KEMPLE CHILDREN`S CLINIC
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KEMPLE CHILDREN’S CLINIC CLÍNICA DENTAL DE KEMPLE 1029 nw 14TH Street #101 BEND, OR 97701 PHONE: 541-617-1653 FAX: 541-617-1624 PROGRAMA DE EMERGENCIA DE KEMPLE La Clínica Kemple para Niños les provee el cuidado dental de emergencia gratis a los niños que asisten a la escuela en el estado de Oregon y que no tienen seguro dental. El consentimiento de los padres y su firma son necesarios para permitirle al dentista que proceda con el tratamiento que sea apropiado o recomendado por él mismo. RESPONSABILIDADES DE LOS PADRES Y PACIENTES Se requiere la cooperación de los padres tanto como la de los pacientes para seguir calificándose para este programa. Se espera que los pacientes cooperen y que aprendan y sigan buenos hábitos de cuidado dental. Es importante que los padres siempre tengan el historial médico y otra información actual. Es posible que se les aplique anestesia a los niños que tengan dificultades durante su cita. Si tiene que cancelar una cita, debe hacerlo con una antelación mínima de 24 horas. Si su niño(a) está enfermo(a) el día de la cita, por favor llame directamente a la clínica o a la persona encargada del programa de FAN de la escuela. El día de la cita, favor de llevar a su hijo(a) unos pocos minutos antes – llame a la clínica o a la persona de FAN si necesita direcciones. FAN le puede conseguir un mapa. Encontrar la clínica puede ser confuso la primera vez. He leído y comprendido el programa de emergencia de Kemple. Yo doy permiso para que mi hijo(a) reciba el cuidado dental gratis y solicito que el dentista proceda con el tratamiento que sea apropiado para mi hijo(a). Yo entiendo que tendré que dar una pequeña donación de $5 a $20 dólares el día de la cita para reaprovisionar materiales para la clínica. Nombre del paciente: ___________________________________________________________________ Firma de padre/madre/tutor: _____________________________________________________________ Nombre de la escuela: __________________________ Nº de teléfono del paciente: _________________ Nombre de la persona de FAN:________________________ Nº de teléfono: ______________________ Updated January 2012 KEMPLE CHILDREN’S CLINIC CLÍNICA DENTAL DE KEMPLE 1029 NW 14th Street #101 BEND, OR 97701 PHONE: 541-617-1653 FAX: 541-617-1624 Solicitud para el Servicio de Salud Dental Fecha: ____________________ Nombre del estudiante: ______________________________ Fecha de nacimiento:______________ Dirección: _______________________________ Ciudad: __________ Código postal:___________ Número de teléfono: _____________________ Nombre de la escuela:________________________ Información de Empleo: Nombre del padre:___________________________ Nombre del empleado:____________________ Ocupación: _______________________ Dirección del trabajo:______________________________ Nº de teléfono del trabajo:____________________ Nombre de la madre:_________________________ Nombre del empleado:____________________ Ocupación: _______________________Dirección del trabajo:______________________________ Nº de teléfono del trabajo:____________________ En caso de emergencia llame a ___________________________ Teléfono:____________________ e-mail address_______________________________ Ingresos Mensuales: Ingresos mensuales del padre Ingresos mensuales de la madre Ingresos de pensiones, retirado Ingresos de seguro social Otros ingresos familiares Total de ingresos por mes $_______________ $_______________ $_______________ $_______________ $_______________ $_______________ Nombres y edades de otros que viven en la casa aparte de los padres: 1. 2. 3. 