[PDF] Manifestación clínica y factores de riesgo asociado al trastorno de conducta en la infancia y adolescencia

MANIFESTACIÓN CLÍNICA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADO AL
TRASTORNO DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
INTRODUCCIÓN
“No tiene sentimientos de culpa, manifiesta una falta de sensibilidad hacia los demás,
acostumbra a dar una imagen desconfiada, dura, fría y distante; se comporta de forma
desobediente, rebelde, con humor sádico, oposicionista, exigente, tiránico y su
vocabulario suele estar repleto de expresiones soeces”. Estas son algunas de las
características asociadas al trastorno de conducta (TC) en la infancia y adolescencia.
El TC es una de las formas de psicopatología más común en niños y adolescentes y una
de las causas más frecuentes por la que se requiere una atención y posterior valoración
psiquiátrica. Es además una de las condiciones más difíciles de tratar ya que se trata de
un trastorno complejo y generalizado. La complejidad es más debido a la falta de recursos
de las familias y comunidades en las cuales se desarrolla el trastorno de conducta. El
tratamiento se complica también porque el sistema legal de menores y los sistemas
escolares tienden a demorar la consulta de los niños con un TC a manos de los
profesionales de la psiquiatría. A su vez, estos niños suelen caer en los sistemas de
libertad condicional, retrasando el tratamiento y complicando la intervención a medida que
el trastorno se va cronificando.
Los siguientes términos se utilizan a menudo en relación con el trastorno de conducta
pero deben matizarse del diagnóstico psiquiátrico. El término “delincuente” se refiere a las
personas que cometen delitos en contra la ley. La conducta en cuestión es valorada
desde una perspectiva legal. “La conducta antisocial” se refiere a la conducta que es
adversa a los principios, reglas y leyes de la sociedad y es evaluada bajo el punto de vista
de la sociedad pero no es necesariamente adjudicada como tal.
El trastorno de conducta es un término psiquiátrico de diagnóstico que se refiere al
conjunto de síntomas que incluyen los arriba mencionados pero los define desde el punto
de vista psicopatológico. Implica la transgresión de unas normas socialmente aceptadas y
tales acciones afectan directa o indirectamente a otras personas.
Nos enfrentamos con un cuadro que presenta implicaciones personales, familiares,
sociales y de aquí deriva gran parte de su importancia. El TC se caracteriza siempre por
la presencia de un carácter agresivo y antisocial que se observa en el hogar, en el
colegio, con los compañeros o en la comunidad. Como consecuencia, es un trastorno que
perturba y preocupa mucho más al entorno del niño o adolescente que a él mismo.
Incluye un amplio espectro de comportamientos (agresiones físicas, mentiras, hurtos,
fugas del hogar, crueldad con los animales, abuso de drogas, amenazas, vandalismo,
novillos) que siempre resultan inapropiados para la edad y las normas sociales.
La conducta antisocial es un problema común en el curso del desarrollo del niño. Su
relación con la psicopatología es muy discutida. No todas las conductas antisociales son
psicopatológicas o requieren de tratamiento psiquiátrico. Siempre es indicado seguir una
adecuada descripción de la normativa de los factores de riesgo, aislar el comportamiento
antisocial y la agrupación sindromática de los problemas de conducta.
La reciente introducción de la categoría diagnóstica de “trastorno de conducta” considera
el grupo de la conducta antisocial independiente de la definición criminológica y permite
poder aplicar estudios y tratamientos más definidos.
EPIDEMIOLOGÍA
El TC constituye la razón más frecuente de derivación para la evaluación psiquiátrica de
niños y adolescentes, explicando entre el 30-50% de consultas en algunas clínicas. Se
estima que la prevalencia en la población general oscila entre el 1,5% y 3,4% de niños y
adolescentes utilizando una entrevista clínica como método de detección. Las tasas se
elevan cuando el criterio de definición son los arrestos. La ocurrencia del TC entre los
jóvenes parece haber aumentado durante las últimas décadas, posiblemente debido al
incremento en la cohorte de adolescentes o bien a que ha mejorado la identificación de
casos y los métodos diagnósticos.
La proporción varón-mujer es de 5:1 y 3,2:1, dependiendo del intervalo de edad
estudiado. Los chicos están más afectados en todas las edades, pero a medida que los
menores van madurando, se acorta la distancia entre chicos y chicas. Las diferencias
específicas entre sexos, que se ponen de manifiesto claramente durante la adolescencia,
incluyen que los varones tienen una tendencia a mostrar mayor agresividad mientras que
las mujeres tienden a cometer más delitos enmascarados y se implican en la prostitución.
