[PDF] Trastornos en Niños y Adolescentes con Lesiones Físicas

Trastornos en niños y adolescentes con lesiones
físicas.
Las lesiones han sido la mayor causa de enfermedad y mortalidad en los niños durante muchos
años. Sin embargo, aún son poco conocidas las secuelas psiquiátricas, ya que ha habido poca
investigación formal.
¿Qué entendemos por lesión física?
Normalmente, se definen por causas (ejemplo, quemaduras) y por localizaciones anatómicas
(por ejemplo, en el rostro).
¿Cuál es la epidemiología de las lesiones físicas?
Los progresos para la epidemiología y prevención de las lesiones empezaron en 1980 con
bastantes iniciativas:
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Proporcionar estimaciones de la relación entre las lesiones mortales y las no mortales.
Esto inició el desarrollo y estudio de modelos para programas de prevención de
lesiones pediátricas.
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Promover la investigación de las causas, diagnósticos, tratamiento, prevención y
rehabilitación de las lesiones, promover la cooperación entre especialistas que
conlleven la investigación y promover la cooperación entre entidades públicas y
privadas para la prevención de lesiones.
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Analizar la incidencia y las causas de las lesiones físicas.
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Investigar las circunstancias, causas e impacto de las lesiones no mortales atendidas
por médicos como representación de los niños y adolescentes, ya que la incidencia de
las enfermedades por lesiones excede en gran parte a la mortalidad por lesiones.
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Realizar una base de datos compartida por varias instituciones y diseñada para crear y
avaluar información relacionada con todos los aspectos de atención pediátrica
traumática.
¿Cuál es la prevalencia?
Se dispone de los datos epidemiológicos sobre lesiones en niños americanos.
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En 1988 el nivel de lesión no mortal era del 12,9% en los niños de 1 a 4 años de edad
y del 22.55% en adolescentes de 14-17%. Su totalidad se estimó del 27%.
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En el grupo de edad de 10-13 años, las lesiones más frecuentes estaban relacionadas
con el deporte (caídas, cortes).
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Las lesiones por accidente de tráfico estaba muy por encima de todas las causas de
muerte, pero sólo eran el 6% de las lesiones no mortales.
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Los ataques de animales, sobre todo perros, suponían el 1 % de las visitas a
Urgencias.
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En cuanto al suicidio, un 5% de los que lo intentaron eran lesionados, y el 2-3 %
buscaron atención médica.
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Las quemaduras han descendido al 50%.
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Las armas y los accidentes de tráfico son las mayores causas de muerte en
adolescentes. Las armas de fuego suponen el 79% de las muertes en adolescentes
entre 15-19 años.
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Los adolescentes tiene el riesgo más alto de muerte. Entre los 15-19 años formaban en
1997, el 62,8% de todas las muertes debido a lesiones. De estas lesiones, 10.5% eran
por suicidio, el 14.2% a homicidio, el 37.2% no eran intencionadas y el 0.9% se debía a
otras causas.
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El suicidio es la tercera causa de muerte en los adolescentes americanos y las
quemaduras la cuarta.
Las lesiones son un gran problema de salud pública que poseen altos niveles de enfermedad y
mortalidad en niños y adolescentes, éstos últimos con un riesgo particular.
¿Qué trastornos mentales pueden aparecer tras la lesión física?
El trastorno que más prevalencia tiene tras una lesión física es el trastorno por estrés posttraumático.
¿Qué es el trastorno por estrés postraumático (PTSD)?
Se caracteriza por un conjunto de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales de larga
duración que se desarrollan a partir de acontecimientos traumáticos de gran intensidad y que
están fuera del marco de experiencia humanas usuales, lo cual provoca al niño sentimientos de
intenso miedo, desesperanza, desamparo, reexperimentación del suceso traumático, evitación
de estímulos asociados al trauma, alteraciones emocionales e incremento en el nivel de
activación. Es importante que el agente agresor sea inusual o extremo.
¿Cuál es la epidemiología?
La incidencia varia según la severidad del suceso estresante, del grado de exposición y de la
historia previa. Se han establecido tasas de prevalencia del 6.3% en sujetos expuestos,
independientemente del nivel socioeconómico. También se afirma que el 48% de niños que
han sufrido abuso sexual y el 27% de los niños sometidos a violencia de forma mantenida
cumplirían los criterios diagnósticos. La incidencia es más alta en el sexo femenino que en el
masculino.
¿Qué factores influyen en el pronóstico del PTSD?
Hay que distinguir 2 aspectos importantes:
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La duración de los síntomas. Si los síntomas duran menos de un mes entonces se trata
de un Trastorno por estrés agudo (ASD). Por otro lado, los individuos con ASD a
menudo presentan síntomas disociativos importantes, descenso en las
responsabilidades afectivas, insensibilidad y dificultad para recordar el elementos del
suceso traumático.
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El nivel del estado de ánimo. Son factores asociados al PTSD que incluyen bajo estado
de ánimo, ansiedad, alteraciones del sueño, de conducta, de la eliminación y de
aprendizaje. Se cree que el pesimismo aumenta según el contexto en que se da la
lesión. Si en el momento del accidente el niño estaba en un contexto personal, familiar
o social inadecuado, tiene más probabilidades de alteraciones en el estado de ánimo
tras el trauma.
¿Qué otros trastornos pueden asociarse a las lesiones físicas?
A parte de los trastornos relacionados con el estado de ánimo y la ansiedad, hay que valorar
los trastornos de conducta y los trastornos por déficit de atención con hiperactividad. Éstos
últimos, sobre todo a raíz de traumatismos craneoencefálicos (TCE).
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¿En qué contextos se puede dar la lesión física?
Anteriormente, las lesiones se denominaron “accidentes” por considerarlas repentinas y
pueden aparecer de forma impredecible y controlable. Sin embargo, muchas lesiones a
menudo suceden en modelos predecibles y sus secuelas pueden ser entendidas desde el
contexto en el que sucedieron. Las lesiones pueden resultar de problemas familiares serios
como el abuso y la negligencia. También pueden ser el resultado de problemas sociales serios
como las guerras, la pobreza y la violencia comunitaria. Así mismo, pueden estar influenciadas
por factores personales del niño como la impulsividad, hiperactividad y abuso de sustancias.
Todos estos factores de contexto pueden aumentar el riesgo de lesiones, del mismo modo que
se sabe que las lesiones pocas veces son casualidades.
Por lo tanto, las secuelas psicológicas pueden estar tan relacionadas con el contexto donde se
esta llevando a cabo (ejemplo, maltrato) como con la lesión en sí.
¿Qué tipos de lesiones existen según el contexto?
Podemos hablar de lesión simple en aquellas situaciones que eran accidentales, no
predecibles, sucesos simples que causan daño corporal y que están relacionadas con los
factores internos del niño y su contexto social.
Se utiliza el término lesión compleja para describir aquellas lesiones que son más predecibles a
causa de problemas individuales, familiares o sociales.
¿Qué factores aumentan el riesgo de lesiones?
Consideramos tres tipos de factores:
Factores internos del individuo:
Son factores constitucionales que sitúan al niño en un riesgo aumentado. Algunos de ellos
están relacionados con el control de los impulsos.
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Intento de suicidio. Hay poca atención a las lesiones físicas resultantes de un intento
de suicidio: dolor, alteración de la imagen corporal, necesidad de curas,
discapacidades físicas. Estas aparecen además de las enfermedades psiquiátricas
anteriores y tienen sus propias secuelas emocionales que pueden provocar trastornos
adicionales. Sólo el 5% de los que intentan suicidarse sufren lesiones y sólo el 2-3%
busca atención médica. No podemos olvidar que el suicidio es una causa de muerte
considerablemente importante. El intento de suicidio está relacionado con el abuso de
sustancias, el trastorno afectivo y el trastorno de personalidad.
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ADHD y comportamiento impulsivo. Se ha valorado el riesgo de lesiones que tienen los
niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y evidentemente tienen más
probabilidades de lesionarse que los niños sin ADHD. Lo mismo ocurre con los niños
con poco control de los impulsos. El estrés en la vida cotidiana también es un factor de
riesgo para las lesiones.
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Abuso de sustancias. Está demostrada la relación entre el abuso del alcohol u otras
sustancias y el riesgo a lesionarse en la adolescencia. Las conductas arriesgadas
como la velocidad en la conducción, no ponerse el cinturón de seguridad, etc. son más
comunes cuando hay una situación de desinhibición por alcoholemia. Muchas de las
lesiones totales son debidas al abuso de sustancias, sobre todo, el alcohol. Del mismo
modo, también está muy relacionado con los intentos de suicidio, es decir, muchos de
los suicidas dan positivo en las pruebas de alcoholemia (35-40%).
