[PDF] Trastornos del Lenguaje y del Aprendizaje en Niños y Adolescentes (LLDs)

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y DEL APRENDIZAJE EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES (LLDs).
INTRODUCCIÓN
Es paradójico y frustrante que aunque psiquiatras y educadores reconozcan y
enfaticen la necesidad de detectar y tratar precozmente los problemas de salud mental
en los niños, la investigación y la literatura se centra poco en como llevarlo a cabo.
Muchos médicos están poco familiarizados y se sienten incómodos con los
preescolares y, ante la ausencia de directrices claras en la literatura, a menudo
aconsejan a los padres “esperar y ver si el problema continua” perdiendo así la
oportunidad de actuar en el momento en que la intervención puede tener su máxima
efectividad.
El período comprendido entre el nacimiento y los 6 años, constituye un tiempo de
cambios sin precedentes para un niño. Aunque los niños inicialmente sólo tienen
algunas respuestas innatas de comportamiento, durante este tramo de tiempo
adquieren la habilidad de realizar actos motores de complejidad creciente, de
comunicarse, de enzarzarse en niveles altos de abstracción y resolución de problemas
y de tener una socialización significativa con sus parientes y otros adultos. Muchos
problemas de salud mental en este grupo de edad se reconocen inicialmente como
desviaciones en el proceso de desarrollo, por lo tanto, es importante que tanto los
médicos como los investigadores tengan un conocimiento preciso y claro del desarrollo
“normal” y de los factores que le afectan.
VARIABLES GENÉTICAS
En los últimos años ha habido un enorme incremento en el conocimiento de la
transmisión genética de los rasgos de comportamiento y consecuentemente de
nuestra estimación de la importancia de las variables genéticas en los problemas de
salud mental. Evidencias recientes sugieren con firmeza que una amplia serie de
conductas están, como mínimo parcialmente, ligadas genéticamente. El
reconocimiento de semejante causalidad genética tiene varios significados para los
médicos. En primer lugar, significa que las desviaciones del comportamiento pueden
ocurrir a edades muy tempranas, antes de que los factores ambientales puedan haber
tenido algún impacto. En segundo lugar, la evidencia de la importancia de factores
genéticos en los problemas de salud mental infantiles implica que los médicos (y los
investigadores) deben obtener información completa sobre la concurrencia de
problemas médicos y de salud mental en la familia extensa del niño. Finalmente, los
médicos deben estar alerta de los continuos avances en la ciencia médica y de la
posibilidad de marcadores genéticos o biológicos en enfermedades mentales que
pueden ser descubiertos a través del examen médico o de tests de laboratorio.
VARIABLES PRENATALES
Así como en los últimos años se ha reconocido crecientemente la importancia
de variables genéticas, se ha empezado a entender la importancia de variables
prenatales. Uno de los mejores ejemplos de este entendimiento es el reciente
reconocimiento del síndrome alcohólico fetal (SAF) como la primera causa
conocida de retraso mental en Estados Unidos (Abel & Sokol, 1987). Los efectos
en el feto de una ingesta moderadamente excesiva de alcohol por parte de la
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madre eran ampliamente desconocidos hace 15 años, y pocos médicos o
psiquiatras reconocían los patrones de conducta o las anomalías físicas
asociadas al SAF. La literatura reciente sugiere que otros factores prenatales
importantes incluyen el uso materno o paterno de drogas, el tabaco en las
madres y la exposición prenatal a toxinas ambientales como el plomo. Además,
un área reciente de gran trascendencia es el número de niños infectados por HIV
en Estados Unidos, muchos de los cuales han sido infectados prenatalmente o
en el momento del nacimiento. De nuevo, los médicos en esta área están
obligados a obtener una historia precisa en relación a estas variables y saber
cuando deben recurrir a algunas evaluaciones médicas.
VARIABLES PERINATALES
Hay un número de factores que ocurren o empiezan aparentemente en el
nacimiento que pueden producir problemas de salud mental durante los años
preescolares. Los traumatismos físicos pueden producir parálisis cerebral y
como consecuencia déficits motores y cognitivos. El parto prematuro y el bajo
peso al nacer, aunque a veces son el resultado de factores que ocurren durante
el periodo prenatal, se hacen evidentes en el momento del nacimiento. Los niños
con bajo peso al nacimiento tienen más posibilidades de tener retrasos de
desarrollo y mas riesgo de algunas alteraciones como el déficit de atención.
Asimismo, los prematuros representan un porcentaje desproporcionado entre
las víctimas malos tratos físicos, posiblemente debido a la separación y a la
disminución del vinculo parental como resultado del emplazamiento del niño en
una unidad de cuidados intensivos o intermedios neonatales o también, por la
alta incidencia de prematuros en madres adolescentes.
Los recientes avances en competencias de monitorización fetal han mejorado
mucho las posibilidades de intervención en casos de distress fetal.
Intervenciones como la cesárea pueden utilizarse ahora de una forma más
precisa para prevenir daños fetales en complicaciones perinatales como las
circulares de cordón o presentaciones anormales. Uno de los procedimientos
de valoración perinatal más ampliamente utilizados es la escala de Apgar
(Apgar, 1953), que se utiliza en la mayoría de salas de partos para valorar la
salud y desarrollo infantil en el momento del nacimiento. Esta escala de 10
puntos valora la capacidad del niño en cuanto a su ritmo cardiaco, respiración,
tono muscular, color de piel y reflejo de irritabilidad en el primer minuto y 5
minutos después de nacer y asigna una puntuación de 0 a 2 en cada parámetro.
Los recien nacidos con una puntuación total inferior a 4 en la escala de Apgar
son reconocidos como de riesgo y suelen ingresar en unidades de cuidados
intensivos con oxígeno y otros soportes respiratorios. Los niños con una
puntuación entre 4 y 7 en el primer minuto suelen ser puestos en observación
por la posibilidad de problemas médicos.
ALTERACIONES EN EL DESARROLLO NEUROLÓGICO
En el pasado, los psiquiatras no conocían demasiado sobre el desarrollo
neurológico de los niños pequeños y, por lo tanto eran incapaces de considerar
este factor en sus valoraciones. Afortunadamente, el crecimiento en los campos
la neurología y neuropsicología pediatrica ha disparado un creciente interés en
las funciones neurológicas y neuropsicológicas en los preescolares y su
significado en los problemas de salud mental. El desarrollo de formularios de
valoración como la escala de valoración del comportamiento neonatal de
Brazelton (1973) ha aumentado enormemente la capacidad de los médicos para
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valorar niños pequeños, asimismo avances en la ciencia médica como la
resonancia magnética nuclear (RMN) y las exploraciones tomográficas con
emisión de positrones (SPET) nos han capacitado para relacionar los déficit
funcionales neurológicos con disfunciones anatómicas y fisiológicas. Un
número creciente de psicólogos y psiquiatras reciben ahora formación reglada
sobre el desarrollo neurológico y están alerta de algunos hechos clínicamente
relevantes como que los defectos en el cortex cerebral raramente afectan al
comportamiento en los primeros 6-9 meses de vida de el lactante, o que la falta
de mielinización en los nervios que conducen al esfínter durante un año o más
tras el nacimiento indica que el control de esfínteres es incluso fisiológicamente
imposible antes de esa edad. Las intervenciones en enfermedades neurológicas
han sido crecientemente estudiadas en los últimos años también y es importante
para los psiquiatras familiarizarse con esta literatura. Por ejemplo, el uso a largo
plazo de medicación anticonvulsivante durante los años preescolares tiene
significantes secuelas tanto neurológicas como de comportamiento, y es
importante para un médico estar familiarizado con ellas, tanto para valorar a un
niño sometido a esa medicación como para ayudar a padres y a médicos a
valorar los riesgos y beneficios de dicho tratamiento.
El desarrollo del sistema nervioso humano es un proceso que se inicia en el
periodo fetal y continua durante la mayor parte de la primera infancia. Aunque es
un proceso dirigido genéticamente, es vulnerable a factores ambientales durante
su curso. Durante las 4 primeras semanas de gestación, las células nerviosas se
diferencian y migran para formar el tubo neural que posteriormente se desarrolla
hasta formar el cordón espinal. El cerebro se desarrolla a partir de la porción
anterior del cordón espinal entre la tercera y décima semana de gestación
mientras que el desarrollo básico de la corteza cerebral se desarrolla entre la 7ª
semana y el séptimo mes. La mielinización, o el desarrollo de una capa grasa
alrededor de los axones neuronales que amplia la eficiencia de la transmisión,
empieza en el cordón espinal durante el tercer mes de gestación y alcanza al
cerebro durante el sexto mes de gestación. En el momento del nacimiento, solo
algunas áreas cerebrales están completamente mielinizadas. Estas son
mayoritariamente las áreas del tronco cerebral relacionadas con conductas
instintivas como la succión. Las neuronas sensoriales generalmente se
mielinizan antes que las neuronas motoras, lo que explica la superioridad de las
habilidades sensitivas respecto a las motoras en los recién nacidos (Brierley,
1976). La mielinización de las fibras que conectan el cortex cerebral con el
cerebelo no suele completarse hasta alrededor de los 4 años y la completa
mielinización del sistema nervioso a menudo no sucede antes de los 15 años
(Kolb & Whishaw, 1991). Las deficiencias nutricionales post-natales se han
asociado a desordenes en la mielinización cerebral (NINCDS, 1979).También
parece haber un considerable desarrollo de las conexiones dendríticas entre
neuronas en el periodo post-natal. Cuando un niño cumple 2 años, su cerebro ha
alcanzado alrededor del 75% de su peso adulto y cuando cumple 5 el cerebro ha
alcanzado cerca del 90% de su peso adulto (Yeterian & Pandya, 1988).
Las alteraciones en el desarrollo neurológico durante el periodo prenatal pueden
incluir el defecto del tubo neural a cerrarse correctamente lo que resulta en una
enfermedad llamada espina bífida, en la que el cordón espinal no se desarrolla
adecuadamente hacia las extremidades inferiores, con la consecuencia de
parálisis en las piernas y hidrocefalia. Esta enfermedad puede comportar
alteraciones motores y cognitivas significativas. Algunos defectos en el
desarrollo neural pueden ser producidas por factores ambientales ( como la
rubeola, exposición a radiaciones, hipoxia) asi como factores genéticos.
Los problemas neurológicos que acontecen en el momento del nacimiento
suelen ser el resultado de traumtismos mecánicos, hipoxia, hipoglicemia o
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hemorragia subaracnoidea. Las alteraciones neurológicas que sen ve mas a
menudo en neonatos son las convulsiones. Los niños prematuros tienen
convulsiones con una frecuencia 15 veces mayor que los niños a término y el
70-90% de los prematuros que tienen convulsiones mueren (holden, Mellits, &
Freeman, 1982). Eriksson y Zetterstom (1979) encontraron que el 13% de los
recién nacidos a término que tuvieron convulsiones fallecieron, con el 30% de
los supervivientes con retraso psicomotor severo y sólo el 15% con un
desarrollo normal al año de vida. Los niños con convulsiones no febriles
generalmente presentan algún deficit cognitivo o de comportamiento en edades
más avanzadas. Por ejemplo, Bolter (1984) obtuvo una media de cociente
intelectual de 92 en dichos niños , con sólo un 13% con coeficientes por encima
de 110.
Un pronóstico más positivo está ligado a las convulsiones febriles que se
definen como aquellas convulsiones que ocurren entre los 3 meses y 5 años,
asociadas a fiebre y sin evidencia de infección o enfermedad intracraneal
(Millipap, 1968). La incidencia de estas convulsiones en la población preescolar
es aproximadamente de 29/1000. Solo el 30% de los niños que tienen una
convulsión febril repetiran el episodio. La tasa de recurrencia es mayor en
aquellos cuya primera convulsión febril apareció antes de los 18 meses que en
aquellos que tuvieron su primera convulsión febril despues de los 18 meses.
Nelson and Ellenberg (1978) encontraron que no había deficits en el cociente
intelectual de niños de 7 años que habían tenido convulsiones febriles, aunque
Schiotz-Christensen y Bruhn (1973) reportaron un incremento de problemas de
comportamiento y un deficit de 7 puntos en el cociente intelectual de niños que
habían sufrido convulsiones febriles comparados con sus gemelos que no las
habían tenido.
DESARROLLO NEUROLOGICO
Capacidad visual
La capacidad de seguimiento visual está presente incluso en los recién nacidos,
aunque la rapidez del seguimiento y la habilidad de seguir un estimulo en la
periferia del campo visual no son equivalentes a la realización en un adulto. La
agudeza visual es pobre en todas las distancias hasta aproximadamente el mes
de vida en la que la agudeza es prácticamente igual a la del adulto cuando el
estimulo está situado a 8-10 pulgadas del ojo. La visión a larga distancia
continua siendo pobre durante el periodo preescolar. Un lactante puede
generalmente ver hasta 20 pies mientras que un adulto puede ver a 200 pies y
un niño de 2-3 años ve a 20 pies lo que un adulto ve a 30-40 pies (Acredolo &
Hake, 1982). Fantz (1961) determinó que hacia las 8 semanas de vida los
lactantes eran capaces de distinguir entre patrones visuales los patrones
complejos preferidos (particularmente caras) de los sencillos. Lactantes de
hasta 2 meses pueden distinguir la profundidad, y Cohen (1977) determinó que
lactantes de hasta 7 meses tenían “constancia de forma” es decir, la habilidad
de percibir un objeto como igual aunque cambiemos su orientación hacia el
sujeto y por consiguiente su imagen en la retina. Las investigaciones de visión
comática en lactantes (Bornstein, Kessen, & Weiskopf, 1976) han mostrado que
niños de hasta 4 meses son capaces de distinguir esencialmente los mismos
colores que los adultos perciben como matices diferentes.
Capacidad auditiva
Aunque el oído está intacto al nacimiento, los neonatos no son capaces de
detectar sonidos a bajo volumen ni de diferenciar entre sonidos como lo hacen
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los adultos (Schulman-Galambos & Galambos, 1979). No obstante, parte de este
déficit puede ser debido a los fluidos que a menudo se encuentran en las orejas
de los recién nacidos. Los lactantes pequeños han demostrado su habilidad para
discriminar sonidos de distintos tonos y parece que tienen preferencia por los
sonidos en tonos bajos (Eisenberg, 1976). También se ha demostrado una mayor
respuesta a las voces humanas frente a sonidos no vocales (como un timbre) del
mismo tono (Freedman, 1971). Los lactantes también son capaces de localizar
aproximadamente la fuente de sonidos poco tiempo después de nacer
(Butterworth & Castillo). La capacidad auditiva mejora progresivamente hasta los
12-13 años en que se estabiliza hasta la madurez (Pick & Pick, 1970).
Capacidad táctil
La percepción del dolor parece estar poco desarrollada en el momento del
nacimiento pero se incrementa enormemente en los primeros días de vida (
Anders & Chalemian, 1974). El sentido del tacto parece estar intacto poco tiempo
después del nacimiento, pero al igual que en los otros sentidos sufre una mejoría
gradual durante los años preescolares. (Gliner, 1967).
Capacidad olfativa y gustativa
El sentido del olfato parece estar altamente desarrollado en los neonatos de 1
semana de vida (Rieser, Yonas, & Wilkner, 1976). Por ejemplo, los lactantes de 1
mes han demostrado su preferencia por el olor del pecho de su propia madre
(MacFarlane, 1977). La literatura sugiere que el olfato está completamente
desarrollado a los 6 años, continua mejorando hasta la mediana edad y luego
disminuye
La capacidad de distinguir gustos está presente de forma grosera desde el
nacimiento y los neonatos parecen tener preferencias innatas hacia determinados
sabores. Por ejemplo, prefieren sustancias más dulces aunque sean menos
nutritivas que otras (Bower, 1977). Algunas evidencias (Pick & Pick, 1970)
sugieren que el sentido del gusto del niño continua mejorando durante la infancia.
DESARROLLO MOTOR
Los neonatos nacen con una docena de reflejos innatos, muchos de los cuales
tienen un gran valor de supervivencia y están controlados por áreas
subcorticales del cerebro. La presencia de comportamientos reflejos en el
neonato se utiliza a menudo como indicación de integridad en el desarrollo
neurológico. Gradualmente, empezando a los 2 meses y hasta el año de edad, el
cortex asume cada vez más control en el comportamiento motor con el resultado
de la disminución o desaparición de los reflejos y la aparición del
comportamiento motor voluntario (Capute, Accardo, Vining, Rubenstein, &
Harryman, 1978).
Incluso antes de que disminuyan los comportamientos reflejos, los neonatos
pueden emprender algunos movimiento voluntarios. La emergencia de dichos
movimientos en los lactantes sigue un curso bastante predecible y puede usarse
como guía aproximada de los progresos en el desarrollo, aunque es importante,
tanto para padres como para médicos, darse cuenta de que hay una
considerable variabilidad individual en este proceso.. A la edad de 1 mes, la
mayoria de niños pueden levantar la cabeza en posición de prono, A los 2-3
meses, el 50% de niños pueden voltear sobre ellos mismos, y hacia los 5-6
meses, el 50% de niños puede sentarse sin apoyo. A la edadde 7 meses la
mayoría de niños pueden empezar a rastrear o gatear, aunque no es infrecuente
que muchos niños no se desplacen hasta que no empiezan a andar alrededor del
año. La deambulación está a menudo precedida, hacia los 9-10 meses, por un
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periodo en el que andan apoyándose en los muebles, adultos o otras
estructuras. Algunos meses después, los niños desarrollan el equilibrio y
coordinación suficientes para poder caminar hacia atrás. La capacidad para
apoyarse en un solo pie y para saltar con los dos pies no suele verse en niños
menores de 2 años. Hacia la edad de 5 años, la mayoría de niños pueden saltar a
una distancia considerable sobre el suelo y hacia arriba. El desarrollo en cuanto
a subir escaleras también sigue un curso bastante predecible. Al principio los
niños suben escaleras moviendo un pié hacia el peldaño superior y luego
moviendo el otro pié hasta el mismo nivel. Hasta los 3-4 años los niños no son
capaces de subir escaleras con los 2 pies alternando los pasos como lo hacen
los adultos. La capacidad de deambulación continua mejorando durante el
periodo preescolar y en la mayoría de casos alcanza los niveles del adulto sobre
la edad de 6 años.
El desarrollo motor en el uso de las manos también sucede en un proceso
ordenado. Incluso los neonatos pueden alcanzar objetos situados en su campo
visual, pero sus acciones son poco coordinadas y parecen tener una naturaleza
refleja. Hacia los 4-5 meses, los niños empiezan a alcanzar y a tocar objetos de
su campo visual de un modo determinado. A está edad, hay muy poca
manipulación digital independiente; los objetos que se agarran son lanzado o
sostenidos con toda la mano. Desde los 6 a los 12 meses, los niños desarrollan
un control digital más preciso y sofisticado, que culmina en el desarrollo de la
efectividad del movimiento de pinza (oposición del pulgar y el dedo índice)
alrededor del año de vida. Hacia los 4-5 años los niños desarrollan una gran
habilidad en estas actividades, usando mas sus manos y dedos que sus troncos.
La coordinación de manos y dedos continua mejorando a lo largo de toda la
primera infancia.
Las literatura de investigación sugiere que el desarrollo motor es producto tanto
de la maduración física como de la experiencia. Un estudio clásico de Gesell y
Thompson (1929) demostró que aunque a los niños se les podía enseñar alguna
habilidad motora básica (subir escaleras) a una edad mas temprana que a sus
hermanos a los que no se aleccionaba, la superioridad en estas habilidades
desaparecía rápidamente cuando a los hermanos no aleccionados se les daba la
oportunidad de practicar la misma tarea. Estudios transculturales (Kagan, 1984)
han demostrado que las expectativas culturales y la oportunidad para practicar
tienen gran influencia en la edad en la que los niños alcanzan alguna étapa
motora como la deambulación. De nuevo, no obstante, estas diferencias parecen
ser muy pequeñas y tienen poca repercusión en la habilidad motora en edades
más tardías.
DESARROLLO COGNITIVO
Incluso al nacer, los niños parecen tener una capacidad considerable para
aprender y recordar.
Siqueland y Lipsitt (1966) demostraron que niños de tan solo 2 días de vida
podían aprender la respuesta de girar la cabeza hacia un estímulo auditivo
cuando se reforzaba con dextrosa, y lactantes de 6 meses eran capaces de
recordar estímulos visuales por un periodo de 2 semanas (Fagan, 1973). A pesar
de esta evidencia de habilidades tempranas impresionantes, los preescolares
tienen limitaciones significativas en sus procesos cognitivos. Sus memoria no
es tan buena al principio como será posteriormente. A la edad de 3 años, el niño
puede almacenar solo 3 items en la memoria a corto termino, en oposición a los
6 items que puede almacenar un niño de 10 años y a los 8 que puede almacenar
un adulto (Case, Kurland, & Goldberg, 1982). Los retrasos en el tiempo parecen
interferir mas con la habilidad de resolver problemas de los más pequeños que
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en los mas mayores. Un estudio (Kagan, 1979) demostró que los niños de 7
meses podían resolver el problema de encontrar un juguete si se esperaba 3
segundos antes de permitirle buscarlo, pero que no eran capaces de resolverlo
si se retrasaba hasta 7 segundos el inicio de la búsqueda. Los niños de 10
meses pueden resolver el problema incluso a los 7 segundos.
Piaget (1963) describió el desarrollo cognitivo durante los 2 primeros años de
vida como el resultado de la interacción entre las percepciones sensoriales y las
respuestas motoras. El veía el desarrollo durante la “etapa sensoriomotora”
como un proceso de 6 fases discretas. Piaget creía que, durante el primer mes
de vida, los neonatos interfieren con su entorno primariamente a través de los
patrones de respuesta refleja y que inicialmente el desarrollo cognitivo consiste
en la modificación de dichos reflejos en respuesta a la maduración biológica y a
las demandas ambientales.
Piaget describió la segunda fase del desarrollo cognitivo, entre los 1-4 meses,
enfocada principalmente a lo que él llamó “reacciones circulares primarias”.
Estas son respuestas motoras basadas en reflejos que son repetidas
activamente gracias a los estímulos y al placer que les comportan. Estas
respuestas motoras han sido modificadas y elaboradas, y puede verse una
coordinación entre diferentes actos motores. Durante este periodo de tiempo,
las respuestas motoras parecen ser menos reflejas y mas intencionadas, aunque
el principal interés del niño sigue estando en su propio cuerpo más que en su
entorno.
La tercera fase del desarrollo cognitivo según Piaget, está marcada por el
desarrollo de las “reacciones circulares secundarias” desde los 4 a los 8 meses
de vida. Estos patrones de comportamiento son parecidos a los de las
reacciones circulares primarias exhibidas durante la anterior fase del desarrollo
excepto que el principal centro de estimulación y placer es el efecto en el
entorno mas que en el propio cuerpo del niño. El enfoque en el entorno exterior
marca el inicio del desarrollo del concepto de “permanencia de objeto”, o el
reconocimiento de que los objetos y las personas tienen una existencia continua
separada de la del niño. Piaget también notó el desarrollo durante esta fase de
los inicios de un sentido de “anticipación” en los niños para acontecimientos
regulados o claramente señalados de su entorno. El sentido de anticipación es
el fundamento del desarrollo de la apreciación de causa-efecto en un periodo
posterior.
Piaget caracterizó la cuarta fase (8-12 meses) como la combinación y
coordinación de las reacciones circulares secundarias en patrones de
comportamiento mas complejos y eficientes, que continúan siendo elaborados y
modificados por las demandas ambientales. La naturaleza intencionada del
comportamiento se incrementa y mejora la anticipación y entendimiento de la
causalidad. Piaget describe el comportamiento durante esta fase como
estereotípico y poco flexible. Un ejemplo de los errores cognitivos que los
lactantes cometen durante esta fase del desarrollo es el “error no A no B”, en el
que los lactantes perseveran en un comportamiento previamente reforzado
(buscar un juguete en la mano izquierda de un adulto) incluso cuando las
condiciones de reforzamiento han cambiado claramente (el juguete ha sido
visiblemente transferido a la mano derecha del adulto).
Piaget describió a la quinta fase, que ocurre durante los 12 y 18 meses, como
enfocada a lo que el llamó “reacciones circulares terciarias”. Son
combinaciones y variaciones intencionadas de respuestas de comportamiento
más simples que se activan en forma de ensayo-error en respuesta a
acontecimientos ambientales. Aunque la capacidad de abstracción y de resolver
problemas del niño es aún limitada durante esta fase, el conocimiento no es tan
estereotipado y rígido como anteriormente y el entendimiento de la permanencia
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del objeto está más desarrollada. Por ejemplo, un niño de esta edad ya no
comete el “error no A no B” que cometía en la fase anterior si el juguete se
transfiere visiblemente a la otra mano. Pero, si el juguete se transfiere de forma
no visible para él, continuará escogiendo la mano equivocada.
Desde los 18 a los 24 meses, según Piaget, los niños en la sexta fase del
desarrollo cognitivo empiezan a activar el pensamiento simbólico. Esto implica
que el niño puede “probar” mentalmente soluciones a su problema antes de
emprender su resolución mediante el sistema ensayo-error y que soluciones que
no había intentado nunca pueden realizarse satisfactoriamente en un primer
intento. Debido a la habilidad recientemente hallada de activar el pensamiento
simbólico, los niños son capaces ahora de una permanencia de objeto “real”, en
la cual pueden inferir la localización de un objeto no visible, incluso si no han
observado que era transferido de lugar. Otra característica de esta fase de
desarrollo cognitivo es la capacidad de “imitación diferida”, en la cual el niño
copia comportamientos ajenos que ha visto anteriormente.
Piaget considera al niño en lo que el llama “estadio preoperacional” del
desarrollo cognitivo desde la edad de 2 años y durante todo el periodo
preescolar. Cree que, durante este estadio, los niños son cada vez mas expertos
en pensamiento simbólico y representativo y desarrolla un mayor entendimiento
sobre las relaciones y las variaciones de su entorno. No obstante, Piaget
reconoce que los niños por debajo de 7 años son muy “egocéntricos” e
incapaces de apreciar la perspectiva de los otros. Otras dos características
cognitivas del periodo preescolar, según Piaget son el “animismo” y el
“artificialismo”. El animismo es la atribución de características humanas o
animales a los objetos inanimados. Los niños de está edad pueden regañar a
sus juguetes cuando se rompen, o pueden decirles a las nubes que paren de
llover. El artificialismo es la concepción de que el mundo entero ha sido creado
por humanos (o por una deidad humana) y ordenado para el uso humano.
Frecuentemente, los niños de esta edad pueden hacer preguntas como “Porqué
está haciendo tanto frío hoy?” reflejando la creencia de que los humanos están
encargados de todos los fenómenos naturales. Otro concepto erróneo
relacionado a este grupo de edad es lo que denomina “justicia inmanente”. Esta
es la creencia de que hay un sistema innato de justicia en el mundo y que las
buenos o malos resultados son asignados de un modo racional. Así, cuando le
ocurre una desgracia a alguien, esto es el resultado de algo mal echo por parte
de esta persona, y del mismo modo, los acontecimientos positivos ocurren
como premios a alguna acción loable.
Un aspecto del conocimiento preescolar que ha sido ampliamente estudiado es
la capacidad de clasificación. Los preescolares pueden en general clasificar
objetos adecuadamente siguiendo una dimensión. Experimentan dificultad no
obstante, si se les pide que clasifiquen objetos que varían en más de una
dimensión y se trata de tareas de clasificación más complicadas. Un ejemplo de
tarea de clasificación complicada en la que los preescolares presentan
dificultades es en la inclusión en conjuntos (Piaget & Inhelder, 1969). Aunque
los preescolares pueden ser capaces de separar botones blancos y negros,
tienen dificultades para responder a la pregunta “Hay más botones negros o
botones”.
En una observación temprana (Inhelder & Piaget, 1958), Piaget anotó que los
niños preoperacionales no entendían el concepto de reversibilidad y de
conservación. Los preescolares no pueden seguir hacia atrás una serie de
procedimientos (tanto mental como realmente) y ver que dos condiciones
aparentemente distintas son en realidad equivalentes. El ejemplo clásico de
Piaget consiste en verter liquido desde un recipiente alto y delgado a un
recipiente mas ancho y preguntar al niño si la cantidad de líquido era la misma.
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Piaget observó que la mayoría de niños de menos de 6 años respondían
incorrectamente que las cantidades eran diferentes. En contraste, preguntas
concernientes a fenómenos no reversibles (Es una vela la misma vela después
de arder hasta un cabo?) podían ser respondidas correctamente sobre los 5
años (Flavell, Green, & Flavell, 1986). Los preescolares tienden a tener
conceptos cambiantes e imperfectos sobre la cantidad. Niños de 3 y 4 años a los
que se pidió que clasificaran los números del uno al nueve en las categorías
pequeño, mediano o grande respondieron de formas muy diferentes. Los niños
de 3 años tendían a clasificar al uno como pequeño y a todos los demás como
grandes. Los niños de 4 años clasificaban los números del 1 al 4 como
pequeños y los otros números en variadas combinaciones como medianos o
grandes (Murray & Mayer, 1988). De forma similar, el concepto de tiempo se
desarrolla durante el periodo preescolar, siendo los niños de 3 años muy poco
hábiles en diferenciar poco más que “ahora” y “después” y los niños de 6 años
siendo capaces de diferenciar conceptos como “esta tarde”, “mañana” y “la
semana que viene”.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Los precursores del lenguaje en lactantes aparecen bastante pronto tras el
nacimiento. A edades tan tempranas como el mes de vida , los lactantes son
capaces de diferenciar entre fonemas (Eimas & Miller, 1980). Sanger (1955)
encontró que los lactantes responden al sonido de la voz humana antes de los 2
meses, y hacia los 2-4 meses empiezan a parar sus propias vocalizaciones para
escuchar el discurso humano.
Las vocalizaciones de los lactantes en los primeros meses de vida consisten
mayormente en gruñidos y llantos. Hacia el tercer mes se empiezan a producir
los arrullos que constituyen un sonido mas articulado. Esto es seguido, entre
los cuatro y ocho meses, por patrones más complejos de balbuceo, que ha
menudo parece imitar el discurso adulto en su entonación y ritmo. El balbuceo
suele persistir hasta el segundo año de vida y es frecuente que continúe aunque
haya emergido un discurso real. La investigación ha demostrado la importancia
de la estimulación del lenguaje adulto en esta fase sobre las posteriores
capacidades de lenguaje.
Las primeras palabras del niño suelen aparecer alrededor del primer
cumpleaños, no obstante, hay una considerable variabilidad en este patrón, y los
padres pueden tener dificultades para diferenciar las verdaderas primeras
palabras del balbuceo. Normalmente los niños pueden entender el significado
de algunas palabras antes de que empiecen a hablar ellos mismos. La mayoría
de primeras palabras de los niños son nombres concretos que describen
comida, juguetes, animales y personas que están presentes en el momento en
que las pronuncian. Las palabras pueden ser emitidas inicialmente sin
demasiado conocimiento sobre su significado. Desde el punto en que inician
sus primeras palabras los niños empiezan a añadir rápidamente vocabulario.
Sobre los 18 meses de edad, los niños usan una media entre 3 y 50 palabras con
considerable precisión y empiezan a usar combinaciones de dos y hasta tres
palabras (DeVilliers & DeVilliers, 1978). Estas combinaciones, a menudo, no son
verdaderas frases cuando las usan inicialmente, pero a menudo, sobre los dos
años se convierten en “frases telegráficas” con una estructura mas completa,
aunque les falten preposiciones, conjunciones y tiempos verbales. Desde los
dos años de edad, los niños muestran su capacidad para formar plurales
añadiendo la “s”, incluso en palabras sin sentido que no han oído anteriormente
(Berko, 1958). Hacia los 3 años de edad los niños son capaces de mantener
conversaciones complejas sobre gran variedad de tópicos. El discurso a esta
edad se caracteriza por errores debido a la sobregeneralización de las reglas
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gramaticales. Por ejemplo, los niños intentan usar terminaciones de tiempos
verbales regulares aunque sean verbos irregulares (“mama ha volvido a casa”).
Hacia los 4 años la calidad telegráfica del discurso del niño desaparece casi en
su totalidad y empieza a hacer un uso mayor de conjunciones y preposiciones.
DESARROLLO SOCIAL Y EMOCIONAL
Los lactantes parecen tener tendencias de socialización innatas. Poco tiempo
después del nacimiento, ya muestran su predilección ante voces y caras
humanas frente a otros estímulos auditivos y visuales no humanos (Brazelton,
1976) y son capaces de distinguir la cara de su madre de otras caras extrañas
(Field, Cohen, Garcia, & Greenberg, 1984) y mantener contacto ocular con sus
madres (Tronick, 1989). Aunque los niños presentan una sonrisa refleja durante
el primer mes de vida, hasta el segundo o tercer mes no aparece la verdadera
“sonrisa social” que ocurre generalmente como una recompensa hacia el
cuidador o en respuesta a un estímulo ambiental placentero (Lewis & Coates,
1980). Hacia el cuarto a sexto mes de vida, la aparición de esta sonrisa social se
hace más selectiva y empieza a aparecer la ansiedad y retirada ante los extraños
(Smith, Eaton, & Hindmarch, 1982). Hasta esta edad los lactantes son poco
discriminativos respecto a la persona con la que están. Después de los 6 meses
muestran una creciente preferencia por algunas personas especialmente sus
cuidadores principales. A esta edad la mayoría de lactantes son capaces de
jugar interactivamente, con elementos evidentes de imitación social y
seguimiento de turnos.
Ainsworth (1979) investigó el vínculo en los niños pequeños (aquellos
suficientemente mayores para gatear o andar) y encontró que los lactantes
variaban mucho en cuanto a la intensidad en que se vinculaban a las figuras
parentales. Clasificó a los niños como “ firmemente vinculados”, “ansiososresistentes” o “ansiosos-evasivos”. Los niños vinculados firmemente (el 70% de
todos los estudiados) se dirigen a sus madres para que los conforten si lo
necesitan, pero también se alejan de ellas y exploran el entorno si pueden.
Exhibieron poca ansiedad cuando sus madres estuvieron fuera durante periodos
cortos pero demostraron una feliz excitación cuando ellas regresaron. Los niños
“ansiosos-resistentes” (el 10% de los estudiados) no se alejaban de sus madres
para explorar el entorno y se disgustaban cuando sus madres les dejaban
aunque fuera durante un periodo muy breve. Estos niños a menudo no parecían
complacidos cuando sus madres regresaban y a veces incluso las empujaban.
Los niños “ansiosos-evasivos” (el 20% de los estudiados) parecían tener muy
poco vínculo con sus madres y no mostraban temor cuando les dejaban solos.
También se mostraban poco emocionados cuando sus madres regresaban, a
menudo ignorándolas completamente. La investigación ha demostrado que
estos patrones de vinculación son bastante estables. Onderville y Main (1981)
encontraron que los niños firmemente vinculados cumplían mejor las reglas
paternas a los 2 años y estaban más dispuestos a aceptar la ayuda de sus
padres cuando tenían problemas. Los niños firmemente vinculados se ha
encontrado que suelen llamar la atención de forma positiva en preescolar a la
edad de 4 años (Sroufe, Fox, & Pancake, 1983). En contraste, el vinculo inseguro
se ha encontrado asociado con problemas de comportamiento en preescolar
(Sroufe y col.,1983).
Bowlby (1969) describió el vínculo social temprano en una serie de discretas
fase que parece que coinciden bastante bien con las observaciones empíricas.
La primera fase de Bowlby que tituló como de “sociabilidad indiscriminada”
dura desde el nacimiento hasta los primeros 2 meses. Durante esta fase los
comportamientos
sociales
que
muestra
el
niño
son
realizados
indiscriminadamente y con poco sentido de reciprocidad.
10
La segunda fase del desarrollo social que Bowlby llamó de “fabricación del
vínculo” perdura entre los dos y los siete meses de vida. Durante esta fase, el
lactante empieza a demostrar preferencias sociales hacia algunos individuos,
normalmente sus principales cuidadores. Las separaciones temporales de sus
adultos preferidos son normalmente toleradas bastante bien ya que la ansiedad
a la atracción de los extraños todavía no está bien desarrollada.
La tercera fase, que Bowlby llamó de “vínculo específico y bien definido” se
produce desde los siete meses hasta los dos años. Durante esta fase, el vínculo
a personas específicas se muestra fuertemente desarrollado. La consecuencia
es la aparición de tanto la ansiedad de separación como la ansiedad ante los
extraños.
Bowlby llamó a la cuarta fase que se inicia sobre los 2 años como de
“asociación de objetivos-coordinación”. Durante esta fase, los niños son cada
vez mas capaces de vínculo adecuados y flexibles y de jugar de forma
cooperativa. Son más capaces de apreciar las necesidades y perspectivas de los
demás y empiezan a tolerar las ausencias de sus cuidadores.
Waters y Sroufe (1983) describieron el desarrollo de la competencia social en los
preescolares como una progresión en seis fases. Durante los 3 primeros meses
de vida prima todo lo relacionado con la regulación fisiológica y el papel del
cuidador es conocer las necesidades básicas del niño. Desde el tercero hasta el
sexto mes los asuntos relacionados con el manejo con poca tirantez adquieren
importancia y el cuidador ayuda a en este proceso emprendiendo interacciones
sensitivas y cooperativas con el lactante. La interacción durante estas dos fases
de una manera óptima alcanza algo similar a lo que Erikson (1963) denominó
“confianza básica”. Desde los seis meses hasta el año de edad, los lactantes se
centran en obtener relaciones de acoplamiento gratificantes, siendo la
disponibilidad de respuesta del cuidador crucial en este proceso. Desde los
doce a los dieciocho meses, la exploración y el dominio de actividades es de
gran importancia en el desarrollo de la competencia social. Durante este periodo
es importante que los cuidadores aporten una “ base de operaciones” segura y
fiable desde la cual puedan emprenderse dichas exploraciones. Durante el
periodo de los dieciocho a los treinta meses, Waters y Sroufe (1983) vieron que
la tarea principal del desarrollo social era la formación del individuo y que los
cuidadores debían aportar un apoyo e interacción firmes.
Finalmente, la sexta fase desde los 2´5 a los 4´5 años concierne al aprendizaje
del control de los impulsos socialmente inaceptables, la identificación con los
roles de género y el desarrollo de las habilidades de relación con los
compañeros. Los cuidadores son importantes en este periodo en cuanto pueden
proveer de modelos y valores en el area de los valores y roles sociales, y en
cuanto al control firme pero flexible, que ejercen sobre el comportamiento del
niño.
Sigmund Freud (1965) también discutió sobre el desarrollo de la personalidad y
de las emociones durante los años preescolares, enfocado a las fuentes de
placer y gratificación. El veía los dos primeros años de vida como un periodo
durante el cual la gratificación se deriva mayormente de actividades orales como
chupar, comer y en la etapa más tardía de esta fase, morder.
En los niños de 2 a 4 años, Freud veía el foco de gratificación paralelo al proceso
de eliminación, siendo el placer el resultado tanto de la emisión como de la
retención de las heces. Esta etapa marca para Freud la primera aplicación de los
standards adultos de comportamiento social (ir al baño) a los niños, y cree que
el manejo en la enseñanza del control de esfínteres que los padres ejercen, es
crítico para el desarrollo de la personalidad del niño.
Freud creía que entre los 4 y los 6 años, el elemento crítico en el desarrollo
emocional del niño es el reconocimiento de sus genitales y de la gratificación
11
que obtiene manipulándolos. Freud veía este periodo como aquel en el que
emerge la identificación con los roles de sexo y primariamente con el padre del
mismo sexo.
Otra concepción teórica que se centra en el desarrollo social y emocional
durante los años preescolares es la teoría psicosocial de Erik Erikson (1963).
Erikson creía que durante el primer año de vida se desarrollaba tanto la
confianza como la desconfianza básica en la benignidad del mundo. La
confianza surge del cumplimiento de los cuidadores en conocer las necesidades
fundamentales del niño (comida, calor, afecto) y en no permitir que sientan
demasiado dolor o incomodidad. La desconfianza surge de la negligencia o
retraso en conocer estas necesidades básicas, o de la insensibilidad a las
demandas del niño. El abuso de disciplinas punitivas también puede hacer
desarrollar la desconfianza básica. Erikson veía el primer año de vida, como un
período crítico para el desarrollo de la confianza básica y creía que si un niño no
recibía una crianza apropiada a esta edad, le sería muy difícil desarrollar
posteriormente cualquier acoplamiento abierto y confiado, fuera cual fuera su
experiencia pasado el primer año de vida.
El segundo estadio de desarrollo psicosocial de Erikson , de 1 a 3 años, se
refiere al conflicto entre autonomía y vergüenza o duda. Durante este estadio, el
niño se hace consciente de su autonomía de las figuras parentales, pero también
es consciente de sus limitaciones y dependencia de sus padres. A veces, el
deseo de autonomía del niño crea conflictos con los modelos paternos de
comportamiento, y el resultado de una interacción negativa y/o un castigo puede
crear dudas sobre uno mismo y una sensación de vergüenza.
El tercer estadio de desarrollo psicosocial de Erkson se centra en el conflicto
entre iniciativa y culpa y ocurre entre los 3 y los 6 años. Los niños de esta edad
se vuelven más activos en cuanto a planear y emprender sus propias
actividades independientemente de las directrices paternas. Los padres pueden
apoyar sus iniciativas o pueden socavar el recién creado sentido de la
independencia del niño y crear culpabilidad sobre su actividad autónoma.
Erikson veía el proceso de desarrollo psicosocial como un proceso acumulativo,
en el que la resolución del conflicto básico en cada estadio conduce al siguiente
nivel de desarrollo psicosocial.
VARIABLES FAMILIARES Y DE LOS CUIDADORES
Las interacciones con los cuidadores y los hermanos juegan un papel crítico en
la formación de los patrones de comportamiento y personalidad de los
preescolares. Entre los elementos más importantes de estas interacciones se
encuentra el grado de supervisión y d instrucción que recibe el niño, la calidad
de las interacciones emocionales y el tipo de disciplina empleada. Las
investigaciones efectuadas por Harvard Preschool Project (White y col., 1973)
establecieron que algunos niños podían ser calificados como social y
cognitivamente “competentes” a los 3 años de edad, y que los madres de estos
niños tenían ciertas características que contrastaban con las de las madres de
niños “incompetentes”. Las madres de preescolares competentes parecían
disfrutar con sus hijos y hablaban frecuentemente con ellos a un nivel que ellos
pudieran comprender. Permitían a sus hijos desarrollar su autonomía y
emprender conductas medianamente arriesgadas, y marcaban límites
razonables. Las madres de niños incompetentes estimulaban mucho menos a
sus hijos y a menudo se comportaban tanto sobreprotegiendo como ignorando a
sus hijos.
Becker (1964) investigó las consecuencias sobre la personalidad y
comportamiento del niño de ser criados por madres que variaban en las dos
12
dimensiones ortogonales de aceptación-rechazo y permisividad-restricción.
Encontró que los niños criados por madres permisivas-aceptadoras eran
generalmente independientes, extrovertidos, creativos, amigables y activos. Los
niños criados por madres permisivas-rechazantes eran generalmente agresivos,
hostiles e inconformistas y frecuentemente mostraban conductas delictivas en
etapas posteriores. Los niños criados por madres restrictivas-aceptadoras
tendían a ser dependientes, obedientes y conformistas. Los niños criados por
madres restrictivas-rechazantes tendían a ser socialmente retraídos, inhibidos y
pendencieros, y a ser hostiles hacia ellos mismos.
Baumrind (1980) ha caracterizado varios tipos de disciplina parental. Describió a
los padres “estrictamente autoritarios” como aquellos que refuerzan una serie
de rígidas normas de conducta, enfatizando la obediencia y con disciplina
punitiva. También describió a los padres “flexiblemente autoritarios” como a
aquellos que también dirigían firmemente el comportamiento de sus hijos pero
de una forma más racional e interactiva. Finalmente, los padres “permisivos”
eran descritos como no punitivos, con participación del niño en la creación de
reglas y gran tolerancia hacia el mal comportamiento del niño. La investigación
ha demostrado que el estilo parental “flexiblemente autoritario” conduce a
niños independientes, con confianza en ellos mismos y sensibilidad hacia las
necesidades de los demás (Baumrind, 1980), mientras que, el estilo
“estrictamente autoritario” podía conducir a la conformidad y sumisión, o a la
rebeldía. El estilo “permisivo” parece conducir al egoísmo y comportamiento
inmaduro en niños (Kochanska, Kuczynski, & Radke-Yarrow, 1989)
La presencia o ausencia del padre en casa parece ejercer un efecto significativo
sobre el desarrollo del niño. Los niños criados en hogares sin padre tienen
resultados inferiores en los Tests de inteligencia que los criados en hogares con
los dos padres (Biller, 1974) y la presencia y el compromiso del padre también
parece importante en el desarrollo de los comportamientos ligados al rol de sexo
(Langlois & Downs, 1980).
Las interacciones de los niños con hermanos y compañeros durante el periodo
preescolar también son extremadamente importantes. Los hermanos pequeños
a menudo tratan de imitar el comportamiento de sus hermanos y hermanas
mayores y pueden aprender importantes lecciones sociales y cognitivas de
estos modelos (Dunn, 1983). Los niños que han sido criados con otros de la
misma edad durante la época de lactantes parece que son más demandantes,
independientes y asertivos, y menos conformistas que los niños que se han
criado solos (Clarke-Stewart, 1989). Shea (1981) observó a niños de 3 y 4 años
durante las diez primeras semanas de preescolar y observó como eran cada vez
más independientes del profesor, más juguetones y extrovertidos, y menos
agresivos con los otros. Estos cambios en el comportamiento social eran más
significativos en los niños que asistían a clases 5 días por semana que en los
que asistían 2 días por semana.
Las habilidades sociales durante la infancia temprana son bastante predictivas
de las habilidades mas tardías. Roff (1974) encontró que los preescolares que
son consistentemente rechazados por sus compañeros tienen un riesgo mayor
de desequilibrios emocionales en etapas posteriores de su vida, aunque la
dirección de la causalidad es incierta en estos hallazgos. No obstante, las
habilidades sociales durante los años preescolares parece que son algo
susceptibles a ser corregidas. Kerby y Tolar (1970), por ejemplo, encontraron
que podían incrementar los contactos de un niño de 5 años muy retraído,
dándole una bolsa de golosinas que el debía distribuir a sus compañeros de
clase. Después de repartir las golosinas, se le felicitó y se le premió por el
esfuerzo realizado. Después de algunos días , las observaciones durante el
13
juego libre indicaron que el niño era más extrovertido y cooperativo con los
otros niños.
FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGIA
Es evidente por todo el material citado que los años preescolares son críticos en
el desarrollo de las capacidades básicas cognitivas, sociales y
comportamentales. Es durante estos años en que se ponen en evidencia los
problemas de salud mental por primera vez. Jenkins, Bax, y Hart (1980)
estudiaron las preocupaciones de los padres acerca de sus hijos preescolares
en una muestra no clínica y encontraron comunicaciones significativas sobre
problemas de comportamiento. Durante la lactancia, el número de
preocupaciones expresadas fue bastante bajo, siendo las principales áreas de
tribulación el llanto, la alimentación y los patrones de sueño. Durante el segundo
año de vida, las expresiones de preocupación de los padres son mas frecuentes,
siendo todavía las pautas de alimentación y de sueño el foco primario. Desde los
2 a los 3 años, el foco primario de las preocupaciones paternas es el control de
esfínteres, mientras que a partir de los tres años la disciplina y el
comportamiento social se convierte en la principal preocupación. Richman,
Stevenson, y Graham (1982) encontraron que aproximadamente el 13% de los
niños ingleses de 3 años eran descritos por sus madres como inquietos e
hiperactivos, y casi el 11 % fue descrito como difícil de controlar. El seguimiento
ha demostrado que los problemas de comportamiento persisten en un
porcentaje significativo de niños identificados como difíciles a los 3 años. A los
4 años el 63% fue identificado por las valoraciones paternas como todavía
problemático y a los 8 años el 62% seguía teniendo problemas. Los profesores
también reportaron que los niños de 8 años que eran difíciles de controlar a los
3 años, tenían más problemas de comportamiento que los que no habían sido
problemáticos a los 3 años.
Otros estudios longitudinales han confirmado la estabilidad de los
problemas de comportamiento desde la etapa prescolar hasta etapas posteriores
de la infancia. Los profesores describe que los preescolares hiperactivos son
más agresivos e hiperactivos que otros niños a los 6 y 7 años (Campbell,
Endman, &Bernfeld, 1977). La investigación posterior realizada por Campbell
(1990) sugiere que 2/3 de los niños difíciles de manejar a los 6 años, siguen
teniendo problemas a los 9 años. Fisher, Hand, y Russel (1984) encontraron que
las informaciones preescolares de agresión se asociaban con informaciones
paternas de problemas de comportamiento de 5 a 7 años después. Lerner, Inui,
Trupin, y Douglas (1985) también reportaron los problemas de comportamiento
severos durante preescolar eran predictivos de gran variedad de problemas de
comportamiento durante la adolescencia. La psicopatología de los padres, las
prácticas de crianza rudas y las disputas matrimoniales, también se asociaban
aun pronóstico peor en cuanto a la continuidad de los problemas de
comportamiento en los preescolares difíciles de controlar (Wallander, 1988).
Otras formas de psicopatología también tienen claramente sus raíces en
los años preescolares. Por ejemplo, la investigación de Solyom, Beck, Solyom, y
Hugel (1974) sugerían que los problemas de ansiedad en el preescolar podían
continuar hasta épocas posteriores. Similarmente, el autismo normalmente se
hace aparente en los años preescolares (Kolvin,1971), y las psicosis y trastornos
de conducta pueden hacerse notar por primera vez durante este periodo (Wenar,
1990).
14
PROGRAMAS DE PREVENCION
Varios programas se han implantado durante los años preescolares para tratar
de prevenir la posterior aparición de problemas de salud mental tanto en niños
no seleccionados como en niños de riesgo. Quizás el mejor conocido de estos
programas es el proyecto “Head Start” que inició el gobierno de U.S.A. en 1965.
Este programa se discute en el capítulo 2. Jason (1977) desarrolló un programa
de prevención preescolar que ha demostrado sus beneficios en habilidades
académicas, sociales y motoras. Este programa implicaba tanto a padres como a
hijos y utilizaba sesiones tanto en el domicilio del niño como en el centro de
salud. A los niños se les enseñaban una serie de lecciones que enfatizaban el
desarrollo del lenguaje, mientras los padre eran involucrados en sesiones de
grupo en las que se discutían cuestiones referentes a la educación de los hijos.
Risley también creó un modelo de prevención prescolar que enfatizaba
el desarrollo del lenguaje y habilidades sociales. Las técnicas usadas en este
programa eran efectivas en cuanto a incrementar el discurso espontáneo del
niño, la respuesta a las preguntas del profesor y habilidades sociales (Risley,
Reynolds, & Hart, 1970). De forma similar, Spivack, Platt, y Shure (1976) fueron
efectivos en incrementar la resolución de problemas interpersonales y
modificación de habilidades a través de un programa de prevención preescolar
que enfatizaba el lenguaje y las habilidades cognitivas aplicadas a situaciones
sociales.
Es evidente según lo escrito anteriormente que muchos problemas de salud
mental en niños salen a la luz durante los años preescolares si somos
observadores, y que representan el asentamiento de problemas de salud mental
posteriormente en la infancia y en la edad adulta.
Problemas de salud mental significativos durante la edad preescolar son
raramente superados sin intervención. Afortunadamente hay varias
evaluaciones e intervenciones técnicas que han demostrado su efectividad en
los niños preescolares. En los capítulos siguientes, se discuten varios
problemas de salud mental que se presentan en el niño preescolar, poniendo
énfasis en el contexto de desarrollo en que ocurren, la valoración de
desviaciones de la normalidad significativas o no significativas, y el diseño e
implantación de programas de intervención efectivos.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
ADOLESCENTES (LLDs).
Y
DEL
APRENDIZAJE
EN
NiñOS
Y
Los LLDs están entre los trastornos de desarrollo y psiquiátricos más comunes que
puede probablemente encontrar un clínico. Muchos niños que son derivados por
dificultades de comportamiento en la escuela u otros conflictos como completar los
deberes en casa, tienen dificultades de lenguaje o aprendizaje no reconocidas.
Algunos estudios muestran que, un tercio de los niños referidos a un centro de salud
mental, tienen problemas de habla y lenguaje no diagnosticados.
El rasgo clínico central de un trastorno de lenguaje o aprendizaje es la falta de
desarrollo normal, de una habilidad particular de desarrollo, sea cognitiva o lingüística.
La naturaleza de la habilidad difiere con cada trastorno. El trastorno de desarrollo del
lenguaje expresivo, por ejemplo, es una perturbación en la adquisición de la habilidad
productora del lenguaje. El trastorno de desarrollo de lectura, por otra parte, es la
perturbación significativa en la adquisición de la lectura, que no es debida a una causa
física, neurológica o ambiental. Además, el rango de LLDs, en tipo y severidad, va de
sutil a muy marcado. Algunos LLDs son fácilmente observables en la evaluación
15
clínica, mientras que otros son diagnosticables sólo a través de un ensayo
estandarizado.
La definición de trastornos de lenguaje y trastornos de aprendizaje es todavía un
tópico de controversia que ha sido discutido por varios autores. Entre las definiciones
más importantes existe la que acentúa que las discapacidades del aprendizaje son
trastornos de proceso que resultan en una discrepancia significativa entre el potencial
y la adquisición de habilidades académicas o de lenguaje.
La mayoría de definiciones del trastorno del lenguaje y aprendizaje apuntan a que
debe haber una discrepancia entre estos problemas clínicos y el coeficiente intelectual.
Sin embargo, algunos autores plantean que el problema es el mismo, tengan o no
discrepancia con el CI. Por tanto, la investigación ha fallado en demostrar diferencias
válidas entre grupos de niños con o sin discrepancia del CI.
Las definiciones basadas en las discrepancias observadas en tests del CI, tienden a
sobreidentificar por ejemplo, niños brillantes como incapacitados para la lectura, y a
infraidentificar a los que tienen muy bajo rendimiento, como no incapacitados para
lectura. También se ha comprobado que las definiciones basadas en la discrepancia
de CI identifican niños con déficit de lenguaje más específicos, comparados con las
definiciones de discrepancia de edad.
A pesar de las críticas a las definiciones basadas en la discrepancia, todavía no existe
un consenso de sobre cómo deberían definirse los LLDs. Esta carencia de consenso
es uno de los temas más importantes con que se enfrentan los educadores, los
médicos, padres y los niños, porque la definición usada determina qué niños, con qué
nivel de habilidad, se califican como incapaces para el aprendizaje y así son escogidos
para fuentes o recursos extra. Las definiciones actuales basadas en la discrepancia de
CI excluyen grandes grupos de niños con puntuaciones CI fronterizas que a menudo
están mas dañados que otros niños que se califican como verdaderamente
inhabilitados para el aprendizaje.
Se debe identificar de forma temprana los trastornos del aprendizaje y lenguaje en
contraste con las definiciones basadas en la discrepancia del CI según las cuales un
niño debe retrasarse académicamente antes de poder ser diagnosticado y tratado.
¿A qué llamamos “Trastornos del aprendizaje”?
Los trastornos del aprendizaje:
1- Según el DSM IV se clasifican en el capítulo de “Trastornos de inicio en la infancia,
la niñez o la adolescencia” definiéndolos como un inadecuado desarrollo de
habilidades específicamente académicas del lenguaje, del habla, motrices y no
causadas por trastornos físicos o neurológicos, trastorno profundo del desarrollo,
retraso mental o oportunidades educativas deficientes, relacionado con subtipos de
habilidades individuales en áreas específicamente académicas, contemplando 4
subgrupos:
• Trastorno de la lectura
• Trastorno del cálculo
• Trastornos en la expresión escrita
• Trastorno en el aprendizaje no especificado
Se diagnostican trastornos de aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en
lectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior por edad, escolarización
y nivel de inteligencia, según indican pruebas normalizadas administradas
individualmente. Suele definirse como sustancialmente inferior una discrepancia de
16
más de 2 desviaciones típicas entre rendimiento y CI. A veces se acepta una
discrepancia menor (entre 1 y 2 desviaciones típicas).
DSM-III-R
315.00 TRASTORNO DEL DESARROLLO EN LA LECTURA.
A) El rendimiento en las pruebas estandarizadas de lectura, administradas de forma
individual, es notablemente menor del nivel esperado dada la escolarización y la capacidad intelectual del niño.
B) La alteración A interfiere de manera significativa los aprendizajes académicos o las
actividades de la vida cotidiana que requieren la habilidad de leer.
C) La alteración no se debe a un defecto de la agudeza visual o auditiva, ni a ningún
trastorno neurológico.
2- En el CIE-MIA-10 se clasifican en la categoría de “Trastornos del desarrollo
psicológico” con el nombre de “Trastornos específicos del desarrollo del habla y del
lenguaje”. Se entiende a estos, como trastornos en los que las pautas normales de la
adquisición del lenguaje están alteradas desde los primeros estadios del desarrollo, sin
que estas condiciones sean atribuidas a anormalidades neurológicas o del mecanismo
del lenguaje, ni a deterioros sensoriales, retraso mental. Se contempla una
subclasificación que incluye:
- Trastorno específico de la pronunciación
- Trastorno del lenguaje expresivo
- Trastorno de la comprensión del lenguaje
- Afasia adquirida con epilepsia (Síndrome de Landau-Kleffner)
- Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje
- Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación
- Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares
- Trastorno específico de la lectura
- Trastorno específico de la ortografía
- Trastornos específicos de las habilidades aritméticas
- Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar
- Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar
- Trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación
CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDADES ESCOLARES (I)
GENERALIDADES.La adquisición de habilidades está deteriorada desde el inicio del desarrollo;
a) El deterioro no es sólo, consecuencia de una falta
de oportunidad para el aprendizaje.
b) No se debe a un trauma o enfermedad cerebral adquirida.
c) Estos trastornos se originan en anomalías del proceso cognitivo derivado de
alguna disfunción neurobiológica.
d) Son más frecuentes en niños que en niñas.
Estos trastornos de aprendizaje no son resultado de otros trastornos (deficiencia
mental, déficits neurológicos globales, problemas visuales o auditivos no corregidos o
17
trastornos emocionales, aunque pueden asociarse a ellos).
Aparecen a veces en conjunción con otros síndromes clínicos (déficit de atención,
trastornos de conducta) u otros trastornos de desarrollo (trastorno específico del
desarrollo de la función motora o del desarrollo del habla y del lenguaje).
CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDADES ESCOLARES (II)
HAY CINCO TIPOS DE DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS.
a) Primero: Es necesario diferenciar los trastornos, de las variaciones de la normalidad,
en los progresos escolares.
b) Segundo: Valorar el síntoma en función del momento del desarrollo. Por dos razones:
1) Gravedad, p. ej. un año de retraso en la lectura a los 7 años tiene un significado
muy diferente de un año de retraso a los l4 años;
2) Cambio en la manifestación clínica, así un retraso del habla se resuelve en
preescolar si sólo es una alteración del lenguaje, pero en otras ocasiones después
le sigue un retraso específico de lectura.
c) Tercero: Las capacidades escolares se tienen que aprender y enseñar; no son una
simple consecuencia de la maduración biológica. Dependerá de circunstancias familiares
y de la enseñanza así como de las características individuales.
d) Cuarto: No hay una manera sencilla de poder diferenciar qué es lo que causa la
dificultad de lectura y qué es consecuencia de la poca capacidad de lectura o
simplemente esta asociada a ella.
e) Quinto: Hay una gran confusión sobre la forma de clasificar estos trastornos.
CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDADES ESCOLARES (III)
CRITERIO DIAGNÓSTICO
a) En primer lugar, un nivel de alteración clinicamente significativa en la capacidad
escolar específica.
Se puede valorar la gravedad a través de:
1) Definida en términos escolares,
2) Por los antecedentes en el desarrollo (retardos del desarrollo en el período
preescolar, en el habla y en el lenguaje);
3) Por los problemas asociados (trast. de atención, hiperactividad, trastorno
emocional o dificultad de comportamiento);
4) Por la respuesta a la estimulación pedagógica (las dificultades no remiten
rápida y fácilmente con mayor ayuda en casa y/o en la escuela).
b) En segundo lugar, la alteración debe ser específica, no es
consecuencia de un retardo mental, ni grave ni medio ni leve.
c) En tercer lugar, la alteración aparecerá en el desarrollo, o sea desde el inicio y no
habrá aparecido más tarde a lo largo de la actividad educativa.
d) En cuarto lugar, no encontraremos factores externos que justifiquen las dificultades
escolares.
e) Por ultimo, no se encontraran a la exploración ni alteraciones visuales ni auditivas no
18
corregidas.
CIE-10. F81 TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DE LAS CAPACIDADES ESCOLARES (III)
SE INCLUYE:
a) Trastorno específico de lectura;
b) Dislexia;
c) Trastorno específico de ortografía;
d) Trastorno específico de aritmética: Discalculia;
e) Trastorno mixto de habilidades escolares;
f) Déficits de aprendizaje.
CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (I)
GENERALIDADES
Alteración específica y significativa en la capacidad de lectura no atribuible a la edad
mental, ni a problemas de agudeza visual o auditiva, ni a una escolaridad inadecuada.
Dificultad en ortografía frecuentemente asociada que a menudo permanece hasta la
adolescencia, incluso a pesar de haber progresado en lectura.
Frecuentemente hay antecedentes de alteraciones en el desarrollo del habla.
La evaluación global del nivel del lenguaje corriente a menudo muestra algunas alteraciones más o menos sutiles.
CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (II)
CRITERIO DIAGNÓSTICO
1) El nivel de resolución en lectura está por debajo del nivel esperado en función de la
edad, de la inteligencia global y del centro escolar al que acude.
2) En el preescolar pueden presentarse dificultades en aprender el alfabeto, en nombrar
correctamente las letras, en ritmar fonéticamente las palabras y en analizar o categorizar
sonidos (con agudeza auditiva normal).
3) En Básica, errores en lectura oral, como:
a) Omisión, sustitución, distorsión o suma de palabras o parte de palabras.
b) Nivel de lectura lento;
c) Inicio dubitativo, dudas intermedias, "pérdida del punto de lectura" en el texto;
d) elaboración y lectura de las frases incorrecto;
e) Inversiones en palabras, en oraciones, en sílabas o letras dentro de palabras.
4) También hay un déficit en la comprensión lectora, como:
a) Incapacidad de recordar lo leído;
b) Incapacidad para poder sacar conclusiones del material leído;
c) Usa conocimientos generales, más que la información particular, para contestar
19
preguntas sobre una historia previamente leída.
CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LECTURA (III)
1) Incluir:
a) Retraso específico de lectura;
b) "Leer cada vez peor", dislexia de desarrollo.
2) Excluir:
a) Dislexia adquirida;
b) Dificultades de lectura adquiridas secundarias a trastornos emocionales;
c) Trastornos de ortografía no asociado a dificultades de lectura.
¿Cuándo hablamos de “Trastorno del aprendizaje” o de “Discapacidad para el
aprendizaje”?
En el ámbito médico se utiliza el término de “Trastorno del aprendizaje”, y el
diagnóstico que se hace es a partir de datos médicos, sin embargo, cuando los datos
provienen de la interacción con el sistema escolar, el termino que se utiliza es el de
“discapacidad en el aprendizaje”.
¿Cómo se inician?
Todos los LLDs de desarrollo aparecen en la temprana niñez, aunque los problemas
de lectura se descubren frecuentemente solo después de que un niño entra en la
escuela. El tipo adquirido de LLD puede tener su aparición en cualquier momento.
¿Cuál es la presentación clínica?
