[PDF] Manual del residente en Psiquiatria de la infancia y de la adolescencia

PSIQUIATRÍA DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA
1. Bases históricas de la psiquiatría de niños y adolescentes.
Coordinador: F. Cabaleiro Fabeiro, Madrid
 Factores etiológicos. Manifestaciones psicopatológicas según el período
del desarrollo. Clasificación. Prevalencia
 Bases históricas de la psiqiatría de niños y adolescentes
 Factores etiológicos
 Manifestaciones psicopatológicas según el periodo del desarrollo
 Clasificación
 Lista de las categorías
 Prevalencia
2. Valoración clínica en psiquiatría del niño y del adolescente.
Coordinadores: J.R. Gutiérrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz
 Objetivos de la conslta. Contenidos básicos
 Objetivos de la conslta y principios generales
 Contenidos básicos de la valoración
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3. Examen psicomotor. Examen del lenguaje. Examen mediante
técnicas psicométricas. Formulación diagnóstica
Coordinador: L. Goenechea Alclá-Zamora, Toledo
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Examen psicomotor
Interrogatorio
Exploración
Examen del lengaje
Interrogatorio
Exploración
Exploración mediante técnicas psicométricas
Escalas de nivel
Test de personalidad
Escalas sindrómicas
Escalas globales
Formlación diagnóstica
4. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueño.
Coordinador: J. Toro Trallero, Barcelona
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Trastornos del control de esfínteres y de la eliminación.
Trastornos de la identidad sexal
Trastornos de la condcta alimentaria
Obesidad
Retraso ntricional benigno del crecimiento
Retraso psicosocial del crecimiento
Qiebra del desarrollo
Rmiación (mericismo, vómitos psicógenos)
Pica
Trastornos del control de los esfínteres y de la eliminación
Desarrollo del control de esfínteres
Enresis (enresis fncional, micción involntaria noctrna infantil)
Encopresis (incontinencia fecal, megacolon psicógeno)
Trastornos del seño
Fisiología del seño en niños y adolescentes
Evolción a lo largo de la infancia y adolescencia
Epidemiología
Esqema general de evalación
Dificltades para iniciar y mantener el seño
Somnolencia excesiva dirna
Cantidad inadecada de seño
Seño noctrno alterado
Trastornos asociados con n amento de las necesidades de seño
Trastornos del ritmo circadiano seño-vigilia
Síndrome de fase de seño retrasada
Parasomnias: scesos inhabitales drante el seño
Pesadillas
Trastornos por movimientos rítmicos
Brxismo
Convlsiones drante el seño
Cambios en el seño asociados con trastornos psiqiátricos
Depresión en la infancia y adolescencia
Trastorno por déficit de atención
Síndrome de Torette
Atismo, retraso mental y disfnción cerebral
Trastornos de la identidad sexal (TIS)
Desarrollo psico-socio-sexal hmano
Alteraciones de la identidad sexal hmana
Explicaciones etiopatogénicas
Diagnóstico diferencial
Transvestismo
Transexalismo
Sitaciones ddosas
Estados intersexales
Tratamiento
5. Trastornos del desarrollo motor. Trastornos del lenguaje.
Coordinador: J. Sola Muñoz, Granada
 Trastornos del aprendizaje
 Trastornos del desarrollo motor
 Hiperqinesia y trastorno de la atención
 Historia y definición
 Epidemiología
 Clínica
 Perspectiva evoltiva. Pronóstico
 Etiopatogenia
 Diagnóstico diferencial
 Tratamiento
 Inhibición psicomotriz
 Torpeza psicomotora
 Trastornos de la lateralización
 Debilidad motriz
 Dispraxias infantiles
 Los tics
 Concepto
 Epidemiología
 Clínica
 Etiopatogenia
 Diagnóstico
 Diagnóstico diferencial
 Tratamiento
 Pronóstico
 Enfermedad de los tics", "síndrome de los tics", "síndrome de Gilles de
la Torette" o "trastorno de la Torette"
 Trastornos del lengaje
 Disartrias
 Disartrias fncionales
 Disfemias
 Tartamdez o Espasmofemia
 Tartajofemia
 Disfasia y afasia del desarrollo
 Trastornos del aprendizaje
 Dislexia
 Disgrafia
 Disortografía
 Discalclia
 Retraso escolar. Fracaso escolar
 Fobia escolar
 Trastornos del comportamiento en la escela
6. Trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia.
Coordinadores: A. Agüeró y M.A. Catalá, Valencia
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Condcta normal y patológica. Etiología y epidemiología.
Valoración clínica y sintomatología. Diagnóstico diferencial.
Crso y pronóstico. Tratamiento
Condcta normal y anormal
Prevalencia
Etiología y patogenia
Factores individales
Factores familiares
Factores sociales
Clínica
Diagnóstico diferencial
Enfermedades psiqiátricas
Enfermedades de tipo nerológico
Transtornos del aprendizaje y retraso mental
Crso y pronóstico
Tratamiento
Terapia comnitaria
Entrenamiento de los padres
Terapia de familia
Entrenamiento en habilidades sociales y resolción de problemas
Tratamiento farmacológico
Conclsión
7. Uso y abuso de alcohol y sustancias psicotropas. Circunstancias
clínicas especiales: urgencias, suicidio, el niño maltratado, divorcio,
embarazo
Coordinador: I. Avellanosa Caro, Madrid
 Uso y abso de alcohol y sstancias psicotropas
 Circnstancias clínicas especiales
8. Psicosis infantil. Autismo infantil precoz. Trastorno autista.
Esquizofrenia. Trastornos del humor. Trastornos de ansiedad por
separación. Fobias. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de
conversión. Hipocondria. Síndrome postraumático
Coordinador: C. Ballesteros Alcalde, Valladolid
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Evolción histórica del concepto de esqizofrenia y psicosis infantil
Características clínicas
Atismo y trastornos generalizados del desarrollo
Síndrome de Rett
Síndrome de Asperger
Trastorno desintegrativo
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Trastorno del hmor
Trastorno por ansiedad de separación
Fobias
Trastorno obsesivo-complsivo
Trastorno de conversión
Síntomas nerológicos
Características asociadas
Hipocondria
Trastorno por estrés postramático
9. Deficiencia mental
Coordinador: J. Rodríguez Sacristán, Sevilla
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Definición
Evolción histórica del concepto de deficiencia mental
Prevalencia
Etiología
Factores prenatales
Alteraciones cromosómicas
Errores congénitos del metabolismo
Alteraciones congénitas del SNC
Factores ambientales
Factores perinatales
Factores postnatales
Factores socio-cltrales
Clasificación
Deficiencia mental ligera
Deficiencia mental moderada
Deficiencia mental grave
Deficiencia mental profnda
Clínica
Trastornos psiqiátricos y de condcta
Evalación y diagnóstico
Exploración física
Evalación psicológica
Diagnóstico precoz
Tratamiento de los trastornos psiqiátricos y de condcta
Tratamiento psicológico
Tratamiento psicofarmacológico
Abordaje social de la deficiencia mental
Labor asistencial
Labor edcativa
Labor profesional
Labor social
10. Pronóstico y prevención. Estrategias preventivas con los niños y la
familia. La relación terapéutica. Terapia por el juego. Terapia
conductual. Psicoterapia individual. Terapia familiar. Terapia de grupo.
Psicofármacos. Institucionalización. Modelosde servicios asistenciales
Coordinadores: J.R. Gutiérrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz
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Estrategias preventivas con los niños y la familia
La relación terapética
Tipos de tratamiento
Institcionalización
1. BASES HISTÓRICAS DE LA PSIQUIATRÍA DE NIÑOS Y
ADOLESCENTES. FACTORES ETIOLÓGICOS.
MANIFESTACIONES PSICOPATOLÓGICAS SEGÚN EL PERIODO
DEL DESARROLLO.
CLASIFICACIÓN. PREVALENCIA
Coordinador: F.Cabaleiro Fabeiro, Madrid.
BASES HISTÓRICAS DE LA PSIQUIATRÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
La historia de la Psiqiatría en niños y adolescentes pede ser tan antiga
como la famosa pintra rpestre del spesto hechicero (Francia), o tan
reciente como expresa qizás demasiado rotndamente Leo Kanner (l), cando
dice qe al iniciarse el siglo XX no había nada qe pdiera ser considerado
como Psiqiatría infantil.
Cando se investiga el srgimiento de la qintaesencia de n saber o de na
ciencia, con frecencia se pede retroceder hasta n pasado lejanísimo, pero a
medida qe retrocedemos en el tiempo lo habital es qe se pierda
especificidad y qe esta qintaesencia se encentre mezclada o confndida con
otros elementos distintos. En la antiga Medicina, en las prácticas mágicoreligiosas ancestrales, sin dda se abordarían algnos problemas de niños y
adolescentes de la misma natraleza de los qe hoy nos encontramos en la
clínica cotidiana. Pero serían los saberes y los procedimientos de la magia, la
religión, la hechicería o la medicina primitiva, los qe se aplicarían, my lejos
todo ello de na delimitación del campo y de los contenidos de la moderna
Psiqiatría de niños y adolescentes, y, por spesto, my lejos también de la
identidad del psiqiatra infantil.
Por ello y teniendo en centa el contexto de este capítlo vamos a procrar no
adentrarnos apenas en los tiempos brmosos, en los qe la inespecificidad de
la Psiqiatría de niños y adolescentes, es casi completa y en los qe el destilar
s qintaesencia sería n proceso largo y complejo.
Pero sí es importante reseñar qe la Psiqiatría de niños y adolescentes es no
de los resltados actales de la historia de la comprensión del mndo psíqico
de los niños y adolescentes. Esta historia forma n todo con la evolción de la
comprensión de las dimensiones biológica y social de la infancia y
adolescencia. La historia de la Psiqiatría infantil va de la mano de la historia
de la atención y consideración qe a lo largo de los siglos se ha venido dando a
los niños. En la hmanidad en general, casi todo ha girado, y gira, en torno al
adlto: el niño y el anciano son a mendo dos grandes marginados. La historia
de la infancia está aún por hacer y no parece tarea sencilla. Existen enormes
lagnas docmentales de datos, hellas o indicios y, por otro lado, no ha sido
n tema de gran interés para los historiadores, qe ya hace sin embargo
mcho tiempo, hbieran podido darnos para ello había datos sficientes na
versión de la historia de la infancia desgraciadamente bastante llena de
crdeza. Creo qe a los historiadores, lo mismo qe a n profesional de la
infancia hoy ante na sitación de maltrato infantil, les reslta difícil ser
ecánimes y es qe con frecencia se tiende a negar como algo inconcebible la
creldad de los padres, ya qe maternidad y paternidad son fnciones my
idealizadas socialmente (2).
Nadie dda qe siempre ha habido padres qe qerían, cidaban, protegían y
comprendían a ss hijos y qe ha habido cltras y momentos históricos más
favorables para ello. Pero ahí están el monte Taigeto en Esparta y la roca
Tarpeya en Roma, como lgares siniestros en qe griegos y romanos hacían
na crel prevención despeñando a los bebés qe tenían algún defecto físico o
algún otro problema de sald. El infanticidio, el abandono y la explotación
laboral los niños en la Edad Antiga y Media, según nmerosos historiadores
(3,4), no han sido fenómenos excepcionales (ni tampoco lo son actalmente en
algnos países).
Con la revolción indstrial se prodjeron importantes cambios en las
relaciones padres-hijos y la concepción de la familia. En la sociedad medieval
occidental, por ejemplo, la "escela" para la mayor parte de la infancia tenía
lgar a través de n contacto extrafamiliar y social con los adltos, lo qe tenía
n valor afectivo considerable (5). La escela, en sentido propio, como forma
de aprendizaje generalizado, y posteriormente obligatorio, es n fenómeno
mcho más tardío qe se prodce al mismo tiempo qe la sociedad indstrial
se afirma y qe los vínclos familiares y parentofiliales adqieren n valor cada
vez mayor en significaciones afectivas. El siglo XVIII con la Ilstración y la
difsión de las concepciones edcativas de Rossea sponen n giro
copernicano en la consideración del niño (del niño, lgar de las ferzas del
mal, a la inociencia infantil y preparan el siglo XIX en el qe srge na mayor
sensibilidad social ya no sólo familiar con respecto a la infancia, ampliándose
considerablemente la responsabilidad pública con respecto a los hijos ajenos
(6). A partir de la Revolción francesa empezó a considerarse responsable de
todos los cidadanos como el Gran Padre o la Gran Madre ("Allons enfants de
la patrie"). Se crearon así gran número de orfelinatos en toda Eropa, qe
acogían ya no solo a hérfanos de gerra sino a hijos ilegítimos y abandonados
(qe sólo en Francia en 1825 parece ser qe ascendían a 117.000). En 1881 el
Ministro de Instrcción Pública francesa proclama la gratidad y el carácter
laico y obligatorio de la enseñanza primaria para todos los ninos, a lo qe
hasta entonces sólo tenían acceso na minoría social (4).
El siglo XX spone n enorme progreso en la consideración y el respeto al
niño. Así vemos aparecer:
· en 1923, la "Magna Charta pro Jventte Mndi", propesta por la Unión
Internacional de Socorro a los Niños y adoptada en 1924 por la Sociedad de
Naciones (Declaracion de Ginebra de los derechos del niño).
· en 1959, la Declaración Universal de los derechos del niño, proclamada por la
ONU. En ella se reconoce la enseñanza obligatoria entre otros mchos
derechos.
Hoy las Constitciones de nmerosas naciones del mndo inclyen y
desarrollan estos principios. Sin embargo, estamos aún my lejos de qe estos
derechos del niño, pese a ser reconocidos, dejen de hecho de ser conclcados.
Podemos decir qe el campo empieza a abonarse para el srgimiento de la
Psiqiatría infantil, cando la locra empieza a ser considerada como n
fenómeno hmano, y no ya como algo demoniaco. También cando los
pedagogos empiezan a confrontarse con la edcación de niños deficientes
creando sistemas edcativos qe ahondan en la comprensión infantil
(sordomdez, deficiencia mental). Y también cando el joven delincente
empieza a ser comprendido y no solo castigado.
En 1409, Jan Gilaberto Jofré (más conocido por el padre Jofré), perteneciente
a la orden de los Hermanos de la Merced, tras haber presenciado el
linchamiento de n enfermo mental en na calle de Valencia, crea con el apoyo
del rey Martin I de Aragón, llamado el Hmano, el primer establecimiento
dedicado exclsivamente a los enfermos mentales (7). Los monjes de la
Merced tenían por misión principal el rescate de cristianos cativos de los
mslmanes, lo qe les daba probablemente la ocasión de ver cómo se trataba
a los alienados en el mndo islámico (8). En la Granada mslmana había ya
n hospital, casi de atención exclsiva a los dementes. La creación del
manicomio de Valencia inició n importante movimiento de proliferación de
establecimientos asistenciales para enfermos mentales drante los siglos XV y
XVI. Todo esto significaba na ferte apesta por na neva comprensión de la
locra, cando en Centroeropa, y también en España, todavía se qemaban y
qemarían posesos y brjos (9), gran número de ellos enfermos mentales
persegidos con el manal de Hexenhammer (Martillo de hechiceros), o por la
Inqisición. Es my posible qe algnos niños y sobre todo adolescentes,
cyos problemas psíqicos feron asimilados a los del adlto, se beneficiasen
desde comienzos del siglo XV de esta neva comprensión de la locra, iniciada
por el padre Jofré y los siete médicos qe con él desarrollaban esta labor
pionera en el Hospital de los Santos Mártires Inocentes de Valencia.
En los comienzos de la enseñanza especializada destacó otro español, el monje
benedictino Pedro Ponce de León (1520-1584), qe creó n método de
lengaje gestal para sordomdos, del qe sabemos a través de otro
pedagogo español, Jan Pablo Bonet, qe pblica n importante tratado sobre
este método en 1620 (4).
Ya en el siglo XVIII, nos encontramos a J.J. Rossea (1712-1778), qe con s
obra "Emile o de l'Edcation" va a inflenciar poderosamente la pedagogía y
las costmbres de s siglo y de los venideros. El niño es n ser beno por
natraleza y hay qe protegerlo de la civilización contaminante. Centa D.-J.
Dché cómo estas ideas llegarán hasta la experiencia de A. Neill, dos siglos
despés, en Smmerhill y cómo Rossea inflyó en los hábitos de crianza de
s época, promocionando la lactancia materna y preconizando el "régimen
libre"de amamantamiento del bebé. En estas ideas le precedió s coetáneo
Bffon (1707-1788), qien habla de ellas en el capítlo sobre la infancia de s
"Histoire Natrelle", pero no logró difndirlas del mismo modo qe Rossea.
Parece ser qe en esta época de la Ilstración empieza a verse damas dando
de mamar en los palcos de la ópera o en los salones de la corte.
Un contemporáneo, valorado tanto por Rossea como por Bffon, fe Pereire,
qe en realidad era Jacob Rodrígez Pereira (1715-1780), jdío de origen
portgés, nacido en la Extremadra española, qe se refgió en Francia por
las persecciones de la Inqisición realizando allí ss estdios de Medicina. Es
considerado el primer edcador de sordomdos en Francia y s metodología
anaba diferentes sistemas: lectra de labios, dactilología, contacto vibratorio
táctil, etc. El Abad Ch. M. L'Epée (1712-1789), coetáneo de Pereire, tilizaba
n sistema gestal "metódico" qe los sordomdos aprendían rápidamente
para comnicarse entre sí, pero les aislaba del resto del mndo. La dispta
entre ambas escelas draría dos siglos (4), con mayor éxito del método del
abad, qe condjo al encapslamiento institcional de los sordomdos.
Llegamos ahora a la interesante época de la Revolción Francesa y primeros
tiempos del siglo XIX. En ella nos encontramos al sizo Pestalozzi (1746-1827)
qe había hecho estdios de teología, qe era n apasionado apologista de las
teorías de Rossea y qe realizó na labor edcativa con niños hérfanos y
abandonados, mchos con problemas de comportamiento. De ellos se ocpaba
con gran dedicación a través de n método edcativo en el qe la "continidad
de cidados" era fndamental (4). En Yverdon fnda n Institto al qe, entre
otras personas relevantes, acde Froebel (1782-1852) permaneciendo dos
años y realizando lego na labor similar en Alemania.
Allí creará también na escela para niños de 3 a 9 años a la qe dará el
nombre de "Kindergarten" (jardín de niños).
Finales del XVIII y primeros tiempos del XIX es también la época de Ph. Pinel
(1745-1826), el considerado fndador de la Psiqiatría, en Francia, qien a
parte de qitar las cadenas a los alienados, de establecer na clasificación de
las enfermedades mentales y de poner de relieve la importancia del medio en
la génesis y en la terapia del enfermo mental, establece "el tratamiento moral"
como importante recrso terapético.
Es en 1800 cando la sociedad francesa se hace cargo, tras varias idas y
venidas de los bosqes a los peblos limítrofes, de Victor, el niño salvaje de
Aveyron, qe entonces tiene nos 12 años. Va a ser J.M. Itard, pedagogo y
médico, el encargado de s edcación en la Institción Nacional de
Sordomdos donde ejerce como médico. Itard va a tilizar ss técnicas
reedcativas para sordomdos, y aplicar el "tratamiento moral" (10) de s
admirado maestro Pinel, qien sin embargo le disadía de intentarlo por
considerar qe Victor era únicamente n retrasado mental, n idiota. Pero
Itard drante años intenta qe este niño, qe no habla y qe parece
inicialmente qe no oye, hable y se socialice. No es na casalidad qe todo
n rico debate en torno al tema haya tenido lgar en la Francia de entonces en
torno a Victor y qe el debate se prolongase hasta nestros días. Los misterios
de la interacción entre lo constitcional y hereditario, y el entorno hmano,
sigen siendo aún hoy de difícil acceso. Victor podía ser "la natraleza hmana
sin entorno hmano" y en el intento de socialización podrían desvelarse
grandes secretos. Victor apenas progresó. J.E. Esqirol (1772-1840),
condiscíplo y amigo de Itard, apoyó las tesis de s maestro Pinel. Itard
interrmpe s intento terapético conclyéndose qe Victor es n idiota
abandonado. Hoy son nmerosas las opiniones de psicoanalistas (10) qe
consideran qe fe n niño atista librado a s propia serte a la edad de 5
años aproximadamente. Los dos informes minciosos de Itard sobre ss
intentos terapéticos de este grave trastorno psíqico infantil a lo largo de
catro años, son considerados como docmentos históricos de na tarea ya
propiamente psiqiátrica infantil.
Con Itard y Esqirol e inspirado en las concepciones de Rossea y Pereire,
comenzó s formación O. Ségin (1812-1880). Edcador y médico, es
considerado el primer terapeta de niños retrasados mentales (11): Trabajó en
hospicios y creó n centro de enseñanza para niños idiotas en París. Tras
haber participado en la Revolción de 1848 con repblicanos y socialistas,
emigró a EE.UU. donde aydó a la organización de escelas especiales en
mchos estados. S obra "Traitement moral, hygiène et édcation des idiots et
atres enfants arriérés", pblicada en 1846 en París, se distancia de las
concepciones sensalistas de Itard y del tratamiento moral de Pinel (4),
adqiriendo s propia originalidad. Sin embargo s optimismo era excesivo al
pensar qe el retrasado mental podía crarse completamente al no tratarse
más qe de na infancia prolongada (12). No fe profeta en s tierra y ss
métodos feron mejor conocidos en otros países y retilizados, ya en nestro
siglo, por la médico y pedagoga italiana María Montessori (1870-1952). Dice J.
Martín (11): "No dejó de sostener qe la idiocia, calqiera qe hayan sido ss
casas o sean ss complicaciones orgánicas, era ante todo na sitación de
aislamiento moral y qiso aydar al idiota a salir de esta relegación tanto de sí
mismo como de los demás".
J.E. Esqirol (1772-1840) había realizado na clasificación más sintética qe la
de s maestro Pinel de las enfermedades mentales y, en ss dos volúmenes
sobre el tema, había establecido diferencias entre psicosis y demencia en el
niño. Sin embargo, son algo despés Griesinger (1817-1868) en Alemania y
Madsley (1835-1918) en Inglaterra, qienes dedican na mayor atención en
ss respectivos tratados de psiqiatría a la patología mental infantil. Pese a
todo, al ocparse de la patología infantil y establecer clasificaciones, lo hacen
con los mismos criterios y denominaciones qe tilizan para las enfermedades
psiqiátricas del adlto.
Parece estar fera de toda dda qe es H. Emminghas (1845-1904) qien
pblica en 1887 en Tbinga (Alemania) el primer libro sobre los Trastornos
psíqicos del niño (4) (12), qe da na visión de conjnto de la Psiqiatría
Infantil y qe rompe con la tradicional concepción adltocéntrica. Es E. Harms,
en s artíclo pblicado en 1960 en el "American Jornal of Orthopsychiatry",
titlado "En la cna de la Psiqiatría del niño", qien se extraña y deplora qe
no se concozca a este valioso pionero (4). Dice Harms qe Emminghas
sgiere establecer na clara separación a los campos de la edad adlta o de la
infancia (12). Emminghas distinge dos categorías de enfermedades
mentales infantiles: las de casa orgánica cerebral y aqellas ocasionadas por
factores psicológicos como la angstia o el miedo excesivos. Al delincente
jvenil lo inclía dentro de la patología psíqica reclamando para él
comprensión y ayda. Lamentablemente las concepciones de Emminghas
cayeron en el olvido y más tarde, Kraepelin y Bleler dicen Alexander y
Selecnick (12) omitieron toda referencia a las enfermedades mentales
infantiles como entidades separadas.
Sin embargo, en los años qe sigen a la pblicación de la obra de
Emminghas, se pblican otros tres tratados de Psiqiatría infantil
importantes:
En 1888, "La locra en los niños" pblicado en Francia por Pal Morea de
Tors, (1844-1908) qe completa algnas lagnas de s obra con trabajos
posteriores y qe rompe con la concepción rossoniana del niño beno por
natraleza.
En 1898, "Las afecciones mentales en los niños" pblicado en Filadelfia por
W.W. Ireland, qe dedica na bena parte de la obra a las deficiencias
mentales.
En 1899, "Los trastornos mentales de la infancia" pblicado en París por N.
Manheimer.
L. Kanner (1), pese a la especificidad de estas obras sobre la edad infantil,
considera qe lo qe de la infancia no cabe en las clasificaciones de los
adltos, no es en general abordado en estos tratados de Psiqiatría de niños y
adolescentes.
A fines del siglo XIX nmerosos psicólogos se interesan por el fncionamiento
psíqico del niño. El propio Ch. Darwin con ss teorías evolcionistas y ss
reflexiones sobre el embrión, promeve la idea de qe el niño a lo largo de s
desarrollo podría recorrer n camino similar al de la hmanidad a través de ss
etapas de civilización. El estdio del niño pasa de este modo a tener n interés
splementario. La obra de Darwin "A Biographical sketeh of an infant" (1876) y
la de Millicent-Shinn "Notes on the development of a child" (1893), qe
describe la evolción de n recién nacido día a día, se inscriben en esta neva
perspectiva del niño (4). De esta época es también el libro de James Sclly
"The Stdies in Childhodd" en el qe destaca el jego como revelador de los
procesos mentales del niño.
Acercándonos al siglo XX nos encontramos con tres grandes psiqiatras, my
contemporáneos y además bastante longevos, qe cabalgan sobre los dos
siglos: E. Kraepelin (1856-1926) en Mnich, E. Bleler (1857-1940) en Zrich
y S. Fred (1856-1939) en Viena.
Kraepelin recoge el saber psiqiátrico del siglo XIX, desarrolla con mcho rigor
na importante nosografía, crea el concepto nitario de "demencia precoz" y,
dentro de él, na forma delirante qe llamó "paranoide". Las otras dos formas
qe inclyo en la "demencia precoz" feron la catatonía y la hebefrenia. Esta
última es la qe tiene mayor interés para la Psiqiatría de Niños y
Adolescentes, pesto qe s comienzo tiene lgar en la pbertad. En realidad
feron K. Khalbam (1828-1899) y s discíplo y colaborador E. Hecker,
qienes aislaron y describieron esta importante descompensación psicótica del
adolescente.
E. Bleler, crea el concepto de "esqizofrenia" (no nitario, sino como conjnto
de afecciones) e, inflido por S. Fred de qien fe amigo, da n caracter
dinámico a s concepción de las psicosis (8). Pero las obras de Kraepelin y
Bleler, de inflencia tan grande, no se hicieron eco de las ideas de
Emminghas, no refiriéndose en absolto a las enfermedades mentales
infantiles como entidades espec ficas (12). Así de nevo se da paso al
adltomorfismo y Sante de Sanctis (1862-1935), como remedo del concepto
Kraepeliniano, describirá la "demencia precocísima" y Heller la "dementia
infantilis" (1908) qe hoy es descartada como explica S. Lebovici (13), por
tratarse de casos de encefalitis con oligofrenia o de psicosis asociadas a
deficiencia mental.
Es Fred qien va a concebir con s teoría psicoanalítica na neva manera de
entender los trastornos psíqicos del niño. A través de los tratamientos
psicoanalíticos spo encontrar al niño qe cada adlto había sido y poner de
manifiesto los antigos problemas qe se actalizaban en s patología adlta.
Para ser más exactos y circnscritos, describió la reconstrcción de la nerosis
infantil en la nerosis de transferencia. Pero además obtvo importantes
conclsiones a partir de la observación de niños y de algún tratamiento
psicoanalítico infantil, como el conocido caso de Janito. Fred también abrió
las perspectivas familiares a la hora de valorar los trastornos psíqicos del
niño, al hacer depender como señala Lebovici (13) al menos en parte, las
imagos qe los niños elaboran de ss padres de la dinámica y conflictalidad
familiar. Aparte de la elaboración de n sistema coherente de comprensión del
fncionamiento psíqico hmano y de n abordaje terapético de la patología
en consonancia con dicha comprensión, la trascendencia de las teorías de
Fred para la Psiqiatría infantil hay qe verla en la importancia qe dió al niño
para comprender al adlto. Era necesario desarrollar la comprensión del
mndo psíqico infantil y ss problemas, y esto fe decisivo para qe, desde
entonces, mchos psicoanalistas se dedicasen a trabajar con niños y
adolescentes en my diversas circnstancias y aportasen así a la Psiqiatría
infantil y a mendo desde la propia Psiqiatría infantil n instrmento de
comprensión y terapético de valor incalclable en la actalidad.
H. Von Hg-Hellmth (1871-1924), filógoga vienesa, parece haber sido a todas
lces la primera psicoanalista de niños (S. Fred había realizado sólo
observaciones infantiles y tratado a Janito a través del padre del niño). Desde
1912 expso y pblicó importantes trabajos qe ya planteaban cestiones
importantes del fncionamiento psíqico del niño y de la técnica del
psicoanálisis infantil. El encadre, el proceso, la transferencia negativa y la
positiva, la interpretación, las resistencias, el problema de los padres, feron
cestiones abordadas como señalan (14) en s exposición "Sobre la técnica del
análisis de niños", a la qe asistieron tanto Ana Fred como M. Klein en el
Congreso Internacional de la Haya en 1920. En ella abordaba la importancia
del jego del niño y s interpretación drante la qe dará el valor de na
"explicación". Hg Hellmth distinge entre la aplicación del psicoanálisis a la
edcación infantil, y el componente pedagógico, qe ella apreciaba mcho, en
el psicoanálisis de niños. Fe pionera en el trabajo con los qe hoy
llamaríamos "agentes de sald" (padres, profesores, edcadores, médicos
escolares, cidadores de garderías y asistentes sociales), realizando con ellos
na tarea preventiva primaria.
En estos años en qe el psicoanálisis infantil se está forjando en Viena, hay
qe recordar a Agst Aichorn (1878-1949), pedagogo y lego psicoanalista,
vienés qe dirigió institciones para chicos agresivos o delincentes. Se le
considera fndador de la terapia institcional de orientación psicoanalítica (12).
Se dio centa de cómo estos mchachos tenían importantes dificltades con la
imagen del padre y de ahí qe tratase de consegir, a través de na relación
de confianza, qe se identificasen al edcador. Era my consciente de qe se
trataba de chicos no ssceptibles inicialmente de n trabajo psicoanalítico
individal, pero, precisamente, consideraba qe el trabajo institcional podía
en ocasiones hacérselo accesible.
En la Viena de estos años, srgen las dos psicoanalistas de niños en canto a
la comprensión del mndo psíqico del niño y s desarrollo, así como al
abordaje terapético de ss problemas. Se trata de Melanie Klein (1882-1960)
y de Ana Fred (1895-1982), qe en los años 30 pasarán a vivir en Londres y
cyas concepciones, a mendo encontradas, generarán na interesante anqe no siempre polémica, qe adqiere s acmé a mediados de siglo. Ana
Fred sitaba la edad del complejo de Edipo a partir de los tres años (allí
donde la había sitado S. Fred), mientras qe M. Klein concibe n complejo
de Edipo mcho más precoz. Esta confía plenamente en las posibilidades
transferenciales del niño hacia el psicoanalista y considera qe es
fndamentalmente a partir de esta sitación cómo se peden generar los
cambios terapéticos. M. Klein trabajó mcho con niños de corta edad y aportó
valiosas nociones para la comprensión de las psicosis. Ana Fred sin embargo,
ve al niño como n ser my dependiente de la relación con ss padres y ello le
hace pensar qe ss posibilidades de transferencia no peden ser las del
adlto. El trabajo con los padres tiene n mayor valor para ella y considera
qe el tratamiento psicoanalítico con el niño no pede ignorar na natral
actitd pedagógica. Ana Fred bsca la alianza terapética con el niño,
mientras qe M. Klein está especialmente atenta a la transferencia negativa y
a s interpretación. Ana Fred desarrolló mcho el trabajo preventivo e
institcional y describió las llamadas "líneas de desarrollo".
A A. Fred y M. Klein sigieron otros psicoanalistas de gran interés qe han ido
añadiendo nevos elementos de comprensión del niño, s psicopatología y s
tratamiento. Desarrollar ss aportaciones escapa a las pretensiones del
capítlo. Mencionaremos simplemente al citarlos algo representativo de ellos:
R. Spitz (1887-1974), médico vienés qe se instaló en EE.UU, describe los
tres "organizadores" del desarrollo (la aparición de la sonrisa, la angstia del
octavo mes y la aparición del "no") y describe la depresión anaclítica y el
hospitalismo.
D.W. Winnicott (1896-1971), pediatra británico, estdia y describe los
diferentes grados de dependencia del bebé y niño de corta edad. Valora como
algo esencial la fnción materna (el "holding" y el "handling") y los objetos y
fenómenos transicionales qe el niño necesita para apoyarse en s camino
hacia na mayor atonomía. Son de interés ss nociones de verdadero "self" y
falso "self" en relación con las capacidades de la madre para permitir al bebé la
expresión de s plsionalidad o con qe el bebé tenga qe adaptarse
inadecadamente a la madre.
John Bowlby (1907), psiqiatra británico, centra s interés en el estdio de las
separaciones precoces madre-bebé y de la constitción y natraleza del vínclo
afectivo qe ne a ambos. Se basa en la teoría psicoanalítica de Fred de
qien disiente en canto a la teoría del apoyo libidinal y en las concepciones
etológicas de Lorenz.
Jacqes Lacan (1901-1963) y el estadio del espejo, Margaret Mahler (1900- ),
ss fases de desarrollo y el concepto de psicosis simbiótica, Frances Tstin, W.
Bion, D. Meltzer, B. Bettelheim, S. Lebovici, R. Diatkine, hacen parte de na
ntrida lista de atores psicoanalíticos qe han hecho importantes
aportaciones a la Psiqiatría del niño y del adolescente en este siglo XX.
Hasta aqí hemos llegado partiendo de finales del siglo XIX con S. Fred y
sigiendo el hilo condctor de las aportaciones de psicoanalistas a la
Psiqiatría infantil. Retrocedemos ahora para recordar algnas otras
importantes aportaciones, progresos o acontecimientos de la Psiqiatría de
niños y adolescentes a lo largo del siglo XX.
Empecemos por citar a A. Binet (1857-1911), psicólogo, y T. Simon (18731961), médico, qe tienen el mérito de haber estado en los orígenes de las
prebas psicométricas infantiles, creando "na escala métrica de la
inteligencia". Las inflencias del positivismo de A. Comte en el siglo XIX y la
reciente experiencia de na enseñanza gratita y obligatoria en Francia, llevan
a A. Binet, a instancias economicistas del Ministerio de Instrcción Pública, a
poner en marcha esta metodología en los primerísimos años del siglo XX. Ello
les permitió clasificar a los niños "débiles mentales" en aqellos qe eran
considerados ssceptibles de n tratamiento médicopedagógico en "clases de
perfeccionamiento" y aqellos otros, más graves, qe se destinaban a
internados más medicalizados bscando na cierta capacitación laboral. Esta
corriente psicométrica desbanca a experiencias algo anteriores, o
contemporáneas, más abiertas en el abordaje de los problemas de la
deficiencia mental, como la de D. Borneville (1840-1909) en Francia, qe fe
my criticado por Binet. Las prebas psicométricas adqieren age y se
desarrollan en nestro continente y en EE.UU. (Stern y s medición de la edad
mental, Zazzo, Goddard y Terman, qe adaptan, desarrollan o hacen
innovaciones a la escala de Binet). Drante na bena parte del siglo XX la
medida del cociente intelectal constitirá el no va más de la psiqiatría del
niño y decidirá la serte de éste. (4) Afortnadamente esta corriente
redccionista y en la qe los dispositivo con niños, ssceptibles de ayda
psiqiátrica, fera del ámbito sanitario propiamente psiqiátrico, fe también
criticada. Entre los detractores del age psicométrico figran: W. Kohler, no
de los fndadores de la psicología de la forma; el pedagogo y filósofo
americano, J. Dewey; María Montessori, de formación médica pero centrada en
la pedagogía; etc. Experiencias como la de Claparede y el doctor Bovet en
Ginebra, qe crean el Institto Jean-Jacqes Rossea, modelo de los ftros
Centros médico-pedagógicos, se alejan de las concepciones de Binet y, por
spesto como hemos visto, la comprensión psicoanalítica desborda el
encasillamiento al qe estaba condciendo y a veces aún condce el excesivo
valor adjdicado a las escalas de inteligencia frente a la compleja
problemática, psicopedagógica y psicopatológica, de los llamados fracasos
escolares.
Mencionaremos ahora a Leo Kanner qe, anqe nació en Astria, es
reconocido generalmente como el fndador de la Psiqiatría infantil en los
países de lenga inglesa (4), desarrollando s labor en EE.UU. Es casi de
obligada tradición citar s síntesis de las catro primeras décadas del siglo XX,
en las qe sitúa los comienzos de la psiqiatría infantil hasta adqirir s
madrez (1):
Primera década: se piensa en los niños. Aparecen tendencias cltrales qe
propician la consideración psiqiátrica de los niños (psicometría, psiqiatría
dinámica, jzgados de menores, movimiento de higiene mental).
Segnda década: se hace algo en favor de los niños. La comnidad atiende
mejor a los niños-problema (clases especiales, alternativa jdicial de la ttela,
hogares sstittos).
Tercera década: se hace algo por los niños. Las clínicas de orientación infantil
se interesan más por el trabajo con padres y maestros.
Carta década: se trabaja con los niños. La atención se centra más sobre el
niño mismo. Los psiqiatras de niños tilizan el jego orientados por Ana Fred
para qe el niño peda revelar y elaborar s insegridad, ansiedad 
hostilidad. Esta panorámica de las primeras décadas del siglo XX tiene el
interés de conceptalizar etapas, qizás obligadas, del desarrollo de la
Psiqiatría de niños y adolescentes, pero parece evidente qe Kanner se está
refiriendo a EE.UU., Inglaterra, Francia y a algnos pocos países más. No se
pede hablar de Kanner sin mencionar el síndrome del atismo infantil precoz,
qe describió con toda precisión en s trabajo de 1943 sobre 11 niños qe lo
presentaban.
George Heyer (1884-1977) es considerado el pionero de la psiqiatría infantil
en Francia. Tres fechas clave señala D. J. Dché (4) para indicar la importancia
y significación de s labor:
En 1925 se hace cargo de la Clínica aneja de Neropsiqiatría, lo qe Dché
considera firmar oficialmente el acta de nacimiento de la Psiqiatría infantil en
Francia.
En 1937 organiza en París la "Conference internationale de Psychiatrie de
l'Enfant", qe Ajriagerra considera el primer congreso internacional de
Psiqiatría infantil (15).
En 1948 pasa a ser titlar de la primera cátedra de Psiqiatría infantil de
Francia.
G. Heyer se mantvo bajo el signo del eclecticismo, caracterizándose por s
gran apertra de espírit y siendo maestro de los maestros de la Psiqiatría
infantil francesa de nestros tiempos.
Mencionaremos también aqí las teorías del comportamiento desarrolladas a
partir de los planteamientos de Palov (1849-1936) sobre los reflejos
condicionados. Son Skinner y Lindsley qienes introdcen en 1954 el término
de "behavior therapy". Se trata de tratamientos qe, como resme Lebovici
(4) "apoyándose sobre las leyes y los principios bien conocidos del
condicionamiento y del aprendizaje, tienen por objeto modificar los
comportamientos inadaptados del individo: los hábitos inadaptados se
amortigan y eliminan, mientras qe los hábitos adaptados son establecidos y
reforzados". No es este el momento de hacer na valoración crítica, qe desde
nestras perspectivas psicoanalíticas procede. Nos limitaremos a señalar qe
es na extendida orientación terapética qe parece no considerar la
existencia de n mndo psíqico interno con ss dinámicas y reglaciones
complejas. Una simplificación del fncionamiento mental hmano nos parece
evidente, anqe es comprensible qe, ante la simplicidad de ss propestas,
se bsqen estas alternativas terapéticas qe, en algnos casos, peden
resltar de tilidad e inclso estar indicadas desde perspectivas de
comprensión psicológica my diferentes.
Otra enriqecedora aportación a la Psiqiatría del niño es la realizada por el
sizo Jean Piaget (1896-1980), qe estdió Ciencias de la Natraleza
inicialmente, pero qe fe profesor de Psicología, de Sociología, de Filosofía de
las Ciencias y de Historia del Pensamiento Científico en las niversidades de
Nechatel y Ginebra, y enseñó Psicología genética en la Sorbona. Piaget
estdió el desarrollo cognitivo del niño y del adolescente. Para él, la
inteligencia no es más qe na forma concreta de adaptación biológica. De la
misma manera qe el organismo asimila el medio y se transforma bajo la
presión de éste, la inteligencia por n proceso de "asimilación", incorpora los
datos de la experiencia a ss propios esqemas y, a través de n proceso de
"acomodación", modifica esos esqemas ante los nevos datos de la
experiencia. Así la adaptación intelectal se lleva a cabo a través de n
progresivo eqilibrio entre asimilación y acomodación. Piaget ha descrito el
desarrollo intelectal desde el nacimiento hasta finalizar la adolescencia,
estableciendo diferentes estadios qe se caracterizan por na estrctra de
conjnto bien determinada. Define tres grandes períodos: el período
sensoriomotor (0-2 años), el período del pensamiento preoperatorio (2-7 años)
y el período operatorio (operaciones concretas de 7-12 años y operaciones
formales a partir de los 12 años). Siendo de n valor inestimable para la
Psiqiatría infantil ss rigrosos estdios sobre el desarrollo cognitivo, no deja
de sorprender el poco interés qe dedicó a la vida afectiva del niño. Para
Piaget la afectividad es simplemente el motor y la energía necesaria para el
desarrollo. Otro gran investigador del desarrollo psíqico del niño más
integrador qe Piaget y qe ha hecho incrsiones en el campo de la
psicopatología ha sido el francés H. Wallon (1879-1962).
Por último, mencionaremos n psiqiatra infantil vasco-español de talla
internacional, fallecido en 1993, Jlián de Ajriagerra, qe ha trabajado en
París y en Ginebra, y realizado también valiosas aportaciones a s país de
origen. Entre las contribciones al campo de la Psiqiatría infantil están ss
investigaciones sobre la escritra y otros aspectos del lengaje, s Manal de
Psiqiatría infantil inestimable obra de síntesis y de expresión de ss propios
enfoqes y ss estdios en el terreno de la Neropsicología del desarrollo (16).
No se pede dejar de señalar el interés del abordaje terapético familiar,
basado en la idea de la familia como nidad social y emocional, qe es pesto
de relieve en 1937 por n psiqiatra infantil, N. Ackerman en EE.UU. Tanto
desde la orientación psicoanalítica, qe estvo en ss orígenes, como desde
otras perspectivas de conflencia (Teoría de la comnicación, Cibernética,
Teoría general de sistemas, etc.), el trabajo y la pecliaridad del abordaje
familiar adqieren na importancia mcho mayor en estos últimos 25 años.
Pes bien, hoy son innmerables los libros, revistas, asociaciones científicas de
ámbito nacional e internacional qe se ocpan del campo de la psiqiatría
infantil y del adolescente. Ya sea en Eropa o en América, la Psiqiatría de
niños y adolescentes adqiere cada vez más relevancia, tanto en canto a la
envergadra de la red asistencial específica como a las exigencias formativas
del especialista. En la casi totalidad de los países de la Unión Eropea y de la
E.F.T.A. la especialidad está reconocida con carácter oficial y atónomo. En
España, lamentablemente, todavía en 1997 no existe na formación con
carácter de especialidad. La Unión Eropea de Médicos Especialistas ha
reconocido la especialidad como atónoma, creando el 22 de agosto de 1993,
en Copenhage, la Sección Monoespecializada de Psiqiatría y Psicoterapia del
Niño y del Adolescente, lo qe nos hace agrar progresos formativos y
asistenciales qe se extiendan a nestro país.
FACTORES ETIOLÓGICOS
En los tratados de Psiqiatría de niños y adolescentes (Ajriagerra, Lebovici y
otros, Mazet y Hozel o L. Kanner) no se aborda de manera monográfica o
explícita el tema de los factores etiológicos o de la etiología de la
psicopatología de niños y adolescentes en s conjnto. Sin embargo, todos
alden a lo largo y a lo ancho, a dichos factores y de manera más precisa los
indican al tratar de los posibles orígenes de cada trastorno psíqico infantil. Sí
selen abordarse nociones como madración, desarrollo, "neotenia",
filogénesis, ontogénesis o epigénesis, pero todo ello en tanto qe factores
fndamentales del desarrollo psíqico del ser hmano. Y es qe tratar de la
psicopatología de los niños prespone hablar del origen y desarrollo del mndo
psíqico y de los factores de los qe depende, factores qe en la medida en
qe son o se hacen problemáticos, van a propiciar los fncionamientos
patológicos y los trastornos psíqicos.
J. Bergeret (17), qe ha estdiado y definido my a fondo las nociones de
estrctra y organizaciones psicopatológicas, dice, sin embargo, cando se
refiere a la infancia: "Una estrctra no aparece nnca en el niño como n
"cristal", sino como n "plasma falsamente isotrópico", o n líqido con
consistencia de gel (al qe n cristal exterior calqiera pede hacer tomar
forma) o n sincitio (es decir, n tejido poco diferenciado donde aparecen
sólamente "núcleos", pero no membranas)". De esta manera Bergeret pone de
manifiesto la enorme plasticidad y facilidad con la qe el niño es inflenciado
por el entorno y, al mismo tiempo, al decir qe es n plasma "falsamente"
isotrópico o qe tiene "núcleos", está señalando qe tampoco se trata de n
ser indiferenciado, sino qe ya desde el comienzo existen en él proyectos en
germen, esbozos de diseños ftros y na cierta organización. S alsión al
cristal exterior se refiere al medio, a n entorno, mejor o peor, pero con forma
o con estrctra y capacidad de modelar. Si pensamos en el bebé o niño de
corta edad y s madre el símil se clarifica permitiéndonos comprender mejor
los factores etiológicos en s conjnto. A ello nos limitaremos necesariamente.
El bebé pertenece a la especie hmana y por tanto trae n programa, nas
perspectivas madrativas y nas expectativas hacia el entorno qe peden
compararse o aproximarse a las de otras especies, pero qe le diferencian de
ellas. Y en este sentido, todo lo qe conozcamos, comparemos y distingamos
de esas características, es decir, canto más sepamos del bebé etológico,
mejor sabremos cidarlo, hacer prevención, y comprender el impacto
probablemente patógeno de algnos factores. Por ejemplo, cando evitamos
largas separaciones del bebé con s madre entre los 4-6 meses y los 9-12
meses estamos haciendo prevención, eliminando n factor de riesgo (18) para
ese bebé etológico. Y cando lo vemos con n cadro depresivo anaclítico, o
simplemente con trastornos fncionales de la alimentación o del seño, y
estamos al corriente de qe ha sido separado de s madre, sabremos qe esa
separación, al no estar prevista para nestra especie, pede constitirse en n
factor patógeno. También sabemos qe cando el bebé extraña en esta época,
está respondiendo a ss condicionamientos filogenéticos y qe si no extraña,
algo está pertrbando ss reacciones normales filogenéticas.
Pes bien, a parte del bebé etológico o filogénico, existe el bebé ontogénico.
Hay recién nacidos inconsolables en s llanto, otros fácilmente consolables y
otros qe casi no lloran. Los tres tipos de bebés tienen n fncionamiento
normal, pero apntan potencialidades de base diferentes en ss formas de ser
iniciales ("consolabilidad", "eqipamiento de base", "vlnerabilidad" y
"competencia" son nociones a aplicar aqí) (19). Pero, además el bebé
ontogénico pede tener alteraciones genéticas de my diverso tipo, como los
bebés con n Síndrome de Down o con ciertas metabolopatías, qe
comprometen seriamente s fncionamiento psíqico. Son factores etiológicos
genéticos con frecencia claros, demostrables, y ssceptibles en mchos casos
de prevención y, cando no, reqiriendo cidados especiales.
Este bebé con ss características filogenéticas y ontogénicas se va a confrontar
con otro bebé, el bebé fantasmático, qe nace ya, antes de nacer, en las
fantasías, anhelos y expectativas de los ftros padres. El bebé del mndo
interno psíqico de la madre nos referimos aqí sólo a ella para simplificar la
exposición se confronta e interactúa con el bebé real. ¿Pero qién es el bebé
fantasmático de la madre?. ¿Cómo se gesta y desde cando?. Sin dda, desde
hace más tiempo qe el bebé qe acaba de nacer. El bebé fantasmático srge
cando la madre siendo niña se siente cidada por s madre, se identifica con
ella y jega a ser como s madre. Esa madre-niña tenía entonces n
pensamiento mágico infantil, en el qe las cosas imposibles podían dejar de
serlo (ser ella la madre y s madre ella, por ejemplo), y entre deseos
realizados en ss jegos, seños, y fantasías y, por otro lado, ss clpas,
envidias y conflictos, na larga historia ha ido entretejiéndose hasta el
momento de ser madre de verdad. Para entonces ya se había forjado en s
mndo interno na profnda escenificación relacional madre-bebé, pdiendo
ser apenas conflictiva o ciertamente problemática. Es esta escenificación o
escena interna la qe se reaviva con el embarazo miedos del embarazo (20) y
despés del parto inqietdes y estados depresivos (21) y la qe engloba al
bebé fantasmático. Esa madre con ese bebé de ss profndas fantasías es la
qe ha de responder a las expectativas del bebé real (el bebé filo y
ontogénico), con mayor o menor éxito tras múltiples negociaciones
relacionales. Con esto qeremos recordar cál es el entorno habital del bebé:
na madre con n mndo psíqico interno qe remite a ss propios padres, es
decir, a los abelos del niño y a la historia relacional sya con ellos. Los
terapetas de familia sistémicos conocen bien el importante papel de las
generaciones. Nosotros desde na óptica psicoanalítica consideramos sobre
todo cando trabajamos en Psiqiatría infantil, qe los personajes en jego
pertenecen, al menos, a tres generaciones implicadas en el mndo interno del
niño o de la madre. El bebé, o niño peqeño, qe nos ha sido a mendo
englobado o atrapado por la dinámica reprodctora de aqellas escenas
fantasmáticas infantiles, más o menos remodeladas, de la madre, es decir, por
los conflictos de ella. El bebé, como diría B. Cramer, está con frecencia
"parasitado" por las proyecciones patógenas de la madre. Y así, por ejemplo,
vemos a mendo cómo na determinada madre qe está dando de mamar a
s bebé cada tres horas, qe ha de interrmpir s seño noctrno, qe es
reclamada na y otra vez por el llanto infantil, proyecta sobre s bebé na
imagen exigente y conflictiva de s madre. La reprodcción del antigo
conflicto es la qe late, por ejemplo, detrás de nos intensos cólicos del primer
trimestre o de problemas de alimentación o insomnio del bebé. En fin, la
patología del fncionamiento mental de la madre constitye n importante
factor de riesgo y todavía mayor si existe na descompensación.
Hasta aqí, de forma artificiosa, hemos qerido referirnos sólo a la madre,
pero ella no está habitalmente sola. Está el padre, con s propio mndo
psíqico y s propia historia, más o menos conflictiva como la madre, y está
también la relación entre ambos, trianglarizada además con el bebé. El padre
pede ver reactalizados ss celos infantiles hacia n hermano en s propio
hijo y pede reaccionar de my diversas formas, generando preocpación en
s mjer y reperctiendo esto en el niño qe nos traen a conslta. Pede
también no existir, por diferentes motivos, na figra paterna, lo qe
constitye n factor de riesgo. Pero además el bebé pede nacer en na
familia my nmerosa, o ser el gemelo de otro, o estar inclido en na
compleja y conflictiva dinámica familiar. En fin, en algnos casos pede
tratarse de factores de riesgo menores y, en otros, de factores patógenos
claros.
Aparte del entorno familiar, pede haber personajes cidadores sstittivos
maternos mientras la madre trabaja, o, más adelante, edcadores, médicos,
amigitos, qe completan con ss propias dinámicas relacionales con el niño y
con los padres, el entorno hmano infantil capaz de generar desarrollo y
organización psíqica en el niño o riesgo y patología. Pero a todos estos
factores de riesgo más relacionados con las características y fncionamientos
psíqicos de los personajes del entorno hmano infantil, se añaden los
"factores de riesgo accidentales" generadores de las llamadas "crisis
accidentales por Erikson y Caplan (22), como peden ser: la merte de no de
los padres o de n hermano, los cambios brscos de ambiente, n abso
sexal, na enfermedad o n accidente graves, etc. El impacto de estos
factores depende mcho, además de los recrsos y deficiencias psíqicas o
psicobiológicas ("competencia" y "vlnerabilidad" del bebé, "ferza o debilidad
del yo" en el niño), de la edad, del período evoltivo del desarrollo y de ss
vicisitdes individales. Una experiencia de pérdida significativa, por ejemplo,
el niño la tolera peor en los tres primeros años de vida.
Finalmente, el nivel socioeconómico y cltral, cando es bajo, inflye como
veremos más adelante constityendo n importante factor de riesgo psíqico.
Por tanto, la conflencia de factores de riesgo, la falta de "competencia" del
niño o del entorno, la mayor "vlnerabilidad" psíqica infantil y las coyntras
evoltivas desfavorables son los elementos qe de forma conjnta e
interactiva se encentran en los orígenes de la psicopatología del niño y del
adolescente. El aislar cada no de estos elementos, ni en la teoría ni en los
cadros clínicos, es del todo posible.
Consideramos de gran valor e interés la noción de "series complementarias"
con la qe Fred en s 22ª Conferencia de Introdcción al Psicoanálisis (23)
explicaba la etiología de las nerosis, anqe s aplicación pede abarcar la
psicopatología en s conjnto. Factores exógenos y endógenos fncionan de
forma complementaria y en proporción inversa, generando patología del
fncionamiento mental. En la etiología de los problemas psíqicos infantiles, lo
exógeno adqiere n valor my relevante, como apntaba en e1 símil qe
hemos tilizado, J. Bergeret.
MANIFESTACIONES PSICOPATOLOGICAS SEGUN EL PERIODO
DEL DESARROLLO
La edad qe tiene n niño o n chico qe viene a conslta entre cero y
dieciocho años es n dato de smo interés para el psiqiatra de niños y
adolescentes. Lo qe a na edad se considera n fncionamiento adecado, a
otra no lo es. Con el niño presente, en general nos orientamos bien, pero no
siempre es así y entonces es cando la confrontación con la edad real
convierte nestra primera impresión en significativa. Un niño adltomorfo o
parentificado pede darnos na impresión de mayor edad, y n niño con
actitdes regresivas nos pede parecer más peqeño. Ya no digamos si el
chico no está presente y son los padres qienes, por ejemplo, toman contacto
con nosotros por teléfono. Recordamos na ocasión en qe nos llamó na
madre diciendo, inqieta y atropelladamente, qe s hijo tenía n
comportamiento desafiante, qe no podía hacer nada beno de él, qe hacía lo
qe le venía en gana y qe ella estaba asstada pensando qe podría acabar
en la cárcel o siendo n delincente. Creímos qe nos estaba hablando de n
chico de 14 a 18 años y, en realidad, se estaba refiriendo a n niño de dos
añitos. La experiencia nos mestra qe algnas madres qe acden a conslta
con niños entre año y medio y tres años tienen a veces na impresión similar
de ss hijos, lo qe no es demasiado extraño cando sabemos qe la
adolescencia y estas edades tienen elementos en común.
Otra cestión a considerar es qe el trastorno o la alteración psicopatológica,
pede prodcirse en n período, manifestarse en otro y ser detectado todavía
más adelante en s plena dimensión. Es decir, la patología por la qe viene a
conslta n niño en n período concreto de s desarrollo, es a mendo
generada en n período anterior y el actal no aporta más qe las condiciones
para s descompensación. Otras veces las alteraciones no sólo se habían
prodcido ya, sino manifestado, pero el entorno no las había percibido como
anómalas o no podía admitir qe lo feran, o no había consltado por actitdes
híbridas de banalización, negligencia o falta de información.
En otras ocasiones nos consltan por aparentes trastornos de n determinado
período de desarrollo, cando en realidad son el signo de qe, al fin, el niño o
el chico empieza a ir mejor y siempre había ido mal, pero de forma sintónica
con el entorno. Son sitaciones hiperadaptativas o de psedo-self (24), qe,
ridosamente (poblemas escolares, rebeldía) empiezan a dejar de serlo.
Debemos mencionar también aqí los "síntomas evoltivos" tan frecentes en
los qe reslta clave no iniciar n tratamiento al confndirlos con verdadera
patología y, clave también, no tomar n verdadero trastorno por n síntoma
evoltivo.
Finalmente, es importante recordar qe na dificltad significativa srgida en
n determinado período del desarrollo pede provocar na reactivación
hegemónica de sistemas organizativos y fncionales de períodos anteriores,
prodciéndose así na regresión patológica, qe se tradcirá en
manifestaciones problemáticas y anacrónicas.
Qeda así en evidencia la complejidad del tema de las manifestaciones
patológicas según el período de desarrollo y, por tanto, lo qe significaría n
abordaje en condiciones del tema. Sintetizaremos, omitiremos mchas
cestiones y matices, y ello en favor de na rápida visión de conjnto.
El lactante, o bebé de 0 a 4-6 meses vive la época más plástica de s vida en
canto a ss capacidades adaptativas siempre qe se le permita segir
ejerciendo de bebé. Corresponde este período a las nociones de "atismo
normal" (primeras semanas) y de "simbiosis" (1-5 meses) establecidas por M.
Mhaler (25). Corresponde también a la "posición esqizo-paranoide" de M.
Klein (26) y al momento bisagra con la llamada también por ella "posición
depresiva". Es el período de "dependencia absolta" para Winnicott (24) y de
transición al "período de dependencia relativa". Y corresponde también a los
períodos "no objetal" y "precrsor de objeto" de Spitz (27). Pongamos todo
esto en otras palabras: las primeras semanas anqe el bebé está abierto, por
momentos, al entorno materno, se encentra la mayor parte del tiempo
smido en las procelosas agas de ss sensaciones propioceptivas y
cenestésicas, al parecer bastante a gsto. Gracias a la invitación qe s madre
le hace con ss cidados y a ss propias necesidades, abandona esa ferza
centrípeta y se abre, se entrega, se confnde con s mamá. La madre allá
fera, se ha preparado para este momento a lo largo de neve meses de
embarazo y, drante varias semanas atrás, se ha esforzado llena de
emociones e incertidmbres en "cogerle el aire" a s bebé. Madre y bebé han
consegido na sincronización extraordinaria. La madre adivina todo y eso es
lo qe le hace perder al bebé ss recelos y abandonar s escondite
propioceptivo y cenestésico. El bebé se siente omnipotente y las velas de ss
"competencias" se inflan con la ferza del viento materno para poder realizar
na larga travesía en el período sigiente.
