7. Cirrosis Hepática II. Dr Hofmann
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CIRROSIS HEPATICA II Dr. Hofmann Transcrita por: David Ibarra HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Esteatosis Hepática no OH (NAFLD) • Síndrome clínico patológico caracterizado por depósitos lipídicos en hepatocitos • Sinónimo de hígado graso Esteatohepatitis no OH (EHNA) (NASH) • Acumulación de grasa en el hígado que va acompañada además de un fenómeno inflamatorio. • Estadío de Hígado graso no OH • Esteatosis + Inflamación + Fibrosis EPIDEMIOLOGIA Se estima 25 a 37% de la población USA, 35% hispanos, 33% caucásicos, 24% negros. Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes de transplantes) 15 a 20% en obeso mórbido Es una enfermedad que se da en cualquier edad y sexo. En USA se ve en el 24% de los hombres blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39% respectivamente, es decir, es más frecuente en el sexo femenino. FACTORES ASOCIADOS Aparece asociado a trastornos frecuentes hoy en día, como: Síndrome Metabólico 60% Obesidad • 30% de esteatosis con IMC>30 • >80% con IMC >35 Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%) Dislipidemia (20 a 90%) • Generalmente TG alto con HDL bajo • TG > 200 3v/ hígado graso Eco Nutricional • Curiosamente aparece con la desnutrición, y el bajar más de 5 kilos de peso es un factor que puede predisponer a que aparezca un hígado graso, por eso las recomendaciones de los especialistas apuntan a que no se baje abruptamente de peso, lo ideal es bajar 2 a 3 kilos al mes (idealmente 2). • Por lo tanto, tener en consideración: Bypass yeyuno ileal, pérdida rápida de peso, desnutrición, alimentación parenteral. Nutrición parenteral total Ocurre lo mismo que en pacientes con baja de peso muy marcadas, en la falta de ingesta (cuando le dan alimentación parenteral), el enfermo no está ingiriendo por vía abdominal, se produce a nivel hepático un trastorno en la glucogénesis, donde si uno no aporta suficientes aminoácidos puede haber una transformación de glucosa a triglicéridos, los que se depositan; y éste probablemente sea el mecanismo que se produce en los enfermos con resistencia a la insulina, quienes tienen glucosa elevada y que no es metabolizada o recibida por los órganos blanco, y que a nivel hepático esa glucosa es transformada a triglicéridos. Fármacos • Amiodarona; Bloqueadores canales calcio; Tamoxifeno; esteroides Tóxicos • Hongos, venenos, productos químicos Infecciosos • SIDA, Hepatitis C, sobreproliferación bacteriana; dentro de estos, la Hepatitis C es la más importante, por eso hay que descartarla en todo paciente con hígado graso y transaminasas elevadas. MANIFESTACIONES CLINICAS Clínicamente no hay ninguna manifestación de hígado graso, la gran mayoría de estos pacientes son asintomáticos, algunos cursan con fatigabilidad y disconfort en HD, lo que puede ser incluso por colon irritable, y ustedes le piden una ecotomografía y les sale un hígado graso. En cuanto a los signos, se puede observar hepatomegalia, con un hígado grande y blando. En etapas avanzadas ya se observará cirrosis producto de la esteatohepatitis. Síntomas • Asintomático • Fatigabilidad • Disconfort HD 20-47% 50-73% 25-48% Signos • Examen normal • Hepatomegalia • Estigmas de DHCr • Edema, ictericia, ascitis 40-80% 25-53% 5-15% < 5% Laboratorio: • Habitualmente normal. (88%) • Leve aumento de transaminasas, con predominio de GPT, a diferencia de cuando la causa es OH. • Índice GOT/GPT (AST/ALT) < 1, esto sugiere que no es un daño producido por OH (diferente de OH, donde daba un índice > 2). • F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos) • 25 a 50% ferritina elevada • Alteración bilirrubina, albúmina, PT en fases tardías En general, los cambios en el laboratorio son muy sutiles. DIAGNOSTICO Lo primero es el hallazgo o sospecha clínica de hígado graso. NO consumo alcohol (<20 gr/día). Imágenes Biopsia Hepática Ausencia de otras enfermedades hepáticas Diagnostico. Imágenes • Puede ser la primera manifestación de esteatosis • Ecotomografía Abdominales el método más usado en el diagnóstico. • Eco medianamente sensible, pero poco específica, pero tiene la ventaja del bajo costo. En la imagen típica de un hígado graso éste se ve aumentado en su refringencia, pero lo más importante para quien no es experto en ecotomografía es comparar el hígado con el riñón, y toda eco bien hecha debe tener una imagen en la que aparezca el hígado y el riñón derechos, para así compararlos. Normalmente la corteza renal es de igual color que el hígado, si hay diferencias, como ecoginicidad mayor que el riñón, permite diagnosticar de una manera muy simple. Ecotomografia • • • Tomografía Axial Computarizada Aumento de la ecogenicidad Pérdida de nitidez de los márgenes de los vasos Ecogenicidad mayor que la renal • • • Resonancia Magnética Imagen más contrastada, comparada con el bazo Su gran ventaja es que mide densidad grasa Mayor sensibilidad y especificidad (93%), por lo tanto permite hacer un diagnóstico más especifico • Superior a los anteriores, pero mejor en lesiones focales, pues permite diferenciarlas de las lesiones metastásicas. •Imágenes No Muestran Ninguna Diferencia En El Diagnostico Esteatosis y Esteatohepatitis Sensibilidad Especificidad Costo ECO ++ + + TAC +++ +++ +++ RM +++ ++++ +++++ Diagnostico. Biopsia • No necesaria en el Diagnóstico del Hígado Graso sin hepatitis, debiera reservarse para estudio o pacientes con sospecha de esteatohepatitis. • Diagnóstico de Esteatohepatitis • Evaluar fibrosis (pronóstico) y protocolos de investigación. • Tiene riesgos, terapias no diferentes según la biopsia, NO es un examen de rutina. • 26% de casos con transaminasas elevadas sin inflamación CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Alta sospecha clínica, imágenes sugerentes y criterios histológicos Consumo mínimo o nulo de alcohol (<=20gr por día). • Frente a macrocitosis, GOT/GPT>1, gama GT sugiere OH No hay evidencia de otras enfermedades hepáticas (virus C) HG: Sospecha de hepatitis y fibrosis Estos son score que permiten sospechar si un paciente con hígado graso tiene esteatohepatitis o inflamación. Estos permiten dar un pronóstico: Dixson Hair score • • • (2 ó 3 predice EHNA) HTA ALT-GPT elevada Resistencia Insulina (HOMA>5) Ratziu: BAAT score • • • • (2 o + predice EHNA) IMC >28 Kg/m2 Edad > 50 años ALT-GPT >2 veces TG >150 mg/dL PATOGENIA Enfermedad metabólica adquirida por el depósito de los triglicéridos dentro de los hepatocitos. Causales • Hiperglicemia e Insulinoresistencia, son elementos claves, prácticamente sin resistencia a la insulina no hay hígado graso. Es de recordar que la resistencia a la insulina produce lipólisis, aumenta los ácidos grasos libres en el hígado y aumenta la síntesis de triglicéridos. • Citoquinas inflamatorias • Peroxidación de las grasas • Receptores canabinoides • TNF alpha Resistencia Insulinica • Aumenta lipólisis periférica • Aumenta ingreso Ac. grasos al hígado • Aumenta síntesis de triglicéridos Hígado Graso e Insulinoresistencia • Efecto beneficioso de fármacos usados en la Resistencia a la Insulina, sobre el Hígado Graso • Obesos y DM2 presentan Resistencia a la Insulina e Hígado Graso HISTORIA NATURAL - Estadios histológicos Hígado graso o esteatosis Esteatohepatitis EHNA EHNA con fibrosis Cirrosis Hepatocarcinoma (eventualmente) La evolución es en todo igual a la del hígado de un bebedor. Al momento del diagnóstico Esteatohepatitis: • 30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada • 10-15% tienen cirrosis Lo importante es que un hígado graso con esteatosis es de buen pronóstico, no haría inflamación o fibrosis. O sea, si se diagnostica en sus fases iniciales, sin inflamación, es decir, transaminasas normales, probablemente nunca hará inflamación. Excepcionalmente evolucionaría de esteatosis a esteatohepatitis. Esteatohepatitis presenta aumento progresivo de fibrosis. Eventualmente un 20% puede desarrollar cirrosis. PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS Muerte Relacionada Desarrollar Cirrosis Desarrollar Hepatoma Transplante Costo médico anual (US$) HOMBRES 10,5 26 4 2 28,000 MUJERES 14 30 6 3 37,000 Por lo tanto la estratohepatitis es de alto costo y alto riesgo. TRATAMIENTO Lo primero es Bajar de peso, es insólito, porque bajando de peso un 10% (eso sí, en un gordito de 130 kilos), se observa: • Normalización enzimas elevadas • Disminución hepatomegalia • E incluso Mejora el perfil histológico Por lo tanto el objetivo dietético es clave, sobretodo en los pacientes obesos mórbidos, aunque en el futuro pueden tener otra complicación, y se pueden ver beneficiados con una cirugía bariátrica Dieta • Fundamentalmente restringir los hidratos de carbono. • Usar fundamentalmente hidratos de carbono con fibra, que se denominan hidratos de carbono complejos (40 – 45%) • Disminuir las grasas (35 a 40% de grasas mono o poliinsaturadas). • Mantener el consumo normal de proteínas (15 a 20% de proteínas). • Mejoría en 90% índices de HG, aún sin baja de peso Actividad Física: claramente la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina, la obesidad, la dislipidemia y la diabetes. Curiosamente no existe ningún estudio al respecto. Evitar o corregir los factores de riesgo • Dislipidemia • No hay cambios bioquímicos e histológicos con hipolipemiantes • Evitar Tóxicos y Fármacos asociados • Diabetes Mellitus • Compensar y manejar obesidad • Manejar