[PDF]Psicoestimulantes en preescolares con déficit de att/hiperac.:Evidencias clínicas de una institución de tr.del desarrollo mental

Psicoestimulantes en preescolares con déficit de
atención/hiperactividad: Evidencias clínicas de una institución de
trastornos del desarrollo mental
Jaswinder, G.; Golda, S.; Subramaniam, G.; Harinder, G.; Kau, A.; Riddle, M.
Abstracto:
Objetivo: Para examinar la respuesta a psicoestimulantes en preescolares con déficit de
atención/ hiperactividad (ADHD) en enfermos ambulatorios con clínica psiquiátrica
(albergados sin institución para desordenes del desarrollo mental) tras 3, 12, y 24 meses
de tratamiento. Método: Se llevó a cabo una revisión sistemática y retrospectiva de los
informes de 27 niños preescolares con ADHD que fueron iniciados en los
psicoestimulantes en edades de entre los 3 y 5 años ambos inclusive. Dos psiquiatras
para niños y adolescentes revisaron cada informe independientemente, usando la escala
Clinical Global Impresions (CGI) para estimar la severidad de la enfermedad y mejora
global y la Side effects Ratting Form para estimar los efectos secundarios. Resultados:
Hacia los 24 meses, los psicoestimulantes se retiran en tres niños (11%) por los efectos
secundarios y se añadieron medicaciones psicotrópicas concomitantes en siete niños
(26%). Las escalas CGI para la severidad de la enfermedad mostraron un efecto
significativo en unos tiempos de 3, 12 y 24 meses de tratamiento (todos valores p<.0001).
La escala de respuesta fue del 74% a los 3 meses, 41% a los 12 y 24 meses. Los efectos
secundarios fueron mayoritariamente leves y ocurrieron en un 63% de los niños a los 3
meses, 4% a los 12 meses y un 29% a los 24 meses. Conclusiones: Los
descubrimientos sugieren que los preescolares con desordenes del desarrollo responden
a los psicoestimulantes pero necesitan una mayor monitorización por los efectos
secundarios. Ya que los participantes del estudio fueron escogidos entre niños alojados
en una institución para niños con clínica psiquiátrica dentro de los trastornos del desarrollo
mental y tenían una alta escala de trastornos del desarrollo mental, los descubrimientos
no se deben generalizar a otros preescolares con ADHD.
Muchos preescolares son referidos a los clínicos por comportamiento problemático que
incluye hiperactividad, poca atención e impulsividad; esos niños son a menudo
diagnosticados de déficit de atención/desorden de hiperactividad (ADHD) (Campbell and
Ewing, 1990). Las estimaciones de la prevalencia de ADHD entre niños de edad escolar
varia de un 2% a un 9% (Costello et el.1996; Szatmari et al.,1989); los datos de
prevalencia de ADHD en preescolares son limitados.
Los preescolares q son referidos para recibir tratamiento de ADHD son a menudo
molestos y tienen una función adaptativa debilitada. Incluso después de controlar la
comorbilidad con desordenes psiquiátricos, 126 preescolares con ADHD fueron
calificados de menos cooperativos y menos populares con sus iguales que los controles
en problemas independientes de ADHD (Lahey et al.,1998). Los problemas de
comportamiento en los preescolares se han mostrado estables al paso del tiempo. Un
estudio longitudinal prospectivo de una cohorte de niños de 3 años difíciles de manejar
indicó que el 48% de los niños cumplían criterios de desordenes de déficit de atención,
desordenes oposicionales, o desordenes de conducta a los 9 años (Campbell and Ewing,
1990). Dado que estos síntomas de ADHD en preescolares se extienden hasta edades
escolares y causan deficiencia funcional, es importante tratar estos niños en edades
tempranas, como tal el tratamiento puede ayudar a acortar la minusvalía a largo plazo.
Aunque los psicoestimulantes se usan rutinariamente para tratar ADHD en niños de edad
escolar, un mayor numero de peescolares (con y sin desordenes del desarrollo) están
siendo también tratados con psicoestimulantes. En el sistema Michigan Medicaid, el
metilphenidato (MPH) era la medicación psicotrófica más frecuentemente usada entre
niños de 3 años o menores (n=127)que estaban siendo tratados con psicotrópicos
(Rapley et al.,1999). Otro estudio muestra un aumento del dos o tres veces el uso de
psicoestimulantes en niños de 2 a 4 años en tres largas bases de datos entre 1991 y 1995
(Zito et al.,2000).
Aunque los datos son limitados, una proporción significativa de preescolares
diagnosticados de ADHD están tratados con psicoestimulantes durante extensos periodos
de tiempo. En una encuesta para estimar la prevalencia del tratamiento con
psioestimulantes para la hiperactividad entre escolares, Lambert et al. (1979) afirma que
el 15% de los niños que fueron considerados verdaderos hiperactivos (niños los padres de
los cuales, profesores, y psiquiatras los habían identificado como hiperactivos) habían
sido tratados con medicación antes de la edad de 5 años y habían continuado tomándola
durante al menos 2 o 3 años. Los autores afirmaban que cuanto antes era identificado el
niño como necesitado de ayuda, más tiempo el niño recibía medicación.
Aun cuando los psicoestimulantes han probado ser efectivos en el tratamiento de ADHD
en niños de edad escolar, hay una poquedad de estudios empíricos del tratamiento
psicoestimulante del ADHD en niños preescolares con y sin desordenes del desarrollo.
Solo 8 de más de 200 estudios controlados sobre psicoestimulantes fueron llevados a
cabo en preescolares con ADHD ( Spencer et al.,200). Seis de los ocho estudios incluían
preescolares con un desarrollo típico (Barkley, 1998; Barkley et al.,1984; Choen et
al.,1981; Conners,1975; Monteiro Musten et al., 1997; Schleifer et al.,1975), un estudio
incluía preescolares con un desarrollo típico y niños con autismo y otros desordenes del
desarrollo ( Mayes et al.,1994), y un estudio que incluía solo preescolares con retraso
mental (Handen et al.,1999). Los estudios fueron placebo-control, el tamaño de las
muestras era pequeño (desde 11 a 59), la duración de los de los psicoestimulantes en
prueba fue corta (entre 3 y 9 semanas). A nuestro conocimiento no existen publicaciones
de cómo los preescolares con ADHD responden al tratamiento con psicoetimulantes de
más de 9 semanas.
En los niños preescolares con desarrollo típico, los rangos de respuesta a los
psicoestimulantes (basado en el porcentaje de sujetos que mostraron una respuesta
positiva) difieren de entre un 80 % y un 93%. En los preescolares con desordenes del
desarrollo los rangos de respuesta fueron del 71.4%al 73.0% (Hande et al., 1999;Mayes
et al.,1994).
La incidencia de efectos secundarios varía considerablemente en los diferentes estudios
con preescolares. En los niños con
un desarrollo típico el rango de aparición de
efectos secundarios varían del mínimo o clínicamente insignificante (Barkley et al.,1984;
Conners,1975; Monteiro Musten et al.,1997)a un 89% ( Schleifer et al., 1975). En
comparación, una mayor incidencia de efectos secundarios se registraron en los
preescolares con desordenes del desarrollo, con rangos del 45% (Handen et al.,1999) y
del 50% (Mayes et al., 1994)
A pesar de la limitada información empírica, los psicoestimulantes se prescriben durante
largos periodos de tiempo como tratamiento de la ADHD en preescolares; por lo tanto
existe una necesidad de estudiar los efectos a corto y largo plazo de los psicoestimulantes
en esta población. Para afrontar este problema examinamos la respuesta a los
psicoestimulantes en tratamientos a corto y largo plazo en muestras de preescolares con
ADHD y desordenes del desarrollo. Nosotros conducimos una revisión de informes,
retrospectiva y sistemática de estudios de niños que fueron iniciados en los
psicoestimulantes (MPH o amfetaminas) entre los 3 o 5 de edad. El objetivo de la revisión
de los estudios fue examinar la respuesta a los psicofármacos en preescolares en práctica
clínica durante 3,12 y 24 meses. El grupo de 3 meses de duración fue seleccionado como
representación de la titulación inicial y estabilización de la dosificación. Los grupos de
duración de 12 y 24 meses fueron basados en la práctica clínica actual de revisar
anualmente la necesidad de continuar con los psicofármacos. Adicionalmente se
esperaba que estos diferentes intervalos de tiempo permitirían la comparación de los
hallazgos con la literatura actual sobre el tratamiento administrado en cortos y largos
plazos. Nosotros hipotetizamos que los psicoestimulantes tendrían un papel positivo en el
tratamiento, tanto de corta o de larga duración, del ADHD en preescolares.
Método:
Sujetos:
Los participantes eran pacientes reclutados del Kennedy Krieger Institute (KKI) Infant and
Preschool Psychiatry Clinic (IPC); KKI proporciona servicios de evaluación y tratamiento a
niños con desordenes del desarrollo. Se hizo una sistemática búsqueda en una base de
datos de todos los niños tratados en el IPC entre 1995 y 1999 para identificar los niños
que se habían iniciado en los psicoestimulantes entre los 3 y los 5 años de edad. De los
71 niños que estaban tomando psicoestimulantes, 27 niños reunían los siguientes criterios
de inclusión: (1) Diagnostico del DSM-IV (American Psychiatric Association,1994) de
ADHD diagnosticado por el médico tratante; (2)Tratamiento con psicoestimulantes iniciado
entre las edades de 3 y 5 años; (3) Documentación del estado clínico antes y durante el
tratamiento psicoestimulante; (4) Seguimiento completo durante 24 meses, excepto en los
niños que abandonan el tratamiento con psicoestimulantes como resultado de efectos
secundarios o falta de respuesta, los que tenían medicaciones psicotrópicas
concomitantes añadidas a los psicoestimulantes, y/o abandonaron su seguimiento en el
KKI. Los criterios de exclusión fueron el diagnóstico de autismo o desorden del desarrollo
generalizado, tratamiento con psicoestimulantes iniciado con anterioridad a la evaluación
de los preescolares del KKI, y tratados con alguna otra medicación concomitante
psicotrópica en el momento del inicio del tratamiento psicoestimulante. Los datos
presentados en este artículo pertenecen a los 27 niños que reunían todos los criterios de
inclusión y no tenían ningún criterio de exclusión.
