[PDF] Trastornos en niños y adolescentes con lesiones físicas

Trastornos en niños y adolescentes con lesiones físicas
Neusa Pintor Duran
Las lesiones han sido la mayor causa de enfermedad y mortalidad en los niños durante
muchos años. Sin embargo, aún son poco conocidas las secuelas psiquiátricas, ya que ha
habido poca investigación formal.
¿Qué entendemos por lesión física?
Normalmente, se definen por causas (ejemplo, quemaduras) y por localizaciones
anatómicas (por ejemplo, en el rostro).
¿Cuál es la epidemiología de las lesiones físicas?
Los progresos para la epidemiología y prevención de las lesiones empezaron en 1980 con
bastantes iniciativas:
Proporcionar estimaciones de la relación entre las lesiones mortales y las no
mortales. Esto inició el desarrollo y estudio de modelos para programas de
prevención de lesiones pediátricas.
Promover la investigación de las causas, diagnósticos, tratamiento, prevención y
rehabilitación de las lesiones, promover la cooperación entre especialistas que conlleven la
investigación y promover la cooperación entre entidades públicas y privadas para la
prevención de lesiones.
Analizar la incidencia y las causas de las lesiones físicas.
Investigar las circunstancias, causas e impacto de las lesiones no mortales atendidas por
médicos como representación de los niños y adolescentes, ya que la incidencia de las
enfermedades por lesiones excede en gran parte a la mortalidad por lesiones.
Realizar una base de datos compartida por varias instituciones y diseñada para crear y
avaluar información relacionada con todos los aspectos de atención pediátrica traumática.
¿Cuál es la prevalencia?
Se dispone de los datos epidemiológicos sobre lesiones en niños americanos.
En 1988 el nivel de lesión no mortal era del 12,9% en los niños de 1 a 4 años de edad y del
22.55% en adolescentes de 14-17%. Su totalidad se estimó del 27%.
En el grupo de edad de 10-13 años, las lesiones más frecuentes estaban relacionadas con
el deporte (caídas, cortes).
Las lesiones por accidente de tráfico estaba muy por encima de todas las causas de
muerte, pero sólo eran el 6% de las lesiones no mortales.
Los ataques de animales, sobre todo perros, suponían el 1 % de las visitas a Urgencias.
En cuanto al suicidio, un 5% de los que lo intentaron eran lesionados, y el 2-3 % buscaron
atención médica.
Las quemaduras han descendido al 50%.
Las armas y los accidentes de tráfico son las mayores causas de muerte en adolescentes.
Las armas de fuego suponen el 79% de las muertes en adolescentes entre 15-19 años.
Los adolescentes tiene el riesgo más alto de muerte. Entre los 15-19 años formaban en
1997, el 62,8% de todas las muertes debido a lesiones. De estas lesiones, 10.5% eran por
suicidio, el 14.2% a homicidio, el 37.2% no eran intencionadas y el 0.9% se debía a otras
causas.
El suicidio es la tercera causa de muerte en los adolescentes americanos y las quemaduras
la cuarta.
Las lesiones son un gran problema de salud pública que poseen altos niveles de
enfermedad y mortalidad en niños y adolescentes, éstos últimos con un riesgo particular.
¿Qué trastornos mentales pueden aparecer tras la lesión física?
El trastorno que más prevalencia tiene tras una lesión física es el trastorno por estrés
post-traumático.
¿Qué es el trastorno por estrés postraumático (PTSD)?
Se caracteriza por un conjunto de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales de
larga duración que se desarrollan a partir de acontecimientos traumáticos de gran
intensidad y que están fuera del marco de experiencia humanas usuales, lo cual provoca al
niño sentimientos de intenso miedo, desesperanza, desamparo, reexperimentación del
suceso traumático, evitación de estímulos asociados al trauma, alteraciones emocionales e
incremento en el nivel de activación. Es importante que el agente agresor sea inusual o
extremo.
¿Cuál es la epidemiología?
La incidencia varia según la severidad del suceso estresante, del grado de exposición y de
la historia previa. Se han establecido tasas de prevalencia del 6.3% en sujetos expuestos,
independientemente del nivel socioeconómico. También se afirma que el 48% de niños que
han sufrido abuso sexual y el 27% de los niños sometidos a violencia de forma mantenida
cumplirían los criterios diagnósticos. La incidencia es más alta en el sexo femenino que en
el masculino.
¿Qué factores influyen en el pronóstico del PTSD?
