
PROVINCIA:
CORREO ELECTRÓNICO EMPRESA:
C.I.F.
FIRMA (sólo en el caso de que la empresa sea persona física):
B. DATOS DEL AUTORIZADOR (solo en caso de que la empresa sea una persona jurídica)
APELLIDOS Y NOMBRE (del autorizador):
N.I.F.
ACTÚA EN CALIDAD DE:
FIRMA:
C. DATOS RERA (a cumplimentar por la Administración)
PROVINCIA RERA:
FECHA ALTA RERA:
En
,a
de
de 20
Fdo:
NOTA: La autorización por el firmante puede ser revocada en cualquier momento
mediante escrito dirigido al órgano autorizado.
Los datos suministrados en este formulario quedarán incorporados a un fichero automatizado y serán tratados con el grado
de protección adecuado. El usuario podrá ejercer derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a que se refiere
el art. 5.1.d de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, siendo los datos
del responsable del fichero los siguientes: Consejería de Economía, Empresas y Empleo, Dirección General de Trabajo,
Formación y Seguridad Laboral. Avenida de Irlanda, 14 45071 – TOLEDO