4. __________________________edad_____ __________________________edad_____ __________________________edad_____ __________________________edad_____ 5. _______________________edad_____ 6. _______________________edad_____ 7. _______________________edad_____ 8. _______________________edad_____ El paciente está recibiendo ayuda de los siguientes servicios: _____ Medical(OHP) _____ CHIPS _____ No tiene seguro dental _____ Seguro dental privado _____ Programa de comida gratis o a costo reducido de la escuela La información que he escrito arriba es cierta y válida bajo todo mi conocimiento. Firma del padre/tutor legal __________________________________Fecha______________ Updated January 2012 Historia Medical del Paciente Nombre del paciente _______________________________ Fecha de nacimiento ___/____/____ □ Niño □ Niña Apellidos Nombre mes día año ¿Cómo se siente ahora?: □ Muy Bien □ Bien ¿Ha sido tratado por algunas de las siguientes enfermedades...? Soplo cardíaco □ Sí □ No Lesiones de cardiopatía congénita □ Sí □ No Enfermedades/Molestias del corazón □ Sí □ No Ulceras □ Sí □ No Tuberculosis/Enfermedad pulmonar □ Sí □ No Diabetes □ Sí □ No Epilepsia o convulsiones □ Sí □ No Anemia □ Sí □ No Enfermedades transmitidas sexualmente □ Sí □ No Problemas de los riñones □ Sí □ No Enfermedades del hígado □ Sí □ No Enfermedades de la tiroides □ Sí □ No Enfermedad de célula falciforme □ Sí □ No Problemas del oído □ Sí □ No □ Normal □ Mal Asma Fiebre del heno Problemas respiratorios Tos La ictericia Fiebre reumática Artritis Cáncer o Tumores Desmayos VIH o SIDA Hepatitis A - infecciosa Hepatitis B - suero Transfusión de sangre Sangra excesivo o prolongo □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No ¿Usa Tabaco? □ No □ Cigarros □ Puros □ Tabaco masticado Mujeres - ¿está embarazada? □ Sí □ No Tiempo de embarazo: ____________________________________ Lista de todas las cirugías mayores _________________________________________________________________ ¿Ha estado hospitalizado últimamente? □ Sí □ No ¿Por qué? _____________________________________________ ¿Tiene problemas médicos resistentes? ¿Cuáles? ________________________________________________ ¿Tiene impedimentos o discapacidades? □ Físicos □ De comportamiento □ Emocionales ¿Tiene alergias a alguna comida o metal? ¿A cuáles? __________________________________________________ Es alérgico a: □ Erythromycin □ Aspirina □ Tetraciclina □ Xylocaína □ Darvon □ Valium □ Novocaína □ Percudan □ Penicilina □ Codeína □ Demerol □ Anestésicos □ Latex ____ □ Otro __________________________ ¿Toma medicamentos actualmente? ¿Cuál(es)? _____________________________________________________ HISTORIA DENTAL Nombre de su dentista anterior:______________________________________ ¿Cómo es su salud dental? □ Buena □ Estable □ Mala ¿Está satisfecho(a) con la apariencia de sus dientes?______________ ¿Está recibiendo flúor?_____________ Fecha de la última visita dental: ________________ ¿Qué hicieron un su última visita? __________________________ Fecha de la última limpieza dental:_______________ ¿Con qué frecuencia recibe una limpieza?___________________ Fecha de la última vez que le sacaron los rayos X (18 fotos):_______________________________________________ ¿Tiene dolor o dificultad al abrir o cerrar la boca? □ Dolor □ Ruido de ‘clic’ □ Ruido de ‘pop’ ¿Ha tenido mucha dificultad al extraírle un diente en ocasiones pasadas?____________________________ ¿Tiene miedo al dentista de visitas pasadas?____________________________________________________________ ¿Normalmente lo atienden con anestésico (novocaína)? ___________________________________________________ ¿Al comer cosas frías, calientes o dulces le produce dolor de muelas?______________________________________ ¿Cuál es su problema dental ahora?_______________________ ¿Le duele ahora?______________________ Como padre/tutor legal del paciente menor de edad mencionado arriba le doy permiso al dentista que le provea servicios a mi hijo(a), y también que use anestésico si es necesario según su discernimiento. Se considera la fotocopia de esta página válida como página original. Firma del padre/tutor legal __________________________________________ Fecha____________________ Updated January 2012