Formulario modelo

Línea de Fomento al Desarrollo de
Microemprendimientos
Formulario para la solicitud de créditos
Módulo 1
Presentación preliminar
MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR
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1] DATOS INSTITUCIONALES DE LA OSC:
a) Nombre:
b) Domicilio:
c) Teléfonos:
d) Correo electrónico:
e) Nombre y apellido, cargo o función, teléfonos y correo electrónico del
contacto directo:
2] DATOS DEL SOLICITANTE:
a) Nombre y apellido o razón social:
b) Domicilio:
c) Teléfonos:
d) Correo electrónico:
e) CUIT / CUIL:
f) Fecha de nacimiento:
g) Estado civil (y datos del cónyuge, si corresponde):
h) Rubro y actividad específica en el que se desenvuelve:
i) Actividad principal desarrollada:
j) Fecha de inicio de actividades:
k) Cantidad de personal ocupado en forma permanente:
l) Monto de ventas del último año:
m) Nombre y apellido, teléfonos y correo electrónico del contacto directo:
MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR
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3] DATOS DEL PROYECTO
a. Nombre:
b. Ubicación:
c. Presentación de la oportunidad de mercado o del problema productivo,
comercial u otro que pretende resolver (no más de 300 palabras):
d. Objetivo general y objetivos específicos:
e. Resumen narrativo (no más de 300 palabras):
f. Resultados cuantitativos y cualitativos esperables (no más de 200
palabras):
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g. Sucinta descripción de la viabilidad y sustentabilidad técnica, económica y
ambiental (no más de 300 palabras):
h. Presupuesto estimado:
Rubros
Total Proyecto
Financiamiento
solicitado
Contraparte
Maquinarias y equipos
Instalaciones
Recursos Humanos
Materiales e insumos
5% Comisión OSC
Otros
Total
0,00
0,00
0,00
i. Extensión total del proyecto (en meses):
j. Plazo, Período de gracia y frecuencia de pago solicitados:
l. Documentación a adjuntar (en copia simple):
a) Documento de identidad del solicitante.
b) Datos filiatorios de los titulares, sus cónyuges e hijos.
c) Constancias de inscripción fiscal, habilitación municipal y de todos los
registros correspondientes a la actividad desarrollada.
d) Manifestación de bienes particulares de los titulares (según planilla adjunta).
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e) Acreditación de la situación de tenencia del inmueble donde se desarrollará
el proyecto.
f) Listado de principales proveedores y clientes.
g) Presupuesto de los bienes, equipos, etc. a adquirirse con el crédito.
h) Fotografías del emprendimiento.
Los abajo firmantes dejan constancia que los datos contenidos en el presente
Módulo 1 de la Solicitud de crédito tienen carácter de declaración jurada:
Firma titular/res:
Aclaración:
Doc. Identidad:
MODULO 1 – PRESENTACIÓN PRELIMINAR
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Manifestación de bienes de:
Fecha:
$
Activo
Disponibilidades:
Efectivo
Depósito en cuentas
Cuentas a cobrar (detallar)
Existencia de mercaderías / materias primas
Bienes de uso
Maquinarias e instalaciones (detallar)
Rodados (detallar)
Inmuebles (detallar)
Total del activo
Pasivo
Deudas comerciales (detallar)
Deudas fiscales y sociales (detallar)
Bancarias y financieras (detallar)
Otras (detallar)
Total del pasivo
Patrimonio
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