[PDF]Trastornos Generalizados del Desarrollo:Una revisión de los últimos 10 años

Trastornos Generalizados del Desarrollo:
Una revisión de los últimos 10 años
Tanguay, P. E.
RESUMEN
Objetivo: Resumir los avances recientes en la naturaleza, diagnóstico y tratamiento de
los trastornos generalizados del desarrollo (PSDs)
Método: Bases de datos de “medline”, libros y capítulos de libros publicados entre julio de
1989 y noviembre de 1999.
Resultados: Estudios clínicos y genéticos apoyan la extensión del concepto de autismo
para incluir un espectro más amplio de dificultades de comunicación social. La incidencia
del autismo es de 1 por 2000; la incidencia del Trastorno de Asperger es de 1 por 1000. El
listado de pruebas para la detección del autismo en niños pre-escolares es un método útil
hasta los 18 meses de edad; se han escogido, para la investigación, La entrevista para el
diagnóstico del autismo-revisada y el programa de observación para el diagnóstico del
autismo-revisado. Aunque el estudio de mellizos y sus familias son importantes en el
autismo, los estudios de relación entre factores indican que pueden haber muchos genes
implicados. No hay un único tratamiento a escoger. Las intervenciones farmacológicas
tienen un papel limitado en la mejora de la comunicación social, pero los inhibidores de
recaptación de serotonina y la medicación neuroléptica atípica pueden ayudar a apaciguar
la agresión, la hiperactividad y otros problemas secundarios.
Conclusiones: Las agencias privadas y públicas deben continuar apoyando la
investigación básica y aplicada. J.Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000, 39(9): 1079
–1095.
Palabras clave: Trastornos generalizados del desarrollo, autismo. Trastorno de Asperger,
revisión.
--------------------------------Una revisión de la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina (National Library
of Medicine) indica que en los últimos 10 años se han publicado más de 2000 artículos
hablando de autismo y del trastorno de Asperger. Esto no incluye los libros y capítulos de
libros que se han publicado sobre el autismo, que son centenares. Esta revisión es
distinta a los Parámetros Prácticos (American Academy of Child and Adolescent,
Psychiatry, 1999) en los que se centra primordialmente en la investigación y,
especialmente, en estudios que han estado clínicamente importantes en la década
pasada. Esta revisión se centra en temas de investigación y en discusiones, sobretodo
cuando éstas responden a preguntas clínicas.
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO ( PDDs)
Se han incluido cinco diagnósticos en el estudio de PSD en el DSM-IV (Asociación
Psiquiátrica Americana, 1994): autismo, Trastorno de Rett, Trastorno desintegrativo
infantil (CDD), Trastorno de Asperger (ASP), y el Trastorno generalizado del desarrollo-no
especificado (incluido el autismo atípico). El autismo es el trastorno prototípico de la
categoría. Por conveniencia hablaremos primero del Trastorno de Rett y del CDD.
Trastorno de Rett.
Los criterios diagnósticos del Trastorno de Rett provienen de los que se consensuaron en
un grupo internacional el año 1988 (grupo de trabajo de diagnóstico del Síndrome de Rett,
1988). Existe un periodo inicial de desarrollo normal entre los 5 meses y los 4 años hay
una deceleración del crecimiento de la cabeza, seguido de una pérdida de habilidades
manuales y de movimientos estereotipados de contorsión de las manos. Entre los 2 y 3
años también se deterioran las habilidades sociales y el lenguaje expresivo y receptivo. La
ataxia y la apraxia pasan a ser prominentes, y el paso viene a ser ancho e irregular, con
las piernas rígidas y bamboleo de lado a lado. Las dificultades respiratorias pueden ser
graves.
La incidencia del Trast. de Rett es de 1 en 10.000 hasta 15.000 en niñas (hagberg,1985).
En un estudio británico (Kerr et al., 1997) encontraron un índice de mortalidad del 1,2 %,
el 48 % de las muertes se dieron en personas que ya estaban debilitadas por disfunciones
respiratorias y motoras. Hubo una incidencia del 26 % de muertes inesperadas y
sorprendentes.
Hay un 100% de concordancia en el T. de Rett en gemelos univitalinos, y un 100 % de
discordancia en gemelos bivitalinos. Ya que el T. de Rett se da casi exclusivamente en
niñas, se propuso que el síndrome estaba causado por una mutación dominante ligada al
cromosoma X, que resultaba letal en varones hemizigóticos. Basándose en estudios
familiares anteriores que indicaban que su localización era Xq28, Amir et al (1999)
encontraron que las mutaciones en un gen llamado MeCP2 eran responsables de un
tercio de los T. de Rett. Estudios anteriores habían mostrado que MeCP2 juega un papel
en la regulación epigenética de la expresión génica. Se desconoce la forma en que el
defecto genético lleva a las múltiples patologías asociadas a Rett, pero un estudio con
ratones en los que los genes MeCP2 eran eliminados , muestran que estos desarrollan
síntomas similares a los del T. de Rett (Gura, 1999).
Trastorno Desintegrativo Infantil.
En el año1930, Heller describió un trastorno al que llamó demencia infantil (Heller, 1969).
El niño en cuestión tenia un desarrollo normal de 2 a 4 años, después de los cuales sufría
una regresión acentuada de las habilidades sociales, comunicativas y adaptativas. Esta
afección se ha asociado a diversas patologías médicas que incluyen la leucodistrofia
metacromática y la enfermedad de Shilder, pero en la mayoría de casos no se han
detectado procesos neuropatológicos específicos. Una comparación reciente (Mouridsen
et al., 1998) de 13 casos de psicosis desintegrativa (definida como tener un desarrollo
normal o casi normal durante diversos años, seguido de la pérdida de habilidad social y
del habla), mostraron que, comparados con 39 casos contrastados de autismo, un número
significativamente elevados de niños con CDD habían presentado ataques (77% contra
33%). A parte de los estudios de campo del DSM-IV (Volkmar and Rutter ,1995) se
compararon26 niños con CDD y un grupo de niños autistas. La edad mediana de
declaración de la enfermedad en niños con CDD era de 36 meses (entre 24-70 meses).
No había diferencias en la proporción entre sexos en los dos grupos, pero los niños con
CDD tenían más probabilidad de ser mudos y de tener un CI (índice de inteligencia) de
menos de 40. La edad de declaración de la enfermedad es el rasgo más característico. La
prevalencia de CDD es considerada mucho más pequeña que la del autismo.
Autismo, T. de Asperger (ASP) y Trastornos generalizados del desarrollo no
especificados, incluido el autismo atípico (PDDs-NOS).
Los estudios de campo del DSM-IV establecieron que el autismo es uno de los
diagnósticos más fiables de todo el sistema, con una sensibilidad del 0,82% y una
especificidad del 0,87% (Volkmar et al., 1994). De los casi 1000 casos estudiados en el
DSM-IV, en estudios de campo de PDD, 163 casos fueron catalogados en esta categoría
pero no cumplieron los criterios para autismo. Se les asignaron subíndices diagnósticos, o
bien fueron considerados como PDD-NOS o como “autismo atípico”. En algunos casos se
les dio este diagnóstico por falta de información sobre la relación con los compañeros o el
juego simbólico (imaginativo), pero 38 casos no consiguieron los criterios estrictos para el
diagnóstico de autismo (Klin et al., 1995 a), incluso presentando cierto grado de síntomas
parecidos al autismo. La existencia de casos “parecidos al autismo” o “por debajo de los
niveles del autismo” ya se habían publicado en estudios anteriores. Las historias de casos
de Asperger (Asperger, 1991) son muy parecidos a los que se llaman “autismo de alto
funcionamiento” o “trastorno del espectro de autismo”. Incluso de pequeños, muchos de
los pacientes de Asperger habían tenido un desarrollo normal del lenguaje, pero su
expresión facial, prosodia y gestos sociales eran, a menudo, deficientes, al igual que lo
era su interacción social. Les hacía falta “conocimiento intuitivo” de cómo acercarse a los
demás. Si eran muy inteligentes, podían estar muy interesados en uno o dos temas, como
la astronomía, genealogía o geología. Algunos eran capaces de utilizar estos
conocimientos con cierto éxito, de manera que pese sus ineptitudes sociales, podían
llegar a ganarse la vida de forma bastante exitosa. A pesar de tener un desarrollo normal
del lenguaje, las personas con Asperger son personas con retraso y torpeza motriz, pero
no hay retrasos significativos en el desarrollo de habilidades de auto-ayuda apropiados
para la edad y en el comportamiento adaptativo.