En los jóvenes con alteraciones más graves estos síntomas específicos del sexo
desaparecen.
DIAGNÓSTICO
La CIE-10 considera necesario para el diagnóstico la presencia del siguiente tipo de
conductas: peleas excesivas o intimidación, crueldad hacia personas o animales,
destrucción grave de la propiedad ajena, robos, mentiras reiteradas, incendios, faltas a la
escuela, fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafíos y
desobediencias graves y persistentes. La alteración del comportamiento debe persistir al
menos seis meses y los actos aislados excluyen el diagnóstico, así como la presencia de
esquizofrenia, manía, trastornos del desarrollo, trastorno hipercinético y depresión. La
evaluación del carácter patológico de una determinada conducta debe valorar la
adecuación o no a la edad del sujeto.
TRASTORNO DISOCIAL (312.8) según el DSM-IV
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A. Alteración de la conducta que se manifiesta por la presencia de tres (o más) de los
siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante
los últimos 6 meses:
Agresión a personas o animales
1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2) a menudo inicia peleas físicas
3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave u otras personas
4) ha manifestado crueldad física con personas
5) ha manifestado crueldad física con animales
6) ha robado enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsos,
extorsión, robo a
A mano armada)
7) ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto a provocar
incendios)
Fraude o robo
10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (tima a
otros)
12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robos en tiendas
sin
allanamiento ni destrozos, falsificaciones)
Violaciones graves de normas
13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando
este comportamiento antes de los 13 años de edad
14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la
casa de sus
padres o en un hogar sustitutivo ( o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de
tiempo)
15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de
edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social,
académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más no reúne criterios para el trastorno antisocial de la
personalidad.
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN EL TRASTORNO DE CONDUCTA:
•
•
•
Leve: Alguno o ningún problema de conducta, además de los requeridos para hacer el
diagnóstico, provocando sólo molestias menores en los demás.
Moderado: El número de problemas de conducta y su efecto sobre los demás se sitúa
entre el grado “leve” y “grave”.
Grave: Varios problemas de conducta, además de los que permiten establecer el
diagnóstico, o problemas de conducta que causan un daño considerable a los demás.
Por ejemplo lesiones importantes a las víctimas, vandalismo, robo o ausencia
prolonganda de casa.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Y SÍNTOMAS ASOCIADOS
El criterio DSM-IV permite clasificar subtipos de trastorno de conducta en relación a la
edad de comienzo del trastorno (antes o después de los 10 años de edad) y a la
severidad del mismo (suave, moderado o severo). Los descubrimientos empíricos
subrayan la existencia de un perfil comorbílico distinto si el comienzo del trastorno de
conducta se presenta a una edad temprana o durante la adolescencia. Los expertos
plantean unas repercusiones de mayor índole si el trastorno de conducta aparece en la
infancia, básicamente subrayan entre otros una mayor frecuencia de trastornos
neuropsiquiátricos, un coeficiente intelectual bajo, trastorno por déficit de atención con
hiperactividad y conductas de agresión.
El trastorno de conducta producido durante la infancia puede distinguirse del trastorno de
conducta producido durante la adolescencia por medio del extenso historial de los actos
delincuentes, incluyendo peleas, absentismo escolar, abuso de substancias tóxicas en la
edad temprana, robos, fugas y actos agresivos en público.
Si el trastorno de conducta se manifiesta más tarde, no presenta normalmente trastornos
tan generalizados aunque hay excepciones. Si estos adolescentes hubieran crecido sin
estar familiarizados con las bandas callejeras y las drogas, existiría la posibilidad de que
no hubieran cometido crímenes. A menudo, los problemas forman parte de una función
ecológica en la vida del joven. De todos modos, muchos pacientes con TC originado en la
adolescencia tienen un desarrollo difícil y un elevado porcentaje de ellos manifiestan
recaídas.
Entre las consecuencias derivadas del trastorno y que afectan a la esfera personal,
familiar y escolar destacan: falta de empatía o de preocupación hacia los demás, falta de
culpa o de remordimiento, poco amor propio, inconsideración, mínimo control de los
impulsos y represión en situaciones estresantes, irritabilidad, explosiones de
temperamento, baja tolerancia a la frustración, el tomar conductas de riesgo (por ejemplo,
comportamiento sexual impulsivo, abuso de sustancias tóxicas y consumo de cigarrillos).