Pes bien, la patología en este período srge cando algo no scede de esta
forma. Entre las manifestaciones psicopatológicas o signos más precoces qe
alertan en canto a posibles fncionamientos o evolciones psicóticas entre las
qe se encentra el atismo precoz de Kanner, nos encontramos con el
rechazo absolto del pecho o los graves insomnios persistentes, las
inadecaciones tonicas del bebé a los brazos de s madre, la desviación activa
de la mirada, la no aparición de la sonrisa ni de los fenómenos de extrañeza de
Spitz, entre otros signos qe han sido investigados y valorados por A. Lasa
Zleta (28). Algo impide qe el niño salga de esa sensorialidad inicial o de
esa fase esqizo-paranoide, o algo hace qe velva a ella tras na experiencia
relacional insatisfactoria (fracaso de la simbiosis). Factores orgánicos con
afectación nerológica peden estar algnas veces en s origen, los factores
relacionales se mestran frecentemente de forma clara (problemas de
fncionamiento mental materno de origen diverso qe afectan seriamente los
investimientos sobre el hijo) y la predisposición biológica, no pede
demostrarse, ni negarse.
Sin embargo los trastornos fncionales de la esfera oral-digestiva y del seño
son los más frecentes en esta época, así como los estrictamente
psicosomáticos. Todo pasa por el cerpo, y es qe en el bebé el
fncionamiento mental está constityéndose y, por tanto no tiene ese grado de
atonomía qe le concedemos al fncionamiento mental del niño mayor o del
adlto. No debe extrañarnos pes qe ss frstraciones se tradzcan
ensegida en alteraciones fncionales o en trastornos psicosomáticos. Son
típicos de este período la anorexia primaria del recién nacido (rara pero sele
ser grave), los cólicos del primer trimestre, los trastornos del seño del primer
semestre (el insomnio) y las afecciones dermatológicas.
Es la época por excelencia de la díada madre-bebé y no hay nada qe le
sceda a no de ss miembros qe no repercta en el otro. No hay qe olvidar
qe este período es el momento de la confrontación de algnas madres con s
bebé con malformaciones, con problemas genéticos, con discapacidades en
general, con problemas qe comprometen la ftra sald del niño y, por tanto,
es para ellas n período difícil y crcial de elaboración del delo de n bebé
sano, qe les permita aceptar a ellas y por spesto también a los padres
adecadamente las limitaciones de s hijo.
El niño en constrcción es n término qe tilizamos aqí para referirnos al
niño de la fase del proceso de separación-individación de M. Mhaler (29), es
decir, desde qe la simbiosis ha alcanzado s acmé, en torno al 5.º mes, hasta
los 3 años. Con el término de "niño en constrcción" qeremos mostrar como
n todo esas dos líneas de desarrollo: la separación y la individación
avanzando a la par (constrcción de límites configración de na atonomía
con respecto a la madre y constrcción de estrctras y capacidades internas,
es decir, percepción, memoria, cognición, lengaje y demás capacidades
yoicas). Y todo ello, entre otras razones, porqe la madre, tras la llamada por
Winnicott "preocpación maternal primaria" (30), ha empezado a tranqilizarse
despés de haber constatado qe podía confiar en ss capacidades, en las del
bebé y en las de ambos para entenderse. Esto genera na no tan inmediata
disponibilidad de la madre, lo qe el bebé va advirtiendo. Va desilsionándose
de la fantasía simbiótica de na madre prolongación de sí mismo y
enteramente a s servicio y dándose centa qe no le pertenece, qe ella tiene
intereses y vida propia (interés por el padre por ejemplo). Empieza, eso sí, a
ilsionarse con s atonomía motora, (gatear, andar) o con s control y
posesión de todo (por spesto el control de ss esfínteres sobre los qe es él,
y no s madre, qien ejerce dominio) y avanza en la constrcción progresiva
de s mndo interno, mágico y simbólico, qe distinge cada vez mejor del
externo (y qe controla también mejor y le protege ante las frstraciones
externas).
Se diría qe es entonces cando la filogenia, anqe no expone
oportnamente algo al servicio del bebé, tiene n valor discriminativo y genera
"la angstia del 8.º mes" (2.º organizaro de Spitz, qe en realidad con
frecencia se ve aparecer ya en el 5.º mes). El niño se assta ante el rostro de
personas qe no pertenecen a s entorno habital, cando algún tiempo antes
les hbiera sonreído ("sonrisa social") confndiéndolas con los seres familiares.
Ahora se assta ante la asencia de esa familiaridad. Poco a poco va
discriminando y observando con perspectiva a s madre, fera de él entre los
otros qe no son s madre. Inicia entonces la larga tarea de constrir na
imagen interna estable de s madre. Tarea arda y penosa pesto qe la
estabilidad es difícil de consegir cando ha de anar y compatibilizar en los
afectos amorosos y agresivos hacia s madre (posición depresiva de M. Klein).
Ha de echar mano, para sobrellevar y avanzar en s tarea, de esos objetos
como el osito de pelche considerado en parte él y en parte s madre (objetos
transicionales de Winnicott (30), y así poder ir empezando a tolerar el triste
reconocimiento de s madre externa, total y atónoma. La conqista de estos
escenarios internos, ya con carácter estable y cada vez más simbólico, y en los
qe el lengaje ocpa n decisivo lgar, significan el final de este proceso de
separación-individación. El niño se ha constrido para él n mndo psíqico
interno del qe hace parte simbólicamente s madre, y eso le permite bastante
tranqilamente admitir qe ella y él son seres diferentes.
A lo largo de este proceso es sin dda algna la angstia de separación la qe
está en el centro de la escena, organizando o desorganizando el
fncionamiento mental y el desarrollo. La psicopatología infantil qe se
organiza en este período tiene qe ver con importantes movilizaciones de este
tipo de angstia, qe es la depresiva y frente a la qe srge, diferentes
mecanismos defensivos qe configran distintos cadros psicopatológicos. Las
personalidades límite son a mendo "niños a medio constrir" qe se originan
en este período. Pero cando nosotros vemos a n niño qe está en apros en
esta época, aparte de tratar de serle útiles ya, lo qe inqieta es s pronóstico.
¿Es n niño qe no va a acabar de constrirse? ¿Es n niño qe ha detenido s
constrcción? ¿O es n niño qe está en derribo?. Esta es la cestión en la qe
el psiqiatra infantil debe aplicarse. Las formas de expresión psicopatológica
peden ser my diferentes según el proceso descrito se pertrbe en no  otro
momento y la importancia, intensidad, constancia y, sobre todo, la
significación qe adqiera el factor pertrbante.
Algnas de las manifestaciones psicopatológicas de este período son: La
depresión anaclítica, la anorexia del 2.º semestre, el mericismo o rmiación
(de aparición habital a los 6-8 meses), los espasmos del sollozo (qe
habitalmente aparecen a los 6 meses y es poco frecente qe continúen
pasados los 3 años), los problemas de retraso en la aparición del lengaje y la
sintomatología expresiva, frecentemente, de psicosis como es la asencia de
angstia del 8.º mes (el niño qe se va con calqiera drante estos años).
El niño peqeño (de 3-7 años). El niño en esta época, si todo ha ido bien, ha
zanjado na etapa qe le permite sentirse na peqeña personita con
atosficiencia motriz, lingüística y sobre todo con n mndo interno con
escenarios, representaciones y símbolos qe van adqiriendo mayor
consistencia en la medida en qe jega y seña, despierto o dormido. Está
eqipado mcho mejor frente a las adversidades. Ha adqirido na especie de
giñol interno y haciendo representaciones desdramatiza la realidad. Por eso
ahora se siente en bena forma para afrontar cestiones ya esbozadas en s
mente, pero qe venía eldiendo. Prefería pensar hasta entonces qe el mndo
se componía de grandes y peqeños, pero ahora se decide a tomar en serio
qe a parte de esta clasificación, existe la de los sexos. "¿Por qé a mamá le
llamo mamá y a papá, papá?" "¿Por qé yo soy n niño y ese otro niño es na
niña?" "¿Por qé hay niños con colita y otros no?" "¿Por qé dice la niña mamá
tiene pechos y yo no?" "¿Qién da, qita, pone, los pechos, atribtos
específicos?". El niño piensa mágicamente como en los centos de hadas por
eso le interesan, en los qe todo es posible. Hay na cestión qe le inqieta y
le fascina: la relación entre ss padres. Cando ss padres se miran, se
acercan, se hacen n arrmaco, él corre a meterse por medio o, cando
menos, a controlar la sitación. Se le enciende la lz roja de alarma, porqe no
qiere sentirse exclido. Los dos jntos son n peligro. ¿Qé es lo qe pasa
entre ellos?, ¿Por qé se hacen caso el no al otro de esa forma? (el niño
intye la natraleza erótico-afectiva). Por qé él no consige qe s madre o
s padre le hagan el mismo caso a él, qe se hacen entre sí? ¿Qé tienen ellos
qe no tenga él?, ¿qién da o qita lo qe hay qe tener (problemática de
sedcción y castración)?. Todas estas pregntas, y mchas más qe le hacen
estar pregntando constantemente "por qé", ocpan estos interesantes años
de s vida qe giran en torno a la pareja de ss padres con qienes rivaliza
alternándolos (complejo de Edipo positivo y negativo), pero habitalmente a la
niña le tirará más el padre y al niño la madre y qerrán ser como el padre del
mismo sexo. Es así como van adqiriendo ss identidades secndarias, las
sexales. El proceso es diferente en varios aspectos para el niño y la niña. En
todo caso ésta tendrá qe cambiar de objeto de amor (de s madre a s padre
y al hombre), mientras qe el niño segirá con s inicial interés por s madre
y lego, por la mjer. Las angstias en este período giran en torno a tener o
no tener los atribtos de natraleza sexal (angstia de castración) qe le
permitiría el trinfo. El castigo de los padres, si no se aceptan ss normas, en
el fondo es referido por el niño a este tipo de angstias, detrás de las qe
sbyace la angstia de separación del período anterior. Así va introyectando
esas normas como na especie de código moral, interno (Speryó) y
configrando exigencias ideales de fncionamiento basados en s admiración a
los padres y a antigas imágenes satisfactorias de sí mismo (Ideal del yo). El
niño en este período despliega, como vemos, toda na neva y compleja
escenografía interna, ensayando mecanismos de defensa como la proyección,
el desplazamiento, somatización con tintes conversivos, represión, etc., y
organizando algnos síntomas evoltivos, para, de esta forma, hacer frente
dignamente a esta apasionante lcha desigal en la qe ha de encontrar
alternativas satisfactorias a ss desventras.
Este tipo de fncionamiento nerótico evoltivo es el qe logra el niño normal
en este período. Por tanto, presentará manifestaciones sintomatológicas qe
hemos de sitar en la norma. Será la pecliaridad, la intensidad y la
persistencia del síntoma,y sobre todo la valoración del fncionamiento mental
global del niño, lo qe nos va a alertar sobre la significación patológica.
Algnos comportamientos obsesivos y sobre todo las fobias son frecentes y
peden tener n simple valor evoltivo, o problemáticamente nerótico, o
inclso psicótico. Hay qe tener también presente qe en el 4.º y 5.º años, y a
veces más tarde, se diagnostican atismos y otras formas de psicosis como las
simbióticas descritas por M. Mahler (29). Atendemos además mchos
problemas qe se han organizado en el período anterior my vinclados por
tanto a la angstia de separación, como son na gran parte de los problemas
de lengaje, de psicomotricidad, y en general instrmentales, qe son qizás
los más nmerosos al ser detectados a partir de los 3 años con el comienzo de
la vida escolar. Las inadaptaciones escolares, con diferentes comportamientos
y actitdes, son también manifestaciones psicopatológicas de este período. A
medida qe vamos avanzando en el desarrollo de la edad evoltiva las
manifestaciones psicopatológicas tienen cada vez más qe ver con las
dificltades qe se arrastran de antes y la mayor complejidad de las nevas
etapas evoltivas.
El niño latente (de 7 a 12 años). La edad de la latencia es sin dda na sabia
alternativa infantil a las conclsiones del período precedente. Es decir, qe el
niño se da centa de qe s intromisión en la pareja de los padres es inviable.
No le es posible desentrañar ss misterios, ni controlar la relación entre ellos,
ni el desalojo de s pesto del padre del mismo sexo. Sólo le cabe conclir,
tras varios años de fallidos intentos, qe na retirada a tiempo es na victoria,
qe además de peligroso es fatigante el empeño de sbvertir el orden, y qe
aceptar la sitación, bscando na rendición honrosa, o cando menos na
trega, es empezar a entrar en razón. De esta rendición, o trega "sine die",
va a depender la definición de los vectores qe organizan y dan entidad a la
edad de la latencia:
Los misterios de la pareja sólo podrá desentrañarlos cando sea mayor, ahora
no está en condiciones (interés por crecer).
Qizás entonces peda, como s madre o como s padre, tener como pareja a
algien como el padre del otro sexo. Ha de dedicarse por tanto a ser como el
padre de s mismo sexo (reafirmación de la identidad sexal psicológica).
Ha de dejar, pes, de estar obsesionado con la pareja de ss padres y la
relación entre ellos. Es necesario olvidar y, efectivamente, apenas qedarán
recerdos de los años precedentes (intensos fenómenos de represión, los
cimientos de la simbolización).
Pero no le es posible vivir la realidad sin algún apasionamiento... el
profesor(a), compañero(a), cantante de T.V., etc. (desplazamientos, desarrollo
de la simbolización).
Al menos na parte de s enorme criosidad por los misterios de la vida
íntima de los padres va a ser desviada hacia n deseo de n saber más general
y socializado (deseos de conocer la realidad y las normas qe la rigen, época
dorada de la escolaridad). Paso del pensamiento mágico al pensamiento
realista (deseos de aprender, socialización, sblimación, estadio de las
operaciones concretas de Piaget).
En fin, como vemos, entrar en la latencia spone n delo particlar, n
desinvestimiento de la relación apasionada e impregnada de erotismo hacia los
padres. Esta desexalización trae como contrapartida la emergencia de
actitdes afectosas y tiernas hacia ellos. Pese a estos cambios en relación con
los padres, la sexalidad infantil sige estando bien presente en el niño latente
anqe no con la efervescencia del período precedente ni la del qe le va a
sceder. Es na época de consolidación de identidades y de instancias
psíqicas en la qe tiene lgar n gran desarrollo yoico (qe D. Brgin sitúa en
na 2.ª fase entre los 8-12 años) (31), y la pesta a pnto de todos los
mecanismos de defensa. El trinfo del principio de realidad sobre el principio
de placer y del pensamiento realista y racional sobre el pensamiento mágico
confirma a esta época el merecido títlo de "la edad del so de razón". La
represión como defensa y la sblimación como alternativa proporcionan al niño
n excelente eqilibrio. Mecanismos y rasgos de tipo obsesivo, como la
racionalización, las necesidades de control, ciertos ritales, la repetición más o
menos complsiva, están presentes en mchos de ss jegos convencionales,
en s escolaridad y en ss comportamientos (coleccionismo, jego de la
cerda o de la goma en las niñas, caminar sin pisar la raya, perfeccionismo en
tareas escolares, etc.).
Todos estos fenómenos de latencialización qe sponen n importante avance
en el desarrollo psíqico del niño, tienen lgar cando todo marcha bien. Pero
con no poca frecencia existe n fracaso, mayor o menor, de la latencialización
y es entonces cando asistimos a las manifestaciones psicopatológicas de esta
edad. Son los niños qe sigen sin poder desinvestir la problemática edípica o
los qe a mendo presentan fobias escolares o dificltades de socialización.
Con frecencia los padres tienen qe ver en estas fobias y en estas dificltades
de latencialización. (18) Pero las fobias escolares peden ser en algnas otras
ocasiones, el exponente de fracasos del desarrollo anteriores a la época edípica
(qe tampoco se la han podido plantear en ss propios términos). Fobias
escolares graves, prepsicosis o las impropiamente llamadas "psicosis de la
latencia" selen tener raices en la época del niño lactante o en el proceso de
separación-individación. Los llamados "fracasos escolares" o los problemas
escolares de extrema frecencia, en los qe el entorno familiar y escolar
jegan n papel importante, son a mendo disarmonías evoltivas (32) con n
trasfondo nerótico o prepsicótico y manifestaciones disléxicas, discalcúlicas, o
con calqier otro tipo de trastorno instrmental. Las psicosis qe se detectan
en esta edad se mestran con frecencia a través de n repliege, na
inhibición, n mtismo qe esconde ideas sobrevaloradas o claramente
delirantes sin qe, en general, se llege a desarrollar n delirio estrctrado o
sistematizado como en el adlto. Las alcinaciones, sin ser frecentes, no
están exclidas. Y, en fin, las actaciones a través de comportamientos
psicopáticos, o de las predisposiciones psicosomáticas, no son infrecentes.
El adolescente (12 a 18-20 años). La última etapa de la edad evoltiva es la
llamada crisis de la adolescencia, qe se inicia con la pbertad y qe va a
promover cambios importantes qe dejarán prácticamente conformada de
manera definitiva la personalidad del adlto. De nevo na gran plasticidad.
Evolciones problemáticas previas peden solventar ss conflictos y otras
evolciones satisfactorias peden, en cambio, verse comprometidas. Sin
embargo, esto no es lo habital y los fncionamientos mentales qe arrastran
serias dificltades, selen conflictalizarse o desorganizarse todavía más en
este período, mientras qe nos benos antecedentes de fncionamiento
mental son n inestimable bagaje para encarar la adolescencia.
Nos contentaremos con dar aqí sólo, algnas pinceladas sobre lo qe vive el o
la adolescente. La historia sele iniciarse (antes en la chica qe en el chico)
con cambios hormonales qe van a generar, por n lado, el crecimiento
corporal con gran incremento de la talla y, por otro lado, n desarrollo corporal
sexal (crecimiento de genitales, desarrollo mamario en las niñas y aparición
de caracteres sexales secndarios correspondientes a cada sexo). El
desarrollo sexal conlleva la menarqia en las chicas y las eyaclaciones en los
chicos y, en ambos, n intenso incremento de la plsionalidad sexal. Todo
ello, lleno de profndas significaciones y siendo objeto de reacciones del
entorno familiar y social.
El o la adolescente han de despedirse, de hacer el delo, de s cerpo infantil,
a partir del cal habían constitido s identidad y al qe ya estaban
acostmbrados. (33) El cambiante y novedoso cerpo, y la aparición de ss
caracteres sexales confrontan al adolescente con na ferza qe srge de lo
más profndo de s ser y qe tiene la impresión de no controlar. Ss nevas
características corporales con frecencia el crecimiento corporal es disarmónico
inicialmente le sorprenden, le disgstan, o le agradan, en el fondo, pero le
cesta asmirlas cara al exterior. Por ello, el o la adolescente, no dejan de
mirarse en el espejo. Necesitan segirse la pista a sí mismos día a día y no les
reslta fácil hacerse con na representación estable de sí mismos cando s
cerpo está cambiando.
El ser ya mayor, el tener los atribtos sexales como el padre, o como la
madre, y la ferte plsionalidad sexal, reabren la problemática edípica a la
qe el niño, para poder latenciarse, había dado na trega, entre otras
razones como hemos visto, por encontrarse en inferioridad de condiciones. La
sitación ha cambiado y el adolescente, tras a mendo merodear en ss
fantasías eróticas con los personajes de s entorno familiar próximo, siente
miedo, clpa, vergüenza y corre en bsca de la pandilla ("el mercadillo del
amor") donde, de forma más o menos progresiva, irá dando salida a s
plsionalidad sexal, a ss afectos y a ss confidencias. Esto no tiene siempre
lgar de forma sencilla y, con algna frecencia, tratando de apntalar s
narcisismo y paradójicamente s identidad sexal, tiene lgar algna
experiencia de tipo homosexal qe no tendrá relevancia en s estable
orientación heterosexal ftra.
Todo implsa al adolescente hacia na ineldible atonomía y atoconstrcción
definitivas, y, por tanto, se remeve el antigo proceso de separaciónindividación. Por otro lado, con la reactivación de la problemática edípica,
esta vez ha de encontrar s alternativa, ya no en na especie de trega de los
investimientos parentales como el niño latente, sino en n adiós a las
fijaciones eróticas hacia los padres. El adolescente ha de despedirse de las
imagos arcaicas (33) de nos padres protectores, idealizados, eróticos,
adivinadores de deseos, grandiosos o todavía con tintes simbióticos, al modo
qe el niño latente se despide de los Reyes Magos. Tanto canto más apego
exista hacia estas imagos de los padres, tanto más trabajo va a costarle al
adolescente sperar esta crisis, elaborar el delo de esta separación. Al
adolescente es esto lo qe le escece en s mndo interno. En na imagen
gráfica podríamos imaginárnoslo sentado en la plaza pública con na pancarta
en cada mano. Una diría: "Bsco a mis padres-Reyes Magos" y otra: "Los
padres-Reyes Magos no existen". Pero esta escena no podría tener lgar más
qe en na plaza pública interna, porqe el adolescente no pede reconocer s
dependencia cando se está jgando s narcisismo en sperarla.
El entorno no deja de percibir esta ambivalencia inconfesable del adolescente y
lo encentra contradictorio entre ss actitdes dependientes y ss proclamas
de independencia. Otro aspecto desconcertante para los padres, también con
algo inconfesable en relación con la reactivación edípica, es la actitd
rechazante qe sobre todo el adolescente púber mestra hacia el padre del
sexo opesto, qeriendo dejar bien sentado, ante sí mismo y los demás qe
nada erótico existe en esta relación. Pero además el adolescente provoca de
forma habital, en mayor o menor grado, a ss padres, con objeto de
encontrar en la reacción de ellos n cierto apoyo para el distanciamiento qe
ha de prodcirse. S toma de conciencia de qe ss padres no están a la altra
de ss idealizaciones infantiles sele serle útil para increparlos y generar cierta
trblencia qe le facilite na atonomización, externa e interna, menos
dolorosa al soslayar así la clpa y propiciar las racionalizaciones. Los padres
representan na fnción importante en la adolescencia de ss hijos. Mchos de
ellos, acostmbrados a ser idealizados por ss hijos, toleran mal la
desidealización irreverente del adolescente y s atonomización. Han de
elaborar n delo en paralelo a ss hijos. Ambas elaboraciones interactúan
positiva o negativamente entre sí.
El o la adolescente, tras haber recrrido en estos años, en mayor o menor
medida, a la mastrbación, haber tenido progresivas y diferentes experiencias
erótico-afectivas y haber realizado elecciones e identificaciones diversas, pede
volver con el ánimo más sereno hacia ss padres. Podrá reconocer ss
defectos y virtdes y relacionarse de manera más libre, menos conflictiva, y
adlta con ellos en n clima de afecto y mta comprensión. Es prácticamente
imposible, ser adlto si, tras los avatares de la adolescencia, no se prodce
na especie de reencentro conciliatorio con los padres.
Resmiendo, crecimiento y sexalización del cerpo, amento de la
plsionalidad, oscilación entre tendencias regresivas a estadios edípicos y preedípicos, y tendencias progresivas hacia la asnción del cerpo sexado y la
atonomía, delo del cerpo infantil y de las imagos protectoras y erotizadas
de los padres, cestionamiento de identidades con inqietdes narcisistas,
nevas identificaciones y elecciones de pareja, y despliege de mecanismos de
defensa para sobrellevar toda esta tarea (represión, regresión, identificación,
etc.), son las líneas de ferza esenciales de la adolescencia, en las qe el
entorno familiar y social tienen inddable importancia.
Es fácil imaginar qe, ante tal conmoción psicológica, qe remeve los
cimientos mismos de la personalidad, pedan prodcirse descompensaciones
psíqicas de estrctras o de organizaciones frágiles o na mayor
conflictalización de problemáticas no reseltas. La aparición de episodios
psicóticos agdos, o el inicio de psicosis de tipo esqizofrénico, son fácilmente
comprensibles tras haber señalado el cestionamiento, al qe el adolescente
ha de hacer frente, de ss identificaciones primarias y secndarias, y la ferza
de s movimiento plsional. El proceso primario, descrito por Fred, irrmpe
con violencia en las zonas más conscientes del Yo desorganizándolo pasajera o
definitivamente. Pensemos en las personalidades "psedo-self" de Winnicott o
en los prepsicóticos latenciales, qe peden tomar estos derroteros. Las
psicosis depresivas peden adqirir en la adolescencia formas similares a las
del adlto. La anorexia mental y la blimia son manifestaciones
psicopatológicas my vincladas a la adolescencia y ponen de relieve cómo la
antiga problemática, no reselta, del proceso de separación-individación
pede llegar a extremos graves cando es reactivada en la adolescencia. La
anorética y la blímica lchan denodadamente por no depender y se refgian
en n cerpo infantil qe denncia s angstia ante el cerpo sexado. La
patología del "acting" ocpa también n lgar importante en la psicopatología
adolescente, tanto en s vertiente psicosomática como comportamental. Sin
embargo conviene precisar qe n cierto nivel de actación no como signo de
na incapacidad de mentalización es considerado necesario en na adecada
evolción de la adolescencia. Finalmente, hay qe mencionar la frecencia de
las dismorfofobias en esta época en qe el cerpo cambia tanto y constitye
fácilmente el lgar de proyección de inqietdes, qe peden tener n valor
nerótico poco importante o constitir el comienzo de n episodio psicótico.
CLASIFICACION
Al abordar las bases históricas de la Psiqiatría infantil hemos visto como ya
Emminghas en 1887 daba na visión de conjnto de las diferentes
enfermedades mentales qe eran objeto específico de la Psiqiatría infantil y,
desde entonces hasta hoy han sido nmerosos los esferzos y propestas
nosográficas. Antes de Emminghas y my a mendo todavía despés las
nosografías psiqiátricas infantiles hacían parte de los adltos y no sólo
constitían n mero apéndice sino qe eran nosografías enanas (en el sentido
adlto mórfico del niño), más qe infantiles.
¿Merece la pena tener n instrmento clasificador de los problemas,
trastornos, enfermedades psíqicas de los niños y adolescentes?. A lo largo del
tiempo se han esgrimido argmentos a favor y en contra. Los argmentos en
contra peden resmirse así:
No hay enfermedades, sino enfermos.
Un excesivo interés nosográfico pede ir en detrimento del interés clínicoterapético.
El establecimiento de n diagnóstico pede fijar y encerrar demasiado las
impresiones clínicas del psiqiatra, menos receptivo así a cambios y
evolciones del paciente.
Riesgo de redccionismo de problemáticas más complejas y abiertas.
Qe la dimensión pronóstica del diagnóstico se indzca o qe se establezca n
diagnóstico definitivo. Los psiqiatras de niños sabemos efectivamente qé es
lo qe scede cando el entorno familiar o social considera a n niño "débil",
"rebelde", "mentiroso", "tonto", "genial", etc. Un diagnóstico trasmitido de na
determinada manera, en n momento crítico y por n personaje valorado,
tiene ss tradcciones en el mndo de las fantasías de los niños y de ss
padres. La imagen qe n niño recibe de s entorno sociofamiliar, sobre todo
canto más peqeño y dependiente es, va a marcar posiblemente s forma de
ser. Dar n diagnóstico, trasmitir a n colega "n niño diagnosticado", no es
siempre inoco y por ello el diagnóstico ha de merecer la pena por ciertas
razones y ha de ser manejado siempre de forma cidadosa.
Sin embargo, na actitd antinosográfica a ltranza no es razonable. Todo es
distinto y todo se parece, y en base a esos parecidos reagrpamos los
conceptos, las cosas, los seres vivos en general y también las personas: ss
calidades y ss problemas.
La capacidad de conceptalización y de clasificación es inherente al ser
hmano. Difícilmente se podrían intercambiar ideas, opiniones, experiencias
clínicas entre profesionales y del interés de ello nadie dda si no pdiésemos
referirnos a problemáticas psíqicas comnes a mchos niños sficientemente
bien identificadas. Y por spesto, mchas posibilidades de progreso hmano y
de investigación qedarían coartadas. Los riesgos comienzan cando n niño o
n adolescente no es más qe n diagnóstico, o el diagnóstico es n fin en sí
mismo, o no se perciben sficientemente ss flagrantes limitaciones.
L. Kanner recerda en s tratado el mito de Procsto qe estiraba a ss
héspedes o les cortaba las extremidades para qe se ajstasen exactamente
a la cama qe les ofrecía y lo traía a colación para mostrar cómo se venía
haciendo con los problemas del niño y del adolescente al acostarlos en la
"cama nosológica" del adlto. Lo mismo se pede decir al pretender qe los
problemas complejos y reales de n niño se ajsten, o se redzcan, a n
diagnóstico por my adecado qe éste sea.
Cita S. Lebovici (37) las sencillas medidas propestas por Shepherd y
colaboradores a tener en centa para establecer na clasificación:
· Evitar sbcategorías excesivamente nmerosas, contentándose con las
grandes sbclases generalmente admitidas.
· Tratar de introdcir pero esto es especialmente difícil en psiqiatría la
referencia a factores etiopatogénicos reconocidos.
· Establecer cidadosamente las instrcciones y glosarios necesarios para
tilizar la clasificación propesta.
Es decir, adoptar categorías diagnósticas amplias y poco nmerosas,
establecer factores etiopatogénicos y facilitar la comprensión y manejo de la
clasificación.
Pero todavía se plantean otras exigencias como la de no controvertir de
manera importante los criterios de las diferentes orientaciones teóricas para
qe se peda generalizar y obtener, por ejemplo, datos de mayor valor
epidemiológico. También es cierto qe peden establecerse, además,
clasificaciones de mayor coherencia con na cierta orientación, y de hecho
existen y se tilizan. Tal es el caso de las concepciones clasificatorias
operativas de las psicosis de J. Manzano y F. Palacio, qe desde prespestos
psicoanalíticos enriqecen abordajes clínicos más amplios con perpectivas
comprensivas y pronósticas (35). O también los recientes planteamientos de
diagnósticos dinámico-estrctrales discriminando estrctras intermedias
entre las neróticas y los estados límites (36).
Finalmente, otra cestión de orden general planteada es la de precisar mcho
los criterios para obtener na selección diagnóstica qe evitaría los llamados
"falsos positivos", o bien establecer criterios más amplios qe evitarían los
"falsos negativos". En el primer caso la investigación adqiriría mayores cotas
de rigor y en el segndo sería la clínica misma y el desarrollo de las
capacidades y de las adqisiciones formativas del clínico qienes saldrían
beneficiadas.
Si ya es difícil na clasificación en Medicina, en Psiqiatría lo es todavía más y
más aún en Psiqiatría de niños y adolescentes. Nos encontramos en primer
lgar, con seres en constante evolción, qe están madrando,
desarrollándose y constryendo s mndo interno, s estrctra psíqica, s
fncionamiento mental. ¿Qé significa en ellos n síntoma, n cadro
sindrómico, n diagnóstico de estrctra?. ¿Una visicitd del desarrollo, n
estancamiento, na configración definitiva para s estrctra psíqica de
adlto?. Con los niños, como señala Lebovici (37) no basta con diferenciar los
débiles de los caracteriales, es necesario preveer. El diagnóstico en niños y
adolescentes ha de tener n sentido pronóstico desde esta perspectiva de edad
evoltiva, y eso es na dificltad específica para establecer na clasificación.
Pero además el adolescente anqe a mendo no lo parezca y el niño son my
dependientes de s entorno, y ya no digamos el bebé lactante. ¿El diagnóstico,
por tanto, ha de hacerse del entorno, del niño, de la relación entre ambos, o
inclso definiendo n conflicto entre diferentes elementos del entorno (por ej.:
conflicto edcadores-padres)?. Dificltades diagnósticas similares se plantean
también en adltos gravemente dependientes. Pero con los niños esta
dificltad es casi constante y na valoración de conjnto del fncionamiento
mental del niño es esencial para hacer na estimación pronóstica y
terapética. No sirve de nada na clasificación sintomática. "El niño se ha
velto agresivo", pede ser n ejemplo de motivo de conslta de mchos
padres. ¿Es n niño normal de 2 años qe arranca con ferza en s fase de
oposición? ¿Es el primer síntoma de na psicosis simbiótica? ¿Se trata de n
niño de 11 años en el qe afloran tendencias caracteriales? ¿Es n niño de 5
años qe acaba de tener n hermanito y pega a los otros niños en la
gardería?. Variación de la norma, psicosis, tendencias caracteriales o
psicopáticas, crisis reactiva sin patología mental o en n niño boderline abando
nico... "comportamiento agresivo" no sirve de gran cosa si no va acompañado
de n diagnóstico global del tipo de fncionamiento men tal. Los pronósticos y
las medidas terapéticas, sólo en base al síntoma, no son posibles y el interés
de disctir entre profesionales o de investigar sobre tal concepto sintomático a
secas, pierde casi todo interés para la clínica. El anar en el diagnóstico n
elemento discriminativo del fncionamiento mental y otro ambiental y/o
etiológico, pede, entonces sí, añadir, en cierta medida, la necesaria
connotación pronóstica qe el diagnóstico psiqiátrico de niños y adolescentes
debe tener.
No describiremos aqí las diferentes clasificaciones de los trastornos mentales
del niño y del adolescente y, mcho menos haremos historia de ellas. El
capítlo V (F) de la CIE-10 y la DSM-IV, debido a s amplia difsión selen ser
clasificaciones bien conocidas por estdiantes y profesionales de la psiqiatría.
Vamos por ello, y por otras mchas razones, a transcribir aqí la "Lista de
categorías diagnósticas de la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales
del Niño y del Adolescente" (38) (C.F.T.M.E.A., en siglas francesas y
C.F.T.M.N.A. en siglas castellanas). Esta clasificación tiene las sigientes
características:
Es específica de la Psiqiatría de niños y adolescentes. Por ello, además, no es
necesario localizar items compartidos con categorias de adltos en apartados
clasificatorios distintos. Está concebida para ser tilizada por el especialista.
Trata de "asegrar", como indican R. Mises y Ph. Jeammet (39), los
disgnósticos esenciales en n campo en el cal peda realizarse n acerdo
mínimo entre psiqiatras de orientaciones diferentes". Estos atores dejan, sin
embargo, bien claro, qe no existe ningna clasificación netral (38).
Una colaboración entre el grpo francés y responsables de la O.M.S. permitió
establecer eqivalencias entre la C.F.T.M.E.A. y la CIE-10, de forma qe la
clasificación francesa no sea n obstáclo para la comnicación a escala
internacional.
Utiliza n sistema biaxial, distingiendo así entre dos momentos: no
prioritario, en bsca de na categoría clínica de base (eje I), y otro consagrado
a elcidar los factores anteriores o asociados, eventalmente etiológicos (eje
II). El segndo eje está sbdividido en dos ejes: no para los factores
orgánicos y otro para los factores y condiciones del medio.
Inclye n glosario (qe aqí no reprodcimos), proponiendo las definiciones
de las diferentes categorías y sbcategorías con criterios de inclsión y
exclsión. Además se precisan en la clasificación motivos y opciones tenidas en
centa para s elaboración y las diferencias con otras clasificaciones
existentes.
Tiene en centa pecliaridades diagnósticas tales como las de la díada madrebebé items del eje II como: disfncionamiento de las interacciones precoces o
depresión materna drante el período post-natal) o las pecliaridades de la
patología tan plástica como la del adolescente, en el qe las apreciaciones
pronósticas son clave (Items 2.00 a 2.04).
Una encesta realizada en 1988 en la totalidad de los Servicios públicos de
Psiqiatría de niños y adolescentes en Francia conclye qe la clasificación
francesa ha podido ser tilizada sin mayores dificltades en 55.054 niños y
adolescentes (40) (39).
Transcribimos pes aqí la Lista de Categorías Diagnósticas de la Clasificación
Francesa (C.F.T.M.N.A.) recogida y tradcida al castellano en el artíclo de R.
Mises y A. Rojas de la Revista Colombiana de Psiqiatría (39). Remitimos
también al lector al artíclo del Profesor Misés del número 10 de la Revista de
la Sociedad Española de Psiqiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente
(40) qe inclye, además de la lista y el modo de tilización, el Glosario y la
Tabla de eqivalencias con la CIE-10. Señalaremos na precisión qe, entre
otras qe hacen los atores de la Clasificación, nos parece imprescindible
señalar aqí: las categorías 1, 2, 3 y 4 responden a organizaciones exclyentes
la na de la otra y deben ser precisadas prioritariamente. Se acde a las
categorías 5, 6, 7 y 8 como categorías principales únicamente cando los
trastornos no peden se inscritos en las categorías 1, 2, 3 y 4.
LISTA DE LAS CATEGORIAS
Eje I: Categorías clínicas de base
1. Psicosis
1.00 Atismo infantil precoz tipo Kanner
1.01 Otras formas de atismo infantil
1.02 Psicosis precoces deficitarias
1.03 Disarmonías psicóticas
1.04 Psicosis de tipo esqizofrénico qe se manifiestan en la infancia
1.05 Psicosis esqizofrénica qe se manifiestan drante la adolescencia
1.06
1.07
1.08
1.09
Psicosis distímicas
Picosis agdas
Otras
No precisada
2. Trastornos neuróticos
(Es posible asociar dos síndromes individalizados en las sb-categorías 2.00 a
2.03; en tal caso, se debe seleccionar solamente la 2.ª cifra de la nmeración
de cada sb-categoría. Por ejemplo: los trastornos neróticos de dominancia
fóbico-obsesiva serán codificados 2.23).
2.00 Trastornos neróticos evoltivos de dominancia ansiosa
2.01 Trastornos neróticos evoltivos de dominancia histérica
2.02 Trastornos neróticos evoltivos de dominancia fóbica
2.03 Trastornos neróticos evoltivos de dominancia obsesiva
2.04 Trastornos neróticos evoltivos con predominancia de las inhibiciones
2.05 Depresión nerótica
2.06 Caracteres neróticos, patología neróticas de la personalidad
2.07 Trastornos neróticos con pertrbaciones predominantes de las
fncionanes instrmentales
2.08 Otros
2.09 No precisados
3. Patologías de la personalidad (exceptuadas las neurosis y las psicosis)
3.00 Trastornos de la personalidad y/o del comportamiento inscritos en na
disarmonía evoltiva
3.01 Patología narcisística y/o anaclítica, depresiones crónicas, abandonismo
3.02 Organizaciones de tipo psicopático
3.03 Organizaciones de tipo perverso
3.04 Trastornos de la identidad sexal
3.08 Otras
3.09 No precisadas
4. Trastornos reactivos
Se clasifican en esta categoría los trastornos definidos por la aparición
reciente, el vínclo con na casa precisa, la integridad de la personalidad, el
efecto rápido de la terapia.
4.00 Depresión reactiva
4.01 Manifestaciones reactivas diversas (sea cal fere el modo de expresión:
mental, compartamental, escolar, social)
4.02 No precisados
5. Deficiencias mentales (retardos, debilidades mentales, demencias)
Se clasifican aqí como categoría principal solamente las formas en la cales el
déficit mental constitye el elemento central. Las otras formas deben ser
clasificadas prioritariamente en 1, 2 ó 3 en fnción de la patología dominante,
caso en el cal la deficiencia mental es considerada como categoría
complementaria.
Se deben indicar a la vez la categoría de la deficiencia y el nivel mental (según
los tipos de C.I. tilizados por la O.M.S.). Una deficiencia armónica con n
coeficiente intelectal de 40 será codificada 5.15.
Coeficiente intelectual
5.0x
5.1x
5.2x
5.3x
5.4x
50 69
35 49
20 34
Inf. a 20
No precisado
Categoría
5.x5
5.x6
5.x7
5.x8
5.x9
Deficiencia armónica
Deficiencia disarmónica
Deficiencia con polihandicap sensorial y/o motor
Demencia
No precisada
6. Trastornos de las funciones instrumentales
Se clasifican aqí, como categorías principal, solamente los trastornos de las
fnciones instrmentales qe no se inscriben en na patología qe deba ser
clasificada prioritariamente en los rbros 1 a 5. En los otros casos, los
trastornos instrmentales deben figrar solamente como categoría
complementaria.
6.00
6.01
6.02
6.03
6.04
6.05
6.06
6.07
6.08
6.09
6.10
6.11
6.12
Retardo simple del lengaje
Trastornos aislados de la articlación
Trastornos complejos del lengaje oral
Trastornos lexicográficos
Discalclia
Trastornos del razonamiento
Tartamdeo
Mtismo electivo
Hiperqinesia, inestabilidades psicomotoras
Hiperqinesia asociada a movimientos estereotipados
Retardo psicomotor
Otros trastornos psicomotores
Tics aislados
6.13
6.14
6.15
6.19
Enfermedad de Gilles de la Torette
Intrincación de trastornos psicomotores y del lengaje
Otros
No precisados
7. Trastornos relacionados con el uso de drogas y de alcohol
Se clasifican aqí, como categoría principal, solamente las formas en las cales
la condcta de adición se sitúa en el primer plano, sea cal fere la patología
sbyacente.
Las otras formas deben ser clasificadas prioritariamente en 1, 2, 3 ó 4, según
el tipo de patología dominante, caso en el cal la condcta adictiva figrará
solamente como categoríaa complementaria.
Se debe identificar a la vez el so y el prodcto tilizado. El so ocasional de
cocaína será codificado 7.16.
Uso
7.0x
7.1x
7.2x
7.3x
7.9x
Contino
Ocasional
En remisión
En crso de deshabitación
No precisado
Prodcto tilizado
7.x0 Alcohol
7.x1 Tabaco
7.x2 Hipnóticos y tranqilizantes
7.x3 Morfínicos
7.x4 Marihana
7.x5 Alcinógenos
7.x6 Psicoestimlantes tales como anfetaminas, cocaína, cafeína
7.x7 Solventes
7.x8 Utilización de varios prodctos
7.x9 Otros prodctos y no precisados
8. Trastornos de expresión somática y/o comportamental
Se clasifican aqí, como categoría principal, solamente los trastornos de
expresión somática y/o comportamental qe no se inscriben en na patología
qe deba ser clasificada prioritariamente en los rbros 1 a 5. En los otros
casos, los trastornos de expresión somática y/o comportamental deben figrar
como categoría complementaria.
8.00 Enfermedades psicosomáticas
8.01 Trastornos psicofncionales
8.02 Anorexia mental
8.03
8.04
8.05
8.06
8.07
8.08
8.09
8.10
8.11
8.12
8.19
Blimia sin obesidad
Blimia con obesidad
Otros trastornos de las condctas alimentarias
Enresis
Encopresis
Trastornos del seño
Intento de sicicio
Trastornos aislados del comportamiento
Retardo psicógeno del crecimiento
Otros
No precisados
9. Variaciones de la normalidad
9.00
9.01
9.02
9.03
9.04
9.05
9.06
9.08
9.09
Angstias, ritales, miedos
Momentos depresivos
Condctas de oposición
Condctas de aislamiento
Dificltades escolares no clasificables en las categorías anteriores
Retardos o regresiones transitorias
Aspectos originales de la personalidad
Otras
No precisadas
Eje II: Factores asociados o anteriores eventualmente etiológicos
1. Factores orgánicos
(En caso de necesidad, se deben seleccionar varios números de códigos)
10 Asencia de factores orgánicos reconocidos
11 Factores ante-natales de origen materno
11.0 Daño infeccioso o parasitario (rbeola, herpes, toxoplasmosis, listeriosis,
sífilis, etc.)
11.1 Daño tóxico (medicamentos, alcohol, drogas, irradiación)
11.2 Daño relacionado con na enfermedad materna (diabetes, nefropatía,
malformación cardíaca, malntrición severa, etc.)
11.3 Otros
12 Factores perinatales
12.0 Prematridad, inmadrez
12.1 Sfrimiento cerebral perinatal
12.2 Incompatibilidad sangínea feto-materna
12.3 Otros
13 Daños cerebrales post-natales
13.0 Daño cerebral post-natal de origen infeccioso o parasitario
13.1 Daño cerebral post-natal de origen tóxico
13.2 Daño relacionado con n trama cerebral
13.3 Tmores cerebrales
13.4 Otros
14 Enfermedades de origen genético y congénitas
14.0 Trisomía 21 (Síndrome de Down)
14.1 Otra enfermedad relacionada con n anomalía cromosómica atosómica
14.2 Enfermedad relacionada con na anomalía cromosómicas gonosómica
(síndrome del cromosoma X frágil, disgenesias gonodales, etc.)
14.3 Fenilcetonria
14.4 Otras enfermedades metabólicas
14.6 Nero-eotodermosis congénitas (esclerosis tbrosa de Borneville, etc.)
14.7 Malformaciones cerebrales congénitas (micro o macrocefalia, enfalocele,
hidrocefalia)
14.8 Otras
15 Enfermedades somáticas invalidantes
15.0 Déficit sensoriales
15.1 Daño motor de origen cerebral (parálisis cerebral)
15.2 Daño nerológico de origen no cerebral
15.3 Enfermedades msclares (miopatía, etc.)
15.4 Malformaciones congénitas no cerebrales (espina bífida, psedohermafroditismo)
15.5 Secelas de accidente físico sin daño cerebral
15.6 Déficit inmnitario congénito o adqirido (SIDA, por ejemplo)
15.7 Hemofilia
15.8 Enfermedad somática crónica (hemopatía crónica diferente de la
hemofilia, cáncer, diabetes, mcoviscidosis, enfermedad renal, metabólica o
endocrina)
15.9 Otras
16 Convlsiones y epilepsias
16.0 Epilepsia idiopática
16.1 Encefalopatía epiléptica evoltiva y epilepsias severas (Síndrome de
West, Síndrome de Lennox-Gastat)
16.2 Otras epilepsias sintomáticas
16.3 Manifestaciones convlsivas no epilépticas
16.4 Otras
18 Otros
19 Respesta imposible por falta de información
2. Factores y condiciones del medio
(En caso de necesidad, se deben seleccionar varios números de código)
20 No hay factores del medio considerados como determinantes
21 Trastornos mentales o pertrbaciones psicológicas en la familia
21.0 Psicosis perperal
21.1 Depresión materna drante el período post-natal
21.2 Disfncionamiento de las interacciones precoces
21.3 Discontinidad de los procesos de cidados maternos drante el primer
año
21.4 Otro trastorno de las relaciones precoces
21.5 Patología mental de no o de ambos padres (diferentes de las
clasificables en 21.0 o 21.1
21.6 Patología mental de otro miembro de la familia
21.7 Alcoholismo o drogadicción de los padres
21.8 Pertrbaciones psicológicas severas y actalmente presentes en el grpo
familiar
21.9 Otros
22 Carencias afectivas, edcativas, sociales, cltrales
22.0 Carencias afectivas precoces
22.1 Carencias afectivas lteriores
22.2 Carencias socio-edcativas
22.3 Otras
23 Maltrato y negligencias graves
23.0 Violencias físicas  otras
21.1 Negligencias graves
23.2 Abso sexal
23.3 Otros
24 Eventos qe acarrean la rptra de lazos afectivos
24.0 Hospitalización o estadía institcional prolongada o repetida del niño
24.1 Rptra iterativa de las formas de cidado
24.2 Hospitalización o estadía institcional prolongada o repetida de no o
ambos padres
24.3 Deceso de no o de ambos padres
24.4 Deceso de no o de varios abelos
24.5 Deceso de no o de varios hermanos
24.6 Abandono por no o ambos padres
24.7 Otros
25 Contexto socio-familiar particlar
25.0 Gemelos
25.1 Niño actalmente internado en na institción (o en cstodia)
25.2 Niño adoptado
25.3 Niño de padres divorciados
25.4
25.5
25.6
25.7
25.8
15.9
Niño edcado por los abelos
Familia mono-parental
Familia de migrantes
Enfermedad orgánica grave de no de los padres
Medio socio-familiar my desfavorecido
Otro
26 Niño nacido por procreación artificial
28 Otros
29 Respesta imposible por falta de información
(De la tradcción al castellano de la C.F.T.M.E.A., realizada por A. Rojas)
PREVALENCIA
R. Sadon citado por Chevallier (41) define la prevalencia como "el número de
casos de na enfermedad existentes en n momento dado, o a lo largo de n
periodo dado, en na población determinada".
La prevalencia y otros conceptos estadístico-epidemiológicos, tienen na
importancia cada vez mayor en Psiqiatría de niños y adolescentes. No está
my lejos el momento en qe la investigación epidemiológica en este campo,
se planifiqe a nivel internacional, anando esferzos hmanos, económicos y
científicos para salir del desorden en el qe tan a mendo se encentra. La
investigación debiera estar promovida desde la clínica y regresar a ella, porqe
en definitiva de lo qe se de prevenir ss trastornos mentales, o cando ya
están ahí, proporcionarle alternativas terapéticas satisfactorias. Cando no es
así, con cierta frecencia el clínico se mestra desinteresado por la
investigación epidemiológica o, al contrario, en na actitd excesivamente
dependiente.
El porvenir de la epidemiología psiqiátrica está en los trabajos comparativos
realizados con la misma población en la infancia, en la adolescencia y en la
edad adlta (estdios de prevalencia y de población qe conslta). Estos
trabajos son escasos y todavía my difíciles de realizar. Y por spesto, será
de n enorme interés la investigación epidemiológica realizada desde los
primeros tiempos del embarazo hasta los 3 años.
Pero lo qe realmente da interés a los datos epidemiológicos, es la posibilidad
de articlarlos con las investigaciones clínico-terapéticas en profndidad, y
esta articlación se hace casi inviable cando los estdios epidemiológicos no
están basados en clasificaciones nosográficas con referencia a estrctras
psíqicas o a fncionamientos mentales, sino en clasificaciones qe desarrollen
n coleccionismo sintomatológico sin mayor sentido. Acaso, tras manejar
infinitas variables en el ordenador por no hacer na hipótesis, se llege al
descbrimiento de qe existe algo así como n programa, na estrctra, na
organización mental. Se habrá entonces perdido ya mcho tiempo.
Las dificltades para investigar en epidemiología psiqiátrica con niños y
adolescentes, además de las de carácter general (como la nosográfica
mencionada), son esenciamente las sigientes:
El encontrarnos con sjetos en permanente evolción cyas manifestaciones
psicopatológicas cambian constantemente. Esto desconcierta más aún cando
se trabaja nosográficamente sin nociones de estrctra, o de organización
psíqica.
La importancia tan grande de los fenómenos reactivos debidos a la enorme
dependencia infantil y adolescente del entorno sociofamiliar, teniendo qe
contar con la opinión de padres y edcadores y debiendo valorar también la
interacción de ellos con el niño.
La dificltad para captar con criterios precisos determinadas configraciones
del fncionamiento de los niños menores de 3 años. En ellos además se
agrandan las dos dificltades anteriores.
Daremos ahora datos de prevalencia, y en general epidemiológicos, referidos a
la Psiqiatría de niños y adolescentes con objeto de poderse hacer na
peqeña composición de lgar sobre el estado del tema.
Mazet y Hozel (42) entresacan los sigientes datos de la pblicación de la
O.M.S. de 1977, "Sald mental y desarrollo psicosocial del niño".
· Del 5% al 15% de los niños de 3 a 15 años padecen trastornos psíqicos qe
jstifican na acción especializada.
· Los trastornos de la palabra y del lengaje se observan en el 1 a 5% de los
niños.
· La enresis, en el 3% de niños de menos de 10 años.
· La dislexia en el 3 a 10% de niños de inteligencia normal.
· La debilidad mental profnda, en el 0,4% de los niños.
· La debilidad mental ligera, en el 3% de los niños.
· El atismo infantil, en el 0,03 a 0,04% de los niños.
· Antes de los 4 años n 1 por mil de los niños son maltratados.
En n interesante capítlo M. Solé y F. Sirol (43) mencionan:
· Tres estdios epidemiológicos (pblicados entre 1973 y 1981) realizados en
París en el distrito XIII (C. Chiland) y XIV (F. Sirol) (43) y en la Gironde (A.
Serise). Los tres coinciden en señalar la inflencia del nivel social, económico y
cltral de la familia sobre los diagnósticos. El estdio de Sirol sobre población
consltante, mestra qe el 73% de los diagnósticos de trastornos graves de
la personalidad se establecen despés de los 15 años y antes de los 3 años (el
24% antes de los 3 años) y mestra también na relación importante entre
profesión del padre (nivel social) y diagnósticos.
· Tres estdios pblicados entre l976 y 1978 en Francia por Casadebaig y
Chevalier, Albernhe y Trnin, y Tiret, qe tienen en común la búsqeda de las
características sociodemográficas de la población consltante, qe es
comparada con la población del censo, y qe aportan los sigientes datos:
· El señalamiento escolar por razones de inadaptación del niño es el qe
condce a la demanda de conslta.
· Los niños consltados selen pertenecer a n nivel social medio o
desfavorecido y s entorno familiar presenta ciertas particlaridades (padres
separados o divorciados, viviendo en concbinato, madre soltera).
· Los niños están sobrerrepresentados (60%) con respecto a las niñas.
· El nivel socioeconómico de la familia está determinado por la profesión del
padre. La repercsión de la calificación profesional de la madre es menor y
refleja la del padre.
· Las familias son más nmerosas canto más bajo es el nivel social y en ellas
amenta el número de madres qe trabajan.
Ph. Chevalier en n extenso y laborioso artíclo (41), bsca comparar los
datos sociodemográficos de la población consltante con los datos
sociodemográficos de la población señalada por los estdios de prevalencia.
Para ello toma 25 estdios epidemiológicos de prevalencia en s mayoría
anglosajones y escandinavos y los pone en relación con 18 estdios franceses
sobre población consltante. Mencionaremos algún dato de interés qe tiliza y
algna conclsión:
· La conclsión general más importante es la qe confirma el conocido dicho
"no son todos los qe son". No es coincidente el perfil sociodemográfico de la
población qe conslta con el perfil sociodemográfico de la población
designada por los estdios de prevalencia. Si bien se conclye qe la mayor
parte de las variables sociodemográficas son discriminantes en psiqiatría
infantil, no lo son de na manera constante para la prevalencia y para la
conslta. El ator con ben sentido precisa además, qe la coincidencia
significativa entre n factor sociodemográfico y n determinado estado de
sald, no permite conclir de manera atomática qe se ha hecho el hallazgo
de n factor de riesgo. Sí nos permite, en cambio, hacernos la pregnta
sigiente:
¿La mala percepción de los problemas psíqicos de niños y adolescestes tiene
qe ver con las características sociodemográficas de ellos?.
· Una cestión metodológica qe sale a colación es qe de forma my
frecente se tilizan en los trabajos epidemiológicos de niños y adolescentes,
las encestas a padres y a profesores y, tras haber hecho na selección de
este modo de sitaciones spestamente problemáticas, se pasa a la
entrevista o, preferiblemente, al examen clínico del niño. Estos diferentes
procedimientos tienen distintas posibilidades y todo ello según cada patología.
Así Chevallier dice qe la valoración clínica del niño es más acorde con los
cestionarios de los padres qe con los de los profesores. Un estdio reciente
mencionado por I. Jalenqes y otros (44), y realizado recientemente por
Stavrakaki y cols., mestra qe los niños deprimidos sbestiman ss síntomas
mientras qe los niños ansiosos los sobrevaloran.
· En canto a la variable "edad", n dato significativo es qe los 25 estdios
citados de prevalencia, dirigidos a na población total de 25.032 niños,
abarcan edades comprendidas entre 3 y 18 años. Es decir, qe las dificltades
para abordar las edades más importantes de 0 a 3 años parecen evidentes.
· Las mestras francesas de consltantes indican qe las demandas tienen
lgar esencialmente drante las edades medias de la infancia. De 0 a 4 años
costityen el 12,9% de las nevas consltas y sólo n escaso 6% a partir de
los 15 años.
· En canto al sexo, en los 18 estdios franceses y en otros realizados en Gran
Bretaña, Canadá, Bélgica, Siza, Estados Unidos existe na evidente
sobrerrepresentación masclina en la población consltada, qe se sitúa en
na media de 64,1%, o sea na proporción niños/niñas de 1,78.
Sobrerrepresentación qe reslta más o menos similar como media de los 25
estdios de prevalencia.
· En fin, qe la mayor parte de las características sociodemográficas (sexo, tipo
de familia, edad, nacionalidad, categoría social, número de hermanos) tanto en
estdios de prevalencia, como de población consltante, constityen variables
discriminantes anqe no constantes en los dos campos. Sólo la nacionalidad
parece no inflir ni en la demanda, ni en la frecencia de los trastornos.
Señalaremos ahora algnas tasas de prevalencia indicadas en la DSM-III-R
(45):
· Retraso mental, 1% (proporción niño/niña = 1.5:1).
· Trastornos generalizados del desarrollo, 10-15 niños cada 10.000 habitantes
(proporción niño/niña = 2:1 a 5:1)
· Trastorno a la de DSM-III-R), 4-5 niños cada 10.000 habitantes (proporción
niño/niña = 3:1 a 4:1).
· Trastorno del desarrollo en la articlación de la palabra, 10% de los niños
menores de 8 años y 5% de los niños mayores de 8 años.
· Trastorno del desarrollo en el lengaje, 3% el de tipo expresivo y 3%
también el de tipo receptivo, ambos porcentajes en niños de edad escolar.
· Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, 3% de los niños (entre 6
y 9 veces más frecentes en niños en niñas).
· Trastorno de condcta, 9% de los varones y 2% de las jóvenes menores de
18 años.
· Anorexia nerviosa, oscila entre l cada 800 y l cada 100 jóvenes entre 12 y 18
años (este trastorno predomina en las jóvenes, 95%).
· Blimia nerviosa, 4,5% de las jóvenes y 0,4% de los varones, en estdiantes
de bachillerato.
· Trastorno de la Torette, 0,5 por 1.000.
Finalmente, n mincioso y completo estdio epidemiológico realizado en
España a partir de na mestra aleatoria de 6.432 niños de 4.º de EGB (crso
1985-86) dirigido por E. Doménech y A. Polaino-Lorente (46) para conocer la
prevalencia de la depresión en los niños de nestro país, conclye entre my
nmerosos resltados qe la tasa de prevalencia de la depresión mayor es del
1,8% de la población estdiada, mientras qe la tasa de prevalencia para el
trastorno distímico es del 6,4% de esta misma población.
Otros datos de prevalencia y, en general, epidemiológicos, como peden ser
los referentes al sicidio e intentos de sicidio, podrán verse cando se
aborden en otros capítlos las problemáticas y patologías.
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Psiqiatría y Psicoterapia Infantil (Revista de SEPYPNA), n.º 3, Madrid, 1987.
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5. Chevalier Ph. Prevalence et facters sociodémographiqes. En: "La
psychiatrie de l'enfant". París, vol XXXII-2/1989.
(Extenso y valioso artíclo, comentado ya en el texto (epidemiología
psiqiátrica de niños y adolescentes).
2. VALORACION CLINICA EN PSIQUIATRIA DEL NIÑO Y DEL
ADOLESCENTE.
OBJETIVOS DE LA CONSULTA.
CONTENIDOS BÁSICOS
Autores: A.P.González González, P. Calderón López, T.Martínez
Rey y M. Bolívar Perálvarez
Coordinador: J.R. Gutiérrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz
Todo
esferzo realizado en la valoración psiqiátrica de n niño o n
adolescente y encaminado a lograr n tratamiento psiqiátrico adecado debe
tener en centa la gran dificltad qe esta tarea conlleva y el gran volmen de
datos involcrados en ella.
