[PDF] Trastornos afectivos estacionales en niños y adolescentes
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TRASTORNOS AFECTIVOS ESTACIONALES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ¿Existe relación entre luminosidad y salud mental? La luz y sus efectos en el cuerpo humano han sido objeto de investigación durante siglos. Las condiciones lumínicas en el trabajo, en la casa, y en el juego pueden afectar nuestra conducta. Desde la antigüedad se observó la importancia de los ritmos estacionales en los humanos. Numerosos investigadores se han interesado por la relación entre la luminosidad del entorno y la enfermedad mental. ¿Existe también este trastorno en niños y adolescentes? Se observó que un tercio de los adultos diagnosticados de un Trastorno Afectivo Estacional habían presentado sus primeros síntomas durante la niñez, tratándose de niños que se quejaban de tristeza, ansiedad, fatiga, irritabilidad, cambios en el apetito, y retracción social. Estos síntomas se asociaban con los cambios estacionales en la conducta escolar y académica, siendo más frecuentes cuando existía antecedentes de depresión o de consumo de alcohol en los familiares. Se trata de un tema relativamente nuevo en psiquiatría infanto-juvenil, por lo que los estudios son aun escasos. ¿En que consiste? El Trastorno Afectivo Estacional, según el DSM-IV, se define como un modelo cíclico de depresión mayor recurrente, en adultos, con un modelo estacional o temporal. Se aplica también a los trastornos unipolares, bipolares I, o bipolares II, de carácter estacional, y en ausencia de estresores psicosociales. ¿Cómo se diagnostica? El diagnóstico de Trastorno Afectivo Estacional se basa en la evaluación clínica. Debe considerarse la queja principal, la historia clínica psiquiátrica, los antecedentes familiares, y, sobre todo, la relación estacional con la presencia de síntomas, alteraciones del entorno, y estresores psicosociales. Los pacientes con Trastorno Afectivo Estacional suelen quejarse de síntomas depresivos atípicos: aumento del apetito, con especial apetencia por los hidratos de carbono, aumento del peso, y aumento el sueño, especialmente por la tarde. Otros síntomas incluyen las molestias premenstruales, dificultades en la interacción con los demás, y dificultades en la adaptación laboral. ¿Cuándo aparecen los síntomas? Los síntomas del Trastorno Afectivo Estacional suelen empezar entre septiembre y noviembre, con hipersomnia, hiperfagia, y fatiga excesiva que ocurren con el cambio que se produce en la luz natural. La aparición de estos síntomas puede retrasarse si el otoño es apacible y soleado. la sintomatología suele aumentar en enero y febrero, para empezar su remisión en abril y mayo. ¿Existe comorbilidad? Puede coincidir con trastornos de ansiedad, fobia simple o fobia social. También con trastornos unipolares, bipolares I o bipolares II, o distímia depresiva. En niños, pueden asociarse con trastornos disruptivos. La presencia de trastornos comórbidos agrava el trastorno y predispone a la ideación suicida. ¿Se da por igual en todas las latitudes? Los síntomas de desorden afectivos estacionales son más frecuentes cuanto más nos alejemos del ecuador, para aumentar en proporción directa a la latitud geográfica. Afectan las horas de luz solar y la temperatura. ¿Se diagnostica en niños y adolescentes? La mayoría de los niños y adolescentes que padecen un Trastorno Afectivo Estacional son infradiagnosticados. En esta edad tienen importancia también los trastornos secundarios al estrés que supone el final del año académico. Los niños suelen presentar durante dos o más semanas un humor deprimido, fatiga, alteraciones en el sueño, consumo aumentado de hidratos de carbono, cefalea, dificultades escolares, y retracción social. Los padres informan que los niños están más irritables, cansados, con dificultades escolares, apariencia triste, dificultades para dormir, quejas somáticas, con cambios en el apetito (demanda de hidratos de carbono), e hiperactividad motora. Asimismo pueden observar irritabilidad, ansiedad aumentada, y retracción social. La mayoría de niños no suelen quejarse de hipersomnia, que es un síntoma muy típico en los adultos. El Trastorno Afectivo Estacional es considerado un tipo de trastorno del humor en los niños, y uno de los síntomas más típicos es la conducta disruptiva. En adolescentes, la incidencia de este