Autismo atípico.
El “autismo atípico” es a menudo usado para asignar a personas con PDD, los síntomas
de los cuales se han desarrollado después de los 30 meses de edad o que presentan
síntomas atípicos por debajo del nivel (subthreshold). Dos estudios (Ghaziuddin et al.,
1994; Manjiviona and Prior, 1995) compararon personas con “autismo de funcionamiento
alto (HFA)” (CI>70) y con Asperger. Ni los problemas motrices ni la torpeza distinguían los
individuos con HFA de los ASP. Cognitivamente, los niños con ASP tienen rendimientos
verbales mejores y niveles de actuación más pobres que los niños con HFA en CI
estandarizados (Ehlers et al., 1997; Klin et al., 1995 b). Otros estudios han investigado si
los clínicos pueden clasificar de manera fiable los individuos en categorías de HFA o ASP.
En un caso (Eisenmajer et al., 1996) se utilizó el análisis de regresión logística para
determinar qué variables, de una lista estándar de puntos, podían predecir más
fiablemente el diagnóstico clínico. Entre las variables de familia y desarrollo sólo el retraso
en el inicio del habla podía predecir el diagnóstico. El grupo de ASP también tenía una
edad mental verbal significativamente superior a la del grupo de autistas. En otro estudio
(Mahoney et al., 1998), tres clasificadores experimentados utilizaron el ADI-R (Autism
Diagnostic Interview-Revisade), ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), CI y
otros instrumentos clínicos para hacer, de manera separada e independiente,
diagnósticos a ciegas. Los “diagnosticadores” tuvieron pocas dificultades en diferenciar el
autismo del ASP, pero tenían más dificultad en identificar a los niños con autismo atípico.
Un análisis de clase latente mostró que el error medio en los tres diagnosticadores para
diferenciar el autismo atípico era inaceptablemente alto. Sevin et al. (1995), utilizando
diversos instrumentos, estudiaron 34 niños con autismo y síntomas parecidos al autismo.
Identificaron 4 subgrupos. Se diferenciaban principalmente en su CI y en la gravedad de
las dificultades sociales. Los autores concluyeron que mientras que los síntomas de los
niños eran cuantitativamente distintos, no representaban categorías discretas.
Intentos adicionales para identificar nuevas entidades dentro de los PDD no han tenido
tanto éxito, Wing (1997) propuso una tríada de subtipos basándose en interacción social,
comunicación, imaginación y comportamiento. Los subtipos eran “aloof” (personas que
activamente evitan la interacción), pasivo (que acepta la interacción social pero no la
buscan), “activo pero extraño” ( que aceptan la interacción social pero lo hacen de manera
extraña y excéntrica). Volkmar et al. (1989 a) clasificó a personas autistas en los subtipos
de Wing utilizando información de cuestionario recogida de maestros y cuidadores.
Aunque los clínicos pudieron clasificar tanto los autistas como los no autistas en las tres
categorías o subtipos, las tres estaban relacionadas principalmente con el CI. Los
individuos con rendimiento más bajo fueron clasificados de aloof, y los de más
rendimiento a menudo presentaban características del grupo activo pero extraño. La
categoría pasiva estaba entre estas dos. De tal manera que sólo el CI podía haber sido
suficiente y útil como el uso de los subtipos de Wing. Otros investigadores que estudiaron
el sistema de Wing (Borden and Ollendick, 1994; Castelloe and Dawson, 1993; O’Brien,
1996) mostraron que, aunque podían clasificar a las personas con PDD de forma fiable, la
utilidad clínica y experimental es poco clara. Pocos clínicos lo están utilizando en su
trabajo diario.
Trastorno del aprendizaje no verbal (NVLD)
El NVLD es una categoría de diagnóstico desarrollada fuera del DSM-IV por Rourke
(1989). Se caracterizan por déficits en la percepción, en la coordinación psicomotriz, en la
organización visuo-espacial, en la solución de problemas no verbales y en la apreciación
de incongruencias y humor. Se ha utilizado el modelo neuropsicológico de la
especialización hemisférica para categorizar los NVLD como disfunción del hemisferio
derecho. Previamente se habían identificado un grupo de caracteres neuropsicológicos
como “incapacidad de aprendizaje del hemisferio derecho” (Denckla, 1999). Klin et al.,
(1995 b) comparó ASP con NVLD. Encontraron un solapamiento importante entre los
perfiles neuropsicológicos de personas con ASP y las de NVLD, sugiriendo que desde un
punto de vista clínico, los grupos son bastante similares. En un tema parecido, Siegel et
al. (1996), examinó si los individuos con HFA diagnosticados de manera rigurosa tenían
un patrón uniforme de puntuaciones manipulativas frente a las puntuaciones verbales en
el WISC-R. No encontraron una relación significativa entre verbal y manipulativo, aunque
los individuos autistas tendían a tener un nivel de comprensión menor y un nivel alto en
manipulación de cubos (Block Design).
Trastorno del desarrollo complejo múltiple (MCDD).
Esta categoría, que también se ha denominado trastorno del aprendizaje múltiple y
trastorno multidimensionalmente dañado, podría incluir niños que en los años 50 y 60
fueron diagnosticados de trastorno del desarrollo atípico, psicosis simbiótica y afecciones
borderline de la infancia. Aunque las características clínicas del MCDD abarca síntomas
de autismo, especialmente dificultades sociales e interpersonales, las personas con
MCDD también muestran modulación alterada de la angustia y peculiaridades en el
razonamiento y en el lenguaje (Klin et al., 1995 a; Kumra et al., 1998; Towbin et al., 1993).
Utilizando instrumentos estandarizados, una revisión retrospectiva de los cuadros que en
comparación con niños con distimia o con trastorno de conducta, los niños con MCDD
presentaban una manifestación de los síntomas más pronto, edad de hospitalización
temprana, niveles más altos de psicopatología según el Chid Behavior Checklist,
relaciones pobres con los iguales y más psicopatología (Towbin et al.,1993). Comparado
con individuos con esquizofrenia muy temprana ( VEOS = very early onset schizophrenia),
los individuos con MCDD son similares a los individuos con VEOS en cuanto a la
proporción de miembros de familia que tienen trastornos de la personalidad esquizoide o
paranoide, y en que no eran capaces de entender lo que leían incluso teniendo
habilidades para reconocer las palabras. Difieren del grupo de VEOS en que tienen más
normal el patrón de reactividad autonomoy la no progresión de la esquizofrenia.
Así mismo, 3 de los 11 individuos del grupo de MCDD recibieron un diagnóstico de
trastorno esquizoafectivo (de tipo bipolar) en un seguimiento de 2 años. Los
investigadores notaron que sólo se encontraban características efímeras de PDD en el
grupo de MCDD (Kumra et al., 1998). En una comparación más directa, (Van der Gaga et
al., 1995), 105 individuos con MCDD se compararon introspectivamente con 32 individuos
con HFA. Cada niño fue valorado en 189 elementos de desarrollo de comportamiento,
neurológicos, cognitivos y afectivos. Comparados con los individuos con MCDD, los HFA
tenían interacciones sociales significativamente más pobres y comportamientos más
rígidos y estereotipados, mientras que los niños con MCDD tenían significativamente
mayor nivel de agresión, ansiedad y pensamiento psicótico.
La investigación sugiere que los niños con MCDD sí que presentan diferencias respecto a
los niños con autismo y ASP, pero no está claro que la categoría sea única. Quizás el
MCDD representa una manifestación más temprana de un trastorno afectivo más grave o
de esquizofrenia.
AUTISMO Y COMUNICACIÓN SOCIAL.