No abndan los estdios qe definan la indicaciones específicas de cada na de
las modalidades terapéticas en psiqiatría infantil, por lo qe se acepta qe,
con algnas excepciones, todos los tratamientos sados en adltos peden ser
tilizados en niños y adolescentes. Un diagnóstico basado en el DSM-IV o en la
CIE-10 no es sficiente para la estrctración de n tratamiento en la mayoría
de las sitaciones clínicas. Los psiqiatras infantiles necesitamos más datos
con los cales planificar las intervenciones clínicas. Estos datos se obtienen
mediante na variedad de procedimientos clínicos qe, colectivamente, se
llaman evalación psiqiátrica (5).
En la sitación clínica cotidiana, el psiqiatra de niños y adolescentes realiza
na historia clínica, qe es el docmento qe recoge todos los datos médicos
referentes a n niño o adolescente enfermo. Habitalmente contiene la
anamnesis (interrogatorio), exploración física, examen nerológico, examen
mental, estdios psicológicos, exploraciones complementarias, elaboraciones y
discsiones del psiqiatra o del eqipo terapético, así como el diagnóstico y la
prescripción de n determinado tratamiento (4).
Si bien la fente esencial de la historia clínica es el diálogo entre el médico y el
enfermo (diálogo en el qe Von Weizsaecker destacaba como nota esencial el
contacto personal entre ellos), es el médico qien imprime a este diálogo la
orientación más conveniente para conocer (entender y comprender) al enfermo
(1). En el caso de la psiqiatría infantil el diálogo entre el médico y el niño está
condicionado, además, por la presencia de padres, ttores o institciones
públicas.
Toda historia clínica es na estrctra intrínsecamente nitaria y longitdinal,
en la qe se articlan tres momentos temporales: anamnesis, exploración y
catamnesis (1).
La anamnesis es el recerdo sbjetivo, narrado por el niño (o, en la mayoría
de los casos, comnicado por familiares) de sitaciones patológicas previas a
la enfermedad actal, completado con datos acerca de la familia (Tabla 1). Es
la parte de la evalación psiqiátrica qe reúne todos los datos personales y
familiares del enfermo anteriores a la enfermedad actal (1). La exploración
hace referencia al momento actal de la enfermedad y la catamnesis es la
descripción crítica de n caso clínico, realizada tras la evolción de la
enfermedad actal, así como la valoración del posible pronóstico (4).
Tabla 1. CONTENIDOS DE ANAMNESIS
Datos personales
 Historia del cerpo como organismo (Biológica)
 Historia vital interna (Psicológica)
 Historia vital externa (Social)
Datos familiares
 Antecedentes de enfermedades físicas (Biológica)
 Historia vital interna la familia (Psicológica)
 Historia vital externa (Social)
Además de la anamnesis, el psiqiatra lleva a cabo n examen mental, basado
en la sitación psicopatológica actal, así como na exploración física y, si es
necesario, nerológica. Algnas veces peden solicitarse estdios especiales
(análisis de laboratorio o exploraciones complementarias: psicometrías,
estdios electroencefalográficos, etc.). El conjnto de todos los datos
representa el Bloqe 1 o bloqe de recogida de datos qe, como ya hemos
visto, se denomina evalación psiqiátrica (Figra 1).
La evalación psiqiátrica pede estar inflenciada por factores tales como las
fentes de referencia, las qejas de los padres, la incertidmbre del evalador
y s estilo evalativo y el conocimiento de las posibilidades terapéticas.
La fente de referencia pede inflir en la valoración psiqiátrica a través de la
"etiqeta" de la derivación. Así, por ejemplo, los niños enviados desde las
escelas selen llegarnos bajo la etiqeta de "trastornos del aprendizaje" y los
niños qe se hallan bajo la protección de la administración con la de "mal
comportamiento", "alteraciones de condcta" o "delincencia".
1EVALUACION PSIQUIATRICA
Anamnesis
Estdios
fisiológicos
Examen físico - Examen nerológico - Examen Estdios
mental
Complementarios
2FORMULACION CLINICA
Formlación
Diagnóstica
Formlación
Etiopatogénica
Formlación
Personal- compensiva
4FORMULACION Y PLANIFICACIÓN TERAPEUTICA
Hallazgos
de
efectividad
para cada grpo o
para cada
diagnóstico
específico
Hallazgos
efectividad
para
etiopatogenia
Hallazgos
de
efectividad para
de
cada
característica
personal
cada
Biológica
Aprendizaje
General
Cognitiva
DSM-IV
Psicodinámica
CIE-10
Familiar
Otras clasificaciones Socio-Ambientales
Estado físico
Fncionamiento
general
Relaciones familiares
Relaciones con pares
Sitación escolar
Nivel cltral
Nivel socio-económico
Otras
Planificación del tratamiento adecado
2APLICACION TERAPEUTICA
Tratamientos disponibles
Tratamiento aplicado
Las qejas de los padres peden reflejar ss preocpaciones, así como las
propias filias y fobias en relación con la familia.
Toda sitación exploratoria conlleva determinada incertidmbre para el
evalador. El conocimiento, control y manejo de esta variable por parte del
psiqiatra infantil condiciona la estrctra, dración e intensidad de las
actividades dirigidas a la recogida de datos, y marca el "límite de
interminabilidad" propio de cada historia clínica. Los clínicos tienden a
desarrollar estilos característicos de evalación (estilos evalativos) los cales
vienen a reflejar dos dimensiones básicas: na de ellas se relaciona con el
grado de estrctración dado a la entrevista, la otra con el tipo de
pensamiento sado por el clínico, qe oscila desde la casi completa
dependencia de la lógica a na mayor dependencia del pensamiento intitivo.
El conocimiento por parte del psiqiatra de las posibilidades terapéticas
condiciona la evalación, pes inflyen en los datos qe emergen de la
sitación clínica, ya qe no se selen hacer esferzos para bscar datos qe no
van a poder ser tilizados en el tratamiento.
Dado qe la condcta del niño depende en gran medida del contexto, se deben
tilizar métodos específicos para evalar el comportamiento del niño en el
hogar (por los padres), en la escela (por los maestros) y en la sitación
clínica (mediante la comnicación con el niño y/o mediante la tilización de
escalas clínicas específicas) (8).
En la actalidad disponemos de métodos normalizados para valorar la
inflencia de factores tales como la discrepancia conygal, la atoestima o la
sensibilidad de n progenitor hacia los hijos. Fnciones tales como el progreso
escolar, el número y el tipo de amigos qe hace y la atonomía general del
niño o adolescente peden ser evalados de manera adecada por los
maestros, los compañeros o las personas qe cidan del niño o adolescente
(8).
OBJETIVOS DE CONSULTA Y PRINCIPIOS GENERALES
Una vez recogidos todos los datos y realizada la evalación psiqiátrica, el
psiqiatra debe realizar na formlación clínica (bloqe 2 de la Figra 1).
Dentro de ella, en psiqiatría del niño y del adolescente, conviene distingir
tres tipos de formlación: la diagnóstica (principalmente psicopatológica), la
etiopatogénica y la personal-comprensiva.
La formlación diagnóstica (a la qe solemos referirnos sando el término
general de diagnóstico) está centrada en la valoración de los síntomas y signos
qe el paciente compartiría con otros niños/adolescentes a los qe también se
les diagnosticara con la misma etiqeta. La formlación diagnóstica se realiza
en base a clasificaciones psicopatológicas generales (Tabla 2) o a
clasificaciones con criterios estrctrados y qe son internacionalmente
aceptadas: DSM-IV (Tabla 3) o CIE-10 (Tabla 4).
Tabla 2. Categorías sintomatológicas generales en niños y adolescentes
[Lewis M, Volkmar FR 1990: Clinical aspects of child and adolescent
development. Lea & Febiger, Philadelphia 1990]
1.Trastornos del desarrollo
2.Trastornos mentales orgánicos
3.Trastornos del pensamiento
4.Trastornos afectivos, ansiedad y conflictos o síntomas neróticos.
5.Trastornos psicofisiológicos
6.Reacciones a n ambiente no favorable
Tabla 3. DSM-IV. Categorías mayores
[American Psychiatric Association (1994): Diagnostic criteria from DSM-IVTM.
APA, Washington]
Trastornos qe salmente tienen s primer diagnóstico en la infancia niñez o
adolescencia
Retraso mental
Trastornos del aprendizaje
Trastornos de las habilidades motoras
Trastornos de la comnicación
Trastornos profndos del desarrollo
Trastornos de déficit de atención y condctas alteradas
Trastornos de la alimentación y de la condcta alimentaria de la infancia o
niñez precoz
Trastornos de tics
Trastornos de la eliminación
Otros trastornos de la infancia, niñez o adolescencia
Delirim, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos
Trastonos mentales debidos a condición médica general no clasificados en otro
lgar
Trastornos relacionados con el abso de sbstancias
Esqizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos del hmor
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatoformes
Trastornos ficticios
Trastornos disociativos
Trastornos de la identidad sexal y del género
Trastornos de la condcta alimentaria
Trastornos del seño
Trastornos del control de los implsos no clasificados en otro lgar
Trastornos del ajste
Trastornos de la personalidad
Otras condiciones qe peden ser foco de atención clínica
Códigos adicionales
Una vez evalado el cadro clínico y diagnosticado el paciente, debemos
realizar na formlación personal-comprensiva, la cal pede ser entendida
como aqella actividad clínica dirigida a comprender y definir las condctas
particlares de n niño o adolescente y a diferenciar las características
específicamente personales qe no comparte con otros niños, ni siqiera con
aqellos qe tienen s mismo diagnóstico.
Tabla 4. CIE-10. Categorías mayores
[OMS (1992): The ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders:
Clinical desscriptions and diagnostic gidelines. OMS, Ginebra 1992.
(Adaptación española: Meditor, Madrid, 1992)]
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, inclidos los sintomáticos
F20-F29 Esqizofrenia, trastorno esqizotípico y trastornos de ideas delirantes
F30-F39 Trastornos del hmor (afectivos)
F40-F49 Trastornos neróticos, secndarios a sitaciones estresantes y
somatomorfos
F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfnciones fisiológicas y
factores somáticos
F70-F79 Retraso mental
F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico
Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje
Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar
Trastornos específicos del desarrollo psicomotor
Trastorno específico del desarrollo mixto
Trastorno generalizado del desarrollo
Otras trastornos del desarrollo psicológico
Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación
F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de
comienzo habitual en la infancia
y adolescencia
Trastorno hipercinético
Trastornos disociales
Trastornos disociales y de las emociones mixtos
Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia
Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia
Trastornos de tics
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual
en la
infancia y adolescencia
F99 Trastorno mental sin especificación
El tercer jicio clínico, la formlación etiopatogénica, es la valoración de las
posibles etiopatogenias implicadas en n caso particlar, qe eqivale a
relacionar la posibles casas y motivos generales pero adaptados a n niño
particlar, y elaborar las cadenas etiopatogénicas más adecadas para explicar
las relaciones entre la formlación diagnóstica y la personal-comprensiva (7).
A modo de resmen, podemos decir qe la evalación psiqiátrica es el primer
bloqe (Figra 1) de la valoración clínica de n niño o adolescente, donde se
realiza la recogida (en forma libre o estrctrada) de todos los datos
necesarios para poder elaborar, con n mínimo grado de incertidmbre, el
papel de los múltiples factores etiológicos en la prodcción del síndrome
psiqiátrico específico de n niño o adolescente, y qe obtiene como resltado
la constrcción, por parte del psiqiatra, de n modelo clínico del paciente
llamado formlación clínica. Este modelo no es sino na representación, desde
el pnto de vista del psiqiatra, de la complejidad del niño o del adolescente
con patología psiqiátrica y, por ello, debe estar abierto a continas revisiones,
realizadas a partir de los datos aportados en el crso de la actividad clínica y
terapética.
La formlación clínica es na estrctra teórica y sbjetiva, pero totalmente
necesaria para la elaboración posterior de la formlación y planificación
terapética (bloqe 3 de la Figra 1), qe tiene como finalidad la formlación,
otra vez teórica, de las necesidades terapéticas qe mejor reselvan los
síntomas, los conflictos y los problemas asociados a la formlación clínica
previa. Una vez formlada la estrctra terapética ideal, se realiza la
planificación o elección, entre n amplio abanico de posibilidades, de los
tratamientos adecados. La formlación y planificación terapética pede
definirse como el proceso qe ocrre entre la formlación clínica y la aplicación
terapética final (5).
La formlación y planificación terapética es n modelo teórico realizado por el
psiqiatra qe posteriormente se concretiza cando se aplica a na sitación
socio-familiar determinada. Definimos la aplicación terapética (bloqe 4 de la
Figra 1) como aqella parte de la formlación terapética qe pede ser
aplicada a n paciente determinado, con n medio familiar determinado y en
na realidad asistencial determinada.
La formlación clínico-terapética (FCT) (bloqes 2 y 3 de la Figra 1) se
caracteriza por s capacidad de integración de los datos disponibles. Todos los
datos extraídos desde distintas y variadas fentes clínicas (niño, padres,
hermanos, administración, tribnales de jsticie, etc...) y por métodos
diferenciados (entrevistas estrctradas, tests, electroencefalogramas, etc...)
deben agrparse en na estrctra nitaria qe nos permita tener n modelo
teórico, tanto del paciente como de las actaciones implicadas en el
tratamiento de s trastorno psiqiátrico.
La FCT debe adaptarse, en primer lgar, a la sitación clínica actal y a los
diferentes diagnósticos (no olvidemos qe en los niños es my frecente la
comorbilidad diagnóstica). Los componentes esenciales de na FCT se basan
en los datos derivados del diagnóstico, de la comorbilidad y de la evolción y
estabilidad. El diagnóstico es la descripción nosológico-sistemática de n
cadro clínico, qe en la práctica es la sma de conocimientos sobre los qe se
basa n tratamiento. (4) Es probable qe pacientes con diferentes diagnósticos
respondan a diferentes tratamientos. Para ello, el psiqiatra infantil bscará
tanto en s propia experiencia clínica como en las pblicaciones científicas toda
aqella información qe correlacione n diagnóstico determinado con na
bena respesta a n tratamiento específico. Algnos tratamientos peden ser
más efectivos qe otros para el mismo diagnóstico, según el momento en qe
lo apliqemos.
Una vez realizada la formlación diagnóstica, el sigiente paso debe ser la
búsqeda de informaciones qe relacionen dicho diagnóstico con algún
conocimiento científico qe haya sido efectivo en el tratamiento de otros
pacientes con ese mismo diagnóstico. Se sabe qe algnas intervenciones
terapéticas tienen na clara eficacia en el tratamiento de algnos diagnósticos
específicos (p.e. el so de metilfenidato en los trastornos por déficit de
atención o de imipramina en la enresis noctrna), anqe en otras ocasiones
pede sceder qe no esté tan claro el tratamiento de elección. En estos casos
el clínico debe bscar similitdes entre el paciente actal y algún otro paciente
tratado anteriormente y tilizar aqellas intervenciones qe tvieron éxito en
circnstancias similares.
En segndo lgar, la FCT debe adaptarse a la búsqeda de métodos
terapéticos qe se hayan demostrado útiles en el tratamiento de conflictos o
problemas asociados con las mismas características personales del paciente.
En tercer lgar se debe tener en centa la tilización de técnicas terapéticas
dirigidas a la rptra de la cadena etiopatogénica qe predispone,
desencadena o mantiene el trastorno psiqiátrico. Según las etiopatogenias de
los distintos trastornos vayan siendo descbiertas, las posibilidades
terapéticas serán más específicas y definidas. Cando n clínico realiza
hipótesis sobre las distintas variables etiopatogénicas es necesario qe
investige la actación y la importancia de estas variables, como factores
predisponentes, desencadenantes o mantenedores de la psicopatología actal.
Un estdio etiopatogénico adecado debe considerar cinco tipos de hipótesis
(Tabla 5).
Tabla 5. Hipótesis etiopatogEnicas
1.2.3.4.5.-
Hipótesis
Hipótesis
Hipótesis
Hipótesis
Hipótesis
biológicas
de aprendizaje
cognitivas o apercitivas
psicodinámicas
ambientales
Las circnstancias individales más importantes se corresponden con los ejes
III (enfermedad física concomitante o complicaciones), IV (grado de estrés qe
se prodce al comienzo de la sintomatología) y V (Nivel adaptativo máximo
previo) de la DSM-IV, y podrían ser los sigientes: estado físico,
fncionamiento individal general, relaciones familiares, relaciones con otros
niños, escela y actividades extraescolares jnto con datos socio-económicos y
cltrales.
Cando los tratamientos óptimos, por el motivo qe sea, no están disponibles,
el psiqiatra infantil debe contemplar la adecación de la FCT a los recrsos
terapéticos disponibles y a otras variables qe peden inflir en el
tratamiento (Tabla 6). El terapeta debe ser consciente de las intervenciones
disponibles. Esto implica el conocimiento de las evidencias empíricas de la
tilidad de los distintos recrsos terapéticos, de la manera en qe los
tratamientos actúan y la posesión de n grado aceptable de experiencia en s
so. Además el terapeta debe tener n conocimiento claro de los posibles
efectos secndarios de cada na de la modalidades terapéticas.
Una vez qe el clínico ha determinado si existen problemas en algna de las
categorías psicopatológicas mayores, debe decidir si los problemas
encontrados reqieren algún tipo de intervención: "El paciente debe recibir
tantos tipos diferentes de intervenciones como sean necesarias, pero no más
de las necesarias" (3).
Tabla 6. Otras variables que intervienen en la formulación clínicoterapEutica
1. Capacidad para comnicarse verbalmente
2. Aceptación o rechazo del tratamiento
3. Edad y fase del desarrollo del niño
4. Previsible cmplimiento del tratamiento
5. Factores cltrales
6. Estats familiar actal:
Rol del niño en la familia
Estrctra familiar, cercana y familiares más lejanos
Estats marital
7. Peligro para él mismo y para otros
8. Grado y calidad de la motivación
9. Historia del desarrollo precoz
10. Edcación
11. Sitación económica
12. Historia familiar/genética
13. Factores geográficos
14. Historia de tendencias antisociales
14. Segros médicos (Segridad Social, Compañías privadas...)
15. Inteligencia
16. Actividades e interés por las mismas
17. Sitación legal
18. Ocpación o estats escolar
19. Episodios previos de la enfermedad
20. Experiencias de tratamientos pasados
21. Presencia y natraleza de algún trastorno del aprendizaje
22. Fortaleza o debilidad psicológica (capacidad de llevar a cabo determinado
tipo de tratamiento)
23. Calidad de las relaciones objetales
24. Raza y etnia
25. Factores religiosos
26. Severidad de estrés previo a la presentación de los síntomas
27. Desarrollo sexal. Rol e identidad sexal
28. Estado de la enfermedad
En algna ocasión los problemas encontrados van a necesitar n tratamiento
estrctrado. Afortnadamente en Psiqiatría infanto-jvenil es posible realizar
na intervención terapética en n área determinada y, si la intervención es
adecada, lograr na mejoría importante en otras áreas o en el fncionamiento
general del niño o del adolescente.
Si despés de na adecada valoración aparecieran varias áreas deficitarias,
se debe valorar el orden en qe van a ser abordadas o la necesidad de abordar
varias de ellas simltáneamente. Si existiera n problema amenazante para la
vida o la sald física del paciente, este debe ser tratado en primer lgar. Una
regla general es la actación sobre los pntos de máxima inflencia, qe son
los pntos en los qe es mayor la capacidad de alianza de las personas
implicadas y aqellos cya resolción conlleva mayor beneficio para todos los
afectados.
Otra circnstancia a tener en centa cando se planifican prioridades en el
tratamiento de niños o adolescentes con problemas múltiples es la presencia
de resistencias qe interrmpan o dificlten el tratamiento. También deben
observarse los rasgos indicadores de na mayor motivación para el cambio y
las actaciones qe han sido tilizadas por la familia para consegir progresar
adecadamente.
La planificación terapética diferencial consiste en la selección, en orden de
prioridad, de na actación crativa, correctora o paliativa en el niño o
adolescente, s familia y, si fera necesario, s medio ambiente (5).
A la hora de aplicar los principios generales de la PCT a la psiqiatría del niño y
del adolescente hay qe tener en centa el rápido crecimiento y los grandes
cambios qe sceden drante los años de la infancia y la adolescencia. Estos
cambios se prodcen tanto en los aspectos físicos como en los mentales,
sociales y relacionales.
Estos cambios madrativos no se prodcen de na manera niforme ni con n
ritmo constante, sino qe se peden apreciar aceleraciones y regresiones
brscas, en las qe todos ellos están íntimamente relacionados.
CONTENIDOS BASICOS DE VALORACION
La entrevista clínica destinada a la valoración psicopatológica de n niño tiene
algnas características qe la diferencian de las qe se realizan con n
paciente adlto. En el niño existe mcha variedad en las sitaciones clínicas,
en las personas cercanas, en las relaciones familiares y académicas y en la
presentación de circnstancias imprevistas, lo qe dan a estas entrevistas na
dificltad añadida.
Como ya hemos dicho, el trabajo es complejo y mltidimensional. Se deben
analizar las condctas problema y ver el significado de las mismas en la
historia del niño y s familia, la organización psicopatológica del niño, el
sistema de interacción familiar y valorar el desarrollo evoltivo.
Uno de los aspectos más complicados es el establecimiento de na
comnicación con el niño qe sea eficaz, afectiva y qe no se limite a n
diálogo (¡y mcho menos a n monólogo!) imbido en na actitd defensiva o
excesivamente medicalizada. Para ello debemos conocer las diversas formas
de comnicación del niño con los adltos.
Diálogo cara a cara. Similar al tilizado con el paciente adlto. Básicamente es
la forma qe se tiliza en niños mayores de 11 años, anqe se pede sar en
niños más peqeños jnto con algno de los otros medios de comnicación. El
lengaje del psiqiatra debe ser accesible al niño, teniendo en centa s edad
y nivel intelectivo. Además se debe prestar atención a otras formas de
lengaje no verbal, a las qe los niños son especialmente sensibles (tono de
voz, gestos...).
Dibujos. Una forma eficaz de comnicarnos con el niño, principalmente en
menores de 11 años, pede ser el dibjo libre, consistente simplemente en
presentarle al niño n folio en blanco y nos lápices e invitarle a qe dibje lo
qe qiera. Si el primer dibjo es demasiado convencional (na casa...) pede
ser útil proponer n tema para n segndo dibjo (p.e. na familia). Si el niño
se inhibe ante na hoja en blanco se pede proponer n tema inicial o tilizar
la técnica del garabato de Winnicott, esbozando na forma a partir de la cal
se va imaginando na figra.
Juegos. Jegos con coches, mñecas  otros drante los cales el niño va
escenificando ss imaginaciones, dominando s angstia e identificándose con
las personas de s entorno.
Diálogo imaginario. Jnto con el jego es na técnica my útil en los niños
más peqeños (sobre todo en edad preescolar). Algnas formas pede ser na
historia inventada o el jego con marionetas.
La tilización de no  otro modo de comnicación depende de las
circnstancias personales del niño (psicopatología, edad, nivel de desarrollo) y
del dominio por parte del psiqiatra de na  otra técnica.
Al igal qe en psiqiatría de adltos, a la hora de registrar la información en
la historia clínica de n niño o de n adolescente es conveniente tilizar n
formato específico en el qe consten, de forma clara, todos los datos qe
obtenemos, tanto del paciente como de familiares, edcadores o de otras
personas cercanas. Un ejemplo de formato de historia clínica pede ser el
sigiente (Apéndice 1):
Apéndice 1. Modelo de historia clínica en psiquiatría del niño y del
adolescente
1. DATOS DE FILIACION
Hª Nº:
Apellidos:
Nombre: Sexo:
Nombre y Dirección de los Padres:
Residencia del Niño:
Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Edad: ___ años y ____ meses
Lgar de Nacimiento:
Tiempo de residencia en la población actal:
Profesión de los Padres:
Varios (religión, raza, lgar de procedencia en caso de transeúnte o
emigrante):
2. INGRESO EN LA RED ASISTENCIAL
2.1. Consulta actual
Fecha: _____/_____/_____ Edad del niño: ____ años y ____ meses
Responsable del Envío
Motivo adcido
Tipo de derivación e intervalo entre la decisión de consltar y la conslta
Aceptación del niño
Aceptación del padre
Aceptación de la madre
Familiares o acompañantes (Qienes vienen?, Por qé vienen?, Por qé no
vienen otros?)
2.2. Primera consulta
Fecha:____/____/_____ con ___ años y ___ meses
Motivos para iniciar la conslta con n médico (persona qe decidió consltar,
motivo por el qe lo
decidió, reacciones de otros miembros de la familia, mecanismos por los qe
encontraron la solción final)
3. ANALISIS BIOGRAFICO
3.1. Historia connatal
Número gestaciones previas
Abortos previos o posteriores
Planificación del embarazo
¿Cómo fe s embarazo?
Edad de la madre en el parto: ______ años Edad del padre:______ años
¿Ingirió medicamentos o sstancias tóxicas drante el embarazo?
¿Ingirió algún medicamento?
Drante el embarazo
No Sí
presentó ....?:
Ns/Nc
Vómitos
Accidentes/tramatismos
Bocio
Diabetes
Infecciones
Hipertensión
Radiografías
Enfermedades médicas
¿Tvo
toxemia
o
eclampsia?
¿Tvo
incompatibilidad
Rh?
Dración del embarazo: _____ meses ¿Canto dró el parto?: ______ horas
¿Recibió algna medicación para facilitar el parto?
¿Existió sfrimiento fetal drante el parto?
El parto fe Normal Difícil Problemático Patológico
Ventosa Forceps Indción Farmacológica Cesárea
Cianosis Sí No NS/NC Ictericia: Sí No NS/NC
¿Cánto pesó al nacer?: ______ kilos y __________ gramos
¿Hbo complicaciones despés de nacer?
Incbadora: NS/NC No Sí: _____ días
Lámpara/fototerapia: No Sí NS/NC
3.2 Lactancia
Materna: _______ meses. Especificar motivo de sspensión:
Artificial drante: _________ meses
Scción:
Problemas al destete
3.3. Desarrollo psicomotor y de la condcta
Valoración general
Mantvo la cabeza a los: _____ meses
Sonrió a los: ______meses
Primeros pasos: ______ meses
Se sentó solo a los: _____ meses
Gateó a los: ______ meses
Primeras palabras (papá/mamá) a los: ______ meses
Dos o más palabras jntas a los: ______ meses
Habló con soltra a los: ______ meses
¿Dejó de hacerse caca por el día?: ______ meses No dejó
¿Dejó de hacerse pipí por el día?: ______ meses No dejó
¿Dejó de hacerse pipí por la noche?: ______ meses No dejó
¿En canto tiempo controló totalmente el pis y la caca desde qe comenzó?
¿Tvo algún problema congénito?
¿Tvo algún problema de sald drante la infancia?
¿Tvo problemas de alimentación en la primera infancia?
¿Tvo dolores de barriga con frecencia?
¿Tvo dolores de cabeza con frecencia?
¿Tvo dificltades con el de seño?
¿Tvo problemas para despertarse?
¿Fe llorón de peqeño?
¿Sigió na evolción y n progreso adecados?
¿En general, fe n bebé..? Fácil Normal Difícil My difícil
¿Fe sociable con otras personas?
¿Cando qería algo, como era de insistente?
Nivel del actividad en la primera infancia/primeros pasos
3.4. Historia médico-qirúrgica
Vacnación: Adecada No adecada NS/NC
Enfermedades qe ha padecido. Secelas prodcidas
¿Le han operado algna vez? No NS/NC Sí
Total operaciones: ___________
¿Draron?: ___________días . Describirlas:
¿Cómo describiría el estado general de sald de s hijo?
¿Cómo es s oído?
¿Cómo es s vista?
¿Coordinación motora grosera?
¿Coordinación motora fina?
¿Cómo es s pronnciación?
¿Tiene algún problema para dormir?
¿Se orina en la cama por la noche? No Sí
¿Se hace caca en la cama por la noche? No Sí:_____días/sem
¿Se hace caca en la ropa drante el día? No Sí:_____días/sem
¿Tiene problemas con el control del apetito?
Pica Onicofagia Scción del plgar
¿Tiene algún problema crónico (>2 años) de sald? Especificar
¿Ha tenido algún accidente? Total de accidentes: _____
¿Hay sospecha de consmo de tóxicos?
¿Antecedentes de malos tratos o de absos físicos?. Especificar:
Historia de tratamientos
¿Ha recibido tratamientos con fármacos? Especificar:
¿Ha recibido tratamientos psicológico? Especificar:
Desarrollo psicosexal
Menarqia No Sí a los ______ años
Menstración
3.5. Definición general del carácter del niño
Referida por
Principal preocpación o problemas
¿Qé estrategias han sido realizadas para corregir estos problemas?
Indicar cales han tenido éxito
En general ¿qe porcentaje de veces s hijo termina lo qe empieza?
En general ¿qe porcentaje de veces s hijo cmple con lo qe se le manda?
¿Con qé frecencia coinciden los padres en la estrategia de disciplina?
¿En la vida del niño, hbo algún acontecimiento estresante? No Sí
Divorcio/separación padres Accidentes/enfermedades familia
Problemas conygales Pérdida de trabajo de los padres
Cambio frecente de colegio Mdanzas frecentes
Problemas económicos
¿Presenta el niño algna característica o síntomas qe merezca reseñarse?
Describirla:
4. ESTRUCTURA FAMILIAR
4.1. Aspectos sincrónicos/actuales (Estructura familiar, árbol
genealógico)
¿Estado civil de los padres?
Casados
UConsensada
Separados
Divorciados Vidos
El EC actal es desde hace ______ años
¿Cómo de estable ha sido s matrimonio?
Descripción general de la familia (edad, profesión y rasgos esenciales). Arbol
genealógico
Casa donde viven
¿Habitación individal para el niño/a?
Descripción global de las características sociales de la familia (Cómo pasan n
día de diario y n
domingo, navidades, cmpleaños y vacaciones estivales)
4.2. Aspectos diacrónicos
Viajes y mdanzas familiares (estancias con otros miembros de la familia;
motivos y valoraciones)
Reacción de los hermanos al nacimiento del paciente
Relaciones familiares (con los padres, con los hermanos)
Otras circnstancias reseñables (especificar para cada na la edad del niño en
ese momento y como creen
qe inflyeron en él, así como qién lo centa).
Adopción (motivo, edad, conoció a ss padres, vivió en institciones o centros
de ttela)
4.3. Antecedentes familiares
Antecedentes familiares psiqiátricos. Describir:
Problema/Trastorno médico
5. ESCUELA Y AMIGOS
5.1. Situación académico/escolar previa
Gardería
Básica
Bachillerato
Rendimientos generales
Relación con amigos. Especificar:
Relación con maestros. Especificar:
¿Ha recibido algún programa de edcación especial?. Especificar:
Ha sspendido algna vez?
Ha sido explsado colegio?
Ha repetido crsos?
¿Ha recibido tratamiento adicional para corregir los problemas anteriores?.
Especificar:
5.2. Situación académico/escolar actual
Colegio actal
Crso Repite crso: No Si
Rendimientos actales
Relación con maestros
¿Facilidad para hacer amigos (comparado con otros niño)?
Relación con amigos
¿En término medio cánto le dran las amistades?
Psicopatología relacionada con la escela
Drante este crso, ...
Ha sspendido algna asignatra No Sí nº:___
Ha sido explsado algna vez No Sí nº:___
¿Tiene algna instrcción adicional para corregir los problemas actales?
6. ENFERMEDAD ACTUAL
6.1. Anamnesis
Motivo de conslta (para la madre, para el niño)
Inicio, evolción, estado clínico actal
6.2. Cambios vitales
6.3. Examen mental
Conciencia
Orientación
Nivel de atención
Memoria
Capacidad Intelectiva (CIVerbal/CIManiplativo/CITotal)
Afectividad
Pensamiento y lengaje
Sensopercepción
Seño
Ntrición y condcta alimentaria
Sexalidad
Agresividad
Psicomotricidad: mímica y motórica
Presentación
Higiene
Biotipo
Reacción al examen
Fiabilidad y sitaciones ligadas al entrvistador
Resaltar y resmir los datos más importantes del EM
6.3. Condicionantes recientes de la enfermedad actual
Psicológicos
Familiares
Ambientales
Biológicos
Médicos
7. EXPLORACIONES (físico-nerológica, psicológicas y complementarias)
8. FORMULACION DIAGNOSTICA
DSM-IV:
Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V:
CIE-10-1:
CIE-10-2:
CIE-10-3:
CIE-10-4:
CIE-10-5:
9. FORMULACION CLINICO-TERAPEUTICA
10. EVOLUCION y PRONOSTICO (CATAMNESIS)
Datos de filiación. Se inclirá el nombre completo, número de historia, edad,
sexo, fecha de nacimiento, dirección, origen étnico y pecliaridades cltralesreligiosas.
Ingreso en la red asisitencial y motivo de la consulta. Se debe hacer constar, lo
más literalmente posible, el motivo por el qe bsca ayda. Si el niño es
demasiado peqeño o no es capaz de verbalizarlo, indicaremos lo qe dice na
tercera persona (padre, acompañante, edcador...). Además se debe anotar el
nombre de s pediatra o médico general y el número de teléfono de los
parientes más cercanos y de donde reside (caso de colegios o institciones)
Análisis biográfico. Se registra información sobre la biografía, tanto normal
como patológica del niño. Los datos se ordenarán cronológicamente. Con
relación al desarrollo prenatal debemos registrar si el embarazo era deseado,
la sitación familiar drante el embarazo y la sald de la madre, haciendo
hincapié en el posible so de medicamentos o consmo de tóxicos y el
padecimiento de enfermedades infecciosas. También es conveniente informar
sobre el rol del padre drante el embarazo y las expectativas de la familia (si
qerían qe fera niño o niña, nombres qe le bscaron) y si reemplazó a
algún hermano por aborto o merte. Se indicará cómo fe el parto, si precisó
cesárea o algún tipo de ayda y calqier complicación o defecto drante el
nacimiento.
Se especificarán los meses de lactancia materna y artificial y si hbo
problemas con el destete. Respecto a las primeras etapas de la vida,
indicaremos calqier problema qe srja en el seño o la alimentación, edad
a la qe se prodce la primera sonrisa, sentarse, ponerse en pie, primeros
pasos. Se describirá la relación temprana madre-niño, jnto con posibles
enfermedades de los cidadores y cómo han podido afectar al bebé. También
se describirá a cada hermano y las relaciones tempranas con ellos (aspectos de
afecto y de rivalidad).
Se especificarán, con el mayor detalle posibles, la presencia de condctas
anormales (balanceo, gritar, golpearse, rabietas, chparse el dedo, mal control
de esfínteres, morderse las ñas), retrasos en el desarrollo motor, del habla y
de la socialización (actividades de jego, independencia, búsqeda de
interacciones sociales).
Estructura familiar. Sele sarse el diagrama, árbol genealógico, donde se
hacen constar los nombres y edades de los parientes vivos y la edad y
momento de la merte de los desaparecidos. Se hará constar los familiares
qe sfrieron problemas psicológicos y, si es posible el diagnóstico de los
mismos.
Es conveniente señalar qiénes y cómo son las personas más cercanas al
paciente y cómo inflyen en s edcación y modo de vida. Investigaremos las
personas qe se relacionan con la disciplina del niño, qé personas se la
imponen y qé tipo de castigos, con el efecto de los mismos en la condcta del
niño. También se deben inclir otro tipo de acontecimientos (merte de algún
familiar, separación de los padres, segndas npcias) y el impacto qe ha
prodcido en el niño.
Según la edad del niño, se bscarán detalles sobre la pbertad, cambios
biológicos prodcidos y s cronología, jnto con la inflencia de los mismos en
el desarrollo psicológico y social. Se examinarán los posibles desencadenantes
de estrés psicológico: relación con las figras de atoridad, con los familiares y
compañeros. También se detallará la vida en la escela, experiencias en la
gardería y cómo se adaptaba a las sitaciones sociales. Reacciones del niño la
primera vez qe salió de casa y fe a la escela. Además es importante el
desarrollo intelectal. Asignatras favoritas, en cáles ha destacado y en
cáles ha casado problemas, y si ha repetido algún crso indicar las razones.
Se explorará también si el niño ha sido enfermizo en esta época o con
propensión a los accidentes.
Escuela y amigos. Descripción de la sitación escolar tanto la previa como la
actal. También se detallará la vida en la escela, experiencias en la gardería
y cómo se adaptaba a las sitaciones sociales. Reacciones del niño la primera
vez qe salió de casa y fe a la escela. Además es importante la valoración
del desarrollo académico y de las asignatras favoritas, en cáles ha destacado
y en cáles ha casado problemas, y si ha repetido algún crso indicar las
razones.
Enfermedad
actual.
Se
hará
constar
cronológicamente
(inicio/
evolción/estado) el desarrollo de los hechos scedidos desde el inicio de los
síntomas hasta el momento de la entrevista, inclyendo la alteración en el
fncionamiento general del paciente, tanto en la esfera psicológica como
biológica y social. Se deben hacer constar todos los síntomas relevantes, jnto
con los estresores precipitantes y mantenedores.
Se debe realizar na descripción de todas las áreas de fncionamiento del niño
o adolescente. Anqe la exploración psicopatológica se pede realizar de
diferentes formas, conviene segir n formato estrctrado para anotar lo qe
hallemos (Tabla 7).
Tabla 7. Formato para la realización de un examen mental
I. Funciones neuropsicológicas
Conciencia
Orientación
Atención
Memoria
II. Capacidad intelectiva
III. Afectividad
Tristeza/manía/ansiedad
IV. Pensamiento y lenguaje
Crso/Contenido
V. Sensopercepción
VI. Comportamiento instintivo
Seño
Condcta alimentaria
Sexalidad
Agresividad
VII.Psicomotricidad
Mímica/Motórica
VIII.Descripción general y respuesta a la entrevista
IX. Fiabilidad y Situaciones ligadas al entrevistador
I. Funciones neuropsicológicas. Describiremos el nivel de conciencia, el nivel de
orientación temporal (día, semana, mes, año) y espacial (dónde está, cidad,
nombre del lgar) y personal (qién es él, las personas de s alrededor, ss
familiares). También constará el nivel de atención y memoria, cómo se halla la
capacidad de registro, retención y recperación de datos, jnto con la memoria
inmediata, reciente y remota.
II. Capacidad intelectiva. Se debe valorar el nivel de inteligencia según los
logros consegidos por el niño respecto a s edad y ambiente. En caso de qe
se peda presponer anormalidades en el nivel intelectivo peden tilizarse los
tests específicos.
III. Afectividad/estado de ánimo. En los niños tiene mcha importancia la
inferencia qe hace el psiqiatra respecto del estado de ánimo del niño, tanto
como lo qe él o los padres nos refieran. Observar si el niño se ve deprimido,
exaltado, irritable, ansioso, con miedo, clpable, atodepreciativo. Oscilaciones
en el estado de ánimo, profndidad de las flctaciones (labilidad afectiva). Se
debe anotar la expresión predominante (afecto aplanado, expansivo,
deprimido, lábil, ansioso, temeroso..) y si la expresión emocional es adecada
o inadecada a la cltra, contenido ideativo y el contexto.
IV. Pensamiento y lenguaje. Se valorará tanto el crso como el contenido del
pensamiento. Dentro del crso, se evalará cómo formla, organiza y expresa
los sentimientos. En la prodctividad (fljo del pensamiento) se evalúa la
escasez/sobreabndancia de ideas, si hay fga de ideas, pensamiento
rápido/lento, si habla de forma espontánea o sólo responde a pregntas. En la
continidad
del
pensamiento
valoramos
si
las
respestas
son
relevantes/irrelevantes, las asociaciones libres, afirmaciones lógicas o
tangenciales, circnstanciales, evasivas o perseverantes.
Además valoraremos si se prodce bloqeo o distraibilidad. También se
anotarán posibles alteraciones qe se manifiesten en el lengaje: habla
incoherente, asociaciones por el sonido, neologismos, ecolalia.
Con relación al contenido del pensamiento, valoraremos las alteraciones del
mismo (sistema delirante, tema de los delirios, grado de organización y cómo
afectan a la vida del niño). Se debe hacer referencia al tipo de delirio
(somático, de referencia e inflencia, congrencia con el estado de ánimo,
etc.).
Se explorarán las preocpaciones del niño: pensamientos, obsesiones,
complsiones, fobias, ideas hipocondríacas. Para valorar el pensamiento
abstracto es fndamental la edad del niño o adolescente, ya qe éste se forma
en las fases más avanzadas del desarrollo del pensamiento. La concretización
(incapacidad de abstracción) es reflejo de etapas más precoces del desarrollo
del pensamiento en la niñez, y se pede valorar pregntando por similitdes o
diferencias, y especificando la idoneidad de las respestas.
Hay qe valorar la capacidad el niño para centrarse en na tarea y mantener
s atención así como la distraibilidad a estímlos externos. El niño con déficit
de concentración no esccha lo qe se le dice y cambia de actividad sin
centrarse en ningna. Se debe investigar si en el colegio termina las tareas. La
falta de atención se manifiesta más en sitaciones de abrrimiento y
fatigabilidad.
V. Sensopercepción. En el niño son más frecentes las alcinaciones aditivas
qe visales. Voces qe hablan sobre él, voces qe hablan entre sí, voces
imperativas, ridos o sonidos. Las alcinaciones visales selen relacionarse
con el cadro general. Conviene anotar con detalle las características de las
alcinaciones. Las alcinaciones visales, olfativas o gstativas sgieren n
posible trastorno mental orgánico, sobre todo si se presentan en asencia de
alcinaciones aditivas. Peden aparecer sensaciones de cambio personal o
percepción de qe se deforma, engorda o adelgaza algna parte de s cerpo.
VI. Comportamiento instintivo. Registramos cómo el niño o adolescente es
capaz de controlar ss implsos hostiles, agresivos, afectivos o sexales.
VII. Psicomotricidad. Se anotará la condcta motora del niño (marcha, agilidad
de movimientos, movimientos involntarios o anormales) y el ritmo de
movimiento (tamborilear con los dedos, inqietd, hiperactividad, etc.).
VIII. Descripción general y respuesta a la entrevista. Se valorará el aspecto
general del niño (características faciales, higiene, altra, peso, edad
aparente/cronológica, aspecto feminizado o masclinizado según s sexo,
aspecto saldable o enfermizo) y la actitd hacia el psiqiatra: cooperativo,
amigable, defensivo, hostil, evitativo. Oscilaciones a lo largo de la entrevista.
Registraremos el grado de conciencia o comprensión qe tiene el niño/
adolescente de sfrir n problema o enfermedad, así como la capacidad de
revisar las casas y llegar a na solción.
IX. Fiabilidad. Registraremos la fiabilidad de la información obtenida, tanto del
paciente como de las demás personas qe nos la han aportado. La fiabilidad
depende tanto de la capacidad intelectal y patología psíqica de los
informantes, como de la motivación de los mismos.
Exploraciones. En toda historia clínica psiqiátrica, pero particlarmente en
psiqiatría infantil, debe realizarse na exploración física general para
descartar o confirmar posibles enfermedades físicas. Dentro de la exploración
física se debe prestar especial atención a la realización de na detallada
exploración nerológica y de los estdios complementarios necesarios.
Hoy en día se tilizan diversos tipos de exploraciones médicas tales como
estdios de marcadores biológicos (determinación de aminas, precrsores y
metabolitos, estdios de actividad enzimática, estdios de receptores, prebas
neroendocrinas y prebas farmacológicas), estdios nerofisiológicos, registro
poligráfico del seño y exploraciones por neroimagen tales como la
tomografía axial compterizada (TAC), resonancia magnética nclear (RMN) o,
en el ftro, tomografía por emisión de positrones (TEP).
Dentro de la evalación clínica, las exploraciones psicológicas son n método
de ayda y de aporte de datos para qe podamos llegar a la comprensión
integral del niño o adolescente. Los tests psicológicos son prebas
estandarizadas y contrastadas qe permiten comparar los resltados obtenidos
por n niño con n grpo control.
De na forma general, se peden clasificar los tests en tests de nivel
intelectivo y tests de personalidad, qe a s vez peden ser tests proyectivos o
cestionarios de personalidad. Existe na gran cantidad de tests qe se tilizan
según las características particlares de cada niño, fndamentalmente la edad.
El hecho de qe hasta los 3-4 años no exista n lengaje sficientemente
desarrollado marca el límite: antes de esta edad se tilizan los tests
preverbales, despés ya se tilizan tests en los qe interviene el lengaje
fndamentalmente.
Los tests intelectivos se tilizan para medir la inteligencia del niño y valoran el
éxito o el fracaso, frente a na serie de tareas, ya estandarizadas. Los
resltados globales se expresan en cocientes de desarrollo o cocientes
intelectales qe gardan mcha relación con la edad.
Los tests preverbales se tilizan en niños menores de 5 años y, según las
respestas obtenidas, valoran los resltados mediante n cociente de
desarrollo (cociente de desarrollo = edad de desarrollo/edad cronológica) el
cal sele tener algna relación con coeficiente de inteligencia (CI) qe ese
niño tendrá en la adolescencia. Algnos de estos tests son el Test de Gessel,
Test de Brnet-Lézine o el Test de Casati-Lézine.
Test entre 4 y 10 años se tilizan tests como el de Binet-Simon y ss
derivados, Test de Terman-Merrill y la Neva escala métrica de inteligencia
(NEMI). Estos tests no tienen en centa las fnciones intelectales individales
qe entran en jego en la valoración de la capacidad intelectiva. Los resltados
se dan con referencia a la edad y expresan el grado de dispersión respecto a
na media de edad. Determina el Cociente Intelectal (CI= Edad mental/edad
cronológica) y s principal problema de estos tests es qe los resltados están
my inflenciados por las adqisiciones.
Weschler Intelligence Scale for Children (WISC, WISC-R) y WPPSI (en s
versión preescolar). Estas prebas son derivadas del WAIS (Weschler-Belleve
Adlt Intelligence Scale) el cal sólo pede ser tilizado a partir de los 12-15
años. El WISC se sa desde los 6 años y el WPPSI en niños de 4-6 años. El
WISC comprende 6 sbtests verbales y 6 no verbales. Se obtiene na nota
verbal y otra maniplativa, qe combinadas dan na nota global (CI) la cal es
n resltado estadístico (n CI de 100 corresponde al percentil 50). Es n CI
estándar, a diferencia del CI de edad del test de Binet-Simon.
Tests intrmentales. Tienen como fin la exploración de aspectos determinados
de las fnciones cognitivas (lengaje, organización espacial, esqema
corporal...). Los más importantes son el Test de imitación de gestos de
Berges-Lézine (explora el conocimiento del esqema corporal), Test de Bender
(explora la organización grafoceptiva), Test de la figra de Rey (explora la
organización espacial, la atención y la memoria inmediata), Test de Benton
(evalúa la organización visomotriz y la memoria diferida).
Tests para la exploración del lengaje son el Borel-Maisonn y Test de
lexicometría (de l'Aloette)
Los tests de personalidad no dan como resltado na pntación, sino na
valoración calitativa de los componentes afectivos de la personalidad. Todas
las respestas emitidas son válidas y significativas. Se peden dividir en dos
grpos: cestionarios y tests proyectivos.
Los cestionarios de personalidad son cestionarios atoaplicados, basados en
el MMPI. (Minnesota Mltiphasic Personality Inventory). Este tipo de
cestionarios no se peden aplicar antes de los 16-18 años. Otros
cestionarios de este tipo son : 16PF (cestionario factorial de personalidad),
EPI (cestionario factorial de personalidad), EPQ (cestionario de
personalidad), CAQ (cestionario de análisis clínicos).
Los tests proyectivos se basan en la aceptación de qe toda la proyección
pede ser interpretada. Se expone al sjeto a n estímlo sficientemente
ambigo para qe proyecte s problemática interna. Las condiciones en qe se
realiza el examen deben ser favorables. Estos tests son my útiles en
psiqiatría infantil. A continación vamos a referirnos a los de más frecente
so en clínica diaria.
El Test de Rorschach se compone de 10 láminas compestas por manchas con
simetría axial.
Se interpretan los datos obtenidos a distintos niveles. Se considera el modo
formal de las respestas y ss contenidos.
El TAT (Test de apercepción temática) está formado por 30 láminas qe
representan escenas con personajes y sobre las qe se debe contar na
historia inventada, acorde a lo qe sgiere el material. En el CAT los
personajes hmanos han sido sstitidos por animales y está destinado a
niños peqeños.
El test Pata negra consiste en na serie de dibjos en los qe hay na familia
de cerditos, en la qe no de ellos tiene na pata negra, qe se encentra en
sitaciones qe exploran los diversos conflictos infantiles.
Otros tests de este grpo peden ser el Test de Rosenweig (evalúa la
tolerancia a la frstración), el Test de Bonnet Stein (frases qe hay qe
completar) y el Test de las fáblas de Düss.
Los tests de la familia, de la figra hmana y el del árbol son variantes del
dibjo infantil qe sólo precisa n material simple (na hoja y n lápiz) y en
ellos intervienen tanto las calidades prácticas y cognitivas del niño como las
proyectivas.
Formlación diagnóstica
Formlación Clínico-terapética
Evolción y pronóstico (catamnesis)
Tabla 8. Clasificación de los tests según la edad de aplicación
Menores de 5 años:
Gessel
Brnet-Lézine
Casati-Lézine
2-6 años:
Sceno-test de Von Staabs
3-11 años:
Berges-Lézine
CAT
Pata Negra
4-7 años:
Bender
WPPSI
4-10 años:
Binet -Simon
Mayor de 4 años:
Terman-Merrill
5-12 años:
Zazzo
6-15 años:
WISC
8-11 años:
Mises
Perron-Borelli
Mayor de 8 años: Benton
Mayor de 11 años: TAT
Mayor de 15 años: WAIS
Mayor de 17 años: MMPI
A todas las edades: Rorschach
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Ollendick TH, Hersen M (eds). Psicopatología infantil. Barcelona, Ediciones
Martínez Roca SA, 1986.
Rey A. Test de copia de na figra compleja. Madrid, TEA Ediciones, 1984.
Rtter M, Hersov L. Child And Adolescent Psychiatry. Modern Aproaches.
London, Blackwell Scientific Pblications, 1987.
Terman LW, Merrill MA. Medida de la inteligencia. Madrid, Espasa Calpe, 1975.
Wechler D. Escala de inteligencia Wechler para niños- Revisada. Madrid, TEA
Ediciones SA, 1994.
Winnicott DW. La consltation thérapetiqe de l'enfant. París, Gallimard,
1971.
3.EXAMEN PSICOMOTOR.EXAMEN DEL LENGUAJE.
EXAMEN
MEDIANTE
TECNICAS
PSICOMETRICAS.
FORMULACION DIAGNOSTICA
Autor: R. García- Pardo Sagarna
Coordinador: L. Goenechea Alcalá- Zamora, Toledo
EXAMEN PSICOMOTOR
Se ha profndizado drante este siglo (Gesell, Stamback, McGrew,
Ajriagerra...) en el estdio de la madración comportamental. Ello nos ha
llevado a n mejor conocimiento del fncionalismo del sistema nervioso desde
na perspectiva onto y filogenética, a enfatizar la necesidad del diagnóstico
precoz de anomalías y a na definición de los contenidos de la evalación de la
psicomotricidad.
Los déficits, en particlar en las esferas sensorial, motórica o mental, peden
empañar y alterar el desarrollo madrativo normal. Es en este sentido, qe el
examen psicomotor adqiere importante relevancia en paidopsiqiatría. Las
prebas qe se exponen en esta sección se refieren principalmente a la
exploración del niño. En el adolescente, objeto de modificaciones corporales
intensas, la imagen del cerpo y el esqema corporal son pntos capitales de
exploración.
INTERROGATORIO
Segirá las patas de la historia clínica, núcleo fndamental de na orientación
diagnóstica correcta. Habrá qe precisar con claridad el cadro clínico.
Será preciso renir todos los datos personales y familiares del niño o
adolescente. Nos centraremos ahora en algnos aspectos generales de la
anamnesis y del desarrollo neropsicológico:
Embarazo e incidencias.
Motor y psicológico: reflejos arcaicos, postra, dominancia lateral, coordinación
y eqilibrio, actividades perceptivas.
Intelectivo: diferenciación específica a partir de los 6 años, prelógico, concreto;
qehaceres habitales, jegos y relajación.
Hábitos higiénicos: control de esfínteres.
Lenguaje: expresión y comprensión.
Historia médica.
Desarrollo emocional.
EXPLORACION
Distingiremos dos niveles prácticos, la Motricidad gresa y la Motricidad fina:
Motricidad gruesa
Tono msclar.
Desarrollo postral.
Coordinación.
Esqema corporal.
Mociones perceptivas.
Motricidad fina
Prensión y maniplación.
Coordinación visomotriz y visoespacial.
Tono muscular
Todo movimiento es el resltado de la actividad neral de mchas fentes qe
actúan sobre neronas motoras primarias, las qe a s vez reciben aferencias
del nervio periférico, de la nión neromsclar y fibras msclares. El tono es
no de los resltados finales de este complejo sistema. Por otra parte, se ha
enfatizado sobre el papel qe jega el tono msclar en lo qe se ha
denominado el "diálogo corporal" o expresión corporal de afectos, emociones y
experiencias o procesos cognitivos de natraleza compleja y difícil
determinación en elementos aislados (Bcher, citado por Márqez Sánchez
MO) (1). De esta acepción se ha derivado la de hábito tónico, na forma de
habitar la propia corporeidad y de encontrarse en el mndo.
Al evalar la tonicidad, hay qe recordar qe el recién nacido normal es
hipertónico (predominio en el tono flexor de ss extremidades), debido al
infljo de las estrctras sbcorticales, mientras el desarrollo cortical no inhiba
este efecto, hecho qe acontecerá gradalmente drante el primer año.
En la sistematización de Bcher para exploración de la tonicidad (1), se
evalúan tres aspectos fndamentales: extensibilidad, pasividad y relajación.
La extensibilidad se estima por: a) presión para flexionar brazo, antebrazo y
mñeca; b) flexión de pierna sobre mslo y mslo sobre tronco. Las
observaciones inclyen: hiperlaxia, variaciones brscas del tono, anclajes de la
contracción y recperación correcta.
La pasividad por movilización activa de miembros speriores e inferiores; las
observaciones son: no resistencia, no contracción, balanceo y tensión correcta.
La relajación se evalúa en decúbito spino; las observaciones: ansiedad,
rigidez, reticencia y satisfacción.
Desarrollo postural y locomoción
Como ya expsimos, la hipertonía propia del recién nacido disminye a la vez
qe se incrementa el tono axial, propiciándose la postra erecta, lo qe
ocrrirá entre 6 meses y 1 año.
Con carácter orientativo:
Reptación entre 2 y 3 meses.
Control de la cabeza sentado hacia los 3 meses.
Posición erecta del cerpo con ayda alrededor de los 8 meses.
Se sostiene y camina sjeto hacia los 9 meses.
Camina sin ayda desde los 10 meses.
Deamblación bien establecida entre 15 y 18 meses.
Corre, sbe y baja escaleras a los 2 años.
Coordinación
Esta fnción, básicamente cerebelosa, se explora observando al niño en
actividades como el vestirse, correr, sortear obstáclos... Prebas más
específicas son: talon-rodilla, dedo-nariz, entre otras.
Esquema corporal
Es la representación qe cada no se hace de s propio cerpo. Actalmente
se entiende qe s adqisición se realiza a los 12 años. Los estdios conclyen
en qe es na fnción parietal.
Entre las alteraciones del esqema corporal se describen las somatoagnosias.
La atopognosia es la incapacidad para reconocer partes del propio cerpo, del
cerpo de otros o de figras y también de señalarlas y denominarlas (no
confndir con afasia). En la agnosia digital no se distingen entre si los propios
dedos, en la agnosia derecha-izqierda, está afectada la diferenciación entre
ambos lados.
Existen varias maniobras para explorar el esqema corporal:
Partes del cerpo. Pedir al niño qe identifiqe partes de s cerpo qe el
examinador va señalando. A los dos años el niño tiliza el lengaje y sabe qe
algnas partes de s cerpo tienen nombre.
Diferenciación derecha-izqierda. Un niño de 6 años sabe cál es s derecha y
s izqierda. Benton ha diseñado prebas de dificltad creciente para evalar
esta fnción (2).
Agnosia digital. Antes de los 2 años, los niños saben qe tienen dedos en
manos y pies, anqe desconocen s número, el conocimiento de los números
1 al 5 y 5 al 10 evolciona con el conocimiento de los dedos. Despés de los 4
años, los dedos se tilizan para contar, smar y restar.
Nociones perceptivas
Existen mchas prebas para explorar la orientación espacial del niño. El
tablero de Terman y Merril consta de tres figras: triánglo, círclo y
cadrado, qe deben ser encajados en ss contornos respectivos,
registrándose el tiempo empleado y la colocación correcta. Las figras de
Gesell peden ser my útiles al respecto.
Prensión y manipulación
Como patas generales sobre la prensión: a los 4 meses es palmar, a los 10,
digital con el índice extendido y hacia los 12 meses hay correcta aposición del
plgar. a los 15, la liberación prensil es correcta, de los 15 a los 18 meses la
prensión de lápiz y cchara es más bien palmar y a los 3 años se adqiere la
correcta prensión (1).
En lo referente a la maniplación; a los 4 meses es capaz de alcanzar objetos;
a los 6 mestra movimientos bimanales y simétricos; a los 10 manifiesta ser
nidiestro; a los 12 es capaz de pasar las hojas de n libro; a los 15, de pie o
sentado, tira, arrastra y traslada objetos, come algnas cosas por sí solo,
coopera al vestirlo y hace torres con 6 cbos; a los 3 años hace torres con 9
cbos e inicia actividades por si mismo como lavarse, secarse las manos,
intenta ponerse los zapatos (1).
Coordinación visoespacial y visomotriz
La incapacidad para analizar complejas constelaciones de estímlos o para
tradcir percepciones en acciones motoras adecadas, es propia de la
enfermedad cerebral. La capacidad del nivel visoperceptivo se explora por
medio de test qe exijan el reconocimiento de figras fragmentadas o
escondidas. La capacidad visoconstrctiva por medio de la constrcción de
figras tridimensionales. El Test gestáltico visomotor de Bender aporta valiosa
información acerca del fncionamiento de dicho nivel (3).
EXAMEN DEL LENGUAJE
El lengaje ha sido definido como "el resltado de na actividad nerviosa
compleja qe permite la comnicación interindividal de estados psíqicos a
través de la materialización de signos mltimodales qe simbolizan estos
estados de acerdo con na convención propia de na comnidad lingüística"
(Lecors, citado por Peña Casanova J.) (4).
Así como en el adlto el lengaje es na sitación claramente estrctrada, en
el niño la sitación es bien distinta, toda exploración debe sitarse en el
contexto del desarrollo evoltivo. Con Ajriagerra (5) señalaremos tres
etapas en el desarrollo ontogénico del lengaje: prelengaje, peqeño
lengaje y lengaje.
Prelenguaje (hasta 12-13 meses). Partiendo de los gritos qe expresan
malestar fisiológico, se constitirán las formas de comnicación entre el niño y
el medio. Por medio de los primeros sonidos expresará toda na gama de
sensaciones qe van desde cólera a placer. Hacia el primer mes aparecerá el
balbceo, na serie de sonidos no especificados en respesta a nos estímlos
también inespecíficos. Entre 6 y 8 meses, aparece el período de ecolalia, el
bebé responde a la palabra del adlto mediante na especie de melopea
homogénea y contína.
Pequeño lenguaje (hasta los 3 años). Aparecerán (10-13 meses) las primeras
secencias dotadas de sentido, generalmente en n contexto de ecolalia; serán
sonidos de pobre rendimiento, pero de fácil comprensión ("mamá", "papá"...).
A los 12 meses n niño pede haber adqirido n vocablario de 5-10
palabras, a los 2 años el vocablario pede ser de hasta 200 palabras. Con la
adqisición de nevas palabras, el vocablario se modifica como sistema activo
en elaboración; las adqisiciones en el campo del vocablario originan cambios
en el campo de la frase. Hacia el año y medio, el niño tilizará las mismas
palabras para diversas sitaciones y, a la inversa, mchas palabras de varios
significados para la misma sitación. Por entonces el niño comenzará a realizar
el empleo diferenciado de los elementos de la frase; tilizará palabras-frase
antes de nir las palabras en la relación sjeto-predicado, practicando na
rdimentaria sintaxis.
Lenguaje (a partir de los 3 años). Se caracteriza por n enriqecimiento
cantitativo (gran amento del vocablario) y calitativo (abandono de las
estrctras del lengaje infantil sstityéndolo por constrcciones similares a
las del lengaje del adlto). La introdcción del "yo", es na primera etapa en
este contexto. A los 4 ó 5 años, con na organización semiótica my compleja,
el niño podrá prescindir del soporte no verbal para comnicarse; pasa así del
lengaje implícito (precisa información extralingüística) al lengaje explícito
(se basta a sí mismo). A los 5-6 años se posee n bagaje verbal bastante
amplio, para algnos atores sólo sería necesario incrementar el vocablario.
De todos modos, aún falta n ben trecho hasta qe el lengaje se convierta
en n aténtico instrmento del pensamiento, llegando a la plena
conceptalización (6).
INTERROGATORIO
Sigiendo el método clínico se precisarà claramente la enfermedad actal y se
realizará na ananmesis global, de la qe entresacamos algnos apartados por
s relevancia:
Antecedentes patológicos del lengaje familiar.
Enfermedades específicas (trastornos aditivos...).
Lenga o lengas diferentes entre padres-hijos.
Escolaridad (adaptación, crso actal, lenga...).
Medicaciones potencialmente tóxicas.
Lengaje y comnicación:
· expresión: grito, balbceo, imitaciones, onomatopeyas, primeras palabras,
palabras-frase, frases simples y complejas.
· comprensión: nla, reacciones a sonidos familiares, frases interrogativas,
órdenes y abstracción.
EXPLORACION
La mestra del lengaje obtenida en la conversación con el niño, proporciona
información my útil sobre las habilidades qe ha adqirido en el manejo del
lengaje, s vocablario, s actitd para asmir las reglas de la sintaxis y
sobre la flidez del habla.
Los sigientes pntos merecen especial consideración (7):
Número de palabras diferentes utilizadas. Observar la forma del vocablario:
amplio, promedio, escaso.
Tipo de respuestas. El so de frases my breves (de na sola palabra) en n
niño de tres años o más, indica retraso en la adqisición de las estrctras del
lengaje.
Integridad y complejidad de las respuestas. Canto mayor sea el niño, más
avanzada será s sintaxis. Hay qe estar alerta para reconocer: mal so de
pronombres (no tilizar correctamente el "yo", "mi" y el "mio"), inadecación
de los tiempos de los verbos, confsiones en el so de nombres en plral,
secencias erróneas de palabras al formar frases y dificltades para formar
frases negativas e interrogativas.
Flidez del habla. Una peqeña falta de flidez qe acontece en escolares
cando están insegros de lo qe van a decir, cando compiten o están algo
ansiosos, es aceptable y se considera normal. Otro problema es la disfemia, en
la qe se prodcen gran cantidad de repeticiones desordenadas, formladas
con dificltad y atropelladamente.
Entre las alteraciones del lengaje describiremos brevemente las sigientes:
Disartria. Trastorno de la articlación del lengaje por alteración del control
msclar de los mecanismos del habla. Es n trastorno motor del habla de
origen nerológico, casado por lesión del sistema nervioso central o
periférico.
Disglosia. Trastorno de la expresión del lengaje por alteraciones anatómicas
de los órganos fonatorios (4).
Dislalia. Trastorno en la prodcción fonológica, generalmente por dificltad en
el aprendizaje de los rasgos distintivos de los fonemas (4). Peden ser aisladas
o asociadas a retrasos evoltivos del habla.
Disfonía. Alteración de las características acústicas de la voz. S grado
extremo es la afonía.
Retraso del lengaje. Falta del desarrollo del lengaje a la edad qe
normalmente se presenta. Estos trastornos abarcan n espectro qe va desde
la dislalia hasta la afasia congénita.
Dislexia. Dificltad en la adqisición de la lectra en la edad promedio habital,
en asencia de déficit sensorial.
Afasia. Trastorno adqirido del lengaje por lesión cerebral. Generalmente no
ocasiona en el niño la devastadora clínica qe origina en el adlto, merced a
las posibilidades brindadas por nmerosas vías spletorias.
EXPLORACION MEDIANTE TECNICAS PSICOMETRICAS
En los albores del pesamiento del presente siglo, Alfred Binet, psicólogo, y
Theodor Simon, médico, elaboraron na escala de inteligencia standarizada
para so en centros edcativos. Desde entonces, la noción de medida en
psicopatología, así como la necesidad de someter la evalación clínica a las
nevas exigencias metodológicas, han favorecido la creación de n gran
número de prebas psicométricas.
Las escalas de evalación en Psiqiatría infanto-jvenil, peden ser clasificadas
según algnas características:
Forma de la medida
Atoevalación.
Heteroevalación.
La atoevalación reslta realista cando la formlación es adecada al nivel
de desarrollo del niño y asiste n acompañante qe pede cerciorarse de la
clara comprensión. La heteroevalación reúne información de diversas fentes
(eqipo médico o entorno del niño), adapta la entrevista la nivel del niño y
evita calqier referencia al nivel de lectra.
Naturaleza de la medida
Escalas de nivel.
Escalas de personalidad.
Escalas sindrómicas.
Escalas globales.
ESCALAS DE NIVEL
Inclímos bajo este epígrafe, las escalas de madración psicopedagógica e
inteligencia.
"Baby test".-Test de Gesell, Brnet-Lézine. Evalúan na serie de
comportamientos baremados para cada edad, estdiando parámetros
relacionados con condcta verbal, motriz, personal-social y adaptativa. Se
aplican al lactante y al niño peqeño. Obtienen na edad de desarrollo (ED) y
n coeficiente de desarrollo (CD), qe relaciona la edad del desarrollo con la
edad real (8).
Binet-Simon, Terman Merrill, NEMI. Se aplican en la segnda infancia. Parten
del original de Binet. Son escalas de edad qe tradcen para cada niño el
adelanto o retraso de desarrollo intelectal, definiendo na edad mental (EM).
Han sido criticados por conceder excesiva importancia a las adqisiciones
escolares (8).
Escalas de maduración neuropsicológica. Test de Bender (organización
perceptiva), escalas de estdio de la lateralidad, de la coordinación y escalas
madrativas (Otzeretzky, Picq-Vayer).
Escalas de Inteligencia. El Wechler Preschool and Primary Scale of Intelligence,
para niños entre 4 y 6 años y ss versiones para niños mayores, distingen las
prebas del lengaje de las no-verbales. El WISC comprende 5 sbtests
verbales (información, comprensión, semejanzas, vocablario, aritmética) más
no splementario (dígitos) y cinco sbtests maniplativos (figras
incompletas, historietas, cbos, claves, rompecabezas) más no splementario
(laberintos); combinando el conjnto de los sbtests de cada na de las
escalas se obtiene na pntación verbal y na maniplativa, cya
combinación da na nota global (CI). Se trata de notas estadísticas baremadas
sobre na media de 100 y na desviación estándar de 15; por lo cal la
normalidad estará entre 85 y 100.
El CI debe ser valorado, ante todo, en n contexto clínico, qe tenga en centa
cales han sido las condiciones al realizar la preba. Por otra parte, la
fiabilidad test-retest en niños es menor qe la qe se observa en adltos;
variabilidad qe pede abarcar la desviación estándar y en algnos casos más
pntos (8).
Escalas de evaluación psicopedagógica. Entre ellas, mencionar: la Preba de
Comprensión Lectora (CL) de A. Lázaro Martínez, Dos Prebas de Comprensión
Lectora (CLT) de A. Sárez Yáñez y P. Moncra (9) y el Test de Análisis de la
Lectoescritra (TALE) de J. Toro y M. Cervera (10).
TEST DE PERSONALIDAD
Estdian los componentes afectivos de la personalidad, realizando na
evalación cantitativa de los procesos psíqicos qe participan en la
organización de la personalidad. Dos tipos: cestionarios y tests proyectivos.
Cuestionarios. C. de personalidad infantil de Cattell. Diseñado para ser
respondido por niños de 6 a 12 años, pntúa refiriéndose a 12 rasgos de
personalidad analítico-factoriales. No ha sido tilizado de modo generalizado
(2).
Tests Proyectivos. Basados en el concepto de proyección. La interpretación de
n estímlo reside en la problemática interna del sjeto. Comentaremos tres:
Test de Rorschach. Se pede aplicar al niño sin más limitación qe las
posibilidades de expresión verbal. Consiste en 10 manchas de tinta: cinco en
blanco y negro, las restantes policromadas, qe se presentan en cartlinas
nmeradas (I a X). La técnica de interpretación se basa en prespestos
psicodinámicos (procesos primario y secndario, nivel de organización libidinal,
mecanismos de defensa del yo...). En n primer nivel se analiza: respestas
globales en relación a los detalles, importancia de los detalles blancos, calidad
de los determinantes formales, respestas cinestésicas y de color (definen la
resonancia íntima: extrovertido, introvertido, ambigüo o coartado), respestas
totales por lámina...En el segndo nivel: la natraleza de los procesos
psíqicos qe articlan el nivel perceptivo con el imaginativo (11).
Test de Apercepción Temática (TAT). Compesto por 30 láminas qe presentan
escenas con personajes en sitación ambigüa, excepto la última qe es blanca.
El paciente debe contar na historia inventada de acerdo con el material qe
se le ha presentado. Pede aplicarse a partir de 11-12 años.
"Lápiz y papel". Qe precisa n material my redcido y es na variante del
dibjo infantil. La observación de cómo manipla el niño el lápiz y el papel,
proporciona información valiosa. El dibjo de la figra hmana, del árbol, de la
familia, son instrmentos axiliares en la exploración.
ESCALAS SINDROMICAS
Hiperactividad
Escala de Conners (12). S objetivo es evalar la condcta en casos de T.
hipercinético. La escala para padres consta de 93 items qe estiman la
gravedad sintomática y las circnstancias de aparición de la sintomatología. El
cestionario para maestros consta de 39 items, qe exploran la participación
grpal, las relaciones con la atoridad y la condcta general. Existe na forma
abreviada, con los 10 items más sobresalientes, y pede ser realizada por
padres, maestros o calqier otro observador en los protocolos de tratamiento.
Por análisis factorial se perfilan catro factores: trastornos de condcta,
distraibilidad-pasividad, hiperactividad y tensión-ansiedad.
Otras escalas: "Diagnostic Interview for Children and Adolescent (Loney,
1.987), " Hiperkinetic Rating Scale (Davis) y el Inventario para Maestros de
Qay y Peterson.
Depresión
"Children Depressive Rating Scale-Revised", (CDRS-R) (Escala de pntación
de la depresión en la infancia- revisada) (13). Inspirada en la escala de
depresión del adlto de Hamilton. Consta de 17 items, 14 precisados sobre el
discrso del niño, 3 referidos al plano no verbal. Cada item se pntúa de 1 a 7;
significando 1 n comportamiento normal, 3 na patología leve y 5 o más na
psicopatología severa. Algnos items como los referidos a seño, alimentación
y los aspectos verbales pntúan de 1 a 5. Una pntación final de 40 a 60
caracteriza n estado depresivo moderado o ligero; sperior a 60 estima n
estado depresivo severo.
"Children Depression Inventory" (CDI) (Cestionario de depresión para niños)
(14). Es na adaptación del cestionario de Beck de la depresión (BDI). Consta
de 27 items, a cada no de los cales corresponden tres frases, nmeradas de
0 a 2. El niño debe escoger la qe mejor se adecúe a s estado afectivo en los
últimos días. Se aplica a niños y adolescentes de 7 a 17 años.
Otras escalas y cestionarios estrctrados son: "Schedle for Affective
Disorders and Schizophrenia", (K-SADS) (Cestionario infantil para los
trastornos afectivos y la esqizofrenia) (15), y el "Diagnostic Interview for
Children and Adolescent", (DICA) (Entrevista diagnóstica para niños y
adolescentes) (16).
Trastorno obsesivo compulsivo
"Leyton
Obsessive-complsive
Inventory-Children
Version",
(LOI-CV)
(Inventario de obsesiones de Leyton) (17). Es na adaptación de la versión del
adlto. Consta de 44 items, qe se responden entre sí o no, según estén
presentes o asentes. Se valora también la interferencia qe en el
fncionamiento del niño ocasionan las obsesiones y ritales y la capacidad del
niño de resistir las complsiones. Se aplica a niños y adolescentes de 8 a 18
años. Es na escala de atoevalación. El LOI-CV diferencia significativamente
a los niños obsesivos de los controles.
"Yale-Brown Obsessive Complsive Scale for Children" (YBOCS-C) (Escala
obsesivo complsiva Yale-Brown) (18). Adaptación de la escala de Goodman
para los adltos. Valora: obsesiones y rasgos de personalidad obsesiva. Es na
escala de heteroevalación.
Ansiedad
"Revised Children's Manifest Anxiety Scale", (CMAS-R) (Escala Revisada de
ansiedad manifiesta para niños) (19). Evalúa el estado general de ansiedad en
el niño. Compesta por 53 items, de los qe 42 corresponden a ansiedad,
siendo el resto items "falsos". Es atoaplicada y de fácil respesta (sí o no).
"State-Trait Anxiety Inventory for Children", (STAIC) (Cestionario de ansiedad
rasgo-estado para niños) (20). Consta de dos sbescalas de 20 items cada
na. Miden: ansiedad transitoria y generalizada.
Autismo
"Childhood atism Rating Scale", (CARS) (Escala de pntación del atismo en
la infancia) (21). Se considera na escala con elevado poder discriminativo.
Está formada por 15 items, qe pntúan de 1 a 4. Se clasifica a los niños
según la intensidad de los síntomas: no atista (15-29,5), atismo moderado
(30-36,5) y atismo severo (37-60).
"Behavior Rating Instrment for Atistic and Atipical Children", (BRIAAC)
(Instrmento de pntación de niños atistas y atípicos) (22). Explora algnas
áreas de la condcta del niño: relación con los adltos, vocalización, lengaje,
comnicación, respesta social...Los resltados reflejan desde la normalidad a
la afectación más severa.
Otros: "Behavior Observational Scale for Atism", (BOS) (Escala de
observación de la condcta para el atismo) (23); ECA, (Escala de
comportamientos atísticos) (24); ABC, (Listado de condctas para el atismo)
(25).
ESCALAS GLOBALES
"Child Behavior Check-list", (CBCL) (Listado de comprobación de la condcta
del niño) (26). Estdia el comportamiento de los niños de 4 a 16 años. Obtiene
información acerca de trastornos emocionales, comportamentales y sociales.
Evalúa: competencia del niño en las tareas habitales de la vida cotidiana, las
relaciones sociales y los rendimientos escolares. La CBCL parece ser n
instrmento fiable para distingir niños con psicopatología de población
general. Posee na sensibilidad del 67% y na especificidad del 74% (27).
"Child Psichiatric Rating Scale" (28). Evalúa el campo de la psicopatología
infantil por medio de 63 items. Estdia los sigientes perfiles psicopatológicos:
I síntomas psicóticos, II hostilidad, III hiperactividad, IV ansiedad, V trastornos
del pensamiento, VI sintomatología nerótica, VII depresión, VIII excitabilidad
afectiva, IX retraimiento, X antisocialidad, XI sintomatología orgánica, XII
trastornos del lengaje, XIII trastornos del seño, XIV alimentación y XV
enresis.
"Children Global Assessment Scale", (C-GAS) (29). Evalúa globalmente los
trastornos mentales del niño. Condce a na pntación entre 1 y 100. Se
hace referencia al nivel de fncionamiento por tramos de 10 pntos (nivel 1 a
10, nivel 11 a 20...nivel 91 a 100). Las pntaciones speriores a 70 indican
n ben nivel de fncionamiento; las inferiores a 50 señalan a niños con
necesidad de intervención terapética. Esta escala deriva de otra anterior, la
GAS. Los atores del DSM-III-R (APA, 1987) se inspiraron en la GAS y en la CGAS para desarrollar el eje V (Evalación Global del Fncionamiento).
FORMULACION DIAGNOSTICA
La elaboración diagnóstica en Psiqiatría infanto-jvenil es compleja. La
psicopatología del niño y adolescente presenta na serie de mediadores, qe la
hacen diferente a la psicopatología general (del adlto). Intentar na definición
de la formlación diagnòstica en el total de los trastornos psicopatológicos es
impensable en el contexto de esta peqeña sección.
La evolción, el desarrollo, condiciona totalmente la psicopatología. Por na
parte, hay síntomas qe peden considerarse normales o patológicos a tenor
del desarrollo. La emisión espontánea de orina noctrna se considera anormal
y se diagnostica como enresis en n niño de 6 años; pero no en no de 3. Los
ritales obsesivos o complsivos, vivenciados lúdicamente, se peden
considerar normales en n niño de 9 años, por ejemplo; pero no a otras
edades. Por otra parte, existen trastornos específicos para algnas edades,
pensemos en los trastornos generalizados del desarrollo; por contra, nadie
pretendería diagnosticar n trastorno de personalidad en n niño de 2 años. El
énfasis se debe poner en el niño o adolescente como n ser en desarrollo; el
conocimiento de las etapas del desarrollo es fndamental en psicopatología
infantil. El clínico debe observar el comportamiento habital del niño o
adolescente y compararlo con el esperado para la etapa del desarrollo.
La familia es esencial en el desarrollo emocional, cognitivo y social de niños y
adolescentes. Constitye el primer y más importante agente de socialización.
Desde esta perspectiva, calqier fenómeno qe altere de modo importante el
fncionamiento familiar, tiende a alterar e interferir en el desarrollo y condcta
del niño o adolescente. En algnas ocasiones es preciso n análisis formal de la
dinámica familiar antes de elaborar conclsiones diagnósticas. Factores
importantes a valorar son: el grado de tolerancia de los padres ante el
comportamiento de los hijos, el qe frecentemente se impliqen en la
psicopatología (colaboración en ritales del TOC, patas inadecadas en leves
trastornos...) y la posible existencia de psicopatología en ellos mismos.
Anqe los padres sean los principales sministradores de información, no
deben ser los únicos; otras fentes deben ser consltadas. La información
debe ser diversificada, han de esccharse las opiniones de otras personas del
entorno (maestros, otros familiares...).
Generalmente, los niños y adolescentes son traídos a conslta por ss padres;
los niños desconociendo los motivos, los adolescentes en claro desacerdo. El
papel del jego es esencial en la aproximación, exploración y obtención de na
bena relación con el niño; las dificltades ante el adolescente son enormes, la
imagen de adlto del terapeta ante aqél. Como vemos, la sitación es my
diferente al caso del adlto qe acde a na entrevista relativamente
consciente de s trastorno o sfrimientos.
Los antigos temores exagerados a las contractitdes ocasionadas por los
diagnósticos, deben ser, en cierto modo, abandonados. Si bien, es cierto qe
no se debe "rotrar" a los niños o adolescentes con diagnósticos de trastornos
qe se sperarán con el tiempo y qe pedan interferir con el desarrollo
posterior. Tras na entrevista clínica, con s historia y s exploración
psicopatológica, se impone n diagnóstico, base de la opción terapética.
Es importante comentar las variaciones y diferencias en las clasificaciones
nosológicas internacionales más actales. Ejemplificaremos este tema con la
ansiedad infantil. En la DSM-III-R (30), los trastornos por ansiedad en la
infancia y adolescencia son: Trastorno por angstia de separación, evitación y
ansiedad excesiva; cando en la CIE-10 se contemplan en este contexto cinco
categorías: trastorno por ansiedad de separación, ansiedad fóbica,
hipersensibilidad social, rivalidad entre hermanos, otros trastornos y el
trastorno sin especificación. Parece qe las concepciones acerca de la ansiedad
infantil son my diferentes de na clasificación a otra.
El solapamiento entre trastornos es frecente. Pensemos: trastorno
hipercinético-trastorno de condcta, depresión-trastorno de condcta,
ansiedad de separación-fobia escolar, sólo por citar algnos ejemplos.
Respecto al último, actalmente se piensa qe son trastornos diferentes; así
en la ansiedad de separación, la angstia del niño se manifiesta siempre qe
se separa de la madre o persona significativa, mostrando el niño temores y
miedos irracionales sobre posibles daños qe pedan acontecer a aqellas
personas; mientras qe en la fobia escolar el miedo está centrado en el
colegio. El rechazo escolar será en nos casos na fobia estricta, en otros na
respesta fóbica en n trastorno por ansiedad de separación. El diagnóstico
diferencial pede ser complicado.
El trastorno de condcta o disocial, debe ser evalado en profndidad,
descartando otros trastornos psicopatológicos (esqizofrenia,trastornos del
estado de ánimo, trastorno hipercinético). En ocasiones será la evolción y el
pronóstico, tan diferente en no  otro caso, qienes contribirán a n
diagnóstico definitivo.
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4.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.TRASTORNOS
DEL SUEÑO.
TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFINTERES Y DE LA
ELIMINACION.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Autor: T.J.Cantó Díez
Coordinador: J.Toro Trallero,Barcelona
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Drante el primer año de vida la dependencia del niño de s persona nodriza
es completa. En este periodo los problemas alimentarios selen derivar de
trastornos físicos qe interfieren con la amamantación, en ocasiones se
relacionan con alteraciones maternas emocionales o sociales, y a veces
simplemente con inexperiencia (1). Al conclir el primer año de vida el niño
bien alimentado sele haber triplicado s peso e incrementado s talla n 50%
respecto al nacimiento (2).
Drante el segndo y tercer año de vida el apetito desciende en la medida en
qe las velocidades de crecimiento y peso se desaceleran y estabilizan en nos
5-7,5 cm/año y 2-2,5 kg/año, qe se mantienen hasta alcanzar la pbertad
(2). Los padres peden preocparse por la caprichosa alimentación de s hijo,
sobre todo cando aparece el negativismo propio de estas edades con intensas
preferencias y rechazos por determinados alimentos. Esta fase oposicionista
sele ser transitoria y transcrrir sin problemas si se les permite segir ss
apetitos. Drante los años preescolares y los primeros escolares la mayoría de
los niños tienen n apetito saldable, y los trastornos de la condcta
alimentaria son insales; es entonces, sin embargo, cando algnos niños
aprenden a tilizar la alimentación como n arma con la qe manejar a ss
padres (1).
La adolescencia es el último periodo de gran crecimiento. En presencia de na
alimentación adecada se alcanza la estatra adlta, la madración sexal y la
fnción reprodctiva. El criterio más adecado para la valoración de la
adolescencia no es la edad cronológica sino la biológica (edad ósea) y s
estadio físico de madración sexal (2). Al llegar la adolescencia irrmpen los
dos principales problemas alimentarios: la anorexia y blimia nerviosas, con
ss múltiples repercsiones en el desarrollo físico, emocional, condctal y
social.
No existe ningna clasificación de los Trastornos de la Condcta Alimentaria de
la Infancia y la Adolescencia (TCA-IA) globalmente aceptada. El acerdo
general no se extiende más allá de la pica, la rmiación, la anorexia y la
blimia. Las denominaciones tilizadas se centan por decenas, y mchas de
ellas corresponden a los mismos trastornos. Ello ha dado lgar a qe cada
escela  orientación haya generado explicaciones etiopatogénicas
particlares, generalmente redccionistas, nicasales y lineales. Los TCA-IA
tienen n origen mlticasal e implican la interacción de my diversos
fenómenos biológicos, psicológicos y sociales. Los TCA-IA son alteraciones
sociopsicobiológicas en sentido estricto (3).
Desde n pnto de vista clínico y asistencial reslta importante diferenciar los
trastornos de inicio en la infancia de los de comienzo en la adolescencia. Los
dos principales TCA de la Adolescencia (anorexia y blimia nerviosas) han
adqirido tal entidad (incidencia cercana al 1% de la población) qe se han
creado tres sociedades internacionales básicamente dedicadas a s estdio y
se pblican, además de múltiples monografías (4-9), tres revistas científicas
internacionales y nmerosos artíclos en revistas de psiqiatría general y de
otras áreas de la medicina (10-15). Los rasgos básicos de estas entidades se
describen profsamente en los apartados correspondientes de la Décima
Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades o CIE-10, y de la
Carta Edición del Manal Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana
de Psiqiatría o DSM-IV, y peden ser consltados en otra parte de esta obra.
Sólo recordaremos aqí qe, sin variar esencialmente en ss rasgos
psicopatológicos, s edad de aparición está abandonando la adolescencia para
entrar de lleno en la infancia (se encentran niñas anoréxicas de 8 años de
edad o inclso menos), con la lógica magnificación de las repercsiones físicas.
Un rasgo básico de los Trastornos de la Condcta Alimentaria de la Infancia
(TCA-I) (inclyendo la anorexia nerviosa llamada "infantil") es el retraso en el
crecimiento derivado de la ntrición inadecada. Este dato es tan constante
qe en la inmensa mayoría de los casos no debiera hablarse de TCA-I
propiamente dichos si no existe malntrición (3). Recérdese qe na baja
estatra para la edad pede ser genética, endocrina o ntricional, pero qe n
bajo peso para la altra siempre refleja malntrición primaria o secndaria
(16).
En las sigientes páginas trataremos de la obesidad, el retraso ntricional
benigno del crecimiento, la qiebra del desarrollo, la rmiación y la pica.
OBESIDAD
Peso corporal sperior al 20% de lo normal. La obesidad no se considera n
trastorno psicopatológico. Se inclye aqí por motivos históricos. Pede
codificarse como E66 (CIE-10) o 278.0 (CIE-9).
Epidemiología
Está presente en el 15-25% de los niños USA dependiendo de los criterios
tilizados (1). En mjeres es neve veces más frecente en clases
trabajadoras qe en familias de clases media o alta (2). De forma clásica se
afirma qe la mayoría de los niños obesos lo feron cando eran lactantes, y
qe entre el 60-80% lo serán de adltos (1). Sin embargo, existen algnas
ddas sobre este alto poder predictor (2).
Factores relacionados
Hasta la fecha los escasos estdios sobre obesidad de inicio en la infancia, no
han encontrado n perfil psicológico definido, y de hecho la obesidad no está
considerada n trastorno psicopatológico. La mayoría de los casos parecen
relacionados tanto con patrones condctales interpersonales de alimentación
(si n esposo es obeso s pareja también lo es en n 30% de los casos) como
con na predisposición genética (concordancias speriores entre gemelos
monocigotos qe dicigotos). En la práctica si n niño es obeso la posibilidad de
qe n hermano también lo sea es del 40%; cando son dos los hermanos
obesos la probabilidad del tercero amenta al 80% (2). Peden darse episodios
de sobreingesta en respesta a sitaciones de estrés, de abrrimiento o de
depresión leve (1). La obesidad, qe pede ser consecencia de na hiperfagia
complsiva (3), también está considerada como n factor de riesgo para la
anorexia y para la blimia nerviosas (1).
La obesidad secndaria a otras enfermedades,  obesidad endógena, es rara.
Ocrre en síndromes genéticos, endocrinológicos o nerológicos como los de
Prader-Willi, Klinefelter, Frölich, Lawrence Mood Biedl, Kleine-Levin o Mariac.
En general, los niños con obesidad endógena tienen n peso por debajo del
percentil 25 para s altra y na edad ósea retrasada; aqellos con obesidad
exógena, por el contrario, tienen n peso por encima del percentil 50 y s
edad ósea está adelantada (2).
Tratamiento
No ha habido estdios extensos de resltados a largo plazo comparando los
efectos de las distintas orientaciones en el tratamiento de la obesidad infantil.
Las revisiones de la amplia literatra sobre la cestión tienden a favorecer, por
ss resltados alentadores, los enfoqes condctales (17).
Además de la dieta, los seis elementos del tratamiento (17) qe parecen más
importantes son:
Implicación activa de los padres
Cando los padres se hallan estrechamente implicados en el tratamiento, el
apoyo qe prestan a ss hijos en ss esferzos para controlar el peso es
mayor. La cooperación de padres e hijos pede rentabilizar los esferzos y
disminir el cansancio qe se genera en todo tratamiento a largo plazo.
Incremento del ejercicio
Las evidencias mestran qe el incremento de ejercicio pede prevenir na
adaptación metabólica a la dieta qe interfiera con na pérdida sostenida de
peso. El ejercicio pede, inclso, disminir el apetito. Es importante
recomendar el empleo de na planificación deportiva específica y relativamente
distanciada (semanal y no diaria).
Tratamiento intenso y prolongado
Es deseable qe los encentros con los pacientes obesos sea al menos na vez
por semana drante 8 a 12 meses, o por más tiempo si es necesario. Este
abordaje probablemente ayda a los pacientes a mantener s atorregistro de
consmo alimentario, la cantidad de ejercicio y s peso, y facilita el so
continado de estrategias de atorreglación.
Modificación del estilo de alimentación
El elemento clave en la modificación de los estilos de alimentación es,
probablemente, el atorregistro de la ingesta alimentaria.
Uso de contratos conductuales
Es más beneficioso qe los contratos incidan en objetivos de cambio de hábitos
qe sobre objetivos de pérdida de peso. Es recomendable qe los pacientes
redacten s propio contrato cada semana (consltando al terapeta) y qe
inclyan objetivos estimlantes, y a la vez aseqibles, así como planes
moderadamente especificados. Los contratos deben inclir las consecencias
de la consección o no de los objetivos. En los niños obesos los referzos
positivos podrían inclir peqeñas smas de dinero (las grandes smas no son
más efectivas) o hechos y acontecimientos sociales.
Características del terapeuta
Qizá la característica más importante del terapeta sea s "talante
democrático" (poco "atoritario"), de forma qe peda aydar a ss pacientes
a comprender qe son ellos qienes contínamente deciden s comida y
ejercicio.
RETRASO NUTRICIONAL BENIGNO DEL CRECIMIENTO (2)
En el retraso ntricional benigno del crecimiento existe na desaceleración (de
casa desconocida) del amento de peso esperado para la edad, drante al
menos n año, qe pede conllevar na desaceleración del crecimiento, y por
tanto na relación peso/talla dentro de lo tolerable. Debe qedar claro qe no
existe pérdida de peso o alteraciones de la imagen corporal (lo qe lo
diferencia de la anorexia nerviosa), ni alteraciones psicopatológicas (lo qe lo
diferencia de la qiebra del desarrollo y del retraso psicosocial del
crecimiento). Se trata de na entidad típica de escolares y púberes qe sele
resolverse mediante el simple incremento de la ingesta alimentaria.
RETRASO PSICOSOCIAL DEL CRECIMIENTO
(Enanismo por deprivación, privación emocional, privación materna, baja
estatra psicosocial, enanismo psicosomático) (2).
Tres características definen el retraso psicosocial del crecimiento. Primero na
desaceleración del crecimiento lineal (sin desaceleración del amento del
peso), segndo la presencia de trastornos del seño (insomnio de conciliación
y despertares con correteo noctrno) y tercero la existencia de hábitos
alimentarios extravagantes (polifagia, polidipsia qe inclye el aga de la taza
del WC o de lavar los platos, vómitos, robos y almacenaje de alimentos,
ingesta de basras y comida de animales, etc.).
Es n trastorno raro qe sele iniciarse entre los 18 meses y los catro años.
Con frecencia existe maltrato del niño y psicopatología de los padres (qe
selen ser ocltadores y poco colaboradores). Desde el pnto de vista biológico
se han hallado anomalías hormonales e hipotalámicas, qe se han atribído a
na vlnerabilidad genética y/o la privación psicosocial.
En general las alteraciones bioqímicas, condctales y de crecimiento selen
revertir con el cambio de ambiente psicosocial.
QUIEBRA DEL DESARROLLO
(Hospitalismo, institcionalismo, depresión anaclítica, retrato ambiental,
síndrome de privación materna, enanismo por privación social, qiebra
ambiental del desarrollo, síndrome de qiebra no orgánica del desarrollo) (2).
Concepto
Se trata de n TCA-I de inicio antes de los tres años de vida, caracterizado
por: 1) desaceleración marcada del amento de peso y 2) enlentecimiento o
interrpción del proceso de desarrollo emocional, condctal y social.
Adicionalmente pede aparecer n retraso lineal del crecimiento. Hoy en dia se
considera qe, independientemente de s asociación o no a na enfermedad
física, el primer rasgo es consecencia de na ingesta inadecada, mientras
qe el segndo depende de n estado de privación emocional y
socioeconómica.
Se diferencia del retraso ntricional benigno por la afectación emocional y
social, y del retraso psicosocial por la alteración del peso.
Epidemiología
Representa del no al cinco por ciento de los ingresos en hospitales
pediátricos, y pede presentarse hasta en el 10-15% de la población
amblatoria.
Factores relacionados
En el desarrollo de este trastorno interactúan na plétora de factores, mchos
de ellos mal caracterizados:
Factores genéticos: no han podido identificarse fidedignamente
Factores orgánicos: nmerosas entidades coexisten con la qiebra del
desarrollo, desde aqellas qe realmente casan malntrición (por ej.
malabsorción) hasta aqellas qe son consecencia de ésta (como la
imnnospresión)
Los factores temperamentales y psicogénicos resltan difíciles de evalar,
pesto qe la mayoría de las alteraciones emocionales qe exhiben los
lactantes y niños peqeños pede depender de s estadio de desarrollo y qe
éstas peden interferir en s ingesta calórica y por tanto en s desarrollo.
Factores sociales y familiares: se sabe qe este trastorno es más frecente en
hijos de madres drogodependientes o enfermas, y en ambientes con disfnción
familiar o incompetencia edcativa paterna, en los cales sele darse el abso
físico, el abandono edcativo, el aislamiento social y la inasistencia médica
Embarazo: sele asociarse a prematridad o retraso del crecimiento
intraterino (dos entidades qe también son más frecentes en ambientes
familiares y sociales como los descritos).
Tratamiento
Debe abordarse desde na concepción mltidisciplinaria, en la qe además de
los splementos ntricionales (para reemprender el crecimiento mchos niños
reqieren 1,5 a 2 veces más calorías qe las recomendadas para s edad),
debe existir na estimlación emocional. El grado y cronicidad tanto de la
malntrición como del retraso del desarrollo, la gravedad y dración de la
disfnción en la relación niño-cidador (madre) y, por spesto, la gravedad
del trastorno médico principal modificarán el pronóstico.
RUMIACION (MERICISMO, VOMITOS PSICOGENOS)
Trastorno caracterizado por la regrgitación de alimentos previamente
ingeridos, qe se velven a masticar y deglten de nevo parcialmente. Para
criterios diagnósticos ver F98.2 [CIE-10] o 307.53 [DSM-IV]. La regrgitación
pede ser espontánea o segir a la inserción de los dedos en la boca (1).
Como ya hemos comentado, la pérdida sistemática de alimento implica
frecentemente malntrición. En ocasiones se prodcen aspiraciones
alimentarias, malntrición grave, detención del crecimiento, retraso del
desarrollo e inclso la merte.
Para algnos atores depende de na interacción madre-hijo alterada. Otros
proponen la secencia: 1) alteración en la capacidad del niño para reglar s
estado de satisfacción interno; 2) propensión física para regrgitar, y 3)
asociación aprendida (en la qe la regrgitación y la atención social a ésta
alivia el malestar interno).
Generalmente se inicia entre los 3 y los 12 meses de vida, anqe pede
ocrrir en adolescentes. Genera na mortalidad del 25% (1). Se ha asociado
con retraso mental (generalmente los casos más graves) y con alteraciones
esofágicas (hernia de hiato, refljo, disfnción de la motilidad). En
adolescentes también se ha relacionado con anorexia y blimia nerviosas.
Sele resolverse espontáneamente; en los casos en qe no es así se aconseja
n tratamiento integral (orgánico, dinámico, condctal).
PICA (2)
Concepto
Ingestión persistente de sstancias no ntritivas (yeso, tierra, grasa,
excrementos, etc.). Para criterios ver F98.3 [CIE-10] o 307.52 [DSM-IV]. Se
considera normal hasta los 18 meses de vida. Pese a qe se postla qe podría
deberse a na deficiencia ntricional (hierro, zinc) y/o a na falta de
spervisión y estimlación, no existe ningna explicación clara para este
trastorno.
Epidemiología
Es n trastorno más frecente en 1) pacientes con trastornos psicóticos o
retraso mental (son los casos más atípicos, inclyendo la ingesta de heces); 2)
adolescentes y jóvenes embarazadas (la ingesta sele ser volntaria y es más
prevalente en determinados grpos cltrales como na forma aceptada de
condcta); 3) niños y adltos sin patología en momentos de ansiedad (lápices,
goma de borrar, ñas) y 4) niños hasta los seis años de vida.
Tratamiento
La evalación y tratamiento de la pica depende de la población específica en la
qe ocrre. Es necesario el establecimiento de n ambiente segro y la
instaración de patas de condcta específicas.
TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS ESFINTERES Y DE
LA ELIMINACION
Los trastornos de la eliminación han sido inclidos tradicionalmente dentro de
los trastornos psiqiátricos de los niños, pero en realidad se encentran en n
terreno fronterizo y limítrofe en el qe la psiqiatría y la pediatría se
sperponen. La enresis y la encopresis peden darse como fenómenos
aislados, conjntos o formando parte de otros trastornos psiqiátricos (12).
La inmensa mayoría de los niños enréticos no presenta alteraciones
emocionales o condctales significativas (18), y algo similar pede decirse
respecto a los encopréticos. En calqier caso como paso previo al
tratamiento, siempre debe descartarse y/o tratarse calqier alteración
psicopatológica comórbida.
Estas entidades inicialmente peden ser bien aceptadas por las familias, pero
al persistir selen alterar las interrelaciones familiares, ocasionar sentimientos
de clpa en padres y niños, y de generar n alto nivel de tensión ambiental. La
ansiedad amenta la desesperación, qe a s vez amenta la ansiedad,
generándose así n circlo vicioso en el qe "no se ve la salida". La resolción
del trastorno cada vez se velve más dificil. Es razonable, por tanto, iniciar el
abordaje "sosegando" a los padres, explicándoles la natraleza de los
trastornos, y desclpabilizándoles. El niño, también desclpabilizado, debe
estar motivado para el esferzo. Las técnicas pnitivas deben evitarse a toda
costa.
DESARROLLO DEL CONTROL DE ESFINTERES
La secencia cronológica por la qe habitalmente se adqiere el control de las
fnciones intestinales y vesicales es la sigiente: 1) continencia fecal notrna;
2) continencia fecal dirna; 3) control vesical dirno y 4) control vesical
noctrno 19. El control esfinteriano sele ser plenamente fncional hacia los 3
años de edad (anqe pede retrasarse hasta los 4 ó 5 años), y depende tanto
de la madración neromsclar y cognitiva, como de la motivación (19). En la
actalidad mchos padres comienzan el entrenamiento entre los 20 y 24
meses de edad (20).
ENURESIS (ENURESIS FUNCIONAL, MICCION INVOLUNTARIA
NOCTURNA INFANTIL)
Concepto
Incapacidad para el control de la emisión de orina, anormal para la edad
mental del paciente (a partir de los cinco años de edad) y sin casa orgánica
qe la jstifiqe. Para criterios ver F98.0 [CIE-10] o 307.6 [DSM-IV].
Epidemiología
La prevalencia de la enresis desciende con la edad. Está presente de forma no
patológica en el 82% de los niños de 2 años, en el 49% de 3 años, en el 26%
de 4 años y en alrededor del 7% de los de 5 años 19. A partir de esta edad se
considera patológica y s prevalencia se indica en la Tabla 1.
Tabla 1. INCIDENCIA DE ENURESIS EN NIÑOS Y NIÑAS SEGUN EDADES
(DSM-IV)
SEXO/EDAD 5 años
10 años
18 años
VARONES
7%
3%
1%
MUJERES
3%
2%
<1%
Subtipos
La diferenciación clásica entre enresis primaria y secndaria ha sido eliminada
recientemente del DSM-IV. Un niño padece enresis primaria (contína o
persistente) si nnca ha sido capaz de adqirir el control rinario, y secndaria
(regresiva, de inicio o adqirida) si tras haber sido continente drante n
tiempo (tres meses a n año según atores) la enresis reaparece. El 80% de
los niños enréticos padecen la forma primaria. La secndaria sele ocrrir
tras na experiencia estresante o na infección rinaria (qizá por ello es más
frecente en mjeres), pero responde al tratamiento de forma semejante a la
primaria (17).
Más interesante parece la división en noctrna, dirna o mixta. El 65% de los
niños enréticos padecen la forma noctrna (exclsivamente drante las horas
de seño), n 16% la forma mixta (de noche y de dia) y n 18% la dirna
(sólo drante las horas de vigilia, no drante el seño). Las diferencias entre la
forma noctrna y la dirna son tales qe algnos atores reservan el término
enresis para la falta de control noctrno y denominan incontinencia dirna a
la qe ocrre drante el dia. Esta es más frecente en mjeres, se asocia con
más frecencia a encopresis, infecciones rinarias, tenesmo y disria,
inestabilidad vesical, signos nerológicos ligeros (soft), y presenta menor
respesta al tratamiento y mayor índice de recaídas. En las formas mixtas,
obviamente, también se dan mchas de estas características (18).
Factores implicados etiopatogénicos
En la aparición de la enresis parecen intervenir nmerosos factores biológicos
y psicológicos sobre n trasfondo genético individal. El riesgo de n niño de
padecer enresis se mltiplica por 7.1 si s padre padeció también enresis o
por 5.2 si fe la madre la afecta (12). La incidencia de enresis noctrna en
monocigotos es doble qe en los dicigotos (concordancias del 68% y 36%
respectivamente) (18). Sin embargo, el factor genético no es sficiente para
explicar todos los casos de enresis (inclso en monocigotos aparece na
discordancia del 32%); otros factores, qizá condicionados genéticamente,
peden favorecer la aparición de la enresis.
Hipótesis madrativa. Según algnos atores la enresis constitye na
manifestación más de n retraso generalizado del desarrollo, qe podría inclir
na "disfnción sensoperceptiva" en el reflejo inhibitorio de la micción, con
fallos en la transmisión, recepción, integración o reglación de dicho reflejo.
Diversos hechos apoyan esta hipótesis, y otros los rechazan (Tabla 2) (18).
Tabla 2. HALLAZGOS A FAVOR Y EN CONTRA DE LA LA HIPOTESIS
ETIOLOGICA
DE LA INMADUREZ EN LA ENURESIS (18)
A FAVOR
EN CONTRA
Enresis secndaria
Remisión
Intermitencia
espontánea
Sitacionalidad
Asociación con:
Bajo peso al nacer Enresis dirna
Eficacia terapética
Retraso motor
Déficits del habla
Retraso
del
desarrollo
Talla inferior
Retraso sexal
Retraso
de
la
lectra (niñas)
Encopresis
Comorbilidad psiqiátrica. La inmensa mayoría de niños enréticos no padecen
otro trastorno psiqiátrico. Es cierto qe los trastornos psiqiátricos son más
frecentes en enréticos qe en no enréticos (ver tabla anterior y apartado
dedicado al seño) pero sólo na minoría (fndamentalmente mjeres y casos
de enresis mixtas) manifiestan algún trastorno emocional. No hay prebas de
asociaciones específicas entre enresis y n determinado tipo de trastorno o
condctas anómalas, salvo en el caso del estreñimiento y la encopresis. Varios
estdios han encontrado na incidencia de encopresis mayor de la esperada en
niños enréticos (comorbilidad del 10-25%). La comorbilidad pede ascender
al 50% cando el motivo de conslta inicial es el estreñimiento y se detectan
alteraciones radiológicas del tracto genitorinario. El estreñimiento sele dar
lgar a dilataciones del recto e irreglaridades del fncionalismo esfinteriano
anal qe en niños peden condicionar enresis, infecciones del tracto rinario y
refljo. Las infecciones rinarias y el refljo vesicoreteral son, a s vez,
hechos patológicos qe selen crsar con enresis (18).
Variables rológicas. Los niños con enresis noctrna parecen tener
capacidades vesicales fncionales y máximas inferiores a los no enréticos. Sin
embargo, esta menor capacidad no parece estrctral (responde al
tratamiento farmacológico, las diferencias desaparecen bajo anestesia general
y se eliminan tras tratamientos condctales efectivos), ni niversal (existen
niños con capacidades redcidas qe no son enréticos, y enréticos con
capacidades normales) (18). Reslta dificil, por otra parte, explicar la mayor
incidencia de infecciones del tracto rinario en niños enréticos (sobre todo
mjeres con enresis dirna o mixta) qe en controles; es posible qe las
infecciones del tracto rinario indzcan enresis (qizá mejor incontinencias),
pero también qe la enresis favorezca las infecciones.
Parasomnias o alteraciones del despertar (arosal). En la actalidad se ha
desechado la teoría qe relacionaba los episodios enréticos con las fases de
seño profndo. Hoy se sabe qe ocrren en todas las fases, en n número
qe depende de la cantidad de tiempo qe el niño pase en cada na de ellas
(21). Toro (1992) describe el trabajo de Watanabe y Azma sobre 204
enréticos noctrnos a los qe se practicó EEG y cistometría drante el seño,
en el qe se distingen tres tipos de enresis noctrna:
· Tipo I. Tanto los hallazgos cistométricos como EEG son normales, sin
embargo el sjeto se orina sin llegar a tener conciencia de ello, spestamente
por n trastorno del despertar de grado leve. Representaría el 60% de los
casos.
· Tipo IIa. Los hallazgos cistométricos son normales pero no aparecen las
variaciones EEG habitales. Esto parece significar qe la información de la
distensión cortical no alcanza el cortex y qe por tanto no se activa el
despertar. Representaría na forma más grave qe el tipo I, encontrada en n
10% de los sjetos.
· Tipo IIb. Las determinaciones cistométricas son normales salvo en las fases
de seño profndo, en las qe aparecen contracciones vesicales contínas no
inhibidas sin tradcción en el EEG. En estos casos (30%) parece evidente qe
el hecho primario es n trastorno de la vejiga, qe podría relacionarse con
inmadrez fncional.
Estos hallazgos son coherentes con la descripción de asociaciones entre
enresis noctrna y otros trastornos de despertares parciales como el
sonamblismo o los terrores noctrnos; de hecho en algnos casos los factores
favorecedores son los mismos (falta de seño, apnea obstrctiva del seño,
cansancio elevado) y deben tenerse en centa drante el tratamiento (22).
Alteraciones psiconeroendocrinas. Diversos trabajos apntan la posibilidad de
qe los niveles séricos de hormona antidirética drante el seño no se eleven
como ocrre fisiológicamente, dando lgar a na sobreprodcción rinaria qe
exceda la capacidad fncional de la vejiga (23). Reslta dificil de atribir este
mecanismo, sin embargo, a los niños qe se orinan a las 1-2 horas de haberse
dormido (22).
Inflencia ambiental. Ya hemos citado qe algnos casos de enresis
secndaria son más frecentes en sitaciones de estrés psicosocial y en
circnstancias sociales desventajosas.
Factores psicodinámicos. En n trabajo clásico acerca de la enresis y la
encopresis tras estdiar (24) generalizaciones psicodinámicas sobre la enresis
se conclyó qe sólo dos podían apoyarse con el nivel de significancia
convencional (p = 0.05) (21). La explicación "psicodinámica" o relacional de la
enresis fncional tiende a enfocarla como n signo inconsciente o
preconsciente y, por tanto, como na comnicación del niño hacia los adltos
(sobre todo los padres) y hacia sí mismo (24).
Diagnóstico diferencial
Siempre debe descartarse (19) la presencia de otras patologías qe jstifiqen
el cadro, más frecentes en los casos de enresis mixta (sobre todo si existe
tenesmo y polaqiria) y de tipo secndario. A continación se enmeran de
forma resmida:
Patología genitorinaria, estrctral, nerológica o infecciosa.
Otros trastornos orgánicos qe generan poliria y enresis, como las diabetes
mellits e insípida, la anemia de céllas falciformes y la insficiencia renal.
Trastornos de la consciencia: epilepsia, intoxicaciones.
Efectos secndarios farmacológicos (antipsicóticos, especialmente tioridacina).
Tratamiento
Según algnos atores la eficacia de la psicoterapia en la enresis primaria se
aproxima al 20%, na cifra qe podría representar la remisión espontánea
(21). En n estdio controlado clásico se encontró qe la "psicoterapia
dinámica" era tan efectiva como el "no tratamiento" y significativamente
menos efectiva qe el método de la alarma (25). La psicoterapia pede ser
más útil en la enresis secndaria, especialmente si ha aparecido despés de
algún sceso tramático ambiental. Es fndamental valorar y tratar las
repercsiones emocionales de la enresis sobre el paciente y s familia como
paso previo al inicio del tratamiento. La obtención de resltados positivos
depende en gran medida de la disminción del estrés ambiental.
El abordaje de la enresis noctrna comienza por la evalación del trastorno.
Toro (1992) propone qe ésta debería inclir na historia clínica rológica y
psicopatológica, rocltivo, y registro de las actividades vesicales e intestinales
drante dos semanas. Los registros condctales son básicos como medio de
valoración inicial y de evolción. Los vesicales deben inclir la rgencia dirna
y la frecencia de episodios enréticos, de despertares por ganas de orinar y
de micción dirna. Los intestinales cotejan la frecencia de defecación y de
episodios enréticos.
Una vez valorada la sitación inicial y descartados otros trastornos peden
emplearse no o ambos de los dos principales abordajes terapéticos
contrastados: técnicas de modificación de condcta y farmacología (21) (Tabla
3).
El manejo condctal, el primero a tilizar por s inocidad, siempre debe
comenzar por na evalación y registro basal de la condcta enrética, y por
la edcación de los padres en el referzo de condctas apropiadas (21).
Existen ddas sobre la tilidad de la restricción hídrica vespertina. El
tratamiento generalmente más efectivo (eficacia sperior al 50% de los casos)
se basa en la tilización de aparatos de alarma qe despiertan al niño tras
cada episodio enrético; sele indicarse qe el niño cambie ss sábanas a
continación. La eficacia mejora si se tilizan referzos contingentes y se
combina con el entrenamiento dirno en retención rinaria (26).
Respecto a los fármacos el más tilizado es la imipramina (dosis entre 1 y 3.5
mg/kg/día en dosis noctrna; máximo 5 mg/kg/día), con la qe se consigen
mejorías hasta en el 85% de los casos (remisión completa en el 30%) (27). La
opción farmacológica sele combinarse con el entrenamiento condctal y
reservarse para casos intratables por ss potenciales efectos cardiotóxicos
(debe practicarse control ECG), y sobre todo por s efecto impersistente (a
mendo aparece tolerancia drante el tratamiento y son frecentes las
recaídas al sspenderla). En la práctica se aconseja iniciar el tratamiento con
nos 25 mg/día y amentar lentamente cada 4-7 dias para así detectar a los
respondedores a dosis bajas. Dado qe existe na alta tasa de remisión
espontánea se aconseja sspender el tratamiento, también palatinamente, a
los tres meses de iniciado y comprobar si persiste la enresis. Si así fera debe
iniciarse n nevo ciclo de tratamiento. Algnos estdios han encontrado na
correlación significativa entre los niveles plasmáticos de imipramina y
desipramina, y la disminción de los episodios enréticos (niveles entre 60 y
80 ng/ml). Debe tenerse cidado con el pensamiento mágico de los niños qe
en ocasiones ha condcido a sobredosis ("si con na pastilla se reselve na
noche, con na caja se debe crar para siempre"). Se debe advertir a los
padres del riesgo de atomedicación excesiva, inclso por los hermanos del
paciente. El tratamiento con desmopresina ofrece resltados alentadores, en
general restringido a niños refractarios a otros abordajes (21).
Dos o más fracasos terapéticos tras evalaciones y tratamientos rigrosos
obligan a na exploración rológica completa, qe de ser negativa apoyarían la
práctica de EEG y cistometría de seño (18).
Tabla 3. EFICACIA DE LOS DIVERSOS TRATAMIENTOS DE LA ENURESIS
35
METODO
EFICACIA
RECAIDAS
INICIAL
Enresis noctrna:
Alarma
70%
10%
Imipramina
50%
90%
50%
90%
Desmopresina(DDAVP) 30%
?
Ejercicios vesicales
20%
?
Motivación
Enresis dirna:
Ejercicios vesicales
75%
?
Alarmas
?
?
Oxibtinina
?
?
ENCOPRESIS (INCONTINENCIA FECAL, MEGACOLON PSICOGENO)
Concepto
Emisión fecal volntaria o no, y de forma reglar, sobre sperficies no
apropiadas (generalmente las ropas). Según s etiología se sbdivide en
fncional y orgánica; según s patocronía en primaria o contína (asencia de
control al menos drante 6 meses) y secndaria o discontína (hbo control
pero se perdió) y en fnción de s fisiopatología en retentiva (historia de
estreñimiento y rebosamiento) y no retentiva (asencia de control de la
explsión). Para patas diagnósticas ver CIE-10 (F98.1) o DSM-IV (787.6 y
307.7, con estreñimiento-rebosamiento y sin ellos, respectivamente).
Epidemiología
El control esfinteriano rectal se adqiere progresivamente con la edad, de
forma qe, en cltras occidentales, son encopréticos alrededor de n 5% de
los niños de 4 años, de n 1% a los 5 años y prácticamente ningno a los 16
años. El riesgo relativo de los varones respecto a las niñas es de tres a seis
veces sperior a partir de los 4 años de edad (19). La encopresis no se asocia
con la clase social, el orden del nacimiento o el tamaño familiar (28).
Se han propesto tres categorías de encopresis: a) niños con n adecado
control intestinal y qe depositan volntariamente ss heces en lgares
inapropiados; b) niños en los qe la emisión es consecencia de n exceso de
flido, qe pede estar casado por diarrea, ansiedad o por retención y
rebosamiento (esta categoría engloba alrededor del 75% de los casos), y c)
niños qe no son conscientes de la emisión de heces o son incapaces de
controlarla (21).
Los niños encopréticos qe son claramente capaces de controlar s fnción
rectal y qe depositan ss heces, de consistencia relativamente normal, en
lgares inapropiados generalmente padecen n trastorno psiqiátrico.
Ocasionalmente pede encontrarse na fobia al lavabo (19).
La encopresis retentiva se caracteriza por n ciclo de varios dias de retención,
na explsión dolorosa y otro periodo de retención (21). A largo plazo la
retención rectal crónica ocasiona qe la pared rectal se distienda y se
desensibilice frente a la presión, con pérdida de la sensación de necesidad de
defecar y aparición de n megacolon psicógeno. Las heces se acmlan e
impactan, y finalmente aparecen deposiciones por rebosamiento. Pede
aparecer estreñimiento e incontinencia por rebosamiento en casos de pobre
ntrición, enfermedades estrctrales del ano, el recto o el colon, como
consecencia de diversos fármacos, y en enfermedades endocrinológicas y
nerológicas, como la enfermedad de Hirschsprng o megacolon agangliónico.
En esta última entidad la radiografía simple de abdomen, mestra n
megacolon sin heces, a diferencia del megacolon psicógeno en el qe el recto
aparece ocpado (19).
En los casos en los qe no hay claras evidencias de disfnción anorrectal se
spone qe existe n entrenamiento inadecado en el control de esfínteres,
qe este último es inefectivo e ineficiente, o en mchos casos ambas
circnstancias. Se sabe qe algnos niños con encopresis sin otra enfermedad
gastrointestinal,
especialmente
aqellos
con
estreñimiento,
tienen
contracciones del esfinter anal anormalmente altas, así como dificltades para
relajarlo cando tratan de defecar. Se cree qe estos factores actarían como
predisponentes.
Los trabajos de Loening-Backe (citado en Mikkelsen (21)) sobre niños con
encopresis retentiva son esclarecedores. Este ator encontró qe, del 56% de
niños incapaces de defecar n balón rectal, sólo n 14% respondían al
tratamiento al cabo de n año; mientras qe en el grpo de los qe podían
defecarlo la mejoría alcanzaba el 64%. De forma similar, sólo n 13% de
pacientes incapaces de relajar el esfinter anal mejoraban al año de tramiento,
frente al 70% de los qe sí podían relajarlo. Independientemente de estos
factores ningún niño con na masa fecal abdominal mejoró al cabo del año. Por
otra parte se comprobó qe, drante la maniobra de Valsalva asociada a la
defecación, la actividad del esfinter anal descendía en el 100% de los niños
control, en el 58% de los niños estreñidos qe eran capaces de defecar el
balón rectal y en el 7% de los niños con estreñimiento incapaces de defecar.
Este último grpo tenía na probabilidad significativamente inferior de
responder a los laxantes.
La separación de los padres, el nacimiento de n hermano, el cambio de
domicilio o el inicio de la escela, peden actar como factores estresantes
qe precipiten la aparición de episodios encopréticos en n niño previamente
continente. Anqe se ha interpretado qe tales factores ofrecerían na
oportnidad al niño para lchar con ss padres por s atonomía, de forma
qe tales batallas agravarían el trastorno y generarían dificltades
condctales secndarias, la mayoría de los niños encopréticos no mestran
problemas condctales, y cando los hay selen ser consectivos a las
repercsiones sociales de la defecación (19).
La encopresis pede asociarse con otros problemas del nerodesarrollo como
fácil distraibilidad, dificltades para mantener la atención, baja tolerancia a la
frstración, hiperactividad, pobre coordinación, y como vimos anteriormente
con enresis.
Tratamiento
La encopresis es n trastorno particlarmente repgnante para la mayoría de
la gente, inclyendo los miembros de la familia, por lo qe la tensión familiar
con frecencia es elevada. El niño encoprético a mendo es rechazado y
evitado por ss amigos, y recriminado por los adltos, de forma qe pede
tender a aislarse y a tener na baja atoestima. El primer paso, por tanto,
debe dirigirse a redcir la tensión familiar y crear n ambiente no pnitivo
tanto en la familia (qe también sele necesitar consejo) como en la escela
(19). Esto significa informar a los padres y el niño de qe existen otros niños
con el mismo problema, reconocer qe el niño también está preocpado por el
problema, informarle qe no es clpa sya y desmistificar el trastorno con
apropiadas explicaciones del proceso del desarrollo (28).
Todo programa de entrenamiento estrctrado debe contar con registros
descriptivos de las defecaciones, de forma semejante a lo qe ocrre en la
enresis, con los qe identificar y posteriormente modificar las circnstancias
qe contribyen al mantenimiento de la encopresis. Peden indicarse ejercicios
como sentar al niño tras cada comida y cinco mintos antes de acostarse,
recordándole qe se trata de n ejercicio activo para crear músclo. La
colaboración de los padres y la tilización de reforzadores condctales (como
por ejemplo pntos o estrellas tras cada defecación en lgar apropiado), es
fndamental para la consección de patas reglares de defecación (28). En
los casos retentivos es preciso vaciar el intestino y reglar los hábitos
intestinales mediante laxantes o reblandecedores fecales (27).
TRASTORNOS DEL SUEÑO
La importancia de los trastornos del seño en la infancia y la adolescencia
radica en qe, aparte de s elevada frecencia, peden ser confndidos con
trastornos psiqiátricos, y qe mchos de éstos asocian alteraciones del seño.
La conexión entre seño y reglación condctal y afectiva parece ser
compleja y probablemente bidireccional (22).
FISIOLOGIA DEL SUEÑO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Cando se despierta a n individo drante la fase REM, s retorno al estado
de alerta se prodce con rapidez y es capaz de describir ss ensoñaciones. En
contraste, cando se le despierta drante el seño delta, a mendo está
desorientado y "espeso", y reqiere algnos mintos para alcanzar la vigilia. La
cantidad e intensidad de seño delta se relaciona con la cantidad previa de
tiempo despierto y con la madrez cerebral. Los niños pasan gran parte del
tiempo en fase delta y reslta my dificil despertarles. En n experimento la
tilización de tonos de 123 decibelios (inmediatamente por debajo del mbral
doloroso) a través de ariclares bilaterales no consigió despertar condctal
o electroencefalográficamente a niños en seño delta (22).
Los adltos alcanzan s primera fase REM habitalmente tras nos 90 mintos
de iniciado el seño. Los niños con frecencia "se saltan" este periodo y
reinician na segnda fase delta, probablemente por la gran profndidad de s
seño y por las elevadas necesidades de éste qe tienen. Los periodos REM
ocrren cíclicamente, aproximadamente cada 60-90 mintos drante el resto
de la noche; la dración de estas fases amenta progresivamente a medida
qe se aproxima la mañana. Básicamente el seño de los niños tiene tres
características principales:
La mayoría del seño delta ocrre drante las tres primeras horas, de forma
qe los problemas relacionados con esta fase selen aparecer en las primeras
horas de la noche.
La mayoría de las fases REM ocrren en la segnda mitad de la noche.
Consecentemente los trastornos relacionados con el seño REM son más
frecentes al amanecer.
Drante la noche se dan de cinco a siete cortos periodos de vigilia. Las
dificltades para volver a conciliar el seño tras estos despertares normales
peden hacer pensar a los padres qe algo está despertando recrrentemente
a s hijo (22).
EVOLUCION A LO LARGO DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
La cantidad total de seño, el patrón de las fases, y la rapidez de los ciclos
cambian significativamente a lo largo del desarrollo. Los recién nacidos
habitalmente dermen nas 16 horas al dia e inician cada ciclo de seño con
na fase REM, qe se denomina "seño activo del recién nacido". Los ciclos
REM/NO-REM ocrren cada 50-60 mintos en los niños peqeños.
Progresivamente los cortos ataqes de seño qe se venían dando con igal
distribción entre la noche y el día, dan paso a mayores periodos de vigilia
dirna. Anqe hay considerables variaciones individales, el niño típico de n
año derme nas 11 horas drante la noche y n total de nas 2 horas y
media de siestas varias. Hacia los 3 años el seño noctrno dra nas 10
horas y media o solo realiza na siesta de 60 a 90 mintos. En las cltras
anglosajonas, y cada vez más en la nestra, las siestas dejan de efectarse
alrededor de los 4-5 años de edad (22).
A partir de entonces hay n descenso gradal de la cantidad total de seño
qe pasa de 10 horas y media a los 5 años a nas 8 horas a los 18. Los
cambios de la estrctra del seño drante la infancia y la adolescencia
inclyen n descenso gradal de las fases REM y na disminción significativa
de la cantidad y amplitd del seño delta (22).
La eficiencia del seño también disminye drante el desarrollo. Los niños
peqeños emplean casi todo s seño en las fases 2, 3, 4 o REM, con my
poco seño ligero de fase 1, despertares o activaciones. Con la edad aparecen
más despertares y fases 1 a lo largo del seño (22).
Uno de los cambios madrativos más intrigantes es el amento de la
somnolencia dirna qe ocrre drante la pbertad. Los niños prepberales se
mantienen marcadamente alertas a lo largo del dia, pero los qe se encentran
en la adolescencia media mestran na somnolencia dirna significativa.
Anqe parte de esta somnolencia pede ser consecencia de n seño
noctrno inadecado, existen evidencias crecientes de qe está relacionada
con los cambios fisiológicos de la reglación de seño qe ocrren drante la
pbertad (22).
Pese a este aparente amento de los reqerimientos de seño drante la
pbertad, mchos adolescentes de nestra cltra sigen las normas sociales
de trasnochar y madrgar, por lo qe en este grpo de edad con frecencia se
dan cortos periodos de seño. Anqe mchos estdiantes de bachillerato
parecen fncionar con 6-7 horas de seño drante los dias de escela, ss
condctas de seño drante los fines de semana o vacaciones indican qe ss
verdaderas necesidades de seño son mcho mayores. Mchos de estos
adolescentes presentan na somnolencia significativa drante las clases. Los
efectos de esta relativa deprivación de seño tienen implicaciones en n
amplio abanico de aspectos, inclyendo el rendimiento escolar, los cambios
anímicos y el so de sstancias. Desde na perspectiva clínica mchos de
estos adolescentes desarrollan patrones de seño-vigilia erráticos a casa de
los progresivos retrasos en la hora de acostarse, la tilización de siestas
intempestivas y cambios radicales en ss hábitos drante los fines de semana
(22).
EPIDEMIOLOGIA
Son my escasos y parciales los estdios epidemiológicos de los trastornos del
seño en niños. Los pediatras informan de prevalencias oscilantes entre el
0,2% y el 7,8%, mientras los psiqiatras infantiles las sitúan entre el 0,2 y el
19,4%. En poblaciones clínicas, pediátricas o psiqiátricas, de 2 a 15 años de
edad se ha encontrado las sigientes prevalencias: somniloqia 32%,
pesadillas 31%, despertar noctrno 28%, insomnio inicial 23%, enresis 17%,
brxismo 10%, estereotipias 7% y terrores noctrnos 7% (29). A estos
trastornos deben añadirse otros problemas relacionados con el seño
(cansancio, hambre, erctos, cólicos, dentición, pañales húmedos, eccema,
etc. (30), qe carecen de sficiente identidad como para emitir n diagnóstico,
pero qe también generan n importante grado de repercsión familiar.
ESQUEMA GENERAL DE EVALUACION
Drante la entrevista clínica los datos aportados por los padres debieran
contrastarse con los facilitados por el niño qe, si tiene edad sficiente, debe
ser entrevistado por separado. Deben establecerse las características iniciales
o basales del seño del niño mediante atoinformes, siempre qe el niño tenga
capacidad sficiente. Estos deben ser cmplimentados por el niño (y por los
padres en n registro paralelo) al despertarse drante al menos dos semanas.
Un modelo de atorregistro pede encontrarse en Cashman MA y McCann BS
(1991). Conviene realizar n análisis condctal de la interacción y hábitos del
niño y ss padres, especialmente los manifestados en las sitaciones
relacionadas con el seño y ss reales o spestos problemas. En algnos
casos (somnolencia excesiva, apnea del seño, otros) deberán practicarse
estdios objetivos del seño (29).
DIFICULTADES PARA INICIAR Y MANTENER EL SUEÑO
Entre los 1 y 5 años de edad alrededor de n 20-30% de los niños tienen
dificltades para dormir. La mayoría de los casos derivan de factores
aprendidos y condctales, anqe nmeros problemas médicos (dolor,
prrito, disnea, etc.) peden contribir significativamente. En calqier caso el
tema central del insomnio del niño y adolescente afecta al sentimiento
sbjetivo de segridad. Dormir significa esencialmente abandonar el estado de
vigilancia y por tanto la capacidad de responder a las amenazas del ambiente;
de hecho la evolción biológica ha restringido el seño a lgares segros (22).
En los niños pre-escolares los problemas selen derivar de asociaciones qe el
niño realiza con el hecho de qedar dormido. Los "benos dormidores" han
aprendido condctas ato-confortantes, tales como tocar s sábana favorita o
chparse el dedo. Los niños "malos dormidores" con frecencia lo qe han
aprendido son condctas confortantes qe precisan la presencia de los padres,
por lo qe tras cada despertar noctrno los reqieren de nevo (22).
En los niños en edad escolar y en los adolescentes, la ansiedad y las
preocpaciones peden dificltar el inicio del seño de la misma forma qe en
los adltos. En algnos niños, la ansiedad y tensión asociadas con el momento
de irse a la cama (momento en el qe se pede reflexionar sobre los
conflictos), peden condcir a n insomnio condicionado grave. En algnos
niños el insomnio reslta evidente al reclamar la presencia de los progenitores
o levantarse de la cama; otros sin embargo permanecen despiertos en la cama
sin qe nadie lo sepa (22). Siempre debe descartarse la presencia de fobia
escolar, ansiedad por separación y, especialmente en adolescentes, el
consmo de tóxicos (29).
El tratamiento efectivo del insomnio en los niños pasa, por tanto, por la
identificación de las fentes de las amenazas percibidas. Un abordaje
razonable (22) podría inclir:
Identificación de las fentes de ansiedad y preocpación, y reelaboración
cognitiva.
Entrenamiento en la expresión de ss preocpaciones de forma adecada
drante las horas de vigilia
Entrenamiento adecado a s edad en técnicas de relajación.
Focalización de s atención en imágenes positivas (qe le generen relajación)
cando se aceste.
Establecimiento de n patrón reglar de seño y vigilia.
Creación de asociaciones positivas con la hora de acostarse (como n rital
placentero previo).
Respecto a los fármacos, al igal qe en los adltos, las benzodiacepinas
constityen el tratamiento más sal. El triazolam sería el fármaco de elección
para el insomnio de conciliación, por s menor riesgo de sedación dirna en
comparación con otras benzodiacepinas. El diacepán (5 mg) ha sido
recomendado explícitamente en el tratamiento de la ansiedad anticipatoria de
los niños y adolescentes con fobia escolar (29).
SOMNOLENCIA EXCESIVA DIURNA
Cantidad inadecada de seño
La casa más frecente de somnolencia moderada en adolescentes es la falta
de seño, generalmente consecencia de n patrón de condcta qe inclye el
trasnoche, madrgar y fines de semana con excesivas horas de seño (22).
En la evalación del esqema de seño de n individo la información
retrospectiva no sele ser útil y es preferible n atoregistro diario drante
nas dos semanas qe inclya la hora en qe se acesta (cando se apagan
las lces), na estimación del tiempo de latencia, los despertares noctrnos, la
hora de levantarse, las dificltades para hacerlo y la frecencia, hora y
dración de las siestas. Es my importante evalar separadamente los dias de
escela de los fines de semana (22).
Una vez qe se identifica la "falta de seño" el clínico debe aydar a la familia
a reconocer las consecencias ésta ("se derme en clase, se le pegan las
sábanas, está más irritable y cansado...") y debe establecerse n contrato
condctal qe impliqe a toda la familia, en el qe se especifiqen las horas
de seño diarias, con escasas variaciones drante el fin de semana, y la forma
de corrección de las condctas anómalas detectadas (22).
Sueño nocturno alterado
Por so de sstancias: Alcohol, drogas de abso, Cafeína, fármacos (betaadrenérgicos, Metilfenidato).
Por Síndrome de Apnea Obstrctiva del Seño (SAOS).
Los adltos con SAOS son típicamente obesos, letárgicos y somnolientos. Los
niños selen ser delgados, con amígdalas o adenoides hipertrofiadas y peden
parecer más irritables qe hipersómnicos. En los casos graves las apneas y
despertares son evidentes. En los SAOS leves ni el niño ni los padres selen
ser conscientes de los cortos despertares y selen relatar seño inqieto,
ronqidos crónicos intensos o respiración ridosa, dificltades para despertarle
por la mañana, na historia de problemas amigdalares, adenoideos o de
infecciones otológicas, así como signos de seño noctrno inadecado
(irritabilidad, dificltades de concentración, descenso del rendimiento escolar y
condcta oposicionista). Mchos de estos niños parecen, paradójicamente,
hiperactivos. El diagnóstico y tratamiento pasa por na evalación
otorrinolaringológica, y ocasionalmente polisomnográfica (22).
Trastornos asociados con un aumento de las necesidades de sueño
Narcolepsia
Trastorno crónico genéticamente determinado (brazo corto del cromosoma 6;
HLA DR2) caracterizado por la tétrada: ataqes de seño, cataplexia (pérdida
repentina del tono msclar sin alteración del nivel de conciencia), parálisis del
seño (incapacidad para moverse al despertarse) y alcinaciones hipnagógicas
(al dormirse). Alrededor del 50% de los adltos narcolépsicos comienzan a
presentar síntomas drante la infancia. No todos los síntomas deben estar
presentes para el diagnóstico. La detección de casos de narcolepsia de inicio
precoz pede ser my difícil: en los jóvenes la somnolencia pede ser el único
síntoma inicial y mantenerse drante años como síntoma aislado; la cataplexia
pede ser tan leve como na peqeña debilidad de las piernas al reirse y las
alcinaciones hipnagógicas peden interpretarse como imaginaciones vívidas
de los niños (22). Por otra parte s confsión con otros trastornos psiqiátricos
es fácil (inclyendo la esqizofrenia).
Hipersomnolencia idiopática
Algnos pacientes mestran somnolencia dirna pese a n seño noctrno
adecado, sin alteraciones en s estrctra REM o NO-REM. Un 40% de los
casos tienen na historia familiar de hipersomnia. Alrededor de n 60% de los
qe carecen de historia familiar son HLA-DR2 positivos, y se consideran
narcolepsias monosintomáticas. Se tilizan estimlantes cando la
hipersomnolencia interfiere en la vida diaria del individo (22).
Síndrome de Kleine-Levine
Se caracteriza por la triada somnolencia excesiva, hipersexalidad e hiperfagia
complsiva, a la qe se asocian irritabilidad, confsión y ocasionalmente
alcinaciones aditivas o visales. Es tres veces más frecente en varones, en
la mitad de los casos se inicia tras n proceso gripal o na lesión con pérdida
de conciencia. Con frecencia sige n crso cíclico con episodios de 1-30 dias
de dración, y sele desaparecer espontáneamente al final de la adolescencia
o inicios de la vida adlta. No existen prebas complementarias de diagnóstico
específicas. Debe descartarse la presencia de tmores hipotalámicos,
infecciones focales del SNC o accidentes vasclares. La presencia de signos
nerológicos, de amento de la presión de LCR, de alteraciones en la
reglación de la temperatra o la ingesta de aga, o de otras anormalidades
endocrinas indican na base orgánica. En el diagnóstico diferencial debe
inclirse el trastorno bipolar. No hay acerdo respecto al tratamiento (22).
Otros
Síndrome de Prader-Willi. Caracterizado por hipotonía, retraso mental,
obesidad, hipogonadismo e hiperfagia, también inclye somnolencia dirna
excesiva qe pede asociarse con apnea obstrctiva del seño.
TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO SUEÑO-VIGILIA
Síndrome de fase de sueño retrasada
Es el problema circadiano más frecente entre los adolescentes. Generalmente
comienza los fines de semana o drante las vacaciones, en los qe sigen n
horario anárqico, acostándose a altas horas de la madrgada. La noche previa
al retorno a la escela se van a la cama temprano pero no consigen dormir,
de forma qe al día sigiente tienen seño y al volver a casa dermen na
siesta, y por la noche velven a aparecer los problemas para conciliar el
seño; finalmente llega el fin de semana y velven al horario anárqico.
Mchos adolescentes sigen n horario similar al descrito sin graves
problemas, sin embargo algnos son incapaces de levantarse a tiempo para ir
a la escela pese a na alta motivación, tienen problemas de concentración y
alteraciones del estado de ánimo (22).
Algnos adolescentes no están motivados para la corrección del problema (de
algna forma han elegido n horario trasnochador). El tratamiento, qe sólo
resltará efectivo si existe na motivación por el cambio, pasa por dos fases:
1) alineación gradal del horario existente al deseado y 2) mantenimiento del
nevo horario. El alineamiento debe ser gradal y consistente, en forma de
peqeños adelantos de las horas de acostarse y levantarse (15-30 mintos por
día), drante todos los dias de la semana (inclyendo fines de semana) y con
prohibición expresa de las siestas. En casos graves se pede tilizar la
"cronoterapia" de retraso de fase, en la qe se indica n retraso de las horas
de inicio y fin del seño de 2-3 horas/dia hasta alcanzar el horario deseado; en
esta modalidad el despertar debería asociarse con lz brillante y algún tipo de
actividad, como por ejemplo dar n paseo. En la fase de mantenimiento se
debe pactar n horario estable para los siete días de la semana, especialmente
drante las 2-3 primeras semanas; más adelante se peden permitir
trasnoches siempre y cando al dia sigiente no se levante 1-2 horas más
tarde de s hora habital (22).
PARASOMNIAS: SUCESOS INHABITUALES DURANTE EL SUEÑO
Despertares parciales: sonamblismo, somniloqia, terrores noctrnos y
despertares confsionales.
Al acabar el primer tercio de la noche la mayoría de los niños pasan de n
seño my profndo a otro más ligero. En este momento peden prodcirse
condctas insales como mrmllos, mecas, movimientos desmañados,
monólogos, sonamblismo tranqilo o agitado, y a veces condctas qe
parecen de pánico. Generalmente dran de 2 a 10 mintos, anqe peden ser
tan cortas como 30 segndos. Algnas formas de despertares parciales son
bastante frecentes: alrededor de n 20% de los niños entre 3-12 años han
tenido al menos n episodio de sonamblismo, y n 5% los tienen de forma
reglar; los terrores noctrnos son menos frecentes (1-6% en este grpo de
edades) (22).
La casa de estos fenómenos no está clara, anqe parecen estar relacionados
con la intensidad de seño delta, de forma qe son más frecentes entre niños
de 3 a 8 años, o cando se derme tras n cansancio extremo o pérdida de
seño. No existe sficiente evidencia empírica sobre la inflencia de las
características psicológicas del niño, ss conflictos y ansiedades inexpresadas,
en la aparición de despertares parciales (22).
Se cree qe tras los trastornos por despertares parciales existe na
predisposición genética común, modificada por factores ambientales. Hay
familias en las qe se dan jntos sonamblismo y terrores noctrnos, inclso
cando el probando solo padece no de ellos. Cando n padre padece
sonamblismo el 45% de s descendencia también está afecto, y el porcentaje
se eleva al 60% cando los dos padres lo padecen. Por otra parte, los
familiares no afectos tienden a ser dormidores profndos, con mbrales para
despertar speriores a lo normal (22).
El primer paso en el abordaje de los despertares parciales es s identificación.
Los terrores noctrnos, a diferencia de las pesadillas, ocrren drante el
primer tercio de la noche, amentan de frecencia a medida qe hay mayor
falta de seño (o cansancio físico), y se asocian con n despertar parcial
confso, asencia de recerdo del sceso y rápida velta al seño. El segndo
paso debe dirigirse a tranqilizar y explicar el fenómeno a los padres y el niño.
Mchos padres ven los despertares parciales de ss hijos como la consecencia
de na pesadilla, y se asstan cando al intentar tranqilizarlos están
incoherentes o inclso agresivos, o no son reconocidos. En tercer lgar se debe
valorar la idoneidad del horario de seño del niño, y a continación (carto
paso) dotarlo de mayor consistencia (ver más arriba) y eliminar las casas de
alteraciones del seño. En qinto lgar deben valorarse y tratarse las posibles
preocpaciones y tensiones asociadas con el dormir. Cando estas medidas
resltan insficientes peden tilizarse, para "romper el círclo", fármacos
como el diacepán o la imipramina (25-75 mg/noche), qe disminyen
significativamente el seño delta y, por tanto, los terrores noctrnos.
Lamentablemente al sspender la medicación sele presentarse seño delta de
rebote y con él despertares parciales. Siempre debe valorarse el riesgo físico
existente (caída por escaleras, ventanas, etc.) y proponer cambios del entorno
si son necesarios (22). Los despertares confsionales carecen de significación
patológica y son prácticamente niversales en los niños menores de 5 años. El
sonamblismo y la somniloqia (habla drante el seño) son las dos
parasomnias más frecentes. Las padecen de n 1% a n 6% de los niños,
siendo más prevalente entre los 4 y los 8 años de edad y tendiendo a
desaparecer al llegar la adolescencia. Peden exacerbarse en casos de fiebre,
privación de seño o ciertas medicaciones (desipramina p. ej.), y precipitarse
por ridos o inclso por na distensión vesical. Conviene recomendar medidas
de segridad y permitir el paso del tiempo. En ciertos casos deberá hacerse
diagnóstico diferencial con na epilepsia temporal o psicomotora. Se han
tilizado con éxito benzodiacepinas y antidepresivos, sobre todo Imipramina a
dosis bajas (29).
Pesadillas
Las pesadillas son ensoñaciones de carácter amenazador qe generan n
despertar completo, y qe ocrren drante la fase REM del seño (más
frecentes por tanto en la segnda mitad de la noche). Las pesadillas
frecentes y recrrentes son raras. Deben distingirse de los terrores
noctrnos. En s forma esporádica peden estar relacionadas con programas
de TV, pelíclas, o scesos amenazantes del día o días previos. De forma
recrrente peden formar parte del Trastorno por estrés post-tramático (22).
Se debe instrir a los padres a aceptar el miedo del niño (y no minsvalorarlo
como solo n mal seño), a permanecer con s hijo hasta qe disminya la
ansiedad, a empatizar con él y confirmarle qe ellos acdirán siempre qe
tenga miedo, a asegrarle qe no va a sceder nada malo y a dialogar sobre
las pesadillas y explicarle lo qe son drante el dia en n ambiente relajado
(31).
Trastornos por movimientos rítmicos
Se denominan así a los movimientos rítmicos, estereotípicos, de la cabeza y
parte sperior del cerpo qe ocrren dante el seño, el cansancio o el
reposo. Alrededor de n 3-15% de niños sanos balancean la cabeza drante s
primer año de vida. Sele desaparecer hacia los 4 años de vida. Es más
frecente en casos de retraso mental. La mayoría de los cabeceos se dan
drante el cansancio previo al inicio del seño y peden continar hasta la 2.ª
fase del seño. En algnos casos reaparece en los despertares qe ocrren
entre ciclos de seño. Se desconoce la casa de estos movimientos. Se spone
qe pede ser na condcta aprendida, ato-reforzada por sensaciones
placenteras mediadas por las vias vestiblares. Cando la condcta persiste
más allá de los 3-6 años debe practicarse na evalación psiqiátrica y
nerológica completa. Peden tratarse con éxito con técnicas de modificación
de condcta. En ocasiones se han tilizado satisfactoriamente benzodiacepinas
o antidepresivos tricíclicos (22).
Bruxismo
El rechinar de dientes drante el seño es n trastorno my frecente a partir
de los 10 meses de vida (lo experimentan hasta el 50% de los niños). Pede
prodcir trastornos dentales, cefaleas y dolor mandiblar. No garda relación
algna con la psicopatología y se desconoce s etiopatogenia. (29)
Convulsiones durante el sueño
Alrededor de n 50-80% de los pacientes epilépticos presentan convlsiones
drante el seño o al cambiar del seño a vigilia y viceversa. La relación entre
el seño y las convlsiones no se entiende con claridad, pero parece qe la
sincronización EEG qe ocrre drante las fases NO REM favorece la extensión
de las descargas eléctricas anormales, las cales se generan más fácilmente al
caer o salir del seño. En calqier caso es raro qe se presenten convlsiones
drante el seño sin qe existan sospechas de epilepsia. Si ésta se sospecha
debe contactarse con na Unidad del Seño y valorar la realización de
registros EEG en privación de seño y drante éste (22).
CAMBIOS EN EL SUEÑO ASOCIADOS CON TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS
Depresión en la infancia y adolescencia
A diferencia de los estdios de depresión en adltos, los resltados de los
escasos trabajos en niños y adolescentes no son constantes. La mayoría no
han encontrado evidencias de amento de actividad fásica drante el seño
REM, sólo algnos describen redcción de la latencia de seño REM o de la
eficiencia del seño, y en ningno se ha hallado disminción del seño delta.
No se sabe por qé sólo n sbgrpo de niños presenta n patrón de seño
similar al de los adltos, anqe se postlan diversas hipótesis (factores
madrativos, genéticos). Esta escasez de hallazgos contrasta con la alta
frecencia de qejas sbjetivas (presentes hasta en el 74% de los casos) (22).
Trastorno por déficit de atención
De forma semejante a lo qe ocrre en la depresión, en los casos de déficit de
atención sele haber qejas de insomnio y de seño inqieto, qe contrastan
con la asencia de hallazgos significativos en los estdios de seño. Una
reflexión importante afecta al so de estimlantes. En general las dosis tardías
o el so de formas de liberación retardada tienden a prolongar la latencia del
seño, sin embargo y paradójicamente, hay casos descritos de mejoría con
esta posología (22).
Síndrome de Tourette
Los pacientes con síndrome de Torette y ss familiares tienen alteraciones del
seño con mayor frecencia qe la población sana. Los individos afectos
presentan tics motores y vocales a lo largo de todas las fases del seño, así
como n promedio de despertares parciales amentado, qe peden
manifestarse como terrores noctrnos, sonamblismo, enresis o condctas
Torette-like (coprolalia, trinos). El tratamiento del síndrome mejora tanto los
tics como los despertares parciales. En ocasiones la mejoría de la calidad del
seño repercte en disminción de la irritabilidad y cansancio dirno asociados
(22).
Autismo, retraso mental y disfunción cerebral
Los niños con n trastorno generalizado del desarrollo o atismo tienden, por
lo general, a segir presentando s inqietd o actividades estereotípicas
drante las horas de seño, lo qe sele ocasionar dificltades para conciliarlo
o despertar precoz. Al parecer las alteraciones de la estrctra del seño
dependen de la gravedad del trastorno. En el Síndrome de Rett los patrones
respiratorios alterados de la vigilia (respiración desorganizada con hiperpneas
compensatorias) se normalizan drante el seño, el cal presenta n bajo
porcentaje de fase REM. Los niños con retraso mental o daño cerebral también
presentan con frecencia alteraciones del ritmo seño-vigilia (32).
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (TIS)
DESARROLLO PSICO-SOCIO-SEXUAL HUMANO
Con frecencia el sexo (anatomía) de na persona coincide con s identidad
sexal (sentimiento sbjetivo de ser hombre o mjer), s rol o papel sexal
(patrón de condcta cltralmente aceptado como masclino o femenino) y s
orientación o preferencia sexal (respesta activa o imaginaria frente a
estímlos eróticos), pero no siempre es así.
Diversas categorías de la condcta hmana, conocidas como dimorfismos
sexales, permiten diferenciar de forma fiable la condcta sexal hmana, bien
entendido qe tales diferencias no son absoltas, sino tendencias, de forma
qe estos comportamientos se dan en n porcentaje distinto en cada no de
los sexos. Los principales dimorfismos sexales inclyen: 1) la identidad sexal
2) la orientación sexal; 3) los patrones de jego drante la infancia; 4) la
propensión hacia la agresión física y 5) las características cognitivas
relacionadas con el lengaje y las habilidades viso-espaciales (33). Estas
diferencias aparecen ya a los 2 ó 3 años de vida y permanecen básicamente
constantes. Los niños son menos tolerantes con otros niños qe manifiestan
condctas del sexo opesto qe lo son las niñas a este respecto.
Según Stoller (citado en Noshpitz y King (25)) la identidad sexal depende en
primera instancia del sexo anatómico, en segndo lgar de las actitdes de
padres y amigos, y finalmente de na intensa y oclta ferza biológica qe
determinaría lo qe él llama la identidad sexal medlar. Para este ator
cando tal ferza es my potente la inflencia social, o inclso la evidencia de
la propia anatomía, no es capaz de sperarla; sin embargo, cando es débil los
factores ambientales peden generar estados de ambigüedad sexal (25).
Hacia los 2 años y medio nos dos tercios de los niños reconocen s propio
sexo, y niños y niñas se identifican a sí mismos en casi el 100% de los casos
(19).
La condcta sexal implica la identificación con formas de comportamiento
aceptadas cltralmente como masclinas o femeninas. En nestros dias, no
obstante, las sociedades occidentales vivimos na época de cambio de
expectativas qe peden favorecer la ambigüedad. Pese a qe la biología
parece determinar qe los niños sean motóricamente más agresivos qe las
niñas, los rasgos finales acaban siendo modlados por las expectativas de los
progenitores, particlarmente por las de los padres (19).
Tradicionalmente se ha animado a los niños a la independencia, el jego físico
y la agresividad, mientras qe en las niñas se ha fomentado la dependencia, la
verbalización de sentimientos y la intimidad física; en las actividades lúdicas
los niños han jgado con pistolas y camiones y las niñas con mñecas y ropas.
Los roles, no obstante, están cambiando. Ahora a los niños se les anima a
expresar ss sentimientos y se persigen intereses tradicionalmente
femeninos; mientras qe a las niñas se les estimla a segir carreras
tradicionalmente dominadas por los hombres y a participar en deportes
competitivos. A medida qe la sociedad se velve más tolerante en ss
expectativas respecto a los sexos, los roles devienen menos rígidos y las
oportnidades para niños y niñas amentan (19).
Drante la adolescencia los cambios hormonales parecen jgar n papel
importante en la esfera afectiva y en la condcta. En los varones adolescentes
los niveles de testosterona correlacionan con la líbido, qe se manifiesta en
forma de condcta sexal, mastrbación y búsqeda del coito; las
adolescentes sin embargo, aún cando inflidas por los andrógenos, no
presentan na evidencia clara de cambios condctales; el acto sexal en las
chicas parece casi exclsivamente determinado por factores psicosociales (19).
De hecho, dado qe la pbertad aparece en las chicas nos dos años antes qe
en los chicos, podría sponerse qe el inicio de relaciones sexales es más
precoz, sin embargo las adolescentes son menos activas sexalmente qe los
varones de s misma edad. Los adolescentes se activan fácilmente por
estímlos ambientales y las erecciones son frecentes, generando rgencias
libidinales, qe habitalmente condcen a la mastrbación, na vía de
satisfacer ss implsos sexales. El despertar del implso sexal en las chicas,
por el contrario, está íntimamente relacionado con los sentimientos, y tienden,
a diferencia de los varones, a contemplar sexo y amor como dos aspectos
relacionados. La edad media del primer acto sexal completo (datos USA) es
de 16 años; a los 19 años el 80% de los varones y el 70% de las mjeres han
realizado algna vez el coito (19).
Drante la adolescencia media es frecente la condcta sexal y la
experimentación de variados roles sexales. La mastrbación ocrre en ambos
sexos como na actividad habital; son frecentes los enamoramientos, a
mendo respecto a personas inalcanzables de la misma o mayor edad; y
ocrren también experiencias homosexales, generalmente transitorias. La
mayoría de los adolescentes necesitan en esta época qe se les confirme qe
es normal tener algna experiencia homosexal aislada y qe esto no significa
na orientación homosexal permanente. Sin embargo, en n peqeño
porcentaje de adolescentes (1-4% de los varones, y 0.5-2% de las chicas)
aparece ya na orientación homosexal predeterminada, qe reqerirá consejo
sobre cómo desenvolverse con s rol (19).
El desarrollo de la identidad sexal y aspectos relacionados ha intentado
explicarse a través de nmerosas teorías. En la actalidad las principales son:
la teoría cognitiva del desarrollo, la teoría del aprendizaje social, los modelos
de procesamiento de información, la aproximación mltidimensional matricial y
la teoría evolcionista pra (25).
En los últimos años el interés de los investigadores se ha volcado en
determinar cómo y cando aparece el ato-etiqetado de n niño como varón
o hembra; la estabilidad sexal (consciencia de qe n niño se convierte en n
hombre y na niña en mjer); la constancia sexal (sentimiento de estabilidad
e inmtabilidad del sexo) y el motivo sexal (reconocimiento de qe na
persona no pede cambiar de sexo por desearlo). Y también a describir y
analizar el afeminamiento de las niños, la masclinización de las niñas, el
cambio de ropas entre niños y el grado qe ésto sgiere transvestismo, la
homosexalidad (sexo y orientación sexal incongrentes) y la transexalidad
(sexo e identidad sexal incongrentes) (25).
ALTERACIONES DE LA IDENTIDAD SEXUAL HUMANA
El diagnóstico de las alteraciones de la identidad sexal ha sfrido cambios
drástico a lo largo de los últimos 30 años. Las primeras descripciones de lo qe
se denominó na condcta sexal "incongrente" en niños sin otras
anormalidades físicas o biológicas detectables datan de 1960 (Green y Money,
citado en Zcker) (34), y las primeras listas diagnósticas de 1968 (Bakwin,
citado en Noshpitz) (25). La homosexalidad fé considerada oficialmente n
trastorno hasta 1973 en qe se eliminó de los códigos del DSM-II. El
transexalismo ha sido eliminado como diagnóstico independiente en el DSMIV (APA 1994) pero permanece en la CIE-10 (OMS 1992).
La bicación de estos trastornos dentro de las clasificaciones al so también ha
cambiado: en el DSM-III se inclyeron dentro de los trastornos psicosexales;
en s versión revisada (DSM-III-R) aparecieron en el epígrafe trastornos de
inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia; la CIE-10 los ha englobado
dentro de los trastornos de la personalidad y comportamiento del adlto, y
finalmente el DSM-IV los ha velto a definir en n apartado específico
(trastornos de la condcta e identidad sexal). Todos estos cambios denotan
n interés creciente y n desarrollo marcado del cerpo de conocimientos al
respecto de la sexalidad hmana.
En la actalidad las posibilidades diagnósticas son: Transexalismo (F64.0
[CIE-10]), Transvestismo no fetichista (F64.1 [CIE-10]), TIS en la infancia
(F64.2 [CIE-10] ó 302.6 [DSM-IV]), TIS en adolescentes y adltos (302.85
[DSM-IV]), Otros TIS (F64.8) y TIS sin especificación (F64.9 [CIE-10] o 302.6
[DSM-IV]).
De forma global (para patas ver CIE-10 o DSM-IV) los niños o niñas con n
TIS manifiestan n sentimiento negativo persistente en relación con s sexo
anatómico, verbalizan deseos de ser del sexo opesto (o qe de hecho lo son),
presentan n trasvestismo de inicio precoz y consistente, prefieren jegos y
compañeros de jego del sexo contrario, y adoptan papeles del sexo opesto
en las actividades lúdicas (25). Los trastornos de la identidad sexal
constityen n continm en el qe no pede establecerse na línea
demarcadora clara qe diferencie qé niños debieran recibir el diagnóstico y
cales no (19).
EXPLICACIONES ETIOPATOGENICAS
Hasta la actalidad no se ha podido identificar ningna anomalía biológica
específica en niños y adolescentes con TIS. Existen evidencias de qe ciertos
comportamientos qe caracterizan a algnos individos con TIS se asocian con
variables biológicas, pero no existe acerdo sobre el grado en qe dichas
variables inflyen en el desarrollo psicosexal.
La inflencia hormonal del ambiente prenatal sobre la condcta sexal ha sido
objeto de nmerosos estdios en animales y hmanos. Los estdios animales
parecen indicar qe no existe n único periodo sensible a tal inflencia, sino
qe las hormonas sexales tienen consecencias diferenciales dependiendo del
momento en qe actúan. En hmanos la Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC)
constitye n modelo espontáneo de investigación. Algnos estdios sgieren
qe en el grpo de mjeres con HAC existe n mayor porcentaje de
bisexalidad  homosexalidad, y n promedio de matrimonio y experiencias
sociosexales inferior a los esperados. Sin embargo, no qeda claro si tales
diferencias derivan directamente de los factores biológicos o bien de las
secelas físicas (cirgía correctora y cosmética) o sociales de la enfermedad
(34).
Los estdios qe han investigado retrospectivamente la apariencia física de
individos adltos con TIS parecen indicar qe cando eran niños ésta se
asemejaba a la del sexo opesto (niños con "n aire femenino" y niñas con "n
aire masclino"). La dificltad estriba en establecer si el atractivo (n rasgo no
estrictamente físico y claramente inflenciable por factores psicosociales) y la
apariencia física actúan como como factores predisponentes y/o perpetantes,
o son simplemente na manifestación más del trastorno (34).
Una explicación simple plantea qe los padres o edcadores socializan al niño
en condctas sexales más frecentemente asociadas con el sexo opesto. La
sitación real no parece ser tan simple, anqe sí se ha visto qe la reacción
paterna más frecente ante la aparición inicial de condctas sexales
incongrentes es de tolerancia o falta de respesta. Se spone qe tal
tolerancia o referzo de condctas crzadas podría poseer importancia
etiológica (34).
Otro factor estdiado ha sido la calidad de las relaciones entre estos niños y
ss padres. La mayoría se centran en varones. Stoller (citado por Zcker) (25)
argyó qe "canta más madre y menos padre tiene el niño, más feminidad se
genera", de forma qe en los varones aparecería na "detención del desarrollo
en fases preedípicas". Algnos estdios comparativos parecen confirmar
parcialmente esta ecación en niños entre 2 y 5 años de edad, de forma qe
los padres de niños con TIS dedican menos tiempo a ss hijos del qe dedican
los padres de los controles; las madres, contrariamente a lo previsto, también
dedican menos tiempo qe en el grpo control. En calqier caso, los niños
con TIS se sienten más cercanos a ss madres qe a ss padres. Respecto a
las niñas los escasos estdios existentes sgieren na "desidentificación" con
la madre, qe generaría na devalación de la feminidad y na
sobrevaloración de la masclinidad (34).
Se ha sgerido qe aqellas madres qe habían sfrido conflictos en s
identidad sexal drante la niñez, de algna forma podrían transmitir s
conflictividad y favorecer condctas excesivamente afeminadas en ss hijos.
Algnos estdios confirman qe las madres de niños afeminados se describen
a sí mismas con más frecencia como marimachos qe las madres de niños
control, pero las diferencias no son sficientes como para identificarlas como
TIS (34).
No parecen confirmarse las sposiciones de qe los padres de niños con
posibles alteraciones en s identidad sexal, presentan na mayor probabilidad
de alteraciones psicopatológicas o problemas de pareja, qe los padres de
niños con otros posibles trastornos (34).
En relación con la comorbilidad psiqiátrica se ha descrito na incidencia de n
60% de Trastorno de ansiedad por separación (TAS) en 25 varones con TIS
34. La relación entre ambas entidades no está clara, pesto qe ni todos los
varones con TAS desarrollan n TIS, ni todos los TIS abocan en n TAS.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Transvestismo
Transvestismo en niños. En algnos niños varones parece darse n tipo de
transvestismo diferente al de los TIS. En este transvestismo las ropas
tilizadas son fndamentalmente íntimas y no se asocia con alteraciones en la
identidad sexal (34).
Transvestismo en adolescentes. En general no sele existir na historia previa
de TIS, el grado de transvestismo es variable y en parte genera excitación
sexal. (34) El DSM-IV sólo codifica el transvestismo si es transitorio y está
relacionado con n estrés identificable; si no es así se diagnostica como na
parafilia (transvestismo fetichista). La CIE-10 permite codificar ambos casos
(fetichista y no fetichista).
Transexualismo
Tanto del DSM-III-R como la CIE-10 permiten el diagnóstico de
Transexalismo (deseo de cambiar de sexo), pero no así el DSM-IV. Se trata
de n trastorno o rasgo más frecente en varones (1 de cada 30.000 hombres)
qe en mjeres (1 de cada 10.000). Mchos estdios retrospectivos han
encontrado problemas de identidad sexal drante la infancia. Por el contrario
los estdios prospectivos indican qe pocos niños con TIS, fndamentalmente
varones, devienen transexales, anqe el porcentaje es significativamente
mayor qe el esperado en la población general (19). La adolescencia parece
ser n momento crcial: los niños con TIS qe no alteran s identificación
sexal al llegar a la pbertad son los qe mayor riesgo tienen de
transexalismo (34). El diagnóstico de transexalismo reqiere dos años de
persistencia.
Situaciones dudosas
"Inmasclinidad jvenil". Término acñado por Friedman en 1988 para
aqellos varones jóvenes cya condcta cae en la zona de transición entre los
TIS y la simple desviación estadística de la norma. Se diferencian del TIS en
qe no desean ser mjeres y qe no mestran na intensa preocpación con la
feminidad. Peden ser diagnosticados de TIS no especificado (34).
Niñas "poco feneninas" (marimachos). Al menos tres rasgos caracterizan al
TIS y lo distingen de las niñas "poco femeninas": 1) Presencia de na intensa
infelicidad con s rol sexal; 2) Intensa aversión a vestir como mjeres y 3)
Expresión manifiesta de desagrado con s anatomía sexal. En general se
desaconseja diagnosticarlas (34).
Adolescentes qe tvieron na historia de TIS, y qe continúan mostrando
signos de identificación sexal alterada, pero qe no presentan na orientación
homosexal o n deseo de cambio de sexo. Con frecencia no cmplen
criterios de TIS y llegan a la conslta por aislamiento social. Peden
diagnosticarse de TIS no especificado (34).
Estados intersexuales
Síndrome de Trner (XO). Al nacimiento se les sele asignar sexo femenino, y
como tales son criadas y se desarrollan; selen presentar na orientación
heterosexal. Al llegar la pbertad no aparecen los caracteres sexales
sexndarios por lo qe precisan asistencia médica y en ocasiones psiqiátrica
(19).
Síndrome de Klinefelter (XXY): Al nacimiento se les sele asignar sexo
masclino, pero al llegar la pbertad algnos desarrollan ginecomastia y
contornos femeninos, y el implso sexal con frecencia es débil. Pese a qe la
edcación sele generar na identificación masclina, con frecencia se
presentan alteraciones de la identidad sexal qe van desde el transexalismo
hasta el transvestismo intermitente. Selen precisar atención psiqiátrica por
éstos y otros hallazgos qe van desde inestabilidad emocional a retraso mental
(19).
Hiperplasia adrenal congénita virilizante. Anqe genéticamente son mjeres
la identificación sexal final de estos pacientes parece depender, básicamente,
de la asignación qe se hiciera al nacimiento en fnción de la apariencia de los
genitales externos. Pese a todo, las niñas criadas como mjeres selen ser
significativamente más "poco femeninas" qe las controles (19).
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos: De forma semejante a lo qe
scede en la hiperplasia adrenal congénita, la identificación sexal final de
estos varones (genéticamente) nacidos mjeres (fenotípicamente) depende de
la crianza, qe se ve reforzada por n desarrollo sexal secndario femenino
sin alteraciones (19).
Psedohermafroditismo: Se trata de na rgencia obstétrica. En n plazo
inferior a 24 horas debe haberse asignado el sexo al recién nacido, pes s
identidad sexal parece depender de la convicción familiar del sexo del niño.
Cando se precisa cirgía correctora sele practicarse antes de los 3 años de
vida (19).
TRATAMIENTO
Hasta donde sabemos no se han practicado estdios comparativos controlados
de la eficacia de los distintos tratamientos propestos. La experiencia clínica
sgiere qe la intervención terapética pede redcir más fácilmente los
conflictividad asociada a los TIS drante la infancia qe drante la
adolescencia. Para ello reslta primordial na bena relación y colaboración
entre los padres del niño y el terapeta, de forma qe no se prodzcan
malentendidos y las patas sean segidas adecadamente (34).
Es fndamental centrar los objetivos del tratamiento. Estos deben dividirse en
dos grpos: 1) a corto plazo y 2) a largo plazo. Dentro del primer grpo tienen
cabida la eliminación o redcción de los conflictos y aislamiento del niño o
adolescente (algnos niños, por ejemplo, rechazan ir a la escela por la
presión, a veces tortrante, de vestir con la ropa estereotípica de s sexo), así
como el tratamiento de la psicopatología asociada o sbyacente. A largo plazo
sele plantearse la prevención del transexalismo y de la homosexalidad.
Debe recordarse a los padres qe, hasta donde se sabe, los tratamientos no
modifican la orientación sexal posterior (34).
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5. TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Autor: I.Soto Rivadeneira
Coordinador:J. Sola Muñoz, Granada
Tanto
el DSM-III-R como la CIE 10 consideran a los Trastornos de la
Psicomotricidad, a los Trastornos del Lengaje y a los Trastornos del
aprendizaje, como los trastornos específicos del desarrollo psicológico.
Conviene pes, hacer n brevísimo repaso terminológico. Según Spitz:
madración es el despliege de las fnciones de la especie, prodcto de la
evolción filogenética y, por tanto, innatas, qe emergen en el transcrso del
estadío embrionario o qe se transmiten, tras el nacimiento, como
disposiciones, poniéndose de manifiesto en las etapas posteriores de la vida;
desarrollo es la aparición de fnciones y de condctas qe son el resltado de
intercambios entre el organismo, de na parte, y el medio interno y externo,
de la otra (1).
El mismo ator continúa diciendo qe se pede entender el desarrollo como el
crecimiento, anqe aconseja qe este término no se se porqe da pie a
mchas confsiones.
Son características comnes a todos estos trastornos:
s etiología desconocida
hay grandes ddas para delimitarlos y sbdividirlos
se deterioran o retrasan fnciones y/o condctas qe son el resltado de mal
intercambio entre factores biológicos de madrez cerebral, con otros factores
ambientales biológicos o no biológicos.
el deterioro o retraso no es consecencia directa o única de la falta social de
oportnidades, ni de tramatismos, déficits o enfermedades nerológicas,
retraso mental, problemas visales o aditivos o trastornos de las emociones
(afectivos)
s crso es estable, sin remisiones ni recaídas
- afectan más a niños qe a niñas
aparecen en la primera o segnda infancia y es my importante tener en
centa el momento evoltivo en el qe crsan, por dos motivos: no
transversal, por lo qe el deterioro o retraso dificlta en ese estadío a la
globalidad del niño; otro longitdinal, por la repercsión de s crso en
posteriores estadíos, pes el trastorno es siempre el mismo, pero s forma de
presentación se modifica con la edad.
anqe algno de estos trastornos sea n vector prioritario, en la clínica es
frecente qe se presente en conglomerado con los otros, (por ejemplo: déficit
de atención con hiperqinesia, trastorno del habla y del aprendizaje).
desencadenan grandes problemas de inadaptación del niño en el medio
escolar y/o familiar.
en mchos casos, peden ser paliados por n tratamiento rehabilitador de tipo
psicopedagógico, con frecencia de rápidos efectos: somos de la opinión qe
este tratamiento debe ser realizado por profesionales de la pedagogía
correctiva (psicomotricistas, logopedas, etc.) en centros no sanitarios; s labor
es fndamental para el niño con trastornos específicos de desarrollo y la
colaboración con el eqipo en el qe trabaja el psiqiatra debe ser
estrechísima, pero deben estar bicados en el medio escolar; el acceso del
niño a ss servicios debe ser lo más próximo y flido posible, pes no somos
en absolto partidarios del gran número de horas de colegio qe mchos
escolares tienen qe perder, de las grandes distancias qe han de recorrer
(con la consigiente fatiga y falta de tiempo libre) para acdir a tratamientos
rehabilitadores medicalizados y faltos de sentido psicopedagógico, en centros
sanitarios.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR
Hiperqinesia y Trastorno de la atención.
Inhibición psicomotriz.
Torpeza psicomotora.
Tics. Síndrome de Gilles de la Torette.
HIPERQUINESIA Y TRASTORNO DE LA ATENCION.
"Los padres, a quienes por lo general hay que acreditar el mérito de los
resultados obtenidos con la educación más temprana, tienen pleno derecho a
sentirse orgullosos por haber logrado convertir al lactante ruidoso, molesto y
sucio en un escolar obedientemente sentado ante su pupitre".
A. Freud (2)
Historia y definición
La evolción del término "hiperqinesia" (saremos más bien s sinónimo
"hiperactividad", abreviadamente HA) ha segido las patas del panorama
psicológico general; así, partiendo de n enfoqe médico qe la consideraba
como trastorno nerológico, pasó a ser estdiada, al no poder probarse s
base orgánica, desde la óptica de ss aspectos psicológicos y
comportamentales. Veamos más detenidamente esta evolción.
Anqe disponemos de datos referentes a niños HA qe datan de 1860, se
considera al médico inglés G.F. Still el ator de la primera descripción del
cadro en 1902; él, además del síntoma principal o "fallo en el control moral",
citó otros síntomas concomitantes, señaló qe la inteligencia de estos niños
pede ser normal y qe no siempre es posible relacionarlo con na casa
nerológica.
No obstante, y a pesar de la agda observación de Still referente a la etiología
de la hiperactividad, ésta, hasta la década de los años 40 va a ser considerada
el resltado de na lesión cerebral. En esta línea podemos citar las
descripciones de Ebagh (1923) del "trastorno de condcta postencefalítica",
de Khan y Cohen (1934) del "síndrome orgánico cerebral" y de la del
"síndrome de Strass" por Strass y Lethinen (1947); los dos últimos atores
colocaron n énfasis especial en la inqietd y el nivel de actividad, énfasis
qe no será sperado hasta veinticinco años despés para dar paso a n nevo
enfoqe de la HA.
La década de los 50, paralelamente al desarrollo en EE.UU. de los programas
de reedcación para niños con daño cerebral, las investigaciones se orientan
hacia na concepción más fncional, así, la definición de Clemens (1966) de la
Disfnción Cerebral Mínima, anqe sponía el abandono de la búsqeda de
na lesión cerebral, aún indcía a pensar en na alteración orgánica como
base del trastorno. La imposibilidad de validar empíricamente la disfnción
cerebral mínima con n síndrome médico, hizo qe los investigadores
centraran s interés en caracterizar la HA como n síndrome condctal, del
qe se destacó fndamentalmente la actividad motora excesiva hasta qe en
1972, Doglas sostiene qe el déficit principal de estos niños radicaría, más
qe en el nivel de actividad, en s incapacidad para mantener la atención y en
s implsividad; el trabajo de Doglas y ss colaboradores fe el principal
determinante de la denominación del cadro en el DSM-111 (1980) como
"Déficit de atención con hiperactividad".
Recientemente, nmerosos atores han señalado la conveniencia de inclir en
la definición déficits cognitivos, tales como la falta de control (Roth, citado
por Barkley en 1983), lo cal nos develve al pnto de partida, a Still y s
"insficiente control moral".
A pesar del esferzo realizado en las dos últimas décadas para definir la HA
respecto a nas patas de comportamiento concretas qe permitan orientar el
tratamiento y las nevas investigaciones, sige siendo este n concepto
ambigo. Safer y Allen (3) piensan qe gran parte de la confsión deriva
directamente de los problemas relativos a la terminología, así "disfnción
cerebral mínima" se ha sado como sinónimo de "hiperactividad" o "pata
condctal hiperqinética" pese a qe no son categorías eqivalentes, pes las
dos últimas se refieren a na "pata infantil persistente caracterizada por na
inqietd y na falta de atención excesiva" y la primera "n defecto de
percepción o de aprendizaje, habitalmente asociado con la HA y a la falta de
atención"
A la impresión conceptal contribye también la aplicabilidad restringida de
ciertos términos comúnmente asociados al HA tales como "lesión o daño
cerebral", cando en más del 95% de estos niños no se detecta preba algna
de esta lesión, sino más bien de na disfnción mínima asociada a n retraso
selectivo en la madración del SNC; el mismo término HA es ambigo, ya qe
la cantidad de actividad corporal diaria de estos niños es semejante a la de los
no hiperactivos, radicando la diferencia en s dificltad para modlar el nivel
de actividad, particlarmente cando tienen qe realizar na tarea académica
abstracta; y, por último, el término "síndrome" cya aplicación a la HA es
limitada, pes los signos y síntomas clínicos de la HA evoltiva solo presentan
n grado moderado de nidad intrínseca, insficiente para merecer
técnicamente esta denominación.
En lo qe sí parece existir acerdo es en considerar la actividad excesiva y la
falta de atención como lo nclear del cadro. Algnos atores elevan al mismo
rango de los dos anteriores a la implsividad, sin qe este consenso sea
extensivo al resto de los síntomas asociados.
Barkley (1983) (4) señala las sigientes características como las comnes a las
nmerosas descripciones de la HA:
Un énfasis en mostrar lo inapropiado de la implsividad, los periodos cortos de
atención, la inqietd y la actividad excesiva de acerdo con la edad del
sjeto.
La escasa habilidad del niño para restringir o eliminar ss condctas tal y
como la sitación lo reqiere.
La aparición de tales problemas drante los primeros años de s vida.
La persistencia de los síntomas drante varios meses como mínimo.
La persistencia de los síntomas en sitaciones diversas (casa, colegio).
La discrepancia entre la capacidad intelectal del niño y ss problemas de
atocontrol.
La dificltad para explicar los síntomas sobre la base de trastornos
generalizados del desarrollo o de tipo nerológico tales como daño cerebral,
sordera, cegera o trastornos emocionales severos.
En conclsión, el término HA lo emplearemos para describir n conjnto de
trastornos conceptales característicos, aún cando es frecentemente
empleado con niños qe presentan alteraciones de aprendizaje y emocionales
asociadas. (5)
Epidemiología
Prevalencia (3)
La HA constitye n problema bastante común en niños en edad escolar.
Estdios epidemiológicos recientes aportan porcentajes variables según los
criterios diagnósticos y los observadores empleados:
· Si se pregnta a los padres de niños de edades comprendidas entre 6 y 12
años si ss hijos son inqietos, la respesta será afirmativa para 35-50% de
los niños y el 20-25% de las niñas.
· Los profesores asegran qe el 40% de ss almnos son inqietos y qe el
30% presta poca atención en clase.
· Si se pide al profesor qe se refiera exclsivamente al grpo de niños qe
presenta na notable HA y falta de atención desde qe empezó a asistir al
colegio, el porcentaje se redce al 5-10% de chicos de EGB.
· Si a los criterios anteriores añadimos la dificltad de aprendizaje y n
historial preescolar positivo, el total se redce al 5% de los escolares.
Sexo
La HA es más frecente en los varones en na proporción de 3-4 niños por
cada niña en grpos de la misma edad.
Factores socioeconómicos
La tasa de HA no parece hallarse demasiado inflida por esta variable, aún
cando se detecta n porcentaje mayor de niños HA en las clases inferiores.
Curso escolar
Lambert y col. (1987) (4), indican qe la prevalencia de la HA se mantiene
relativamente constante a través de los crsos, salvo en tercero conde se
incrementa significativamente, tal vez porqe las dificltades académicas se
tornan manifiestas a ese nivel.
Clínica
Características definitorias de la pauta hiperactiva.
Hiperactividad evolutiva. Consiste en na pata persistente de actividad
excesiva, por lo general no dirigida a na actividad concreta, en aqellas
sitaciones qe reqieren qe el sjeto mantenga la atención concentrada, así
como na posición sedentaria. El niño es incapaz de permanecer sentado,
levantándose y yendo de n sitio para otro continamente, se reterce,
tropieza, salta o mestra s inqietd mediante movimientos nerviosos
incesantes.
Déficit de atención. El niño está my distraído, no pede concentrarse en las
cosas drante n cierto tiempo, no atiende a las órdenes o instrcciones y
tiene dificltad para completar tareas y proyectos, sobre todo si son complejos
y reqieren concentración, en cambio cando se encentran motivados o
atraidos por algo, s nivel de atención pede ser mayor. Comprenden reglas,
instrcciones y normas y parecen estar motivados a cmplirlas, pero no las
cmplen si no se les advierte y recerda. Estos déficits parecen relacionarse
con s incapacidad para jerarqizar los estímlos qe perciben, a todos los
cales conceden igal importancia. A pesar de lo dicho, estdios recientes
(Ross en 1976, McIntyre en 1981, Sergeant y Scholten en 1985), no han
confirmado la existencia de déficits de atención selectivos en estos chicos salvo
en el sbgrpo qe presenta dificltades de aprendizaje.
Conductas asociadas
Impulsividad. El niño actúa llevado por el estímlo del momento y por la
necesidad de satisfacción inmediata de los implsos, sin pensar en las
consecencias de ss actos y aparentemente sin atocontrol o inhibición. Los
varones selen ser más implsivos qe las mjeres y la implsividad no
disminye con la edad, anqe decline el nivel de actividad (4).
Retraso de
coordinación
(tropezones,
(sincinesias,,
madurez psicomotora. Se detecta na inmadrez y falta de
tanto en la motilidad fina (torpeza manal) como en la gresa
caídas). A veces aparecen además movimientos involntarios
movimientos coreicos) y grafoestesia.
Dificultades en el aprendizaje. Anqe s capacidad intelectal es normal,
estos niños selen abocar a n fracaso académico ya qe presentan na serie
de anomalías, qe interfieren en el proceso de enseñanza aprendizaje, tales
como:
· La dificltad para mantener la atención y controlar los implsos.
· Las anomalías perceptivo-cognitivas, con dificltades para ver los elementos
como parte de n todo, lo qe les incapacita para conceptalizar las partes
separadas de na nidad significativa, srgiendo dificltades lectoras y de la
escritra; ejecciones deficientes en las prebas qe exigen discriminación
figra-fondo y, en general en todas las qe reqieren na correcta
coordinación visomotora como dibjar o recortar.
· La pobre capacidad de retención, qizá debida a las tensiones emocionales
qe sfren casi constantemente, olvidará instrcciones, lecciones y encargos,
siéndole difícil la retención de información aún con na ejercitación intensa.
Tienen dificltades para incorporar y retener la información neva y para
aplicarla al dominio de las ideas.
Rtter en 1983 (4), conclye qe, a pesar de la estrecha relación qe existe
entre HA y problemas de aprendizaje, estos parecen ser na consecencia de
las características propias del niño hiperactivo y, de hecho, aparecen en similar
proporción en otros trastornos de condcta.
Alteraciones conceptuales. Se presentan en más del 80% de estos chicos,
siendo la mala condcta más relevante en el colegio, los profesores informan
qe molestan a los otros niños, hablan cando no deben, prodcen ridos
desagradables y pertrbadores y se pelean frecentemente. Los padres
refieren beligerancia, peleas y discrsiones con los hermanos y desobediencia.