La ideación suicida se hace más evidente que durante el período adolescente “normal” y
este incremento de los casos ocurridos se produce como consecuencia de la comorbilidad
entre la conducta de autolisis e ideación suicida con otras enfermedades mentales como
son entre otros, los trastornos afectivos, los trastornos de personalidad, la esquizofrenia y
trastornos alimentarios.
CURSO Y PRONÓSTICO
Los estudios longitudinales coinciden en señalar como características fundamentales el
comienzo precoz, la estabilidad a lo largo del tiempo y la continuidad de este trastorno
durante la adolescencia y la etapa adulta. En muchos casos el problema se inicia en la
edad preescolar en forma de temperamento difícil, hiperactividad y conductas
perturbadoras en el medio familiar. En la edad escolar aparecen dificultades y deficiencias
tanto en la adaptación como en el rendimiento, para acabar frecuentemente con el abuso
de alcohol y/o drogas, actividades sexuales precoces, expulsiones y delincuencia.
Las características o factores que pronostican la continuidad de la conducta antisocial en
la etapa adulta son:
• Comienzo precoz de los síntomas.
• Variedad de situaciones en que se manifiesta.
• Frecuencia y gravedad de las conductas perturbadoras.
• Asociación con hiperactividad y déficit de atención.
• Características de los padres y su psicopatología (en particular la conducta antisocial)
y el entorno familiar.
El agrupamiento de estos factores adopta un papel relevante en el curso y el tratamiento a
largo plazo. Los rasgos que tienden a presentarse en la etapa adulta abarcan las
siguientes áreas:
• Estado psiquiátrico: mayor deterioro con personalidad sociopática, consumo de
drogas, alcohol y otros síntomas aislados.
• Conducta delictiva: conducción bajo efectos de drogas o alcohol, delincuencia,
arrestos, condenas y periodos de cárcel.
• Desajuste laboral: dificultad de contratación, trabajos poco cualificados, cambios
frecuentes de trabajo.
• Fracaso académico: mayor índice de abandono de estudios o resultados negativos.
• Inestabilidad matrimonial: mayor índice de separaciones y divorcios.
• Desajuste social: escasa integración familiar y social y poca participación en
organizaciones.
• Salud física problemática: mayor tasa de mortalidad y de hospitalización.
COMORBILIDAD ENTRE EL TC Y OTRAS MANIFESTACIONES PSICOPATOLÓGICAS
Existen estudios excelentes que documentan las muchas asociaciones que existen con el
TC. Muchos de los síndromes asociados con el TC se han visto tan bien confirmados por
la investigación que se ha planteado la cuestión de que exista una posible psicopatología
y patobiología subyacente común. Se debe considerar la comorbilidad durante la
elaboración del plan de tratamiento, porque proporciona objetivos adecuados de
intervención multimodal.
En cuanto a la comorbilidad del TC con manifestaciones o conductas “externalizadas”
destacan por ejemplo, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) ya
que sus manifestaciones conductuales se han visto solapadas con el TC.
Varios estudios han revelado que los factores de riesgo de ambos trastornos son distintos
y por tanto no se pueden incluir en una misma categoría diagnóstica.
Las chicas con el diagnóstico previo de TDAH manifiestan un riesgo más elevado que los
chicos de desarrollar TC. En ambos géneros, parece que el TNC (trastorno negativista
desafiante) juega un papel muy importante a la hora de predecir sobre la progresión que
abarca desde simples problemas de conducta (propios de la edad evolutiva) hasta la
instauración del cuadro de trastorno de conducta.
Las conductas rebeldes se asocian a menudo con el TC, aunque se discute si las mismas
constituyen una entidad de diagnóstico separado o un bien forman parte del cuadro
prodómico previo desarrollo del TC.
Así mismo, el abuso de substancias tóxicas y su dependencia tiene un alto grado de
comorbilidad con el TC.
La asociación del TC con las conductas “internalizadas”, las más comunes suelen ser los
cambios de humor y los trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad aparecen a
un nivel mucho más elevado en chicas después de la pubertad. Aunque los problemas de
ansiedad aislados sirven de factor protector contra el TC, su influencia protectora depende
de la edad de aparición del trastorno en el paciente. La depresión y el TC aumentan y
prevalece durante la pubertad y también ocurre con mucha más frecuencia. Los trastornos
somáticos que generalmente aparecen durante la adolescencia son más frecuentes en
chicas y se relacionan frecuentemente con el TC pero se conoce bien poco sus
repercusiones sobre el trastorno.
