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  1. Ninguna Categoria

Parte de notificaci n de incidente

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Anexo I ET/103
Ed. 1
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTE
Código:_______________________
DATOS GENERALES
Empresa Colaboradora:
Empresa/Área/Centro de EDP España contratante:
Departamento para el que presta el servicio:
Proyecto, obra o trabajo:
DATOS DEL INCIDENTE
Potencialidad del Incidente: Individual
Fecha:
/
/
Colectivo
Hora del día:
:
Hora de la jornada:
Lugar:
Testigos:
Nombre:
¿Era actividad habitual? Si
Teléfono:
No
Actividad que desarrollaba:
Descripción del incidente:
Agente material causante del incidente:
Parte del cuerpo afectada:
Causas directas del incidente:
MEDIDAS CORRECTORAS INMEDIATAS ADOPTADAS PARA EVITAR SU REPETICIÓN
PERSONA QUE NOTIFICA
CARGO
FECHA
FIRMA
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