En las últimas décadas, nuestra comprensión del desarrollo de las interacciones sociales
y emocionales de los niños en los primeros dos años de vida, han aumentado
considerablemente. Los niños recién nacidos ya presentan una propensión de
comportamiento innata que maximiza la interacción con el cuidador. Los niños, como
otros primates superiores, emiten diversas expresiones faciales universales e innatas
(Izard, 1994; Malatesta y Izard, 1984) y pueden distinguir la cara de su madre de la de un
extraño (Field et al., 1994). Los recién nacidos pueden distinguir e imitar expresiones
faciales (Field et al.,1983). La sincronización del afecto (Szajnberg et al., 1989) describe
un fenómeno en el cual el niño presenta afecto y la madre responde con actitud de “cross
modally”, ajustando duración, intensidad y ritmo. Las madres hablan con sus hijos con un
“lenguaje materno”, utilizando un tono de voz exagerado, así como expresiones faciales,
gestos y lenguaje corporal también exagerados. Sus hijos aprender a responder con sus
propio abanico de comportamientos comunicativos no-verbales. Las interacciones vocales
madre-hijo, que tienden a solaparse entre las 7 a 13 semanas de edad, cambian a un
modelo “delante-detrás” (to-and-fro pattern) hacia las 18 semanas. Entre los 2 y 4 meses
de edad, el 30% de los niños automáticamente siguen la línea de visión de la madre hacia
un objeto, pero hacia los 14 meses los niños lo hacen sin que se les tenga que decir o
indicar (Scaife and Bruner, 1975). Al afrontarse con una “visión de barranco” (visual cliff),
los niños de 12 meses aprenden a mirar la cara de su madre para saber que deben hacer
(Sorce et al., 1985). Si las madres muestran felicidad o interés, los niños cruzarán; si las
madres muestran miedo o rabia, los niños no lo harán.
Las personas con formas clásicas de autismo, no conseguirán animarse a las
interacciones de comunicación social no verbal, típicamente observadas en criaturas
pequeñas (Baron-Cohen et al., 1993; Sigman i Capps, 1997). No es que los niños autistas
no consiguen aproximarse a sus cuidadores o que eviten la proximidad. De la misma
forma que los niños normales y los niños con Síndrome de Down, los niños autistas están
claramente ligados a la madre y quieren estar cerca de ella (Dissanaycke y Crossley,
1996). En la Situación Extraña de Ainsworth buscan la proximidad de la madre y el
contacto con ella, tanto como los niños normales de edad y CI similar (Rogers et al. 1991).
Lo que no hacen es animarse a comportamientos de compartir atención, como señalar o
mostrar objetos (Sigman et al., 1986). No tenemos evidencia de que las personas autistas
no consigan percibir normalmente, puedan distinguir entre dibujos de objetos y diversos
sonidos tan bien como los niños no autistas de edad y CI similares (Hobson, 1986), y
parecen no tener ningún déficit en la percepción de caras y objetos estímulo (Volkmar et
al., 1989b). No parece que puedan reconocer el significado emocional y contextual de la
expresión facial, el gesto y expresiones no-verbales de emociones (Hobson, 1986).
Al compararlos con niños con dificultades mentales, de edad mental similar, los niños
autistas no consiguen utilizar la dirección de la mirada del interlocutor para orientarse
hacia los objetos (Baron-Cohen et al. 1997). En comparación con los niños con Síndrome
de Down (Attwood et al., 1988), las personas autistas raramente utilizan gestos de
emoción, aunque son capaces si se les pide. Los niños autistas son mejores en expresar
sus necesidades físicas que en animarse al contacto visual o señalando o mostrando un
objeto a otra persona (Mundy et al., 1992). Pueden reconocer y etiquetar emociones que
se les demuestran, pero no tan bien como los niños normales (Yirmiya, et al., 1992). Los
niños autistas no conversan, no consiguen un buen nivel en conversaciones de
intercambio, incluso cuando son capaces de desarrollar el lenguaje.
De forma breve, las personas autistas no muestran “atención conjunta” (McArtur and
Adamson, 1996) y no consiguen desarrollar la “teoría de la mente” (Baron-Cohen, 1995).
La atención conjunta se desarrolla pre-lingüísticamente (antes que el lenguaje) e implica
coordinación triádica de atención entre el niño, otra persona y un objeto o situación. En su
definición más simple, la “teoría de la mente” significa una comprensión de que las
personas tiene mentes que difieren de la suya propia y que uno puede aprender de otros
leyéndole sus signos sociales y escuchando lo que dicen. No todas las personas autistas
carecen de una teoría de la mente en el sentido absoluto, pero, incluso los que tienen
inteligencia y lenguaje normal, no consiguen adquirir conocimiento social. No conocen las
normas sociales (pragmáticas) de la comunicación interpersonal (por ejemplo, empezar
una conversación, escoger un tema, hacer turnos de palabra o acabar la conversación,
etc), ni pueden asignar motivos a los otros, comprender los objetivos de los otros o
responder con rapidez a los signos no verbales de los otros. La falta de conocimiento
social se nota en la imposibilidad de formar intenciones comunicativas relevantes al
contexto (Eales, 1993), animarse a un juego simbólico espontáneo (Jarrold et al., 1993) o
generar acciones originales en el juego (Lewis i Boucher, 1995), pese a la habilidad de
seguir las instrucciones de un juego.
Hay que hacer notar que los déficits en la teoría de la mente no son específicos del
autismo, pero se pueden encontrar en niños que tienen serias dificultades en el oído
(Russell et al., 1998) y en personas con Síndrome de Down (Yirmiya et al., 1996, Zelazo
et al., 1996). La diferencia entre los niños autistas y los que tienen problemas de oído o
los de Down puede ser que los últimos dos grupos no presentan problemas de atención
conjunta.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN.
Los criterios de clasificación más empleados para PPD son el Childhood Autism Rating
Scale (CARS) (Schopler et al., 1988) y el Autism Behavior Checklist (ABC) (Krug et al.,
1980). Los dos tiene una buena fiabilidad. El CARS contiene 15 elementos y utiliza una
escala Likert de 7 puntos, que van del 1.0 al 4.0, con valores intermedios entre las
unidades. El sistema ABC tiene 57 elementos que son clasificados como “presentes” o
“no presentes”. Diversos estudios han comparado el CARS y el ABC (Eaver y Milner,
1993; Sevin et al., 1991). En los dos casos, el sistema CARS resultó ser superior al ABC
en identificación de individuos autistas; así mismo, el estudio de Eaves y Milner parece
estar sesgado en el sentido que es estudio CARS se hizo a partir de la observación de los
individuos y el ABC a partir de los informes de los padres.
Los nuevos sistemás de entrevistas, el ADI-R (Lord, 1994) y el ADOS (Lord et al., 1989),
han estado publicados en la última década. El ADI-R es una entrevista basada en el
investigador estandarizada que intenta diagnosticar el PDD. Consiste en una serie de
preguntas iniciales sobre la escolarización, tratamiento de la historia y entorno familiar,
seguido de preguntas sobre habilidades sociales, comunicación y juego; y preguntas
sobre dificultades comportamentales generalizadas. Los clasificadores utilizan pruebas
para formular sus preguntas y se les pide que registren casos y ejemplos específicos de
comportamiento en los que se fundamenta la clasificación. Cada pregunta está acotada
en una escala del 0 al 3, siendo el valor 0 el normal y el 3 la carencia severa. Un algoritmo
permite hacer un cálculo general para diagnosticar las tres categorías en el DSM-IV. El
sistema ADI-R es a la vez válido y de confianza (Lord et al., 1994). El sistema ADOS
(Lord et al., 1989) es un protocolo estandarizado para la observación de comportamientos
sociales y comunicativos asociados al autismo. Consiste en una serie de “presses”
estructuradas y semiestructuradas para la interacción social iniciadas por el clasificador,
acompañado de la clasificación de los comportamientos diana y por la clasificación
general referente a la calidad de comportamientos sociales e interpersonales. La
credibilidad “entre clases” (interrates) del instrumento es buena. Se ha desarrollado un
algoritmo de diagnósticos para el ADOS. Éste fue originariamente desarrollado para niños
“verbales”, pero desde entonces se ha publicado una versión pre-lingüística (PL-ADOS)
(DiLavore et al., 1995)
Se han propuesto diversos instrumentos para utilizar en el autismo y en trastornos del
desarrollo incluyendo el Kiddie-Infant Descriptive Instrument for Emotional States (Trad et
al., 1992), The Behavioral Summarized Evaluation (Barthelemy et al., 1992), the Parent
Interview for Autism (Stone and Hogan, 1993), and the Real Life Rating Scale (Freeman et
al., 1986). Ninguno de ellos se ha utilizado no más que en unos pocos proyectos hasta
ahora.
Parece ser que para finalidades de screening el CARS puede ser el mejor instrumento, se
aprende fácilmente y es fácil de administrar, tiene una credibilidad “interrater” buena y
parece tener sensibilidad razonable en distinguir los sujetos autistas de los no autistas.