Se han desarrollado estudios en varones adolescentes encarcelados y han demostrado
una alta tendencia entre el trastorno de conducta y el trastorno por estrés postraumático
pero estas investigaciones predicen poco la trayectoria evolutiva de esta comorbilidad.
Entre los trastornos del eje II, la comorbilidad predominante se encuentra con el retraso
mental y las incapacidades específicas en ambos sexos y con el trastorno de la
personalidad borderline en chicas y con el trastorno de la personalidad antisocial en
varones. El alcance de la correlación entre los trastornos del eje II del DSM-IV-R y el
trastorno de conducta es de tal magnitud que los expertos cuestionan hasta cierto punto,
la validez del criterio diagnóstico existente sobre la categoría “trastorno de conducta” así
como los métodos psicológicos y/o psiquiátricos utilizados para poder diagnosticar que se
trata, efectivamente, de un TC. Estos datos confirman una vez más la necesidad de
aplicar unos criterios diagnósticos comunes y de la utilidad de desarrollar entrevistas
diagnósticas de máximo rigor y especificidad.
Entre la comorbilidad del TC con el eje III, los traumas cerebrales y los trastornos
convulsivos son los más comunes por encima de la población general, especialmente en
varones que han desarrollado el trastorno de conducta durante la infancia.
En resumen, los niños y adolescentes de ambos sexos con trastorno de conducta sufren
una serie de comorbilidades que influyen negativamente sobre el pronóstico y el cuadro
clínico. En los casos más severos, la patología es múltiple; y aunque diferenciar entre las
influencias comorbídicas es sumamente complicado hay una serie de constantes que son
propias del trastorno de conducta tales como son el hecho de transgredir las reglas, los
derechos de los demás y acumular consecuencias legales. Estas características pueden
ayudar a matizar el/los diagnóstico/s diferenciales.
FACTORES DE RIESGO
Existe una cantidad impresionante de datos empíricos acerca de los factores que ponen a
los niños en situación de riesgo de desarrollar un TC y los factores predictores de la
trayectoria del trastorno después de que se ha establecido.
A. Vulnerabilidad genética: Existe un riesgo genético que puede desarrollar el trastorno.
Es poco común que un solo gen o incluso una combinación de genes justifiquen la
aparición de los complejos comportamientos que se dan en el TC, pero pueden existir
causas genéticas para algunos factores de riesgo, como la hiperactividad.
Pero tanto los estudios que valoran la genética como el ambiente carecen de
suficientes detalles y sofisticación para que puedan obtenerse conclusiones
convincentes acerca de la importancia relativa de cada una. Deberían estudiarse y
controlar aquellas variables que crean posibles confusiones antes de sacar
conclusiones definitivas acerca de la contribución genética del TC. La estimación
retroactiva de la heredabilidad de la población adulta presenta también problemas
porque la mayoría de los adolescentes con TC no desarrollan un trastorno antisocial
de la personalidad. Aquellos que lo desarrollan, pueden representar un subgrupo
mucho más enfermizo. Repetidamente ciertas anormalidades psicofisiológicas se han
valorado como factores de riesgo en el desarrollo del TC manteniendo la posibilidad
de un control genético parcial sobre la patología.
B. Factores constitucionales prematuros: El temperamento y el impacto biológico que
deriva del abandono y el abuso, podrían explicar también parte del conjunto. Un
excelente estudio llevado a cabo por Raine (1994) demuestra que es necesaria una
combinación de factores para que se produzca el TC. Entre ellas destaca las
complicaciones al nacer y sufrir el abandono maternal como factor sumativo a la
predicción del posterior carácter violento. El temperamento difícil también puede ser un
factor de riesgo ya que puede crear en los padres sentimientos de enfado e irritación y
consecuentemente, entorpecer la relación con los hijos. Así mismo, pueden vincularse
con posteriores problemas de comportamiento como son las relaciones de pareja, las
relaciones con adultos o con la autoridad e incluso con los compañeros de trabajo. La
agresividad inadecuada a una edad temprana, sobre todo en combinación con la
timidez, predice un incremento de la delincuencia y abuso de sustancias
posteriormente. La combinación entre agresión y rechazo de los coetáneos también es
un riesgo para la delincuencia en los adolescentes. No está claro si la agresión precoz
es una manifestación temprana del TC o bien un factor de riesgo para su desarrollo.
