ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN Formato

ASOCIACION SINDICAL DE EDUCADORES
DEL MUNICIPIO DE MEDELLÍN
Formato
Queja por Falla en la Prestación del Servicio de Salud
Información del Paciente
Historia Clínica
Fecha
DIA
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
D
M
A
Dirección Residencia
Edad
A
M
Sexo
M
MES
AÑO
Primer Nombre
F
Municipio
Segundo Nombre
Estado Civil
S
C
Ul
Teléf. Fijo
V
Condición
Afil
Benf
D
Teléf. Móvil
Tipo de Falla en la Prestación del Servicio (marque con “X”)
Indicadores y Estándares de Calidad
Indicadores
Error de Diagnóstico y de tratamiento
Cita medina general y odontología
Cita medicina especializada básica
Cita medicina especializada no básica
Apoyo diagnóstico no intervencionista
Apoyo diagnóstico intervencionista
Medicina Subespecializada
Imagenología y Laboratorio Clinico Especializado
Quimioterapia y Radioterapia Ambulatoria
Medicamentos pendientes
Cirugías programadas
Otra (cuál)
Motivo Queja
Estándar (días)
Retardo
No Asignac
1
3
5
7
20
10
5
5
1
20
Observaciones: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Consecuencias y Secuelas
Incapacidades
Agravación
Padecimiento
Pérdida
Funcional
Muerte
Otra, cuál
Observaciones: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Información del Cotizante
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección Residencia
Municipio
Teléf. Fijo y Móvil
Correo Electrónico
__________________________________
Firma
Elab: EP-FM/asdem