Para finalidades de investigación, sólo podemos considerar adecuados el ADI-R y el
ADOS/PL-ADOS. Las ventajas son que proporcionan una visión muy detallada del
funcionamiento social, del lenguaje e interpersonal (hay que añadir la información sobre
comportamientos restrictivos y repetitivos) y tienen algoritmos para el diagnóstico
generalizado y para cada uno de las categorías 3 DSM-IV del autismo. El inconveniente
es que los clasificadores deben de estar bastante preparados y que son lentos de
administrar (hasta 2 horas para el ADI-R y 45’ para ADOS y PL-ADOS).
EL AUTISMO COMO GAMA DE TRASTORNOS.
La gama de trastornos contempla el autismo como un trastorno la manifestación del cual
puede variar de leve a grave. Claro que el modelo podría ser incorrecto. El autismo podría
representar diversos trastornos genéticos discretos con un fenotipo solapado común. Así
mismo, la gama de trastornos es una manera de resolver la duda de los casos de estos
individuos, incluyendo los enfermos de las personas que son autistas (Piven et al., 1994),
los cuales tiene dificultades significativas en el conocimiento social y en la comunicación
“pragmática” y sus comportamientos, intereses y actividades sociales son no funcionales,
pero los síntomas que presentan no son lo suficiente severos para ser clasificados de
autismo.
Un intento reciente para estudiar el modelo utilizando “la comunicación social” como
variable de la gama, utilizando el ADI-R y el ADOS como instrumentos de clasificación
(Robertson et al., 1999; Tanguay et al., 1998). Un análisis factorial de la comunicación
social resulto en una solución de 3 factores, con síntomas que caben en 3 categorías:
reciprocidad afectiva, atención conjunta y teoría de la mente. Se pensó que la
reciprocidad afectiva representaba la propensión comportamental del sujeto a usar
indicios faciales, gestuales y vocales y de lenguaje corporal. La “teoría de la mente”
representaba el conocimiento social de manera general. Los niños autistas afectados
tiene anormalidades de moderadas a graves en las tres categorías, mientras que los
niños con ASP y con PDD-NOS tuvieron niveles de reciprocidad afectiva mejores que en
la atención conjunta y teoría de la mente. Los últimos individuos eran aquellos que tenían
dificultades mayormente en “teoría de la mente”, aunque los resultados son interesantes,
el estudio es preliminar y necesita ser replicado y mejorado.
ESTUDIOS DE COMORBIDAD.
Condiciones médicas generales.
Un estudio exhaustivo de la literatura (Rutter et al., 1994) concluyó que la mayoría de
casos de autismo no permiten ser secundarios, o asociados a, trastornos médicos
específicos. Cuando se encuentran trastornos médicos concomitantes, se encuentran en
personas autistas profundamente deficientes o en casos atípicos de autismo que difieren
de otros diagnósticos mediante el método del DSM-IV. Ha estado posible identificar
cuidadosamente cuantas personas autistas presentan una mutación Fra-X gracias a los
descubrimientos de que el Síndrome de X frágil es causado por la inserción repetida del
triplete CGG en la región cercana al gen FMR-1 a Xq27. Esta cifra no es más del 2 al 5%
(Bailey et al., 1993). El estudio de familias con autismo múltiples (en las que hay dos o
más casos de autismo) han dado como resultado la conclusión de que ninguna de las
mutaciones identificadas del FMR-1 está asociada al autismo (Gurling et al., 1997;
Hallmayer et al., 1994). Se ha encontrado que aproximadamente un 40% de los individuos
con autismo o autismo atípico sufren esclerosis tuberosa (Gutiérrez et al., 1998; Hunt y
Shepherd, 1993), pero mayoritariamente en personas autistas que tienen una deficiencia
mental de moderada a grave o algún trastorno epiléptico. Bolton i Griffiths (1997)
encontraron que el número de tuberos encontrados por Resonancia magnética estan
correlacionados con el grado de retraso mental. Ocho de los nueve pacientes con autismo
o autismo atípico de su muestra tenían tuberos localizados en los lóbulos temporales.
Pero es rara la coincidencia del autismo con el Síndrome de Williams (Gillberg y
Rasmussen, 1998) y con la neurofibromatosis (Williams y Hersh, 1998), aunque se ha
sugerido una asociación entre el autismo y las enfermedades celiacas, un estudio de 120
pacientes con enfermedad celiaca (Pavone et al., 1997) que ninguno de ellos cumplía los
criterios del DSM-III-R, y tampoco había evidencia de enfermedad celiaca entre 11
pacientes autistas. Stefanos et al., 1995, describió el caso de un niño de 6 años con
afasia expresiva-receptiva muy acusada, el lenguaje del cual sufrió una regresión hasta
los 22 meses. Le diagnosticaron a la vez PDD-NOS y el Síndrome de Landau-Kleffner
(Mouridsen, 1995). Una terapia con corticoesteroides mejoró los déficits sociales y del
lenguaje. Posteriormente, se vio a través del hecho que tenia un EEG normal, que este
paciente no presentaba ni autismo real ni el Síndrome de Landau-Kleffner. Se planteó el
gran dilema de si se debe tratar con esteroides a los pacientes jóvenes con autismo, ya
que el efecto de los esteroides puede no ser del todo benigno.
Otros trastornos psiquiátricos.
Diversos estudios han informado sobre una incidencia alta de depresión severa y fobia
social en los familiares en primer grado de enfermos autistas (Benton et al., 1998; Piven et
al., 1991; Piven y Palmer, 1999; Smalley et al., 1995). Los últimos comunicaron que el
37% de 96 de los enfermos en primer grado tenían un trastorno depresivo mayor
comparado con el 11 % de los 45 familiares control.
De forma parecida, la frecuencia de fobia social en los parientes de las personas autistas
era del 20%, y a veces, más que en los familiares del grupo control. El 64% de los padres
deprimidos habían sufrido antes del nacimiento del niño autista.
INDICES DE PREVALENCIA
En los últimos 30 años ha habido unos 20 estudios sobre el autismo (ver Fombonne et al.,
1997; Honda et al., 1996). Fombonne et al. Calcularon que el índice de prevalencia (=
nivel de incidencia) medio estimado para todos los estudios era de 4,8 por 10 000, ó,
aproximadamente, de 1 por cada 2 000 personas. Sin embargo, recientemente diversos
grupos han calculado índices mucho más elevados, índices tan altos cómo de 1 por cada
250 personas. Si este cálculo fuera correcto, el dato sería alarmante aunque no se haya
hecho pública ninguna hipótesis que explique de manera convincente este aumento.
Durante la pasada década se han llevado a cabo estudios para comparar los diferentes
métodos, y se ha visto que éstos difieren en gran medida por su selección de pacientes,
criterios de diagnóstico e instrumentos de diagnóstico. Parece haber una razón para las
diferentes proporciones de nivel de incidencia para la enfermedad que radica en los
criterios de diagnóstico. Tres proyectos, uno de ellos de Francia (Fombonne et al., 1997),
otro Noruego (Sponheim y Skjeldal, 1998) y otro Japonés (Honda et al., 1996) utilizaron
criterios de diagnóstico de investigación (Research Diagnostic Criteria) ICD-10 estrictos.
El grupo Francés calculó un índice de prevalencia para el autismo de 1 por 2000 y de 1
por 600 para el autismo y otros PSD considerados junto con ellos. El grupo Noruego
calculó un índice de prevalencia de 1 por 2 000 para el autismo. Contrasta con esto el
cálculo Japonés, que estima el índice en 1 por 500. Pero también detectaron que más del
50 % de los sujetos de la población estudiada tenían un IQ mayor de 85, lo cual sugiere
que dicha población podría ser más afín a HFA que a la mayoría de los casos de autismo
según los criterios de DSM-IV. Existen tres estudios en los que se emplearon criterios
menos rigurosos: Bryson et al. (1988) utilizaron ABC y otros criterios no estándar;
Sugiyama y Abe (1989) usaron el criterio de diagnóstico DSM-III, más liberal; Ehlers y
Gillberg (1993) utilizaron un tipo de criterios especialmente diseñados para el diagnóstico
específico de ASP. Estos tres estudios reportaron niveles de incidencia para el autismo
del 1 por 250 al 1 por 1000. Lo más probable es que los índices más altos de autismo se
hayan calculado en grupos en los que hay casos tanto de autismo típico como de ASP y
de PDD-NOS. Una estimación conservadora del índice de prevalencia para el autismo
sería de 1 por cada 2000 personas y para el autismo más ASP de 1 por cada 1000.
