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ANEXO II
SIUF
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN A ENTIDADES PRIVADAS, ASOCIACIONES DE
MAYORES Y ENTIDADES PÚBLICAS PARA EL DESARROLLO DE PROGRAMAS
DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES
1. DATOS DE LA ENTIDAD
Nombre o razón social:
C.I.F.:
Dirección:
Código postal:
Localidad:
Teléfono:
Provincia:
Fax:
E-mail:
Nº Cuenta Bancaria:
2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
1º Apellido:
2º Apellido:
Nombre:
Cargo que ostenta en la Entidad:
D.N.I.:
DECLARA
Ser ciertos los datos anteriormente mencionados y cumplir con los requisitos exigidos en la
convocatoria.
SOLICITA
Acogerse a la Orden de , de
de 20 de la Consejería de Salud y Bienestar Social, por la
que se establecen las bases reguladoras de subvenciones a entidades privadas sin ánimo de lucro,
asociaciones de mayores y entidades públicas para el desarrollo de programas de atención a
personas mayores en el ámbito comunitario y el mantenimiento de servicios de estancias diurnas en
Castilla-La Mancha, y se efectúa su convocatoria para el año 2011., a cuyos efectos se adjunta a la
presente solicitud para el PROGRAMA/PROYECTO
cuyo coste total asciende a
€, para
el cual solicita la cuantía de
€.
En
,a
de
de 20
Fdo
Los datos suministrados en este formulario quedarán incorporados a un fichero automatizado, el cual
será procesado exclusivamente para la finalidad descrita, y serán tratados con el grado de protección
adecuado. El usuario podrá ejercer derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a que
se refiere el art. 5.1.d. de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, siendo los datos del responsable del fichero los siguientes: Consejería de Salud y
Bienestar Social, Secretaría General Técnica. Avenida de Francia 4, 45071 TOLEDO
3. DENOMINACIÓN DEL PROGRAMA /
PROYECTO
4. AMBITO DE ACTUACIÓN
Regional.
Comarcal.
Provincial
Mancomunidad.
Área/Zona de Servicios Sociales.
Local
5. MODALIDAD DE SUBVENCIÓN SOLICITADA: De acuerdo con la Base Tercera apartado 2 de la
Orden de referencia.
PROGRAMAS COMPLEMENTARIOS A LA ATENCIÓN DOMICILIARIA.
PROGRAMAS QUE CONTEMPLEN UN ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LAS
PERSONAS MAYORES.
Proyectos promoción de la autonomía y el envejecimiento saludable.
Proyectos de participación social e integración en la comunidad.
Proyectos de educación, formación y acceso a las nuevas Tecnologías.
Proyectos de ocio creativo
PROYECTOS DE INFORMACIÓN, FORMACIÓN, INVESTIGACIÓN Y/O DESARROLLO
DE PROYECTOS DE INTERVENCIÓN SOCIAL.
PROGRAMAS DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES EN SITUACIÓN DE
DEPENDENCIA Y/O A SUS CUIDADORES PRINCIPALES.
6.- FUNDAMENTACIÓN: (Reseñar la situación concreta de necesidad a la que se pretende dar
respuesta mediante el desarrollo del Programa o Proyecto ).
7.- DESCRIPCIÓN DEL CONTENIDO DEL PROGRAMA/PROYECTO Breve descripción del proyecto
con el ámbito territorial que pretende abarcar, contenidos, etc.
8.- OBJETIVOS OPERATIVOS (Enunciar de forma concreta y precisa qué se pretende conseguir
con el desarrollo del Programa o Proyecto durante 2011, especificando el número de personas
usuarias- beneficiarias directas previstas)
Descripción de los objetivos
Indicador
Cuantificación
9.- ACTIVIDADES QUE LO DESARROLLARÁN. (Acciones necesarias para poder desarrollar de
forma óptima los objetivos operativos señalados)
Descripción de las actividades
Fecha de inicio
Fecha de
Nº de
finalización beneficiarios/
as
10.- METODOLOGÍA, TÉCNICAS, COORDINACIÓN.-
11.- TEMPORALIZACIÓN: Planning de actividades/tareas o cronograma
OBJETIVOS OPERATIVOS/ACTUACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
Actividades o tareas que lo
desarrollan
1.1
1.2
1.3
2.1
2.2
2.3
3.1
3.2
3.3
4.1
4.2
4.3
E
F
M Ab M
y
J
Jl
A
S
O
N
D
12.- RECURSOS Y PRESUPUESTO.-
Perfil profesional
Nº de
profesionales
1.- GASTOS
A.- PERSONAL
Tipo de jornada
Nº de meses
Coste total
TOTAL
B.- GASTOS DE GESTION Y MANTENIMIENTO






€.
€.
€.
€.
€.
€.
Agua, luz, teléfono, calefacción
Gastos Postales
Impuestos y seguros
Material de limpieza
Material fungible
Gastos de locales y equipamiento
TOTAL
C.- ACTIVIDADES
(Gastos específicos para el desarrollo de las actividades del Proyecto, como compra de
material, asistencia técnica puntual, gastos derivados de dietas y desplazamientos que genere la
actividad, etc)
TOTAL
RESUMEN COSTE TOTAL DEL PROYECTO
A.- Personal
B.- Gastos de Gestión y Mantenimiento
C.- Actividades
GASTOS TOTALES
2.- INGRESOS
A.- APORTACIÓN DE LA CONSEJERÍA
B.- APORTACIÓN DE LA ENTIDAD
C.- APORTACIÓN DE LAS PERSONAS USUARIAS
D.- OTRAS APORTACIONES
INGRESOS TOTALES
13.- EVALUACIÓN: Indicadores y criterios previstos para la realización de evaluación cualitativa
y cuantitativa.
OBSERVACIONES Y ANEXOS:
D/Dª
AUTORIZO
en calidad de
SI
de la entidad
NO
a la Consejería de Salud y Bienestar Social para que pueda proceder a la comprobación y verificación de
los datos acreditativos de mi identidad, domicilio o residencia, información de índole tributaria y sobre
afiliación a la Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la
Administración regional, en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de
abril, por el que se suprime la aportación de determinados documentos en los procedimientos
administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus
organismos públicos vinculados o dependientes.
De no prestarse dicha autorización, el solicitante estará obligado a aportar el documento original o copia
auténtica que acredite los mismos.
La presente autorización se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento, seguimiento y control de
la subvención objeto de la presente solicitud, y en aplicación tanto de lo dispuesto en el artículo 95.1 k) de
la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permite, previa autorización del interesado, la
cesión de los datos tributarios que precisen las Administraciones Públicas para el desarrollo de sus
funciones, como por lo establecido en el Real Decreto 209/2003 de 21 de febrero en lo referente a la
Seguridad Social y de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de carácter personal.
En
a
de
de 20
Fdo
CONSEJERIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL