[PDF] Rechazo escolar en niños y adolescentes

Rechazo escolar en niños y adolescentes
¿Qué es el rechazo escolar?
Definimos el rechazo escolar como la dificultad para asistir a la escuela asociado con la
angustia emocional, especialmente ansiedad y depresión. Los términos como ansiedad de
separación y fobia escolar son utilizados a menudo de manera intercambiable con el rechazo
escolar.
Siendo más precisos sería el “rechazo motivado por el niño para asistir a la escuela o
dificultades para permanecer en la escuela durante un día completo”. Así definido, el rechazo
escolar incluye a los jóvenes que se ausentan por completo de la escuela, que inicialmente
acuden a la escuela pero la abandonan durante el día, que acuden a la escuela después de
haber tenido problemas de comportamiento como pataletas o quejas psicosomáticas, muestran
ansiedad muy marcada durante la semana y les ruegan a sus padres que les dejen quedarse
en casa y no ir al colegio. No se ha precisado todavía si el constructo debe o no incluir el
absentismo, los problemas de asistencia relacionados con comportamiento antisocial o los
problemas de conducta.
¿Cuál es la repercusión del rechazo escolar?
Desde el punto de vista legal, la asistencia a la escuela es obligatoria por ley. El rechazo
escolar debe considerarse un problema serio, porque normalmente conlleva consecuencias
significativas y adversas. Se asocia a pobre rendimiento escolar, dificultades familiares y
problemas de relación con los coetáneos. Mas o menos la mitad de los que rechazan la
escuela suelen fracasar académicamente. El rechazo escolar interfiere con el desarrollo social
y educativo del niño. Las consecuencias a largo plazo incluyen: menores oportunidades de
acceso a una educación superior, problemas laborales, dificultades sociales y mayor riesgo de
enfermedades mentales en el futuro.
¿Cuál es la epidemiología del rechazo escolar?
El rechazo escolar sucede aproximadamente en el 5% de los niños en edad escolar, aunque
los grados de absentismo escolar son mucho mayores en algunas áreas urbanas. Tiende a
suceder igualmente en chicas que en chicos. Al examinar la prevalencia se necesita
información sobre qué esta sucediendo en la escuela relacionado con la identificación
temprana, manejo y remisión.
¿Cuál es la edad de inicio?
Puede suceder a lo largo de todos los cursos escolares, pero puede ser un problema mayor a
determinadas edades y en ciertos puntos de transición en la vida de un niño. Es más probable
que ocurra entre los 5-7 años y entre los 11-13 años de edad. Para la mayoría de los casos el
estatus socioeconómico de la familia esta considerablemente mezclado.
Algunas consideraciones diagnósticas...
Se llevó a cabo una investigación donde los problemas de asistencia a la escuela fueron
clasificados de absentismo, rechazo escolar o ninguno de los dos. Se mostró que la mitad de
los jóvenes con problemas de absentismo no presentaba un trastorno psiquiátrico, un tercio
presentaba un trastorno de conducta disruptivo y un quinto presentaba un trastorno de
ansiedad o del humor. En contraste, una décima parte de un grupo de jóvenes control sin
problemas de asistencia a la escuela, sufrían trastornos psiquiátricos. Así los autores
determinaron que existía una conexión bien establecida entre el absentismo y la conducta
antisocial y, entre el rechazo escolar y los síntomas de ansiedad.
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Respecto al rechazo escolar basado en la ansiedad, los diagnósticos principales mas comunes
incluyen el trastorno por ansiedad de separación (38%), la fobia social (30%) y la fobia simple
(22%). Entre los menos frecuentes se incluyen los trastornos de pánico y TEP. La mayoría de
niños tiene múltiples diagnósticos, siendo el diagnóstico más frecuente el trastorno de
ansiedad. Los datos sobre la edad de comienzo revelan que la ansiedad por separación ocurre
a una edad mucho más temprana (media = 8.7 años) que cualquier fobia social o fobia simple
(medias = 12.4 y 12.9, respectivamente).
¿Se puede distinguir un modelo familiar característico en el rechazo escolar?
Existen diferentes modelos familiares. Los padres de niños con rechazo escolar con un
trastorno de ansiedad por separación tienen una mayor prevalencia de trastorno de pánico y
trastorno de pánico con/ sin agorafobia. Los padres de niños con rechazo escolar con
trastornos fóbicos presentan mayores niveles de fobia simple y / o fobia social.
En una investigación con adolescentes ansioso / depresivos con rechazo escolar, se comprobó
que éstos informaban sobre quejas moderadas o severas. Las quejas somáticas más comunes
eran de tipo autonómico y gastrointestinal.
Aunque el rechazo escolar es complejo, se pueden distinguir tres grupos clínicos: rechazo
escolar por fobia, por ansiedad de separación y por ansiedad / depresión. A pesar de esta
distinción, muchos niños con rechazo escolar no cumplen criterios para un diagnóstico. La
frustración académica y comunicativa y la incapacidad resultante en el adolescente para
afrontar las demandas académicas y sociales en el ambiente escolar juegan un papel en la
etiología del rechazo escolar.
¿En qué influye la dinámica familiar?
Uno de los factores que contribuyen al rechazo escolar en niños y adolescentes es la alteración
de la dinámica familiar.
En un estudio, donde se utilizó la escala FES (Family Environment Scale) (Moos and Moos,
1986) se identifican varios tipos de familias: la familiar dentro de una red, la conflictiva, la
aislada, la separada y la saludable. Las familias aisladas se describen como familias no
participativas fuera del entorno familiar y no proclives a buscar o seguir un tratamiento de
rechazo escolar.
Al utilizar la escala FAM (Family Assessment Measure) (Skinner et al, 1983) se aprecian
dificultades en el cumplimiento de las reglas, problemas de adaptación e inconsistencia de las
reglas. Existen dificultades en la dinámica familiar donde el niño cumple criterios para
trastornos de ansiedad. El tratamiento de éstos jóvenes requiere una aproximación multimodal
que puede incluir la terapia familiar.
¿Cómo se evalúa el rechazo escolar?
Los niños y adolescentes con rechazo escolar varían ampliamente según sus presentaciones
clínicas, dinámica familiar y situación escolar. Además de una entrevista clínica, la evaluación
comprensiva debe incluir una entrevista de diagnostico semiestructurada; los factores de
mantenimiento del comportamiento de rechazo escolar; grado de severidad de la ansiedad y
depresión a través de auto-informes, perspectivas de los padres, clínico y profesor; evaluación
de la dinámica familiar; evaluación psicoeducativa y del lenguaje; y revisión de la asistencia a la
escuela.
Los diferentes instrumentos que están disponibles son:
•
Entrevista de diagnóstico semiestructurada Ansiety Disorders Interview Schedule for DSMIV: Child Version (ADIS para DSM-IV: C). Consta de entrevistas separadas al niño y a los
padres, tomando el último año como referencia temporal.
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•
School Refusal Assessment Scale (SRAS) (Kearney and Silverman, 1990, 1993),
proporciona información útil sobre cuatro variables perpetuantes: rechazo de estímulos que
provocan afectividad negativa; evitación de las situaciones sociales aversivas o en las que
se sienten evaluados; llamadas de atención o ansiedad por separación; obtención de
recompensas positivas tangibles. Es completada por el niño y tiene versiones para padres
y profesores. En las técnicas de terapia cognitivo-conductual, los síntomas objetivos se
relacionan a cada una de las cuatro variables perpetuantes asociadas al rechazo escolar.
Por ejemplo, la insensibilización sistemática o la exposición.
•
El Self-Efficacy Questionnaire for Schools Situations (SEQ-SS) es un instrumento para
evaluar las expectativas de eficacia en los niños con fracaso escolar. Proporciona una
evaluación estandarizada de las percepciones del niño respecto a su capacidad para
afrontar situaciones potencialmente ansiógenas. El análisis factorial distingue: la ansiedad
académico/ social y la ansiedad por separación/ disciplina. El instrumento tiene buena
consistencia interna y una alta fiabilidad en niños con rechazo escolar,
•
El Visual Analogue Scale for Anxiety-Revised (VAA-R)(Bernstein and Garfinkel, 1992), es
un instrumento de auto-informe diseñado para la evaluación de la ansiedad en los niños
con rechazo escolar. Con una buena fiabilidad y validez, los análisis factoriales de los ítems
del VAA-R identifican 3 factores clínicamente significativos: ansiedad anticipatoria /por
separación, ansiedad de desempeño y la respuesta afectiva para la ansiedad. El VAA-R
puede ser útil para identificar situaciones específicas productoras de ansiedad.