La edad principal de los niños en el momento de iniciación del tratamiento
psicoestimulante (línea base) era de 4.7 ±0.8 años ( rango de edades = 3.3 –5.8 años).
Veintitres de los pacientes eran varones (85.2%), 13 eran Afroamericanos (48.1%), y 14
eran blancos. Once niños (51.9) vivían con sus padres biológicos (padres solteros=5,
ambos padres=6), y 16 vivían en situaciones alternativas (abuelos=7, otros
parientes=4,acogidos=3,padres adoptivos=2). La información explícita sobre el estatus
socioeconómico de los niños no estaba disponible en los informes clínicos. Todos excepto
dos de los niños tenían asegurada la cobertura de su salud a través de asistencia
sanitaria que indican el bajo estatus socioeconómicos de la mayoría de los niños del
estudio.
Catorce de los niños (52%) tenían historia positiva de al menos un suceso pre o perinatal,
incluyendo exposición intrauterina a drogas en 8 niños (30%), prematuridad o bajo peso
gestacional en 3 niños (11%), anoxia en el nacimiento en 2 niños (7%), hidrocefalia,
traumatismos intrauterinos, ictericia que requiso transfusión de sangre, y meconio
manchado del liquido amniótico en 1 niño cada una. Diecinueve niños (33%) tenían al
menos una condición neurológica asociada incluyendo disfunción neuromotora secundaria
en 5 niños (19%), deficiencia auditiva en 2 niños (17%) y ataques en un niño (84%).
Veinte niños (44%) tenían al menos una condición medica mayor, incluyendo asma en 5
niños (18.5),alteraciones de crecimiento en 23 niños(7.4), y anemia, hipotiroidismo,
esclerosis tubular con hipertensión renal, hipospadias, hernia inguinal bilateral, síndrome
del intestino irritado y megacolon un niño en cada una. Cinco niños(18.5%) tomaron
medicaciones concurrentes durante el seguimiento para el asma, hipertensión renal,
hipotiroidismo, o dificultades para dormir. La frecuencia de comorbilidad psiquiátrica y de
desarrollo mental se presenta en la Tabla 1. El diagnóstico de desordenes del desarrollo
mental se basó en test psicológicos y/o impresión clínica; la valoración del estatus
cognitivo de los niños se basó en puntuaciones oficiales del funcionamiento cognitivo y
adaptativo. La diagnosis de comorbilidad psiquiátrica mostrada en la tabla 1 se basaron
en el listado diagnostico de la evaluación de las notas base.
Todos los niños tenían diagnostico de ADHD, y la mayoría (81.55) tenían diagnostico de
comorbilidad de desorden del desarrollo mental (tabla1). Dieciocho niños (66.7%) recibían
servicios de educación especial por desordenes de la comunicación, otros desordenes del
desarrollo mental específicos o desordenes del comportamientos. Veinte niños (74%)
estaban consistentemente involucrados en tratamientos psicosociales llevados a cabo por
el IPC. Los otros siete niños estaban o involucrados intermitentemente o habían
abandonado el tratamiento psicosocial una vez que el comportamiento se había vuelto
más manejable.
Medidas:
Severidad de la enfermedad: La escala del Clinical Global Impressions Severity of Illness
(CGI-S) (Guy,1976) valora la severidad de la enfermedad en una escala de puntos del 1 al
7 ( 1=normal,no enfermo del todo,7= los pacientes más extremadamente enfermos).
Usamos los puntos ancla y especificas líneas guía llevadas a cabo en el National Institute
of Mental Health (NIMH) Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children
with ADHD (MTA). Las escalas del CGI-S se basaban también en la presencia y
severidad de los síntomas exteriorizados.
Mejoras globales: La escala del CGI Global Improvement (CGI-I) evalúa la mejora global
en una escala del 1 al 7 (1 = muy mejorado,7= mucho peor). Los puntos ancla y líneas
guía especificas realizadas en la NIMH Colllaborative Multisite Anxiety Study se usaron
para cada valoración de la CGI-I categoría, basándose en si había mejora en uno o más
dominios y/o marcos. Las escalas del CGI-I se agrupaban para clasificar a los niños como
que respondían o no respondían al tratamiento psicoestimulante ( muy mejorados o
bastante mejorados = respuesta; mínimamente mejorados, sin cambios, mínimamente
peor o mucho peor =no responden).
Efectos secundarios de los psicoestimulantes: Los efectos secundarios de los
psicoestimulantes mencionados en las notas clínicas fueron evaluados en una escala de 4
puntos (ninguno, leves, moderados y severos) con el Side Effects Rating Form (SERF)
usado en el MTA. Algunos problemas preexistentes con el sueño, el, apetito y tics fueron
valorados en la línea base. Durante las visitas de seguimiento postratamiento los
problemas con el sueño, apetito y tics se incluyeron como efectos secundarios solo si
había un aumento en el SERF escala de severidad comparándolo con la línea base.
El SERF era posteriormente usado para valorar cada visita postratamiento para la
medicación de algunos efectos secundarios. Algunos otros efectos secundarios que
constaban en las notas clínicas y que no estaban incluidos en el SERF fueron también
evaluados por su severidad con el punto 4 de la escala SERF. Los efectos secundarios se
incluyeron sin tener en cuenta si el efecto secundario estaba relacionado con el
tratamiento psicoestimulante.
Procedimiento de asesoramiento y seguimiento:
Los niños recibieron una evaluación inicial basada en la historia clínica, observación de
los niños e información del colegio. La linea base de trabajo del laboratorio y el
electrocardiograma se obtuvieron para todos los niños. La respuesta a los
psicoestimulantes y los efectos secundarios se monitorizaron con visitas clínicas
mensuales. La altura de los niños, el peso, la presión sanguínea, el pulso se
monitorizaron, los basales y en cada visita. La dosificación de los piscoestimulantes y la
pauta de administración se ajustaron según la clínica.
La aprobación a la revisión de los informes se obtuvo del Jhons Hopkins Institutional
Review Board. Las notas de las evaluaciones pre-tratamiento y de cada visita mensual de
seguimiento de la medicación para cada niño fueron revisadas independientemente por
dos revisores para extraer información mirando la severidad de la enfermedad, la mejora
global y los efectos secundarios sobre una forma estándar. Uno de los dos revisores era
un psiquiatra de adolescentes y niños, independiente ( G.S. o H.S.G.) y el otro era el
psiquiatra de adolescente y niños que los trataba (J.K.G.). Si había un desacuerdo entre
los dos revisores, las notas clínicas se revisaban y evaluaban otra vez por uno de los
revisores y la nueva evaluación era utilizada.
Las visitas se anularon durante un periodo de 3 meses para poder simplificar los análisis.
Había generalmente múltiples visitas para cada intervalo especifico de 3 meses; la visita
en el plazo de ±45 días del mes asignado era seleccionado por los propósitos de los datos
del análisis, excepto para dos niños que dejaron los psicoestimulantes durante el primer
mes debido a los efectos secundarios. En los casos de visitas perdidas durante un
intervalo especifico de 3 meses (n=5) la fecha perdida era sustituida según la severidad
de la enfermedad, mejora global y evaluaciones de los efectos secundarios de la ultima
visita.
Análisis Estadístico:
Los análisis preliminares fueron conducidos a examinar si la edad y la línea basal se
correlacionaban con la dosis de psicoestimulantes en las visitas de los 3, 12, y 24 meses,
y con los valores de CGI-S en las visitas en situación basal, 3,12 y 24 meses. Las dosis
de psicoestimulantes en las visitas a los 3, 12, 24 meses se correlacionaban con los
valores de CGI-S en las visitas a los 3, 12, 24 meses. Las diferencias en los valores de
CGI-S asociados con la etnia, tipo de estilo de vida, y el estatus del paciente, así como las
diferencias en los efectos secundarios asociados a la dosis psicoestimulantes
(separadamente para MPH y anfetaminas) fueron examinados con análisis factorial de la
varianza 2×2 (ANOVA). La asociación de los valores categóricos del CGI-I con la etnia y
el tipo de estilo de vida y las diferencias en los efectos secundarios asociados con MPH o
anfetaminas fueron examinados con un análisis X².
ANOVA ( one-way repeated mesures) se uso para determinar si había un cambio
significante en la severidad de la enfermedad con tratamiento en un tiempo de 3, 12 y 24
mese. Los datos de todas las visitas de seguimiento de la medicación (colapsadas
durante 3 meses) se usaron para analizar los efectos de los cambios de la medicación en
el tiempo más que para tan solo comparar los resultados del tratamiento antes y al final
del tratamiento. Se utilizó una corrección de Bonferroni/Dunn ya que se utilizaron múltiples
análisis. Se realizaron comparaciones con t test emparejados sobre: (1) los valores de
CGI-S basales con los valores de CGI-S a lo 3, 12 y 24 meses (2) los valores de CGI-S a
los 3 meses con los valores CGI-S a los 12, 24 meses y (3) los valores CGI-S a los 12
meses con los valores CGI-S a los 24 meses.
Ya que los valores de CGI-S son escalas ordinales, los análisis no paramétricos (Wilcoxon
test de rango) fueron también modificados para examinar si había cambio significante en
los valores de CGI-S al final de los 3, 12 y 24 meses de tratamiento comparándolo con la
situación basal.
Los porcentajes se calcularon para examinar el estado de respuesta de los niños y
los valores de efectos secundarios en las visitas a los 3, 12 y 24 meses. El número de
visitas en las que un efecto secundario persiste en el niño se calculó en todas las visitas
de seguimiento.
Basándose en el principio de intentar tratarlo, los últimos valores de CGI-S y de
CGI-I se realizaron para los niños que abandonaron los psicoestimulantes por los efectos
secundarios y/o falta de respuesta, tomaban medicaciones psicotrópicas concomitantes
además de los psicoestimulantes, o abandonaron el seguimiento en el KKI. Se realizó una
curva de supervivencia de Kapplan-Meier para examinar el tiempo de supervivencia de los
niños solo con psicoestimulantes.
Fiabilidad (interrater reliability):
El coeficiente de correlación intraclases para los valores continuos de CGI-S de los dos
revisores para la visita de los 3 meses era de 0.80 (n=25,p<.0001). El valor de la k para
los valores categóricos de CGI-S (clasificados en respuesta y no respuesta) de los dos
revisores para la visita de los 3 meses era 0.87 (n=25). El valor de la k para los valores
categóricos de SERF de los dos revisores para la visita de los 3 meses era 0.67 (n=25).
Resultados:
De los 27 niños que empezaron con los psicoestimulantes entre las edades de 3 y 5 años,
27 niños completaron el seguimiento con psicoestimulantes durante 3 meses. A los 12
meses, 23 niños estaban tomando psicoestimulantes (psicoestimulantes solos=22;
psicoestimulamtes y medicación concomitante psicotrofica=1), 2 niños abandonaron los
psicoestimulantes como resultado de los efectos secundarios, y 2 niños abandonaron el
tratamiento en KKI por causas no relacionadas con el tratamiento ( p.e: mudarse de
estado o transferir el cuidado psiquiátrico del niño a la comunidad). A los 24 meses, 21
niños estaban tomando psioestimulantes (psicoestimulantes solos = 4; psicoestimulantes
y medicación concomitante psicotrópica=7). Entre los 12 y 24 meses un niño más dejó
abandonó los psicoestimulantes por falta de respuesta. Se añadieron medicaciones
concomitantes psicotrópicas para tratar trastornos del humor (n=5), trastornos de
ansiedad no especificados de otra manera (n=1), trastornos obsesivo - compulsivo
(n=1).La figura 1 muestra el tiempo de supervivencia en los preescolares con
psicoestimulantes sobre 24 meses.
La muestra de la curva de supervivencia incluye a todos los niños que aun estaban
recibiendo psicoestimulantes sin considerar si estaban tomando también medicación
concomitante psicotrópica (n=25). Ya que la información del seguimiento de los dos niños
que abandonaron el tratamiento en el KKI por causas no relacionadas con el tratamiento,
no estaba disponible, fueron excluidos de la curva de supervivencia (Fig.1)
Regímenes de dosis estimulantes:
Los niños fueron iniciados en MPH (n=22,81.5%), dextroanfetaminas (DEX) (n=4, 14.8%)
o Adderall ® ( n=1, 3.7%). Ocho niños fueron cambiados a psicoestimulantes alternativos
( MPH,DEX,o Adderall) durante el curso de el seguimiento como resultado de respuestas
inadecuadas, efectos secundarios o fenómenos de rebote.
Los psicoestimulantes eran administrados típicamente en un programa de dosificación bid
or tid y ocasionalmente una cuarta dosis se añadía por la tarde (qd=2,7.45; bid= 7,25.9&;
tid = 13,48.2%; y qid=5,18.5%) La principal mg/kg dosis diaria y principal total dosis diaria
en las visitas a los 3, 12 y 24 meses fueron como sigue : para MPH, 0.55 mg/kg y 11.65 ±
5.2 mg ( rango =3.75-20 mg;n=22), 1.0 mg/kg y 20.8 ±10 mg (rango 7.5 –45 mg; n=16) y
1.16 mg/kg y 26.67 ±15.9 mg (rango = 10 – 60 mg; n=12), respectivamente; para las
anfetaminas ( DEX o Adderall), 0.43 mg/kg y 7.5 ± 1.8 mg (rango = 5-10 mg; n=5), 0.74
mg/kg y 15.4± 12.3mg (rango=7.5- 40mg; n=6)y 0.6 mg/kg y 12.5±0 mg (rango =12.5-12.5
mg ; n=2), respectivamente. No hay correlación entre las dosis de psicoestimulante en las
visitas de 3,12 y 24 meses con la edad y la línea basal.
Respuesta terapéutica:
Valores de severidad de la enfermedad: Los valores de CGI-S en las visitas a los 3,
12 y 24 meses no se correlacionan ni con la edad en el estado basal ni con la dosis de
psicoestimulante en las visitas a los 3,12 y 24 meses. Las diferencias de género no se
examinaron por el pequeño numero de mujeres que participaban.
La figura 2 muestra la comparación entre los valores principales de CGI-S en
estado basal y en las visitas postratamiento durante las 24 meses de psicoestumulación.
En los análisis de (intent –to-treat), y en los resultados del ANOVA para los valores del
CGI-S indicaron un significativo efecto del tiempo durante los 3, 12 y 24 meses de
tratamiento (todos los valores de p<.0001). Planned comparaciones entre los valores
principales CGI-S en estado basal y las visitas a los3 meses, basal y visitas a los 12y
basal y visita a los 24 meses (n=27) revelan un descenso de 0.89 (t =6.62, p<.0001), 1.19
(t=6.68,p<.ooo1),1.15 ( t= 5.43,p<.0001) respectivamente. Las comparaciones entre los
principales valores de CGI-S durante las visitas de los3 y los 12 meses, los 3 y los 24
meses y los 12 y 24 meses no difieren significativamente los unos de los otros. El análisis
del test de rangos de Wilcoxon indicó un significante cambio entre los valores de CGI-S
en estado basal y en los 3, 12 y 24 meses (p=.0001,p<.0001 y p =.0002,
respectivamente).
Valores de mejora general: De los 27 niños incluidos en el análisis intent-to-treat,
20 (74.1%) fueron valorados como respondedores y 7 (25.9%) como no respondedores a
los 3 meses, 19 (70.4%) valorados como respondedores y 8 (29.6%) como no
respondedores a los 12 y 24 meses.
No había diferencias como resultado de la etnia o de la edad entre estado basal de
respondedores y no respondedores y los 3, 12 y 24 meses. No había diferencias en los
valores basales de CGI-S entre los respondedores y no respondedores a los 3 meses. De
cualquier modo, los no respondedores tenían valores basales de CGI-S más altos a los 12
y 24 meses que los de los respondedores (p=.0291). Los principales valores basales de
CGI-S de los no respondedores y respondedores a los 12 y 24 meses fueron de 5.5 ±0.55
( rango =5-6) y 5 ±0.38 (rango = 4-6), respectivamente.
Efectos secundarios: No había relación entre la dosis de psicoestimulante y la frecuencia
o severidad de los efectos secundarios a los 3, 12, 24 meses. No había diferencias en los
efectos secundarios entre MPH y anfetaminas ( DEX o Adderall). La tabla 2 presenta el
número (frecuencia) de niños que experimentan diferentes efectos secundarios durante
los 24 meses de seguimiento de los psicoestimulantes. La incidencia de un tipo especifico
de efecto secundario en un niño representa o una única o múltiples apariciones del efecto
secundario (o tantas visitas) en el niño. La información sobre el número medio de visitas
que cada efecto secundario persiste en el niño en los 24 meses se encuentra también en
la tabla.
Diecinueve ( 70.4%) de los 27 niños experimentaron al menos un efecto secundario en los
24 meses de seguimiento. El número de efectos secundarios en un niño se evaluó de un
0 a un 8,con una media de 3±2. En los análisis de los 3 meses, 17 (62.9%) de los 27
niños se detecto que padecieron al menos un efecto secundario: en el SERF valorando la
severidad fue leve en 10 niños (37%), moderado = 5 (18.5%) y severo en 2 (7.4%). Nueve
(40.9%) de los 22 niños sufrieron al menos un efecto secundario en los 12 meses de
tratamiento (leve = 4, 18.2%; moderado = 5,22.7%) y 4 de los 14 niños (28.6%) tuvieron al
menos un efecto secundario durante los 24 meses de tratamiento (leve = 4).
La disminución del apetito entre los niños que tomaban los psicoestimulantes era más
referido a la hora de comer. La mayoría de padres referían que sus hijos “ querían comer
constantemente una vez que la medicina desaparecía”. Con el tiempo y con la reducción
de la dosis se observaba una mejora en la severidad de muchos efectos secundarios,
especialmente de “ desgana /cansancio /sin catalogar /somnolencia /parecen zombis “,
morderse las uñas y mecerse. Durante el tratamiento con psicoestimulantes no se informó
del desarrollo de tics de novo o empeoramiento de los ya existentes.
La información sobre las variaciones de peso en las visitas a los 3, 12 y 24 meses estaba
disponible en 25, 20 y 14 niños respectivamente. El promedio de peso ganado en la visita
de los 3 meses (0.6 kg) fue como se esperaba (Hamill et al.,1979). Como grupo, los niños
disminuyeron del percentil 90 en estado basal al percentil 75 al final de los 12 y 24 meses
de tratamiento psicoestimulante. El promedio de peso ganado desde el estado basal
hasta los 12 y 24 meses (0.6 kg y 2.6 kg respectivamente) fue menor del esperado (2.0 kg
y 5.0 kg respectivamente). El promedio de altura ganado en las visitas a los 3, 12 y 24
meses (1.8cm, 5.6 cm y 11.4 cm respectivamente) fue como se esperaba (n=17, 18 y 12
respectivamente). No se detectó un cambio significante en la media de presión sanguínea
y pulso del estado basal y de las visitas de los 3, 12 y 24 meses (n=26, 21 y 13
respectivamente). No se dieron problemas con la presión sanguínea en ninguno de los
niños mientras estaban tomando psicoestimulantes.
Discursión:
El presente estudio de revisión de informes llevado a cabo en una clínica psiquiátrica
infantil (alojados sin institución de trastornos del desarrollo mental) identificó 27 niños de
edad preescolar con ADHD los cuales habían iniciado tratamiento psicoestimulante entre
los 3 y los 5 años de edad. Los resultados mostraban que los identificados preescolares
tenían una respuesta positiva ante el tratamiento con psicoestimulantes de corta y larga
duración y una alta presencia de efectos secundarios. Tres niños (11%) abandonaron los
psicoestimulantes consecuencia de los efectos secundarios, un niño (3.7%) abandonó por
falta de respuesta, y siete niños (25.9%) tomaban medicación psicotrópica concomitante
al tratamiento psicoestimulante.
En la muestra de preescolares presente había un significativo efecto del tiempo en el
tratamiento psicoestimulante de corta o larga duración. Se consiguió una mejoría de los
valores de severidad de la enfermedad durante el tratamiento de 3 meses y se mantuvo
durante 24 meses de tratamiento, un hallazgo similar a los del tratamiento
psicoestimulante de larga duración probado en niños de edad escolar (Gillberg et al.,1997;
MTA Cooperative Group, 1999).
Es digno de mención que la dosis media de MPH se aumentó de los 12 ± 5 mg a los 3
meses a los 20.8 ± 10 mg de los 12 meses y los 28 ± 16 mg a los 24 meses, y la dosis
media de anfetaminas aumentó de 7.5 ± 1.8 mg a los 3 meses a 15.5 ± 13.8 mg a los 12
meses y 12.5 ± 0 mg a los 24 meses para mantener la respuesta psicoestimulante.
En el tratamiento de corta duración, la proporción de respuesta psicoestimulante
del 74% a los 3 meses en la muestra presente es comprable al 71% hasta el 93% de
proporción de respuesta del tratamiento de corta duración presentado en los preescolares
con y sin trastornos del desarrollo mental, pero es más alta que el 54% presentado en los
niños de edad escolar con retraso mental (Aman, 1996). N o hay publicados informes
sobre el tratamiento psicoestimulante de larga duración en niños preescolares.
Como se afirma en estudios previos sobre el tratamiento psicoestimulante de larga
duración en escolares con retraso mental, también encontramos que la severidad de los
síntomas basales del ADHD a los 3 meses era similar en los respondedores y lo no
respondedores (Aman et al., 1991). Sin embargo los no respondedores a los 12 y los 24
meses tienen síntomas basales más severos que los respondedores. Están disponibles
estudios no publicados sobre el tratamiento de larga duración comparando la severidad
basal de los síntomas del ADHD entre respondedores y no respondedores a los
psicoestimulantes.
El 63% de los niños de este estudio experimentaron efectos secundarios más de 3
meses. Fueron en su mayoría leves. Los niños tenían una tendencia de experimentar el
mismo efecto secundario durante varias visitas, pero la severidad de éstos era probable
que se mejorara con el tiempo. Los efectos secundarios estimados en estudios de corta
duración previos variaban de un mínimo a un 89% en niños preescolares con desarrollo
típico (Barkley et al., 1984; Conners, 1975; Monteiro Musten et al.,1997; Schleifer et al.,
1975) y de un 45% a un 50% en preescolares con trastornos del desarrollo mental
(Handen et al.,1999; Mayes et al., 1994). Por otro lado, en estudios previos, la mayoría de
los efectos secundarios evidentes, especialmente los asociados con el humor, fueron
sospechosos de ser característicamente asociados con el ADHD. Se basaron en el hecho
de que estos efectos secundarios se presentaban en los niños tanto bajo efecto de drogas
activas como bajo placebo (Barkley et al.,1990) y se presentaban en disminución durante
el tratamiento con drogas probadas (Ahmann et al.,1993; Fine and Johnson,1993). Esto
hace difícil de determinar si los “efectos secundarios” en el presente estudio de revisión
de informes estaban relacionados con las drogas o eran asociados característicamente al
ADHD. Además en el presente estudio de revisión no había grupo control-placebo,
haciendo aún menos claro si los efectos secundarios eran debidos a los
psicoestimulantes.
Los efectos secundarios más comúnmente presentados fueron poco apetito y dolor
de estomago, cambios de humor (irritabilidad, …., lloroso, triste), alteraciones del sueño,
dolor de cabeza y somnolencia/ desgana/ cansancio como han sido presentados por otros
investigadores (Mayes et al., 1994). Como en estudios previos los valores de la altura, la
presión sanguínea y el pulso no se afectaron (Gillberg et al., 1997); el aumento de peso
fue menor del esperado, pero adecuado. Dos niños tuvieron restablecimiento de enuresis
nocturna, acompañado por un aumento de sed en uno de ellos. El hallazgo del aumento
de enuresis está en contraste con una previa referencia de mejoría de la enuresis en
escolares con retraso mental mientras tomaban MPH (Aman et al.,1993).
Durante los 24 meses, 3 (11%)de los 27 niños abandonaron el tratamiento como
consecuencia de los efectos secundarios. Estos incluían agitación, disminución del apetito
y dolor de estómago, y se resolvieron tras retirar los psicoestimulantes. Los tratamientos
previos probados presentan un 18% de proporción de marginados como resultado de los
efectos secundarios en preescolares con retraso mental (Handen et al.,,1999), un 22% en
niños de edad escolar con retraso mental (Handen et al., 1991) , y un 10% en una
muestra mixta de niños de edad escolar con y sin trastornos del desarrollo mental
(Gillgerg et al.,1997). No hay artículos publicados sobre tratamiento psicoestimulante de
larga duración en niños preescolares con o sin trastornos del desarrollo.
Los niños de la muestra presente tenían una alta proporción de comorbilidad
psiquiátrica; un 26% tomaban medicación psicotrópica concomitante para tratar trastornos
psiquiátricos. Las proporciones de alta comorbilidad están en concordancia con otros
estudios de comorbilidad de trastornos del comportamiento, ansiedad y trastornos del
humor en niños con ADHD (Biederman et al., 1991).
Limitaciones:
Aunque estos datos sugieren que los psicoestimulantes ofrecen alguna ayuda a los niños
preescolares con ADHD, los hallazgos deberían ser revisados con precaución dadas las
limitaciones metodológicas del estudio. Los sujetos fueron reclutados de una institución de
alojamiento para niños con clínica psiquiátrica sin trastornos del desarrollo mental; por lo
tanto no está claro si los resultados pueden ser generalizados a otros niños con ADHD.
Una posibilidad es que nuestros hallazgos no se puedan generalizar por una muestra
parcial (p.e. reclutamiento de sujetos de una institución para trastornos del desarrollo
mental). Por otro lado, es posible que los preescolares para los que los psiquiatras
prescriben tratamiento psicoestimulante tengan unas mayores proporciones de
comorbilidad de trastornos del desarrollo mental, neurológicos o de medicación. Si esto
fuera cierto nuestros hallazgos de altos valores de sucesos pre- o perinatales (52%),
problemas de salud asociados (44%), disfunción motora secundaria y otros problemas
neurológicos (33%) serian representativos de las gran población de preescolares con
ADHD que requieren psicoestimulantes. Aunque no hay buenos datos epidemiológicos
que hayan caracterizado a los niños preescolares a los que se le prescriben
psicoestimulantes, Conners (1975) publicó que del 13% al 42% de los niños en una
muestra de niños preescolares tratados con psicoestimulantes tenían historia de suceso
pre- o perinatal el 63% tenían una disfunción del lenguaje leve o moderada, una mayoría
tenían dificultad grosera de control motor y un 80% tenían una afectación difusa leve o
moderada disfunción global en la exploración neurológica. Estos hallazgos merecen ser
más investigados.
Otras limitaciones incluyen la naturaleza retrospectiva de la colección de datos que está
sujeta a influencias del observador. Además los diagnósticos se hicieron por el psiquiatra
tratante basándose en la entrevista clínica más que en una entrevista estructurada, y no
se utilizó un procedimiento de dosificación sistemático. Aunque muchos niños parecían
mostrar una mejora clínica, la ausencia de grupos de control hace difícil valorar la eficacia
del tratamiento psicoestimulante en la muestra presente. La falta de controles también
limita la capacidad de determinar si los aparentes efectos secundarios estaban
relacionados con los fármacos.
Complicaciones clínicas:
Los resultados del estudio sugieren que los niños preescolares con ADHD responden a
los psicoestimulantes en los tratamientos de corta y larga duración. Sin embargo, los
preescolares necesitan gran control por los frecuentes efectos secundarios que requieren
ajustes de la dosificación y la alta comorbilidad psiquiátrica que requeriría medicación
psicotrópica concomitante. Los altos valores de problemas de salud asociados en los
preescolares con ADHD sugieren que los clínicos deberían también vigilar las
interacciones farmacológicas o los efectos secundarios añadidos con la prescripción de
medicaciones concurrentes.
Investigación futura:
Estos hallazgos apoyan la necesidad del control en la investigación de la seguridad, la
eficacia y la tolerancia de los psicoestimulantes en niños preescolares con ADHD. Es
también importante estudiar las características de los niños preescolares con ADHD y la
proporción y el impacto de trastornos del desarrollo mental y de comorbilidad psiquiátrica
y la concomitancia de tratamientos psicotrópicos en la respuesta a los psicoestimulantes
de corta y larga duración en preescolares con ADHD.