trastorno aumenta. En niños se considera un trastorno de escasa gravedad, y que afecta especialmente el rendimiento académico y las relaciones sociales. No suelen ser conscientes de su problema, ya que lo perciben a través de las quejas de los padres y de los maestros. ¿Cuál es el predominio? La prevalencia del Trastorno Afectivo Estacional se sitúa entre el 1 % y el 2 % de la población general. En pacientes con distimia, la frecuencia es del 1 % La prevalencia combinada del Trastorno Afectivo Estacional y el Trastorno Afectivo Estacional subclínico aumenta al 3,1 % por encima de dos años consecutivos, siendo del 2,4 % encima de 3 años consecutivos, con un predominio aumentado en los gemelos. En niños en edad escolar, la frecuencia se sitúa entre el 3 % y el 5 %. Una tercera parte de pacientes tienen su primer episodio en la niñez, siendo más frecuente en las muchachas que en los muchachos un tercio de pacientes tienen el ataque en la niñez, con las proporciones más altas en las muchachas. Los síntomas aumentan con la edad y la pubertad. Se ha sugerido una relación entre los cambios puberales y el Trastorno Afectivo Estacional en las muchachas. ¿Cuál es la etiología? Los humanos y otros mamíferos tienen funciones biológicas que tienen un ciclo aproximado 24 horas, a través de las hormonas y de las vías nerviosas (ritmos circadianos). Estos ciclos se manifiestan en los aspectos fisiológicos, como la temperatura, la síntesis hormonal, y los ritmos del dormir y despertar. Las hormonas como la melatonina y el cortisol tienen ritmos diurnos, afectan el sueño, y son influenciadas por la luz y temperatura. En ausencia de luz, el cuerpo humano sigue unos ritmos aproximados de 24 horas, dependiendo de factores ambientales y personales. Existen varias hipótesis en la literatura para explicar el Trastorno Afectivo Estacional. ¿Cuáles son las principales hipótesis? - - - - - - La hipótesis del cambio de fase postula que en los pacientes con Trastorno Afectivo Estacional existe una alteración primaria en la capacidad para cronometrar los ritmos circadianos, que sufrirían un retraso. Los Pacientes con Trastorno Afectivo Estacional puede tener una especial vulnerabilidad al disminuir el período de luz durante los meses de invierno. Se trataría de individuos que necesitan un mayor tiempo de luz. Otra hipótesis sugiere que en el Trastorno Afectivo Estacional existe una alteración en la regulación primaria, que afecta la capacidad del organismo para adaptarse al medio ambiente. Otros autores sostienen que existe una dificultad en la absorción de los quanta de luz, tal vez debido a un trastorno en la fisiología de la retina. Otras teorías se basan en los ritmos de la melatonina, que alcanza su más altos niveles por la noche, disminuyendo durante el día. En los pacientes con Trastorno Afectivo Estacional existiría una mayor sensibilidad en la secreción de dicha hormona por la glándula pineal. Los Neurotransmisores y las hormonas también se han implicado en la etiología del Trastorno Afectivo Estacional, aunque no queda claro si el aumento de serotonina es la causa de los cambios en los ritmos circadianos. Por otra parte, las hormonas involucradas en el desarrollo sexual pueden modular la vulnerabilidad de cerebro a los cambio estacionales. Los estrógenos pueden tener efecto en los síntomas depresivos y en la conducta disruptiva de niños y adolescentes. También se ha investigado la posibilidad de la influencia del sistema dopaminérgico, y que exista una deficiencia de dopamina en algunas vías cerebrales. ¿Con qué entidades se hace el diagnóstico diferencial? Con cualquier trastorno afectivo, especialmente con los que tienen una base orgánica, con el trastorno distímico, con los trastornos ciclotímicos, con los trastornos adaptativos, con el abuso y la dependencia de substancias, trastornos de personalidad, pseudodemencia, trastornos esquizoafectivos, y con los trastornos disruptivos en pacientes pediátricos. También cabe considerar el síndrome de fatiga crónica, los trastornos del tiroides, los trastornos del sueño, los trastornos de la conducta alimentaria, y los trastornos depresivos vinculados al ciclo menstrual. La evaluación debe incluir un examen físico, una exploración neurológica, y la historia psiquiátrica completa. ¿Cómo se plantea el tratamiento? El tratamiento puede incluir medicación, psicoterapia, privación del sueño, terapia