Hay que distinguir 2 aspectos importantes:
La duración de los síntomas. Si los síntomas duran menos de un mes entonces se trata de
un Trastorno por estrés agudo (ASD). Por otro lado, los individuos con ASD a menudo
presentan síntomas disociativos importantes, descenso en las responsabilidades afectivas,
insensibilidad y dificultad para recordar el elementos del suceso traumático.
El nivel del estado de ánimo. Son factores asociados al PTSD que incluyen bajo estado de
ánimo, ansiedad, alteraciones del sueño, de conducta, de la eliminación y de aprendizaje.
Se cree que el pesimismo aumenta según el contexto en que se da la lesión. Si en el
momento del accidente el niño estaba en un contexto personal, familiar o social
inadecuado, tiene más probabilidades de alteraciones en el estado de ánimo tras el trauma.
¿Qué otros trastornos pueden asociarse a las lesiones físicas?
A parte de los trastornos relacionados con el estado de ánimo y la ansiedad, hay que
valorar los trastornos de conducta y los trastornos por déficit de atención con hiperactividad.
Éstos últimos, sobre todo a raíz de traumatismos craneoencefálicos (TCE).
¿En qué contextos se puede dar la lesión física?
Anteriormente, las lesiones se denominaron “accidentes” por considerarlas repentinas y
pueden aparecer de forma impredecible y controlable. Sin embargo, muchas lesiones a
menudo suceden en modelos predecibles y sus secuelas pueden ser entendidas desde el
contexto en el que sucedieron. Las lesiones pueden resultar de problemas familiares serios
como el abuso y la negligencia. También pueden ser el resultado de problemas sociales
serios como las guerras, la pobreza y la violencia comunitaria. Así mismo, pueden estar
influenciadas por factores personales del niño como la impulsividad, hiperactividad y abuso
de sustancias. Todos estos factores de contexto pueden aumentar el riesgo de lesiones, del
mismo modo que se sabe que las lesiones pocas veces son casualidades.
Por lo tanto, las secuelas psicológicas pueden estar tan relacionadas con el contexto donde
se esta llevando a cabo (ejemplo, maltrato) como con la lesión en sí.
¿Qué tipos de lesiones existen según el contexto?
Podemos hablar de lesión simple en aquellas situaciones que eran accidentales, no
predecibles, sucesos simples que causan daño corporal y que están relacionadas con los
factores internos del niño y su contexto social.
Se utiliza el término lesión compleja para describir aquellas lesiones que son más
predecibles a causa de problemas individuales, familiares o sociales.
¿Qué factores aumentan el riesgo de lesiones?
Consideramos tres tipos de factores:
Factores internos del individuo:
Son factores constitucionales que sitúan al niño en un riesgo aumentado. Algunos de ellos
están relacionados con el control de los impulsos.
Intento de suicidio. Hay poca atención a las lesiones físicas resultantes de un intento de
suicidio: dolor, alteración de la imagen corporal, necesidad de curas, discapacidades
físicas. Estas aparecen además de las enfermedades psiquiátricas anteriores y tienen sus
propias secuelas emocionales que pueden provocar trastornos adicionales. Sólo el 5% de
los que intentan suicidarse sufren lesiones y sólo el 2-3% busca atención médica. No
podemos olvidar que el suicidio es una causa de muerte considerablemente importante. El
intento de suicidio está relacionado con el abuso de sustancias, el trastorno afectivo y el
trastorno de personalidad.
ADHD y comportamiento impulsivo. Se ha valorado el riesgo de lesiones que tienen los
niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y evidentemente tienen más
probabilidades de lesionarse que los niños sin ADHD. Lo mismo ocurre con los niños con
poco control de los impulsos. El estrés en la vida cotidiana también es un factor de riesgo
para las lesiones.
Abuso de sustancias. Está demostrada la relación entre el abuso del alcohol u otras
sustancias y el riesgo a lesionarse en la adolescencia. Las conductas arriesgadas como la
velocidad en la conducción, no ponerse el cinturón de seguridad, etc. son más comunes
cuando hay una situación de desinhibición por alcoholemia. Muchas de las lesiones totales
son debidas al abuso de sustancias, sobre todo, el alcohol. Del mismo modo, también está
muy relacionado con los intentos de suicidio, es decir, muchos de los suicidas dan positivo
en las pruebas de alcoholemia (35-40%).
Factores internos de la familia.