Valett (5) señala qe nmerosos estdios han pesto de manifiesto la alta
correlación entre HA y agresividad, anqe también se ha demostrado qe
qizás sean ss pecliaridades comportamentales las qe les predisponen a los
conflictos, así como el hecho de qe no todos los HA sean agresivos. Los niños
en los qe la HA se halla asociada a agresividad tienen peor pronóstico qe
aqellos en qe este rasgo se halla asente.
Falta de madurez. El HA opera a n nivel más simple qe ss compañeros de
la misma edad, lo qe se refleja en ss deseos, en la elección de amigos más
jóvenes, en ss intereses y en ss dificltades de adaptación a los cambios, en
ss frecentes explosiones de mal genio con baja tolerancia a las
frstraciones, fácil tendencia al llanto y otras manifestaciones de
hipermotividad.
Relaciones interpersonales conflictivas. La interacción con los compañeros es
pobre, debido a ss rasgos condctales y emocionales qe tienden a provocar
rechazo; en los jegos, s baja tolerancia a frstraciones, implsividad y
escasa capacidad de atención inflyen adversamente; el hiperactivo aparece
como poco sociable y como más distante e independiente qe otros niños.
Debido a s condcta en clase, la relación con los profesores será peor qe la
de otros almnos.
Baja autoestima. Por ss reacciones emocionales excesivas (rabietas y
llantos) ante los estímlos ambientales, por ss conflictos con peqeños y
mayores y por s retraso en el aprendizaje, los hiperactivos selen tener na
pobre imagen de sí mismos, se valoran negativamente pensando qe son
"malos" y qe no caen bien a los otros niños.
Vistas las características clínicas de la HA, es necesario detenerse brevemente
a señalar la concrrencia de las mismas; según Safer y Allen (3) "la pata de
condcta hiperactiva sele ser combinación de la HA evoltiva y de ss
características asociadas principales: falta de atención, dificltades perceptivocognitivas o de aprendizaje, problemas de condcta y falta de madrez. Sin
embargo, calqiera de las características principales de la HA pede
presentarse en asencia de la misma y, de hecho, peden darse hiperactivos
sin ningna de las características principales qe se le asocian". Nos
proporcionan los sigientes datos:
· Falta de atención. La presentan el 85% de los hiperactivos, el 13 % de los
niños con falta de atención no son hiperactivos; la falta de atención está
particlarmente asociada a déficits de aprendizaje: el 80% de los niños con
problemas de aprendizaje tienen poca capacidad de atención;
· Dificultades en el aprendizaje. Las sfren el 7-0-80% de los hiperactivos;
entre el 30-45% de los niños con este problema son hiperactivos;
· Mala conducta. El 75% de los hiperactivos, se comporta mal en clase y el
38% de los niños con mala condcta en clase son hiperactivos; el 40% de los
explsados de la escela elemental son hiperactivos;
· Falta de madurez. El 70% de los hiperactivos son inmadros.
Perspectiva evolutiva. Pronóstico
Desde peqeño, el niño hiperactivo es considerado como problemático y
diferente de los demás. Drante ss primeros años, los padres dicen qe es
excesivamente enérgico, activo, difícil de manejar, qe necesitan vigilarlo
continamente porqe es n niño temerario, derme y come mal, es
caprichoso y peleón con los hermanos y con otros niños, a veces moja la cama.
Mientras es peqeño, los padres disclpan s condcta achacándola a la edad,
hasta qe, con el tiempo, perciben qe s hijo, a diferencia de otros chicos de
ss mismos años, continúa siendo problemático. A veces las condctas
hiperactivas no se ponen de manifiesto hasta s ingreso formal en la escela,
con la presión y demandas qe conlleva.
En el transcrso del período escolar srgen los problemas en clase y el bajo
rendimiento académico, continando los problemas en las relaciones
interpersonales. Al final de esta etapa persisten las dificltades escolares así
como los problemas de condcta en el colegio, la falta de amigos empieza a
hacerse preocpante y se va afianzando la baja atoestima qe, en algnos
casos, pede desembocar en n trastorno depresivo.
Llegando a la adolescencia, no es raro qe abandone los estdios o sea
explsado; anqe la HA ha disminido, persiste la implsividad e inqietd,
son irresponsables, anqe la mala condcta va desapareciendo entre los diez
y los veinte años, en el 50% srgen problemas como robos y consmo de
alcohol y otras drogas. Anqe el déficit de atención y la hiperactividad
también disminyen, continúa siendo na dificltad entre los trece y los
diecineve años; también persisten los déficits perceptivo-cognitivos. Hasta los
20 años conservan cierto grado de inmadrez emocional. No está tan claro el
riesgo de psicosis en estos niños, anqe se recogen algnos casos en la
literatra.
A pesar de qe, a largo plazo, las implicaciones de la HA referentes a
deficiencias cognitivas y trastornos del comportamiento peden ser
alarmantes, es preciso señalar qe existen variaciones individales en el
pronóstico, siendo éste peor para los niños con bajo nivel de inteligencia,
pertenecientes
a
familias
problemáticas
y
qe
han
desarrollado
simltáneamente problemas comportamentales; de estas variables, parece qe
el apoyo familiar es la más significativa.
Etiopatogenia
Se han propesto nmerosas teorías casales acerca de la HA, implicando
múltiples factores de índole tanto biológica como ambiental; no obstante, son
pocas las conclsiones fiables al respecto, ya qe no existe sficiente respaldo
empírico qe valide estos factores y, por otra parte, ningno parece ser
específico del cadro.
Factores neurológicos. Como vimos en la introdcción, las descripciones del
trastorno atribían los síntomas a alteraciones del SNC, concretamente a
lesiones corticales y sbcorticales, basándose para ello en la observación de
trastornos de condcta en niños qe habían padecido encefalitis o retrasados
mentales como consecencia de lesiones perinatales. En 1955, Strass y
Kephart sgieren n daño cerebral de carácter más fncional y propone el
término "Disfnción Cerebral Mínima", qe hacía referencia a na alteración
sbclínica del SNC, no identificable en el examen nerológico. En los últimos
años se ha llevado a cabo na serie de estdios encaminados a valorar de
forma más rigrosa la interrelación de la HA con lesiones estrctrales o
fncionales del SNC; los datos obtenidos mestran qe la mayoría de estos
niños carecen de síntomas sgerentes de lesión cerebral y qe, de los chicos
con n daño cerebral demostrable, solo n peqeño porcentaje peden ser
considerados hiperactivos. Respecto a los trastornos fncionales, Gellner
(1959) hablaba de na disfnción de las estrctras medias cerebrales qe
dificltaría el procesamiento de ciertos tipo de estímlos, con el resltado de
na hipoestimlación qe llevaría al niño, en n intento de compensanción, a
n exceso de actividad. Este pnto de vista contrasta con la mayoría de las
teorías relativas a la HA qe sostendrían qe ésta es n trastorno por
hiperestimlación. Zentall (1980) apoya a Gelner y, según él, estos chicos
tendrían n bajo nivel de "arosal" qe provocaría ss condctas repetitivas en
ambientes de escasa estimlación. A favor de estas teorías del "nivel de
activación óptimo", hay investigaciones qe mestran cómo los hiperactivos se
diferencian de los otros niños, respecto a s nivel de actividad, sólo en
condiciones estimlares repetitivas o abrridas.
Acerca de la disfnción nerológica, Wendwe (1969, 1971) mantiene qe la HA
se prodce como consecencia de la incapacidad del cerebro para nivelar las
respestas excitatorias e inhibitorias por n déficit de nerotransmisores del
sistema inhibitorio, concretamente de noradrenalina, con predominio del
excitatorio; por el momento, y anqe se ha detectado n nivel de
noradrenalina rinaria, más alto en hiperactivos qe en no hiperactivos, no se
han podido aportar evidencias de la asociación entre la excreción de este
nerotransmisor y el nivel de actividad; por otra parte, podrían ser los
conflictos del hiperactivo la casa, qe no la consecencia, de la disfnción de
noradrenalina.
Conclyendo, las investigaciones indican qe, por lo general, en estos chicos
no se pede detectar ningún daño cerebral de importancia, como mcho, n
déficit moderado y qe, anqe las relaciones no sean falsas, otros factores
jegan también papeles importantes en la interrelación fisiología-condcta.
Retraso madurativo. Kinsborne (1973) relacionaba la HA con na evolción
lentificada del control cerebral de las actividades relevantes. Disponemos de
datos relativos a la concrrencia de n fncionamiento retrasado y deficiencias
en el aprendizaje, así como de n retraso en la madración de las áreas
cerebrales qe gobiernan la coordinación motora y el lengaje (5). Estas
hipótesis llevan implícita la idea de qe cando el chico madre, el cadro
remitirá, lo cal no concerda en absolto con lo qe observamos en la
práctica diaria.
Complicaciones perinatales. Existen mchos datos empíricos acerca de la
mayor frecencia del antecedente de prematridad en hiperactivos qe en no
hiperactivos, lo mismo ocrre con otros antecedentes como el bajo peso al
nacer, trastornos respiratorios y enfermedad psiqiátrica o stress importante
drante el embarazo. Este es n tema polémico, pes otros estdios señalan
qe estos antecedentes no tienen por qé ocasionar consecencias posteriores
y qe lo más probable es qe esas consecencias pedan resltar modladas
por factores ambientales.
Factores genéticos. Otras investigaciones hablan de importancia de lo genético
en la etiología de la hiperactividad, así, las realizadas con gemelos
monocigotos, mestran na gran concordancia en lo qe se refiere a actividad
y atención. Anqe interesante, esta línea de trabajo es aún demasiado
reciente para qe ss resltados pedan considerarse conclyentes, además,
reslta difícil separar los factores genéticos de las inflencias ontogenéticas,
como la historia de modelado y referzo.
Alergenos y dieta. La inflencia de alergias alimentarias se maneja también a
propósito de la etiología de la HA. Feingold (1975) propso la hipótesis de qe
la HA constitía na manifestación condctal de na reacción alérgica a
alimentos con aditivos, principalmente colorantes y condimentos, y aconsejaba
na dieta qe exclía estos prodctos y los salicilatos; en 1979 el American
Concil on Science and Health, manifestaba qe los síntomas de estos chicos
no gardaban relación con el tipo de alimentación y qe la dieta propesta por
Feingold no sponía más qe n cambio en el estilo de vida de la familia.
Algnos atores sgieren na revisión más cidadosa de la interacción real
entre la condcta del hiperactivo y la presencia de alergenos en la dieta.
Se ha relacionado también la HA con la hipoglcemia, basándose en la
observación de qe algnos hiperactivos consmen cantidades excesivas de
azúcar y féclas, no obstante, na dieta baja en hidratos de carbono no ha
demostrado ningún beneficio. Otros implican las deficiencias ntricionales
crónicas qe, por la carencia de oligoelementos, podrían ocasionar deficiencias
en la atención, percepción y aprendizaje.
Clima familiar. Los partidarios de las teorías ambientalistas señalan qe las
condctas del niño hiperactivo son consecencia de n ambiente familiar
estresante y la reacción al mismo. Mazet y Hozel (6) hablan de la existencia
en algnos de estos chicos de na relación precoz distorsionada qe ha
dificltado la constitción de na relación de objeto madra. Es inddable qe
problemas conygales continos, exigencias edcativas rígidas, así como el
entorno físico del hogar (amplitd, ridos), peden prodcir efectos
perjdiciales en los niños, pero no podemos olvidar qe los problemas qe
presenta n niño hiperactivo inflyen en el estado objetivo de ss padres, en
s relación de pareja y en las patas edcativas qe emplean con el niño.
Alcoholismo materno. Ha sido también propesto como posible casa, pes
existe n predominio de alcoholismo y desórdenes condctales en los
parientes del hiperactivo. Estdios recientes confirman qe el consmo de
alcohol de la embarazada pede ser responsable de déficits de atención,
deficiencias en el aprendizaje, HA, problemas comportamentales y retrasos en
el desarrollo psicomotor.
Nivel socioeconómico familiar. Correlaciona con la severidad de la HA; en
clases bajas se darían factores como n mayor estress general por las
condiciones deficitarias de vida y n frecente empleo de prácticas
disciplinarias más impositivas y menos razonadas.
La HA como conducta aprendida. Dado qe el niño hiperactivo, por la
dificltad de s manejo, ejerce n mayor control sobre ss padres y recibe
más atención de éstos qe ss hermanos, la condcta problemática se ve
fácilmente reforzada. La HA también pede ser aprendida por n proceso de
modelado qe se da en niños qe imitan las condctas qe observan en
personas hiperactivas. Otro tipo de condcta aprendida es la respesta al
fracaso, la HA sería la respesta ante los repetidos fracasos escolares y el
déficit de atención de s baja espectativa de recompensa.
Factores pedagógicos. El aprendizaje reqiere n tiempo n lgar y nos
docentes adecados. Mchas veces los niños se velven hiperactivos debido a
lo inadecado de la tarea, de la sitación o de la manera de proceder de la
persona encargada de ellos. Mazet y Hozel (6), piensan qe "la pedagogía
tradicional, qe exige na actitd de atención receptiva y de contención motriz
mchas horas por día, forja n gran número de inestables, y las condiciones de
vida rbana, qe my a mendo restringen my severamente las posibilidades
de expresión motriz, no hacen más qe agravar las cosas". El niño pede
responder inadecadamente debido a qe carece de atocontrol e inhibición
msclar, lo cal, anqe en parte se pede atribir a na disfnción
nerológica o a distracciones del entorno, también pede estar anclado en el
hecho de qe nnca se ha enseñado a actar de otra forma ni a controlarse
por sí mismos. Valett (5) señala además el papel de los reqerimientos
académicos excesivos, irreales, arbitrarios y sperimpestos.
Esta gran cantidad de factores etiopatogenéticos, así como la dificltad para
llegar a n consenso para los rangos clínicos del HA, nos hablan de qe lo más
probable es qe estemos ante n grpo heterogéneo de niños.
Historia clínica
Historial evolutivo. Habrá qe pregntar a los padres acerca del embarazo,
periodo neonatal, primeras patas evoltivas de la niñez e historial médico,
bscando historia de hemorragias vaginales, antecedentes de bajo peso al
nacer o prematridad, presencia de trastornos respiratorios en el posparto,
trastornos congénitos, historia de n nivel de actividad excesivo drante el
primer año de vida, estrabismo, dificltades en el habla y otros datos qe
orienten acerca de n retraso del desarrollo, trastornos del seño, enresis y
enfermedades nerológicas, tales como convlsiones (febriles o no) encefalitis,
parálisis cerebral.
Los padres informarán de qe drante la edad escolar, el niño era inqieto,
entrometido, molesto y, con frecencia, de retraso en el aprendizaje. Hay qe
señalar qe, a excepción de la agitación y el déficit de atención, el resto de
datos están asentes en la historia de la mayoría de hiperactivos.
Antecedentes familiares de dificltades de aprendizaje, problemas
condctales o HA, presentes en el 20-30% de los casos.
Historia actual obtenida tanto a partir de los padres como de la escela; los
datos qe proceden de los primeros, son útiles, anqe menos qe los qe
aporta el profesor ya qe, por na parte, será en el ala donde las condctas
alcancen s máximo y, por otra, porqe los padres no siempre peden ser
objetivos. Habrá qe obtener información de la condcta y el aprendizaje.
Examen clínico
Particlarmente útil es el descbrimiento de defectos de aprendizaje o
perceptivos-cognitivos para apoyar el diagnóstico.
Test de Bender (gestálico-visomotor). Los fallos en la reprodcción de dibjos
geométricos no spone n diagnóstico de HA pero informa acerca de na
incoordinación entre el ojo y la mano y de n trastorno perceptivo-cognitivo.
EEG. Anomalías más frecentes son n exceso de ondas lentas y de picos
epileptiformes en las regiones temporal y occipital en el 50% de los niños
hiperactivos. Solo está indicado cando se sospecha qe el hiperactivo
presenta además algún trastorno de tipo convlsivo.
Exploración neurológica. El hallazgo de signos nerológicos contribye en alto
grado a refrendar el diagnóstico de HA, ya qe entre el 30-50% de estos niños
presentan algún signo nerológico generalmente leve, qe apnta hacia
irreglaridades
menores
y
retrasos
madrativos
y
qe
atañen
fndamentalmente a la coordinación motora. Ajriagerra y Marcelli (7) citan
la inestabilidad motriz y postral y las "reacciones de prestancia" (Wallon) qe
son actitdes afectadas y adltomorfas.
Test de inteligencia. Un C.I. bajo aporta el diagnóstico, ya qe este sele ser
diez pntos más bajo qe el de los niños no hiperactivos; no obstante, el costo
de s aplicación en relación al bajo valor diagnóstico hace qe no merezca la
pena s empleo, salvo, qizá, para la apreciación de dificltades de
aprendizaje.
Determinación del nivel académico: obtenido de modo informal a través de las
estimaciones del profesor o de prebas estandarizadas.
Diagnóstico diferencial
HA normal en cierto periodos del desarrollo. Ajriagerra y Mardelli (7) y
Valett, (5) señalan la necesidad de tener en centa qe la HA del niño pede
ser normal entre los dos y los tres años o inclso en edades speriores, se
trata de estadios del desarrollo en los qe los procesos de movimiento activo
del cerpo son esenciales para qe el peqeño aprenda y drante los cales s
atención es lábil; estas trblencias se irán redciendo gradalmente con la
edad, siendo necesarios qe ss cidadores las toleren como algo normal,
anqe molesto, tanto más canta qe la intolerancia del medio pede
desembocar en na aténtica HA reactiva.
Inestabilidad reactiva. Lanay (8) nos habla de dos grpos de niños qe
califica de "inestables": los verdaderos y los falsos. "Los primeros son
personalidades de n tipo particlar, cyo comportamiento inestable es na
característica esencial y permanente. Los segndos solo son inestables en
ciertas circnstancias y de manera variable". Pone a los falsos en relación con
las limitaciones qe spone para la motricidad la vida escolar, así como na
escolaridad mal planteada o mal aceptada. Un amento de actividad motriz
pede aparecer también como síntoma de defensa frente a sitaciones
generadoras de angstia o insegridad para el niño, como las separaciones y
tensiones o conflictos intrafamiliares. También se ha observado en chicos en
los qe sbyace n trastorno depresivo, representando entonces la HA na
especie de "hída permanente en na actividad febril".
En ciertos niños, la HA reviste n significado psicopatológico evidente,
pdiendo significar la búsqeda de atopnición, tal y como scede en niños
afectos de sentimientos de clpabilidad nerótica; también pede ser el
eqivalente de la defensa maniaca frente a angstias depresivas o de
abandono. En ciertas organizaciones presicóticas o psicóticas la HA sería n
síntoma qe expresa angstias profndas y arcaicas.
La entrevista psicodinámica o los test de personalidad (Rorschach, TAT, Patte
Noire) nos permiten establecer el nivel de organización de ésta.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico.
Medicación estimulante. Constitye el tratamiento más empleado y el más
eficaz por sí solo para la condcta hiperactiva. Destacan dos estimlantes: el
metil-fenidato sado desde 1956 y la dextroanfetamina empleada desde 1937;
otros son la d1-anfetamina y el dianol qe se san menos, al igal qe la
pemolina aparecida en EE.UU en 1975.
Se ha sgerido qe el mecanismo de acción sería la inhibición de la
transmisión sináptica en el sistema reticlar activador troncoencefálico, gracias
a na elevación de la resistencia sináptica consegirían n mayor control
cortical de los implsos.
La principal indicación para s empleo es la HA. La respesta obtenida es
mejor canto más hiperactivo es el niño; anqe benefician la atención, no
mejoran la retención de información neva, por lo qe los niños sin HA pero
con dificltades en el aprendizaje no presentan ningna mejoría con este
tratamiento.
La respesta clínica en chicos manifiestamente hiperactivos es la sigiente (3):
35-50%, mejoría espectaclar, con disminción de la inqietd, mejor
capacidad de atención, rendimiento académico y comportamiento emocional y
social tanto en la escela como en casa.
30-40% mejoría moderada.
15-20%, no mejoría; de éstos, n peqeño porcentaje inclso empeora,
volviéndose más imprevisibles e irritables. Se trata de n sbgrpo de niños
con asociaciones débiles en el lengaje hablado, casi psicóticos y psicóticos.
Elección del estimlante. La mayoría de los niños responde favorablemente a
calqier estimlante, no obstante, en aproximadamente n 20% de los casos,
n estimlante prodcirá efecto y los otros no. Actalmente el más empleado
es el metilfenidrato cyo efecto anoréxigeno es menor qe el de la
dextroanfetamina la cal es más barata; la pemolina prodce na disminción
aceptable del apetito y tiene na vida media más larga, s inconveniente es
qe comienza a prodcir efecto tras na latencia de aproximadamente tres
semanas.
Dosis y administración
· Metilfenidato. Se pede administrar en na única toma diaria de 20 mg.
antes de ir a la escela, anqe también se pede fraccionar la dosis en dos
tomas de 10 mg, na antes de ir a clase y otra al mediodía; en este último
caso, tras algnos meses, para mantener la efectividad, sele ser necesario
amentar la primera de las dosis a 20 mg. La dosis total promedio sele ser de
20-30 mg al día. Precisa para s absorción n pH ácido, por lo qe se
sministrará antes de las comidas. El efecto de la dosis de 10 mg se prolonga
drante 3-4 horas y el de la de 20 mg drante 4-5 horas. En preescolares es
mejor comenzar con dosis única mattina de 10 mg, al cabo de nos días sele
ser necesario amentar hasta 20 mg al día.
· Dextroanfetamina. Se pede dar en dosis única mattina de 10 mg o bien en
dos dosis de 5 mg, antes de ir al colegio y al mediodía; en este último
spesto, para obtener resltados satisfactorios habremos de amentar a 10
mg la dosis de la mañana. No es aconsejable empezar directamente con 15 mg
al día, pes esta dosis provoca na importante disminción del seño.
· Pemolina. Se toma por la mañana empezando con na dosis de 37,5 mg qe
se amenta a los pocos días hasta 75 mg diarios. Si empezamos directamente
con la segnda dosis provocaremos n importante insomnio.
Como consecencia de la preocpación por los efectos secndarios a largo
plazo de estas drogas, algnos recomiendan s empleo solo drante el crso
académico; en algnos casos peden ser necesarios también en vacaciones,
época en qe se peden segir administrando preferiblemente a mitad de
dosis habital.
Generalmente, al cabo de dos o tres semanas, sabremos si el tratamiento es o
no efectivo; si la mejoría ha sido débil se amenta la dosis en 1/3 de la inicial,
si la mejoría fe nla y estamos segros de qe el niño ha tomado la
medicación, dplicaremos la dosis. Interrmpiremos el ensayo del tratamiento
cando no obtengamos resltados con 0 mg de metilfenidrato, 20 mg de
dextroanfetamina o 112,5 mg de pemolina.
Tendremos qe informar a los padres qe en estos niños los estimlantes no
prodcen hábito, qe no actúan como sedantes ni dejan al niño "colocado";
también, para prevenir interrpciones prematras del tratamiento, qe el nivel
óptimo de efectividad se alcanza a los 2-3 meses. En otros casos tendremos
qe vigilar todo lo contrario, es decir, qe el niño esté recibiendo dosis más
altas qe las prescritas por comodidad de los padres o por presión del colegio.
La literatra recoge n mayor y mejor so de la medicación estimlante en
niños pertenecientes a familias de nivel socioeconómico alto.
· Efectos secundarios
A corto plazo, primera, y ocasionalmente, segnda semana de tratamiento,
cediendo despés. Se ha informado de cefaleas, tendencia al llanto,
apigastralgias acompañadas de vómitos, verborrea y palidez; el 20-25%
experimentan anorexia, más con la Dextroanfetamina, este efecto secndario
dra más qe el efecto de la droga; pede aparecer insomnio, cando se da
na dosis al mediodía y, sobre todo, con la Pemolina, hay qe señalar qe el
niño derme mal, estará irritable al día sigiente, lo qe nos pede confndir
con na mala respesta a la droga; raramente aparecen discinesias en cara y
cello. Estos efectos secndarios casi nnca hacen necesaria la interrpción del
tratamiento, bastando con na disminción temporal de la dosis.
A largo plazo se ha observado na peqeña disminción del ritmo de
crecimiento, más con la dextroanfetamina. Cando se sspende la droga
amenta el ritmo de crecimiento, anqe no sabemos si de modo sficiente o
no para contrarrestar la disminción global. Los efectos secndarios serios son
raros, por lo qe podemos sponer qe son drogas segras en s
administración a largo plazo.
A veces, tras n periodo de eficacia, generalmente de meses, se hace
necesario incrementar las dosis por haberse desarrollado cierto grado de
tolerancia al estimlante.
Dración del tratamiento. La necesidad de medicación pede determinarse
mediante ensayos anales de sspensión de la misma drante na semana, si
en estas circnstancias persiste la HA habrá qe reandar el tratamiento
pdiendo ser necesario mantenerlo hasta los 14-15 años, momento en el qe
la disminción espontánea del nivel de actividad permite la retirada gradal.
En algnos casos será necesario mantenerlo drante más tiempo.
Medicación no estimlante.
Fenotiacinas (clorpromacina y tioridacina), el niño hiperactivo qe no sea
psicótico o retrasado mental mejorará con los estimlantes y no recibirá n
beneficio apreciable con este tipo de fármacos;
Antidepresivos (imipramina), menos eficaz qe los estimlantes;
Tranqilizantes menores y sedantes (antihistamínicos fndamentalmente): no
parecen ser my eficaces;
Litio. Resltados decepcionantes;
Haloperidol. Se tiene poca experiencia;
Difenilhidantoína. S efecto sobre la HA es nlo;
Fenobarbital. Empeora la HA;
Carbamacepina. Recomendada si coexiste na epilepsia psicomotora.
La difenilhidantoína, el axacepán y el litio podrían contribir a controlar los
brotes de cólera en estos jóvenes, no obstante, se necesitan más estdios al
respecto.
Medidas higiénicas escolares y familiares
Valett (5) piensa "qe la mejor atención médica no pede compensar las
tareas de aprendizaje inadecadas o n ambiente inapropiado de aprendizaje
escolar-familiar".
Los profesores deberán centrarse en n adecado programa psicopedagógico y
en n trabajo conjnto con los padres, dirigido hacia la condcta del niño, al
qe únicamente habría qe remitir al médico si se considera qe s
cooperación es parte necesaria del tratamiento total.
Medidas psicoterapéuticas
Psicodinámicas, destinadas a la resolción de los conflictos afectivos.
Condctales (9), peden disminir los síntomas pero exigen además de
motivación n gran esferzo de atención y energía psicológica; mchos niños
no mejoran con estos métodos.
INHIBICION PSICOMOTRIZ
Siendo la inhibición no de los síntomas más consltados en los dispositivos
médico-psicológicos (7) es criosa la poca extensión qe se le dedica en los
diferentes textos consltados. Pede afectar a todos los sectores de la vida
infantil concerniendo tanto a los comportamiento socializados como a las
condctas mentalizadas. Aqí nos interesa la inhibición qe se manifiesta en el
plano motor.
Es n trastorno my bien tolerado, pes son niños tranqilos, smisos, de los
qe nnca hay nada qe comentar y a los qe se califica como "my benos";
en n grado mayor nos encontramos con el "niño tímido" qe presenta na
limitación importante en s desenvolvimiento social, sobre todo fera de casa.
Mazet y Hozel (6) dicen qe el cerpo reslta lento en ss movimientos y
gestos, qe pede asociarse rigidez postral en actitdes y movimientos,
torpeza y calambres fncionales y qe a veces la exploración revela n estado
tensional con cierto grado de contractra msclar.
En el plano psíqico se acsa na inhibición intelectal, con aire de pasividad,
hipercontrol y la antes citada timidez (7); la inhibición para soñar, imaginar y
fantasear es frecente aún cando no sea motivo de conslta; sele ir
acompañada de leves rasgos obsesivos. Son niños qe jegan poco y, si lo
hacen, es en jegos conformistas, prefieren también actividades maniplativas
qe impliqen aspectos repetitivos.
Si a esta imagen le smamos la inhibición del aprendizaje, el niño. a pesar de
s nivel intelectal normal, parece "tonto", fracasa en clase y fera de ella se
convierte en blanco de bromas y objeto de explotación.
Psicopatológicamente se trata de niños qe viven las plsiones libidinales,
sobre todo las agresivas, como angstiosas y clpabilizadoras, la única
solción qe encentran para lchar contra ellas es s represión masiva, dada
la fragilidad del Yo o las coacciones edcativas y paternas demasiado rígidas.
Cando la inhibición domina en s vertiente socializada, los test proyectivos
pede revelar directamente la riqeza e intensidad plsional sbyacente.
En algnos casos la inhibición es tan masiva qe habrá qe pensar en na
patología grave, generalmente de índole psicótica.
El tratamiento de elección es la psicoterapia, sobre todo en s modalidad
grpal.
TORPEZA PSICOMOTORA
La noción de torpeza en el lengaje corriente sele aplicarse a dificltades
menores, molestias para el niño, irritantes o decepcionantes para qienes le
rodean, con na dimensión relacional y afectiva evidentes, pestas de
manifiesto en la flctación de la dificltad según las circnstancias. Habrá qe
diferenciar los casos anteriores de aqellos otros en los qe la torpeza es
constante, mayor, localizada o difsa y sbsidiaria de tratamiento específico;
aqí, Mazet y Hozel (6) engloban:
Los trastornos de la lateralización
La debilidad psicomotriz y
Las dispraxias infantiles.
Trastornos de la lateralización
La lateralización se encentra netamente establecida en la mayoría de los
niños hacia los tres o catro años (6) (7), a esta edad encontramos:
más de n 50% de esa población es diestra homogénea
menos del 10% son zrdos homogéneos
el 40% de los niños aún no están lateralizados, de ellos, aproximadamente la
mitad presentarán a los seis-siete años n trastorno de lateralización
Los padres selen preocparse y llevar a conslta a s hijo zrdo en el
momento en qe éste se inicia en la lectra y la escritra.
Antes de favorecer en el chico el empleo de na  otra mano, habrá qe
explorar las deficiencias existentes. El estdio de la lateralidad se efectúa a
nivel de la mano, el pie y el ojo y nos ofrece las sigientes posibilidades:
Lateralidad homogénea, dominante idéntica en los tres niveles:
· el ojo dominante será el qe permanezca abierto cando pedimos al niño qe
cierre n ojo.
· la mano dominante qeda arriba si le decimos qe coloqe los pños
cerrados no sobre otro.
· el pie dominante es el qe escoge para saltar "a la pata coja".
La lateralidad homogénea, derecha o izqierda, no plantea problemas, anqe
el ser zrdo compliqe ciertas actividades; para Mazael y Hozel (6) los zrdos
homogéneos son capaces, con s lado dominante, de ejecciones de igal
calidad qe los diestros, lo cal no exclye, aún en asencia de presión escolar
o familiar, qe el niño viva conflictalmente s trastorno, basta para
comprenderlos con pensar qe, en el lengaje de la calle, zrdo es sinónimo
de torpe. Si el niño desea escribir con la derecha, se le reedcará en tal
sentido, de lo contrario se estimla el empleo de la izqierda siendo necesarios
únicamente algnos consejos referentes a método y estilo.
La lateralidad no homogénea, no coincide con la dominancia en los tres
niveles explorados. Mazet y Hozel (6) piensan qe na lateralización tardía o
insficiente, acompañada de na mala integración del esqema corporal y la
organización especial no solo repercte sobre las actividades precisas y fijas
como la escritra, sino también sobre la motricidad en general. Se dejará al
niño tilizar la mano qe prefiera hasta qe empiece a escribir, entonces se
estimlará el empleo de la derecha, salvo qe exista na patente diferencia en
la habilidad a favor de la izqierda.
Si el trastorno de lateralización se debe a na lesión orgánica, como es el caso
de los niños hemipléjicos, habrá qe favorecer siempre la tilización del lado
ileso. Si aparecen dificltades motrices (disgrafía) se hace necesaria la
reedcación grafomotriz y psicomotriz centrada en le dominio y posesión de n
ben tono msclar y qe inclya na acción a nivel del esqema corporal y de
la integración espaciotemporal. Al lado de los casos anteriores nos podemos
encontrar con los llamados "falsos zrdos", chicos lateralizados a la derecha
pero qe se sirven fndamentalmente de la mano izqierda en base a na
elección nerótica, bien por identificación con algún familiar zrdo, bien por
oposición al medio. Son candidatos a psicoterapia, además de s reedcación
psicomotriz, con el fin de qe tomen conciencia de s elección patológica y de
s habilidad con la mano derecha.
Debilidad motriz
En 1911, Dpré aísla y da nombre a esta entidad qe para él consistía en na
"insficiencia e imperfección de las fnciones motrices consideradas en s
adaptación a los actos ordinarios de la vida" y en la cal inclyó:
Torpeza de la motilidad volntaria. Gestos toscos, pesados, marcha poco
grácil e incapacidad para colocarse correctamente ante la tarea.
Sincinesias. Movimientos difsos qe implican grpos msclares qe, en
condiciones normales, no participan en n gesto concreto, según Mazel y
Hozel (6), na dificltad para individalizar el movimiento. Peden ser de dos
tipos:
Sincinesias de imitación, "qe selen difndirse horizontalmente (movimientos
de pronospinación de la marioneta difndiéndose de na mano hacia otra),
bastante frecentes, qe desaparecen lentamente en el crso de la evolción.
Sincinesias tónicas, "qe se difnden a mendo a través del eje vertical
(movimientos bcofaciales importantes cando se meven las manos y
movimientos de los brazos cando se meven los miembros inferiores). Estas
solo se dan en algnos niños y persisten con la edad. Perecen ser mcho más
patológicas".
Paratonía. Imposibilidad o gran dificltad para la relajación msclar activa
qe obstacliza el abandono de na actitd impesta; es na especie de
contracción cérea qe pede llegar hasta la catalepsia y qe dificlta
notablemente la adqisición de na motilidad armoniosa.
Estas manifestaciones peden ir acompañadas de discreta hiperreflexia y
signos menores de irritación piramidal, así como de trastornos del esqema
corporal y de la representación espacial. J. Berges (6) señalaba asimismo s
dificltad para fantasear comparando la falta de libertad motriz y la alteración
tónica con la dificltad qe tiene para "trasladar objetos en s cabeza".
Para Dpré el cadro se debería a na detención en el desarrollo del sistema
piramidal.
Inicialmente, la debilidad motriz fe na especie de cajón de sastre en el qe
se inclyeron los cadros más heterogéneos (corea, tartamdez, tics,
psicopatía, inestabilidad, etc.); hoy se tiende a delimitar rigrosamente s
ámbito exclyéndose los síntomas nerológicos lesionales y reservándolo para
las deficiencias motrices del niño qe se tradcen tanto en "la torpeza para
estar con s cerpo" como para "ocpar el espacio y moverse en él con na
motilidad intencional y sombilizada sficientemente flida"
La debilidad motriz se pede encontrar como síntoma en niños con labilidad
afectiva qe presentan discretas pertrbaciones entre s Yo y el medio. En
otros pede qedar redcida a na torpeza gestal qe por manifestarse ante
determinadas personas y sitaciones nos permite entrever n significado
erótico. A veces será necesaria además de na evental psicoterapia, la
terapia motriz prolongada (6).
Dispraxias infantiles
Son pertrbaciones profndas del esqema corporal y la representación
temporoespacial qe resltan difíciles de delimitar de los casos severamente
de debilidad motriz.
Se manifiestan como na incapacidad o extrema torpeza para realizar ciertas
secencias gestales como vestirse, atarse los zapatos, abrochar botones o
montar en bicicleta; dificltades aún más evidentes cando deben realizar
secencias rítmicas o actividades gráficas. S fracaso es rotndo en las
operaciones espaciales o logicomatemáticas. El lengaje anqe no es
totalmente correcto se encentra menos pertrbado. Sele acompañarse de
inestabilidad postral o motriz. Todo ello condce al fracaso escolar global.
Prebas tales como el test de Bender o la Figra de Rey objetivan la
incapacidad para la constrcción o reprodcción de n modelo qe impliqe
relaciones espaciales, las prebas de imitación de gestos de designación de
partes del cerpo también resltan alteradas evidenciando n conocimiento y
na tilización my deficientes del esqema corporal; la exploración
nerológica sele ser normal.
Desde el pnto de vista afectivo podemos encontrar dos grpos:
los qe carecen de psicopatología llamativa, salvo cierta inmadrez y pobreza
de las relaciones interpersonales reactiva a las brlas de ss compañeros.
los qe tienen pertrbaciones más serias en la organización de la personalidad
caracterizádose por ser niños "extraños", con graves dificltades de contacto
social y qe nos llevan a plantearnos si nos encontramos ante na estrctra
prepsicótica o francamente psicótica.
El tratamiento deberá combinar la terapia psicomotriz destinada a na mejor
estrctración del esqema corporal y de la representación espacial, con la
psicoterapia en aqellos casos qe sea necesaria.
TICS
Concepto
Ejección frecente e imperiosa, involntaria y absrda de movimientos
repetidos, súbitos y sin objeto; la necesidad imperiosa qe precede a s
ejección va segida de alivio inmediato, cando se les reprime se
experimenta malestar. La volntad o la distracción peden retenerlos
temporalmente y desaparecen drante el seño. Son intermitentes y
discontinos, variables en el tiempo, en s frecencia, amplitd y bicación. En
el movimiento se peden diferenciar dos fases: na clónica, breve y no
sostenida y otra tónica qe es sostenida.
Epidemiología
Rtter (10) y cols. dicen qe el trastorno afecta a menos del 1% de los niños.
Domina en el sexo masclino en proporción 3:1.
Clínica
Los movimientos antes descritos peden afectar a diversas partes del cerpo
con n gradiente de frecencia descendiente de la cara hacia los pies (10). Así
los más frecentes son los tics faciales (parpadeo, frncimiento de cejas,
ricts, protsión de la lenga, movimientos del a barbilla, etc.); a nivel del
cello se peden presentar cabeceos y tics de saltación, negación o rotación;
tampoco son raros los movimientos de encogimiento de hombros, de brazos,
de manos y dedos; por último, citar los tics respiratorios (resoplido, ronqidos,
toses) y los fonatorios (rídos, sonidos inarticlados, cloqeos, chillidos...).
Sea cal sea s modalidad, estos movimientos afectan a músclos o grpos
msclares implicados en la relación o comnicación social.
Peden manifestarse solos o asociados, idénticos o variables en n mismo
paciente, poco molestos o invalidantes.
S inicio se sitúa en torno a los 6-7 años y se instaran lentamente. La
vergüenza o el sentimiento de clpabilidad, más o menos reforzados por el
entorno, selen acompañar los tics.
En fnción de s evolción podemos establecer dos grpos(10):
Tics transitorios. Son pasajeros, desapareciendo espontáneamente; son los
más frecentes y peden relacionarse con ciertos hábitos nerviosos.
Tics crónicos. Draderos, anqe peden desaparecer a los 12-13 años,
selen acompañar a organizaciones neróticas
Etiopatogenia
La significación del tic no es nívoca, anqe en s inicio pdiésemos dotarle
de n significado concreto, qe irá variando por la persistencia del trastorno y
los conflictos qe origina.
El tic transitorio sele ser reactivo a sitaciones de tensión pasajera
(enfermedad, nacimiento de n hermano, velta a clase...) en niños con
especial facilidad para tradcir lo afectivo al lengaje motriz.
Esta tradcción qe comenzó siendo reactiva pede comenzar a interiorizarse,
Mahler (6) señala qe tal atomatización del movimiento "pde ser motivo de
na interiorización del conflicto nida a la consolidación del Speryo, qe en
este caso pertrba la realización manifiesta del movimiento", el tic se hará
entonces crónico.
El cadro pede ser síntoma de n estado nerótico, es decir, de conflictos
interiorizados y estrctrados.
Ante la frecencia de presentación conjnta de tics y rasgos obsesivos, se ha
pesto los primeros en relación con la "problemática anal". Son niños qe se
controlan mediante na intensa vigilancia, reprimen activamente s
agresividad qe es simbolizada toscamente en el trastorno; perfeccionistas,
rigrosos, distantes, a veces negadores del síntoma, bajo s apariencia smisa
y pasiva esconden n ferte oposicionismo. Pero la relación entre estas dos
patologías pede verse desde otra perspectiva: el tic, en asencia de calqier
otra organización nerótica previa, pede ser obsesionante para el chico, lo
cal jnto a la actitd coercitiva del entorno, pede modlar s personalidad
en el sentido de los anancásticos.
En otros casos se observa na organización nerótica histérica, teniendo el tic
el valor de n síntoma de conversión o expresión simbólica mediante el cerpo
de n conflicto afectivo de natraleza sexal preferentemente. Se ve en niños
mayores o adolescentes y, casi siempre. despés de accidentes o
intervenciones qirúrgicas.
Sea cal fere el significado dinámico del tic, la respesta inicial del medio es
determinante para s evolción. Las brlas o la coerción excesiva amentan la
ansiedad qe qeda, por otra parte, vinclada a las descargas motrices, las
cales, asociadas a las imágenes parentales, conllevarán carga libidinal o
agresiva a ellas nida. El tic sirve al mismo tiempo para reforzar el conflicto y
para descargar la plsión.
El tic pede también enmarcarse en na organización de tipo psicótico;
entonces "s significación pede ser la de la descarga plsional directa en n
cerpo cya percepción desmembrada reslta tan cercana qe debe estar
siempre controlada y bajo tensión" (7). Son niños con dificltades notables de
relación, condctas extravagantes y "fantasmas" arcaicos.
En el apartado dedicado al Síndrome de Gilles de la Torette veremos otros
factores de orden "más biológico" qe podrían estar implicados en la patogenia
de estos trastornos.
Diagnóstico
Habrá qe observar cidadosamente el cadro clínico, estdiar la personalidad
del niño, el entorno familiar explorando s tolerancia a los tics así como
antecedentes de los mismos en los padres.
Diagnóstico diferencial
Hay qe diferenciar los tics de otros movimientos anormales qe no posean s
brsqedad ni s carácter estereotipado.
Movimientos coreiformes. Son actividades motoras casi proplsivas,
convlsivas, irreglares y repetitivas; no peden sprimirse a volntad y no
son esteroetipadas. La casa más frecente en la niñez es la corea de
Sydenham; la historia de fiebre remática, la clínica y s evolción nos dan el
diagnóstico diferencial. La corea de Hngtinton sele iniciarse en el adlto y la
secndaria a lesión perinatal del sistema extrapiramidal se acompaña de
antecedentes perinatales.
Movimientos atetoides. Son lentos, contínos, no estereotipados y retorcidos
de los segmentos distales de las extremidades. No se sprimen a volntad.
Convulsiones mioclónicas. Son movimientos my rápidos, estereotipados y no
rítmicos, aislados o en ráfagas, no controlables volntariamente.
Movimientos distónicos. Estereotipados, atetoides, lentos y de retorcimiento
pero mantienen la zona afecta en n estado fijo de tensión drante largos
periodos de tiempo.
Temblores. Rápidos, rítmicos y altamente estereotipados. Raros en niños.
Crisis convulsivas focales. Peden asemejarse a n tic motor; selen ser
rápidas, rítmicas y esteroetipadas pero se asocian a na alteración de
conciencia, difsión de n grpo msclar a otro y cambios en el EEG.
Manierismos. No son trastornos del movimiento; my estereotipados y
repetitivos, selen asociarse a trastornos emocionales, cegera  oligofrenia.
Gestos conjradores de los obsesivos graves y estereotipados psicóticas, las
últimas caracterizadas por lo extraño del gesto.
Tratamiento
Siempre se planificará en fnción del contexto psíqico y familiar:
Con respecto a la familia, habrá qe procrar qe las ansiedades y reacciones
frente al síntoma sean reconocidas, comprendidas y calmadas, para qe sea
posible la aceptación de nestras orientaciones sobre cómo comportarse con el
niño.
Con respecto al niño:
· Terapia psicomotriz o de relajación cando el tic es reactivo y lleva asociado
n componente motor de inestabilidad o torpeza.
· Psicoterapia en niños de organización nerótica o psicótica.
· Terapia condctal, implosion o descondicionamiento operante.
· Farmacoterapia: el único tratamiento eficaz de este tipo son las btirofenonas
qe no deben prescribirse sistemáticamente ni por periodos largos y siempre
teniendo en centa ss limitaciones y secndarismos. Resltan beneficiosas
además de por s efecto sintomático sobre el tic, por ejercer na fnción
tranqilizante en la familia.
Pronóstico
Anqe los tics selen remitir gradalmente, en mchos niños y a pesar de n
adecado tratamiento, persisten en la edad adlta.
"Enfermedad de los tics", "síndrome de los tics", "síndrome de Gilles
de la Tourette" o "trastorno de la Tourette"
Definición. Consiste en movimientos recrrentes, involntarios, rápidos y sin
objeto (tics), inclídos los tics vocales múltiples. Peden sprimirse
volntariamente drante mintos a horas y s intensidad no es constante en el
tiempo. Los tics motores afectan típicamente a la cabeza, pero también a otras
partes del cerpo. Los tics vocales aparecen en el 60% de los casos e inclyen
sonidos y palabras complejas así como la coprolalia. Los sonidos peden ser
grñidos, toses, sorbos nasales o palabras.
Epidemiología. Es n trastorno sbdiagnosticado; s prevalencia es del %
hasta los 8 años, del 18% hasta los 13 y de hasta el 28% en todos los grpos
de edad. Predomina en el sexo masclino en proporción 3:1. Se ha observado
en todas las clases sociales y grpos étnicos. La incidencia familiar es mayor
de la esperada estadísticamente, n 40-60% de los familiares tiene tics, la
concordancia observada en gemelos monocigotos es mayor qe la observada
en dicigotos.
Etiopatogenía. La literatra más antiga se centraba en na casa psicológica,
como psicosis, trastorno obsesivo-complsivo o trastornos del carácter. La
investigación actal avala la idea de qe es n trastorno neropsiqiátrico qe
refleja la interacción de factores genéticos, nerofisiológicos, condctales y
ambientales de expresión cambiante a lo largo del desarrollo.
· Las evidencias acerca de na base orgánica parten de datos de observación
tales como na alta incidencia en estos niños de disfnción cerebral mínima y
de signos nerológicos leves, EEG anormal en el 50-60% de casos y TAC
igalmente anómalo en el 25%.
· El trastorno neroendocrino, parte de la base de qe estos niños mejoran con
nerolépticos y empeoran con estimlantes; el error básico podría ser na
disfnción neroendocrina qe, afectando a la dopamina, se expresa en na
hipersensibilidad de los receptores postinápticos de la misma, implicados en la
actividad motora.
· Genética. El riesgo de los familiares de las mjeres de preba es mayor qe
el riesgo de los familiares de los varones de preba; en 1980 Kidds y cols.
propsieron n modelo de mbral en el qe los varones y las mjeres
comparten na diálesis genética común, pero en el qe el sexo menos
prevalente, el femenino, está representado en n mbral más alto en n
contino riesgo genético-ambiental.
· Psicodinámicamente, según Malher, el síndrome podría responder a dos
eventalidades:
Un primer grpo presenta na organización nerótica del carácter la cal,
anqe no proporciona síntomas neróticos verdaderos, ocasiona rasgos
implsivos y sintomatología motriz; sería na "nerosis motriz" a la qe
sbyace na agresividad mal entendida.
Un segndo grpo de personalidad inhibida, ansiosa, pasiva y deprimida, en el
qe los síntomas motores serían el eqivalente al nivel msclar de na
enfermedad psicosomática, en relación con n estado afectivo conflictal
prolongado.
Clínica. Además de los rasgos esenciales hay ecocinesia, palilalia, coprolalia
mental, ddas obsesivas y complsiones. Los primeros síntomas aparecen
entre los 2 y los 10 años, a los 11 años están presentes en el 96% de los
pacientes. Una vez plenamente desarrollados, los tics motores se observan en
el 95% de los casos, los vocales en el 66%, complsiones en n 63% y la
coprolalia, qe pede ser el primer síntoma, en el 60% de los pacientes. Los
síntomas iniciales peden o no persistir siendo sstitidos por otros nevos;
hay exacerbaciones y remisiones. El control volntario es posible por n
limitado periodo de tiempo, pero, finalmente, la tensión amenta exigiendo la
descarga en el tic. Sin tratamientos los síntomas persisten y se desarrollan
problemas psicológicos secndarios; la condcta psicótica o el deterioro
intelectal no presentan mayor frecencia qe en otra población psíqica.
Diagnóstico. Lo confirman la coprolalia, copropraxia, ecolalia, acopraxia y
palilalia, lo cal no implica qe se presenten en todos los casos. Debe hacerse
el diagnóstico diferencial con otros trastornos de SNC (ya visto anteriormente),
con la esqizofrenia (estos pacientes no presentan n trastorno del
pensamiento) y también con el trastorno obsesivo-complsivo. Pede asociarse
n trastorno depresivo o de otra índole psicológica pero qe son consecencia
del síndrome qe nos ocpa.
Tratamiento. El de elección es el farmacológico, la psicoterapia ayda al
paciente a afrontar la enfermedad pero es inefectiva como tratamiento
primario, la terapia de condcta ha sido útil para minimizar algnos de los
síntomas.
El prodcto de primera elección es el haloperidol, cya dosificación deberá
establecerse cidadosamente en cada caso para obtener la máxima efectividad
con el mínimo de efectos secndarios: la dosificación media es de 5 mg, con
nos márgenes entre los 2 y 10 Mg. También se ha sado el pimocide, cyos
efectos adversos so semejantes a los prodcidos por el haloperidol pero
responden a él n menor número de pacientes: 70% a pimocide frente a 85%
a haloperidol, cando el haloperidol no es útil  ocasiona mchos
secndarismos, se ha empleado la clonidina a dosis de 0,5-0,60 mg/día, actúa
a nivel de la transmisión noradrenérgica.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Disartrias
· Periférica (Dislalia)
· Central
Disfemia
· Espasmofemia (Tartamdeo)
· Tartajofemia (Farflleo)
Disfasia/Afasia del desarrollo
· Sensitiva
· Motora
DISARTRIAS
Genéricamente, las distarsias son errores de la articlación de las palabras,
qe no coinciden con las normas sociocltrales impestas por el ambiente,
qe dificltan la inteligibilidad del discrso y qe se presentan a na edad en
qe ya se debiera tener na articlación correcta.
Si la casa qe prodce dichos errores se encentra a nivel del SNC, se
denominan "disartrias" en sentido estricto, y si se encentra a nivel periferico,
se denominan "dislasias". Siendo esta la única diferencia entre las disartrias y
las dislasias, y pesto qe ss características clínicas son las mismas, las
estdiaremos conjntamente, centrándonos en las de origen fncional, por ser
las qe entran dentro de los Trastornos del Desarrollo Psicológico y, por tanto,
de la competencia específica del psiqiatra.
Disartrias funcionales
Son disartrias prodcidas por na fnción anómala del SNC o de los órganos
periféricos, sin qe existan trastornos, lesiones o modificaciones orgánicas.
La denominación de los distintos errores qe se dan, se hace con la raíz griega
del fonema afectado (rota=r, sigma=s, lambda=l, etc) y el sfijo "tismo" o
"cismo" cando el fonema no se articla correctamente (sigmatismo o
sigmacismo = dificltad para articlar la s) y con la misma raiz y el prefijo
"para" cando el fonema es sstitido por otro (pararrotacismo o
pararrotatismo = cando se sstitye el fonema r por otro, generalmente g, d
ó l).
Etiología
Anqe vamos a enmerar las casas posibles de disartrias fncionales, en la
mayoría de los casos no actúa na sola, sino qe son combinaciones de varias
de ellas las qe actúan sobre el niño.
Baja habilidad psicomotora. Entre lengaje y psicomotricidad, sobre todo a
nivel del desarrollo de la psicomotriz fina, hay na estrechísima relación. La
mayoría de los niños disártricos son torpes respecto a la coordinación
psicomotora general y, en particlar, con respecto a la motilidad de los
órganos fonatorios. Esto es tan importante qe s reedcación deberá pasar
por na reorganización de s esqema corporal y na armonización de todos
ss movimientos (anqe no inflyan en la articlación de las palabras), jnto
con la enseñanza más específica de los movimientos articlares fonatorios.
Desorientación temporo-espacial. El lengaje se aprende por imitación de
gestos, movimientos y sonidos, y se va afectando si el niño no es capaz de
percibirlos y organizarlos desde s integración en el espacio y en el tiempo.
Así, el niño disártrico vería n movimiento pero no lo percibiría tal y como es y
no lo diferenciaría de otro al no lograr captar matices de sitación y ritmo.
Dificltad de comprensión o discriminación aditiva. El niño tendrá dificltad
de repetir fonemas diferentes porqe no los distinge como tales. Oye bien,
pero analiza mal los fonemas qe oye y al no distingir intensidades y/o
draciones y/o ritmos y/o intervalos, confnde algnos fonemas. "La condición
de na pronnciación correcta es la elaboración de na bena adición
fonemática. Así en la corrección de la disartria es preciso, ante todo, ejercer
na percepción aditiva correcta, por na edcación sistemática del oído" (11).
Factores psicológicos. "El lengaje es na capacidad compleja en la qe
intervienen múltiples factores, entre los cales lo de origen psicológico inflyen
en s desarrollo y lterior desenvolvimiento" (12). Un niño my egocéntrico
pede persitir en ss fallos de articlación como cando era peqeño, para
lograr qe se le mime y proteja. Múltiples casas afectivas como,
separaciones, inadaptaciones familiares, rivalidades, celos, fallecimientos,
rechazos, sobreprotección, etc., peden ocasionar trastornos qe se reflejan
en la expresión del lengaje qe se podrá ver retrasado y/o pertrbado.
"Responden también a n mecanismo psicógeno y a motivaciones ambientales,
aqellos casos en qe, lego de haberse alcanzado n nivel lingístico acorde
con la edad, reaparecen en el lengaje formas y modalidades expresivas
propias de edades anteriores. El niño de 5 y 6 años velve a hablar como lo
hacia a los tres o como lo hace el hermanito menor, por qien se siente
desplazado en el cariño y la atención se ss padres. Con la velta a n
lengaje más infantil, pretende fortalecer ss vínclos afectivos y recperar s
spremacía en el grpo familiar" (13).
Factores ambientales. Carencias familiares, trato en determinadas
institciones, niveles socioeconómicos my deteriorados, etc, inflyen my
negativamente en el nivel de desarrollo y, en mchos casos, en la expresión
del lengaje. Una sitación especial es el bilingüismo qe, en algnos casos,
pede crear dificltades en la etapa de fijación del lengaje (14).
Factores hereditarios: dada la evidencia de casos en na misma familia, en
mchas ocasiones es prdente considerar la existencia de factores
hereditarios, fndamentalmente de tipo predisponente.
Sintomatología
Los síntomas específicos son la sstitción, omisión, inserción y distorsión de
los fonemas.
Además, selen ser niños de aspecto distraído, desinteresados, tímidos,
agresivos y con escaso rendimiento escolar qe, en mchas ocasiones, creen
hablar bien, sin darse centa de ss errores, y en otras, anqe sean
conscientes de ellos, son incapaces por sí solos de sperarlos.
Sstitción: es el error de articlación por el cal n sonido es reemplazado
por otro. El niño no pede realizar na articlación y la sple por otra más fácil
o, de entrada, percibe mal el sonido y lo reprodce tal como el lo discrimina
(como lo emite). Es el error más frecente dentro de las disartrias fncionales
y el qe presenta más dificltades para s corrección. Las formas más
frecentes son la sstitción de r por d o por g, de s por z y del sonido K pot t.
Omisión: se omite el fonema (p. ej. "iño" por niño) o toda la sílaba en qe se
encentra dicho fonema (p. ej. "loj" por reloj).
Insercción: se intercala n sonido qe no corresponde a esa palabra para
apoyar y resolver la articlación del dificltoso (por ej. "Eneriqe" por
Enriqe).
Distorsión: Se articla el sonido de forma incorrecta pero aproximada a la
adecada y sin llegar a ser na sstitción.
Formas y variedades
Rotacismo, disartria del fonema r (vibrante múltiple).
Lambdacismo, disartria del fonema l.
Gammacismo, disartria del los fonemas gtrales g, x y k.
Deltacismo, disartria de los fonemas t y d.
Rinoartria, disartria de los fonemas nasales m, n y ñ.
Pararrotacismo, sstitción del fonema r por otro como g, t, d, l, etc.
Parasigmatismo, sstitción del fonema s por otro como t, z, etc.
Paralambdacismo, sstitción del fonema l por otro.
Paragammacismo, sstitción de los fonemas gtrales por otros.
Paradeltacismo, sstitción de los fonemas dentales por otros (15).
Diagnóstico diferencial
Disartria evoltiva. Corresponde a la fase del desarrollo en la qe el niño no
es capaz de reprodcir los fonemas correctamente. Dentro de na evolción
normal desaparece y solo si persiste más allá de los 4 ó 5 años se pede
pensar en n trastorno. Anqe no precisa tratamiento es preciso tener na
adecada actitd con el niño y s familia para evitar angstias, fijaciones del
defecto e inclso, inflencias yatrógenas. Es na forma a tener en centa,
como recomendación a las familias qe no acepten las deformaciones
articlares como gracias y se le hable a los niños de forma clara y "adlta", sin
imitar ss deformaciones.
Disartria adiógena. Al no oir con sficiente claridad, el niño comete errores
de articlación. El niño qe no oye nada, no hablará nada y el niño qe oye
poco hablará como oye hablar, es decir, con defectos. Generalmente, jnto a la
disartria se presentarán también alteraciones de la voz y del ritmo qe
modificarán la cadencia normal del habla. En la mayoría de los casos, estos
síntomas son las señales de alerta para na sordera.
Disartria por deficiencia mental. En el débil mental, s baja atención, la
deficiencia de ss fnciones intelectivas y de s coordinación psicomotriz, jnto
al hecho de qe ss sensopercepciones son lentas, incompletas, difíciles y mal
diferenciadas, ocasionan qe, anqe s adición sea normal, s articlación
sea normal, s articlación fonética sele ser marcadamente deficiente. La
adecada valoración de la capacidad intelectal, a través de na exploración
psicométrica, nos dará la posibilidad de detectar estos cadros.
Disartria de origen orgánico. Peden ser casadas por procesos lesionales,
infecciosos, tóxico, metabólicos, vasclares, endocrinos..., qe actúen sobre el
Sistema Nervioso tanto a nivel central como periférico. Deben ser
diagnosticadas y tratados por el nerólogo. "Las alteraciones nerológicas de
la fonación, tienen interés logopédico cando constityen "sitaciones
secela", es decir, na vez qe ha desaparecido la acción del morbo
etiopatogénico qe casó la enfermedad nerológica. Son pes las sitaciones
secela de la nerología las qe constityen el campo de la acción clínica y la
terapética foniátrica" (16).