Factores internos de la familia.
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Los niños que crecen en familias desestructuradas y caóticas, tienen más probabilidades de
lesionarse. Por otro lado, el maltrato incluye abuso físico, abuso sexual y negligencia. Cada
uno de ellos puede desencadenar lesiones físicas y discapacidades. La negligencia provoca
más lesiones y muertes incluso que el abuso físico. Todo ello, además, afecta a los vínculos
afectivos y de apego de la familia.
Un área importante y poco estudiada son las quemaduras. Del 5.9 al 26% de ingresos
pediátricos son por quemaduras, sobre todo, con el agua. Son importantes las lesiones por
maltrato y por abuso sexual. Las intervenciones dirigidas a los factores de riesgo familiares
puede reducir el riesgo de lesión en los niños.
Problemas en la comunidad o sociedad.
Las lesiones ocurridas en desastres naturales o guerras pueden conducir a respuestas
psiquiátricas debido a su interrupción inevitable y continua en el ambiente social del niño. A
menudo no tienen acceso a la atención médica ni poseen suficiente cuidados de sus padres,
por que también están enfermos, por ejemplo. Las comunidades con mucha historia de
desastres padecen menos estrés postraumático y la experiencia compartida permitía a los
individuos buscar apoyo en su comunidad.
Está estudiado que los niños que han sufrido lesiones en guerras o catástrofes, muestran
estrés post-traumático, que además se suma a posibles destrozos, pérdidas importantes y
traslados.
¿Cómo se lleva a cabo la evaluación y el tratamiento en caso de lesiones?
Es importante tener en cuenta 2 aspectos: si el curso es crónico o agudo y si la lesión es
simple o compleja.
¿Cómo será la evaluación en la fase aguda del trauma?
Los síntomas agudos disminuyen al tiempo que disminuye el dolor y la lesión aumenta. Para el
diagnóstico, es importante obtener la revisión narrativa del trauma reconociendo el estadio de
la adaptación post-lesión en la que se encuentre el niño lesionado; memoria asociada
sentimientos, pensamientos, incluso distorsiones y temas recurrentes. Los niños entre 2-12
años son capaces de recordar detalles de sucesos estresantes tras la lesión. La evaluación
puede promover la adaptación del niño a la lesión, disminuyendo los temores y los sentimientos
de vergüenza o culpa. Los cambio fisiológicos en respuesta a la lesión y el tratamiento son
observables por los cambios neurobiológicos y psicológicos (dolor, trastornos de adaptación,
alteraciones del sueño, delirios, depresión).
Además de los síntomas actuales, la evaluación incluirá la historia de desarrollo del niño y la
psicopatología existente. Los niños con antecedentes de déficit de atención, intento de suicidio,
falta de control de impulsos o abusos de sustancias, pueden tener un curso más complicado de
recuperación y respuestas más negativas al tratamiento. También hay que evaluar los factores
de contexto familiar y social que pueden dificultar mucho la recuperación del niño tras la lesión.
Evaluación de la lesión.
Hay varios tipos de métodos para evaluar la lesión. El Injury Severity Score (ISS) mide en una
escala de 5 puntos la importancia de la lesión por cada parte del cuerpo lesionada.
Generalmente, los niños con un ISS alto requieren intervenciones para tratar el dolor , el miedo
y la preparación para intervenciones quirúrgicas. Los de puntuaciones bajas mas bien
necesitan ayuda para adaptarse a la lesión.
Evaluación del dolor.
El tratamiento del dolor es básico en esta base y disminuirá el impacto de la lesión y ,
consecuentemente, la confusión, el miedo, la ansiedad y el sufrimiento. La mayoría del dolor de
una lesión es agudo, pero se recuerda mucho tiempo. Se ha visto que cuanta más morfina se
le pone a un niño en tratamiento por el dolor, más atenuante es el estrés post-traumático.
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Se ha definido el dolor como una experiencia multidimensional, subjetiva y personal, con
dimensiones fisiológicas, afectivas, cognitivas, de comportamiento y culturales, por lo tanto, el
tratamiento del dolor de un niño con lesiones requiere una evaluación clínica de todas estas
dimensiones.
Hay que comenzar la evaluación con los tipos diferenciados de dolor mediante la localización
anatómica: dolor agudo de la lesión, dolor continuado de la lesión no aliviado por completo
(ejemplo, amputaciones), dolor relacionado con los aparatos médicos (vía intravenosa,
intubación), dolor procesal (extracción medular) y dolor crónico. Hay que realizar la historia del
paciente y la observación clínica. El dolor es una medida cuantitativa con varias escalas para
valorarlo (con medidas fisiológicas o con autograduaciones).