Los niños que crecen en familias desestructuradas y caóticas, tienen más probabilidades de
lesionarse. Por otro lado, el maltrato incluye abuso físico, abuso sexual y negligencia. Cada
uno de ellos puede desencadenar lesiones físicas y discapacidades. La negligencia
provoca más lesiones y muertes incluso que el abuso físico. Todo ello, además, afecta a los
vínculos afectivos y de apego de la familia.
Un área importante y poco estudiada son las quemaduras. Del 5.9 al 26% de ingresos
pediátricos son por quemaduras, sobre todo, con el agua. Son importantes las lesiones por
maltrato y por abuso sexual. Las intervenciones dirigidas a los factores de riesgo familiares
puede reducir el riesgo de lesión en los niños.
Problemas en la comunidad o sociedad.
Las lesiones ocurridas en desastres naturales o guerras pueden conducir a respuestas
psiquiátricas debido a su interrupción inevitable y continua en el ambiente social del niño. A
menudo no tienen acceso a la atención médica ni poseen suficiente cuidados de sus
padres, por que también están enfermos, por ejemplo. Las comunidades con mucha historia
de desastres padecen menos estrés postraumático y la experiencia compartida permitía a
los individuos buscar apoyo en su comunidad.
Está estudiado que los niños que han sufrido lesiones en guerras o catástrofes, muestran
estrés post-traumático, que además se suma a posibles destrozos, pérdidas importantes y
traslados.
¿Cómo se lleva a cabo la evaluación y el tratamiento en caso de lesiones?
Es importante tener en cuenta 2 aspectos: si el curso es crónico o agudo y si la lesión es
simple o compleja.
¿Cómo será la evaluación en la fase aguda del trauma?
Los síntomas agudos disminuyen al tiempo que disminuye el dolor y la lesión aumenta.
Para el diagnóstico, es importante obtener la revisión narrativa del trauma reconociendo el
estadio de la adaptación post-lesión en la que se encuentre el niño lesionado; memoria
asociada sentimientos, pensamientos, incluso distorsiones y temas recurrentes. Los niños
entre 2-12 años son capaces de recordar detalles de sucesos estresantes tras la lesión. La
evaluación puede promover la adaptación del niño a la lesión, disminuyendo los temores y
los sentimientos de vergüenza o culpa. Los cambio fisiológicos en respuesta a la lesión y el
tratamiento son observables por los cambios neurobiológicos y psicológicos (dolor,
trastornos de adaptación, alteraciones del sueño, delirios, depresión).
Además de los síntomas actuales, la evaluación incluirá la historia de desarrollo del niño y
la psicopatología existente. Los niños con antecedentes de déficit de atención, intento de
suicidio, falta de control de impulsos o abusos de sustancias, pueden tener un curso más
complicado de recuperación y respuestas más negativas al tratamiento. También hay que
evaluar los factores de contexto familiar y social que pueden dificultar mucho la
recuperación del niño tras la lesión.
Evaluación de la lesión.
Hay varios tipos de métodos para evaluar la lesión. El Injury Severity Score (ISS) mide en
una escala de 5 puntos la importancia de la lesión por cada parte del cuerpo lesionada.
Generalmente, los niños con un ISS alto requieren intervenciones para tratar el dolor , el
miedo y la preparación para intervenciones quirúrgicas. Los de puntuaciones bajas mas
bien necesitan ayuda para adaptarse a la lesión.
Evaluación del dolor.
El tratamiento del dolor es básico en esta base y disminuirá el impacto de la lesión y ,
consecuentemente, la confusión, el miedo, la ansiedad y el sufrimiento. La mayoría del
dolor de una lesión es agudo, pero se recuerda mucho tiempo. Se ha visto que cuanta más
morfina se le pone a un niño en tratamiento por el dolor, más atenuante es el estrés posttraumático.
Se ha definido el dolor como una experiencia multidimensional, subjetiva y personal, con
dimensiones fisiológicas, afectivas, cognitivas, de comportamiento y culturales, por lo tanto,
el tratamiento del dolor de un niño con lesiones requiere una evaluación clínica de todas
estas dimensiones.
Hay que comenzar la evaluación con los tipos diferenciados de dolor mediante la
localización anatómica: dolor agudo de la lesión, dolor continuado de la lesión no aliviado
por completo (ejemplo, amputaciones), dolor relacionado con los aparatos médicos (vía
intravenosa, intubación), dolor procesal (extracción medular) y dolor crónico. Hay que
realizar la historia del paciente y la observación clínica. El dolor es una medida cuantitativa
con varias escalas para valorarlo (con medidas fisiológicas o con autograduaciones).