SELECCIÓN DE NIÑOS PARA EL ESTUDIO DEL AUTISMO.
Existe el consenso entre los estudiosos en que si el tratamiento para el autismo se
empieza entre los 24 y los 36 meses de edad el pronóstico para el autismo puede ser
mejor que si el tratamiento es pospuesto hasta los cuatro años. Si esto es cierto, un
diagnóstico precoz sería muy importante. El “Checklist for Autism in Toddlers” (CHAT)
(Baron-Cohen et al., 1992) ha sido llevado a cabo para la detección del autismo. Estudios
iniciales indican que los predictores psicológicos fundamentales a los 18 meses para un
diagnóstico posterior de autismo son la presencia de al menos tres de las siguientes
características: ausencia de juego simulado, ausencia de señalamiento protodeclarativo,
ausencia de interés social o juego social y ausencia de atención conjunta. Se realizó el
test de CHAT en 16000 niños Británicos de 18 meses de edad, con seguimientos a 20 y
42 meses. (Baron-Cohen et al., 1996; Charman et al., 1997; Cox et al., 1999).Casi todos
los niños detectados como autistas a los 18 meses de edad presentaron autismo o
problemas de retraso en el lenguaje a los 42 meses. Pero el CHAT no parece tener
suficiente sensibilidad entre los 18 y los 20 meses, es decir, dejó de detectar un 60 % de
los chicos que más tarde fueron calificados de autistas. U estudio no relacionado con
este, de Lord (1995) enfatizó la importancia de la utilización de observaciones directas del
infante, así como descripciones de los padres, cuando se realizan estudios de detección
del autismo en niños.
FACTORES ANTERIORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL AUTISMO.
Estación del año de nacimiento.
Dos estudios recientes (Bolton et al., 1992; Mouridsen et al., 1994) utilizaron un análisis
complejo de series en el tiempo para examinar las variaciones estacionales en los
nacimientos de personas con autismo. Dichas variaciones podrían indicar factores
estacionales (tales como infecciones, la climatología, la dieta) como importantes en el
autismo. No se observaron tendencias estacionales consistentes. Mouridsen et al.
examinaron la estación de nacimiento de 328 chicos con autismo, problemas similares al
autismo o “psicosis infantil límite” (borderline child psychosis).Los chicos con autismo
tenían una incidencia mucho mayor de nacimientos entre los meses de Marzo y Agosto, y
aquellos con problemas similares al autismo habían nacido con mayor frecuencia entre
Mayo y Noviembre. Parece ser que si hay influencias estacionales en el desarrollo del
autismo, éstas son muy débiles e inconsistentes.
Carencia global temprana grave.
Después de la caída del régimen de Ceaucescu en Rumanía, se constató que un gran
número de niños se encontraba viviendo en condiciones muy penosas en instituciones en
las cuales habían sido internados a muy corta edad. No existe ninguna evidencia que
indique que los niños fueron enviados a esos centros debido a la detección de algún
problema. Las condiciones en las que se encontraban estos centros variaban de pobres a
críticas. Un grupo de niños procedentes de estas instituciones llegaron a Gran Bretaña a
principio de los años 90. (Rutter et al., 1998). Se está llevando a cabo desde entonces un
seguimiento de 165 de estos niños seleccionados al azar. De 111 niños estudiados a los
cuatro años y a los seis años se detectaron trastornos en el afecto (O’Connor et al., 1999)
y 7 niños (6,3 %) encajaban con los criterios para el autismo del Autism Screening
Questionnaire, un instrumento basado en el ADI. Parecían muy similares a los niños
autistas en general, pero una evaluación más profunda y el seguimiento mostraron
diferencias importantes. Varios de estos niños eran disminuidos profundos, pero a pesar
de ello aprendieron algún lenguaje por signos, el cual ellos utilizaban de manera
espontánea para comunicarse, dos intentaban realizar acercamientos sociales aunque de
calidad pobre. Lo que estos descubrimientos intentan enfatizar es que la carencia social
grave puede ocasionalmente levar a hándicaps sociales y emocionales que pueden ser
confundidos con los criterios de diagnóstico para el autismo.
Antecedentes de déficits neurofisiológicos.
Minshew et al. (1997) administraron un a batería de tests neurofisiológicos a 33 pacientes
diagnosticados de manera rigurosa de autistas, cuya inteligencia era normal, y los
compararon con personas normales. Las personas autistas tenían un nivel superior o
intacto de rendimiento en tareas que valoraban la atención, memoria simple, lenguaje
simple, y de los dominios espacio-visión. Contrastando con esto, presentaban deficiencias
en tareas motoras de habilidad, memoria compleja, lenguaje complejo y razonamiento
Este perfil de deficiencias deberá ser redefinido antes de poder ser utilizado para la
comprensión de la naturaleza del autismo.
Las funciones ejecutivas (executive functions = EF), que son defectuosas en personas
con daños en el lóbulo frontal, han sido definidas como la habilidad de mantener la
capacidad apropiada de resolver problemas con el fin de obtener objetivos futuros. Dicha
habilidad incluye poder especificar los objetivos, planificar la secuencia de acciones para
llegar a esas metas, y mantener los canales de memoria necesarios para realizar estos
procesos. Incluso este concepto puede resultar aún demasiado amplio para la
comprensión de un trastorno específico como el autismo. Un estudio reciente (Pennington
y Ozonoff, 1996) concluyó que los déficits en EF se encuentran de manera consistente en
AD/HD y autismo, pero no en los trastornos de conducta. Otros investigadores han
informado de deficiencias más específicas para el autismo: deficiencias en la flexibilidad
cognitiva (Ozonoff et al., 1994) y en set cognitivo cambiante. (Hughes et al., 1994).
Pennington y Ozonoff (1996) sostienen que los déficits EF pueden apuntar a una teoría de
déficits mentales y citan el estudio intrigante de Price et al., (1990) en el que dos
individuos que habían padecido daños generalizados en las zonas prefrontales en
estadios muy tempranos de su desarrollo. Ninguno de los dos individuos era autista, pero
los dos presentaban déficits graves en la toma de roles interpersonales, un atarea que
también es altamente deficitaria en pacientes autistas y con ASP.
ESTUDIOS NEUROBIOLOGICOS EN AUTISMO
Estudios genéticos
Estudios en mellizos y sus familias. Varios estudios han confirmado los descubrimientos
de Folstein y Rutter (1977) de una concordancia marcadamente superior para el autismo
en mellizos monozigóticos (MZ) comparada con la calculada en mellizos dizigóticos (DZ).
En un estudio sobre 21 pares de mellizos, Steffenburg et al. (1989) encontraron un nivel
de concordancia para el autismo (siguiendo criterios del DSM-III pero sin entrevistas de
diagnóstico estándard) del 91% para mellizos MZ y del 0% para mellizos DZ. Bailey y
otros (1995) re-examinaron los pacientes vistos en los primeros estudios de Folstein y
Rutter, añadiendo sujetos de estudio para aumentar su número hasta 48 utilizando para
ello el diagnóstico ADI. Encontraron que el 60% de los MZ y el 0% de los DZ eran
concordantes para el diagnóstico del autismo ICD-10. Cuando examinaron un espectro
más amplio de anormalidades cognitivas y sociales asociadas, encontraron que el 92 %
de mellizos MZ frente a un 10 % de los DZ eran concordantes. También se compararon
manifestaciones del comportamiento y cognitivas dentro y entre pares de mellizos. La
variación era tan grande entre parejas de mellizos MZ como lo era entre pares de estos
mellizos. Ya que los mellizos MZ comparten todos sus genes, estos descubrimientos
sugerían que los síntomas variables vistos en el autismo son debidos a diferentes sets de
genes que actúan para dar lugar a diversas características clínicas. Parece ser que el
autismo está sometido a un gran control genético pero lo que es heredado es un espectro
mucho mayor de anormalidades cognitivas y sociales (Bailey et al., 1995).
Estudios en familias sugieren que hay un aumento de carga genética elevada para el
autismo y trastornos parecidos al autismo entre parientes de primer grado de pacientes
autistas (Boltno et al., 1994; Piven et al., 1997ª,b; Spiker et al., 1994; Szatmari et al.
1996). Estos estudios utilizaron el ADI y el ADOS para el diagnóstico y también otras
entrevistas estructuradas para el análisis de los síntomas más amplios. Bolton et al.