¿Cuál es el tratamiento en la fase aguda de la lesión?
El tratamiento debe ser tanto psicológico como farmacológico.
Tratamiento farmacológico del dolor.
Un buen tratamiento analgésico reduce la depresión postoperatoria. Los opiáceos y las
benzodiazepinas de breve actuación son los agentes escogidos actualmente para aliviar el
dolor agudo y la ansiedad en los niños lesionados. Las medicaciones de apoyo que estimulan
la analgesia son los estimulantes, los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsionantes. A
veces se utiliza el haloperidol para paliar los delirios agudos. Se deben controlar los efectos
colaterales de la medicación, toxicidad y complicación, al igual que las dependencias.
Tratamiento psicológico del dolor.
Hay que utilizar la entrevista para obtener la narración del niño acerca de la experiencia
traumática inicial. Se recomienda utilizar la psicoterapia breve que combina la psicoterapia
psicodinámica y la cognitiva-conductual orientadas específicamente al dolor, la lesión, la
intervención quirúrgica y la adaptación al cambio. Se ha demostrado que la imipramina es más
eficaz que el clorhidrato en las quemaduras agudas.
La terapia de grupo ha sido poco estudiada pero se utiliza en terapias de juego y en grupos de
adolescentes.
Las intervenciones a los familiares, normalmente los padres, incluyen el tratamiento durante la
crisis y la terapia de apoyo.
¿Cómo es la evaluación en la fase no aguda de la lesión?
Hay menos investigaciones sobre las lesiones después de la fase aguda. Después de la lesión
y de la hospitalización la transición puede estar cargada de dificultades. Los amigos les hacen
preguntas y deben aceptar, algunas veces, un cambio en el aspecto del niño. Tienen dudas
sobre su pronóstico y rehabilitación. Hay que apoyar al niño, a la familia y a la escuela. Puede
haber ansiedad, depresión, PTSD o exacerbar la psicopatología existente.
¿Cuál es el tratamiento en la fase no aguda?
Tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico de mantenimiento está frecuentemente indicado con un amplio
abanico de ansiolíticos , estimulantes, antidepresivos, estabilizadores del ánimo o
antipsicóticos.
Los niños que se autolesionaron requieren psicoterapia para ayudarles a controlar los
sentimientos, como la culpabilidad.
Los niños cuyas lesiones estuvieron relacionadas con abusos o negligencias puede que
necesiten ayuda en lugares fuera de su hogar, al mismo tiempo que deben de adaptarse a la
lesión.
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El apoyo familiar es indispensable durante la adaptación a la fase siguiente a la lesión y la
terapia familiar es a menudo muy recomendable cuando las lesiones suceden en un ámbito
familiar desestructurado. Es posible que los padres tengan dificultades para convivir y por,
tanto la intervención psiquiátrica ayuda a estabilizar a las familias de riesgo.
Para los niños con PTSD se han desarrollada diferentes tipos de psicoterapias, aunque no se
han estudiado en niños y adolescentes. La psicoterapia breve grupal intercalando sesiones
individuales funciona bien para un trauma compartido. Se vio que con este tipo de tratamiento
los niños demostraron una mejora significativa clínica y estadísticamente, incluso durante el
seguimiento. En una situación de PTSD con lesión compleja, no hay estudios que verifiquen la
efectividad de las psicoterapias cognitivo-conductuales. Hay varios modelos de tratamiento
enfocados a cada tipo de etiología de la lesión (pérdida de un ser querido, discapacitación,
abusos sexuales, etc). Se piensa en incluir en los nuevos estudios la re-experimentación de la
lesión mediante manifestaciones del tipo de distorsiones, pesadillas, pérdida de la
responsabilidad o retraso al adquirir aprendizajes. La intervención del psiquiatra o del psicólogo
ha sido muy poco estudiada hasta ahora.
¿Cuál debe ser la evaluación y el tratamiento en lesiones especiales?