¿Cuál es el tratamiento en la fase aguda de la lesión?
El tratamiento debe ser tanto psicológico como farmacológico.
Tratamiento farmacológico del dolor.
Un buen tratamiento analgésico reduce la depresión postoperatoria. Los opiáceos y las
benzodiazepinas de breve actuación son los agentes escogidos actualmente para aliviar el
dolor agudo y la ansiedad en los niños lesionados. Las medicaciones de apoyo que
estimulan la analgesia son los estimulantes, los antidepresivos tricíclicos y los
anticonvulsionantes. A veces se utiliza el haloperidol para paliar los delirios agudos. Se
deben controlar los efectos colaterales de la medicación, toxicidad y complicación, al igual
que las dependencias.
Tratamiento psicológico del dolor.
Hay que utilizar la entrevista para obtener la narración del niño acerca de la experiencia
traumática inicial. Se recomienda utilizar la psicoterapia breve que combina la psicoterapia
psicodinámica y la cognitiva-conductual orientadas específicamente al dolor, la lesión, la
intervención quirúrgica y la adaptación al cambio. Se ha demostrado que la imipramina es
más eficaz que el clorhidrato en las quemaduras agudas.
La terapia de grupo ha sido poco estudiada pero se utiliza en terapias de juego y en grupos
de adolescentes.
Las intervenciones a los familiares, normalmente los padres, incluyen el tratamiento durante
la crisis y la terapia de apoyo.
¿Cómo es la evaluación en la fase no aguda de la lesión?
Hay menos investigaciones sobre las lesiones después de la fase aguda. Después de la
lesión y de la hospitalización la transición puede estar cargada de dificultades. Los amigos
les hacen preguntas y deben aceptar, algunas veces, un cambio en el aspecto del niño.
Tienen dudas sobre su pronóstico y rehabilitación. Hay que apoyar al niño, a la familia y a la
escuela. Puede haber ansiedad, depresión, PTSD o exacerbar la psicopatología existente.
¿Cuál es el tratamiento en la fase no aguda?
Tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico de mantenimiento está frecuentemente indicado con un amplio
abanico de ansiolíticos , estimulantes, antidepresivos, estabilizadores del ánimo o
antipsicóticos.
Los niños que se autolesionaron requieren psicoterapia para ayudarles a controlar los
sentimientos, como la culpabilidad.
Los niños cuyas lesiones estuvieron relacionadas con abusos o negligencias puede que
necesiten ayuda en lugares fuera de su hogar, al mismo tiempo que deben de adaptarse a
la lesión.
El apoyo familiar es indispensable durante la adaptación a la fase siguiente a la lesión y la
terapia familiar es a menudo muy recomendable cuando las lesiones suceden en un ámbito
familiar desestructurado. Es posible que los padres tengan dificultades para convivir y por,
tanto la intervención psiquiátrica ayuda a estabilizar a las familias de riesgo.
Para los niños con PTSD se han desarrollada diferentes tipos de psicoterapias, aunque no
se han estudiado en niños y adolescentes. La psicoterapia breve grupal intercalando
sesiones individuales funciona bien para un trauma compartido. Se vio que con este tipo de
tratamiento los niños demostraron una mejora significativa clínica y estadísticamente,
incluso durante el seguimiento. En una situación de PTSD con lesión compleja, no hay
estudios que verifiquen la efectividad de las psicoterapias cognitivo-conductuales. Hay
varios modelos de tratamiento enfocados a cada tipo de etiología de la lesión (pérdida de
un ser querido, discapacitación, abusos sexuales, etc). Se piensa en incluir en los nuevos
estudios la re-experimentación de la lesión mediante manifestaciones del tipo de
distorsiones, pesadillas, pérdida de la responsabilidad o retraso al adquirir aprendizajes. La
intervención del psiquiatra o del psicólogo ha sido muy poco estudiada hasta ahora.
¿Cuál debe ser la evaluación y el tratamiento en lesiones especiales?