C. Sistema hormonal: Las anormalidades en sistemas neurotransmisores se dan con
regularidad, aunque comparadas con la literatura fisiológica los estudios son menos
coherentes. Son de particular interés los estudios que reflejan la actividad de la
comprensión sexual, especialmente a raíz de las investigaciones de Raine (1995) y del
hecho que muchas hormonas reguladoras de este sistema de neurotransmisión están
bajo control genético. Se ha comprobado que los niveles de andrógenos durante el
desarrollo fetal y neonatal son determinantes para el desarrollo de ciertas estructuras
cerebrales que están implicadas en los comportamientos agresivos de tal forma que
los andrógenos ejercen una función de sensibilización de aquellas áreas del cerebro
fetal que participan en las conductas agresivas. Los estudios a nivel humano que
pretenden relacionar los niveles plasmáticos de testosterona con las conductas
agresivas, no son en absoluto concluyentes.
No obstante, se precisan estudios más amplios que permitan sacar conclusiones
definitivas.
La búsqueda de sensaciones está inversamente relacionada con niveles de 3-metoxi4-hidroxifenilglicol en los menores de edad más avanzados pero no en chicos jóvenes
con comportamientos delincuentes. Por otra parte, la administración de precursores
de la noradrenalina induce la aparición de conductas agresivas en el animal. Aunque
se desconocen los mecanismos por los cuales se producen estos efectos, es posible
que la noradrenalina ejerza una acción inhibidora de determinadas neuronas en el
tronco cerebral, cuya acción es precisamente inhibir los comportamientos agresivos.
La serotonina (5-HT) es uno de los neurotransmisores que más se estudian en
relación con la agresividad. Las ratas que de forma innata son especialmente
agresivas tienen concentraciones bajas de serotonina en líquido cefaloraquídeo y la
depleción de serotonina cerebral se traduce en un incremento de la agresividad. Los
estudios a nivel humano indican que los niveles bajos de serotonina cerebral pueden
tener relación con las conductas agresivas y especialmente con las conductas de
autoagresión. En resumen, puede decirse que la investigación actual sobre los
mecanismos de neurotransmisión en el TC indica la existencia de un descenso de la
función noradrenérgica y de la función serotoninérgica, sin que se haya demostrado
una disminución dopaminérgica.
Muchos de los datos biológicos arrojan cuestiones acerca del solapamiento entre el
estrés ambiental y la actividad biológica. Dado que la mayoría de los niños con un TC
han experimentado malos tratos durante un largo período de tiempo, es probable que
muchas alteraciones biológicas sean debidas, en parte, a un trauma emocional.
Recientemente se han identificado múltiples indicios prometedores sobre las
implicaciones biológicas de los malos tratos a niños, en las que se encuentran
asociaciones entre el reducido tamaño hipocampal y el abuso físico y sexual; los
trastornos disociativos y el trastorno por estrés postraumático; bajo nivel de cortisona
e insensibilidad emocional; falta de capacidad de reacción autónoma y un abuso
severo y prolongado.
D. Género: Es descrito como un factor de riesgo en múltiples estudios pero entrada ya la
adolescencia, las chicas sobrepasan a los chicos en cuanto a la aparición del TC. Se
ha especulado mucho sobre la asociación de hormonas sexuales específicas con el
TC pero existen pocos datos convincentes que confirmen su papel. Aunque los
andrógenos desempeñan una función básica en la organización y programación de los
circuitos cerebrales, los datos sugieren que las respuestas a éstos dependen del
contexto bioquímico, ambiental e histórico de cada individuo.
E. Patologías asociadas: La hiperactividad constituye un factor de riesgo, aunque si en
la familia existe un funcionamiento ambiental positivo, parece mediar este riesgo.
Recientemente se ha informado que el déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
incide más en la aparición del TC que en su mantenimiento. Los déficits cognitivos y
los problemas del habla y lenguaje constituyen factores de riesgo en el desarrollo del
TC. No queda claro que la ejecución académica y los problemas de inteligencia que
los acompañan sean antecedentes o consecuencias del TC. Las enfermedades
crónicas y las incapacidades han sido clasificadas como factores de riesgo para el TC.
Las posibilidades que tienen los niños con enfermedades crónicas de originar
problemas de conducta es tres veces mayor que la de otros niños sanos. Si el
trastorno crónico afecta al SNC, numerosos estudios han demostrado que el riesgo es
aproximadamente cinco veces más alto.
F. Factores socioeconómicos: Las desventajas socioeconómicas puestas de
manifiesto por una vivienda inadecuada, hacinamiento y pobreza ejercen una
influencia negativa como lo hacen las relaciones negativas con los compañeros y los
modelos de rol. Son factores significativos de riesgo un mal ambiente familiar, el abuso
de sustancias tóxicas, enfermedades psiquiátricas, desacuerdos matrimoniales, abuso
y negligencia de menores. Las prácticas abusivas e injuriosas de los padres son los
factores de riesgo que más influyen en el desarrollo del TC. El maltrato de menores es
un factor de riesgo altamente específico. Se han realizado numerosos estudios sobre
las prácticas educativas de los padres y su relación con el desarrollo del TC. Su
paradigma de “entrenamiento en el incumplimiento” consistente en dar respuestas
inconsistentes a la conducta coercitiva del niño, arroja más luz en la patogénesis
relacional del TD y abre nuevos caminos para la prevención y el tratamiento.
Existen evidencias substanciales que demuestran que los niños que tienen otros
factores de riesgo son más propensos a desarrollar un comportamiento violento en
respuesta a la recepción no supervisada de programa televisivo con contenido
violento. El hecho de ser testigo real conlleva a consecuencias similares.
En general, cuantos más factores de riego existan y más pronto aparezcan, más alto es el
riesgo de caer en la delincuencia. Múltiples bucles interaccionales pueden estar
funcionado: factores del niño interaccionan con factores en la familia para generar
agresividad temprana en el niño, que provoca el rechazo por parte de los coetáneos y
nuevas interacciones negativas.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Todos los niños que presentan problemas significativos del comportamiento requieren una
evaluación diagnóstica minuciosa: entrevista a los pacientes y padres (por separado o
conjuntamente) para obtener la historia; entrevista a otros miembros de la familia y
personal médico, escolar y del sistema de libertad condicional siempre que esté indicado.
Historia personal del paciente: Los antecedentes personales del niño son
especialmente relevantes respecto de las características del embarazo, parto y desarrollo
psicomotor, enfermedades pediátricas, accidentes y hospitalizaciones. Debe averiguarse
si existieron retrasos en la adquisición del lenguaje, en la esfera motriz y en el aprendizaje
de la lectura, escritura y cálculo. Un número elevado de hospitalizaciones y accidentes
debe inducir a la sospecha de maltrato físico o deprivación emocional. Hay que investigar
si el niño ha tenido convulsiones o pérdidas de conciencia.
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Historia prenatal y perinatal, haciendo hincapié en el abuso de substancias de
la madre, infecciones maternas y medicaciones.
Historia del desarrollo con especial atención en los trastornos de la vinculación
(por ejemplo, depresión parental y abuso de substancias), temperamento,
agresión, negativismo, atención y control de los impulsos.
Historia de abuso físico y sexual (como víctima y como perpetrador).
Síntomas diana del DSM-IV.
Historia del desarrollo de los síntomas, incluyendo impacto en la familia y
relaciones con los coetáneos y problemas académicos (con atención al
coeficiente intelectual, lenguaje, atención y problemas de aprendizaje).
Historia médica, centrada en la patología del SNC (traumatismo craneal, otras
enfermedades que implican al SNC, enfermedades crónicas, amplia
somatización).
Historia familiar: Es fundamental indagar los antecedentes familiares, el tipo de
interacción familiar, el medio económico y social de la familia, el área geográfica y el nivel
educativo de los padres.
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Estilo de afrontamiento de la familia, recursos (nivel socioeconómico, apoyoaislamiento social, habilidades de resolución de conflictos) y acontecimientos
vitales estresantes.
Evaluar las habilidades parentales incluyendo el establecimiento de límites,
estructura, dureza, abuso, negligencia, permisividad, inconsistencia y manejo
de la agresión del niño. Explorar los ciclos de interacción coercitivos de los
padres y del paciente que llevan a reforzar el incumplimiento.
Comportamiento antisocial en los miembros de la familia, es decir: ingreso en
prisión, violencia, abuso físico o sexual del paciente o miembros de la familia.