Los LLDs a menudo no se reconocen. Los niños que presentan un rechazo escolar o
agorafobia por ejemplo, pueden estar tan aterrorizados ante la posibilidad de una
humillación por parte de sus compañeros de clase (por ejemplo, por dificultades
expresivas del lenguaje) que rehúsan ir a la escuela o desarrollan síntomas somáticos
tales como dolores de cabeza y dolores de estómago, especialmente en los días
escolares en los que piensan que pueden hablar delante de la clase. Estos problemas,
no diagnosticados y no tratados, se incrementan hasta que el niño odia la escuela,
rehúsa hacer los deberes y quizás desarrolla síntomas desafiantes de oposición.
Algunos niños pueden quedarse tan retrasados académicamente que defienden su
propia estima a toda costa convirtiéndose en abusivos verbalmente y provocativos
físicamente para evitar la posibilidad de exposición y humillación. La intervención con
éxito en estos niños requiere el diagnóstico y tratamiento de los problemas del
lenguaje y aprendizaje.
El criterio diagnóstico para el trastorno de lenguaje expresivo, depende de las notas
obtenidas en las pruebas estandarizadas y administradas individualmente sobre el
desarrollo del lenguaje expresivo, que están sustancialmente por debajo de aquellas
obtenidas de pruebas estandarizadas, tanto de capacidad intelectual no verbal como
de desarrollo de lenguaje receptivo. Los síntomas pueden incluir un vocabulario
marcadamente limitado, errores en los tiempos verbales, o dificultad en recordar
palabras, o en producir frases con una longitud o complejidad apropiada al desarrollo.
20
Como con los trastornos de aprendizaje, las dificultades deben interferir con los logros
académicos u ocupacionales o con la comunicación social.
El diagnóstico del trastorno mixto receptivo-expresivo del lenguaje, depende de las
puntuaciones obtenidas en una batería de mediciones estandarizadas, administradas
individualmente, tanto en el desarrollo del lenguaje receptivo como expresivo, que
están sustancialmente por debajo de aquellas obtenidas en mediciones
estandarizadas de capacidad intelectual no verbal. Los síntomas incluyen los del
trastorno del lenguaje expresivo, así como la dificultad en comprender palabras, frases
o hacer un discurso extenso apropiado a la edad.
El diagnóstico del trastorno fonológico depende del fallo para utilizar sonidos del habla
que se asumían por el desarrollo y que son apropiados para la edad y el dialecto, tales
como errores en la producción del sonido en su uso, representación u organización.
Los errores pueden incluir la sustitución de un sonido por otro u omisiones de sonidos,
tales como consonantes finales. El diagnóstico también debe incluir interferencia con
la actuación escolar u ocupacional o con la comunicación social, y exceder con mucho
otras incapacidades si están presentes.
El diagnóstico de trastorno de comunicación no especificado de otra forma es para
trastornos de la comunicación que no cumplen el criterio para cualquier otro trastorno
de comunicación específico. Un ejemplo podría ser el trastorno de voz en el cual hay
una anormalidad en el ritmo de las vocales, sonido alto, cualidad, tono o resonancia.
El diagnóstico de trastorno de lectura se establece con el uso de uno o más ensayos
estandarizados administrados individualmente. El logro medido, debe ser
sustancialmente más bajo que los esperados, dada la edad cronológica, la inteligencia
medida y la educación apropiada a la edad. La definición, además, especifica que la
discrepancia en la habilidad de lectura, debe interferir significativamente con los logros
escolares o las actividades de la vida diaria que requieran habilidades de lectura, y
debe exceder con mucho cualquier déficit sensorial que pudiera existir, tal como
incapacidad visual o auditiva. El criterio diagnóstico para el trastorno en matemáticas y
expresión escrita son similares. Cada uno de ellos, acentúa una discrepancia entre el
logro actual y lo esperado, que interfiere con la escuela o la vida diaria.
Hay un tipo de incapacidad no verbal, asociado muy fuertemente con problemas en
aritmética. Este subtipo va asociado con déficit en funciones neurocognitivas y
adaptativas, muy a menudo atribuidas al hemisferio derecho del cerebro, incluyendo
problemas en cognición espacial, procesamiento de información viso-perceptiva y
funcionamiento socioemocional. Los niños con estas incapacidades pueden tener
problemas en reconocer o producir formas, o pueden tener problemas con la
coordinación ojo-mano (por ejemplo, dificultad en coger una pelota). A estas
incapacidades se les llama a menudo, incapacidades del hemisferio derecho o de
aprendizaje no verbal. Las incapacidades de aprendizaje no verbal, se ha visto que
persisten en la vida adulta e incluso empeoran con el tiempo.
Existen también unos trastornos de aprendizaje no especificados, que pueden incluir
problemas en las tres áreas (lectura, matemáticas y expresión escrita), que juntas
interfieren significativamente con el logro académico, aun cuando el comportamiento
en pruebas que miden la habilidad individual, no sea lo suficientemente discrepante
como se esperaba.
¿Cuál es el curso natural?
21
El curso natural se ve afectado por la naturaleza y severidad del LLD, la comorbilidad y
la presencia de otros factores de riesgo. El reconocimiento y tratamiento precoz puede
afectar al curso natural en todos los LLDs. Se estima que el 50% de los niños con
trastorno del lenguaje expresivo de desarrollo, obtienen un desarrollo del lenguaje
expresivo normal. El otro 50% continua teniendo algún grado de dificultad, incluyendo
déficit sutiles, que están asociados con la presencia de trastornos de aprendizaje y/o
otros trastornos psiquiátricos.
El resultado a corto plazo del trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo de
desarrollo no es bueno. El desarrollo del lenguaje es muy lento, y los niños con este
trastorno van quedando atrás en el desarrollo del lenguaje. Algunos autores han
demostrado que con tratamiento, el 25% de los niños con trastorno del lenguaje mixto
expresivo-receptivo de desarrollo, muestran alguna mejoría en un período de 4 años.
Un número igual de niños sin embargo, están peor que en la evaluación inicial y se
retrasan respecto a niños normales de la misma edad. Los niños con trastorno del
lenguaje mixto expresivo-receptivo han mostrado tener resultados significativamente
peores que los niños con trastorno del lenguaje expresivo puro, no sólo en sus
resultados de lenguaje, sino en la mayor probabilidad de trastornos de aprendizaje y
trastornos psiquiátricos.
El pronóstico a largo plazo es variable. El 72% de una muestra de niños de 5 años con
perturbaciones del habla y lenguaje, han evidenciado perturbaciones del habla y
lenguaje, al ser reevaluados 7 años más tarde. Los niños con trastornos fonológicos
tienen un resultado variable, teniendo los tipos severos dificultades persistentes de
habla y académicas. El resultado es más severo cuando van asociados con problemas
de articulación, con dificultades físicas o cognitivas. Tras la edad de 8 años, una
recuperación espontánea se produce raramente pero los niños con formas más leves
se recuperan a menudo sin intervención.
La incapacidad completa para leer en la vida adulta es extremadamente rara pero
muchos, si no todos los adultos con una historia de trastorno del desarrollo de la
lectura, tienen algunos problemas de lectura residuales. Se encuentran mejores
resultados en aquellos niños que tienen trastornos menos severos, que se han
diagnosticado antes y obtienen tratamiento apropiado, que tienen coeficiente de
inteligencia mayor, vienen de un estatus socio-económico más alto y carecen de
trastornos psiquiátricos comórbidos.
En los individuos con trastorno matemático de desarrollo hay informes de casos que
sugieren problemas a lo largo de toda la vida en algunos, una recuperación parcial en
otros y un desarrollo completamente normal de habilidades matemáticas en otros. El
trastorno de desarrollo de expresión escrita, se cree que tiene menos impacto sobre el
resultado final, que los problemas con la lectura. Sin embargo, los problemas con la
expresión escrita deben sospecharse en la edad escolar, en el niño que tiene dificultad
al ponerse a hacer un trabajo escrito.
¿Cuál es la etiología?
Las etiologías exactas son desconocidas para los LLDs pero los factores familiares,
genéticos, cognitivos y neuroanatómicos son importantes. Los factores del entorno
hace tiempo que han sido reconocidos por su papel en el lenguaje y aprendizaje. Por
ejemplo, el mejor predictor en solitario del crecimiento en el vocabulario de niños
durante los primeros pasos del aprendizaje del lenguaje es el número de palabras
oídas por unidad de tiempo por sus madres. Se conocen los beneficios de la lectura a
22
los niños sobre su conocimiento de vocabulario y del mundo. Sin embargo, solo hay
una débil relación entre leer a los niños y el éxito en el aprendizaje de la lectura.
Similarmente, los niños con trastornos del lenguaje se describen como que necesitan
un umbral mas alto de exposición a palabras nuevas para una adquisición exitosa.
Este último punto de vista es consecuente con la investigación reciente que ha puesto
en cuestión el papel etiológico de factores medioambientales en el desarrollo de los
trastornos de lenguaje.
Una segunda línea de investigación sugiere que los niños con afectación del lenguaje
son incapaces de procesar estímulos rápidos transitorios sugiriendo que las
habilidades procesales temporales auditivas representan un indicador de riesgo
biológico para perturbaciones de lenguaje. La dificultad en procesar cambios tonales
rápidos puede ser responsable de la discriminación fonética deficiente y la baja
conciencia fonológica asociada con habilidades muy pobres de lectura y dislexia. La
capacidad reducida para mantener representaciones mentales transitorias o un déficit
especifico en el componente del circuito fonológico de la memoria de trabajo, se
ofrecen como teorías alternativas.
La evidencia actual más fuerte apoya la herencia de los trastornos del lenguaje y de la
lectura y el papel de los déficit fonológicos como el componente básico de la
incapacidad de lectura.
La evidencia de estudios familiares y de gemelos también sugiere que las
incapacidades de lectura son familiares y hereditarias y que son genéticamente
heterogéneas. A través de estudios familiares, el riesgo familiar para los parientes de
primer grado se ha visto que es entre el 35% y el 45% más alto comparado con el
resto de la población que es del 3% al 10%.
Los datos disponibles sobre la transmisión genética de habilidades y capacidades de
lectura no clarifican si son los mismos genes los que están implicados en la
transmisión de incapacidades de lectura y en las variaciones de lectura normal.
Algunos estudios encuentran una asociación genética entre incapacidades de lectura y
los cromosomas 6 y 15.
a) Etiopatogenia familiar:
Las relaciones familiares pueden influenciar directamente el rendimiento escolar
1) La exigencia excesiva por parte de los padres, o una reglamentación
intrafamiliar demasiado rigurosa hacia el niño con actitud agobiante, o bien una
expectativa de rendimiento excesivamente elevada, puede llevar al niño a
sentirse incapaz de satisfacer las necesidades del medio y producir en
consecuencia una respuesta de distensión y apatía con perdida de la
autoestima y deterioro de la confianza en si mismos.
2) La rivalidad entre hermanos, puede en algunos casos ser motivo de
dificultades escolares, sobre todo cuando los padres comparan los resultados
entre ambos, ya qué entonces pueden darse dos tipos de reacción: Una, el
niño reacciona a la maniobra de emulación (probable en las primeras
ocasiones); dos, el niño se retrae, renuncia y se desinteresa, buscando otros
medios de interacción, que pueden ser de tipo negativo (probable cuando la
emulación comparativa se repite de forma insistente o agobiante)
3) La tensión encubierta, en la familia, la discordia franca y declarada entre los
padres o familiares, las disputas más o menos frecuentes, la separación o
divorcio de los padres, desencadenan preocupaciones y sufrimientos
emocionales más o menos intensos en el niño que pueden interferir su
23
capacidad de organizarse y de progresar en el desarrollo de un trabajo
intelectual eficaz
4) Cuando la familia ejerce un sistema de control excesivamente relajado o
permisivo de forma abierta o encubierto en determinadas actitudes educativas
qué no conllevan un compromiso de interacción padres/hijos, se generan
actitudes en los niños con hábito de trabajo pobre, escasa autoexigencia y
autodisciplina. Se produce una resistencia hacia las exigencias escolares tanto
de rendimiento como normativas en general. Estos niños no estarán
preparados ni motivados para aprender y encuadrarse en una acción de grupo
normalmente reglamentada
b) Etiopatogenia afectiva:
En función de determinados aspectos de tipo personal, ligados a su endogeneidad
madurativa el niño puede presentar perturbaciones generales del aprendizaje
1) Determinados niños presentan actitudes de oposición, o tienden a
respuestas de confrontación frente a los adultos que intentan de alguna forma
"disciplinarlos" sobre todo si el sistema es autoritario (generalmente las
actitudes explicativas y pacientes distienden este tipo de respuesta). Las
dificultades aparecen secundarias a ésta oposición, a la presión y a las
expectativas de los adultos con rol de autoridad (padres, profesores)
2) El niño que de forma permanente esta en actitud depresiva, o triste, no
puede, ni utiliza toda la energía que conviene para un aprendizaje correcto. El
mal rendimiento escolar es un equivalente depresivo conocido, acompañante
del síndrome de depresión en la infancia. Si el niño está en trabajo de duelo
por la perdida de un familiar, o por una separación de los padres o divorcio,
puede durante un tiempo (hasta su recuperación parcial) desmotivarse por el
trabajo escolar.
3) Si presenta, de forma sostenida, un nivel alto de ansiedad y tensión con
sentimientos asociados de incapacidad para conseguir avanzar en el
aprendizaje, se producirá también un trastorno generalizado. Su energía
psíquica está totalmente comprometida en su estrés. La ansiedad disminuye
notablemente la capacidad de atención, aumenta la inestabilidad a través de la
evitación, afecta la memorización a través de la inseguridad y disminuye la
capacidad de organización intelectual.
4) En ciertos niños la presencia de conflictos neuróticos más o menos
importantes pueden afectar las relaciones con sus padres, profesores o
amigos; influyendo en su rendimiento escolar y provocando dificultades
globales.
5) El miedo al fracaso en niños de carácter inhibido, temerosos, que presentan
a menudo fracasos repetidos en otras actividades actuales o pasadas;
hipersensibles, con una autoexigencia muy elevada, o con reacción exagerada
frente al fracaso o cualquier tipo de dificultad, explica qué algunos no se
decidan a iniciar una determinada tarea por miedo a fracasar de nuevo .
6) Algunos comportamientos como la inestabilidad, la hiperactividad, la
agresividad, la impulsividad o las conductas caracteriales, no encajan bien en
el colegio y son mal aceptadas, tanto por parte de los profesores como por
parte de los compañeros; desencadenan un tipo de relación tensa a diversos
niveles qué da lugar a conflictos y altercados; se dificulta el desarrollo de un
clima de confianza conveniente qué facilite la enseñanza y el aprendizaje de
forma armónica.
c) Etiopatogenia sociocultural:
24
El ambiente social en el que se desarrolla un niño influye en el modelado de sus
motivaciones y tiene por tanto un impacto sobre el aprendizaje, incrementando tanto la
noción de éxito como de dificultad.
1) Los distintos factores sociales que pueden influir más o menos directamente
sobre el rendimiento escolar, son por ejemplo el nivel de ganancias de los
padres, las condiciones de hábitat familiar y condiciones de vida que los padres
tengan, el grado de armonía familiar, la presencia o ausencia de los padres por
motivos laborales, etc. La calidad de vida en las clases altas, difiere del de las
clases inferiores. Los niños de los medios deprivados padecen fácilmente un
estrés ambiental manifiesto, con mayor frecuencia de familias disociadas,
preocupaciones y angustias económicas qué puedan romper la armonía
ambiental, espacios reducidos y exiguos que limitan la posibilidad de la
amplitud en las actividades del niño. Los niños de los medios con nivel más
favorecido viven en situación mas favorable al estudio, las instalaciones son
más confortables, suele haber un menor nivel de tensión ambiental y una
mayor capacidad de ayuda tanto para el aprendizaje como para atender un
problema emocional cuando es necesario.
2) Está comprobado qué los niños cuyo origen es de un medio socioeconómico
y sociocultural deprivado no aprenden al mismo ritmo que los de origen más
bien acondicionado. Inicialmente se creía que la razón de está situación
dependía del CI global, puesto que los niños de medios deprivados presentan
un descenso medio de 15 puntos al CI global respecto a los niños de origen
socioeconómico desarrollado. Pero los estudios recientes ponen de manifiesto
que la diferencia es mas sutil, ya que los niños de un medio deprivado
desarrollan un comportamiento básicamente ligado a la acción real y directa,
por tanto actúa el pensamiento concreto (CI, No Verbal), mientras que los niños
de medio favorecido están mas estimulados y desarrollan más las capacidades
de tipo verbal, lingüístico y abstracto (CI, Verbal). Estas diferencias con la edad
aumentan. El aprendizaje escolar favorece y depende básicamente del CI
Verbal (hablar, leer escribir); los niños de los medios mas deprivados están, de
origen, más en situación de precariedad al ingresar en la escuela que los otros.
3) Los objetivos y los valores que el medio escolar topicamente preconiza
como la limpieza, el orden, la puntualidad, el espíritu competitivo, el
rendimiento, corresponden mas a los sistemas culturales de los medios
favorecidos que no al de los deprivados. El sistema de valores propuesto por la
escuela es el correspondiente a la clase dominante de la sociedad. Las familias
en situación de deprivación, no pueden a menudo proporcionar los medios
necesarios para estructurar un aprendizaje escolar de forma total, tanto en
función de una determinada capacidad de estimulación como en función de
medios disponibles.
d) Etipatogenia escolar:
Cada vez más los trabajos especializados marcan qué las características de la
enseñanza, a través del método utilizado o por las peculiaridades del profesorado,
puede ser causa de dificultad en el aprendizaje. Para algún autor este factor
etiopatogénico es el más importante de todos, puesto que solo el 10/15 % de las
dificultades en el aprendizaje escolar reconocerían un origen genético, familiar o
social, mientras que el resto hasta la totalidad del porcentaje de mala evolución de
aprendizaje escolar, en una area social determinada, debe situarse en una causalidad
dependiente del método y del profesorado en uso. Esta reflexión es importante para
des-psiquíatrizar y des-psicologizar a un grupo importante de la población, que por sus
25
dificultades de progresión en el aprendizaje, puedan ser sometidos a tratamientos
innecesarios, cuando la causa radica en situaciones de conflicto mucho más sencillos
y comunes.
1) Determinados comportamientos escolares, cambios de profesor,
sustituciones, vacaciones, huelgas, etc, están mas determinadas por las
necesidades de los adultos que no de los niños. Determinadas participaciones
en contestaciones sociales pueden ser negativas para la progresión del
aprendizaje, en función de la edad del alumno y en relación a la actividad
desarrollada.
2) La clases con exceso de alumnos, con determinadas características físicas,
la distribución horaria de las clases en función del esfuerzo que se requiere
tanto en atención como en dificultad de comprensión no están adecuadas al
ritmo biológico del día y del nivel de cansancio sino determinado por otros
intereses.
3) La deserción de autoridad escolar y su desplazamiento a la familia,
sobrecargando de "deberes" el horario en casa perturba el equilibrio relacional
afectivo-estimulativo global padres/hijos.
4) Determinadas conductas del profesorado que no percibe que es un modelo
importante de identificación para el alumno, la actividad humillante hacia el niño
o hacia su familia en clase, las actitudes de exigencia excesiva, la falta de
estimulación y de valoración de progreso, el saber positivizar siempre la
conducta a pesar del fracaso manifiesto en el rendimiento.
Conductas que si bien no son frecuentes, por desgracia, en determinados casos
pueden ser la desencadenante de un bloqueo o dispersión de atención de un alumno y
condicionar su "dificultad en la progresión de aprendizaje".
¿Cómo se define la “discapacidad para el aprendizaje” desde las escuelas
públicas?
Desde la Segunda Guerra Mundial hasta la actualidad la escolarización se ha
convertido cada vez mas en una exigencia absolutamente imprescindible desde un
punto de vista social. En nuestro país de unas décadas hacia aquí, es obligatoria y la
legislación vigente no permite, que un niño se integre en un trabajo hasta los dieciséis
años independientemente del rendimiento que obtenga en su aprendizaje escolar o
prescindiendo de los intereses socioculturales o económicos de tipo familiar que
puedan existir en su entorno. Así, el niño o adolescente que presente dificultades
escolares, está en peligro de encontrarse secundariamente con problemas en su
futuro tanto desde un punto de vista social como económico, de adulto. Frente a los
padres, parientes, profesores y amigos su prestigio y su nivel de competitividad se
comprometen y por ello se afecta de forma inmediata la autoestima y su sistema de
valoración de si mismo de forma inmediata.
En las escuelas públicas, utilizan una definición basada en un nivel especifico
progreso, valorando la discrepancia entre el potencial (basado en un test
coeficiente de inteligencia) y la ejecución (datos obtenidos a partir de una batería
test de consecuciones), situación que además deberá ir documentada de un déficit
el proceso del sistema nervioso central.
de
de
de
en
¿Qué implicaciones tiene el contemplar una dificultad en el aprendizaje desde
una perspectiva de sistema escolar o desde una perspectiva en el ámbito
médico?
26
Un niño, podría reunir los criterios médicos para un diagnóstico de trastorno de
aprendizaje, pero no cumplir con los requisitos de discrepancia necesarios como
criterio educacional, para ser identificado como un discapacitado para el aprendizaje, o
viceversa. Desde la escuela se contemplan los diferentes niveles de inteligencia,
mientras que la definición del manual del DSM IV no la utiliza como un criterio.