En los niños con lesiones especialmente graves, se añaden factores más negativos aún:
amenaza a la supervivencia, dolor y estrés a gran escala. Las más importantes son los
siguientes:
Niños con quemaduras severas: Si son faciales corren el riego de perder su fisonomía
natural y hay una estigmatización social. En centros especializados, estos niños a menudo
sobreviven a quemaduras enormes y con una rehabilitación focalizada, incluyendo una
operación reconstructora, tratamiento psicológico de apoyo, son capaces de desarrollarse
bien y llevar una vida normal. Está en vías de desarrollo el uso del entrenamiento en
habilidades sociales para convivir con el estigma y para sobrellevar comentarios y burlas.
Niños con lesiones genitales: Poseen riesgos de enuresis, encopresis, ansiedad, depresión,
disfunciones sexuales o reproductivas y problemas de imagen corporal. Se debe tener
sensibilidad a la hora de evaluar la lesión y las secuelas. Las niñas tiene más dificultad para
ser examinadas ya que las lesiones pueden no estar a la vista y pasar desapercibidas.
Ambos necesitan mucho apoyo emocional. A los bebés es preferible examinarlos bajo el
efecto de la anestesia. La mayoría de veces este tipo de lesiones están relacionadas con el
abuso sexual, por lo que las secuelas psicológicas se han de tener presentes.
Niños que requieren amputación de algún miembro: El psiquiatra a psicólogo debe preparar
al niño ante la amputación de algún miembro por un cáncer, una quemadura grave o una
malformación congénita. Los síntomas asociados son aflicción, depresión, estrés, dolor del
miembro fantasma (que es un trastorno de percepción corporal) y causalgia, que es un
síndrome de dolor neuropático por cortarse el nervio. El dolor del miembro fantasma puede
interferir enormemente en la vida cotidiana. Hay estudios que han demostrado que el
cáncer, el dolor del miembro fantasma y la quimioterapia están asociados a un dolor
aumentado del miembro fantasma. En niños con cáncer el 48% tuvieron dolor del miembro
fantasma, frente al 12% en víctimas de trauma. El dolor local siempre responde a fármacos
no esteroides, antiinflamatorios y opiáceos, mientras que para el dolor del miembro
fantasma sugieren antidepresivos tricíclicos, anticonvulsionantes, y la mayoría de los demás
analgésicos. A nivel psicoterapéutico, se usa en los niños la terapia de juego con muñecos
y dibujos. Se ha observado que el 19% de los niños con amputaciones tenían riesgo de
depresión y que el apoyo social recibido por los compañeros de las escuela aumentaba la
autoestima. Las intervenciones esenciales son el conocimiento sobre la recuperación y las
opciones médicas, previsión de la posibilidad de prótesis y psicoterapia de apoyo.
Niños con lesión en la médula espinal. No hay diferencias con los adultos en cuánto a los
síntomas: dolor crónico, depresión y molestias psicosomáticas. El suicidio es de 2 a 6 veces
más frecuente que en la población general. Los pacientes se sienten mal siendo
conscientes de la falta de privacidad, la pérdida del control sobre los intestinos, las piernas
y la incapacidad para realizar sus propias actividades de higiene.
El niño que muere tras la lesión, y su familia. Una muerte repentina después de una lesión
es una de las experiencias más estresantes para la familia y para el personal del hospital.
Los síntomas antes y después de la muerte del niño combinan la aflicción y la respuesta
traumática aguda. La capacidad de empatía del profesional sirve como apoyo a la familia y
el periodo de seguimiento a la familia es esencial. Los profesionales deben estar muy
preparados para no afectarse demasiado por estos sucesos. Un tema de controversia es
plantear a los padres la posibilidad de donación de los órganos de su hijo.
¿Cómo debe ser la preparación del personal hospitalario?
El cuidado de un niño lesionado con un alto riesgo de muerte es muy estresante para todo
el personal hospitalario, sobre todo los que están en la unidad de cuidados intensivos. Si el
profesional se afecta demasiado y no puede sobrellevar el caso, esto influye negativamente
en el ánimo de la familia. Por otro lado, el conocimiento de la propia vulnerabilidad, hace
que aumente la capacidad de empatía con el niño y su familia. La definición clara y concisa
de qué papel debe adoptar cada uno y la comunicación entre los miembros del equipo, son
muy importantes para reducir el conflicto y el estrés entre los profesionales y para aumentar
el cuidado del niño. En los últimos tiempos, la investigación se está empezando a centrar en
métodos de preparación del personal hospitalario, proporcionando acceso a ayuda cuando
se requiera, identificando y respondiendo a estresantes particulares de la unidad. Sin
embargo, hay muy pocos estudios sobre el tema.