lumínica, simulación del alba, el ejercicio aeróbic, y la recreación al aire libre. De rutina hay que hacer intervenciones concretas para una adecuada higiene del sueño, una dieta adecuada, y las intervenciones habituales que se utilizan en los trastornos afectivos. ¿Puede ser útil la psicoterapia? No existen estudios sobre la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de Trastorno Afectivo Estacional ¿Qué experiencia existe con psicofármacos? El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina parece ser eficaz, incluso en pacientes que muestran cierta renuencia a la toma de medicación. ¿Cuál es la utilidad de la terapia lumínica? Existen numerosos ensayos controlados apoyan que apoyan la eficacia de terapia lumínica para el tratamiento de Trastorno Afectivo Estacional en los adultos y en pacientes con los síntomas depresivos atípicos. Puede usarse de forma complementaria al tratamiento antidepresivo y puede ser eficaz en pacientes para cuyos síntomas no se encuentran plenamente los criterios para el Trastorno Afectivo Estacional. Aunque hay pocos estudios en niños y adolescentes, el tratamiento activo con la luz se ha mostrado superior al placebo. La fototerapia se considera actualmente como tratamiento de elección, con una respuesta en una o dos semanas, si bien el tratamiento clásico con antidepresivos también es eficaz. La terapia lumínica puede usarse en casa, en el lugar de trabajo, durante el viaje, y en la clínica. El tratamiento se realiza con una “caja de luz”, colocada a nivel de los ojos, aproximadamente a un metro del paciente, durante 2 a 6 horas diarias, con un fluorescente de amplio espectro, o con una luz incandescente, o con un fluorescente de luz blanca fría. El paciente se sienta ante esta caja de luz, donde puede leer, estudiar o trabajar, durante el tiempo de exposición prescrito. Si la habitación tiene las paredes blancas, se incrementa el efecto. El tratamiento suele ser bien tolerado por los pacientes, con efectos secundarios mínimos, siendo la respuesta más rápida que con los antidepresivos. La efectividad del tratamiento se relaciona con el espectro de la luz, su intensidad, y la duración y tiempo de exposición a la fuente luminosa. Numerosos estudios sugieren que el tratamiento por la mañana es más eficaz que por la tarde. El tratamiento consistente en simular el alba no se ha mostrado tan eficaz como la terapia lumínica. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la terapia lumínica? No está claro el mecanismo de acción de este tratamiento. La luz llega a la retina y, a través de las vías retino-hipotalámicas y del núcleo del supraquiasmático, participa en la síntesis de melatonina en la glándula pineal. La duración de secreción de melatonina parece ser más importante que la cantidad de melatonina secretada. Al alargar el período de exposición a la luz con la terapia lumínica, se puede cambiar la duración de la secreción de melatonina. ¿Existen efectos secundarios? Los efectos secundarios de la terapia lumínica incluyen - irritabilidad - cefaleas - náuseas - vista cansada. - insomnio - hiperactividad - sensación de deslumbramiento Se trata de efectos secundarios que pueden ocurrir al inicio del tratamiento, y aumentan según la intensidad de luz utilizada. La manía inducida por la luz es rara, así como el empeoramiento de los síntomas depresivos. La eficacia del tratamiento es estable con el tiempo, debiendo repetirlo anualmente. ¿Existe experiencia en niños? Los escasos estudios aportados al respecto apuntan a que el tratamiento lumínico ha sido probado con eficacia en niños y adolescentes. Dicha eficacia estaría en un rango similar a la obtenida en adultos. Los efectos secundarios son menos frecuentes en la edad pediátrica. Lo que más suele molestar a los niños es el tener que permanecer sentados ante la caja lumínica. ¿Todo está claro? No. Debe revisarse la definición del Trastorno Afectivo Estacional como una entidad propia, distinta de lo que sería una depresión recurrente. Deben revisarse los criterios para su diagnóstico en niños y adolescentes. Se sabe poco sobre la etiología del Trastorno Afectivo Estacional y, específicamente, sobre los marcadores biológicos y los mecanismos hormonales involucrados. Las posibilidades de la terapia lumínica siguen siendo de gran interés, así como las recomendaciones de hacer ejercicio al aire libre como profilaxis.