La definición de “discapacidad para el aprendizaje” que se utiliza en las escuelas
públicas, está basada en la ley pública de 94-142 de la educación para los niños
discapacitados. Esta definición insiste en las revisiones de la Ley original llamada
actualmente “Ley de la educación de las habilidades para los individuos” o de la “Ley
publica 101-476”. Esta definición federal describe una discapacidad del aprendizaje
como “ trastorno en uno o más de los procesos básicamente psicológicos que están
relacionados con la comprensión o que utilizan el lenguaje a nivel hablado o escrito y
que se puede manifestar como una habilidad imperfecta para escuchar, pensar,
hablar, leer, describir, deletrear o para hacer cálculos matemáticos”.
Esta definición se fija en criterios exclusivos. Los términos de la definición no incluyen
niños con problemas de aprendizaje, que son básicamente, el resultado de problemas
visuales, auditivos o motrices, retraso mental, distorsiones emocionales, relacionados
con el medioambiente, cultural o con desventajas económicas.
¿Cuál es la prevalencia de los “trastornos del aprendizaje”?
La verdadera prevalencia no se conoce. El DSM IV hace referencia a la dificultad para
obtener los datos para estos trastornos del aprendizaje, sugiriendo índices de
prevalencia de:
• 4% para los trastornos de la lectura
• 1% para los trastornos de las matemáticas.
• 4% para los trastornos de la expresión escrita.
Estos datos que se obtienen de las escuelas públicas podrían corresponder de 1% a
un 30% de la población escolar.
El número de niños y adolescentes identificados, depende sobretodo de los criterios
utilizados. A mayor rigidez de los criterios de discrepancia más bajo es el índice de
prevalencia y a menor rigidez mayor prevalencia.
El único sistema no escolar que tiene datos de prevalencia proviene de los Centros de
Control de Enfermedades (1987). Un estudio basado en la discapacidad para el
aprendizaje con ausencia de criterios estándares y consistentes, concluyó que, un
porcentaje de estimación razonable, era considerar que de un 5% a un 10% de la
población edad escolar presentaban discapacidad para el aprendizaje.
Se han obtenido datos de estudios que muestran que un 5,27% o por encima de 2,4
millones de niños reciben atenciones especiales, sin embargo estos no tienen en
cuenta, los niños que tienen discapacidades, pero que al ser evaluados no han reunido
los criterios de discrepancia específicos del sistema escolar. A pesar de esto y a lo
largo del tiempo, estos índices han ido en aumento como el reflejo de una mayor
concienciación en los sistemas de la escuela publica, mejora de los procedimientos de
identificación de las dificultades de la orientación del aprendizaje, una mayor
aceptación social de estas discapacidades, y el hecho de contemplar las necesidades
de estos individuos como un derecho legal.
¿Hay alguna diferencia, relacionada con el sexo en las “Discapacidades del
aprendizaje?
Hay estudios consistentes que apuntan sobre una mayor prevalencia en el sexo
masculino con un radio que va de 3 a 1, de 5 a 1 e incluso mayores, sin embargo,
estudios recientes, sugieren que este incremento en varones, podría explicarse por
tendencias atribuidas. Los varones es más probable que sean calificados, a partir de la
evaluación, por una mayor facilidad a exteriorizar las frustraciones, mientras que las
27
niñas pueden mostrase más ansiosas, o deprimidas que frustradas, pudiendo ser este
un factor implicado en la dificultad para el aprendizaje, y de difícil identificación.
No se han encontrado diferencias específicamente cognitivas en relación al sexo.
Los estudios recientes muestran que no hay diferencias significativamente,
relacionadas con el sexo, entre la prevalencia de las dificultades en el aprendizaje, y sí
que hay algunas diferencias en las estadística que parecen secundarias a tendencias
atribuidas y a tendencias posiblemente relacionadas con los test de evaluación qué
identifica más a los niños que a las niñas con esta discapacidad.
¿Se ha identificado síntomas asociados, que sean del interés del clínico,
relacionado con estas discapacidades?
Sí. Con frecuencia se han identificado síntomas asociados que pueden ser del interés
clínico, como:
ƒ Problemas emocionales o de comportamiento, que si bien es cierto que para
muchos son secundarios a la frustración y errores experimentados, podríamos
estar ante una discapacidad que no haya sido identificada o tratada
inadecuadamente. El clínico deberá estar alerta a estos tratarnos asociados, y no
solo deberán ser considerados, sino que en el caso de que se detecte la presencia
de algunos de ellos deberá ser diagnosticado y tratado.
ƒ Por otra parte, la discapacidad para el aprendizaje pueden reflejar una disfunción
en el sistema nervioso, razón por las cual los datos sobre la función y disfunción
cerebral, son críticos para entender las discapacidades en el aprendizaje.
Los datos muestran que, los diferentes tipos de LLDs, a menudo se presentan juntos.
Un subgrupo de niños con trastornos del lenguaje desarrollan problemas en la
comunicación social, no captan los matices de la interacción social, parecen
socialmente torpes y no están en consonancia con sus pares. Los niños con LLDs
pueden tener incapacidades de proceso cognitivo, con problemas en la comprensión
auditiva, memoria, atención, percepción visual o alguna combinación. Estos problemas
de proceso cognitivo subyacente, pueden preceder a la emergencia del trastorno de
lenguaje o aprendizaje.
¿Son los problemas emocionales, sociales o familiares causantes de las
dificultades académicas o una consecuencia de las dificultades académicas,
frustraciones y fracasos resultantes?
• Los problemas emocionales, sociales o de familia pueden haberse iniciado
desde una falta de reconocimiento y tratamiento de las discapacidades del
aprendizaje y después entrar en un trastorno de comportamiento. En estos
casos, si no se dirigen las causas subyacentes emocionales y de
comportamiento el progreso será mínimo. Adolescentes con trastornos en el
aprendizaje presentan con frecuencia dificultades en el comportamiento.
• La comorbilidad en estos trastornos, sugieren un continuo de base neurológica.
• Ante la presencia de problemas emocionales, sociales o familiares deberán
tenerse en cuenta las dificultades académicas intentando acotar las causas y
los síntomas.
El clínico podrá valorarlo en base a datos procedentes de su historial cínico:
rendimiento escolar y habilidades en las diferentes áreas académicas.
¿Qué comorbilidad presentan los “Trastornos del aprendizaje?
• De forma común, aparece un impacto prematuro en el desarrollo del cerebro,
probablemente durante el embazado. Estudios sobre el cerebro en individuos con
dislexia han corroborado el concepto de una falta de conexiones, con anomalías
28
•
•
•
corticales localizadas básicamente en el lado izquierdo. Estos resultados, se han
interpretado como anomalías neuronales probablemente entre las 16 y 24
semanas de gestación. Se detecta la presencia de una diferencia neurológica en el
cerebro en los individuos sin discapacidad en la lectura y los que tienen
discapacidad en la lectura basada en el lenguaje.
En algunos casos, se puede encontrar un esquema familiar con sospechas
genéticas.
Otras veces no se entienden las razones de los cambios.
Actualmente hay una creciente conciencia del impacto del desarrollo del ambiente
y las toxinas neurológicas (si algo impacta en el desarrollo del cerebro habrá más
de un área implicada).Así como durante años, las discapacidades relacionadas
con el aprendizaje, han sido presuntamente basadas en cuestiones lógicas,
estudios recientes confirman este concepto. Resultados de investigaciones
recientes muestran una relación, entre las toxinas del medio ambiente y una
incidencia de problemas en el desarrollo, el crecimiento y del comportamiento. La
Academia Nacional de la Ciencia, he realizados estudios relacionado con las
toxinas neurológicas y el desarrollo, y se evidencian sospechas del impacto de
estas toxinas en la incidencia de estos problemas de desarrollo, crecimiento y del
comportamiento.
™ Las investigaciones se han focalizado en encontrar el sustrato biológico
para los trastornos o discapacidades en el aprendizaje, además de los
estudios genéticos, y familiares.
™ Los datos sobre el desarrollo del medio y las toxinas neurológicas
contribuyen a nuevos conocimientos.
™ La comorbilidad en estos trastornos, sugieren un continuo de base
neurológica
¿Qué incluyen estos trastornos de base neurológica de alta incidencia de
comorbilidad?
• Los problemas corticales: trastorno del lenguaje, en la coordinación del
desarrollo, del aprendizaje y en la función de la ejecución.
• Los trastornos por Déficit de Atención e Hiperactividad
• Los trastornos de la modulación: de la ansiedad, de pánico, del humor
(posiblemente trastorno bipolar), regulación del enfado(trastorno
intermitente explosivo), obsesivo compulsivo y trastornos de los Tics
Estudios de comorbilidad sugieren que los trastornos del aprendizaje, el TDAH, los
trastornos de ansiedad, del humor, del control del enfado, los obsesivos-compulsivos y
los trastornos de los Tic tienen un alto nivel de comorbilidad.
Una reciente publicación (Brown 2000) refiere esquemas de comorbilidad que
incluyen:
• Trastornos de la ansiedad
• Trastornos del Humor
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Trastornos de los Tics
Qué comorbilidad hay en el “Trastorno de Hiperactividad con Déficit de
Atención” en relación al aprendizaje?
Estudios clínicos sugieren un índice de comorbilidad entre el 15% y el 30% entre el
“Trastorno de Hiperactividad con Déficit de Atención” y los
“Trastornos de
aprendizaje”.
La diferencia en el porcentaje se basa en la definición utilizada para establecer este
diagnóstico.
29
¿Cómo se realiza la evaluación y el diagnóstico?
El procedimiento diagnóstico para incapacidades de lenguaje o lectura, debería
comenzar con una descripción completa de los síntomas del niño y las áreas de
dificultad. Una historia detallada es necesaria para establecer la cronología de los
síntomas, y para identificar la edad de aparición y algunos posibles catalizadores Una
historia familiar positiva de problemas de lenguaje o aprendizaje, también puede
ayudar a apoyar un diagnóstico.
Las dificultades de lenguaje expresivas, son más aparentes en los niños cuyos padres
informan de una historia de habla retardada (p. ej., tardan más de 12 a 14 meses en
decir palabras sueltas, o más de 3 años en usar frases de 3 ó 4 palabras que tienen
sentido y conectan con el tema del que se está hablando). También nos debe alertar
cuando usan formas gramaticales poco maduras o inusuales, no debidas al dialecto o
a la cultura. La forma de lenguaje puede ser corta, incompleta y poco gramatical. Otras
formas de trastorno de lenguaje expresivo, pueden encontrarse en niños que tienen
dificultad en encontrar palabras para nombrar objetos. En niños mayores, las
dificultades del lenguaje expresivo son más aparentes como un habla pobremente
organizado y difícil de seguir en un discurso conexionado, tal como cuando se cuentan
historias o sucesos relativos al pasado y pueden a veces ser asumidos
incorrectamente como un ejemplo de trastorno de pensamiento.
Los niños con dificultades fonéticas pueden mostrar problemas con la articulación, por
ejemplo, omitiendo las consonantes iniciales o finales, o sustituyendo sonidos en la
posición inicial. Otros procesos comunes incluyen repetir una silaba para hacer una
palabra multisílaba, omitiendo una sílaba que no está acentuada, o utilizando un
sonido similar a uno que existe en una palabra. Estas formas pueden ser consideradas
apropiadas en el desarrollo en niños menores de 5 años, pero en niños mayores
deberían ser consideradas como razones o bases para una derivación a un
especialista.
Los problemas con la comprensión son más difíciles de reconocer que los problemas
con el lenguaje expresivo. Las dificultades receptivas del lenguaje pueden ocurrir en la
comprensión de palabras sueltas, frases o unidades mayores de discursos, y pueden
salir a la luz por diferentes razones. El niño puede ser no capaz de discriminar entre
sonidos de habla diferentes o fonemas a un nivel apropiado a la edad. Para algunos
niños con dificultades receptivas del lenguaje, su experiencia con el lenguaje oral es
similar a oír un lenguaje extranjero. Las palabras individuales son difíciles de descifrar
y las palabras parecen unirse unas con otras sin espacio.
Los niños con trastornos del lenguaje son a veces diagnosticados erróneamente como
TDHA porque parecen distraídos y sin voluntad, cuando en efecto no pueden seguir
más de una simple orden oral de más de dos pasos. Algunos niños tienen ambos;
TDHA y un trastorno del lenguaje.
Las entrevistas directas o telefónicas con los maestros u otros profesionales escolares,
también pueden ayudar a establecer la aparición de problemas y a clarificar su
naturaleza identificando las dificultades emocionales o de comportamiento en la
escuela.
La entrevista diagnóstica con el niño, representa una oportunidad para enrolar al niño
como un socio en el proceso de evaluación y para ayudar en la implementación y
monitorización de las medidas adoptadas. Además, la entrevista debería dirigirse a las
percepciones que tiene el niño de sus problemas de conflicto potencial con sus
padres, u otros relacionados con la escuela, la actitud hacia sus padres, el estigma
30
social y la posible preocupación por la autoestima. Los resultados de exámenes
pediátricos recientes son importantes para descartar causas sensoriales o físicas que
producen una pobre actuación en el colegio o con el lenguaje.
Como una ayuda para decidir si se requieren pruebas adicionales de lenguaje
cognitivas o académicas, o para comprender mejor las habilidades comunicativas del
niño o del adolescente, pueden ser de ayuda las evaluaciones clínicas de las
habilidades cognitivas.
Si después del examen inicial se sospecha que existe un trastorno de lenguaje o de
aprendizaje, es esencial una prueba psicoeducacional. Como mínimo, las pruebas
deben incluir: tests administrados individualmente, de inteligencia (CI), logro
académico y examen del habla o del lenguaje.
Para minimizar conflictos futuros y posibles problemas psiquiátricos secundarios, es
importante ayudar al niño, a los padres y a la escuela a establecer unas metas
académicas realistas y asegurar que cada uno tiene una comprensión moderna de los
trastornos de lenguaje o aprendizaje.
¿Un retraso en el desarrollo del lenguaje puede ser sugestivo de trastorno del
aprendizaje?
Sí. Un retraso en el desarrollo del lenguaje, puede ser sugestivo de trastorno de
aprendizaje.
• Se han observado trastornos de aprendizaje en niños, que a los dos y tres
años, incluso algunos hasta los 4 años, sólo utiliza algunas palabras. Trabajar
con estos niños desde un punto de vista terapéutico (terapeuta del lenguaje y
del habla) puede acelerar el desarrollo del lenguaje e influir positivamente en
la discapacidad para el aprendizaje.
• Cuando el retraso en el desarrollo del lenguaje se presenta entre los 4 o 5
años, el problema se hace más evidente, pudiendo presentar dificultades en el
procesamiento y comprensión (incapacidad receptiva),
incapacidad en
organizar el pensamiento, o en encontrar las palabras correctas y en hablar de
una manera fluida y clara (incapacidad expresiva del lenguaje).
• En otros casos los problemas aparecen cuando el niño se escolariza en
primaria. La primera tarea de la lectura se basa en el lenguaje, tarea en la que
el niño deberá reconocer las unidades del sonido (fonemas), y relacionarlas
con el símbolo correspondiente (grafemas).Muchos niños que iniciaron primero
un retraso en el lenguaje y después problemas expresivos y receptivos (del
lenguaje), han presentado, más tarde dificultades para aprender a leer y para
deletrear en primaria.
¿Como afectan las incapacidades motrices al aprendizaje?
Las discapacidades motrices se relacionan con:
La motricidad gruesa, la motricidad fina y la integración sensorial.
• La motricidad gruesa implica habilidades para coordinar y para utilizar grupos
de músculos grandes, con lo cual la incapacidad de esta habilidad dificulta
actividades como el saltar, el correr o el trepar.
• La motricidad fina implica habilidades para coordinar y utilizar grupos de
músculos pequeños, con lo cual la incapacidad de esta habilidad genera
dificultades en utilizar la mano dominante de una forma rápida y legible, con
escritura pobre, dificultades en la escritura como el deletrear, gramática, hacer
espacios como una incapacidad escrita del lenguaje, aprender a abrocharse los
botones, cremalleras, colorear en la misma línea, a usar tijeras, el uso de
utensilios para comer, o de un lápiz o un bolígrafo para hacer letras y escribir.
31
•
En el desorden sensorial de la integración (como un esquema más amplio):
además de la motricidad fina y gruesa puede haber dificultades para procesar
información, planear funciones, para identificar la información procedente de
las terminaciones de la piel. Además suelen ser sensibles a una mala
interpretación del tacto, dolor, situación espacial del cuerpo en relación a la
gravedad, y posición en el espacio.
¿Qué generan estos esquemas de comportamiento relacionados con una
incapacidad de la modulación?
• Dificultades para modular la ansiedad: los niños con dificultades para modular
la ansiedad tienen un historial desde una edad prematura de ser muy ansiosos.
Con el tiempo el objetivo de la ansiedad puede cambiar, pero el nivel de
ansiedad sigue siendo alto. Pueden estar preocupados por acostarse solos,
tener miedo estar solos en casa…A medida que se hacen mayores, y entran en
la infancia tardía y adolescencia pueden desarrollar un trastorno de ansiedad y
para algunos, la dificultad para regular la ansiedad es tan grande que cuando
su nivel es muy alto pueden desencadenar “ataques de pánico”.
• Dificultades para regular los enfados: estos niños de pequeños se muestran
con “rabietas”, y de mayores muestran una forma específica de dificultad de
regular los enfados llamados “trastorno intermitente explosivo”. No solo tienen
una rabieta sino que además golpean puestas... Les caracteriza la facilidad con
que explotan. Una vez a pasado el episodio, gritan, tiran cosas, amenazan,..
actuando de forma irracional y no pueden razonar dando una imagen incluso
“paranoica”. Son episodios que tanto pueden durar pocos minutos, como
quince o más. Una vez se ha terminado pueden presentar cansancio, no
quieren hablar de lo que ha pasado y pueden mostrarse confusos sobre su
comportamiento, y más tarde pueden tener remordimientos.
• Dificultades para regular el humor, la excitación, el comportamiento maniaco…
pudiendo desencadenar más adelante depresiones o trastornos bipolares.
• Habilidad para regular pensamientos y comportamientos. Es otro esquema de
comportamiento relacionado con los desordenes de la modulación y que puede
desarrollan un “Trastorno Obsesivo Compulsivo”, con incapacidad para regular
pensamientos obsesivos o compulsivos, dificultades para regular su
comportamiento, ansiedad… y una imperiosa necesidad de ejecutar ciertos
esquemas o rituales.
• La presencia de “Tics”, motrices o vocales. Ante la presencia de un historial
crónico de tics motrices y vocales hablamos del trastorno de Tourette.
¿Una incapacidad específica del aprendizaje interfiere en las habilidades
sociales?
Sí, algunos niños con discapacidades en el aprendizaje presentan problemas sociales,
porque la incapacidad específica del aprendizaje interfiere con habilidades sociales
específicas.
• Si hay una dificultad en el área de expresiva-receptiva del lenguaje puede tener
dificultades para mantener una conversación o seguirla.
• Una percepción visuo-motriz puede tener dificultades para jugar o hacer
deportes que requieran una rápida coordinación del ojo y mano: coger, golpear
o tirar una pelota.
Una discapacidad en el aprendizaje con una inhabilidad en la lectura, indicaciones
sociales (expresiones faciales, movimiento del cuerpo, tono de voz…) puede
reflejar otro tipo de un problema perceptivo. La discapacidad en el aprendizaje y la
falta de habilidades sociales puede tener una base neurológica.
32
¿Con qué debe establecerse el diagnóstico diferencial?
El clínico debe explorar un amplio campo de causas posibles para los problemas
académicos del niño, como deficiencias físicas o sensoriales, trastornos emocionales o
de comportamiento, factores medioambientales adversos como un hogar empobrecido
o desorganizado, abuso o rechazo, ausencias excesivas de la escuela, cambios
frecuentes de escuela o carencia de oportunidad para su instrucción.
Los trastornos psiquiátricos pueden bajar artificialmente el resultado en la prueba del
CI o académica. Consecuentemente, el CI y/o los resultados alcanzados pueden no
reflejar exactamente la actuación del niño, cuando éste está bien.
Debe darse una cuidadosa consideración a los diagnósticos diferenciales como retraso
mental, trastornos de la coordinación, trastornos médicos neurológicos y trastornos
psiquiátricos primarios. Si existe una discrepancia significativa entre el potencial y la
actuación, que no puede ser explicada por otros factores, y si los historiales del
desarrollo y escolares son consistentes con la actuación actual pobre, entonces se
puede establecer un diagnóstico de trastorno de lenguaje o de aprendizaje.
¿Qué trastornos específicos del desarrollo se relacionan con discapacidades del
aprendizaje?
La lectura, la escritura y la aritmética son los trastornos específicos del desarrollo
relacionados con discapacidades específicas del aprendizaje: El concepto de
discapacidad específica del aprendizaje induce a un proceso de “evaluación” basado
en los problemas de procesamiento específicos que resultan de las incapacidades del
aprendizaje.
A partir de una evaluación psicoeducacional, en la que se utilizan modelos de
procesamiento a partir de tareas en las que se requieren procesar información en el
cerebro, se evalúa el aprendizaje. El conocimiento de estas discapacidades es útil
para los padres, los niños y otras personas, para identificarlo y tratarlo.
¿Cuales son los pasos que se estudian en este “Modelo de evaluación” basado
en el procesamiento de la información?
Este modelo contempla: input-integración- memoria-output. Los pasos son los
siguientes:
1- Evaluar la capacidad para recibir y gravar la información en el cerebro (es
la primera tarea. Input)
2- Evaluar la capacidad para integrar la información (comprender la
información)
3- Evaluar la capacidad para el almacenamiento y recuperación de la
información (memoria)
4- Evaluar la capacidad para la comunicación de la información desde en
cerebro (output)
¿Que puede implicar una discapacidad perceptiva visual o auditiva?
