ANEXO I SIUF SOLICITUD DE SUBVENCIÓN A ENTIDADES PRIVADAS, ASOCIACIONES DE MAYORES PARA GASTOS DE PERSONAL, MANTENIMIENTO Y/O RESERVA DE PLAZAS EN SERVICIOS DE ESTANCIAS DIURNAS (CENTRO DE DÍA ESPECIALIZADO) PARA LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS MAYORES EN CASTILLA LA MANCHA 1º DATOS DE LA ENTIDAD Nombre o razón social Dirección: Código postal: C.I.F.: Localidad: Teléfono: Provincia: Fax: E-mail: Nº Cuenta Bancaria: 2º DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL 1º Apellido: 2º Apellido: Cargo que ostenta en la Entidad: Nombre: D.N.I.: DECLARA Ser ciertos los datos anteriormente mencionados y cumplir con los requisitos exigidos en la convocatoria. SOLICITA Acogerse a: La Orden de de / 20 de la Consejería de Salud y Bienestar Social, por la que se establecen las bases reguladoras de subvenciones a entidades privadas sin ánimo de lucro, asociaciones de mayores y entidades públicas para el desarrollo de programas de atención a personas mayores en el ámbito comunitario y el mantenimiento de servicios de estancias diurnas en Castilla-La Mancha, y se efectúa su convocatoria para el año 2011. Durante el ejercicio 2011, a cuyos efectos se adjunta a la presente solicitud para el CENTRO/SERVICIO DE ESTANCIAS DIURNAS , cuyo coste total asciende a €. Para el cual solicita la cuantía de €. Los datos suministrados en este formulario quedarán incorporados a un fichero automatizado, el cual será procesado exclusivamente para la finalidad descrita, y serán tratados con el grado de protección adecuado. El usuario podrá ejercer derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a que se refiere el art. 5.1.d. de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, siendo los datos del responsable del fichero los siguientes: Consejería de Salud y Bienestar Social, Secretaría General Técnica. Avenida de Francia 4, 45071 TOLEDO 3. NOMBRE DEL CENTRO 4.- UBICACIÓN.Localidad: Domicilio: Teléfono / Fax Provincia: Código Postal: e-mail 5.- TIPO DE CENTRO.Centro de Día. Servicio de Estancias Diurnas. Otros 6.- TITULARIDAD.Entidad Pública Entidad Privada sin fin de lucro. Empresa Privada. Nombre de la Entidad: Representante: Domicilio completo: Teléfono: Fax: e-mail: 7.- TIPO DE GESTIÓN.Gestión directa, por la entidad titular. Convenio de colaboración con entidad pública o privada sin fin de lucro: (Indíquese el nombre de la entidad): . Contratación de la gestión integral del servicio con empresa: (Indíquese el nombre de la empresa): . 8.- PROCESO DE IMPLANTACIÓN DEL CENTRO.Trámite Administrativo AUTORIZACIÓN PARA LA CONSTRUCCIÓN. FINALIZACIÓN DE LA CONSTRUCCIÓN. CERTIFICADO DE AUTORIZACIÓN DE APERTURA. PUESTA EN FUNCIONAMIENTO EFECTIVO. CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN ADMINISTRATIVA. FECHA 9.- MOTIVOS QUE JUSTIFICAN LA CREACIÓN DEL RECURSO (En caso de solicitudes de subvención para nueva creación) NÚMERO DE CASOS LOCALIZADOS DE POTENCIALES USUARIOS DEL SERVICIO: 10.- CARACTERÍSTICAS DEL INMUEBLE.Número de plantas. Superficie Metros cuadrados construidos. Metros cuadrados útiles. Capacidad diaria 11.- PREVISIÓN DE PERSONAL QUE TRABAJARÁ EN EL CENTRO.CATEGORÍA TIPO DE TRABAJO Y JORNADA PROFESIONAL PERSONAL ESTABLE PERSONAL DE APOYO (*) Jornada A tiempo parcial Jornada A tiempo completa completa parcial Director Coordinador Terapeuta Ocupacional Fisioterapeuta ATS/DUE Auxiliar de Clínica. Gerocultor. Trabajador Social Animador Sociocultural Médico Gobernante/a Lavandería Ordenanza Cocinero Ayudante de cocina Otros: (*)Personal que presta sus servicios de forma temporal e inestable en el tiempo. 12.- DEPENDIENCIAS DEL CENTRO Dependencia Sala de actividades y usos múltiples Despacho para administración Cafetería Sala de visitas Peluquería Aseos accesibles diferenciados por sexos en zonas comunes Baños geriátricos. Cocina Comedor. Despacho para profesionales. Aseo para el personal Despacho de atención sanitaria Sala de curas Servicios higiénicos para usuarios Sala de fisioterapia ocupacional Vestuario para profesionales. Sala de estar Cuarto de limpieza Habitaciones dobles. Habitaciones individuales. Despensa Lavandería. Almacenes. Mortuorio Espacios al aire libre (jardines, patios, etc) Nº Metros cuadrados Dependencia de eliminación de residuos. Otros: señalarlos 13.- CAPACIDAD DEL SERVICIO.Número total de plazas. Nº de Plazas de Transporte Adaptado (En el caso de Servicios de Estancias Diurnas) Nº de días que se prestará el servicio al año (En el caso de Servicios de Estancias Diurnas) Número de habitaciones dobles (En el caso de Residencias) Número de habitaciones individuales (En el caso de Residencias) 14.- PROGRAMAS DE ACTIVIDADES Y SERVICIOS PROPUESTOS TIPO DE ACTIVIDAD O SERVICIO Nº usuarios posibles / día Terapia ocupacional. Manualidades. Fisioterapia y/o gimnasia Estimulación cognitiva Atención y control sanitario Servicio de higiene personal Orientación y seguimiento nutricional Actividades culturales y de ocio Actividades en el entorno familiar. OTROS 15.- PREVISIÓN ECONÓMICA.PRESUPUESTO Subvenciones y Convenios -Aportaciones de la Consejería B.S -Aportación del Ayuntamiento INGRESOS -Otras Instituciones (Especificar) Aportaciones de los usuarios Otros ingresos (Especificar) GASTOS TOTAL INGRESOS Personal Gastos corrientes (Actividades y mantenimiento) Adquisición de equipamiento Reformas y adaptaciones arquitectónicas Otros gastos (Especificar) TOTAL GASTOS Cuantía 16.- COMENTARIOS Y VALORACIONES: (En este apartado se pueden desarrollar aquellos aspectos que no hayan sido recogidos en los apartados anteriores y que sean susceptibles de aportar información a la Memoria Descriptiva) D/Dª en calidad de AUTORIZO SI de la Entidad NO a la Consejería de Salud y Bienestar Social para que pueda proceder a la comprobación y verificación de los datos acreditativos de mi identidad, domicilio o residencia, información de índole tributaria y sobre afiliación a la Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la Administración regional, en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos públicos vinculados o dependientes. De no prestarse dicha autorización, el solicitante estará obligado a aportar el documento original o copia auténtica que acredite los mismos. La presente autorización se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento, seguimiento y control de la subvención objeto de la presente solicitud, y en aplicación tanto de lo dispuesto en el artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permite, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las Administraciones Públicas para el desarrollo de sus funciones, como por lo establecido en el Real Decreto 209/2003 de 21 de febrero en lo referente a la Seguridad Social y de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal. En ,a de de 2011 Fdo:. CONSEJERIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL