Anestesia general i locoregional i hemostasia

ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL
Y HEMOSTASIA
Jorge Castillo Monsegur
Servei d’Anestesiología
Hospital Mar-Esperança
Barcelona
Octubre 2002
Patología asociada Tratamientos
Diátesis hemorrágica
Diátesis trombótica
CIRUGÍA
Hemorragia
Hipercoagulabilidad
Trombosis venosa Trombosis arterial
Anamnesis individual y
familiar de coagulopatías
1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o heridas
2.- Hemorragias desproporcionadas orales, nasales,
menstruales, articulares y gingivales
3.- Hemorragias difíciles de controlar tras extracciones
dentales, punciones o pequeña cirugía
4.- Hemorragias quirúrgicas, parto, transfusiones...
5.- Ingesta de AINE durante la semana anterior a la cirugía
Anamesis de coagulopatías
Habitualmente se da importancia excesiva a los factores
de riesgo hemorrágico.
Deben investigarse también los factores de riesgo
trombótico arterial y venoso:
- varices, cáncer, inmovilidad, antecedentes TVP/TEP...
- anovulatorios (estrógenos/progesterona)
- arteriosclerosis
- trombofilia
La cirugía mayor genera un estado de hipercoagulabilidad
Factores relacionados con la anestesia que
pueden inducir la hemorragia quirúrgica
1.- Técnica anestésica: ¿regional mejor que general?
2.- Hipertensión arterial
3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso.
4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia:
- AINE (analgesia preventiva o multimodal)
- Coloides (dextranos, almidones)
- Profilaxis antitromboembólica
5.- Hipotermia
6.- Transfusión masiva
Características de los coloides
Albúmina 5%
Dextrano 70
Gelatina
Almidón
450
Almidón
200
Almidón 130
Sustitución
-
-
-
0,7
0,6
0,4
Peso molecular
(KDa)
69
70
35
450
200
130
 volumen
inicial (%)
80-100
100
70-80
100-140
100-140
100-140
Duración (h)
8-10
6-8
2-3
18
8-12
4-6
Límite dosis
No
Si
(20ml/Kg)
No
Si
(20-33ml/kg)
Si
¿?
Hemostasia
No
Si
No
Si
Si
No
Efecto renal
No
Si
No
Si
Si
No
Anestesia y hemostasia
1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis indican que la
enfermedad tromboembólica venosa posquirúrgica es
inferior con anestesia medular que con general.
2.- La mayoría de los anestésicos generales y locales tienen
in vitro un efecto antiagregante plaquetario, con
diferencias cuya repercusión clínica no está aclarada:
- halotano=sevoflurano>isoflurano
- propofol=ketamina>tiopental
3.- Deben separarse los efecto in vitro con los resultados
in vivo en los que se asocia la cirugía.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS Y ANESTESIA
Rodgers A
BMJ;2000
ANESTESIA EPI/INTRA
GENERAL
Alteraciones de la hemostasia
aPTT
T. Protrombina
Plaquetas
Fibronógeno
=
=
=

Heparina
A. Orales
AINE
Trombólisis

=
=

=

=

=
=
=
=
Hepatopatías
Hemofilia
v. Willebrand
Trombocitopenia



=

=
=
=

=
=

CID
Transfusión
masiva




T. Sangría PDF
=
=
=
=
=
=
=

=o
=
=
=
=o
=


=
=
=
=







=
Indicación de pruebas de hemostasia
preoperatorias. COMB 1993.
NO SON PRUEBAS RUTINARIAS
Hepatopatías
Tto. anticoagulante
Enfermedades renales
Drogadicción
Coagulopatías
Politransfusión
Cáncer
Radio/quimioterapia
Evaluación preoperatoria de la hemostasia
- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja
- la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios
ANAMNESIS
CIRUGÍA
ANÁLISIS HEMOSTASIA
Negativa
Menor
Ninguno
Negativa
Mayor
aPTT, plaquetas
Positiva
Cualquiera
aPTT, TP, TS (?), TT (?)
Muy positiva
Cualquiera
Añadir factores de coagulación
Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000
Pruebas preoperatorias de coagulación rutinarias.
Revisión sistemática de 9 estudios y 6589 pacientes
Munro J et al. Health Tecnol Asses 1997;1:1-61
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Anormal
Muy
anormal
Cambio
actitud
Complicaciones
T. Sangría
1,9%
(0-3,8%)
0%
0%
0%
0%
0%
0%
T. Quick
0,2%
(0-4,8%)
0%
0%
0%
(0-0,8%)
0%
0%
aPTT
1,9%
(0-15,6%)
0%
0%
0%
(0-0,7%)
0%
0%
1: Arch Surg
1998 Feb;133(2):134-9
The preoperative bleeding time test lacks clinical benefit: College of
American Pathologists' and American Society of Clinical Pathologists'
position article.
Peterson P, Hayes TE, Arkin CF, Bovill EG, Fairweather RB, Rock WA Jr,
Triplett DA, Brandt JT.
Department of Pathology, Cornell University Medical College, New York, NY,
USA.
The major conclusions of this position article are as follows:
(1) In the absence of a history of a bleeding disorder, the bleeding time is
not a useful predictor of the risk of hemorrhage associated with surgical
procedures.
(2) A normal bleeding time does not exclude the possibility of excessive
hemorrhage associated with invasive procedures.
(3) The bleeding time cannot be used to reliably identify patients who may
have recently ingested aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory agents or
those who have a platelet defect attributable to these drugs. The best
preoperative screen to predict bleeding continues to be a carefully conducted
clinical history that includes family and previous dental, obstetric,
surgical, traumatic injury, transfusion, and drug histories. A history
suggesting a possible bleeding disorder may require further evaluation; such
an evaluation may include performance of the bleeding time test, as well as a
determination of the platelet count, the prothrombin time,and the activated
partial thromboplastin time. In the absence of a history of excessive
bleeding, the bleeding time fails as a screening test and is, therefore, not
indicated as a routine preoperative test.
Pero...
“...la casi unanimidad (94%) de los encuestados
en nuestro medio solicitan siempre las
pruebas de coagulación...”
Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G.
Encuesta sobre la valoración preoperatoria de los centros
quirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria?
Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:4-10.
TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON
RIESGO HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS
1.- Cateterización vascular central
2.- Punción lumbar
3.- Cateterización peridural
4.- Bloqueos nerviosos centrales
5.- Intubación nasal
6.- Reanimación cardiopulmonar
Monitorización intraoperatoria de
la hemostasia
1.- Valoración clínica:
(hemorragia)
- campo quirúrgico
- punciones vasculares
- nariz, boca, tubo traqueal
2.- Valoración analítica:
-
3.- “Monitores”:
- tromboelastograma
- “Sonoclot”
- ¿analizadores función plaquetar?
(PFA 100, Thrombostat 400)
4.- Temperatura
aPTT
TP
plaquetas
fibrinógeno
Fármacos hemostásicos
Mecanismo
Dosis
Indicaciones
0,3g/kg
Hemofilia, vW
Uremia
AAS
A. Tranexámico Antifibrinolítico
15mg/kg +
1 mg/Kg/h
C. cardiaca
Urología, dental
COT
T. hepático
A. -aminocaproíco “ “
4g/15`+ 1g/h
“ “
Aprotinina
2M KIU/30 min C. cardiaca
+ 0,5 MKIU/h
COT
T. hepático
Desmopresina
 fVIII y vW
Antiproteasa
Antifibrinolítico
Transfusión masiva.
Complicaciones relacionadas con la rapidez de la transfusión
Complicación
Definición
Efectos
Velocidad transfusión
Hipocalcemia
 Ca iónico
<1,1mMol/L
Hipotensión
 QT
+- 1ml/Kg/min
(+- 1U/5 min)
Hiperkaliemia
K >5,5 mEq/L
T picudas
QRS ensanchado
Asistolia
Variable
(0,3 ml/Kg/min)
Hipomagnesemia
Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes
 QT
Hipotermia
T<35ºC
Coagulopatía
 metabolismo
Infecciones
Acidosis
pH<7,35
 Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min)
 Función enzimas
¿?
1U  0,25 ºC
Transfusión masiva.
Complicaciones relacionadas con el volumen administrado
Complicación
Definición
Plaquetopenia
< 50.000
Clínica
Coagulopatía
Dilución
procoagulantes Según factor Coagulopatía
(Fib < 1g/L)
anticoagulantes
Microagregados
AIII (?)
Volumen transfundido
>2 volemias
(+-25 unidades)
>1,4 volemias
Indefinida
¿1-2 volemias?
¿SDRA?
No definido
Publicación de los 81 hematomas medulares
relacionados con la anestesia intra/peridural
20
15
Intradural
10
Epidural
5
0
<1
0
6
9
61
0
7
-
71
0
8
-
81
5
8
-
85
0
9
-
91
5
9
-
6
9
>
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
Hematomas medulares y anestesia espinal
Número de casos publicados:
81
Anestesia:
peridural
57 (70,4%)
intradural
23 (28,4%)
combinada
1 (1,2%)
Coagulopatía o tratamiento
anticoagulante:
54 (66,7%)
Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
INCIDENCIA DE HEMATOMA TRAS
ANESTESIA MEDULAR Y HBPM
Tryba M. ESA 1999
USA
1/3.000-9.000
Europa
1/2.250.000
TVP/TEP
- Frecuente
- Grave
- Pocas alternativas
HEMATOMA MEDULAR
- Muy infrecuente
- Grave
- Alternativa: a. general
La anestesia intra/peridural tiene
un moderado efecto profiláctico
sobre la TVP y TEP, pero no debe
sustituir la prevención mecánica
o farmacológica convencional
Farmacología básica de los
antitrombóticos
CONTROL
EFECTO
HABITUAL
MÁXIMO
LABORATORIO
DURACIÓN
HNF iv
APTT
minutos
4-6 h
HNF sc
APTT
40-50
min
4-6 h
HBPM
No
(Anti Xa)
3-5 h
> 12 h
AO
TP-INR
3-6 días
3-6 días
AAS
No (¿Ivy?)
Horas
5-7 días
AINE
“ “
“ “
1-3 días
HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULAR
Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165
SEGURIDAD
EVALUACIÓN
INDIVIDUAL
TP (INR)
>50% (<1,5)
40-50% (1,5-1,75)
APTT
Límites
normalidad
>1-4 s
Plaquetas
>80.000
50.000-80.000
Tiempo de
sangría (¿?)
<8 min
8-10 min
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON HEMATOMA
ESPINAL ASOCIADO A HBPM (n=26)
Horlocker TT. Reg Anesth Pain Med 1998;23 (suppl2):164
Inicio de
-
la HBPM:
preoperatorio
< 12h postop
24h postop
desconocido
Nº pacientes
4
11
5
6
HBPM con el catéter in situ
17
Medicación antitrombótica simultánea
12
Inicio de
-
4
7
10
5
los síntomas:
catéter in situ
pocas horas tras retirada
> 12 tras retirada
indeterminado
HBPM, HEMATOMA
ESPINAL Y PAISES
Nº casos
EEUU
Posible explicación
39
Altas dosis iniciadas en
posoperatorio
ESCANDINAVIA
6
Dextranos simultáneos
RESTO PAISES
6
¿Protocolos?
Tryba M. ESA 1999
HBPM y anestesia intra/peridural
ASRA 1998
1.- HBPM iniciada en el preoperatorio:
- intervalo hasta la anestesia: 10-12 horas.
- anestesia contraindicada si HBPM 2 antes.
- Si HBPM terapéutica, intervalo de 24h.
2.- HBPM iniciada en el postoperatorio:
- comenzar a las 24h de la anestesia
3.- Retirar catéteres peridurales:
- a las 10-12 h de la última dosis de HBPM
- antes de 2h de la siguiente dosis
4.- Evitar asociación de antiplaquetarios, dextranos etc...
5.- No utilidad de la monitorización del factor Xa
6.- Vigilancia clínica rigurosa en el postoperatorio
ASPIRINA Y CIRUGÍA
1.- La interrupción temporal tiene un riesgo
trombogénico teórico que no ha sido bien estudiado.
MAXIMO RIESGO: ángor inestable, estenosis del
tronco común o de 3 vasos.
2.- No hay ninguna evidencia sobre el intervalo de
interrupción adecuado ¿2, 5, 7, 10, 15 días?.
3.- El tiempo de hemorragia tiene escaso valor clínico.
4.- Estudiar factores de riesgo asociados: HBPM...
SUSPENDER PREOPERATORIAMENTE LOS
ANTIPLAQUETARIOS
1.- Cirugía mayor
2.- Neurocirugía
3.- Riesgo de la hemorragia (ej. C. Plástica)
4.- Indicación dudosa (¿profilaxis primaria?)
5.- Antecedentes de diátesis hemorrágica
Antiagregantes plaquetares y
anestesia intra/peridural
ASRA 1998
1.- Aisladamente no aumentan el riesgo de hematoma
2.- La asociación con heparinas, AO, aumenta el riesgo
3.- El tiempo de hemorragia no es útil
Antiagregantes y anestesia medular.
ESRA 2002
No incremento significativo del riesgo de hematoma
Riesgo aumentado si se asocian otros fármacos
Utilizar las técnicas menos traumáticas
Si es posible interrumpir AAS 3 días y los AINE 1-3 días
“Preoperative antiplatelet therapy
does not increase the risk of spinal
hematoma associated with regional
anesthesia”
Horlocker TT et al. Anesth Analg 1995;80:303-309
Riesgo de hemorragias espinales tras anestesia
medular (n=924) en pacientes tratados con
antiagregantes plaquetares (AAP)
Horlocker TT. Anesth Analg 1995;80:303
% hemorragia menor
P
Mujeres/varones
25,1/19,6
0,034
>65a/<65 a
25,2/19,7
0,035
PTC/otra cirugía
30,3/19,1
0,002
AAP/no
22,8/22
NS
Hematomas/no
31,3/21,1
0,014
CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin
for the prevention and treatment of pre-eclapsia
among 9364 pregnant women.
Lancet 1994;343:619-628
Anestesia peridural
(n=2783)
Aspirina
(n=1422)
Hemorragia espinal grave
0
Hemorragia espinal leve
46 (3,2%)
Placebo
(n=1361)
0
NS
33 (2,4%)
Prevention of pulmonary embolism and deep vein
thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism
Prevention (PEP) trial.
Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group.
Lancet 2000;355:1295.
- Estudio aleatorio entre placebo (n=6677) y 160 mg/día de aspirina (n=6679)
- Análisis de morbimortalidad y especialmente de complicaciones
tromboembólicas o hemorrágicas
- Cirugía: fracturas o prótesis de cadera
Ningún hematoma espinal en los 4603 casos de fractura
de fémur operados bajo anestesias medulares
Analgésicos y hemostasia
AAS
Ketorolaco
Ibuprofeno
Diclofenaco
Paracetamol
Metamizol
ASPIRINA Y CIRUGÍA
Tratamiento de la hemorragia
1.-Desmopresina: 0,3 mcg/Kg en 30 min.
- máximo efecto en 30-60 min
- repetir cada 12-24h.
2.- Plaquetas: 1 unidad/10 kg.
3.- Aprotinina (?):
2.103 KIU antes de la cirugía
+
0,5.103 KIU durante la cirugía
Trombolíticos y anestesia
intra/peridural
ASRA 1998
Muy poco experiencia
1.- Aislados o asociados a antitrombóticos, alto riesgo
2.- No administrar trombolíticos durante 10 días
después de una anestesia medular
HEMATOMA ESPINAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
- Dolor agudo espalda y/o extremidades
- Alteración sensorial, motora, refleja y vegetativa
(¡enmascarado por la analgesia peridural!)
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:
- TAC
- ¡¡RMN!!
TRATAMIENTO:
Laminectomía descompresiva urgente (<8h)
PROFILAXIS ANTITROMBOEMBÓLICA Y
ANESTESIA MEDULAR
1.- El hematoma medular compresivo es muy infrecuente
pero de pronóstico grave.
2.- Las heparinas de bajo peso molecular han multiplicado
por 10 la prevalencia de hematomas espinales.
3.- La eficacia y escasos efectos secundarios de las HBPM
han dado una falsa sensación de seguridad.
4.- La introducción y retirada de los catéteres medulares
son factores mecánicos de riesgo.
5.- Deben evitarse los factores de riesgo.
6.- Hay que acentuar la vigilancia postanestésica.
Bibliografía básica
- Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis, transfusion, and
alternatives in the perioperative period. Raven Press. NY. 1995.
- Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics.
Anesth Clin N Amer. December. 1999.
- Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy and hemostasis. En: Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott. Philadelphia. 2001.
- Fármacos que interfieren con la coagulación en los pacientes quirúrgicos.
Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic Barcelona. 2001.
www.acmcb.es/societats/urologia.
- Alteraciones de la hemostasia y anestesia locorregional:
. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al
Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas:
Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278.
. ASRA: www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html
. ESRA: www.esraeurope.org