(1994) informaron de una carga familiar superior para autismo y para otros PDDs en 99
hermanos de los pacientes autistas controlados comparados con los hermanos de
individuos con síndrome de Down. También encontraron pruebas para una variante
inferior del autismo, la cual comprendía carencias más sutiles de comunicación /
sociabilidad o de comportamientos estereotipados, pero no sólo de retraso mental, del
12,4% al 20,4% entre los hermanos de autistas y de entre 1,6% al 3,2% entre hermanos
de pacientes con síndrome de Down. Szatmari et al. (1996) encontraron una correlación
entre clases alta en anormalidades de comportamiento social (medido utilizando Vineland
y ABC) entre chicos afectados por las mismás familias, pero una correlación baja entre
hermanos afectados y los no afectados. Piven et al. (1997 a,b) utilizando una entrevista
para el historial familiar semi-estructurada, encontraron índices más elevados de déficits
sociales de comunicación y de comportamientos estereotipados en los familiares en la
que la incidencia de autismo era múltiple comparados con familias en que se presentaban
casos de síndrome de Down. También detectaron que los padres de sujetos autistas
tenían niveles más elevados de características de personalidad en relación al
distanciamiento, rigidez, hipersensibilidad y ansiedad y déficits en el lenguaje pragmático
y en el discurso. También tenían amistades más limitadas. Considerando todos estos
puntos en conjunto, estos estudios sugieren que hay factores genéticos que influyen en el
desarrollo del autismo y que estos factores pueden ser consecuencia de una variedad de
déficits de comunicación y sociales sutiles y no tan sutiles y de comportamientos
estereotipados.
Estudios cromosómicos y análisis de ligamiento. Utilizando datos de 38 familias múltiplex
(Hallmayer et al., 1996) llevó a cabo una análisis de ligamiento en pares de hermanos
entre el autismo y 35 marcadores microsatélites en el cromosoma X. Ninguno de los
valores de “lod” alcanzaron unos niveles de significancia positivos, llevándole a concluir
que no había un efecto genético mayor del cromosoma X como causante del autismo.
Debido a que entre un 2 y un 5% de personas con el cromosoma X frágil presentan
autismo, varios proyectos han investigado si los chicos autistas podrían mostrar
anormalidades en el gen FMR o en la zona frágil del cromosoma X (Gurling et al., 1997;
Holden et al., 1996; Vincent et al., 1996). No se han encontrado. Informes esporádicos de
anormalidades singulares en otros cromosomas son cuestionables. Excepciones a esto
son los numerosos informes sobre duplicaciones y delecciones en el cromosoma 15,
especialmente en la región 15q11-13 (ver Cook, 1998). Sin embargo no se han
identificado genes candidatos. Investigadores del International Molecular Genetic Study of
Autism Consortium llevaron a cabo una investigación del genoma en dos estadios para la
susceptibilidad de los loci para el autismo en 87 pares de hermanos afectados y en 12
parientes de hermanos no afectados (International Molecular Genetic Consortium, 1998).
Los valores más elevados de “lod” fueron obtenidos para las regiones 7q y 16p, con
valores menores de interés en cromosomás 4, 10, 19 y 22. Otro grupo multicéntrico (Risch
et al, 1999) informaron que los resultados de sus estudios de análisis por ligamiento eran
compatibles con un modelo especificando un gran número de loci (superior a 15) y menos
en los modelos que especificaban menos de 10 loci. Concluyeron que la tarea de
identificar anormalidades genéticas por clonación posicional de loci susceptibles utilizando
análisis de ligamiento podría ser muy provechoso y que se precisa de otros estudios.
Estudios neurofarmacológicos
Aunque se han estudiados diversos substratos neurofarmacológicos para el autismo en
las pasadas décadas, la mayoría de descubrimientos anormales no han sido confirmados.
En la última década han convergido estudios farmacológicos, de plaquetas, genéticos y
de neurociencia del comportamiento los cuales han indicado la implicación de la
serotonina en muchos de los síntomas de autismo (Cook y Leventhal, 1996). La
serotonina circulante en sangre es transportada por las plaquetas; pero a pesar de
numerosos estudios, la razón por la cual hay niveles aumentados de serotonina en las
plaquetas sigue siendo desconocida. La hiperserotoninemia en el autismo puede ser de
origen heterogéneo con un subgrupo de sujetos con un aumento de la dosis de 5-HT y
otro subgrupo con un ligamiento 5-HT2 disminuido (Cook et al., 1993). El hecho de que las
personas con autismo tuvieran autoanticuerpos para los receptores de serotonina en el
cerebro (Todd y Ciaranello, 1985). Fue excitante en su inicio. Dos estudios no lo han
confirmado (Todd et al., 1988; Yuwiler et al., 1992). Singh et al. (1997) informaron que el
plasma de chicos con autismo inhibe el enlace específico de la serotonina a su receptor,
lo cual ellos interpretan como indicador de la presencia de anticuerpos bloqueadores de la
serotonina. Dos estudios recientes se han centrado en un gen receptor serotonérgico.
Herault et al. (1996) no detectó diferencias en las frecuencias fenotípicas y alélicas para el
receptor de 5-HT 2a , pero Cook et al. (1997) encontraron la evidencia de asociación y
ligamiento entre un gen transportador y el trastorno autista. Este último descubrimiento no
pudo ser replicado (Lauck et al., 1997).
Electroencefalografía y potenciales evocados
Las personas con autismo presentan con más probabilidad anormalidades EEG de las
que se observan en la población normal, pero los descubrimientos son variados, no son
específicos, y no llevan a un mejor conocimiento de la naturaleza de la disfunción del
cerebro en este síndrome. Los avances en las técnicas EEG no se han sobrepuesto a las
dificultades inherentes a la tecnología: la actividad del cerebro en cualquiera de los
electrodos representa la actividad sumatoria de generadores eléctricos numerosos, la
localización de los cuales es difícil de especificar y, también, los cambios no cuantificables
e incontrolados en la atención del sujeto pueden afectar en gran medida el EEG o a los
potenciales evocados (ERP). En la última década se han hecho públicos pocos estudios
sobre el EEG y el ERP. Los que han aparecido (Buchwald et al., 1992; Dawson et al.,
1988, 1995; Strandburg et al., 1993) han llevado a poco más que a modestos avances en
el conocimiento. Incluso respuestas provocadas en el tronco cerebral, que son
relativamente fáciles de registrar y cuyos generadores neurales son conocidos, han
llevado a resultados negativos o poco concluyentes (Klin, 1993). Sin embargo, siguen
siendo una herramienta excelente para el estudio de la agudeza auditiva.
Imágenes neurales
Los estudios por MRI de personas autistas en los últimos 15 años no han identificado o
confirmado anormalidades en el cerebro en autistas (ver Deb y Thompson, 1998).
Courchesne et al. (1994) informaron de hipoplasia o hiperplasia vermal cerebelar en
subgrupos de personas autistas, pero otros (Garber y Ritvo, 1992; Kleiman et al., 1992;
Piven et al., 1997c) no han sido capaces de confirmar estos descubrimientos. Se ha
informado de que las persona autistas tienen ventrículos terceros mayores y caudados
menores que los sujetos normales (Jacobson et al., 1988), estructuras anormales en el
cerebro anterior (Gaffney et al., 1989), un gyrus cingulado anterior derecho menor
(Haznedar et al., 1997) y lóbulos parietales menores (Courchesne et al., 1993). Existe
cierto escepticismo en relación a los resultados de las imágenes neurales.
Estudios neuropatológicos.
Kemper y Bauman (1993) y Raymond et al. (1996), los cuales utilizaron secciones en
serie de cerebros enteros, detectaron una densidad neuronal aumentada en el
hipocampo, los amygdala y en el sistema límbico en 6 cerebros de personas que
padecían autismo. También informaron de cantidades disminuidas de células de Purkinje
y evidencia de circuitos cerebelares fetales. En un estudio de 4 cerebros autistas, Ritvo et
al. (1986) informaron de un recuento menor de células de Purkinje. Bailey et al. (1998)
examinó tejido cerebral de 6 personas con discapacidad mental con autismo. Cuatro de
estos cerebros eran megalocefálicos, y en ellos encontraron anormalidades de desarrollo,
las cuales incluían evidencia de migración celular neuronal anormal tanto en el tronco del
encéfalo como en el cerebelo. Las cantidades de células de Purkinje eran pequeñas en
los casos adultos. No se pudo confirmar el descubrimiento de Kemper y Bauman referente
a una elevada densidad neuronal. Aunque el número de sujetos en cada una de estas
investigaciones fue pequeño, la coincidencia de ciertos descubrimientos, en particular el
bajo recuento de células de Purkinje es intrigante. La dificultad de obtener material
adecuado para su estudio puede perjudicar el desarrollo de esta línea de investigación.