Disglosias: Son los trastornos del lengaje prodcidos por la alteración
específica de los órganos del habla. En s mayor parte son consecencia de
malformaciones congénitas (labio leporino, fisra del paladar, paladar ojival,
etc.), pero también peden ser secelas de parálisis periféricas, tramatismos,
tmores, infecciones, etc., qe afecten a labios, dientes, lenga, paladar, fosas
nasales... Son diagnosticados y tratados por el ORL.
Tratamiento
Debe ser precoz e integral.
Precoz, sin confndir la disartria fncional con la evoltiva. Si pasados los 4 ó 5
años, el defecto no se atiende debidamente, "el defecto se afianza, los órganos
fonatorios pierden plasticidad y s corrección se hará cada vez más costosa.
Por otra parte, dejar qe persista la incorrecta pronnciación spone
entorpecer el desarrollo psíqico del niño, con los consigientes problemas qe
esto le pede traer y el retraso del proceso escolar" (14).
Integral, en el sentido de qe trasciende la mera rehabilitación logopédica de
la dificltad de expresión tratando de consegir n desarrollo nerológico y
psíqicos completo. "El trastorno lingistíco, en especial si es severo, repercte
en las características y reacciones psicológicas del niño, pdiendo llegar a
motivar serios problemas de personalidad y adaptación, como a la inversa,
estos problemas, en algnos casos, peden dar origen a trastornos del
lengaje. Tanto en na como en otra sitación, es preciso, jnto al tratamiento
general encaminado a la ordenación y reedcación del lengaje, llevar a cabo
n tratamiento de psicoterapia, cando esto se vea necesario, para así, con
na labor conjnta y plridimensional, lograr la integración total de la persona"
(14).
DISFEMIAS
Según el criterio de la Sociedad Americana, las disfemias son alteraciones del
lengaje caracterizadas por tropiezos, espasmos y repeticiones debido a na
imperfecta coordinación de las fnciones ideomotrices cerebrales.
Tartamudez o Espasmofemia
Es na alteración de la comnicación (más qe del lengaje) consistente en
na falta de coordinación motriz de los órganos fonadores qe se manifiesta en
forma de espasmos qe alteran el ritmo normal de la palabra articlada (15).
Etiología
Herencia Hay n factor hereditario qe se trasmite con más frecencia por vía
paterna, qe predispone a padecerla, anqe no el trastorno en sí (17).
Casas somáticas. Segre (17) cita a atores para los qe la casa de este
trastorno radica en defectos a nivel diencefálico y de vías extrapiramidalesa.
Otros observan entre los tartamdos na especial constitción vagotónica y n
deseqilibrio simpático-pasimpático. Travis (18) estima qe se trata de na
falla en la dominancia interhemisférica cerebral. Karlin (citado por Travis), ve
además, n defecto de mielinización en las áreas cerebrales del lengaje. Se
ha demostrado qe la tartamdez es más frecente en paises pobres con niños
deficientemente ntridos. También se observa asociada frecentemente a
cadros de hipotiroidismo o de hipofnción de glándlas sexales,
especialmente en el sexo masclino.
Casas relacionales y afectivas, la mayoría de las veces es la consecencia de
n conflicto emocional o na característica de ansiedad nerótica. La represión
de deseos, inhibiciones, agresividad contenida, insegridad, apego ansioso,
abandonismo, dificltades de independencia, etc. selen casar o agdizar la
tartamdez. Es my frecente observar en la clínica como, en la mayoría de
los casos, la tartamdez aparece solo en la relación con determinadas
personas y/o ambientes y no en otros. El desarrollo sano de n niño
comprende na fase de balbceo o repetición de ciertas sílabas mientras
habla; esta etapa pede prolongarse e iniciarse la tartamdez en n ambiente
predispesto o cando los padres adoptan na actitd demasiado rígida y
exigente con ss hijos. Wendell Johnson, citado por Nieto Herrera (15), partió
del hecho comprobado de qe, en determinadas cltras indias de EE.UU., no
existe la tartamdez; llegó así a la conclsión de qe este trastorno depende
de "cierto grado de exigencias impestas por la sociedad qe jzga la
corrección o imperfección del habla"; investigó el ambiente familiar de los
niños tartamdos y clasificó a los padres según la actitd qe asmen al jzgar
la calidad del habla de ss hijos. Observó qe si "cando empieza a hablar el
niño se le corrige demasiado, se le expone a la formación de n sentimiento de
dda e insegridad en s habilidad lingüística y pede empezar a
tartamdear".
Sintomatología
El síntoma más sobresaliente es el bloqeo espasmódico qe interrmpe o
impide la emisión de la palabra. El espasmo pede ser tónico (lapso de tiempo
antes de comenzar el discrso qe, na vez iniciado, ya flye bien) o clónico
(repetición de letras o sílabas al principio, centro o final de las palabras) o
mixto.
Además el paciente se mestra ansioso, angstiado y, en s esferzo por
vencer el espasmo, presa de na gran tensión msclar y emocional, con
ricts faciales, rbor y transpiración excesiva (sobre todo en manos). Como
reacción, pede aparecer miedo a hablar con evitación de sitaciones donde es
preciso hacerlo, sobre todo, si son nevas o con personas especiales, mtismo
defensivo, tendencia al aislamiento, acentación de la timidez y reacciones
depresivas de distinto grado. Es frecente, además, encontrar en estos niños
cadros agregados de enresis y trastornos del seño.
Tratamiento
Sobre todo lo dicho en el tratamiento de las disartrias, qe aqí es igal de
válido, pede ser necesario n tratamiento farmacológico de fondo con
ansiolíticos y relajantes msclares.
Tartajofemia
Consiste en n apresramiento tal al hablar, qe difícilmente se entiende lo
qe dice la persona. Los sonidos chocan nos con otros y no se entienden o se
sprimen las sílabas, dando la impresión de qe la persona piensa más rápido
de lo qe pede hablar. Esto se debe a na falta de coordinación entre el
infljo motor y la movilidad de los órganos de articlación fonatoria (15).
Etiología
Las casas son siempre relacionales y afectivas y, prácticamente siempre hay
n fondo nerótico.
Sintomatología
El ritmo del habla es acelerado (taqilalia); aparecen disartrias (sstitciones y
omisiones) según la velocidad del habla y clonos de sílabas o palabras. Al
contrario qe en el tartamdeo, no aparece la evitación y el miedo ante
lgares en qe se debe hablar (logofobia) y sele haber na mejor expresión
ante extraños (por el esferzo en hacerse entender mejor) qe en ambientes
familiares.
Tratamiento
Las patas son similares a las de la Espasmofemia.
DISFASIA Y AFASIA DEL DESARROLLO
Disfasia es la pérdida parcial y afasia es la pérdida total del habla debida a na
lesión cortical en las áreas específicas del lengaje, sin embargo, en la entidad
qe estdiamos, el concepto es insficiente, ya qe considera solo los casos en
los qe el niño pierde lo qe tiene: el habla, pero no las sitaciones como la
qe nos ocpa, en las qe el trastorno es congénito: no se pede perder lo qe
nnca se ha tenido. Esta es la razón por la qe este cadro es my disctido.
Sobre este problema de base, la tan variada nomenclatra para esta entidad
es smamente elocente: disfasia o afasia del desarrollo, congénita del niño,
retraso idiopático del lengaje, oligofasia, disacsia, sordera verbal, agnosia
aditiva congénita...
Etiología
No es conocida.
Agranowitz (19) encentra alteraciones difsas en el hemisferio cerebral
izqierdo asociadas a cadros como prematridad, incompatibilidades de
grpos sangíneos, complicaciones del parto, diversos desórdenes glandlares,
epilepsia, etc.
Sintomatología
Aparecen alteraciones de condcta como hiper o hipoactividad, baja capacidad
de atención, agresividad, pobreza de razonamiento, incontinencia afectiva e
implsividad. También crsan con dificltades en el aprendizaje; no es raro
encontrar confsión en el conocimiento del esqema corporal, en la distinción
de la figra sobre el fondo y de las partes sobre el todo, na pobre
coordinación visomotora, trastornos de la lateralidad, dificltades en las
nociones de tiempo y espacio. Globalmente, hay dificltades para formar
conceptos y en la adqisición de conceptos abstractos, llegada a la pbertad.
Los trastornos del lengaje son del tipo de agnosia aditivo-verbal, síntomas
apráxicos en relación con el habla, pobreza de asociaciones verbales, falta de
habilidad para la adqisición del lengaje simbólico (lectra y escritra) y
retraso en la adqisición de lengaje en las fases comprensiva y/o expresiva.
El desarrollo psicomotor es disarmónico (lacnar) y de difícil valoración global.
El C.I. pede ser bajo, anqe no es na característica determinativa, ya qe
se encentran casos de niños con severos problemas afásicos con altos
coeficientes intelectales.
Tipos
Forma motriz o expresiva. Se caracteriza por inteligencia, adición y
comprensión del lengaje dentro de límites normales, incapacidad para imitar
palabras, incapacidad o capacidad limitada para imitar de fonemas y por la
existencia de lengaje espontáneo o ser este my pobre.
Forma sensorial o receptiva. También conocida como "sordera verbal". Los
pacientes tienen n C.I. normal o con ligero retraso, adición normal o
ligeramente defectosa, incapacidad para nombrar objetos, pobreza en las
asociaciones verbales, capacidad limitada de imitar la palabra, pobreza en la
evocación de objetos e incapacidad para interpretar el lengaje ambiental..
Forma mixta: con síntomas motores y sensoriales.
Diagnóstico diferencial
Es determinativa la exploración Nerológica y Otológica.
Con respecto a los Trastornos Generalizados del Desarrollo, faltarían las
alteraciones calitativas de la interacción social y de la comnicación, centrales
para el diagnóstico de dichos trastornos.
Tratamiento
Apoyo corrector de tipo pedagógico.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Trastornos específicos del aprendizaje.
· Dislexia.
· Disgrafía
· Disortografía.
Trastornos de la adaptación escolar.
· Retraso escolar. Fracaso escolar.
· Fobia escolar.
· Trastornos del comportamiento en la escela.
DISLEXIA
Concepto
Por dislexia entendemos la falta de aptitd drable y rebelde para el
aprendizaje de la lectra, asociada invariablemente a confsiones ortográficas,
no dependiente de la carencia de aptitdes intelectales exigibles para este
tipo de adqisiciones, ni de déficits sensoriales, problemas afectivos o
escolarización inadecada.
La primera descripción fe realizada en 1896 por J. Kerr y, más tarde, en
1917, J. Hinshel Wodd propone el término "dislexia".
Generalmente, n niño a la edad de cinco años y medio a seis años, se sitúa
en n nivel de desarrollo en el qe centa con las disposiciones mentales
necesarias para la adqisición de la lectra; pero si algna de estas es
deficitaria, el aprendizaje se verá obstaclizado.
Epidemiología (20)
En la población general se barajan cifras de n 5-10% de disléxicos, siendo
más frecente en varones qe en mjeres.
Según P. Debray y B. Melekian, si consideramos los niños del crso
preparatorio, encontramos qe n 20-25% no saben leer al final de dicho
crso; de estos, n 10-17% recperarán s retraso al año sigiente, mientras
qe n 8-10% darán mestras de dificltades persistentes.
Descripción clínica
La mayoría de atores está de acerdo acerca de la mayor conveniencia de
hacer na descripción de las dificltades encontradas en estos niños, en lgar
de hacer de ellas n síndrome en sí mismo. Vamos a realizar n abordaje
basado en describir los hechos observables dividiendo la edad escolar en tres
periodos:
el comienzo del aprendizaje
niños de ocho a neva años
y niños mayores, de neve a doce años.
El comienzo del aprendizaje. Las dificltades en la lectra aparecen, más qe
en el reconocimiento de las letras, en la imposibilidad de leer peqeños grpos
de dos o tres letras yxtapestas, generalmente por permtaciones qe
afectan más a los grpos de consonantes ("dra" en lgar de "dar"), anqe
también peden invertir sílabas enteras o hasta palabras. Confnden más qe
los niños normales las letras, sobre todo aqellas qe resltan semejantes, ya
sea por s grafía (p y q, b y d, m y n, etc), ya por s pronnciación (sonidos
sordos y sonoros: p y b, f y v, etc.). Para aydarse en la lectra, van
sigiéndola con el dedo. Encentran casi imposible hallar na significación a lo
qe leen, la lectra es para ellos n ejercicio laborioso y lento. Anqe
consigan algnos progresos, estos se desvanecen al día sigiente. Las
dificltades aparecen aún más claras en la escritra; se peden observar aqí
también, inversiones qe afectan a letras de grafía semejante, son
fndamentalmente inversiones en el sentido izqierda-derecha (b y d), o bien
en sentido arriba-abajo (n y ), no son raras las permtaciones en el orden de
las letras ("fla" por "fal"); mcho escriben como "ante el espejo", mientras qe
otros, anqe emplean caracteres normales, lo hacen de derecha a izqierda;
las letras están mal formadas, son desigales, las palabras sben y bajan por
encima y por debajo de la línea y están incorrectamente separadas. A mendo,
la lectra y escritra de las cifras es también errónea.
Niños de ocho a neve años. Es a esa edad cando la familia empieza a dar
mestras de preocpación ante la falta de progreso del niño y ante ss fallos
estereotipados y elementales. La lectra es silábica y monótona, plagada de
errores y lenta en extremo; con frecencia lee la primera letra o sílaba de la
palabra y trata de inventar el resto. La escritra siempre qe sea espontánea o
dictada, revela las mismas dificltades; la copia sin embargo, pede ser bena,
lo qe testimonia na bena capacidad de atención y n deseo de hacer las
cosas bien. Si hay problemas de coordinación, el grafismo pede estar
alterado. Los avances en cálclo selen ser normales, anqe srgen
dificltades en la resolción de los problemas por la incapacidad de leer
adecadamente el ennciado; si el niño no centa con na ayda constante,
fracasará también en esta materia. Cando el chico percibe qe, a pesar de s
esferzo, s rendimiento es inferior al de los compañeros, no es raro qe dé
mestras de oposición y rechazo escolar.
Niños mayores, de neve a doce años: a pesar de lo dicho, la mayoría de los
disléxicos aprende a leer, pero s lectra es lenta y está ligada a cada na de
las palabras, sin qe el niño se percate del sentido general ; es por esto por lo
qe, si carece de ayda, le será my difícil segir el ritmo de las clases
qedando relegado a los últimos pestos jnto con los deficientes intelectales
y los inadaptados caracteriales. Sele ser la madre la qe ayda al chico con
los deberes, y este apoyo, conforme se avanza de crso, se velve cada vez
más necesario, srgiendo, según Lanay (8) "n clima familiar my parecido al
de la anorexia mental": el escolar obligado a pedir ayda a s madre, se siente
my ligado a ella, pero a la vez enfrecido y agresivo por esa dependencia; la
madre por s parte, se siente dividida entre el deseo de satisfacer la demanda
del hijo y la molestia qe esto le acarrea; a la larga, la ambivalencia se tradce
en cóleras, y el clima de la casa se resiente. Hacia los doce años, la sitación
condce a n callejón sin salida, tanto en las escela como en la familia. Es el
momento de la reactivación plsional de la adolescencia qe, mezclada a las
dificltades disléxicas, transformará la falta de progreso en la lectra en
conflicto de oposición.
Factores etiológicos. Las correlaciones
La primera interpretación acerca de la dixlesia la dió Pringle Morgan en 1896
qien la consideró ligada a la lesión de n centro cerebral, (centro de lectra,
circnvolción anglar), relacionándola con la "alexia" del adlto, pes
pensaba qe los mismos mecanismos qe en este disolvían los conocimientos
adqiridos sobre la lectra impedían s aprendizaje en el niño (6). Esta opinión
cayó en desso paralelamente a la teoría de las localizaciones cerebrales.
Mientras qe los médicos orientaron ss primeras investigaciones en n
sentido
nerológico,
los
psicólogos
lo
hicieron
bscando
déficits
instrmentales; el resltado de estos trabajos pone de manifiesto na serie de
correlaciones:
Trastornos de lateralización. Se han realizado nmerosos estdios
comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el
porcentaje en grpos de zrdos manales, de individos con lateralidad
crzada  de zrdos de la mirada, obteniéndose cifras más altas en esos
grpos qe en la población general. Parecería como si en cierto número de
diséxicos existiese n problema de lateralización:
Retraso de maduración psicomotriz. Según Lnay (8): "sería falsear el
problema de la dislexia tratar de redcirlo a datos. La experiencia demestra,
efectivamente, qe entre los seis y los siete años, sobre todo, el disléxico se
presenta como n portador de n conjnto de manifestaciones qe testimonian
n retraso en la madrez de cierto número de fnciones", y cita a continación
cales son estas manifestaciones, señalando s mayor frecencia canto más
peqeño es el niño.
Discriminación derecha-izquierda. Normalmente, esta capacidad se adqiere
entre los seis y los siete años. En el caso de los disléxicos a los neve o diez
años son aún incapaces de distingir la derecha de la izqierda, tanto en sí
mismos como en los demás.
Anomalías en la reproducción de las percepciones. Gran número de disléxicos
sfren confsión en el recerdo de las percepciones, qe se objetiva en na
notable incapacidad para reprodcir gráficamente las imágenes simples; este
defecto de reprodcción también afecta a las percepciones aditivas, lo qe
explicaría las frecentes confsiones entre consonantes qe se aprecian en la
lectra y grafismo de estos chicos.
Anomalías de la coordinación motora. Es frecente qe los disléxicos a los seis
o siete años, conserven na coordinación incierta de los gestos, además de n
retraso en el desenvolvimiento motor: inhabilidad, lentitd, sincinesias
persistentes, etc., estos trastornos dificltan notablemente la escritra.
Trastornos del lenguaje. Una alta proporción de estos niños ha sfrido n
retraso en la adqisición del lengaje, no solo en s expresión, sino también
en s formlación interior, con dificltades para tradcir s pensamiento en
frases: ello explicaría qe, cando llegan a leer, les reslta extremadamente
complejo comprender la significación de las palabras.
Trastornos de la organización temporal. Según algnos atores, el disléxico
fracasaría más qe el niño normal en la reprodcción de ritmos, otros atores
no encentran diferencias significativas entre ambos grpos.
Factores constitucionales. Los retrasos del desarrollo citados, tienen, con
frecencia, carácter familiar, no siendo raro encontrar en familiares de chicos
disléxicos casos tanto de dislexia como de dificltades del lengaje o la
motricidad, casos de zrdería, de disortografía.
Trastornos afectivos. Las dificltades de la lectra en niños de carácter difícil o
con trastornos en s desarrollo afectivo son my frecentes; drante mcho
tiempo se interpretó este hecho como qe el problema afectivo era secndario
a la sitación de fracaso escolar; hoy se tiende a considerar la mayoría de
trastornos afectivos del disléxico como expresión de na pertrbación
fndamental de la personalidad, de la cal, la dislexia es solo no de los
aspectos.
Errores pedagógicos. En la historia del aprendizaje escolar de estos niños no
es raro encontrar na serie de fallos pedagógicos tales como: n aprendizaje
precoz en niños qe no alcanzaban la madrez propia de s edad, cortes
continos por asencias del niño o por cambios de escela y
consecentemente del método pedagógico, n edcador poco preparado y,
sobre todo, n aprendizaje pertrbado por el excesivo número de niños qe
hay en la clase.
Patogenia
Cada na de las correlaciones o factores etiológicos qe acabamos de
describir, está considerado por algnos atores como factor patogénico.
Veremos como esto es disctible para cada factor etiológico salvo, qizá, en el
caso de algnas dislexias qe parecen segir a retrasos del lengaje.
Si existen prebas a favor de na mala lateralización en los disléxicos,
también las hay de lateralización homogénea: no parece qe los trastornos de
lateralización sean la casa única y esencial de la dislexia; sí desempeñaría n
papel en algnos casos en los qe podría acarrear na desorganización
perceptivo-motora, alterar la capacidad de na adecada organización espacial
y, secndariamente, las dificltades de la lectra.
El hecho de qe la organización témporo-espacial esté frecentemente
alterada en la dislexia, significa qe se pede tomar este déficit como índice de
la misma, pero no como casa; no todos los disléxicos lo sfren y, además, se
pede observar en la población normal.
Desde el pnto de vista perceptivo, se ha comprobado qe gran parte de las
pertrbaciones del disléxico se encentran también en sjetos sin trastorno de
la lectra.
Desde el pnto de vista perceptivo, se ha comprobado qe gran parte de las
pertrbaciones del disléxico se encentran también en sjetos sin trastorno de
la lectra.
Los trastornos del lengaje oral son, sin dda algna, factor atiopatogénico
importante, no obstante haber n cierto porcentaje de niños disléxicos cyo
desarrollo del lengaje es normal.
No parece tampoco claro en qé forma los trastornos del aprendizaje están
ligados a n componente hereditario. Nos podemos pregntar si lo qe se
transmite hereditariamente es na inaptitd particlar o más bien n retraso
madrativo. Para Satz y col, (20) la dislexia no es n síndrome nitario, refleja
n retraso en la madración del SNC qe repercte sobre la adqisición de las
capacidades en crecimiento de las distintas etapas del desarrollo.
Los trastornos afectivos son extremadamente frecentes, si no constantes en
los disléxicos; a mendo secndarios, con frecencia, también primarios. Pero
no se sitúan sobre el plano de la lectra propiamente dicha, sino qe es a nivel
del aprendizaje donde participan, en el sentido de qe el aprendizaje de letras
y sílabas no está sficientemente investido. Las formas de enseñanza de la
lectra comportan na serie de reglas a asmir con la consecente disminción
de la libertad y de la actividad lúdica qe pede ser vivida como represiva por
el niño, sobre todo en los casos en qe s ansiedad le condce al fracaso.
Mchos atores intentan resolver el problema de la patogenia de la dislexia
escindiéndola en diversos grpos con patología diferente o considerándola
como n trastorno plrifactorial, es decir, como resltante de na complejidad
de factores, nnca presentes todos y ningno de los cales es, de por sí,
casante del trastorno. De hecho, se enfrentan dos concepciones: la qe
defiende únicamente la desorganización cerebral y la qe invoca los factores
sociopedagógicos; según Lanay (8) "los niños disléxicos llevan en s pasado
algo más qe n mal aprendizaje"; si se les examina a temprana edad, se
descbren en ellos algnas anomalías en s nivel madrativo, desarrollo de la
personalidad y afectividad, trastornos qe, evidentemente, se complicarán
cando se les añaden errores pedagógicos.
Diagnóstico (21)
El establecimiento del diagnóstico significa la fijación del nivel basal de lectra
y escritra de n niño deficitario, a partir del cal será posible elaborar n
programa de rehabilitación personalizado (22). Para ello se emplean test
estandarizados así como el estdio, por diversos procedimientos, de la forma
en qe el escolar se enfrenta con la lectra. Una vez realizado, debe
posibilitarnos determinar: 1. si nos encontramos, o no, ante na dificltad
lectora, 2. la identificación del factor específico de la misma, 3. el lgar y tipo
de tratamiento más idóneos y 4. la detección de condiciones personales y/o
ambientales ssceptibles de modificación.
Procedimientos estandarizados.
Anglosajones: destacan los sigientes:
· Análisis de las dificltades lectoras de Drrell
· Diagnóstico de la lectra de Monroe, inclye:
"Examen de lectra oral" de Gray
"Iota Word Test" de Monroe.
Test de discriminación de palabras" también de Monroe.
· Test diagnóstico de lectra de Gates: es el método más completo y útil.
· Test Diagnóstico de lectra silenciosa de Bond, Clymer y Hoyt.
Franceses: destacan el "Test d'analyse de la lectre et de la dislexie" de
L'Aloette.
Españoles: elaborados a partir de la revisión de test latinos, anglosajones y
latinoamericanos pero no como na simple adaptación de los mismos (22) al
castellano; destacan:
· T.A.L.E., Test de Análisis de Lecto-escritra: "preba destinada a determinar
los niveles generales y las características específicas de la lectra y escritra
de calqier niño en n momento dado del proceso de adqisición de tales
condctas". Determinado el nivel, de los catro qe reconoce la preba, en
qe se sitúa el niño, se le administrarán:
El sbtest de lectra, qe consta de cinco apartados: lectra de letras, lectra
de sílabas, lectra de palabras, lectra de textos y comprensión de lectra.
El sbtest de escritra, formado por: copia, dictado y escritra espontánea.
· E.D.I.L., Exploración de las Dificltades Individales de Lectra (23) Preba
de administración individal qe evalúa tres aspectos de la lectra: Exactitd,
Comprensión y Velocidad; a partir de la pntación obtenida en cada no, se
posibilita también la evalación de n nivel global de lectra. Los sbtest son
los sigientes:
Exactitd lectora: discriminación de letras aisladas y discriminación de letras
dentro de palabras
Comprensión lectora: asociación imagen-palabra, comprensión de órdenes
escritas, comprensión de frases, comprensión de n texto
Velocidad lectora.
Procedimientos menos rigrosos desde el pnto de vista científico: se trata de
procedimientos prácticos, menos rigrosos, pero de gran eficacia para el
diagnóstico; no son otra cosa qe la diaria observación del maestro ampliada y
sistematizada. Se tiliza na serie gradada de libros de lectra; el
examinador pide al escolar qe lea el texto correspondiente al nivel qe se le
ha asignado provisionalmente; si reslta demasiado fácil, se le sstitye por el
qe le sige en dificltad y si es demasiado complejo por el de grado inferior,
así scesivamente hasta llegar al qe se adapte perfectamente a las aptitdes
del niño. Sólo cando no cometa más de n 5% de errores, podremos
considerar localizado el texto correspondiente a s nivel lector; en éste, deberá
leer algnos pasajes silenciosamente para contestar a na serie de pregntas
qe nos informarán de s comprensión; al mismo tiempo, se medirá la
velocidad lectora en fnción del número de palabras leídas por minto; habrá
qe hacer na lista de errores y palabras omitidas y proceder despés a s
clasificación y análisis. A continación se precisará cómo reselve los
problemas qe le plantea el reconocimiento de palabras, qé técnicas domina y
en qé grado.
La fidelidad de los test estandarizados es sperior a la qe nos ofrecen estas
técnicas de evalación y ss resltados son más completos y significativos;
pero métodos como este complementan a los más rigrosos y permiten la
evalación de áreas no aseqibles a ellos. Es, por tanto, aconsejable combinar
ambos instrmentos para el diagnóstico.
Estdio adicional de otras características. Habrá qe explorar las capacidades
visales, aditivas, las reacciones emocionales y los intereses lectores, con el
fin de detectar aqellos sjetos qe reqieran n estdio por los especialistas
correspondientes.
Diagnóstico diferencial
Habrá qe hacerlo con la alexia y la dislexia adqiridas, con las dificltades
lectoras secndarias a trastornos emocionales, con trastornos de la ortografía
no acompañados de dificltades para la lectra, así como con problemas
pedagógicos y con niños con déficits sensoriales o intelectivos. Nos
centraremos en los trastornos afectivos y del carácter y en la deficiencia
intelectiva, el resto se pede descartar tras n estdio adecado del niño y los
trastornos de la ortografía se estdian en n apartado específico.
Dislexia y deficiencia intelectiva. El niño deficiente pede, a la vez, sfrir na
dislexia y el disléxico pede parecer deficiente como consecencia de s
fracaso en el aprendizaje. Es necesario pntalizar la necesidad de interpretar
con ciertas reservas los test de inteligencia en disléxicos mayores de neve o
diez años, dado s bajo rendimiento en las prebas verbales (por s deficiente
vocablario, ignorancia en materias escolares, con frecencia, también por s
mal comportamiento); reslta aconsejable tilizar con estos chicos test no
verbales como el de Weschler-Belleve qe, con s doble escala, verbal y no
verbal, reslta my valioso.
Dislexia y carácter difícil. El problema de la dislexia afectiva. Este apartado
pone de relieve la imprecisión de la frontera entre el rechazo y el desinterés
por la lectra y la dislexia. Hay niños cya personalidad ha sido seriamente
pertrbada en s desarrollo por dejadez, abandono o sitación familiar caótica;
en ellos sele darse n fracaso global de la escolaridad, siendo my raro qe
fracasen únicamente en la lectra. Pero en niños menos pertrbados sí pede
observarse aisladamente la dificltad para leer, qe es consecencia del
rechazo escolar mediante el cal el niño expresa s oposición a la madre, o
bien, la ansiedad ante la separación de ésta; en estos casos lo primero en
aparecer son las dificltades del carácter y del comportamiento y, como
consecencia de ellas, la mala participación en clase qe llevará al fracaso
escolar global o específico, y éste, a s vez, a n recrdecimiento del
oposicionismo. En el disléxico, en los primeros momentos de contacto con la
escela, es notable s interés por aprender, con evidentes esferzos, será
cando estos se vean frstrados qe podrán srgir dificltades del
comportamiento reactivas a ese fracaso.
Tratamiento
Rehabilitación y reorganización de las disposiciones mentales retrasadas y na
completa integración de los elementos verbales, es la intervención
psicopedagógica.
Intervención psicoterapética, encaminada a netralizar plsiones negativas
hacia la lectra y a eqilibrar la afectividad..
DISGRAFIA
Concepto
El trastorno consiste en na dificltad para la escritra qe es irreglar, lenta y
torpe.
Condiciones necesarias para la escritura
Para qe n niño peda escribir, tiene qe ser capaz de apreciar y de
reprodcir los tamaños, las formas y las direcciones; na adecada
coordinación psicomotora es esencial para la atomatización de la ejección de
la escritra.
Clínica
El escolar disgráfico escribe lentamente, con letras informes y desigales, le
cesta segir las líneas y coge de manera torpe el lápiz contrayendo
exageradamente los dedos, lo qe le fatiga en poco tiempo. Por lo general
estas dificltades se hacen notar cando, en crsos más avanzados, se exige
al niño qe escriba rápido; el chico qe escribe con la mano izqierda,
experimenta los problemas antes, debido a las anomalías postrales qe le
exige la escritra y qe son incompatibles con na ejección selta y rápida, la
presión del entorno para corregirles pede no hacer más qe agravar el
trastorno.
Etiopatogenia
Retraso de la madurez psicomotora. Una coordinación y precisión de los
movimientos y de los gestos retardada con respecto a la edad está en la base
de gran número de dificltades de la escritra, no obstante los test motores
aplicados a los disgráficos no siempre son anormales; qizá fesen necesarias
prebas más directamente relacionadas con la motilidad manal:
Zurdería. Dificlta la escritra correcta, además, mchos de ellos sfren n
retraso de madrez motora y siempre se añade la inhibición emocional ante la
excesiva presión del entorno.
Factores emocionales, inhibición. Al igal qe scede con el resto de
aprendizajes escolares, los factores emocionales pden desencadenar y
perpetar na incorrecta ejección de la escritra.
Asociación a la dislexia. El retardo de madrez y la zrdería son también
factores de dislexia, se comprende pes, qe mchos disléxicos tengan
dificltades para escribir.
Factores psicopedagógicos. Tales como la imposición de n rígido sistema de
movimientos y postras gráficas qe impiden al niño adaptar s escritra
natralmente a los reqerimientos de s edad, madrez y preparación.
Diagnóstico
El estdio diagnóstico de la natraleza y severidad de las dificltades gráficas
pede hacerse, fndamentalmente por los sigientes métodos:
Observación del niño mientras escribe, fijándonos en la postra, forma de las
letras, letras qe le cestan más, cómo coge el lápiz, velocidad de escritra,
posición del papel, limitaciones perceptivas, control motor, hábitos gráficos y
actitd hacia la tarea.
Plan sistematizado de ato-diagnóstico con procedimientos estadarizados.
Destacan las "cartas atodiagnósticas de Minneapolis"; cada almno tiene s
propia serie de cartas qe ejemplifiqen n determinado tipo de errores, con
ellas compara s escritra atodiagnosticándose las faltas; contienen además
ejercicios para la corrección de las anomalías.
T.A.L.E. y E.D.I.L.E.
test psicológicos y fisiológicos especiales, los aplica personal especializado,
destacan las prebas de:
control y coordinación motoras,
percepción de formas y relaciones espaciales,
discriminación visal y aditiva,
agdeza visal y aditiva y
lateralidad dominante.
Tratamiento
Igal al de la dislexia.
DISORTOGRAFIA
Concepto y datos epidemiológicos
Entendemos por disortografía la falta de aptitd significativa para escribir
correctamente las palabras de la lenga. Anqe es n trastorno
estrechamente ligado al de la lectra, los elementos de oposición y de carácter
desempeñan aqí n papel mcho más importante.
Merlet encentra qe el 30% de los casos de fracaso qe obligan a repetir
crso se deben a deficiencias ortográficas.
La ortografía
La adqisición de la capacidad de escribir correctamente las palabras, spone
dos estadios: primero o "estadio de escritra fonética" se aprende a transcribir
en signos gráficos los sonidos, en el segndo, al qe llamaremos "estadio de
escritra ortográfica" habrá qe distingir las palabras y aplicar las reglas al
so. El acceso al primer nivel reqiere la previa existencia de n lengaje
correcto; la escritra del segndo spone infringir las normas del habla y
aprender n lengaje escrito qe es distinto del hablado, tropezamos en esta
tarea con obstáclos qe la convierten en la más marcada por el signo de la
obligación, la más difícil e ingrata de cantas emprende el escolar. A diferencia
de la lectra, la escritra o el cálclo, la ortografía no le despierta ningún
interés, tampoco entiende las razones qe la jstifican, solo nota qe
constitye na traba para la escritra espontánea y qe está obligado a
aprender de memoria na serie de reglas; frente a tanto inconveniente, lo
único qe pede estimlarle a someterse a semejante tortra, será el deseo de
tener éxito y de complacer al maestro.
No obstante estos elementos negativos, la ortografía siempre ha tenido ss
defensores, Lanay (8) cita a Borel-Maisonny para qien: "escribir con
ortografia, (...), spone mcho más qe conocer la la forma gráfica de las
palabras; spone conocer lo qe se qiere decir con ellas (...), significa
conocer las categorpias sbyacentes de género y número, de especie, de
tiempo, de modo, qe sstentan a la frase y la hacen satisfactoria para el qe
escribe en el momento de escribirla e inteligible para el qe la lee en canto
qe está materializada en la forma escrita (...), es también pntear, es decir,
introdcir en el texto los signos melódicos qe marcan las pasas, gracias a los
cales se reprodce en el espírit del lector la melodía, el ritmo, la tonalidad
afectiva del escritor en el momento de escribir"; la ortografía, por tanto,
sobrepasa al lengaje, en el sentido de instarar en él n orden lógico y de
ordenar el empleo preciso de ss elementos.
Descripción clínica
Sin tener en centa las llamadas "faltas de desatención" o errores habitales
por falta de acerdo y so, podemos observar en el disortográfico:
Confsión de sonidos, de orden aditivo o de orden visal (inversiones,
trasposiciones de letras, etc.), confsiones qe peden persistir hasta los 10 
11 años y qe están ligadas a las sigientes:
Desconocimiento de las palabras como "nidades verbales", el niño qe
empieza a escribir encontrará dificil el separar las palabras ya qe en él
todavía las imágenes verbales se encentran ligadas a sitaciones vividas y
esas imágenes no son palabras seltas sino conjntos de palabras; esto se
spera rápidamente y sólo en el disortográfico persistirá de forma anormal.
Desconocimiento de las categorías gramaticales (género, número, tiempo,...).
El conocimiento del género y número se adqiere entre los 7 y los 8 años y el
de las palabras homófonas entre los 8 y los 9; el disortográfico adqiere estas
nociones con notable dificltad y cando las posee es incapaz de aplicarlas
adecadamente pes no encentra la correspondencia ente palabras y reglas
gramaticales.
En el momento de escribir la palabra dificil, el niño vacila, bsca, necesita n
elemento para decidirse, hallándolo no en el orden verbal qe no ha asimilado,
sino en na aproximación fortita o en la evocación sgerida por la palabra.
Rssell (21) ha demostrado qe "los niños con dificltades ortográficas no
emplean procedimientos flexibles o analíticos al aprender nevas palabras; ss
métodos se caracterizan por la incorrecta separación de las palabras en
sílabas, por el deletreo, por la desintegración de la palabra en peqeñas
nidades fonéticas y por la falta de análisis silábico".
Factores etiopatogénicos
Déficit intelectal. El aprendizaje de la gramática exige n coeficiente
intelectal sficiente, anqe no es raro qe niños poco dotados logren
adqirir na bena ortografía.
Errores pedagógicos. Se han implicado el aprendizaje por el método global, las
clases demasiado nmerosas, dificiles de vigilar y los edcadores con poca
experiencia en los primeros crsos.
Condiciones sociales. La lenga qe se habla alrededor del niño en medios
poplares, y sobre el cal éste moldea s lengaje, es tan diferente de la
lenga escrita, qe no sorprende qe el escolar fracase a la hora de aplicar las
reglas ortográficas.
Sin olvidar estos factores, debe qedar claro qe en la base de las
disortografías severas solo hay dos casas posibles: dislexia y trastornos
caracteriales.
Dislexia. La lectra contribye a la atomatización de la ortografía al poner
constantemente ante los ojos al lengaje escrito; reslta admisible qe los
errores graves se observen en niños qe han sido o son dislexicos, chicos de 9
ó 10 años, inteligentes y de comportamiento adecado, en los qe el fracaso
ortográfico reslta paradógico y en cyo pasado escolar se encentran
dificltades en la lectra y escritra y, con frecencia, casos familiares. La
disotografía pede aparecer también en escolares qe, sin ser disléxicos,
presentaron n retraso del lengaje.
Oposición, carácter difícil, según Lanay: "son
refractarios al ingrato conocimiento de la ortografía".
sjetos
qe
resltan
La CIE 10, a diferencia de lo qe acabamos de ver, exige para el diagnóstico,
qe el trastorno no sea explicable por n nivel intelectal bajo o por na
escolarización inadecada, exclyendo también las dificltades ortográficas
asociadas a n trastorno de la lectra.
Diagnóstico
Test estandarizados (21)
Test de Gates-Rssel. Inclye neve sbtest: deletreo oral de palabras,
deletreo oral de na sílaba, deletreo oral de dos sílabas, trasposición de las
letras de na palabra para formar otra, hábitos de estdio, discriminación
aditiva y tilización de métodos aditivos, visales, cinestésicos o mixtos en
el estdio de palabras. Los resltados de los sbtest se expresan en
pntaciones por grado, complementadas con na breve descripción de las
reacciones del niño y con datos sobre ortografía en general, inteligencia,
lectra oral y silenciosa, vocablario, memoria de números y palabras,
escritra, visión, adición, lateralidad dominante y lengaje. La interpretación
de los datos condcirá a la formlación del dignóstico sobre el carácter y
probables casas de la discapacidad ortográfica y facilitará la planificación de
n programa correctivo.
Watson apnta n procedimiento de diagnóstico menos rigroso qe el de
Gates-Rssell, pero my útil y de fácil aplicación consistente en seleccionar
na lista de 30-50 palabras de dificltad media qe se le dictarán al niño; se
corrige el ejercicio pidiéndole qe defina las qe ha escrito incorrectamente, se
anota las qe no peda definir indicando qe desconoce s significado;
despés tendrá qe deletrear el resto de las palabras, comparando el
examinador las escritas con las deletreadas para ver si coinciden los errore;
más tarde se le pide qe pronncie todas las palabras de la lista anotando las
dificltades del lengaje. El examinador deberá analizar los errores
ortográficos y clasificarlos según el criterio qe le sirvió en la selecció,
estableciendo conclsiones sobre la natraleza de las dificltades.
Lanay (8) hace referencia a n método práctico de evalación consistente en
la confrontación de los resltados del dictado (qe permite examinar y
clasificar los errores), de la copia (qe da la medida de la capacidad de
atención y del grado de aceptación de las obligaciones) y de la redacción libre
de n párrafo corto (qe nos dará referencias acerca de la formlación interior
del lengaje y del pensamiento).
Tratamiento
Común a la dislexia.
DISCALCULIA
Concepto
Designamos con este término los trastornos en el aprendizaje de la aritmética
elemental en el crso de la escolaridad primaria, en niños de inteligencia
normal.
Descripción clínica
Trastornos de la nmeración y de la adqisición del concepto de número: la
noción matemática de número spone combinar las ideas de "inclsión"
(correspondiente al aspecto cardinal de los números) y de "seriación" (aspecto
ordinal) para abocar la idea de "iteración": n número va segido de otro más
grande añadiendo simplemente na nidad. Si el niño no adqiere estas
nociones, podrá aprender los números "de memoria" pero carecerán de
significado para él.
Tratornos en el manejo de las operaciones: respecto a la adición no selen
aparecer dificltades hasta qe llega el momento de "llevarse cifras" operación
qe reqiere el conocimiento de la significación de na cifra dependiente de s
lgar en el número. El éxito de las otras operaciones aritméticas es más
complejo, pes precisa mayor grado de abstracción. En algnos niños pede
darse confsión de los signos de las distintas operaciones. Se ha señalado
también qe la sstracción o la división ocasionarían inhibiciones ligadas a las
angstias de fragmentación y castración.
Trastornos de la resolción de problemas: observables aún cando el niño
maneje correctamente las catro reglas y debidas a obstáclos en la lectra y
comprensión de los ennciados por n retraso del lengaje.
Patogenia (6)
Trastornos de la personalidad: C. Darat-Hmeljak y cols. encentran na serie
de estrctras psicopatológicas en niños discalcúlicos:
Niños inhibidos, presentan na notable inmadrez afectiva responsable de s
inhibición general en relación con la ansiedad y desde n comportamiento qe
viene marcado por la lentitd, pasividad y falta de iniciativa; son niños de
estrctra nerótica qe reaccionan bien a la reedcación gracias a ss
capacidades potenciales y a la bena relación qe peden establecer con el
edcador.
Estados psicóticos, personalidad es mal estrctradas, son my dispersos,
viven en s mndo fantástico del qe no peden despegarse, my arcaico, qe
proyectan hacia la realidad qe es confsa; el trastorno del cálclo se basa en
este desconocimiento del mndo exterior y de ss leyes; son poco sensibles a
la reedcación.
Niños inestables, presentan actitdes de bloqeo asociadas frecentemente a
problemas de organización espacial; lo hacen todo con rapidez, se agitan de
forma permanente y aparentan na actitd provocadora, vista a mendo como
my desafiante por el edcador, por padres y maestros; pese a ss
dificltades, la rehabilitación pede resltar útil.
Débiles intelectales.
Algnos atores explicaron el origen de la discalclia en base a mecanismos
pramente nerológicos, sobre el modelo de la acalclia del adlto con
síndrome de Gertsmann: nnca se encontró en estos niños na lesión cerebral
específica.
Otros insistieron sobre los trastornos instrmentales (de la espacialidad, de la
temporalidad y del desarrollo del lengaje), qe no son raros en estos
escolares debido a qe son todos ellos factores qe condicionan importantes
dificltades en este aprendizaje.
Han sido implicados asimismo los errores pedagógicos, fndamentalmente la
inclpación precoz de nociones abstractas qe el niño no pede asimilar por no
ir precedidas de na correcta preparación mediante el so de maniplaciones
concretas.
Diagnóstico
Test estandarizados. En los casos severos se hace necesaria la aplicación de
este tipo de prebas para determinar la natraleza y casas de la anomalía;
destacan:
Test diagnóstico de operaciones con números enteros de Breckner,
Test diagnóstico de operaciones con qebrados de Breckner
Test diagnóstico de operaciones con decimales de Breckner y
Test diagnóstico de operaciones con números enteros de Breckner - John
Todos constan de na serie gradada de elementos de complejidad creciente e
inclyen hojas de registro con los errores más frecentes en cada operación.
Métodos menos rigrosos y exigentes, al alcance de calqier maestro:
análisis de los ejercicios aritméticos escritos para identificación de errores,
análisis de las respestas orales referentes a los pensamientos del niño
mientras realiza las operaciones y a la lectra del ennciado de los problemas,
pregntas destinadas a conocer ss razonamientos al calclar, s capacidad
de generalización y de establecimiento de relaciones, la capacidad de
comprensión y el interés por la aritmética,
cestionario acerca de la importancia qe el niño concede al cálclo y s
interés por el mismo,
análisis acerca de los registros de inteligencia, datos sociales y médicos, así
como de la historia escolar,
aplicación de prebas objetivas de tipo diagnóstico,
aplicación de test estandarizados.
Tratamiento
Reslta válido lo dicho en relación a la dislexia.
RETRASO ESCOLAR. FRACASO ESCOLAR
Concepto
Clásicamente (7) se tiende a diferenciar "fracaso" y "retraso escolar",
reservándose el primer término para aqellos retrasos qe exceden los dos
años. En realidad, el fracaso va precedido siempre por el retraso, qe termina
frecentemente en él, si no se pone en marcha algna acción preventiva. El
fracaso escolar también es distinto de la "inflexión escolar", en esta última, el
fracaso viene precedido por na época de escolaridad y sele ser reactiva
(enfermedad de la madre, separación de los padres, fallecimiento, etc.).
Etiopatogenia
El estdio del fracaso escolar (FE), en los últimos años, ha pasado desde ser
considerado consecencia únicamente de la pereza del niño, a ser achacado a
na deficiente dotación nerofisiológica para, por fin, llegar a n concepto
sociológico qe tiene en centa la inadaptación de la estrctra escolar. Hoy se
piensa qe en él siempre hay tres partes implicadas: el niño, s familia y la
escela, todas ellas deberán ser adecadamente valoradas.
Factores familiares. Lanay (8) piensa qe "todo canto en el orden de
conflictos interfamiliares, y más aún en lo qe se refiere al abandono, dificlta
la evolción de la personalidad, frena el interés del niño en lo qe atañe a las
actividades escolares de s edad (...). Lo qe sscita el interés del término
medio deja indiferente al retardado afectivo, pes s interés personal está
contrariado, bien por s oposición al medio escolar, bien por s incapacidad
para entrar en relación con los objetos de s ambiente". Ejercen na gran
inflencia en la escolaridad del niño factores tales como la dinámica de
intercambios familiares, el grado de motivación de los padres respecto a la
escela, s nivel sociocltral, las exigencias respecto al niño, el nivel de
participación de los padres en la vida escolar del hijo, etc.
Factores de la escuela. Tanto en lo qe se refiere a los aspectos pramente
formales (horario, ritmo, exceso de clases, número de niños en cada clase,
progresión lineal en fnción de la edad...) como a los contenidos qe se
enseñan (métodos pedagógicos y s adecación a la edad del niño, formación
y motivación del profesorado), Lanay señala también los cambios de escela
y el absentismo escolar.
Factores del propio niño. Tales como s capacidad de aprendizaje, desarrollo
nerofisiológico, motivación y estado somático; vamos a ver con más
detenimiento algnos de estos factores:
Debilidad mental. Una debilidad mental media obstacliza siempre el progreso
escolar, sin embargo la debilidad ligera o límite no sele ser la casa principal
del FE: "el nivel intelectal de los niños en sitación de fracaso es my variable
anqe el centro de la crva se decante hacia na media ligeramente
inferior"(7).
Rechazo escolar. A veces pede proceder del niño qe se opone a toda
adqisición escolar como consecencia de na organización caracterial o
psicopática, otras veces como resltado de na inhibición frente a la
problemática edipiana, principalmente en la rivalidad con el padre; pede ser
también señal de hostilidad, más o menos manifiesta, de los padres respecto a
la escela, fndamentalmente cando proyectan ss antigos problemas sobre
la actal vivencia de s hijo; otras veces es consecencia de exigencias
excesivas de los padres qe el niño no pede asmir.
Desinterés escolar. No pede hablarse del mismo hasta bien avanzado el
periodo de latencia, cando "el Speryo se separa de la figra misma de los
progenitores, adqiere independencia y gobierna al niño desde dentro"; (24)
mostrará aversión por todo lo qe atañe a la escela, se qejará de qe la ve
inútil y de qe le reslta abrrida; hay qe tener presente, no obstante, qe
este desinterés pede deberse a na depresión o a na reacción psicótica.
Inhibición escolar. El niño aparece como incapaz de concentrarse en la tarea y
sfre por ello; sele tradcir na organización nerótica conflictiva debida al
fracaso de los mecanismos de defensa fisiológica qe operan en el niño en s
paso evoltivo a la fase de latencia, fracaso qe no permitirá qe "s antigo
interés por ver todo y espiar los secretos más íntimos de s ambiente" se
convierta en "afán de saber y aprender" (2) sino qe, por el contrario, se verá
notablemente obstaclizado.
Clínica
Lanay (8) señala na serie de momentos
especialmente propicios para la aparición del FE:
en
la
escela
primaria
El comienzo de la escolaridad, sele aparecer n fracaso global qe afecta a
todas las materias; si fracasan en na sola, sele ser en la lectra, más
raramente en la escritra y, de na manera excepcional, en cálclo; entre
estos niños sele haber deficientes intelectales, retrasos madrativos y
trastornos afectivos; pede ser temporal, generalmente en niños de
inteligencia normal, anqe otras veces será el pnto de partida de na
escolaridad pertrbada.
Entre los ocho y los diez años, mestran n fracaso global, en estas edades es
my raro el fracaso específico qe pede afectar al cálclo  ortografía; el
número de deficientes intelectivos es aún menor qe en el periodo anterior,
anqe encontramos niños poco "dotados" qe fracasan a partir de los
primeros problemas, hay niños víctima de errores pedagógicos; pero el grpo
más nmeroso es el de aqellos a qienes la clase "no interesa". En algnos
casos se dan problemas familiares, en otros no; algnos peden padecer
trastornos somáticos o psíqicos.
Un momento difícil son los once años, el cambio del 5.º crso de EGB (n solo
profesor, tareas concretas, pocas iniciativas permitidas al escolar, ritmo de
trabajo moderado) a 6.º de EGB (varios profesores, menor vigilancia, más
libertad, ritmo de trabajo más rápido), es la casa de mchos fracasos.
La mayoría de los niños qe fracasan caen en n círclo vicioso qe lleva
consigo el desinterés, despés la desaprobación del maestro con las
consigientes sanciones qe motivarán reacciones de oposición (inercia,
fgas,...). Calqiera qe sea la casa del FE, habitalmente acarrea na serie
de reacciones qe dependen del carácter del chico: apatía, trblencia,
inestabilidad, oposición, etc.; reacciones qe mantienen o agravan el fracaso
inicial y qe marcan la vida escolar. Las manifestaciones de estos niños
abarcan casi toda la psicología infantil.
Diagnóstico
Se realiza teniendo en canta los resltados de los estdios psicométricos y,
sobre todo, comprobando las diferencias qe selen existir entre los test de
inteligencia qe exploran la dotación, actitdes o espectativas intelectales
(escala de Raven, test del dominó, y sobre todo Rorschach) y los qe ofrecen
niveles de desarrollo de la fnción intelectal (Gesell, Wisch,Terman, etc.), qe
selen dar resltado snormales o speriores. No habrá qe descidar otros
datos biográficos como la existencia de retrasos en adqisiciones
psicomotoras, lengaje, control de esfínteres, falta de iniciativa en búsqeda
de experiencias y discreto apego a los padres.
Tratamiento
Debe ser precoz para romper el círclo vicioso del FE y habrá qe combinar la
reedcación con la psicoterapia del niño y la terapia de apoyo a los padres, en
caso necesario.
FOBIA ESCOLAR
Concepto
Descrita por A. Johnson en 1941, se observa "en niños qe, por motivos
irracionales, rehsan ir al colegio y se resisten con reacciones my vivas de
ansiedad o de pánico cando se intenta obligarles a ellos" (7).
Epidemiología
Más frecente en el varón, pede observarse ya en el ingreso eo en el
parvlario pero, con frecencia, la verdadera fobia escolar, se manifiesta más
tarde, drante el período de latencia y, especialmente entre los ocho y los diez
años (6). El 80% de los niños afectados son bien hijos únicos, bien
primogénitos o benjamines.
Clínica
Lanay (8) describe na "expresión mínima" de este cadro, en la cal el niño
acepta ir a la escela pero no se adapta a ella, lo cal se evidencia, por
ejemplo, al qedar apartado de los otros chicos drante el recreo o qizás
porqe bsqe refgio cerca de la maestra o de calqier otro adlto.
En los casos de "expresión más severa" (7), cando debe salir hacia la escela,
el niño da señales de aténtica angstia, inqietd y pánico, llora, splica a los
padres qe le dejen en casa ese día con la promesa de qe irá a clase al día
sigiente, pede decir qe le dele la cabeza o la barriga. Si se le obliga, la
crisis adqiere n tono más dramático: empja, se agita, vomita. Si los padres
ceden y consige qedarse en casa, vemos qe se trata de niños
cooperadores, qe formlan racionalizaciones conscientes de s fobia: temor al
profesor, mala relación con los compañeros; más tarde la fobia se jstifica a sí
misma pesto qe el niño teme estar retrasado respecto a los demás. No
ofrecen obstáclos a la realización de los deberes en casa, dando mestras
inclso de desmesrado interés por los mismos, no siendo raro qe s nivel de
conocimientos sea excelente. En otros casos es la imposición de los padres la
qe trinfa y, o bien, el niño va a la escela pero reaparecen n trastorno en el
control de esfínteres o ciertos caprichos alimentarios y alteraciones del
comportamiento con los qe el chico sanciona a s madre, o bien, anqe se
deja condcir a la escela, pronto abandona la clase fngándose para volver a
casa o vagar por la calle; en este pnto, se entra en n círclo vicioso, en casa
no pede hablar del tema y tampoco pede volver a clase donde descbrirían
la verdad; finalmente, la escela informa a la familia de ss faltas, en las
cales el niño no encentra ningún placer.
A veces se asocian a la fobia escolar otros síntomas neróticos, principalmente
fóbicos  obsesivos, condctas implsivas o agresivas e inclso relaciones de
tipo sadomasoqista con algún mienbro de la familia; pede observarse
también estados depresivos.
Etiopatogenia
Los estdios se han centrado tanto en la organización psicopatológica del niño
como en la dinámica familiar. Así, M. Sperling (6) distinge desde el pnto de
vista etiopatogénico, catro formas de fobia escolar:
Fobia escolar aguda trivial. Se organiza a modo de na nerosis tramática,
sin qe sea posible descbrir en s origen ningún acontecimiento
representativo para el niño, de s pérdida de control sobre la realidad.
Fobia escolar aguda inducida. Tampoco hay ningún acontecimiento tramático
en s origen, pero sí n comportamiento fóbico en el pasado del chico qe es
indcido por no de ss progenitores como si éste, incoscientemente,
necesitase la fobia de s hijo, ya para mentenerlo dependiente, ya para evitar
na sitación embarazosa. A este respecto, Winnicott (25), refiriéndose a las
madres de estos niños, dice: En otra capa, (...) no verdaderamente consciente,
no pede aceptar la idea de "soltar" a s hijo (...), no pede rennciar a eso
tan preciado qe es s fnción materna; se siente más maternal mientras el
bebé depende de ella qe cando, debido al crecimiento, el hijo llega a
disfrtar del hecho de sentirse indepediente y desafiante. El niño percibe
claramente todo esto. Anqe se siente feliz en la escela, regresa anhelante a
s casa; prorrmpe en alaridos cada mañana cando debe atravesar las
pertas de la escela. Siente pena por s madre porqe sabe qe ella no
pede soportar la idea de perderlo y qe, por s misma natraleza, no está en
ella dejarlo. Al niño todo le reslta más fácil si s madre pede experimentar
alegría al verlo partir y al verlo regresar". Winnicott (26) alde también a la
fnción de "tónico permanente del hijo para las madres depresivas y el
sentimiento de vacío qe las embarga cando marcha a clase, vacío qe llenan
con algún qehacer qe sirve de sstitto del niño, el cal deberá lchar para
recperar s lgar, en ocasiones, esta lcha será para el chico más importante
qe la escela.
Fobia escolar crónica inducida. Se da en niños al final de latencia o en la
pbertad, son personalidades profndamente pertrbadas en las qe selen
asociarse desórdenes fncionales o psicosomáticos, así como na relación
alterada con los padres, similar ala de las psicosis simbióticas.
Fobia escolar crónica trivial. Observable en niños qe adqirieron precozmente
na predisposición a reaccionar mediante respestas fóbicas y ante sitaciones
tramáticas; los conflictos movilizados se centran sobre la problemática
edipiana y el desarrollo del Yo es más satisfactorio qe en el grpo anterior.
Mazet y Hozel (6) hallan dos tipos de niños qe desarrollan fobia escolar:
niños my narcisistas, brillantes en clase, qe no soportan la idea del fracaso
o de resltados peores por lo qe, tras na asencia, por ejemplo por
enfermedad, el temor a perder s lgar preferente, les lleva a rehir s velta
a clase.
niños inmadros, con n Yo frágil y experiencias de rechazo en los qe la
actividad escolar reaviva angstias de celos y de sentirse exclidos qe les
resltan insperables.
Todos los atores han concedido na gran importancia a la dinámica familiar y
a la personalidad de los progenitores, además existe considerable acerdo con
respecto a la idea de qe lo qe teme el niño no es ir a la escela, sino dejar la
casa y, sobre todo, dejar a la madre (Vaghan, citado en Lanay). En esta
línea, Bowlby (27) entiende la fobia escolar en fnción de la teoría del "apego
ansioso" - relación particlar qe el niño establece con las figras de apego, en
virtd de ss ddas sobre la disponibilidad de las mismas, e interpreta la
mayoría de estos casos como "prodcto de na o más de las sigientes catro
patas centrales de interacción familiar:
Pata A: la madre, o más raramente el padre, sfre de ansiedad crónica con
respecto a las figras de afecto y mantiene al niño en casa como s
compañero.
Pata B: el niño siente qe pede scederle algo terrible a la madre o qizás
al padre, mientras él está en la escela, permaneciendo en casa para evitarlo.
Pata C: el niño teme qe peda scederle algo terrible si se aleja del hogar,
por lo cal permanece en casa para evitar este hecho.
Pata D: la madre, o más raramente el padre, sienten qe pede scederle
algo terrible al niño mientras está en la escela, por lo cal tratan de retenerlo
en el hogar".
El resltado (7) es qe el chico permanece my dependiente de s familia en
ocasiones con n conflicto ambivalente entre agresividad y amor. La madre
sele ser ansiosa, inclso fóbica, sobreprotectora, en constante identificación
con el niño al qe mantiene en na relación de estrecha dependencia. El padre
generalmente es na figra insegra, débil o asente, en el qe el niño no
encentra posibilidad de identificación. Se crea n círclo vicioso en el qe el
refgio en na oposición pasiva satisface a la madre y tranqiliza al niño.
Diagnóstico.
Sele resltar sencillo a través de la clínica.
Habrá qe hacer el diagnóstico diferencial con:
Angstia de separación del niño peqeño qe es llevado a la gardería éste
presenta na reacción similar pero transitoria.
Novillos del niño mayor o adolescente, según Bolwby (27), "no dan mestras
de ansiedad acerca de s asencia a la escela, no velven a ss hogares
drante las horas de clase y, por lo general, fingen ante ss padres haber
asistido a la escela. A mendo roban y cometen actos delictivos. Por lo común
provienen de hogares inestables o familias deshechas y han experimentado
prolongados y/o frecentes separaciones o cambios de la figra materna. Las
relaciones entre este tipo de niños y ss padres selen ser distantes o
caracterizarse por las disptas frecentes".