•
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Evaluar la presencia de las siguientes patologías: TDHA, trastornos por
consumo de sustancias, trastornos del desarrollo (por ejemplo, discapacidades
del desarrollo), trastorno por tics, trastorno de somatización, trastornos del
estado de ánimo, trastornos de la personalidad en los miembros de la familia.
Adopciones o ubicaciones en hogares de acogida e instituciones.
Entrevista al paciente: Debe estudiarse la naturaleza de las conductas perturbadoras,
las circunstancias en que suelen presentarse, a qué las atribuye el niño o el adolescente,
qué espera lograr con ellas, con qué frecuencia se presentan y qué consecuencias tienen.
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Capacidad de apego, confianza y empatía.
Tolerancia y liberación de impulsos.
Capacidad para demostrar contención, aceptar la responsabilidad de los actos,
experimentar culpa, usar constructivamente la ira y ser consciente de las
emociones negativas.
Funcionamiento cognitivo.
Estado de ánimo, afecto, autoestima y potencial suicida.
Relaciones con los coetáneos (solitario, popular, amigos con tendencia a la
droga, a las conductas delictivas o pertenencia a bandas).
Alteraciones de la ideación (reacciones inadecuadas al ambiente, paranoia,
episodios disociativos y sugestionabilidad).
Historia de uso temprano y persistente de tabaco, alcohol u otras substancias.
Los instrumentos psicométricos autoinformados pueden proporcionar
información útil.
Exploración psicométrica:
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Información procedente de la escuela.
Funcionamiento general (CI, datos de rendimiento en test, ejecución
académica y comportamiento).
Utilidad de las escalas de evaluación estandarizadas de padres y profesores
acerca del comportamiento del paciente.
Solicitar un test de CI, de habla y lenguaje, de discapacidad del aprendizaje y
tests neuropsicológicos.
Exploración física: La exploración física puede aportar datos que son difíciles de obtener
en la entrevista. Puede poner de manifiesto lesiones físicas, hematomas o escaras que
hagan sospechar el maltrato del niño. En los adolescentes, este tipo de exploración sirve
muchas veces para establecer una mejor relación con el médico, disminuir los
sentimientos de desconfianza y favorecer el diálogo sobre la existencia de otros síntomas
de tipo depresivo o psicótico. Algunos de los aspectos relevantes a explorar son los
siguientes:
•
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Exploración física en los últimos 12 meses y tasa banal del pulso.
Colaboración con el médico de familia, pediatra u otros profesionales de la
salud.
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Exploración de la visión y audición si está indicada.
Evaluación de enfermedades médicas y neurológicas pertinentes (por ejemplo,
lesión craneal trastorno convulsivo, enfermedades crónicas) si están indicadas.
Análisis de sustancias en orina y sangre si están indicados, sobre todo cuando
la evidencia clínica sugiere un uso de sustancias que el paciente niega.
Formulación diagnóstica:
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Identificar los síntomas diana del DSM-IV.
Estresantes biopsicosociales (sobre todo, abuso sexual y físico, separación,
divorcio o fallecimiento de figuras clave de apego).
Potencial auditivo, discapacidades del rendimiento.
Problemas y potencialidades de coetáneos, hermanos y familia.
Factores ambientales, incluyendo un hogar desorganizado, falta de supervisión,
presencia de abuso o negligencia del niño, enfermedad psiquiátrica en padres y
neurotoxinas ambientales (por ejemplo, intoxicación por plomo).
Desarrollo del ego del adolescente o del niño, sobre todo capacidad para formar
y mantener relaciones.
El subtipo de trastorno (inicio infantil frente a inicio adolescente; autoridad
manifiesta frente autoridad encubierta; socializado frente a infrasocializado).
Posibles diagnósticos primarios con síntomas conductuales que complican su
manifestación, sobre todo en los adolescentes.
Estos síntomas pueden confundirse o coexistir con el TC:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
TDHA.
TND (trastorno negativista desafiante).
Trastorno explosivo intermitente.
Trastorno por consumo de sustancias.
Trastorno del estado de ánimo (bipolar/ depresión).
Trastorno por estrés postraumático y trastornos disociativos.
Trastorno límite de la personalidad.
Trastorno de somatización.
Trastorno adaptativo.
Trastorno cerebral orgánico y trastorno convulsivo.
Parafilias.
Trastorno narcisista de la personalidad.
Trastornos específicos del desarrollo (discapacidades
aprendizaje).