Estudio del volumen del cerebro
En la pasada década ha convergido la evidencia apoyando la observación en el sentido
de que una proporción anormalmente grande de la población autista (del 14% al 30 %)
tienen una circunferencia de la cabeza considerablemente elevado (Davidovitch et al.,
1996; Fombonne et al., 1999; Woodhouse et al., 1996). No se ha correlacionado el
aumento de la circunferencia de la cabeza con un aumento de IQ, habilidad verbal,
trastornos de ataques o enfermedades médicas. Utilizando datos retrospectivos, Lainhart
et al. (1997) detectaron que la macrocefalia no se daba al nacer sino que se desarrollaba
en la infancia temprana y media. Dos estudios de MRI (Piven et al., 1995, 1996)
confirmaron el aumento de volumen del cerebro. El primero informó que se observaba un
aumento en los lóbulos temporales, parietales y occipitales pero no en los frontales. Aún
no se ha explicado la razón del aumento de tamaño, pero están garantizados estudios
longitudinales de seguimiento.
TRATAMIENTO DEL AUTISMO Y TRASTORNO DE ASPERGER
Terapias sociales y conductuales
Se acepta generalmente que una intervención temprana y a la medida de las habilidades
y problemas de cada paciente puede hacer posible que un chico desarrolle mejores
relaciones sociales y emocionales, aprenda mejores habilidades de comunicación, y
disminuya la intensidad de conductas estereotipadas y extrañas. No hay un único
tratamiento que funcione con todo el mundo, aunque algunos tratamientos pueden ser
más efectivos que otros en mejorar las habilidades sociales, interpersonales y
pragmáticas. En los Estados Unidos aún hay una escasez grave de maestros preparados
para satisfacer las necesidades de los niños autistas. También hay falta de compresión
por parte de los educadores en referencia al hecho que una intervención temprana es
necesaria y que los niños HFA y ASP tienen necesidades especiales. Hay pocos estudios
comparativos entre métodos de estudio y pocas investigaciones diseñadas para identificar
cuando y dónde funciona mejor un tipo determinado de tratamiento. Aunque repasar
técnicas específicas de tratamiento supera el objetivo de este resumen, mencionaremos
estudios importantes y también temás teóricos.
Tratamientos que no han mostrado su eficacia. El tratamiento para la integración auditiva
(AIT) (Stehli, 1991) implica escuchar durante 10 horas música que ha sido filtrada para
amortiguar la frecuencia de los sonidos a los que la persona es hipersensible. Un estudio
piloto (Rimland y Edelson, 1995) informó que el AIT disminuyó la irritabilidad, esterotipos e
hiperactividad de los sujetos a los 3 meses de tratamiento, pero por errores estadísticos
(las medidas básicas de los grupos control y experimental eran significativamente
diferentes) hacen difícil evaluar la validez de estos resultados. Bettison (1996) encontró
que el AIT mejoraba significativamente los valores psicométricos y sociales tanto en los
sujetos AIT como en los control (los últimos escucharon música sin filtrar) sin que se
observaran diferencias significativas entre grupos. Gillberg et al. (1997) informaron que no
hubo cambios significativos en los síntomas de autismo como resultado del AIT.
En la comunicación facilitada, el facilitador guía el brazo, la muñeca, los dedos de la
persona autista mientras esta utiliza un teclado. Se ha observado que personas autistas
sin habla y mentalmente deficientes han sido súbitamente capaces de enviar mensajes
conmovedores y gramaticalmente complejos a sus padres, pero los estudios han
demostrado que en gran parte dichos mensajes proceden del facilitador y no de la
persona disminuida (Bomba et al., 1996; Eberlin et al., 1993; Smith et al., 1994).
Otros dos programas de tratamiento, la terapia de la vida de cada día, practicada por las
escuelas Higashi (Gould at al., 1991), y las “Opciones” de Kaufman (Kaufman, 1981) han
sido catalogadas de vencedoras como mejores tratamientos, pero basadas sólo en
testimonios de personas y observaciones anecdóticas, pero ninguna ha sido sujeto de un
estudio científico riguroso.
Aprendizaje másificado, de ensayo discreto frente a enseñanza social-pragmática intensa.
Dos sistemás educativos radicalmente distintos han sido el centro de los debates
acalorados entre los que buscan el mejor sistema educativo. Cada uno de ellos puede ser
útil según las circunstancias (ver Prizant y Wetherby, 1998, para una discusión detallada).
El aprendizaje másificado , de ensayo directo (también llamado aprendizaje centrado en el
terapeuta o profesor o aprendizaje comportamental tradicional) se centra en enseñar
comportamientos, habilidades y hechos objetivamente definidos o discretos; la estructura
educativa es muy utilizada; el objetivo del aprendizaje es determinado por el maestroterapeuta; se suministran criterios predeterminados para obtener respuestas correctas; el
objetivo inicial es el de tener el control del adulto y la obediencia del chico; se dan
recompensas cuando las respuestas o comportamientos son los correctos; pueden
proporcionarse “estímulos adversos” en caso de obtener respuestas incorrectas o
comportamientos inadecuados; y la enseñanza se ofrece en gran medida de manera oral.
En contraste, la enseñanza social-pragmática (también llamada terapia centrada en el
chico, terapia de comportamiento “pivotal” -de importancia- o enseñanza
“incidental”-casual) enfatiza el seguimiento del centro de atención del chico y su
motivación; se basa en el repertorio ya existente de comportamientos social y
comportamental de la persona (incluso si este es no-verbal); utiliza incentivos visuales,
verbales y táctiles; persigue la motivación del aprendizaje a través de experiencias
emocionales compartidas; se basa en acontecimientos que ocurren de manera natural y
no en un programa predeterminado; y contempla al niño como a un aprendiz activo y
socialmente participativo. El primer método es, quizás, el más adecuado para la
enseñanza de habilidades y hechos discretos, tales como vocabulario y gramática o
lectura y conceptos matemáticos. El segundo método es muy parecido a como los niños
muy pequeños aprenden atención conjunta, habilidades del lenguaje pragmático, y teoría
de la mente y conocimiento social. Por ello, parece ser el método más adecuado para
enseñar a personas autistas, especialmente a las muy jóvenes, los rudimentos de las
habilidades sociales de las que carecen. El análisis de comportamiento aplicado o
acercamiento de Lovaas, al menos según fue planteado en sus inicios (Lovaas, 1987;
Maurice, 1994), parece un claro ejemplo de aprendizaje másivo, de ensayo discreto,
mientras que los tratamientos preferidos por Greenspan (1995), Rogers y Lewis (1989),
Lewy y Dawson (1992) o McGee et al., (1992) son ejemplos de enseñanza socialpragmática. Debemos tener en cuenta que las propuestas de los diferentes terapeutas
(incluyendo el tratamiento de Lovaas) pueden haber evolucionado hasta el punto en que
incluyen elementos de los dos sistemás. Los médicos y los padres deben pedir a los
terapeutas que especifiquen cuál es su filosofía de actuación ,sus metas y sus técnicas
para ver si son las adecuadas para cada niño en particular.
Elementos Discretos de Tratamiento La mayoría de los niños autistas necesitan de una
combinación de tratamiento individualizado y de otro que abarque metas educativas más
amplias. Los déficits sociales y de interacción, las deficiencias intelectuales y de lenguaje
y las anormalidades en las habilidades motoras requieren de terapias subsanadoras
especiales (Mundy y Crowson, 1997). Los comportamientos “desafiantes” (por ejemplo:
agresión, auto-lesión y actividades rituales estereotipadas) deben ser tratadas (Dawson et
al., 1998; Howlin, 1993). Algunos niños aprenden mejor si se les presentan los materiales
de manera visual que si se hace verbalmente (Hodgon, 1996; Quill, 1997). Las personas
autistas pueden ser tratadas en centros preescolares terapéuticos o en programas Head
Start especiales, asistidos a su vez por programas terapéuticos administrados por sus
padres .Pueden beneficiarse de las nuevas tecnologías diseñadas para el aumento de la
comunicación. Útiles de memoria (tan simples cómo una pizarra de fieltro con símbolos
codificados) puede aliviar la ansiedad de no saber cuál es el siguiente paso en su rutina
diaria. Algunos pueden beneficiarse de un entrenamiento social, tal y como está
representado en Social Stories and Comic Strip Conversations de Gray (Gray y Garand,
1993). El entrenamiento social puede ser llevado a cabo por profesores, asistentes o
incluso compañeros del chico. (McGee et al., 1992).El tratamiento debería empezar
pronto y ser continuado, de una forma o de otra, hasta la madurez, como está descrito en
el proyecto TEACCH (Mesibov, 1997).