•
Entre los nuevos instrumentos para la evaluación psicométrica de la ansiedad en niños y
adolescentes se incluyen (1) Auto-informes – el Multidimensional Anxiety Scale for Children
(March et al, 1997), el Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (Birmaher et
al, 1997); y (2) una escala gradual clínica – la Pediatric Anxiety Rating Scale (Riddle,
comunicación personal, 2000).
¿En qué consiste el tratamiento del rechazo escolar?
Se recomienda un plan de tratamiento multimodal para niños y adolescentes con trastornos de
ansiedad que incluya: pautas educativas y asesoramiento, estrategias conductuales
(exposición / vuelta a la escuela) o cognitivo-conductuales, intervención familiar e intervención
farmacológica cuando la severidad de los síntomas lo requiera.
Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual (TCC) consiste en exposiciones in vivo, reestructuración
cognitiva, entrenamiento en autoinstucciones y control de contingencias tanto en casa como en
el colegio. Este tipo de terapia se ha mostrado muy eficaz en el tratamiento del rechazo
escolar. Se llevó a cabo un estudio donde, en comparación al grupo control, los niños que
recibían terapia mostraban una mejora significativa de la asistencia a la escuela así como
mejoras en los auto-informes de ansiedad, miedo y depresión. Al mismo tiempo, desarrollaron
una mayor confianza en su capacidad para afrontar situaciones ansiógenas.
Tratamiento farmacológico
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) son los fármacos de
elección en el tratamiento de los síntomas del rechazo escolar en niños fóbicos, con ansiedad
de separación o ansioso / depresivos.
Las benzodiazepinas pueden ser consideradas sobre una base a largo plazo, solas o en
combinación con un ISRS o antidepresivos tricíclicos, para niños con rechazo escolar severo.
Ya que puede tardar varias semanas en apreciarse los beneficios del antidepresivo, una
benzodiazepina puede tomarse simultáneamente para aliviar los síntomas de ansiedad severos
hasta que los efectos del antidepresivo aparezcan. Debido a la posibilidad teórica de
dependencia, las benzodiacepinas se deberían utilizar durante un periodo de varias semanas
en lugar de varios meses.
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¿Existen estudios de seguimiento?
Los niños y adolescentes con rechazo escolar normalmente presentan trastornos de ansiedad
y/o depresión. La evidencia sugiere que estos niños tienen un riesgo aumentado de continuar
con problemas psiquiátricos en la vida adulta.
Un estudio, de un año de seguimiento, ha investigado el curso de los trastornos de ansiedad /
depresión en adolescentes con rechazo escolar que siguieron tratamiento con imipramina
3mg/kg al día y terapia cognitivo-conductual.
En los resultados se observa que aproximadamente dos tercios de los sujetos cumplen criterios
para un trastorno de ansiedad y un tercio lo hacen para un trastorno del humor (depresión
mayor y/o distimia). Estos datos demuestran que algunos trastornos de ansiedad son más
persistentes que los trastornos depresivos. Los episodios de depresión mayor en niños y
adolescentes tienen una duración media de 7 a 9 meses, así, mientras que la depresión remite,
muchos adolescentes continúan presentando ansiedad. Los niños con trastorno de ansiedad
presentan síntomas, en promedio, durante 4 años después del diagnóstico.
Los síntomas físicos son una manifestación común de la ansiedad / depresión subyacente en
los adolescentes con rechazo escolar. También, los niños que presentan rechazo escolar con
un trastorno ansioso o depresivo comórbido tienen síntomas más severos que aquellos con
otros trastornos comórbidos.
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