14. Retraso mental.
15. Esquizofrenia.
de
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento, no existe actualmente un tratamiento eficaz exclusivo del TC.
Los numerosos factores de riesgo y las variables que intervienen en su etiopatogenia así
como sus síntomas, requieren la aplicación de diferentes modalidades terapéuticas
centradas en las características individuales, familiares, sociales del niño o adolescente.
El carácter heterogéneo de la etiología y de la clínica requiere la elección de distintas
modalidades terapéuticas, basada en las características individuales, familiares y sociales
del paciente El tratamiento ambulatorio del TC incluye intervención en la familia, en la
escuela y en el grupo de coetáneos. La predominancia de síntomas externalizadores en
múltiples ámbitos de funcionamiento reclaman modalidades psicoeducativas
interpersonales más que un énfasis exclusivo en planeamientos intrapsíquicos y
psicofarmacológicos. Lo más eficaz suele ser la combinación de dos o más intervenciones
terapéuticas: por ejemplo, tratamiento farmacológico y técnicas de modificación de
conducta o psicoterapia del niño con tratamiento de la familia.
El TC leve podría responder a una intervención menor, es decir, a la consulta con los
padres y la escuela. Los pacientes con un TC grave probablemente presentarán
comorbilidades que requerirán de tratamiento.
1. Tratar los trastornos comórbidos (especificados en el apartado anterior).
2. Las intervenciones familiares consisten en la guía, el entrenamiento de los
padres y la terapia familiar. La atención a la familia es un factor clave en el
tratamiento del TC. La mejoría del niño, sin la colaboración de los padres, es una
empresa inaccesible. Las actitudes educativas de los padres y el tipo de interacción
que establecen con el hijo contribuye en muchos casos a la instauración y
afianzamiento de los problemas de conducta.
La colaboración de la familia no es siempre una tarea fácil, ya que en muchos casos
se trata de padres con un nivel económico, social y cultural deficientes, que padecen
a su vez trastornos psiquiátricos. Los aspectos más importantes para abordar un
trabajo con la familia son los siguientes:
• Identificar y trabajar las potencialidades paternas.
• Entrenar a los padres a establecer consecuencias positivas y negativas
consistentes y expectativas y reglas bien definidas. Trabajar para eliminar la
dureza, la excesiva permisividad y las prácticas inconsistentes de manejo
conductual.
• Preparar el tratamiento de la psicopatología en los padres.
3. Psicoterapia individual o grupal con el niño o adolescente. Normalmente está
indicada la combinación de planteamientos conductuales con los exploratorios. No
existe una forma concreta de psicoterapia individual o de grupo que sea específica del
TC. Las técnicas de modificación de conducta son útiles para el control y mejoría de
algunos síntomas.
Las dificultades para el aprendizaje y el bajo rendimiento escolar requieren asimismo
métodos específicos de tratamiento.
4. Contemplar el entrenamiento en la construcción de habilidades psicosociales.
• Intervención con los compañeros para promover una red de coetáneos
socialmente adecuada.
• Intervención escolar para la ubicación adecuada en la escuela, para promover
una alianza entre los padres y la escuela.
• Intervención en el sistema judicial de menores como la supervisión en el tribunal
y el establecimiento de límites así como programas especiales cuando estén
disponibles.
• Derivación a servicios sociales para que la familia pueda acceder a recursos.
• Ubicación fuera del hogar cuando el tratamiento lo requiera.
• Entrenamiento en habilidades de trabajo y para la vida independiente.
5. Psicofarmacología. Mediante la administración de agentes psicotrópicos se intenta
controlar la conducta antisocial. Los fármacos más utilizados son los estimulantes,
neurolépticos, antidepresivos tricíclicos y litio, dependiendo del tipo de conductas
perturbadoras y de los trastornos psiquiátricos subyacentes. Los riesgos de los
neurolépticos pueden sobrepasar su utilidad en el tratamiento de la agresividad en el
TC y es necesario considerarlos cuidadosamente antes de su uso.
El tratamiento del TC, salvo raras excepciones, debe mantenerse a lo largo de los años e
implica enormes dificultades, no obstante, representa en muchos casos una de las pocas
ayudas que el sujeto recibe a lo largo de la vida. Tal vez de esta forma se evite que el
chico o adolescente entre en un espiral de problemas del comportamiento que más pronto
o más tarde pueden terminar con él en la cárcel.