Formulario Autorización Uso de la Imagen.doc

Autorización de uso de Imagen
Yo, [______ __________], mayor de edad, domiciliado en [_________________],
identificado con cédula de ciudadanía No. [________________] de [_________ ___]
(en adelante el “Representante”), actuando en nombre y representación legal del (la)
niño(a) [___________ ___________] (en adelante el “Menor”), identificado con la
tarjeta de identidad No. [___________], autorizo de manera gratuita a la
FUNDACIÓN CORAZÓN VERDE (en lo sucesivo la “Fundación”) para hacer uso de la
imagen del Menor a través de su publicación y puesta a disposición en vitrinas,
folletos, páginas web, material POP
y en general para que sean usadas para
propósitos de publicidad, mercadeo y comercial de la Fundación; por tanto las
fotografías del Menor, podrán ser reproducidas, distribuidas, adaptadas, modificadas y
comunicadas públicamente en cualquier forma conocida o por conocer en todo el
territorio del mundo, para fines de promoción de las actividades de patrocinio y
programas adelantados por la Fundación.
Toda la información solicitada será manejada sólo para la promoción de las actividades
de patrocinio y programas adelantados por la Fundación, en los términos descritos de
la Política de Tratamiento de datos que se encuentra publicada en la página web
[WWW/ fundacioncorazonverde.org●], y en lo no estipulado por la misma, en los
términos de la Ley 1581 de 2012, el Decreto 1377 de 2013 y la normativa adicional
que la modifique, adicione o reglamente. Igualmente, yo autorizo en representación
del Menor a la Fundación para recolectar, almacenar, utilizar y transferir datos
personales (incluyendo datos sensibles cuando a ello hubiere lugar) del menor, de los
padres o acudientes relativos a ellos mismos y a su entorno familiar, social o
profesional (según corresponda) a fin de que dichos datos sean tratados para
propósitos exclusivamente relacionados con la promoción de los programas que
adelante la Fundación y que involucren al Menor.
Yo, como representante legal del Menor manifiesto que, para efectos de la recolección
y administración de los datos personales del menor de edad, se ha tomado en cuenta
su opinión y que el tratamiento se realizará teniendo en consideración los derechos
prevalentes del menor de edad.
En señal de asentimiento se suscribe el presente documento en la ciudad de
[_________], el día [________] de [___] de 2014.
___________________________
Representante del Menor
CC