insulinoresistencia Tratamiento. Insulinoresistencia • Metformina (sensibilizador de la insulina) • Disminuye la hepatomegalia • Disminuye las transaminasas • Regresión histológica dudosa • Pioglitazona • Mejoría histológica y bioquímica Si uno hace una revisión en una guía como la Cochrane, los datos al respecto son bastante pobres: Cuando se busca resistencia a la insulina en relación a hígado graso (Fármacos que mejoran la resistencia insulínica para el hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis Angelico F. Cochrane, 2007) • Se observan sólo tres ensayos clínicos aleatorios. En ninguno ciego de la evaluación de los resultados. • Metformina • Normalización ALT-GPT • OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus régimen dietético los pacientes se ven más beneficiados con el uso de metformina que con sólo régimen • OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus vitamina E • Mejoría de la respuesta ecográfica del hígado • OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21). • Se observó una mejoría de la infiltración grasa en un número limitado de pacientes a los que se les realizó biopsia hepática. Por lo tanto, hoy en día, un paciente con hígado graso, esteatosis hepática, elementsod e resistencia a la insulina, se debiera usar metformina. • Pioglitazona (1 estudio) se demostró una mejoría estadísticamente significativa de la histología en la EHNA • • Conclusiones de los autores • No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso de los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina en los pacientes con HG no OH, aunque la limitada información actual indica que los fármacos que mejoran la resistencia a la insulina tienen un efecto favorable. • Es aconsejable realizar grandes ensayos aleatorios en este tema, que incluyan la evaluación cegada de los resultados. • No hay estudios que digan que a estos pacientes hay que tratarlos, pero en la práctica clínica la metformina es una buena alternativa en los pacientes que tienen las indicaciones. Orlistat • Mejoría histológica en un pequeño estudio • Baja de peso • No hay estudios que lo asocien al hígado graso. • Vitamina E • Mejoría clínica en grupo pediátrico Suplementos antioxidantes para el hígado graso de causa no alcohólica y/o la esteatohepatitis Lirussi F Cochrane, 2007 • Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento con suplementos antioxidantes mostró una mejoría significativa en los niveles de AST/GOT que no fue clínicamente relevante, pero no sucedió así con los niveles de ALT/GPT. • Conclusiones de los autores • No hubo datos suficientes para apoyar o refutar el uso de suplementos antioxidantes en los pacientes con HG. • Puede ser aconsejable realizar ensayos clínicos aleatorios prospectivos grandes en este tema. • Otras recomendaciones cochrane 2007 • Ursodeoxicólico • No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso del ácido para los pacientes con hígado graso o EHNO • Probióticos • No se identificaron ensayos clínicos. Los datos preliminares de dos estudios piloto no aleatorios indican que son bien tolerados, pueden mejorar las pruebas convencionales de la función hepática y reducir los marcadores de peroxidación de los lípidos. • Hipolipemiantes- Estudios preliminares • Probucol • Efectivo en disminución de las transaminasas • Atorvastatina • 20% de pacientes normalizó transaminasas Cirugía Bariátrica. Metaanalisis (Mummadi, Hepatology. 2007) • La cirugía bariátrica corresponde a los procedimientos quirúrgicos para el control de la obesidad, entre los que se encuentran el by pass gástrico, la banda ajustable, el shunt gastroyeyunal o el gastroileal, la gastrectomía en banda y el balón intragástrico. • Esta cirugía es capaz de normalizar las glicemias antes que los enfermos bajen de peso. Además casi la mitad de los pacientes mejora su fibrosis. • A pesar de que después de la cirugía los pacientes bajan abruptamente de peso, no se observan los efectos deletéreos de esto. • Histología de HG, en 762 pacientes (con cirugía). • 80% de los pacientes, la esteatosis o esteatohepatitis mejoraron significativamente o resueltos • 52% resolución completa. • Histología con de fibrosis, en 268 paciente (con cirugía). • 42% de los casos mostraron mejoría • 25% seguía siendo el mismo • 16% empeoró. CONCLUSIONES Patología muy prevalente (afecta a un 30% de la población). Asociada Resistencia a la Insulina Excepcionalmente grave, menos de un 10% son esteatohepatitis no alohólca. Terapias en estudio, con éxito en los cambios de estilo de vida, esto último es la terapia principal. Este es un algoritmo que sirve para todo, pues un motivo frecuente de consulta es un paciente que presenta transaminasas alteradas.