• La discapacidad perceptiva visual, puede incluir una inhabilidad para distinguir
las formas; como por ejemplo la “b” de la “d”, o una “p” de una “q” o un “6” de
un “9”, o tareas relacionadas con la representación en el terreno como; no ser
capaz de focalizarse en estímulos relevantes en un campo de visión. Juzgar la
distancia o la profundidad también es una tarea visual perceptiva.
33
•
Las discapacidades de la percepción auditiva, pueden inhabilitar para distinguir
fonemas, conduciendo a un malentender lo que se ha dicho, y a veces, hay
confusión en los sonidos escuchados, si hay más de uno. Algunos niños no
pueden procesar el input rápidamente, sino que tienen que pensar lo que se ha
escuchado con más tiempo. A esto le llamamos un problema en el
procesamiento auditivo o un retraso auditivo. Se muestran perdidos o
confundidos cuando se les presenta mucha información pareciendo incluso
preocupado.
¿Cómo se manifiesta un trastorno en la capacidad de integración de la
información?
Ante una incapacidad integrativa debemos diferenciar si es a nivel de área secuencial,
abstracción o organización, que tanto puede ser visual como y/o auditiva.
• A nivel secuencial pueden generar inputs confusos como el escribir “21” en
lugar de “12”, o mezclar partes de la palabra lo que conduce a una mala
pronunciación de la misma. Se puede memorizar los meses del año sin saber
cual viene después de cada uno.
• A nivel de abstracción pueden presentar dificultades en generalizar a partir de
palabras
específicas
o
de
conceptos,
perder
significados
de
palabras…Interpretan lo que se dice de una manera más literal.
• A nivel de organización pueden generar dificultades para extraer partes
múltiples de información para llegar aun concepto o viceversa. Pueden mostrar
la desorganización en otros aspectos de su vida como sus agendas, notas,
pupitre, habitación…dificultades para organizar el tiempo o para hacer planes
puede resultarles difícil. Pierden las cosas y se olvidan
¿Una discapacidad del aprendizaje implica una afectación de la memoria?
Los niños y adolescentes con discapacidades en el aprendizaje pueden tener una
buena memoria a largo plazo, pudiendo retener la información una vez está
almacenada. La dificultad radica en que a pesar de que son capaces de almacenar la
información en la memoria a corto termino, pueden aprender bien la información
mientras mantienen atención (deletrear un listado, un concepto de matemáticas...),
pero no la retienen en un periodo corto, con los cual estos estudiantes necesitarán
más tiempo para procesar la información a largo término.
¿Qué puede justificar una incapacidad en la salida (Ouput) de la información?
• Una discapacidad en extraer información del cerebro a
partir de la
comunicación oral (como incapacidad del lenguaje)
• Una incapacidad a nivel motriz.
• Puede ser en una o ambas áreas (incapacidad del lenguaje; incapacidad a
nivel motriz).
La mayoría de los individuos tienen poca dificultad en el lenguaje espontáneo. Inician
la conversación, con oportunidad de organizar pensamientos o de encontrar palabras
antes de hablar, pero a veces hay dificultad en el lenguaje que se les exige, o en la
producción, de manera, que muestran facilidad al hablar pero no pueden responder a
una pregunta o si se les pide para hablar. Pueden en esta situación esforzarse pero
divagan, escogen una palabra incorrecta y da sensación de desorganización.
¿Hay un perfil para la incapacidad del aprendizaje?
No hay un perfil estándar. Cada persona tiene su propio perfil de capacidades y
discapacidades del aprendizaje. Suele presentarse una de las discapacidades, y no
34
hay un individuo estereotipado. Cada uno puede ser entendido de forma individual.
Estas incapacidades estarían clasificadas según el DSM IV como trastorno del
aprendizaje, trastorno de la comunicación, o del desarrollo en el desarrollo de la
comunicación. Según el CIE se clasificarían en la categoría de “Trastornos del
desarrollo psicológico” con el nombre de “Trastornos específicos del desarrollo del
habla y del lenguaje”.
¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el desarrollo de la
Lectura”.
DSM IV: La definición se basa en tres criterios:
1- Conseguimiento de la lectura: se mide a partir de un test estandarizado, que se
administra individualmente y está basado en la comprensión estando por
debajo de lo que se espera para su edad cronológica, su inteligencia y la
educación en relaciona su edad.
2- La distorsión en este conseguimiento interfiere significativamente en sus
resultados académicos o actividades del día a día que requieran actividades en
la lectura.
3- Los déficits sensoriales presentan dificultades en exceso.
™ Esta habilidad primero, requiere aprende a conectar los sonidos
(fonemas) correctos a las palabras (grafemas), por lo que es necesario
codificar la palabra. Después con frecuencia se organiza la palabra en
una unidad (lectura a la vista). Después el reconocimiento de la palabra
es tan automático que los niños pueden comprender. Estas habilidades
de la lectura deberían ser evidentes en 3ª de primaria. Lo importante
más que leer es saber lo que lee, esto requiere un esfuerzo que deberá
estar presente en 1ª o 2º de primaria, que es cuando se están
desarrollando estas habilidades pero no en 3ª en el que esta lectura ya
debe ser automática.
¿A qué podemos atribuir los “Trastornos de lectura”?
La mayoría de los trastornos de la lectura, están relacionados con la capacidad para
segmentar la palabra escrita en componentes fonológicos subyacente. Déficit de
concienciación fonológica que perjudica a la descodificación. Este déficit básico, en el
que es esencialmente una función lingüística de nivel bajo, bloquea la acción de
proceso lingüísticos de orden superior que permite que el texto gane en significado. La
dificultad esta en la fluidez de la lectura y en la comprensión.
Estudios a partir de Resonancia Magnética, muestran una diferencia clara en las
funciones del cerebro entre los que no tienen dificultades en la lectura y los que tienen
un trastorno basado en el lenguaje (dislexia). Los esquemas de activación del cerebro
difieren significativamente en los grupos disléxicos, resultados que confirman el
perjuicio de la dislexia de naturaleza fonológica.
¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de la lectura?
La instrucción directa en la lectura (deletrear y escribir) se considera básico para los
trastornos de la lectura, ofreciéndole métodos apropiados de instrucciones específicas
para solventar sus dificultades basadas en asociaciones entre letras y sonidos a partir
de tendencias motrices-sensoriales. Deletrear, la lectura y la escritura son enseñadas
simultáneamente. La instrucción implica una extensa práctica y entrenamiento a partir
de segmentos del habla e instrucciones de estudios de habilidades. Se les pide a los
padres que lean a los niños, para mejorar y potenciar la apreciación de la lectura y
darles acceso al conocimiento que se obtiene a partir de la lectura. Las posibilidades
de éxito son mayores en estos aprendizajes si el tratamiento se instaura antes de 4ª
35
de primaria, siendo menos exitosas si no se identifican las dificultades o bien si no
están bien dirigidas.
Si no se domina esta habilidad no solo quedara limitada su educación, sino también
afectará el nivel de oportunidades de ocupación o profesional padeciendo además
déficits de autoestima y autoconfianza. Es importante la detección precoz y las
intervenciones y orientaciones educacionales correctas.
¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el desarrollo de la
expresión escrita ”.
•
Hay tres criterios esenciales en el DSM IV para establecer este
desorden:
1. Las habilidades de la escritura
2. Distorsión en las habilidades significativamente interfiriendo en el rendimiento
académico o en actividades de la vida cotidiana que requieran la composición
de textos escritos.
3. Dificultades que se presentan en exceso ante la presencia de un déficit
sensorial
Es útil distinguir un problema de la motricidad fina, que genera dificultades en la
escritura y en la capacidad del aprendizaje basado en el lenguaje.
¿A qué podemos atribuir los “Trastornos de escritura”
La fuente del problema de la forma expresiva de la escritura se atribuye dificultades en
la automatización de las actividades mentales de bajo nivel.
¿Podemos establecer alguna relación entre los trastornos de la lectura y la
escritura?
Hay investigaciones que manifiestan la relación entre la escritura y la lectura:
• Los déficits lingüísticos que se presenta en la dificultad para la lectura
(concienciación fonológica), pueden impedir el aprender tanto el escribir como
el deletrear.
• Un proceso lento en la lectura puede privar de un conocimiento de la escritura
que aumenta a partir de la lectura.
¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de escritura?
El tratamiento que se considera más adecuado involucra habilidades focalizadas en la
lectura y en el deletreo. Son esfuerzos que combinan instrucciones directas
secuénciales en las asociaciones de palabra-sonido y normas de deletreo, ortografía y
estructura de las oraciones, conexiones entre frases y párrafos que hayan el texto más
coherente. Las intervenciones requieren un esfuerzo muy grande para que sea
compensado hasta la edad adulta. La escritura requiere a la motricidad fina de la mano
dominante. Con infraestructuras apropiadas como el uso de ordenador puede ser un
ejemplo para compensar su discapacidad, pero hay que tener en cuenta que el escribir
a máquina requiere intervención predominantemente tareas de planificación y
organización de motricidad gruesa.
¿En base a qué criterios se diagnostica un “Trastorno en el área de las
matemáticas?.
• Se utilizan tres criterios según el DSM IV
1- Habilidad matemática
2- Las distorsiones en la habilidad que interfieren en sus actividades académicas
o de la vida cotidiana que requieran el uso de las matemática
3- Las dificultades están en exceso cuando hay déficits sensoriales
36
Los síntomas son muy amplios pudiendo presentar retraso en la adquisición del
concepto básico espacial y el concepto de los números, en el aprendizaje y utilizar la
enumeración de palabras o números correctamente y colocarlos en una correcta
alienación al hacer los cálculos, y dificultad en aplicar las habilidades aritméticas en la
resolución de problemas del día a día.
Dado que la consecución de las matemáticas depende de la calidad de la instrucción,
esto puede hacer que algunos estudiantes etiquetados de dificultades en el
aprendizaje debido al sistema escolar no tengan trastornos intrínsecos, sino que no
tengan una instrucción apropiada.
¿A qué podemos atribuir los “Trastornos en el área de matemáticas?.
Las investigaciones hablan de cuatro factores primarios relacionados con la
adquisición de esta habilidad:
1- El lenguaje
2- El conceptual
3- Visual-espacial
4- Memoria
Es importante conocer el como se utiliza la estrategia correcta. La investigación en
relación a las incapacidades en el procesamiento de la información, sugiere que una
dificultad podría relacionarse con el déficit en el procesamiento visuo-espacial. Otro
problema se relaciona con habilidades en utilizar en esquema necesario de
comportamientos estratégicos asociados con el aprendizaje aritmético.
La habilidad de las matemáticas requiere unas actividad computacional, la memoria es
esencial para resolver un problema recordando en que lugar están del proceso y que
pasos se siguen y como se procede
¿Qué tratamiento se considera más adecuado para los trastornos de las
matemáticas?
Hacen referencia a cuestiones generales e intervenciones específicas. En un principio,
habrá que dirigir la ansiedad, la renuncia, el abandono, el derrotismo u otras
respuestas que se repiten negativamente como respuestas a los errores. El
aprendizaje de las matemáticas hace más énfasis en obtener la respuesta correcta,
que no la resolución del problema. Esta focalización a veces puede generar un
sentimiento de frustración, generando ansiedad en la ejecución, y sentimientos de
fracaso ante las matemáticas al no obtener el resultado correcto. La presión en
obtener respuestas rápidas requiere un circuito corto e induce a pensar que no tiene
relación con el pensamiento, pudiendo ser que los estudiantes que tienen dificultades
con la memoria en las matemáticas estén privados de técnicas pensatorias. Se
considera inadecuado el recuento a partir de los dedos, marcar cálculos intermedios o
el uso de la calculadora, considerando que mienten o hacen trampas.
Dado que este aprendizaje se basa mucho en la instrucción, su inconsistencia, el
absentismo, los retrasos en las clases... puede dejar espacios en blancos que
mantienen una confusión.
Los niños con déficits de memoria a corto plazo, en el lenguaje, atención, percepción
espacial y los ADHD son los más susceptibles.
Por tanto para mejora de las matemáticas, será importante focalizarlo adecuadamente
a partir de una instrucción sistemática adecuada, con intervenciones específicas
basadas en las dificultades subyacentes como las relacionados con la adquisición de
los conceptos o el aprendizaje procedimental, el recordar información abstracta y en el
autocontrol.
RELACIÓN DE PREGUNTAS
HISTORIAL MEDICO
RECOMENDADAS
PARA
COMPLETAR
EL
37
¿Qué “preguntas” serian del interés del clínico, para completar su historial
relacionado con un trastorno de la lectura?
Ejemplos de preguntas que podríamos hacer:
¿Es la lectura una cosa que a ti te guste hacer o que debes hacer?, ¿Cómo crees de
bien que lees?, ¿Alguna vez cometes errores o malinterpretas las preguntas o las
instrucciones?, ¿Alguna vez te saltas las palabras o línea o lees dos veces la misma
línea?, ¿Encuentras que puedes leer cada palabra pero que cuando acabas la página
o el capitulo no te acuerdas de lo que has leído? .
¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historial
relacionado con un trastorno de la escritura?
• ¿Prefieres imprimir o utilizar la escritura?, ¿Encuentras que no puedes escribir
tan rápido como piensas?. Explícame algo sobre tu ortografía, gramática, el
poner las mayúsculas. ¿Tienes alguna dificultad para copiar de la pizarra o
mirarlo por encima de una forma rápida?, ¿Tienes algunas dificultades en
expresar tus pensamientos en el papel?.
¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historial
relacionado con un trastorno de la escritura?
• ¿Sabes las horas?, ¿Cuándo haces matemáticas, haces errores como el
escribir “21” en lugar de “12” o mezclas, añades datos en las columnas para
restar. ¿Tienes dificultades con problemas de palabras cuando tienes que leer
y entender cuando cambias las palabras a formulas?. A veces empiezas un
problema de matemáticas ya medio camino te olvidas de que estabas
intentado hacer.
¿Qué preguntas serían del interés del clínico, para completar su historial
relacionado con las habilidades en el procesamiento de la información?
Las habilidades en el procesamiento que se necesitan para aprender son la
secuenciación, la abstracción y la organización.
-Relacionadas con la secuenciación: cuando hablas o escribes, ¿Tienes
dificultades en obtener un orden correcto?. Preguntarle por los meses del año
primero y después cual viene después del mes de mayo. Puede responder, o es
necesario recurrir a Enero e ir contando.¿Tienes problemas para recordar el orden
alfabético, cuando buscas en el diccionario?
- Relacionadas con la abstracción: ¿Entiendes las bromas que te hacen los
amigos?, ¿Te confundes cuando te dicen algo?
- Relacionadas con organización: ¿Como crees que es tu libreta de notas,¿Como
es tu carpeta y papeles?, ¿Está todo en su lugar correcto o todo parece que cae?
¿Cómo esta tu pupitre, tu maleta, tu habitación?,¿Pierdes u olvidas las
cosas?,¿Haces los deberes pero a veces no los entregas?, ¿Tienes alguna
dificultad en organizar tus pensamientos o los hechos que te permita aprender?,
¿Tienes dificultades en planear el tiempo para hacer cosas?.
¿Qué preguntas serian del interés del clínico, para completar su historial
relacionado con la memoria?
• ¿Crees que puedes aprender algún a cosa por la noche y cuando vas a
la escuela al día siguiente te has olvidado?,¿Aprendes mejor
escuchando a las personas,(como los grupos de debate) o estando solo
leyendo y escribiendo?.
Qué niveles de evaluación incluye la evaluación psicoeducacional
38
La evaluación psicoeducacional, que tanto se debe hacer en el sistema escolar, como
a nivel privado, incluye tres niveles de evaluación:
1- Nivel de la función intelectual
2- Evaluación de la actividades académicas: lectura, escritura y matemáticas
3- Estudio comprensivo de las habilidades procedimentales.
Estos resultados deben mostrar si hay una discrepancia entre la habilidad y la
ejecución y establecer la presencia o ausencia de una discapacidad en el aprendizaje.
Estos resultados junto con la evaluación psicosocial clarifican si hay la presencia de
otros desordenes.
¿Cómo se realiza la valoración de las habilidades cognitivas?
La valoración de las habilidades cognitivas mediante el uso de instrumentos
psicométricos estandarizados puede hacerse desde las 2 semanas de vida. El Denver
Developmental Screening Test-Revised (DDST-R; Frankenburg, Dodds, Fandal,
Kazuk, & Cohrs, 1975) fue diseñado como un instrumento de cribaje para el uso de
pediatras y profesionales clínicos desde las 2 semanas a los 6 años de edad. El
DDST-R valora el desarrollo del niño en 4 areas: (1) el funcionamiento personal-social,
(2) la coordinación motora fina, (3) el desarrollo del lenguaje, y (4) la coordinación
motora grosera. El test solo precisa 20 minutos para su administración y valoración,
con la mitad de los ítems valorados según lo que cuentan los padres y la otra mitad
según la observación y tests efectuados con el niño en la consulta o sala de espera. El
DDST-R puede ser suplementado con información del Revised Denver Prescreening
Developmental
Questionnaire
(R-DPDQ;
Frankenburg,1986)
que
confía
completamente en la información aportada por los padres. Las acciones en los cuatro
dominios citados anteriormente se presentan en orden cronológico basándose en la
edad en que el 90% de los niños de la muestra estandarizada eran capaces de
realizarlas satisfactoriamente. Sólo los items conseguidos según la información de los
padres o nuestra observación son puntuados, y el número total de items conseguidos
en los 4 dominios es calificado como anormal, cuestionable, normal o no valorable.
Las subescalas en los cuatro dominios no se valoran. Las puntuaciones en el DDST-R
y el R-DPDQ se correlacionan mucho entre si, a pesar de la suspicacia que la
información de los padres pueda despertar.
Se ha reportado que las clasificaciones basadas en el DDST (predecesor del DDSTR) se correlacionan bastante con otras clasificaciones basadas en distintos
instrumentos de valoración cognitiva utilizados en preescolares. Frankenburg, Dodds,
y Fandal (1970) constataron que el 73% de los niños que fueron clasificados como
anormales con el DDST también obtuvieron puntuaciones por debajo de 70 con el
Stanford-Binet IQ o con la escala de Bayley para lactantes. No obstante, otros
investigadores encontraron que los coeficientes de correlación oscilaban entre 0,25 y
0,52 entre el DDST y las puntuaciones en la escala de Bayley en una muestra de
niños por debajo de los 30 meses de edad (Appelbaum, 1978).
La Bayley Scale of Infant Development (BSID) (Bayley, 1969) consiste en una amplia
medidam del funcionamiento cognitivo normalizado para niños de 2 meses a 2 años y
medio. El BSID comprende 2 puntuaciones estandarizadas: el índice de desarrollo
mental (MDI) y el índice de desarrollo psicomotor (PDI). El MDI se deriva de 163 ítems
que evalúan la manipulación de objetos, la atención sostenida, la imitación, la
comprensión, la discriminación de formas, la vocalización, la resolución de problemas,
la memoria y el vocabulario expresivo. El PDI se deriva de 81 ítems que evalúan la
coordinación fina y la grosera. En ambas escalas los ítems están ordenados según el
cumplimiento cronológico normativo.
La escala de Bayley está bien estandarizada para niños de 2 a 30 meses de edad, y
los coeficientes de confianza parecen ser apropiados. El MDI de Bayley parece que se
39
correlaciona en un 0,57 con el formulario de Stanford-Binet para niños en el rango de
niños de 24 a 30 meses (Bayley, 1969).
En 1993 se publicó una versión revisada de la escala de Bayley, el BSID-II que ofrece
una puesta al día del material de estimulación, datos normativos mas actuales y una
extensión hasta los 42 meses de edad (Bayley, 1993). La correlación entre el MDI y
PDI del BSID-II y la primera versión de la escala de Bayley parece ser de 0,62 y 0,63
respectivamente, siendo las puntuaciones medias de MDI y PDI de 12 y 7 puntos más
bajas que las puntuaciones correspondientes en la antigua versión.
El MDI del BSID-II se correlaciona en un 0,79 con el Indice Cognitivo General (GCI) de
las escalas de McCarthy y en un 0,73 tanto con la escala verbal como con la escala
total del Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revised (WPPSI-R)
(Bayley, 1993).
Se tarda aproximadamente una hora en pasar la escala de Bayley y requiere una
considerable experiencia y entrenamiento por parte de quien lo pasa. Aunque
probablemente sea el mejor instrumento disponible para la valoración del conocimiento
en niños muy pequeños, es importante tener en cuenta que la fiabilidad de sus
puntuaciones es bastante modesta en niños de las edades inferiores y que las
variables situacionales pueden afectar significativamente sus resultados. También es
necesario recalcar que las puntuaciones obtenidas en la escala de Bayley no se
correlacionan demasiado con los CI posteriores.
Las McCarthy Scales of Children´s Abilities (MSCA; McCarthy, 1972) son otro de los
instrumentos de valoración estandarizados adecuados en preescolares.
Está
diseñado para ser utilizado en niños de 2,5 a 8,5 años y se necesita alrededor de 1
hora para administrarlo. El MSCA comprende medidas de las aptitudes verbales,
razonamiento no verbal, habilidad numérica, memoria a corto plazo y coordinación
motora. Adicionalmente, se desprende una medida de funcionamiento cognitivo, el
Indice Cognitivo General (GCI).
