Antidepresivos triciclicos y anestesia : complicaciones transoperatorias

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Hospital Docente Clínico Quirúgico Dr Salvador Allende.
Ciudad de la Habana. Cuba. 2004.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y
ANESTESIA : COMPLICACIONES
TRANSOPERATORIAS
Autores:
Miriam Falcón Guerra.
E-mail: [email protected]
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Sergio A. Orizondo Pajón.
E-mail: [email protected]
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Profesor Asistente.
Jorge A. Alonso Valdés.
E-mail: [email protected]
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Isis Nicolau Cruz.
E-mail: [email protected]
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Profesor Instructor.
Mónica Morua-Delgado Varela.
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Profesor Instructor.
Tania Pérez-Castañeda Jorge.
E:mail: [email protected]
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Resumen:
Se hizo un estudio prospectivo y descriptivo en el período de tiempo comprendido entre
septiembre de 1998 y Mayo de 2001, para conocer los efectos transoperatorios
indeseables que pudieran ser atribuidos al uso de antidepresivos tricíclicos en pacientes
sometidos a cirugía electiva y bajo anestesia general. Incluyéndose 107 pacientes en el
grupo estudio (medicados previamente) y 45 en el grupo control (sin medicar) en
ambos predominó el sexo femenino y catalogados como ASA I y II .De los 107
pacientes previamente medicados 15.8% presentaron alguna alteración. La hipotensión
arterial fue la predominante 53% del total de alteraciones transoperatorias, la
hipertensión apareció en 3 pacientes (18%). Encontramos mayor tendencia a la
hipotensión arterial en pacientes que llevaban como mínimo un año consumiendo
antidepresivos tricíclicos y la hipertensión arterial en los que llevaban menos tiempo.
Los eventos cardiovasculares encontrados en nuestro estudio fueron de escasa
repercusión clínica y de fácil manejo.
Interacciones medicamentosas, antidepresivos tricíclicos y anestesia (palabras claves).
Abstract: The drug interaction involve any effect that appears with the administration
of more than any drug. When we combine two or more drugs in a patient it is possible
to expect a different effect than that obtained when we ordered only one drug. In
anesthesia interctions haven´t been well- documented in literature , that leads us, in
many occasions, intuitively more than scientifically that gave us a reason to carry out a
prospective and descriptive study in a period of time unwanted between September of
1998 and May of 2001, to know about the undesirable effects during surgery that could
be attributed to the use tricyclic antidepressants in patients undergoing an elective
surgery under general anesthesia .107 patients were included in the study group
(previously medicated) and 45 in the control group (without medication), in both groups
there were more females and were classified ASA I and II .From the 107 previously
medicated patients (15%) 17 presented some alteration . Arterial hypotension was
predominant (53%) from the total sample with alteration during surgery , hypertension
appears in three patients (18%) . We found a hihger tendency to arterial hypotension in
patient there were taking tricyclic antedepressants for at least a year and arterial
hypertension in those with treatment for less than year .The cardiovascular events
found in our study were of scarce clinical repercussion.
Introducción:
La noción de interacciones medicamentosas involucra cualquier efecto que aparezca con
la administración de más de un fármaco(1) . Siempre que se asocien dos o más
medicamentos en un paciente es posible esperar un efecto diferente al obtenido cuando
se usan estos fármacos en forma separada (2,3)
Nosotros nos enfrentamos en nuestra práctica clínica habitual a pacientes con distintas
afecciones que vienen siendo tratadas antes de indicársele la cirugía . Esto nos obliga a
considerar dos interrogantes :
¿Continúa estoa medicamentos , los suspende , o modifica el patrón de administración?
¿Repercutirá esta decisión de una manera específica sobre el paciente que se está
tratando?
En caso de continuar con la medicación que el paciente estaba consumiendo debemos
entonces:
- Predecir las interacciones que podrían surgir durante el acto anestésico-quirúrgico
con el medicamento que no será suspendido.
Actuar en consecuencia.
El primer contacto con el tema puede ser descorazonador debido a las numerosísimas
interacciones descritas y la falta de consenso respecto al tema(1,4,5). Los antidepresivos
son medicamentos usados para corregir los trastornos del humor. Taxonómicamente se
dividen en drogas inhibidoras de la monoaminoxidasa (IMAO) y las heterocíclicas .
Tanto una como otras pueden pertenecer a la primera y segunda generación (1) . La
inhibición en la recaptación de aminas (dopamina, noradrenalina, serotonina) es
relativamente inespecífica para los antidepresivos de primera y segunda generación. Los
de tercera presentan una mayor selectividad para la serotonina, lo que determina que
tengan menos efectos cardiovasculares y anticolinérgicos , si bien se dice que pueden
tener algún efecto estimulante sobre el sistema nervioso central. En cuanto a sus
acciones perjudiciales específicas se han planteado sus efectos arritmogénicos ,
hipotensores y proconvulsivantes , así como la inestabilidad hemodinámica y la
respuesta exagerada a los vasopresores. Utilizados con Halotano o pancuronio algunos
autores describen arritmias y usados con enflurano y propofol(6) , covulsiones ,
recomendando entonces el uso de isoflurano como agente de elección (1) . Las
interacciones medicamentosas en anestesia han sido clínicamente poco documentadas
en la literatura, lo que nos hace actuar con frecuencia de manera intuitiva , más que
científica . Por otra parte el desconocimiento de la fármaco cinética nos dificulta la
predicción del efecto final de una combinación medicamentosa.
Métodos:
Estudio observacional , prospectivo y predominantemente descriptivo en el Hospital
Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Salvador Allende” con el objetivo de conocer la
proporción de efectos indeseables transoperatorios atribuibles al hecho de medicar con
imipramina o amitriptilina previamente a la anestesia general a pacientes que serían
tributarios de cirugía electiva .
El universo estuvo constituido por los pacientes ingresados para la realización de cirugía
electiva con anestesia general utilizando ; tiopental , fentanilo, pancuronio y Halotano .
Se formó dos grupos de pacientes ambos tratados con anestesia general , el grupo
estudio (107) medicado con antidepresivos y el grupo control (45) no. Se incluyeron
pacientes de cualquier sexo , clasificados como ASA I ,II, entre 18 y 80 años de edad y
se excluyeron a todos los pacientes con ASA III o más . Los datos obtenidos se
incorporaron a una base de datos automatizada EXCEL. El nivel de significación para
todas las pruebas de hipótesis estadística fue de 0.05.
Resultados:
La media de edad en ambas muestras estuvo alrededor de los 40 años , aunque los
pacientes del grupo estudio (44) fueron en promedio mayores que los del grupo control
(38) lo que puede estar vinculado al hecho de requerir medicación antidepresiva persona
de 30 años o más . Predominó en ambos el sexo femenino sobre el masculino siendo
para el estudio 71% y para el control 62%. Del total de pacientes en el grupo estudio ,
solo 17(15.8%) presentaron complicaciones transoperatorias , siendo la hipotensión
arterial la más frecuente (10%) seguida de la hipertensión 3(2.8%). Pudiendo afirmar
que el grupo estudio podría presentar entre un 3% y un 21% más de alteraciones
transoperatorias que el control los cuales se recogen en la tabla 1.
La cantidad de pacientes que han tomado antidepresivos durante menos de un año y no
presenta alteraciones transoperatorias es mayor que la de los que la presentan ; mientras
que los que llevaban como mínimo 1 año y presentaron alteraciones en el
transoperatorio fue mayor que los que no presentaron; reflejándose en la tabla 2.
Discusión:
Existen numerosas y amplias referencias de alteraciones cardiovasculares asociadas a la
interacción de antidepresivos tricíclicos y anestesia(7,8-10,12,13)
. Sprung(7) y
colaboradores encontraron en un paciente que había recibido terapia con antidepresivos
por 6 años hipotensión resistente a tratamiento con fenilefrina , efedrina y dopamina
después de la inducción con anestesia general (tiopental, fentanilo, pancuronio,
isoflurano y óxido nitroso ) logrando incremento de la presión arterial con grandes dosis
de simpático mimético de acción directa (noradrenalina), concordando nuestros datos
con los reportes bibliográficos . Las alteraciones más frecuentes encontradas fueron la
hipotensión arterial , en 11 pacientes (10.28%) del grupo estudio y un 64.7% del total de
complicaciones. La hipertensión arterial apareció en 6 pacientes (5.6%) del grupo
estudio. La incidencia de afectación cardiovascular fue estadísticamente elevada en
comparación con el grupo control, con poca repercusión clínica. Shannon y
colaboradores no encontraron asociación entre los nivelas de antidepresivos y
alteraciones en la presión arterial y/o arritmias importantes, señalando que pueden
aparecer con niveles séricos normales . Sprung(7) ,Miller(9) y otros (8) hacen énfasis en la
cardiotoxicidad a dosis terapéuticas pero raras en pacientes sin enfermedad
cardiovascular . En nuestro estudio encontramos que los pacientes que tomaron el
medicamento entre 1mes y 11 meses tuvieron mayor incidencia de hipertensión .
Concordando con Sprung (7) que refiere que la terapia a corto plazo puede incrementar
el tono adrenérgico central y periférico . La hipotensión que apareció en los que la
tomaron por lo menos un año parece estar relacionado con los trabajos que plantean que
la terapéutica a largo plazo produce : disminución de la adenilciclasa sensible a la
noradrenalina , reducción de la densidad de los receptores beta-adrenérgicos , reducción
de la concentración de receptores 5-HT2 y reducción del número de receptores alfa 2
adrenérgicos (7-11,14-16) . Nuestros resultados demuestran que los antidepresivos
tricíclicos en las dosis habituales no desestabilizan el transoperatorio de manera
relevante que sea imposible para el anestesiólogo controlar la situación con acciones
habituales , ni traen como consecuencia la aparición de complicaciones que no puedan
ser tratadas con efectividad en el momento que aparezcan . Por tanto consideramos que
su mantenimiento sería más beneficioso que perjudicial para el paciente.
Bibliografía.
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TABLA 1.
Complicaciones transoperatorias.
Tipo de alteración
Ninguna
Hipotensión
Hipertensión
Hipertensión en la inducción
Hipotensión en la inducción
Hipertensión y taquicardia
Arritmia supraventricular + Hipotensión en la inducción
Taquicardia en la inducción
Total
.
Estudio
Control
90
9
3
2
1
1
1
107
43
1
1
45
TABLA 2. Alteraciones transoperatorias y tiempo de medicación con
antidepresivos .
Tiempo de
medicación con
antidepresivos
< 1mes
1-3 meses
4-6 meses
7-11 meses
1-2 años
3-4 años
> 4 años
Total
Alteraciones
No
0
46
14
14
8
4
4
90
Total
Sí
2
4
1
1
2
2
5
17
2
50
15
15
10
6
9
107
Alteraciones transoperatorias y tiempo de
medicación
9
8,5
8
7,5
1- 11 meses
1 año ó más
ALTERACIONES TRANSOPERATORIAS
hip er t ensión y t aq uicar d ia
hip er t ensión ind ucción
hip o t ensión
0
1
2
3
4
5
6
7
Frecuencia absuluta
8
9