En los niños con lesiones especialmente graves, se añaden factores más negativos aún:
amenaza a la supervivencia, dolor y estrés a gran escala. Las más importantes son los
siguientes:
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Niños con quemaduras severas: Si son faciales corren el riego de perder su fisonomía
natural y hay una estigmatización social. En centros especializados, estos niños a
menudo sobreviven a quemaduras enormes y con una rehabilitación focalizada,
incluyendo una operación reconstructora, tratamiento psicológico de apoyo, son
capaces de desarrollarse bien y llevar una vida normal. Está en vías de desarrollo el
uso del entrenamiento en habilidades sociales para convivir con el estigma y para
sobrellevar comentarios y burlas.
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Niños con lesiones genitales: Poseen riesgos de enuresis, encopresis, ansiedad,
depresión, disfunciones sexuales o reproductivas y problemas de imagen corporal. Se
debe tener sensibilidad a la hora de evaluar la lesión y las secuelas. Las niñas tiene
más dificultad para ser examinadas ya que las lesiones pueden no estar a la vista y
pasar desapercibidas. Ambos necesitan mucho apoyo emocional. A los bebés es
preferible examinarlos bajo el efecto de la anestesia. La mayoria de veces este tipo de
lesiones están relacionadas con el abuso sexual, por lo que las secuelas psicológicas
se han de tener presentes.
-
Niños que requieren amputación de algún miembro: El psiquiatra a psicólogo debe
preparar al niño ante la amputación de algún miembro por un cáncer, una quemadura
grave o una malformación congénita. Los síntomas asociados son aflicción, depresión,
estrés, dolor del miembro fantasma (que es un trastorno de percepción corporal) y
causalgia, que es un síndrome de dolor neuropático por cortarse el nervio. El dolor del
miembro fantasma puede interferir enormemente en la vida cotidiana. Hay estudios que
han demostrado que el cáncer, el dolor del miembro fantasma y la quimioterapia están
asociados a un dolor aumentado del miembro fantasma. En niños con cáncer el 48%
tuvieron dolor del miembro fantasma, frente al 12% en víctimas de trauma. El dolor
local siempre responde a fármacos no esteroides, antiinflamatorios y opiáceos,
mientras que para el dolor del miembro fantasma sugieren antidepresivos tricíclicos,
anticonvulsionantes, y la mayoría de los demás analgésicos. A nivel psicoterapéutico,
se usa en los niños la terapia de juego con muñecos y dibujos. Se ha observado que el
19% de los niños con amputaciones tenían riesgo de depresión y que el apoyo social
recibido por los compañeros de las escuela aumentaba la autoestima. Las
intervenciones esenciales son el conocimiento sobre la recuperación y las opciones
médicas, previsión dela posibilidad de prótesis y psicoterapia de apoyo.
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Niños con lesión en la médula espinal. No hay diferencias con los adultos en cuánto a
los síntomas: dolor crónico, depresión y molestias psicosomáticas. El suicidio es de 2 a
6 veces más frecuente que en la población general. Los pacientes se sienten mal
siendo conscientes de la falta de privacidad, la pérdida del control sobre los intestinos,
las piernas y la incapacidad para realizar sus propias actividades de higiene.
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El niño que muere tras la lesión, y su familia. Una muerte repentina después de una
lesión es una de las experiencias más estresantes para la familia y para el personal del
hospital. Los síntomas antes y después de la muerte del niño combinan la aflicción y la
respuesta traumática aguda. La capacidad de empatía del profesional sirve como
apoyo a la familia y el periodo de seguimiento a la familia es esencial. Los
profesionales deben estar muy preparados para no afectarse demasiado por estos
sucesos. Un tema de controversia es plantear a los padres la posibilidad de donación
de los órganos de su hijo.
¿Cómo debe ser la preparación del personal hospitalario?
El cuidado de un niño lesionado con un alto riesgo de muerte es muy estresante para todo el
personal hospitalario, sobre todo los que están en la unidad de cuidados intensivos. Si el
profesional se afecta demasiado y no puede sobrellevar el caso, esto influye negativamente en
el ánimo de la familia. Por otro lado, el conocimiento de la propia vulnerabilidad, hace que
aumente la capacidad de empatía con el niño y su familia. La definición clara y concisa de qué
papel debe adoptar cada uno y la comunicación entre los miembros del equipo, son muy
importantes para reducir el conflicto y el estrés entre los profesionales y para aumentar el
cuidado del niño. En los últimos tiempos, la investigación se está empezando a centrar en
métodos de preparación del personal hospitalario, proporcionando acceso a ayuda cuando se
requiera, identificando y respondiendo a estresantes particulares de la unidad. Sin embargo,
hay muy pocos estudios sobre el tema.
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