El MSCA se estandarizó sobre aproximadamente 1.000 niños, y parece que es
bastante fiable. La correlación entre el GCI y el formulario de Stanford-Binet es de 0,82
en una media efectuada de 9 estudios con niños normales (Kaufman, 1982), con
correlaciones algo menores con niños retrasados y con niños superdotados. El GCI
también se correlaciona fuertemente con las puntuaciones de la escala general (IQ)
obtenidos con el WPPSI y el Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISCR) (Kaufman, 1982) y con el Mental Processing Composite (MPC) obtenido con el
Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC) (Zucker & Copeland, 1988). No
obstante, algunos investigadores (p.ej. Lidz & Ballester, 1986) han detectado que el
MSCA obtiene GCI que son significativamente más bajos que los obtenidos con las
escalas de Wechsler y de Binet en los niños más pequeños y en niños con CI bajos, y,
por lo tanto, hay que ser cautos en su uso como clasificación individual.
El MSC parece tener un valor predictivo entre moderado y bueno cuando se comparan
las puntuaciones con los tests de rendimiento académico y escalas escolares. Por
ejemplo, la correlación entre las puntuaciones del MSC en los preescolares y las
puntuaciones en lectura obtenidas con el Wide Range Achievement Test (WRAT) y
las calificaciones de los profesores en habilidad lectora obtenidas 2 años despues, fue
de 0,72 y 0,74, respectivamente (Reilly, Drudge, Rosen, Loew, & Fischer, 1985).
El WPPSI-R (Wechsler, 1989) es un versión puesta al día recientemente del Wechsler
Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) y es uno de los instrumentos de
valoración cognitiva mas ampliamente usados en preescolares. Está diseñado para
ser utilizado en niños desde los 3 a los 7años y 3 meses. El WPPSI-R contiene 12
sub-test y se tarda una hora en pasarlo. El test obtiene puntuaciones estándar en
cuanto a los subtest verbales y a los de realización, y una puntuación global (IQ)
El WPPSI-R se estandarizó sobre 1.700 niños y tiene una gran fiabilidad. Se
correlaciona mucho con las puntuaciones del MSCA y el Wisc-R, algo menos con el
Stanford-Binet (4ªEdición) y todavía menos con el WPPSI-R y el K-ABC (Gyurke,
40
1991). Estudios de validez predictiva (Yule, Gold, & Bush, 1982) efectuados con la
primera versión (WPPSI) dieron resultados bastante impresionantes , con una alta
correlación (r = 0,86) entre las puntuaciones de IQ obtenidas a los 5,5 años con el
WPPSI y las puntuaciones de IQ obtenidas a los 16,5 años con el WISC-R.
La Stanford-Binet Intelligence Scale: Fourth Edition (SB: FE; Thorndike, Hagan, &
Sattler, 1986) reemplazó al Stanford-Binet: Form L-M en 1986. Está organizado de
forma diferente a su predecesor en cuanto a que, como las escalas de Wechsler, se
dan subtests desde el principio hasta el final, y no items diferentes que se asignasn a
los distintos tramos de edades. Como en el test de Wechsler, los subtests se
combinan en escalas más globales. El test está diseñado para se usado desde los 2
años hasta la edad adulta, no obstante, solo 8 de los 15 subtests se pasan a los
preescolares.
La muestra de estandarización para el SB : FE fue de 5.000 individuos entre los 2 y los
23 años. La muestra se equilibró en cuanto a región geográfica, género, grupo étnico y
status socioeconómico. La fiabilidad para el SB : FE es buena en todos los grupos de
edad.
Parece que el SB : FE obtiene puntuaciones algo inferiores que el WPPSI y el WISCR (Thorndike y col., 1986). Un estudio (Delaney & Hopkins, 1987) también demostró
correlaciones bastante bajas entre el resultado del SB :FE en niños de 5 años y el
resultado del WRAT- R realizado algunos meses después, y correlaciones moderadas
entre el resultado del SB : FE en niños de 5 años y el resultado En el WoodcockJohnson Achievement Test realizado unos meses después.
En el diseño del K-ABC se pensó especialmente en las necesidades de valoración de
los preescolares (Kaufman & Kaufman, 1983). El test fue diseñado para ser usado en
niños de 2,5 a 12,5 años de edad. El K-ABC obtiene varias puntuaciones globales que
son equivalentes de un modo grosero a las puntuaciones de IQ. Una de ellas es la
Sequentisl Scale score, que es considerada como un índice de la resolución de
problemas y series. Otra es la Simultaneous Scale score, que se considera un índice
de las habilidades de organización espacial o de conjunto. La puntuación de MPC se
obtiene tanto del Sequential como del Simultaneous Scale score. Además el
Achievement Scale score traduce la habilidad para aplicar habilidades cognitivas a la
adquisión de conocimiento del ambiente.
El K-ABC tiene una buena estandarización y parece que una fiabilidad aceptable
(Kaufman & Kaufman, 1983). El K- ABC se correlaciona moderadamente bien con
otros instrumentos de valoración cognitiva utilizados en este grupo de edad.. Lyon y
Smith (1986) encontraron en un grupo de niños de 4 a 6 años “de riesgo” que el KABC MPC se correlacionaba en 0,59 con el MSCA GCI y en un 0,45 con la escala
Stanford-Binet; Form L-M IQ . La correlación entre el K-ABC Achievement Scale y el
Binet IQ fue no obstante de 0,71. Kamphaus y Reynolds (1987) encontró que las
reglas del K- ABC MPC son aproximadamente 2 puntos estandars en la escala por
debajo del WISC-R y del Stanford-Binet Form L-M IQ y que equivalía a las reglas del
IQ de la nueva versión Stanford-Binet: FE. Lampley y Rust (1986), no obstante,
encontraron, que cuando administraban el K- ABC y el Slosson Intelligence Test (SIT)
a un grupo de preescolares normales entre e,5 y 4 años, la media del K- ABC MPC era
15 puntos inferior a la media del IQ del SIT. Esta tendencia del K- ABC a obtener
puntuaciones globales inferiores que otras medidas de IQ anteriores puede no
encontrarse en grupos étnicos o linguisticos minoritarios, y algunos investigadores
(Bing & Bing, 1985) han demostrado que los niños procedentes de grupos raciales
minoritarios obtienen mejores resultados en el K- ABC que en otros instrumentos de
valoración cognitiva. Los estudios de validez predictiva han mostrado aue le K- ABC
Achievement Scale es un buen predictor de los resultados académicos posteriores
(Kamphaus & Reynolds, 1987).
41
¿Cuáles son los test que se utilizan actualmente para evaluar las discapacidades
del aprendizaje?
Incluyen:
1. Evaluaciones intelectuales:
a- Escala de Inteligencia Binet (2ª- adultos)
b- Escala de inteligencia para preescolares de Wechsler WPPSI (4a-6.1/2a)
c- Escala de inteligencia para niños de Wechsler WISC (6a-16a)
d- Escala de inteligencia para adultos de Wechsler WAIS (a partir de 16a)
2.
abcde-
Test de consecuciones:
Batería psicoeducacional de Woodcock- Jonson
Test de consecuciones Metropolitan
Test de consecución (Peabody Individual)
Stanford Diagnostic Achivement Test
Wide-Range Achievement Test
3- Evaluaciones para las habilidades educacionales y procedimentales:
a- Bateria psicoeducativa Woodcock-Johnson
b- Test para evaluar el aprendizaje de aptitudes
c-Escalas de habilidades para niños McCarthy
d- Slingerland Screening Test.
¿En qué consiste básicamente el tratamiento para las discapacidades en el
aprendizaje?
Se basa en la Educación especial. Las tendencias específicas del tratamiento han
estado descritas para cada desorden. En general hay tres tendencias que se
utilizan:
1- Enseñar habilidades utilizando diferentes tendencias a parte de los modelos
tradicionales.
2- Enseñar estrategias compensatorias: Leer e intentar retener lo que se ha leído,
escribir con organización, aprender material…
3- Acomodación: los profesores modifican el material, la tendencia de la
enseñanza, la manera de puntuar o los diseños de los test para maximizar la
habilidad del estudiante para comunicar lo que saben.
Si están presentes los problemas emocionales, familiares o sociales el tratamiento
deberá ser multimodal. Es importante valorar el impacto que las discapacidades
tienen en la vida del individuo así como el impacto en el método en sí mismo. No hay
tratamientos psicofármaco lógicos para estas discapacidades, a menos que el niño
además de las discapacidades, presenta un Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad. También deberían beneficiarse del uso de la medicación, muchos de
los trastornos psiquiátricos que se encuentran presentes en estas discapacidades.
¿Estas discapacidades para el aprendizaje persisten en la vida adulta?
Sí, para muchos estas discapacidades persisten a lo largo de toda la vida. Por tanto
las intervenciones clínicas serán diferentes para cada estado del desarrollo incluyendo
la edad adulta. La atención no sólo debería estar presente en las escuelas sino
también en los institutos, las universidades, y programas de formación profesional. Las
acomodaciones apropiadas se suelen necesitar a lo largo de su vida profesional. Con
un reconocimiento prematuro y la intervención de una educación especial apropiada,
la mayoría pueden superar o aprender a compensar sus discapacidades. Una falta de
reconocimiento de estas discapacidades puede conducir a los adolescentes, por la
frustración y malestar que estas discapacidades les genera, a presentan un aspecto
42
de baja autoinmagen, con niveles bajos de autoestima, y con riesgo a presentar
problemas emocionales y de comportamiento. La mejor prevención es un
reconocimiento y tratamiento precoz.
¿Ante qué situaciones debemos sospechar un trastorno de aprendizaje?
• Discapacidad perceptiva visual
• Discapacidad perceptiva auditiva
• Problemas emocionales o de comportamiento
• Sospechas genéticas
• Trastornos específicos del desarrollo
• Alteraciones en la lectura
• Alteraciones en la expresión escrita
• Retraso en el desarrollo del lenguaje
• La presencia de alteraciones en la capacidad para integrar la
información en cualquiera de los tres niveles:
a- Secuencial
b- Abstracción
c- Organización
• Dificultades en la motricidad fina
• Dificultades en la motricidad gruesa
• Dificultades en la integración sensorial
• Alteraciones en la capacidad de modulación:
a- Discapacidad para modular la ansiedad
b- Discapacidad para regular los enfados
c- Dificultades para regular el humor
d- Dificultad para regular pensamientos y comportamientos
e- Presencia de Tics
• Falta de habilidades sociales
• Retraso mental
¿Cuál sería el protocolo a seguir para la evaluación y tratamiento de niños y
adolescentes con trastornos del lenguaje y aprendizaje (lld)?
• Niños de 6 a 12 años
A. Diagnóstico.
I. Entrevista con los padres para obtener información sobre el historial del niño;
desarrollo de los síntomas de LLD, problemas de comportamiento, punto de
vista de los padres sobre la naturaleza del problema y sus esperanzas para el
futuro tratamiento o remedio, historial médico. Además, obtener el historial
familiar sobre trastornos de lenguaje y aprendizaje, ADHD, trastornos de
conducta...
II. Información escolar.
1. Obtener información acerca del funcionamiento escolar y preescolar, y
compartirla si la revelación de información está permitida por los padres.
2. Obtener información sobre ausencias excesivas, conflictos niño-maestro,
repetición de cursos, aparición de problemas del habla, lenguaje,
aprendizaje o comportamiento, intervenciones o evaluaciones escolares
previas, educación especial.
III. Entrevista diagnóstica con el niño. La percepción del niño de sus problemas de
habla, lenguaje o escolares puede ser crítica, incluyendo la actitud hacia la
43
escuela, la relación con sus padres, la interferencia social y los posibles
conflictos con los padres relacionados con la escuela y el aprendizaje
académico.
IV. Evaluación física del niño: está indicado realizar un examen pediátrico reciente
para descartar problemas orgánicos y mantener contacto con su médico
referente.
V. Pruebas de CI, lectura, matemáticas y lenguaje incluyendo habilidades
precursoras en conciencia fonológica, atención, memoria y proceso auditivo y
visual. La elección de los instrumentos psicoeducacionales debe hacerse en
colaboración con el médico, la escuela y la familia.
1 Identificar la presencia de síntomas de LLD a partir de la información
obtenida.
2 Se debe considerar:
a. Propiedad de los tests utilizados en la evaluación (p.ej, pruebas de CI
que reflejen el nivel cultural o lingüístico del niño).
b. Discrepancia entre la edad o las expectativas del CI y el logro actual.
c. Descartar factores medioambientales que puedan influir, como un
hogar desorganizado, presencia de abuso o rechazo infantil,
enfermedad mental o trastornos relacionados en los padres, modelos
culturalmente consistentes de habla y lenguaje...
d. Si los hay, cual es la contribución de los trastornos primarios
emocionales o de conducta del niño en la disminución del resultado en
las pruebas del habla, lenguaje o psicoeducacionales (p.ej. ADHD,
depresión o ansiedad).
B. Diagnóstico diferencial.
I. Retraso mental.
II. Trastorno de habilidades motoras.
III. ADHD.
IV. Trastornos afectivos.
V. Trastornos de ansiedad.
VI. Enfermedades médicas como el síndrome alcohólico fetal, síndrome de frágil X.
C. Tratamiento.
I Aspectos psicoeducativos: educación del niño, padres, profesores y / o otras
personas significativas acerca de los síntomas, curso clínico, opciones de
tratamiento y pronóstico del LLD. Cualquier decisión acerca de las metas para
la educación de su hijo, la posibilidad de una educación especial y los medios
propuestos de evaluación del futuro progreso, está sujeta a la aprobación de
los padres.
II Establecer planes educacionales o de reeducación en colaboración con la
escuela y los padres, y monitorizarlos.
III Tratamiento de los trastornos comórbidos. Psicoterapias y otras intervenciones
para diagnósticos concurrentes y/o problemas secundarios:
1. Psicoterapia individual y/o grupal para problemas de autoestima o con sus
padres, entrenamiento de habilidades sociales.
2. Medicación farmacológica para los trastornos comórbidos.
3. Apoyo a los padres para desarrollar un medioambiente de soporte
hogareño y/o programas de refuerzo hogar-escuela.
44
4. Reuniones de grupo con otras familias o niños con trastornos similares
para ayudarles a enfrentarse con el problema.
5. Información para minimizar la incapacidad y maximizar el potencial a
través de la solución de problemas, el soporte social, los hábitos de
estudio, la elección de actividades extraescolares y las decisiones sobre
la educación o sobre la carrera.
IV Control continuado de las intervenciones en colaboración con el niño, la familia
y el personal de la escuela.
1. Escoger el tipo de educación especial.
2. Grado de mejoría del lenguaje y/o aprendizaje.
3. Grado de trastorno de conducta o emocional.
4. Terapia individual para problemas de articulación, voz o lenguaje.
5. Instrucciones a grupos pequeños sobre el desarrollo del lenguaje;
fonología, sintaxis...
6. Modelado de lenguaje, feedback correctivo y refuerzos positivos.
7. Reeducación basada en sonidos de la lectura con énfasis creciente sobre
instrucción contextual o de lenguaje completo conforme se incrementa el
vocabulario y la lectura del niño en los cursos posteriores.
8. Reeducación en matemáticas, expresión escrita, escucha, etc. si se
requiere.
9. Terapia para la resolución de conflictos y habilidades sociales.
10. Técnicas conductuales para trastornos de conducta o de motivación en la
escuela.
11. Monitorizar el progreso del niño:
a. Desarrollo del habla o lenguaje.
b. Progreso académico y progreso escolar.
c. Crecimiento personal y autoestima.
d. Relación con sus padres y relaciones sociales.
e. Tiempo de ocio y actividades extraescolares.
f. Soporte familiar.
g. La evaluación continuada de la educación del habla, lenguaje o
educación especial, o intervenciones escolares relacionadas.
h. Si el niño recibe medicación, monitorizar los efectos terapéuticos y / o
colaterales sobre la atención, el aprendizaje o la memoria.
• Niños de 3 a 5 años
Lo mismo como para niños de 6 a 12 años, excepto:
A. Las demoras en el desarrollo de las habilidades del lenguaje hablado (en ausencia
de otros trastornos psiquiátricos) o en el desarrollo de las habilidades de
reconocimiento de las letras, números o palabras que puedan ser precursoras de
trastornos del habla, lenguaje o aprendizaje
deberían ser controladas
estrechamente para una detección temprana.
B. Para niños superdotados (CI superior a 130), las habilidades académicas debería
esperarse que se desarrollaran antes de los 6 años y el desarrollo del habla o
lenguaje debería estar de acuerdo con la inteligencia avanzada, por consiguiente,
los trastornos del habla, lenguaje o aprendizaje pueden ser diagnosticados antes.
• Adolescentes
Lo mismo que para niños de 6 a 12 años excepto:
45
A. Evaluar especialmente si hay señales de trastornos coexistentes de conducta,
afecto y de abuso de sustancias.
B. Evaluación de posible abandono o ausencias escolares y delincuencia.
C. Evaluar la necesidad de desarrollo de habilidades prevocacionales y vocacionales.
D. Evaluar la necesidad y/o potencial para educación postsecundaria.
Intervenciones con preescolares:
Las intervenciones con preescolares con retraso mental o con trastornos de
aprendizaje se dividen principalmente en 3 grupos. En primer lugar estan las terapias
(mayormente comportamentales y farmacológicas) que estan diseñadas para mejorar
problemas de comportamiento específicos, que pueden o no estar relacionados
causalmente con las deficiencias cognitivas del niño. En segundo lugar estan los
procedimientos correctivos (la educación especial) que se dirige directamente a las
deficiencias cognitivas. Finalmente estan los programas de prevención diseñados para
reducir las probabilidades de deficiencias cognitivas y comportamientos inadaptados
en niños “de riesgo”.
Las técnicas de terapia comportamental se han usado desde hace tiempo para reducir
conductas problemáticas en preescolares cognitivamente deficitarios. Por ejemplo,
Wolf, Risley, y Mees (1964) describieron que eran capaces de reducir la frecuencia de
rabietas y comportamientos autolesivos en un niño de 3,5 años mediante
procedimientos de terapia comportamental. Mulick, Hoyt, Rojahn, y Schroeder (1978)
premiaban exitosamente la actividad con juguetes en un individuo profundamente
retrasado para reducir la frecuencia en que se mordía las uñas o se repelaba los
dedos. Cuando el sujeto jugaba con un juguete, era incapaz de morderse las uñas o
repelarse los dedos al mismo tiempo, por lo tanto un incremento en el tiempo que
empleaba jugando iba en detrimento del tiempo que empleaba en conductas
autolesivas.
Los castigos o estímulos aversivos en la modificación de comportamiento de
preescolares con deficiencias cognitivas pueden ser muy efectivos tanto por razones
éticas como prácticas, sólo se consideran cuando se han intentado abordajes con
refuerzos positivos o cuando se precisa la rápida supresión de un comportamiento
para el bienestar del niño o de otras personas (p.ej. conductas autolesivas o violentas
severas . Matson y DiLorenzo (1984) presentaron varias razones para no usar
abordajes punitivos con clientes retrasados mentales, incluyendo el despertar
emocional y agresión consecuente que a menudo ocurre en respuesta al castigo, los
efectos detrimentales en el entendimiento entre el cliente y el terapeuta, la falta de
permanencia y generalización de la supresión de comportamiento obtenida mediante
el uso del castigo, el potencial para suprimir tanto comportamientos indeseados como
aquellos deseados, y el potencial de abuso.
Los procedimientos de coste de la respuesta implican al castigo mediante la eventual
retirada de un refuerzo positivo prexistente y suelen usarse conjuntamente con
sistemas de fichas o puntos, siendo las fichas o puntos retiradas como demostración
de un comportamiento indeseado preespecificado. Por ejemplo, Shapiro, Kazdin y
McGonigle (1982) encontraron que la sustracción de fichas que se habían adjudicado
previamente como demostración de comportamiento “off-task” fue efectivo en mejorar
la atención en clase en niños con retraso mental. De forma similar, la retirada de
estimulación sensorial puede funcionar como un castigo de coste de la respuesta.
Zegiob, Jenkins, Becker y Bristow (1976) usaron una tela colocada sobre la cabeza de
un cliente con retraso mental para retirar el estímulo como demostración de un
46
comportamiento disruptivo y hallaron que era efectivo en reducir dicho
comportamiento.
Los procedimientos de extinción implican la detención de refuerzos positivos (más que
la retirada de refuerzos preexistentes como en los de coste de la respuesta) como
demostración de comportamientos indeseados. Los procedimientos de extinción son
bastante poco invasivos y han demostrado ser efectivos en el manejo de un amplio
campo de conductas inadaptadas en niños retrasados. Por ejemplo, Lovaas y
Simmons (1969) encontraron que la detención de la atención era efectiva en la
reducción de comportamientos autolesivos en 3 niños con retraso mental. El principal
inconveniente de los procedimientos de extinción es que pueden ser bastantes lentos
en producir efectos y además no parecen ser muy apropiados Para ser usados con
comportamientos severamente disruptivos o peligrosos.