Farmacoterapia del autismo.
No existe, hasta el momento, una medicación que sea efectiva en el tratamiento de los
problemas sociales y de relación para el autismo. Los estimulantes pueden ser efectivos
en el tratamiento de la impulsividad, actividad excesiva y falta de atención. Los
medicamentos antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y contra la ansiedad
pueden ser utilizados como en el resto de la población no autista. Desafortunadamente,
desconocemos aún los efectos a largo plazo de las medicaciones más modernas y
prometedoras para el autismo. La llegada continuada de nuevos agentes psicotrópicos , y
el aumento del uso de los ya existentes, indican que deberán llevarse a cabo más
estudios de la medicación en los años venideros.
A continuación detallamos un listado de las intervenciones farmacológicas para las cuales
hay suficientes datos experimentales, ya sea de su efectividad o de su ineficacia.
Vitamina B6 y Magnesio Quienes proponen el tratamiento con vitaminas para el autismo
(Rimland , 1988) a menudo citan el estudio de Martineau et al. (1988) para apoyar sus
argumentos. En realidad, sólo un 30% de los niños sometidos a ese tratamiento
presentaron mejoría, y esta sólo moderada. En dos estudios recientes (Kleijnen y
Knipschild, 1991; Pfeiffer e al., 1995) concluyeron que no hay datos que justifiquen las
afirmaciones de los defensores del tratamiento con vitaminas. Un estudio reciente
utilizando placebos controlados concluyó que dosis altas de pyridoxina y magnesio no
eran efectivas para mejorar los comportamientos autistas (Martineau et al., 1988).
Fenfluramina Aunque en un principio se propuso este tratamiento para el autismo por su
disminución de los niveles de serotonina en sangre, el resultado es decepcionante. Si bien
es cierto que contribuye a disminuir la hiperactividad, no resulta útil para paliar otros
síntomas. (Campbell et al., 1988; Leventhal et al., 1993). También existen dudas sobre la
inocuidad del tratamiento. (ver Campbell, 1988)
Naltrexona Aunque hay unos cuantos estudios que informan de mejoras modestas en el
comportamiento (Kolmen et al., 1995, 1997) o de mejora moderada en la hiperactividad y
el desasosiego (Campbell et al., 1990; Feldman et al., 1999; Willemsen-Swinkels et al.,
1996, 1999) la naltrexona no es efectiva para disminuir las actividades de autolesión
(Willemsen-Swinkels et al., 1995; Zingarelli et al., 1992) o para aumentar el grado de
aprendizaje(Campbell et al., 1990; Kolmen et al., 1995).
Clonidina Se sugirió en un principio el uso de beta-bloqueantes para el tratamiento de los
comportamientos auto-lesionantes. Su utilización en autistas (Fankhauser et al., 1992;
Jaselskis et al., 1992) indica que aunque la clonidina pueda realizar una moderada
reducción de la hiperactividad y la irritabilidad, es menos beneficiosa para la mejora de
conductas sociales. El efecto secundario más observado es el adormecimiento.
Secretina La secretina, un polipéptido gastrointestinal endógeno, fue muy alabado en
1999 por su efecto en el tratamiento de los problemas sociales y de comunicación de
autistas. Estudios controlados (Sandler et al., 1999) han observado que un tratamiento
con secretina en dosis única no es efectivo para este propósito.
Corticoesteroides Aunque son recomendados por Stefanos et al. (1995) hay poca
evidencia de que el tratamiento sea efectivo (Volkmar et al., 1996). El efecto a largo plazo
de los esteroides en el desarrollo del cerebro se desconoce.
Antidepresivos Aunque la imipramina y la desipramina fueron inicialmente populares
para el tratamiento de la depresión, agresión y la irritabilidad en el autismo, a la larga se
ha optado por su substitución por clomipramina ya que se sospecha que tienen efectos
secundarios cardiovasculares y no son muy efectivos. Un estudio a ciegas doble (Gordon
et al., 1993) informó que la clomipramina fue superior tanto la desipramina como al
placebo en la reducción de estereotipos, enfado y comportamientos compulsivos y que los
dos tricíclicos fueron superiores al placebo en disminuir la hiperactividad. Un segundo
estudio a ciegas doble (Brodkin et al., 1997) informó que 18 de 33 pacientes que recibían
clomipramina experimentaron una disminución en pensamientos y comportamientos
repetitivos y en agresión, y que la capacidad de relación social en algunos pacientes
también parecía mejorar. Tres pacientes, dos de los cuales padecían epilepsia, tuvieron
ataques durante el tratamiento. Los resultados de un ensayo abierto con clomipramina
(Sanchez et al., 1996) indicaron que los síntomas diana de estereotipos y agresión
mejoraban en sólo 6 individuos. Uno de los niños presentó retención urinaria aguda
durante el tratamiento. Con la aparición de los inhibidores de la reabsorción selectivos de
la serotonina (SSRIs) la atención se ha centrado en estas medicaciones, aunque hasta el
momento no haya habido suficientes estudios para llegar a ningún tipo de conclusión.
Parece ser que los SSRIs son moderadamente efectivos en disminuir la hiperactividad,
desasosiego y nerviosismo y en disminuir los pensamientos obsesivos y las
preocupaciones (Awad, 1996; Cook et al., 1992; McDougle et al., 1998; Posey et al.,
1999). Ninguno de los SSRIs ha demostrado ser mejor que los otros.
Neurolépticos Los antiguos neurolépticos no resultaron especialmente efectivos para el
autismo (Campbell y Cueva, 1995) y la posibilidad de que provoquen disquinesia tardía ha
limitado su uso (Campbell et al.1997). De las substancias neurolépticas más “atípicas”, la
risperidona ha sido las más frecuentemente estudiada (Mc Dougle et al., 1997; Nicolson et
al., 1998; Perry et al., 1997). Estos estudios, los cuales fueron totalmente abiertos,
indicaron que la risperidona puede ser efectiva en reducir la hiperactividad, impulsividad,
preocupaciones obsesivas y agresividad. También puede aumentar la sociabilidad en
algunos chicos. El efecto secundario más importante de la risperidona ha sido el aumento
de peso. En un estudio abierto de 12 semanas con olanzapina (Potenza et al., 1999), 6 de
los 7 pacientes que completaban el estudio respondieron al tratamiento, lo cual se dedujo
de la mejora en su hiperactividad, comportamientos repetitivos, comportamientos de autolesión y relación social. (Potenza et al., 1999).
Resumiendo, parece ser que las intervenciones farmacológicas tienen un papel limitado
en la mejora de los problemas sociales y de comunicación que presentan las personas
con autismo y ASP. Pueden ser útiles en disminuir la hiperactividad y la impulsividad y en
reducir los niveles de agresión y de preocupaciones obsesivas. Para esto parece muy
adecuado el uso de SSRIs, pero los estudios no han confirmado todavía cuál de las
medicaciones con SSRI puede ser mejor. Dejando aparte la inducción al aumento de
peso, las substancias neurolépticas atípicas también parecen prometedoras en este
aspecto.
CONSIDERACIONES FUTURAS
Los estudios del desarrollo de la comunicación social en individuos normales y del papel
de las deficiencias de comunicación social en el autismo han sido los que han marcado
nuestra comprensión del autismo en los últimos 15 años. Últimamente, los estudios
genéticos y moleculares parecen ser muy prometedores, aunque los resultados recientes
indiquen que muchos genes pueden influir en las manifestaciones fenotípicas, lo cual
sugiere que aún pasarán muchos años antes de que estas investigaciones den su fruto. Si
se identifican genes específicos, puede haber esperanza para la identificación de las
personas en situación de riesgo. Los estudios de imágenes del cerebro utilizando MRI
funcionales podrían ser prometedores, pero antes de eso deberíamos poder llegar a
comprender mejor las relaciones cerebro-comportamiento normales.