Otro procedimiento que combina elementos de coste de la respuesta, de castigo
moderado y de extinción es el “tiempo muerto”Inicialmente, el “tiempo muerto” fue
enfocado como puramente una técnica de extinción. Recientemente, se ha
evidenciado que contiene elementos de castigo en la forma en que se usa
habitualmente. Las ténicas de tiempo muerto pueden variar en cuanto a su invasividad
de muy ligera a muy extrema. La forma más ligera de procedimiento de tiempo muerto
consiste meramente en la retirada o detención de la atención o otros refuerzos
mantenidos mientras ocurre la conducta inapropiada. Por ejemplo, Foxx y Shapiro
(1978) encontraron que la eventual retirada de la atención del profesor y de la
oportunidad de parcicipar en actividades reforzantes era efectiva en la reducción de
conductas disruptivas en un niño con retraso mental. De forma similar, mansdorf
(1977) encontró que la retirada contingente de la oportunidad de mirar la televisión o
escuchar música reducía las rabietas en una chica retrasada. Formas más severas de
“tiempo muerto” normalmente incluyen la completa retirada de reforzadores en curso
así como castigos ligeros como el colocarse en una esquina, una zona solitaria o una
habitación especial para reclusiones. Esta técnica ha probado su efectividad en reducir
una amplia variedad de conductas extremadamente disruptivas en niños retrasados.
La restricción física ha sido utilizada como una forma moderada de castigo tanto
independientemente como junto al “tiempo muerto”. Bitgood, Crowe, Suarez, y Peters
(1977) encontraron que sujetar los brazos al cuerpo durante 15’ a un cliente con
retraso mental, era efectivo en la reducción de la conducta masturbatoria, y Rolider y
Van Houton (1985) utilizaron la restricción física junto al “tiempo muerto” en una
esquina para reducir la incidencia de comportamientos autolesivos en un cliente con
retraso mental.
Otros agentes punitivos que también se han utilizado para reducir comportamientos
seriamente inadaptados en niños retrasados incluyen los cachetes en a muñeca junto
a reprimendas verbales, echarles agua en la cara y descargas eléctricas ligeras. El
clínico debe considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios potenciales de los
procedimientos de castigo antes de recomendar su uso.
La sobrecorrección (Foxx & Azrin, 1972) es un procedimiento que influye tanto el
castigo moderado como el adiestramiento en comportamientos alternativos
apropiados. Cuando se muestra una conducta inadaptada, las técnicas de
sobrecorrección requieren tanto la corrección de los efectos negativos del
comportamiento (restitución) como la práctica de alternativas apropiadas al
comportamiento inadecuado (práctica positiva). Por ejemplo, si un niño le da una
patada a una silla al pasar junto a ella, un procedimiento de sobrecorrección
conllevaría el levantar la silla del suelo y luego rodearla apropiadamente 10 veces. A
veces es necesario asistir fisicamente al cumplimiento con los procedimientos de
sobrecorrección y así poder dar instrucciones verbales. La sobrecorrección ha sido
utilizada con éxito en la reducción de conductas estereotipadas (Rollings &
Baumeister, 1981), conductas autolesivas (Harris & Romanczyk, 1976) y socialmente
inapropiadas (Foxx, 1976).
47
Las estrategias cognitivo-conductuales tienen relativamente poca aplicación en
prescolares mentalmente retrasados debido a los déficit cognitivos que suelen
presentar. No obstante, con niños retrasados mayores, procedimientos como la automonitorización (Litrownik & Freitas, 1980) y el auto-reforzamiento (Shapiro, McGonigle,
& Ollendick, 1980) pueden ser útiles. Los comportamientos que han sido dirigidos a
través de estas técnicas incluyen habilidades de auto-ayuda, conductas agresivas y
disruptivas y funcionamiento cognitivo (Mahoney & Mahoney, 1976).
Los padres han sido entrenados para aplicar con efectividad procedimientos de terapia
conductual en preescolares retrasados (Mash & Terdal, 1973) y el adiestramiento
conductual en grupos de padres de retrasados mentales ha sido más efectivo que las
intervenciones discursivas en grupo (Tavormina, 1975). Rinn (1985) describió el
adiestramiento conductual de un grupo de padres al que se enseñó con éxito los
procesos de identificación de problemas de comportamiento y la implementación de
intervenciones de terapia conductual.
La medicación psicotrópica se usa a menudo para intentar reducir conductas
inadaptadas en niños con retraso mental. Rapoport y Kruesi (1985) identificaron
específicamente al haloperidol como útil en reducir conductas masturbatorias y
agresivas en dichos niños. Algunos estudios, no obstante han mostrado que el
enfoque de la terapia conductual es superior a la medicación en controlar dichas
conductas (Sandford & Nettlebeck, 1982). Algún investigador (Durand, 1982) ha
demostrado que el uso del haloperidol junto a las técnicas de terapia conductual
produce una mayor reducción de los comportamientos disruptivos que cada uno de
estos tratamientos por separado. En términos prácticos, pocos fármacos psicotrópicos
han sido autorizados para ser usados en preescolares y la mayoría de médicos sólo
consideran el uso de dichos fármacos cuando el resto de estrategias de intervención
se han mostrado ineficaces.
El enfoque de la psicoterapia, incluyendo la psicoterapia de grupo y la individual
(Selan, 1979), y la terapia de juego (Moustakas, 1966) se utiliza desde hace mucho
tiempo en individuos con retraso mental y trastornos de aprendizaje. No obstante,
sigue sin haber ninguna evidencia de la eficacia de estas técnicas en estos niños, y
algunas autoridades (Christ, 1981) han criticado específicamente su uso. Parece de
todos modos, que existe un papel en la terapia de padres enfocada en los conflictos y
expectaciones que suscita un hijo con dificultades cognitivas (Abrams & Kaslow,
1977).
La educación especial en preescolares con dificultades cognitivas se ha concentrado
principalmente en las habilidades de auto-ayuda, el desarrollo cognitivo, las
habilidades de lenguaje, aptitudes motoras y aptitudes sociales. Estos programas se
han implementado en niños de hasta 3 meses de edad, siendo el foco principal en los
lactantes la estimulación sensorial y del lenguaje y los ejercicios motores (Johnson &
Werner, 1975). Muchos programas de intervención para lactantes pequeños confían
principalmente en los esfuerzos de los padres y buscan mejorar la calidad de la
relación entre padres e hijos así como proporcionar una educación especial específica
(Kearsley & Sigel, 1979). Los datos actuales sobre programas de educación especial
en niños por debajo de los 2 años son bastante limitados, no obstante, hay
indicaciones de que los programas de estimulación sensorial y prácticas motoras
pueden obtener una mejoría en las habilidades motoras y en los procesos cognitivos
sensoriomotores (Kahn, 1978) en lactantes con dificultades cognitivas. Hay resultados
divergentes respecto a los beneficios a largo plazo de los programas de estimulación
establecidos durante los 2 primeros años de vida, con algunos investigadores que
describen la ausencia de beneficios (Dfunst, 1976) y otros (Kahn, 1979) que
documentan su utilidad a largo plazo.
Los programas de educación especial para preescolares con déficit cognitivos por
debajo de los 2 años se han enfocado hacia las mismas áreas que los programas para
lactantes, aunque enfatizando crecientemente las habilidades cognitivas y de lenguaje.
48
Los métodos mas comunes de aleccionamiento cognitivo incluyen actividades como
ayudar al niño a aprender los nombres y atributos de los objetos que tiene a su
alrededor y aprender a distinguir entre distintos objetos. Los métodos de enseñanza de
lenguaje abarcan tanto aquellos para niños que no hablan (Guess, Sailor, & Baer,
1976)como aquellos que intentan expandir el habla existente por encima del nivel de
utilización de palabras aisladas (Ruder & Smith, 1974). Además de la imitación los
programas de enseñanza del lenguaje utilizan formatos conversacionales para
producir respuestas pertinentes en las que se usa la corrección y los elogios verbales
para modelar la corrección de las respuestas (MacDonald, 1974). El uso de modos
auxiliares de comunicación como el lenguaje de signos, tarjetas de comunicación y
códigos gestuales también ha probado su utilidad en la enseñanza del lenguaje en
preescolares con déficit cognitivos (Grinnel, Detamore, & Lippke, 1976).
La enseñanza de las aptitudes sociales en preescolares con déficit cognitivo incluye la
instrucción primaria en el modelo de juego y técnicas de interacción y la reducción de
comportamientos no deseados mediante la instrucción en dar respuestas apropiadas y
competitivas y las técnicas de modificación de conducta mencionadas anteriormente.
Los grupos de juego ofrecen a los preescolares con déficit cognitivo la oportunidad de
aprender comportamientos sociales apropiados observando e imitando a los otros
niños.
Varios estudios han documentado el efecto de los programas de educación especial
preescolar en el desarrollo posterior. Hayden y Haring (1977) encontraron que un
grupo de niños de 9 años con retraso mental que habían participado en un programa
integral de educación especial en preescolar, funcionaban a un 95% de los niveles
normales cognitivos y sociales, mientras que un grupo de niños comparable que no
había participado en dicho programa, funcionaba a un 61% de lo normal. De forma
similar, Rynders, Spiker, y Horrobin (1978) encontraron que un grupo de 35 niños con
síndrome de Down que habían formado parte de un programa preescolar estructurado
desde los 6 meses hasta los 5 años, obtenían mejores resultados de IQ que otro grupo
no seleccionado de niños con síndrome de Down.
Además de los programas de educación especial para niños que han sido formalmente
diagnosticados de déficit intelectual, se han establecido otros programas de educación
preescolar para intentar prevenir deficits cognitivos posteriores en niños identificados
como “de riesgo” debido a factores sociales como la pobreza, la escasez de recursos y
la pertenencia a grupos étnicos minoritarios. El más conocido de estos programas es
el “Head Start”, establecido en Estados Unidos hacia 1960 como un programa
preescolar nacional y fundado federalmente dirigido a los niños de 3 a 5 años con
desventajas económicas o pertenecientes a minorías. Desafortunadamente, pronto se
hizo una investigación de resultados, metodológicamente incorrecta, en la que el
programa parecía no aportar beneficios perdurables en cuanto a los resultados
escolares posteriores, y se desvaneció el entusiasmo por la aplicación del programa.
No obstante, en 1983, un estudio de seguimiento durante 15 años de 1000 sujetos
procedentes de 14 programas de educación preescolar (Consortium for Longitudinal
Studies, 1983) concluyó que los niños que habían participado en los programas de
educación preescolar obtenían en los test estandarizados puntuaciones superiores a
los que no habían participado en los programas de educación preescolar hasta 4 años
después. Después del 6º grado las diferencias entre los que habían participado y los
que no, desaparecían. Al final del seguimiento la media de los participantes en los
tests estandarizados, se situaba en los percentiles 25-30. Los resultados también
indicaban que los participantes en programas preescolares (particularmente si eran
niñas) tenían un actitud más positiva hacia la escuela y que era menos probable que a
estos niños se les colocara en clases de educación especial y más probable que
terminarán los estudios secundarios.
Ramey y Campbell (1984) publicaron otra evaluación de un programa
educacional preescolar para niños “de riesgo”, El programa, basado en la University of
49
North Carolina, enrolaba niños desde las 6 semanas de vida con intervenciones
educacionales basadas en juegos de aprendizaje para lactantes y en planes de
estudio sobre habilidades comunicacionales en los más mayores. Los resultados
indican que los participantes en este programa sobrepasaban a los controles en,
aproximadamente, una desviación estándar en los tests de IQ desde los 1´5 a los 4
años.
El Brookline Early Educational Project (Pierson, Walker, & Tivnan, 1984) formó
grupos de juego para niños “de riesgo” que empezaban a los 2 años y un programa de
enriquecimiento cognitivo y lingüístico para los niños de 3 y 4 años. La evaluación
efectuada 3 años después de que los niños completaran el programa indicaba que los
participantes estaban teniendo menos dificultades que los controles tanto en el
comportamiento en clase como en el trabajo académico.
En resumen, parece que los trastornos de aprendizaje pueden ser valorados y
diagnosticados con precisión desde edades muy tempranas y que hay intervenciones
efectivas disponibles durante los años preescolares para, al menos parcialmente,
remediar los déficit cognitivos y comportamentales. Parece que hay poca justificación
para esperar a que el niño empiece la escuela para evaluar y tratar los problemas de
aprendizaje.
¿Qué tipo de recursos pedagógicos existen para alumnos con dificultades en la
adquisición de las capacidades escolares?
1. Educacion especial en clase normal
La asistencia en una clase regular, si bien es sin duda la mejor opción y la que
produce menos problemas, para los alumnos afectos de dificultades globales en la
adquisición de capacidades escolares, requiere una planificación de la enseñanza muy
cuidadosa, con un profesorado muy capacitado y preparado, el esfuerzo de un equipo
interdisciplinar formado: Por el maestro, el psicólogo y el psicopedagogo terapeuta
como minimo si se quiere garantizar una correcta evolución de los problemas que van
mas alla de un trastorno adaptativo, reactivo, o defectual simple.
La mera ubicación en una clase normal no es en si mismo una garantia de una
progresión escolar y adaptación social suficiente.
En la clase regular, el profesor de educación especial debe tener una posibilidad para
poder convertirse en un consultor del profesor normal, y poder suministrar el material
adecuado al alumno con déficit global de aprendizaje y además poder ayudar tanto en
enseñanzas en apoyo del aprendizaje como en posibilitar la adaptación. El profesor
regular también debería disponer de preparación adecuada para poder suplir el trabajo
del profesor especial, si fuera necesario.
2. Clase de recuperación:
La clase de recuperación, es un lugar para la práctica de asistencia y asesoría a los
alumnos con dificultades en el progreso básico regular de la clase; o sea aquellos que
están afectos de retardo simple global de escasa intensidad.
La mayor parte del día escolar, estos alumnos permanecen en su clase normal
habitual.
En la clase de recuperación se hace oferta de una mayor flexibilidad en la progresión
de los conocimientos, con un grupo de alumnos mucho mas restringido y una mayor
dedicación personalizada del profesor encargado.
La mayoría de alumnos con dificultades en la progresión global de aprendizaje
progresan y mejoran gracias a este tipo de ayuda.
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3. Aula especial
El aula especial es uno de los primeros recursos que se han utilizado en los colegios
públicos, oficialmente, para ayudar a los alumnos con dificultades en la progresión y
adquisición de capacidades escolares.
En el aula especial clásicamente se considera que debe haber pocos alumnos.
El número ideal se sitúa entre 6-10 niños al mismo tiempo. El profesor debe disponer
de una gama amplia de material para poder trabajar que le permita una actividad
pedagógica, altamente individualizada, meticulosa y bien supervisada, con elevada
intensidad instructiva.
Cuanto mas baja sea la relación numérica entre profesor y alumnos, mas alta será la
capacidad instructiva, al mismo tiempo que mas individualizada estará la relación y
permitirá que el alumno tenga mas tiempo y posibilidades para progresar.
Cuando los alumnos presentan alteraciones severas del aprendizaje, el aula especial
permite intervenciones mas adecuadas, con un tiempo mas correcto y una elaboración
de programas mas eficaces, de acuerdo a las necesidades de ayuda que existan.
Algunas aulas especiales están diseñadas para alumnos con problemas semejantes,
por ej. los de alteración del aprendizaje global con origen madurativo psiconeurológico,
mientras que en otros casos los alumnos tienen problemas diferentes de aprendizaje
(afectivo-emocionales mezclados a los anteriores por ejemplo).
4. Colegio especial
Se pueden concebir tres tipos distintos de colegio especial, en relación al tiempo que
el alumno permanece en el y a su vez también en función de la alteración del alumno.
a) Escuela-dia
Este tipo de establecimiento pedagógico, es escasamente conocido en nuestro pais,
pero parece dar buenos resultados en alumnos afectos de formas medio graves de
dificultad de aprendizaje en países sajones.
Consiste en centros en el que algunos alumnos acuden temporalmente a un refuerzo
diario que puede ser completo (todo el día) y seguido, durante un cierto período de su
curso evolutivo escolar; otros acuden un día completo o varios a la semana para
someterse a un programa especializado adecuado a sus dificultades y otros acuden
medio día sólo, y acuden al centro normal de enseñanza mientras no asisten a éste
centro especial.
Presenta la ventaja de un nivel de especialización elevado, contra el inconveniente de
los desplazamientos, de las molestias a los padres y el gasto economico.
b) Escuela de enseñanza especial
Son centros, que deben estar altamente cualificados desde un punto de vista de
profesorado, preparado para la elaboración de programas dirigidos a grupos de
alumnos de 10-12 como media, con problemas que pueden ser del mismo tipo o bien
combinados.
En algunos casos estos centros pueden dirigirse a la formación específica de algún
proceso concreto cuya causa sea emocional o motora o de discapacidad (hemofílicos,
espina bífida, etc) o incapacidad sensorial.
La asistencia del alumno corresponde a la del curso académico y están coordinados o
poseen una capacidad de valoración psicopatológica, neuropsicológica,
socioambiental y psicopedagógica imprescindible para una acción eficaz desde un
punto de vista socioeducativo y rehabilitador.
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c) Internado de educación especial
Son centros semejantes al anterior con alumnos que permanecen en pernocta también
en el centro.
Dedicado a los que residen lejos del centro y su desplazamiento sería un grave
inconveniente.
De todas formas tal tipo de centros también es adecuado para pacientes gravemente
alterados cuyas posibilidades de recuperación son muy bajas y que presentan, sea
debido a la enfermedad causal, o bien por ser el ambiente en el que están muy frágil,
un potencial de desestabilización sociofamiliar muy importante.
5. Clase particular
Algunos alumnos necesitan una instrucción personalizada con apoyo individual a
cargo de un profesor que actúa únicamente con el y le enseña las materias de forma
directa y sólo a él.
Consiste en una instrucción intensiva durante un tiempo determinado de una materia,
la práctica de éste tipo de apoyo constante es una sisteáatica no aceptable por lo que
comporta de diferenciación del grupo y a su vez por la evitación de esfuerzo de
elaboración de aprendizaje.
Da mejor resultado la clase particularizada con dos o tres alumnos que permite un
trabajo mas correcto y una interacción entre ellos con mayor competitividad y
colaboración
Aspectos específicos de la orientación pedagógica:
a) Problemas de los niños con CI mediocre:
En los niños cuyo CI. está limitado en la zona de la mediocridad o borderline, sin que
por otra parte puedan considerarse como afectos de retraso mental leve y que
presentan una adaptación social relativamente aceptable deberá descartarse la
existencia de alteraciones especificas acompañantes que de existir exigirían una
reeducación y tratamiento específico para una resolución, totalmente imprescindible a
fin de que no aumenten más sus dificultades globales ya suficientemente comprometidas.
Este grupo de niños si no presenta alteraciones puede pasar desapercibido, sin causar
graves problemas a lo largo de los primeros curso de la EGB, los que presentan un CI.
en la zona limite suelen tener en general una magnifica capacidad de memorización al
mismo tiempo que contrariamente presentan dificultades en su capacidad de
razonamiento, y de enjuiciar críticamente una situación.
Desde un punto de vista adaptativo escolar su evolución puede ser satisfactoria, como
ya hemos dicho, hasta el 6º de EGB, ya que su convivencia en clase es aceptable y no
perturba a los demás, ni tampoco ellos mismos sienten ningún malestar por sus
dificultades concretas de aprendizaje, pero a partir de más o menos este nivel de
enseñanza lo frecuente es que sean rechazados por sus compañeros de curso. O bien
que su adaptación presente otras dificultades menos frecuentes
Esta situación que va aparecer a partir de este nivel obliga a la necesidad de disponer
de sistemas educativas con nivel de exigencias mas bajo para estos niños, ya que
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reclaman una gran atención y presentan además en este momento evolutivo de la
adolescencia una gran necesidad de ayuda.
Su potencial de desarrollo social no puede desestimarse en ellos a pesar de sus
limitaciones en la progresión general de aprendizaje a partir de un cierto momento
b) Problemática de los niños superdotados:
Generalmente el niño llamado superdotado está considerado como un niño
superinteligente, este concepto hoy día debe descartarse como válido puesto que no
es aceptable en su sentido amplio, ya que no puede generalizarse a la totalidad de la
personalidad, de las funciones aptitudinales y cognitivas un resultado concreto de un
CI.
La existencia de determinadas habilidades sorprendentemente desarrolladas en un
momento evolutivo dado no permiten suponer que la totalidad del potencial de
desarrollo del sujeto corresponde en su globalidad al nivel mas elevado de forma
armonizada.
No existe una clase escolar para superdotados y en el supuesto de existir no va
dirigido a niños que los padres podrían pensar que llegaran muy lejos en su formación
intelectual y social, sino que estará centrada en resolver los problemas de determinada
patología asociada que siempre lo niños reconocidos por algunos como superdotados
presentan.
El niño, evidentemente, estará superdotado en determinada habilidad intelectiva o en
cierta capacidad, pero el resto de sus habilidades y capacidades serán normales e
incluso determinadas "zonas" pueden estar subdesarrolladas en relación al grupo
considerado normal-medio; el desarrollo de determinada función "en exceso" se
equilibra con deterioro en otra, en la mayoría de los casos.
Es importante reconocer estos niños y protegerlos, efectuado las readaptaciones,
reeducaciones, estimulaciones necesarias para mantener un equilibrio sano del
desarrollo, se atenderá cuidadosamente el riesgo de perturbación adaptativa social.
En todos los casos debe evitarse muy cuidadosamente ahogar sus habilidades mas
desarrolladas, fomentándolas convenientemente y reforzándolas satisfactoriamente
Muy a menudo determinado niño con imaginación y fantasía desbordante y con gran
capacidad intelectiva asociada puede ser ahogado en un sistema pedagógico rígido,
con un criterio excesivo de necesidad de uniformización y cuya voluntad de moldear a
los niños se convierte en un método de limitación y amputación de capacidades no
aceptables para la sistemática metodológica de determinada escuela.
Este tipo de obstáculo debe eliminarse.
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