Evolución
Dependerá de la estrctra psicopatológica sbyacente y de la dinámica
familiar. Se acepta qe:
30-35% de los casos presentan na favorable evolción intra y extraescolar.
aproximadamente n 30% de los casos sfren na persistencia de los
problemas escolares con bena adaptación extraescolar y,
20-30% de estos niños, además de continar con problemas escolares se
encentran my limitados en s adaptación social.
Tratamiento (7)
Psicoterapia a largo plazo destinada a la elaboración de la angstia y a
disminir s nivel.
Trabajo con la familia para restitir la fnción simbólica paterna.
Hospitalización temporal como descondicionamiento con fobias escolares
crónicas, a veces indispensable antes de sar otros métodos.
Antidepresivos tricíclicos, útiles cando se asocia na reacción depresiva,
sobre todo en el adolescente.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN LA ESCUELA
Concepto
Nos ocparemos aqí de cadros como el robo, las fgas ("rabona", "novillos",
y la mentira, qe afectan a la relación del niño con el entorno escolar y
repercten directamente en el aprendizaje, pes provocan diversas reacciones
en el medio qe ponen a preba a padres y edcadores. No incliremos ciertos
cadros, a mendo descritos como trastornos del comportamiento, pero qe
parece mejor sitar en otros capítlos, así ocrre con la inestabilidad y la
inhibición psicomotoras, qe se describen en los trastornos de la motricidad.
Etiopatogenia (6)
Antes se pensaba qe la natraleza de estos trastornos era constitcional (A.
Delmas, Lombroso, Dpre); hoy, anqe sin olvidar la parte de la herencia en
ss orígenes, se piensa más en "s natraleza simbólica y ss relaciones con
las pertrbaciones afectivas de la niñez". En este contexto, K. Friedlander sitúa
"experiencias precoces no satisfactorias marcadas por alternancias
incoherentes de gratificaciones y de frstraciones, impidiendo al Yo reglarse
en el principio de realidad"; M. Klein interpretó los comportamientos disociales
como "la búsqeda incosciente de n Speryo externo, centrado en el castigo,
más clemente qe el Speryo interno pregenital y terrorífico"; J. Bowlby (27)
ha mostrado la inflencia de las separaciones precoces de la madre señalando
qe el objetivo de los comportamientos alterados sería "facilitar el reencentro
con la figra de afecto y evitar toda lterior separación"; para Winnicott (28),
"cando en n niño se manifiesta la tendencia antisocial, sabemos qe el niño
alberga cierta esperanza de hallar el modo de llenar el vacío. Este vacío se
prodjo al trncarse la continidad de la provisión ambiental en na fase de
dependencia relativa. En todos los casos antisociales ha existido esta
interrpción cyo resltado ha sido la detención de los procesos de madración
y la provocación en el niño de n doloroso estado clínico de confsión.(...). La
perversidad desaparece cando el vacío qeda lleno", este mismo ator (25)
dice "es como si el niño bscara algo digno de ser destrido (29)
inconscientemente bsca algo beno qe ha perdido en na etapa previa y con
el qe está enojado precisamente porqe lo perdió"; Aichkorn (citado por A.
Fred (2)) piensa qe "el niño desamparado o abandonado se resiste a todo
intento de incorporarlo al ambiente hmano qe lo rodea. No logra inhibir ss
implsos a las satisfacciones instintivas, no atina a dedcir de ss plsiones
sexales na cantidad sficiente de energía para aplicarla a otros fines más
apreciados por la sociedad. Por eso se niega a tolerar las restricciones qe
rigen en la comnidad contemporánea, sstrayéndose, en consecencia, a la
participación en toda labor común en el seno de ella".
Los trastornos del comportamiento no son patológicos en sí mismos, sino qe
en s persistencia más allá de na edad, marcando na carencia de evolción
o na regresión del Yo, lo qe los convierte en señales de patología.
Principales manifestaciones
La mentira
En los niños menores de seis o siete año es más conveniente hablar de
"psedomentira" qe de mentira, pes hasta esas edades no se ha adqirido la
noción de lo verdadero y lo falso ni de lo imaginario y lo real. Esta adqisición
es progresiva y dependiente tanto del medio familiar como del desarrollo
psicoafectivo. Nos centraremos en las mentiras qe atañen a la vida escolar y
en s significado psicopatológico (8).
Mentiras individales. Son de carácter "defensivo" y consisten en la ocltación
a los pades de los deberes y las notas, falsificación de éstas últimas o de
firmas y mentiras al maestro para jstificar la no realización de las tareas;
están motivadas por el miedo, por la necesidad de evitar n castigo. Cando el
niño es descbierto, los padres se empeñan en qe diga la verdad, la reacción
más frecente del chico será la de negación o el mtismo qe, más la
expresión de perseveración, son las únicas respestas compatibles con la
tensión ansiosa qe experimenta al ser cogido en falta; la angstia del niño y
la agresividad del entorno peden avocar al primero en n círclo vicioso con
el consigiente deterioro de la relación con los padres, no siendo la mentira
repetida otra cosa, qe la preba de qe falla la adaptación a la escela; si no
se realiza n esferzo por entender lo qe sbyace, la escisión sige
agravándose. Habrá qe tratar de discernir si se trata de n niño hiperemotivo
con grandes necesidades de segridad o bien n inestable qe rehye el
esferzo, si son excesivas las expectativas de los padres con respecto a la
escolaridad o si la escela es demasido competitiva. Si se actúa sin
complicidad, pero sin dar na importancia exagerada a la mentira, el niño
aceptará mejor decir la verdad o por lo menos no volverá a mentir. La mentira
escolar es la qe plantea más espectaclarmente el problema de la adaptación
del niño al colegio, pero en este medio pede manifestarse también la "mentira
nerótica" cya fnción es compensar de manera imaginaria na inferioridad o
na insiciencia.
Mentiras colectivas, por ejemplo, cando todos los niños se hacen cómplices
para negar na orden del maestro  ocltar al ator de n desagisado. El
niño se verá escindido entre las exigencias de la moral social, representada por
el maestro y las de la moral del grpo qe conlleva la fidelidad absolta al
mismo.
La copia, por ejemplo, de otro compañero, de na "chleta" o del libro.
Cando el maestro la advierte, el dennciado emite n torrente de mentiras en
el qe está implicado el qe copia, aqel de qién se copió, los qe les
rodeaban, etc. Si para el qe copia se trata solamente de na actitd de miedo
enmascarado o de n fanfarronada, para aqel de qien se copió representa
n conflicto entre la moral social y la moral del grpo qe exige delatar (26).
Las fgas del escolar
El niño qe "hace novillos" dedica las horas en qe debería estar en clase a
recorrer lgares qe le son más interesantes qe las obligaciones escolares de
las cales no espera nada beno; cmplido el horario de clases velve a casa;
si la familia no lo advierte, la cosa se repite de cando en cando hasta qe el
aviso del colegio le pone fin. Entonces, si la familia está normalmente
constitida y eqilibrada y, si el niño también es normal y evolciona
armoniosamente, se tratará solo de incidentes pasajeros, pero si es repetido y
no lo sprime na bena actitd edcativa, la fga se convierte en patológica.
Peden observarse en el escolar dos tipos de fgas:
la del niño qe procede de n hogar disociado y qe se siente mal en
calqier colectividad qe exija cierto grado de disciplina, no siendo raro qe
pase de la inadaptación escolar a la fga habital, de ésta al vagabndeo y,
más tarde, a la delincencia.
la del niño qe procede de n hogar estable pero qe, por diversas razones,
desde los primeros años se encentra en oposición a la escela de la qe
hye; estos niños experimentan inqietd en relación al colegio qe se imbrica
con reacciones de oposición, a la vez qe se siente deprimido por el fracaso y,
en consecencia, agresivo; se encentra en n callejón sin salida y la única
solción fácil qe se le ofrece es la fga.
El robo
Al igal qe para la mentira, no se pede hablar de robo hasta los seis o siete
años; al niño más peqeño le pertenece todo lo qe necesita, lo qe desea y
en el momento qe lo desea, coge todo lo qe le interesa y se lo apropia,
interesándole más aqello qe pertenece a otro, pes s interés por las cosas
pasa por el interés del otro.
Lo más habital es qe el escolar robe, fera de s medio familiar, a las
personas conocidas, s maestra o los compañeros; les robará dinero o diversos
objetos generalmente cargados para él de n significado simbólico. A veces, la
condcta se lleva a cabo sin angstia ni clpabilidad, pdiendo srgir la clpa
tras el robo; es frecente qe sea el comportamiento del propio niño lo qe le
delate (robos atopnitivos de Alexander y Stab). El destino de lo robado
pede ser s tilización o bien el ser escondido sin servirse de ello, haciendo
n tesoro de lo robado, no es raro qe el objeto pierda interés para él na vez
consegido, también pede tratarse de n robo generoso destinado a comprar
cosas a los amigos.
Los factores afectivos (carencia o separación) están casi siempre presentes en
la génesis de los robos repetitivos; se ha implicado también la mala integración
en la sociedad del grpo de origen del chico. A veces, los robos se inscriben en
n ftro psicopático, en estos casos sele asociarse a otros trastornos del
comportamiento, sobre todo a las fgas (26).
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aprendizaje. 10.ª ed. Madrid. RIALP, S.A. 1984.
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psicoanálisis. Barcelona. Laia. 1979. pp. 413.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Breckne LJ, Bond GL. Diagnóstico y tratamiento de las dificltades en el
aprendizaje. Madrid. 10.ª edición. Ed. RIALP, S.A. 1984.
Libro valioso tanto para diferentes especialistas qe se ejerciten en la clínica
psico-edcativa, como para los maestros. Trata de los procedimientos para
apreciar el rendimiento escolar, las técnicas para diagnosticar la natraleza y
las casas de las dificltades de la enseñanza y los métodos apropiados par
asegrar diversas medidas favorecedoras del desarrollo y técnicas
instrmentales de corrección adecadas a las características de cada almno.
Lanay C. Higiene mental del escolar. Barcelona. 8.ª ed. Planeta. 1976.
Texto qe, en el campo de la higiene mental y, por tanto centrado en niños
considerados normales, aborda a los almnos de seis a diez años de edad
centrándose en los "comienzos erróneos" de la evolción escolar y ss factores
determinantes. Consta de cinco partes:
1. El niño de seis a diez años de edad y la escela.
2. Motivos de conslta médico-psicopedagógica.
3. Encestas médicas y psicopedagógicas.
4. Problemas específicos de las distintas materias básicas.
5. Condcta a segir.
Nieto Herrera M. Anomalías del lengaje y s corrección. México. Editorial
Francisco Méndez Oteo. 1983.
Docmentación amplia en n solo volmen y en lenga española. Desarrolla
para el especialista los conocimientos teóricos y todo el aspecto técnico de la
ortolalia. Consta de catro partes:
1. Origen del lengaje desde n pnto de vista fisiológico y lingüístico.
2. Anomalías del lengaje: concepto, origen y clínica.
3. Diagnóstico diferencial.
4. Prevención y tratamiento.
S enfoqe integra los aspectos sanitarios y los pedagógicos.
Safer DJ, Allen RP. Niños hiperactivos. Diagnóstico y tratamiento. Madrid.
Santillana, Ala XXI. 1987.
Libro básico de dos reconocidos especialistas en el qe presentan
magistralmente la historia, características, cassas, implicaciones, diagnóstico
y tratamiento de la hiperactividad. Desarrolla además, tareas evoltivas y
ejercicios edcativos tanto para la escela como para el hogar del niño
hiperactivo.
6. TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA.
CONDUCTA
NORMAL
Y
PATOLOGICA.ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA.
VALORACION CLINICA Y SINTOMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.CURSO Y PRONSTICO.
TRATAMIENTO
Autores: F. Ortuño Sánchez-Pedreño, P. Lorens Rodríguez,
J.J. Plumed Domingo,G. Selva Vera y R.Tabares Seisdedos
Coordinador:A. Agüero y M.A. Catalá, Valencia
LA
Y
CONDUCTA NORMAL Y ANORMAL
Al evalar la condcta en el niño, calqier jicio qe establezcamos
dependerá de los criterios qe tilicemos para diferenciar la normalidad de la
anormalidad. Así, tenemos:
Normalidad como media. Esto spone el considerar como normales aqellas
condctas qe se dan con mayor frecencia en la infancia. Es importante,
además, valorar el momento evoltivo en qe se prodce el hecho. Así, no
será lo mismo na condcta de excesiva dependencia hacia la madre en n
niño de 1 año, qe en no de 5. En este último caso, se trataría de n retraso
evoltivo.
Como problemático, tenemos qe señalar el qe mchos rasgos, de carácter
no peden considerarse desde ningún pnto de vista patológicos. Así, n niño
extremadamente inteligente sería considerado, ciñéndonos a lo dicho, tan
anormal como no con n retraso mental.
Normalidad como ideal. Esta idea tiene s origen en las teorías
psicodinámicas, de acerdo con las cales la normalidad completa se trataría
de algo tópico. El desarrollo psíqico segiría na escala evoltiva, cyo
escalón final sería n eqilibrio intrapsíqico completo. Evidentemente, la
dificltad de este concepto reside en admitir la existencia de patología en
prácticamente todas las personas.
Normalidad como ajuste. Esto spone na aproximación más flexible al
concepto de normalidad. Spondría la capacidad de adaptación del individo al
medio, de forma qe todos aqellos síntomas qe prodjesen dificltades a
nivel de las relaciones interpersonales, laborales, o en los rendimientos
escolares, desde n pnto de vista sbjetivo o de acerdo con n jicio
externo, spondrían na patología.
Otra forma de evalar la condcta sería sigiendo n criterio cantitativo o
calitativo. Cantitativo se refiere a qe las condctas normales o anormales
se diferencian en el grado o intensidad en qe aparecen. Por ejemplo, na
inqietd o actividad excesivas o, por contrario, na gran pasividad, son
sgestivas de condcta anormal. Lo calitativo habla de na diferencia en la
calidad y tipo de las condctas normales y patológicas. El caso más típico
serían los síntomas psicóticos, qe presentan na diferencia calitativa clara
con respecto a lo normal.
A la hora de establecer los criterios diagnósticos para determinados cadros,
se han descrito como entidades categoriales (aproximación calitativa),
anqe no dejan de ser desviaciones estadísticas de la condcta normal. Entre
estos dos conceptos hay na sperposición contina, y el decantarse hacia n
extremo  otro depende del pnto de vista con qe se jzge. Un ejemplo de
esto sería el retraso mental, ya qe la diferencia entre dos niños qe presentan
na gran variación de coeficiente intelectal pede valorarse ateniéndose a
na diferencia nmérica de CI, o a las manifestaciones en el comportamiento,
qe reflejan na forma radicalmente distinta de jzgar los hechos e interpretar
el mndo en el qe viven.
Otras patolologías sponen tan sólo na desviación cantitativa, como por
ejemplo en la enresis, qe se valora en fnción de la intensidad, frecencia y
momento evoltivo en qe se prodce la condcta. Lo contrario scede con
enfermedades como el atismo, en qe los síntomas qe lo definen sponen
siempre na desviación calitativa respecto al comportamiento del niño
normal.
Ya hemos comentado el valor clave qe tiene el momento de aparición de n
síntoma en el desarrollo evoltivo del niño, pesto qe nos orientará sobre s
condición de normal o anormal. Jnto a esto, debemos considerar las ftras
implicaciones en la condcta de adlto. Así, algo menos de la mitad de los
niños qe cmplen criterios para n trastorno de condcta presentarán n
trastorno antisocial de personalidad de adltos. Sin embargo, los síntomas de
ansiedad o depresivos leves tienden a ser poco estables. Esto es importante
para jzgar la severidad de los síntomas.
Vamos a revisar brevemente la evolción del comportamiento del niño. No
comentaremos los dos primeros años de vida, dada la escasa relevancia de
estos problemas en los primeros años de vida, y nos centraremos en tres
etapas:
Años preescolares (2-5 años).
Años escolares (6-11 años).
Adolescencia.
Etapa preescolar. En esta etapa se mantiene n rápido incremento de la
capacidad intelectal, especialmente en la adqisición del lengaje (al final de
este periodo, el niño mantiene n ben nivel de comnicación verbal).
Comienza a sentir la ansiedad ante la separación de los vínclos más
significativos de la infancia, especialmente de la madre. En los primeros años
presenta n hmor bastante variable, y peden estar presentes en s
condcta actitdes de negativismo y pasividad. En los jegos infantiles, el
comportamiento del niño oscila entre la ternra y la agresividad.
Más adelante, amenta la tolerancia del niño a la frstración. Amenta la
complejidad en las relaciones del niño, y establece relaciones trianglares
(envidias y rivalidades). Se desarrolla la capacidad de relación con gente ajena
al entorno familiar (compañeros de s misma edad, profesores). Tanto la
condcta oposicionista como las rabietas van desapareciendo a lo largo de esta
etapa.
Etapa escolar (6-11 años). En este período, el niño toma conciencia de s
identidad como persona, y las relaciones qe mantiene son mcho más ricas y
variadas. Ha adqirido empatía, y tiende a limitar ss necesidades y deseos
ante los de los otros. Existe n patrón más organizado en la relación con los
demás y n mejor manejo de los afectos, qe sfren menores variaciones.
Hacia los 7-8 años se desarrolla n sentimiento de clpa más madro, en
relación con los esqemas de valores aprendidos previamente.
Los trastornos de condcta qe presentan los niños en esta etapa aparecen
indicados en los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales. De
forma genérica, podríamos hablar de dos grpos:
Implsivos. Estos niños presentan defensas psicológicas más primitivas
(negación, escisión, proyección). Carecen de empatía, y de capacidad para
vivir la clpa. Selen presentar significativas dificltades de socialización.
Neróticos. Presentan defensas más madras (desplazamiento, disociación,
racionalización).
Son capaces de mantener relaciones de afecto, y de sentir n remordimiento
adecado.
Adolescencia. Esta etapa evoltiva está marcada por los cambios biológicos, y
por la aparición de la madrez sexal. Es na etapa en la qe se incrementa la
conciencia de identidad personal, y de las características y objetivos
individales. Se desarrolla la capacidad para el pensamiento abstracto y para
hacer planes de ftro.
Aparecen intereses heterosexales, y comienzan a mantenerse relaciones con
personas de sexo contrario.
El amento de tensión psíqica qe generan todos estos cambios adaptativos
se ha pensado qe condcía a graves trastornos emocionales. Sin embargo, no
son habitales en na adolescencia normal más qe síntomas ansiosos y
depresivos leves. Los trastornos de condcta en esta etapa peden consistir
en: explosiones agresivas severas, actividad vandálica, consmo de sstancias
psicoactivas y actividad sexal promisca.
PREVALENCIA
Las tasas de prevalencia del trastorno de condcta varian en fnción de los
criterios diagnósticos empleados, la fente de información (padres, profesores,
psiqiátras, adolescentes, datos oficiales delictivos...) y la edad. Los patrones
de condcta referidos, varian considerablemente entre niños, padres y
profesores. Por ejemplo, los adolescentes refieren más síntomas qe ss
padres, y esto es especialmente cierto en los qe implican n componente
afectivo importante, como las emociones qe acompañan a las condctas
violentas, temor a herir a algien y creldad con los animales.
Teniendo en centa varios estdios realizados en los últimos años qe
especifican la fente de información, el número de sjetos qe componen la
mestra y la edad (Anderson et al, 1987, Bird et al, 1989, Vélez et al, 1989,
Costello et al, 1989, Offord et al, 1987 y Kashani et al, 1987, entre los más
importantes) (7), se observa na tasa de prevalencia del trastorno de condcta
qe varía entre n 1.5% y 8.7%. Cando se analizan en estos estdios los
factores de riesgo para padecer n trastorno de condcta, se da n acerdo
general para los sigientes datos:
el trastorno de condcta es más frecente en varones.
para algnos atores las tasas de prevalencia son inversamente
proporcionales al nivel socioeconómico, anqe en este pnto existe
controversias, pes otros atores no encentran na relación tan estrecha.
el trastorno de condcta amenta con la edad (Costello, 1990) (7).
La conflictividad en el medio familiar y el bajo rendimiento escolar, son otros
dos factores de riesgo (Anderson et al 1989, Moffitt, 1990) (7).
En n estdio sobre la prevalencia de trastornos metales en niños realizado en
la cidad de Valencia (Gómez-Beneyto et al, en 1994) (6), se empleó na
mestra de niños de tres edades; 8,11 y 15 años. Las tasa de trastorno de
condcta resltó ser de 1.7%, 4.1% y 6.9% respectivamente, observándose
qe esta tasa tiende a amentar con la edad.
Otro aspecto de gran importancia es el estdio de la relación entre condcta
antisocial y psicopatología. La pregnta de qé factores convierten a n niño
con trastorno de condcta en delicente está aún por contestar de forma
definitiva. De hecho, menos del 50% de los niños con trastorno de condcta,
son catalogados de sociópatas en la vida adlta (Rtter y Giller, 1983) (7). La
presencia de factores de vlnerabilidad nerobiológica, la violencia y el
maltrato en el medio familiar, se asocian a condctas violentas en la vida
adlta (Lewis et al, 1989b) (7).
Desde la perspectiva de la epidemiología del desarrollo, la personalidad
delictiva responde a las sigientes características (Loeber 1988; Loeber y
Dishion, 1983) (7): las condctas antisociales se manifiestan antes qe en
otros niños, son más frecentes qe en los niños de la misma edad, se tornan
más graves de forma precoz y adqieren n carácter permanente a lo largo del
tiempo.
Olwes (1980) (14) define las catro variables más importantes en determinar
la condcta delictiva en adolescentes como: 1. Permisividad de la madre ante
la agresividad, 2. Negativismo de la madre hacia el niño, 3. Temperamento del
niño (irritable, genio corto, negativo) y 4. Uso por los padres de métodos de
poder asertivos qe contribyen a la agresividad (amenazas, castigos
físicos...).
La relación entre datos de delicencia recogidos en cestionarios, delincencia
oficial (datos oficiales) y n diagnóstico clínico de trastorno de condcta, no
sige na secencia lineal, como ha mostrado el estdio de Cambridge
(Farrington 1983, West, 1982) (14).
Por último, referir qe los niños con trastorno de condcta sfren con
frecencia otros trastornos psiqiátricos, como por ejemplo psicosis, qe en
mchos casos no se diagnostican (Robins, 1966) (4). De forma
complementaria se aprecia qe sjetos diagnosticados de adltos de
esqizofrenia, tienen el antecedente de haber cometido n importante número
de actos antisociales. De todos modos, este tema se comentará en apartados
posteriores.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
En este apartado se proponen tres niveles de análisis:
Factores individuales, en el qe se inclyen las inflencias genéticas,
fisiológicas, neroqímicas, neroendocrinas y neroanatómicas así como otras
condiciones individales de riesgo.
Factores familiares.
Factores sociales.
FACTORES INDIVIDUALES
Genéticos
En el momento actal pede decirse qe la fnción de los factores genéticos en
el trastorno de condcta en el niño y adolescente está por determinar, ya qe
tanto los estdios en sjetos adoptados como en gemelos, no ofrecen
resltados conclyentes. No obstante, existen hallazgos qe apoyan la
existencia de na cierta vlnerabilidad genética.
Es probable qe exista algún tipo de predisposición genética para las
condctas violentas, pero se ignora qé es exactamente lo qe se hereda y
qé factores son necesarios para qe se manifieste en la condcta del sjeto,
es decir el fenotipo. Parece qe na determinada predisposición genética, o
algún tipo de vlnerabilidad hederada, reqiere la participación de otros
factores de tipo familiar y social, para tradcirse en n trastorno de condcta o
en otro trastorno psiqiátrico, según los casos.
Anomalias cromosómicas. Se han descrito algnos cambios en la condcta del
niño con síndrome de Klinefelter (47/XXY) y en varones con cariotipo 47/XYY,
pero hasta el momento han habido pocos trabajos realizados en niños con
anomalias genéticas.
Estudios fisiológicos
Algnos atores han planteado la hipótesis de qe los sjetos con condctas
antisociales tienen na innata reactividad disminida del sistema nervioso
atónomo (SNA) a los estímlos aversivos (Mednick, 1981; Hare, 1970),
siendo valorada principalmente por el ritmo cardiaco y la condctancia de la
piel (7).
Mednick and Volavka (1980) (14) discten esta lenta recperación en relación
con na teoría del aprendizaje de socialización, y postlan qe na
combinación de baja reactividad del SNA, respesta anticipatoria disminida y
lenta recperación ante na sitación de temor, hará qe el niño esté menos
capacitado qe otros a aprender de la experiencia, particlarmente en relación
con condctas socialmente inaceptables, como la agresividad.
Estudios neuroquímicos.
La relación entre mecanismos de nerotrasmisión y condctas agresivas ha
sscitado n enorme interés en los últimos años. La dopamina, la
noradrenalina y la serotonina probablemente participan en la fisiopatologia de
la condcta violenta; sin embargo los resltados qe se conocen hasta el
momento son de carácter preliminar y no peden sacarse conclsiones
definitivas.
Pede decirse qe la investigación actal sobre los mecanismos de
nerotrasmisión en el trastorno de condcta, indica la existencia de n
descenso de la fnción noradrenérgica y de la fnción serotoninérgica, sin qe
se haya demostrado na disminción de la fnción dopaminérgica.
Estudios neuroendocrinos
Se ha comprobado qe los niveles de andrógenos drante el desarrollo fetal y
neonatal son determinantes para el desarrollo de ciertas estrctras cerebrales
qe están implicadas en los comportamientos agresivos (Gay y McEwen, 1980;
Floody y Pfaff, 1972) (7), de tal forma qe los andrógenos ejercen na fnción
de sensibilización de aqellas áreas del cerebro fetal qe participan en las
condctas agresivas.
Los estdios en hmanos, qe pretenden relacionar los niveles plasmáticos de
testosterona con las condctas agresivas, no son en absolto conclyentes. En
n trabajo de Olwes et al (1980) (7), se observa na correlación positiva
entre los niveles de testosterona y la tendencia de los jóvenes a responder con
agresiones físicas y verbales frente a las amenazas y provocaciones. No
obstante, se precisan estdios más amplios qe permitan sacar conclsiones
definitivas.
Estudios neuroanatómicos
El hipotálamo, la amígdala y la corteza orbitaria prefrontal son tres estrctras
cerebrales implicadas en las condctas agresivas (McLean, 1985; Weiger y
Bear, 1988) (7).
Es my difícil atribir na condcta concreta a na estrctra cerebral
determinada, máxime cando el cerebro no fnciona en compartimentos
estancos, sino en estrecha relación de nas estrctras con otras. De todas
formas, desde los trabajos de Canon (1929) y Papez (1937), el hipotálamo, la
hipófisis, el hipocampo, la amígdala y la corteza frontal aparecen como
estrctras estrechamente vincladas al comportamiento agresivo (7).
Factores neuropsicológicos
Existe amplia evidencia de qe los niños y adolescentes con problemas de
condcta tienden a obtener pntaciones más bajas en los tests de inteligencia
qe ss respectivos controles (Hirische y Hindelang, 1977) (5).
Sin embargo, calqiera qe sea la casa, la limitación de inteligencia por si
sola no condce a problemas condctales. Más aún, la mayoría de niños
limitados intelectalmente no son antisociales. Así pes, el grado de limitación
intelectal en niños y adolescentes con trastorno de condcta es generalmente
mínimo y con frecencia no de los diferentes tipos de vlnerabilidades qe
hacen la adaptación social más difícil.
Las dificltades en el aprendizaje, sin embargo, son my prevalentes en
jóvenes con trastornos de condcta, y el grado de dificltad, particlarmente
en habilidades verbales, a mendo corresponde con el grado de desadaptación
de los chicos.
Existe na tendencia entre los clínicos a minimizar la importancia de los
déficits intelectales o dificltades de aprendizaje en na minoría de chicos
condctalmente desajstados, o minimizar los pobres resltados en los tests
qe evidencian n nivel cltral deficiente. Estas actitdes a mendo privan a
tales jóvenes de los diferentes tipos de servicios especiales de edcación qe
podrían mejorar s fncionamiento académico y social.
FACTORES FAMILIARES
La desorganización del medio familiar, las agresiones físicas entre los padres,
la discordia, las agresiones y los déficits emocionales del niño son frecentes
en la historia personal de jóvenes delincentes, y n aspecto de enorme
interés es conocer qé factores asociados determinan qe n niño maltratado
evolcione o no hacia condctas delictivas.
Existen estdios qe han apoyado tipos específicos de condctas antisociales
qe se sceden a través de las generaciones (Hesmann et al 1984) (5). Sin
embargo, la evidencia hasta la fecha sgiere qe no se pede demostar n
modelo genético qe expliqe el modo de trasmisión de la agresión. Se peden
considerar otros factores:
Es reconocido qe los niños imitan las condctas de las qe son testigos, es lo
qe denominariamos modelaje.
El abso físico a mendo condce a la lesión cerebral, la cal a s vez es a
mendo asociada con implsividad y flctaciones en el afecto y
temperamento.
Finalmente, desde n pnto de vista psicodinámico, el abso físico de n niño
fomenta rabia qe a mendo es desplazada hacia otros en el entorno del niño.
Por otra parte, no se ha demostrado na relación casal directa entre
psicopatologia de los padres (sociopatia, alcoholismo psicosis...) y maltrato de
los hijos (Wolfe, 1985) (7), ni se ha demostrado qe el padre maltratador
responde a n tipo concreto de personalidad.
Conclyendo, las experiencias negativas qe el niño tiene drante la infancia,
condicionan el momento de aparición de los comportamientos agresivos, las
circnstancias en qe se dan y la frecencia con qe se presentan. Sin
embargo, es bastante probable qe determinados factores individales del
niño, cognitivos y emocionales, estén también implicados en el tipo de
interacción qe se establece entre los padres y los hijos y, en último término,
en la génesis de la violencia en el medio familiar.
FACTORES SOCIALES
Es verdad qe las tasas más altas de delincencia se dan en los extrarradios
de las grandes cidades, en áreas con bajos recrsos económicos, desempleo,
y donde la gente se siente desarraigada. Son zonas donde la mortalidad
infantil es más alta y hay na mayor incidencia de trastornos psiqiátricos
(Hirschi y Hidelang, 1977) (7), y por tanto, vivir en estos sitios es n factor de
riesgo. Pero también es verdad qe mchos jóvenes en estas condiciones de
vida no son ni acaban siendo delicentes. Es más, las condctas antisociales
preceden mchas veces al hecho de pasar a formar parte de na banda de
individos antisociales (Wilson y Herrnstein, 1985) (7).
Existen sin embargo, ciertos correlatos de clase social qe son probablemente
más importantes qe el estats socioeconómico per se en la etiología de la
condcta antisocial. Por ejemplo, tamaño familar, pobre spervisión, y na
elevada prevalencia de emfermedad mental y física, están asociadas a bajo
nivel socioeconómico. Estos tipos de factores, más qe la pobreza por si sola,
serian importantes. La asencia de acceso a servicios médicos, psiqiátricos y
sociales debe ser también considerada.
El rol de la TV en modelar la condcta agresiva ha sido revisado por Eysenk y
Nivas (1978) (3), qienes encontraron qe n peqeño grpo de chicos
socialmente aislados, menos inteligentes y habitales televidentes, estan más
predispestos a la violencia y al incremento de s condcta agresiva como
resltado de exponerse a programas de TV violentos. Las chicas son
marcadamente menos proclives a imitar programas violentos, probablemente
porqe los modelos de rol violento en pelíclas y TV son varones (Wolf, 1985)
(3).
Conclimos diciendo qe el rol qe la sociedad ejerce en la etiología de la
condcta antisocial es complejo. Para el clínico, sin embargo, es esencial no
conclir qe robos reincidentes, mentiras, llevar armas peligrosas o asaltos son
condctas normales adaptativas en minorías de jóvenes qe permanecen en
condiciones de pobreza. La mayoría de niños socioeconómicamente
desaventajados no entran en conflicto con la ley, y no son necesariamente los
más agresivos de forma reincidente.
CLINICA
La última clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la
O. M. S. (CIE-10) describe na categoría principal de trastornos del
comportamiento de comienzo habital en la infancia y adolescencia en la qe
destacan los trast. hipercinéticos y los trast. disociales (Tabla 1).
Tabla1. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES Y
TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD
(Según las clasificaciones operativas CIE-10,DSM-III-R y DSM-IV)
CIE-10 (1993)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1994)
F90-F99: Trast. del comportamiento y de Trast. de inicio en la Trast. de inicio en la
las emociones de comienzo en la infancia y infancia, la niñez o la infancia, la niñez o la
adolescencia
adolescencia
adolescencia
Trast.
por
déficit
de
Trast.por
condctas atención
y
condctas
pertrbadoras
pertrbadoras
F90Trast.hipercinético------------------------------314.XXTrast. por déficit de
314.01Trast. por déficit de atención con hiperactividad
atención
con---------hiperactividad
314.9 Combinado
F90.1 Trast. hipercinético disocial
Predominio déficit atención
Predominio hiperactividad
F91 Trast. disocial---------------------------------
314.9 Trast de condcta
De inicio en la infancia
--F91.0 Trast. disocial limitado al ámbito familiar- 314.9 Trast. de condcta--- (<10 años)
De
inicio
en
la
-----------------------F91.1Trast. disocial en n niño no socializado-- 312.90Trast. de condcta adolescencia
tipo indiferenciado
-Oposicionismo
F91.2Trast. disocial en niños socializados------- 312.00Trast. de condcta 313.81
tipo solitario agresivo
desafiante
-312.20Trast. de condcta
F91.3Tras. disocial desafiante y oposicionista--- tipo grpa
-313.81
Negativismo
desafiante-------------------
Respecto a los trastornos disociales (o de la condcta) la mayoría de los
atores coinciden en s natraleza heterogénea por lo qe es razonable
plantear diferentes tipos en fnción de algna característica específica, por
ejemplo, la sbdivisión en trast. socializados y no socializados cando se da en
niños qe tienen o no tienen amistades estables y relaciones normales con
compañeros. La CIE-10 también ha creado na categoría de trast. disocial para
aqellos casos circnscritos al ambiente familiar (Tabla 2).
El Manal Diagnóstico y Estadístico de los Trast. Mentales de la Asociación
Americana de Psiqiatría engloba al trast. de condcta dentro de los llamados
trast. por condctas pertrbadoras jnto con el trast. por déficit de atención
con hiperactividad y el negativismo desafiante.
Tabla2. CLINICA DEL TRASTORNO DE CONDUCTA
(Según las clasificaciones operativas CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV)
TRASTORNO
TRASTORNO DE CONDUCA
DISOCIAL
CIE-10 (1993)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1984)
menos
durante
6 Tres
o
más
de
los
Algunos de los siguientes Al
síntomas durante 6 meses meses,
tres
de
los siguientes
síntomas
o
más,
según
la siguientes síntomas:
durante 12 meses, con al
subcategoría
menos un síntoma presente
durante 6 meses
Rabietas constantes
Robos sin enfrentamiento con
Discsiones con adltos
Agresión
hacia
las
las víctimas
Provocadores y desafiantes
Fgas de casa drante la personas y animales
Molestias
deliberadas
a noche
Brlas,
amenazas
e
personas
intimidación a la gente
Mentiras frecentes
Clpa a otros de ss faltas
Peleas físicas qe él inicia
Incendios deliberados
Qisqilloso e irritable
Ha sado n arma qe pede
"Novillos" en la escela
Enfadado o resentido
Violación
de
propiedad casar
Carácter
rencoroso
y privada (casa,
daños físicos graves
vengativo
Creldad física con la gente
edificios, coche,...)
Mentiroso e incmplidor
física
con
los
Destrcción
de
propiedad Creldad
Peleas físicas qe él provoca ajena (por
animales
Algna vez ha sado n arma medios distintos al incendio) Delitos
violentos
con
Sele asentarse de casa por Creldad
enfrentamientos
con
física
con
los
la noche
ss víctimas
animales
Creldad física con otras Violación sexal
Ferza a las personas a tener
personas
Uso de armas en más de na relaciones
Creldad
física
con
los ocasión
sexales con él
animales
Peleas físicas qe él inicia
Destrcción deliberada de la Robo con enfrentamiento a la Destrucción
de
la
propiedad ajena
víctima
propiedad
(por
medios
distintos
al Creldad física con la gente
Incendios deliberados
incendio)
Destrcción deliberada de la
Incendios deliberados
Estos
síntomas
están propiedad
Robos de objetos valiosos sin ordenados
de
forma ajena sin incendios
violencia hacia
decreciente en relación a su
las víctimas
poder discriminativo
Engaños o robos
"Novillos" en el colegio
Violación propiedad privada
Abandono del hogar al menos
(casa,
en dos ocasiones o en na Trast de conducta tipo edificios, coches,...)
indiferenciado
ocasión más de na noche
Mentiroso incmplidor
Delitos
violentos
con (312.90)
Robo de objetos valiosos sin
enfrentamientos
con
ss Es más frecente qe los violencia
otros dos tipos
víctimas
na
mezcla
de
Ferza a la persona a tener Existe
síntomas
Violación de la normas
actividad sexal con él
Selen asentarse de casa por
Intimida a la gente
la noche
Trast.
de
conducta
tipo
Violación
de
propiedad
(<13 años)
solitario
(312.00)
privada
(casa,
edificios,
Predominio de condctas de Abandono del hogar por la
coche...)
noche en más
violencia física
estar
aislados de dos ocasiones o na sóla
F91.0 Trast. D. limitado al Selen
vez si tarda
socialmente
ámbito familiar
en volver
Al menos 3 de los síntomas
Frecentes "novillos" en el
de 9 a 23
colegio
Sólo en el ambiente familiar Trast. de conducta tipo (<13 años)
grupal (312.20)
F91.1 Trast. D. en niños no Pede haber o no agresiones
físicas
socializados
Al menos 3 de los síntomas Existe vida de grpo con
de 9 a 23
Afectación
también
ambiente extrafamiliar
Sin amigos íntimos
compañeros y
del amigos
F91.2 Trast. D. en niños
socializados
Al menos 3 de los síntomas
de 9 a 23
Afectación
del
ámbito
extrafamiliar
Con amigos y relaciones
normales con
compañeros
F91.9
Trast.
especificado
D.
no
El DSM-III-R especifica tres tipos de trast. de condcta: agresivo solitario,
grpal e indiferenciado qe coincidirían parcialmente con la sbdivisión
definida en el CIE-10. Sin embargo, la carta edición del DSM solamente
clasifica los Trast. de condcta en fnción de la edad de comienzo del
trastorno, al entender ss redactores qe el momento biográfico de aparición
de los síntomas tiene n valor pronóstico, de manera qe los trast. de
condcta de inicio más temprano (<10 años) presentan n peor pronóstico.
Independientemente de la clasificación o de los síntomas específicos, la
característica clínica fndamental de los trast. de condcta es la presencia en
el niño de n patrón de condcta anormal, mantenido en el tiempo en el qe
destaca la transgresión, na y otra vez, de los derechos básicos de las
personas y/o de las reglas sociales más elementales para s edad. Este
comportamiento anormal, qe pede manifestarse de manera my diversa
("desde las amenazas o riñas callejeras hasta la violencia sexal  homicida")
y en lgares diferentes (en la escela, la familia, en la calle,...), es capaz de
originar más molestias a los familiares y a las personas próximas al niño qe al
propio paciente, lo qe sele generar sitaciones my tensas y reclamaciones
de ayda.
Como pede apreciarse en la Tabla 3, la clínica del trast. de la condcta pede
agrparse en catro áreas sintomáticas. En primer lgar, los síntomas
relacionados con las actaciones violentas o agresivas hacia las personas y
animales sin qe exista, al menos aparentemente, na afectación emocional.
En segndo lgar, las acciones para la destrcción de propiedades,
generalmente ajenas, como casas, coches, tiendas..., mediante incendios o no,
pero siempre con la intención de casar importantes desperfectos o daños my
cantiosos.
Tabla3. CLINICA DEL OPOSICIONISMO DESAFIANTE
clasificaciones operativas CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV)
(Según
las
TRASTORNO DISOCIAL
DESAFIANTE
Y TRASTORNO POR OPOSICIONISMO DESAFIANTE
OPOSICIONISTA
CIE-10 (1993)
DSM-III-R (1987)
DSM-IV (1994)
Al menos cuatro de los Al
menos
cinco Al menos 4 síntomas
síntomas
del
Trast. síntomas
durante
6 durante 6 meses
Dosicial, sin exceder dos meses
síntomas de 9 a 23
Frecentemente:
Frecentemente:
Por tanto, especialmente:
1.Se encoleriza
1.Pierde la paciencia
2.Discte con adltos
2.Discte con los adltos
1.Rabietas constantes
2.Discsiones con adltos 3.Desafía o rechaza las 3.Desafía y rechaza reglas
4.Molesta a los demás
3.Provocadores
y reglas de los adltos
4.Molesta a los demás
5.Acsa o reprocha a los
desafiantes
4.Molestias deliberadas a 5.Acsa o reprocha a los demás ss propios errores
personas
demás ss propios errores 6.Se molesta fácilmente
5.Clpa a otros de ss 6.Se molesta fácilmente
7.Colérico y resentido
faltas
7.Está colérico y resentido 8.Rencoroso
o
6.Qisqilloso e irritable
8.Es
rencoroso
o reinvindicado
7.Enfadado o resentido
reivindicativo
8.Carácter
rencoroso
y 9.Reniega o es obceno en
vengativo
el lengaje
9.Mentiroso e incmplidor
--Estos síntomas están
ordenados
de
forma
decreciente en relación a
su poder discriminativo
En tercer lgar, los niños disociales peden ser mentirosos, irresponsables y
tramposos con el único objetivo de consegir ss propósitos. También peden
ser capaces de robar calqier objeto valioso sin recrrir a la violencia o de
entrar sin atorización en na casa, sar n coche o na bicicleta de otro
deño.
Por último, destacar la violación de las normas mediante el incmplimiento
reiterado de calqier regla familiar o escolar. Así, no respeta los horarios
noctrnos de velta a casa, hace "novillos" en el colegio...
El conjnto de síntomas descritos en el DSM-IV coinciden con los referidos en
la CIE-10 y amplía la lista del DSM-III-R de 13 a 15 síntomas potenciales. Los
dos nevos síntomas qe aparecen en el DSM-IV y en la CIE-10 son: "a
mendo se brla, amenaza o intimida a otras personas" y "abandono del hogar
por la noche al menos en dos ocasiones mientras vive con ss padres o na
vez si tarda tiempo en volver" (DSM-IV).
Los trast. de condcta presentan algnas diferencias en canto al sexo, de
manera qe en los varones es más frecente encontrar condctas agresivas y
violentas, mientras qe en las niñas son típicos los incmplimientos
normativos, así como el inicio más tardío, en la adolescencia, de la clínica.
El aspecto clínico más llamativo de estos niños, y qe sele ser el qe provoca
la demanda de asistencia especializada, es la agresividad, la violencia qe
pede manifestarse de diversas formas y dirigirse contra los familiares,
conocidos, los animales o calqier objeto próximo. Es frecente qe
ridiclicen y se brlen de los demás, inslten o amenacen inclso con armas o
qe estén siempre forcejeando y peleándose con otros chicos.
En los casos más graves predominan las mestras de creldad hacia la gente y
los animales, las condctas destrctivas rompiendo o incendiando coches,
viviendas o calqier otra propiedad ajena y, también, mantienen na
actividad sexal promisca y cargada de violencia.
Es habital qe estos niños prodzcan n gran sfrimiento a ss familiares y a
las personas de s entorno qienes selen responder castigándoles
severamente. Por desgracia, los castigos sólo consigen reforzar las condctas
maladaptativas del niño al sentirse más abandonado o aislado socialmente.
Anqe aparentemente se mestran con na actitd provocadora y n carácter
arrogante o egocentrista, en ocasiones es fácil encontrar detrás de esta
barrera na baja atoestima e intolerancia a la fstración. También, podemos
observar síntomas de ansiedad, depresión y abso de alcohol o de otras
drogas. Más raramente se asocian síntomas psicóticos o retraso mental.
La relación entre el trast. de condcta y el trast. oposicionista-desafiante no
está sficientemente clasificada. Clásicamente, se aceptaba qe el trast.
Oposicionista predecía y desembocaba en n trast. de condcta, probando la
íntima relación entre no y otro trastorno. En esta línea, la CIE-10 clasifica al
trast. oposicionista como n sbtipo dentro del trast. disocial o de condcta.
Sin embargo, algnas evidencias indicarían qe se trata de dos trastornos
independientes de manera qe en el trast. oposicionista predominaría la
actitd provocadora y hostíl sobre las condctas destrctivas o sobre la
violación de los derechos fndamentales de los demás. Con esta segnda
interpretación se alinean las últimas ediciones del DSM de los trast. mentales.
Por último, ha sido ampliamente constatada la asociación del trast. de
condcta y el trast. hipercinético. A este respecto, cando se prodce la
comorbilidad, los síntomas hipercinéticos son anteriores en n número elevado
de casos al diagnóstico del trast. de condcta.
En resmen, la clínica del trast. de condcta anqe rica no es excesivamente
compleja. Sin embargo, la poca o nla colaboración del paciente drante la
conslta, las demandas poco realistas de cración por parte de los familiares y
la comorbilidad habital con otros procesos psiqiátricos dificltan el
diagnóstico de estos trastornos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Teniendo en centa la especial dificltad en el tratamiento y el pronóstico
canto menos incierto de este trastorno, se revela de especial importancia na
valoración cidadosa y mltidisciplinar del niño y de ss allegados. No se
descidará el recabar información de la familia, de los edcadores y
profesores, tomando en consideración qe el pnto de vista de cada no de
ellos no es raro qe difiera sobremanera. Siempre seremos conscientes, de
qe na parte importante de estos niños o adolescentes, provienen de familias
profndamente defectosas en lo concerniente a las relaciones entre los
distintos miembros, no siendo infrecentes los absos, la excesiva rigidez y el
atoritarismo.
Una premisa importante a la hora de valorar estos pacientes es la de qe na
gran diversidad, por no decir casi todas las patologías psiqiátricas del niño
peden manifestarse como condctas antisociales: psicosis, depresión,
trastornos del aprendizaje. Otro dato a señalar es el gran solapamiento de esta
entidad con otras, especialmente el trastorno de hiperactividad con déficit de
atención (T.D.A.H.). Esto ha llevado a qe diversos atores engloben a ambos
dentro de na misma entidad nosológica.
Desgraciadamente, en mchas ocasiones, otros trastornos concomitantes
pasarán desapercibidos dado el rechazo qe con frecencia estos pacientes
provocan en el personal sanitario; a mendo se les tilda de "niños malos" y se
obvian na serie de exploraciones casi siempre necesarias. Es de destacar qe
cando más graves sean los síntomas del trastorno de condcta, más
probabilidad habrá de evidenciar factores orgánicos o psiqiátricos imbricados
en la etiología del cadro.
Tomando en centa estas premisas, nestros pasos se encaminarán a
descartar otro tipo de procesos potencialmente tratables qe, o bien se
encentran claramente en la base de todo el problema, o bien actúan como
factores de vlnerabilidad.
Enfermedades psiquiátricas
Trastornos psiqiátricos como la esqizofrenia, trastornos afectivos, trastornos
delirantes, trastorno límite de la personalidad, qedan a veces enmascarados
por el carácter profndamente pertrbador de los síntomas del trastorno de
condcta.
En lo referente a los síntomas psicóticos, no es raro qe condctas agresivas
escondan na sintomatología delirante o alcinatoria. Hay niños qe al sentirse
amenazados o insltados por "voces", responden de forma agresiva pegando o
insltando a otros niños qe se encentren en s proximidad. De hecho, no
de las mayores problemas a la hora de valorar estos síntomas es la tendencia
de estos niños a esconder spestas alteraciones sensoperceptivas. Estos
pacientes, con frecencia, prefieren pasar por malos antes qe por locos, por
lo qe al indagar estos aspectos lo haremos de na forma más o menos
encbierta y teniendo en centa la edad del niño. Por ej.: pregntas como: ¿te
ha ocrrido algo extraño en los oídos?, ¿te han jgado ts ojos algna broma
pesada?,
etc...,
tendrán
más
probabilidades
de
ser
respondidas
afirmativamente.
Trastornos afectivos son a mendo diagnosticados en niños con condctas
antisociales o hiperactividad. Problemas emocionales coexisten con el
transtorno de condcta en n limitado grpo de niños bastante alterados. Así,
estdios como el de Kovacs et al. (1984) (18) en niños deprimidos ponen de
manifiesto esta asociación tanto en el T.C. como en el T.D.A.H. Un estdio
longitdinal de Anderson et al (1987) (18) sgiere qe los transtornos
emocionales en este grpo serían secndarios al trastorno de condcta, en
contraste con n estdio retrospectivo de Pig Antich (1982) (18), qien
encontró qe la depresión precede temporalmente a los problemas
condctales.
Enfermedades de tipo neurológico
Paralelamente a na exploración nerológica básica, pregntaremos al niño a
ss familiares sobre la presencia en el pasado de tramatismos qe pdieran
haber dejado algún tipo de secela, se le pregntará sobre eventales caídas
en bicicleta, golpes en el transcrso de jegos  otras actividades..., nos
fijaremos en la presencia de cicatrices en cara y miembros, descartándose en
la medida de lo posible los antecedentes de absos en la infancia.
Cando n niño o joven haya cometido n acto aislado especialmente violento,
se indagará acerca de la presencia de síntomas qe pedan apntar a la
presencia de crisis psicomotoras, se le pregntará sobre si se ha sentido
confso, atrdido o somnoliento tras el acto.
Existe, sin embargo, bastante controversia en lo referente a la relación entre
condcta antisocial y alteraciones nerológicas. De existir na vlnerabilidad
de este tipo, normalmente no es detectada de forma inmediata, y, de hecho,
es extraño encontrar n joven antisocial reincidente con na lesión cerebral
evidente o con historia de frecentes episodios convlsivos no controlados. No
obstante, en pacientes con condctas seriamente deterioradas, tras na
cidadosa historia y examen, se evidenciarán signos no específicos y síntomas
indicativos de disfnción cerebral de algún tipo.
Relevantes al estdio de la relación de la lesión cerebral con los transtornos de
condcta son los estdios de condcta efectados en niños qe se sabe qe
sfren de lesión cerebral. No hay prebas claras de qe los epilépticos tengan
na personalidad característica y anqe la frecencia de psicopatología pede
ser mayor en ellos, especialmente en los qe sfren epilepsia del lóblo
temporal, faltan datos definitivos de cambios específicos en la personalidad y
la condcta.
Trastornos del aprendizaje y retraso mental
Son dos entidades a descartar especialmente, pero teniendo en centa qe la
mayoría de niños y jóvenes con estos trastornos no mestran condctas de
tipo antisocial. Dos entidades independientes al trastorno de condcta
mestran con él n importante grado de solapamiento:
Negativismo desafiante (N.D.)
Anqe la mayoría de los niños diagnosticados de N.D. en la infancia no
cmplirán en el ftro criterios de T.C., diversos atores consideran a esta
entidad como predecesora.
La diferencia más importante se basa en qe en el negativismo desafiante,
estos niños respetan los derechos personales de los demás. Según el DSM-IV
esta entidad pretende englobar a niños y jóvenes con comportamiento
destrctivo, pero qe no cmplen criterios de T.C., psicosis o trastorno
afectivo; de hecho calqiera de estos trastornos exclye al N.D. Así, anqe
comparten ciertos síntomas como las peleas y la intimidación, parece ser qe
difieren en canto al grado de afectación del niño, etiología y pronóstico.
Anderson et al (1987) (18) encontraron qe el desbordamiento familiar era
mayor en los pacientes diagnosticados de T.C. qe en los niños desafiantes,
postlando qe el N.D. sería el extremo más leve del espectro del trastorno de
condcta.
Trast. por déficit de la atención-hiperactividad (T.D.A.H.)
Si bien es cierto qe el T.C. conlleva las características necesarias para
etiqetarlo como na entidad independiente, como es la claridad y fiabilidad de
los síntomas, la asociación replicable de éstos, la distribción coherente de los
casos, y la validez discriminatoria y predictiva, el concepto de T.C. posee cierta
debilidad qe lo hace difícil de manejar (Rtter, 1987) (11). Es n grpo
heterogéneo, no bien sbdividido, y de hecho varios atores desconfían de la
separación entre T.D.A.H. y T.C. Esto podría explicar la diferencia diagnóstica
de estos dos trastornos entre los E.E.U.U., donde el diagnóstico de
hiperqinesis es formlado mcho más frecentemente qe el de trastorno de
condcta, ocrriendo lo contrario en Gran Bretaña. En este último país a la
hora de catalogar a n niño como hiperqinético hay na mayor tendencia a
centrar el diagnóstico en la speractividad severa y las alteraciones de
condcta, no exclyen a los pacientes con marcados deterioros nerológicos y
aparece n alto porcentaje de los diagnósticos en retrasados mentales. En
E.E.U.U. el síndrome hiperqinético es separado de los trastornos de condcta,
se refiere a niños con inteligencia normal o ligeramente retrasados, y centran
más el diagnóstico en el déficit de atención (Thorley, 1984) (19).
En n trabajo de Sadberg, Wisselberg y Schaffer, 1980 (11), se valoró la
existencia de hiperactividad y trastornos de condcta sobre na mestra de
385 niños con condctas alteradas, encontrando qe el 29.9% de los casos
eran mixtos (hiperactivos más T.C.), 15.3% mostraban hiperactividad pra y
n 6% n T.C. pro, siendo el resto de difícil clasificación.
Thorley (1984) (19) en n intento de diferenciar n poco más claramente
ambos trastornos, mostró qe los niños hiperqinéticos son distingibles de
controles validados de T.C. Comparó a 73 niños diagnosticados de
hiperqinéticos con otros tantos de trastorno de condcta en Inglaterra.
Encontró diferencias entre ambos grpos, sobre todo en lo referente a los
síntomas qe eran más frecentes entre los niños hiperqinéticos, como era
na más pobre respesta emocional drante el examen, na mayor
desinhibición social, jnto a alteraciones en la articlación y en algnos items
qe describen la falta de atención y la hiperactividad. Entre el grpo de los
diagnosticados de transtorno de condcta eran más frecentes las peleas,
agresiones y robos con intimidación.
Parece claro, por lo tanto, qe el solapamiento entre ambos trastornos es
marcado; por encima del 60% de niños de na mestra clínica con no de los
trastornos, tienen el otro (Stewart et al, 1984) (11). Taylor et al. (1986) (11)
halló qe na mestra clínicamente referida como hiperactiva, podría ser
distingida de niños agresivos-desafiantes porqe los niños hiperactivos son
más peqeños, tienen n desarrollo cognitivo más pobre y mayores anomalías
de desarrollo nerológico, mientras qe los niños desafiantes tienen mayor
deterioro de las relaciones familiares y entornos sociales más adversos.
En n estdio epidemiológico llevado a cabo por McGee et al. (1984) (11) se
compararon niños hiperactivos con niños con T.C., con niños con ambos
diagnósticos, no encontrándose diferencias en factores de base como el
estats socioeconómico, historia perinatal y relaciones familiares.
Algnos atores como Fergson y Rapoport (1987) han hecho n acercamiento
a la validación biológica de ambas entidades. Algún posible marcador biológico
tal como anomalías congénitas mínimas, signos nerológicos leves y riesgo pre
y perinatal podrían estar asociados estrechamente tanto a al T.C. como a la
hiperactividad.
CURSO Y PRONOSTICO
A la hora de establecer n pronóstico, no podremos olvidar qe cada niño o
adolescente con trastorno de condcta es n mndo aparte, con n conjnto
de vlnerabilidades qe moldearán el cadro sintomático. Parece claro, sin
embargo, qe las familias de nivel socioeconómico más bajo y con relaciones
en las qe predomina la discordia, se beneficiarán en menor medida de las
estrategias de tratamiento qe otras familias más estables.
Esta heterogeneidad hace difícil qe n sólo programa de tratamiento se
mestre útil en todos los casos. Así, programas de modificación de condcta,
psicofármacos, abordajes psicodinámicos, tienen a veces el inconveniente de
asmir qe los niños con trastornos de condcta son n grpo homogéneo. No
será el mismo el abordaje de n niño con trastornos del aprendizaje
sobreañadidos, de otro con falsas percepciones de índole paranoide, o de n
tercero con eventales déficits cognitivos o trastornos nerológicos.
Uno de los aspectos qe frecentemente ensombrece el pronóstico es la
limitación en el tiempo de los recrsos disponibles (residencias, planes para la
edcación de los padres), mientras qe por lo general, los factores de
mantenimiento actúan de forma crónica.
A pesar de ello, es esperable n ben pronóstico en los trastornos de condcta
leves, en los qe no hay psicopatología coexistente, y con n fncionamiento
intelectal normal. Serán los niños con condctas antisociales de inicio
temprano los qe selen mostrar n número mayor de síntomas y en los qe
es predecible n peor pronóstico dada la mayor frecencia de aparición de
otras alteraciones en el ftro.
El trastorno de condcta recorrerá n crso prolongado a lo largo de la niñez.
Ningún tratamiento en concreto se ha mostrado especialmente eficaz en lo
referente a la mejora del pronóstico a largo plazo. No obstante, este
pesimismo no deberá llevar a na disminción de la atención al paciente, y se
intentará en lo posible mejorar los factores familiares y sociales adversos.
Uno de los mayores riesgos qe peden ensombrecer el pronóstico es la
aparición de n trastorno de personalidad en la edad adlta. Un porcentaje alto
de estos niños desarrollarán en el ftro comportamientos antisociales, abso
de alcohol y na elevada tasa de admisión en hospitales psiqiátricos. Robbins
(1960) (21) demostró la alta incidencia de novillos, robos y fgas de casa en
los hijos de estos pacientes, y sólo el apoyo familiar, periodos cortos en prisión
y el matrimonio con n cónyge estable demostraron ser beneficiosos.
Mchas son las complicaciones de este transtorno, na de las más frecentes
es el abso de sstancias. Robins y Price (1991) (21) señalaron qe los
pacientes con trastorno de condcta y qe sbsigientemente desarrollaron n
trastorno por ansiedad eran más proclives al abso de sstancias. Otras
complicaciones serían el fracaso escolar, prostitción e inclso sicidio y
homicidio. El número y variedad de los síntomas, s persistencia en el tiempo
y el tipo de sitaciones en las qe el individo se ve enfrentado con la ley,
inflirán en la aparición en el adlto de n trastorno antisocial de la
personalidad.
En n estdio retrospectivo en 78 pacientes tras 20 años de haber sido
diagnosticados, Storm Mathisen y Vaglm (1994) (21) encontraron qe el 47%
no padecían ningún trastorno del eje I tras este tiempo, 25% padecían n
trastorno por ansiedad y 25% abso de sstancias; 33% cmplían criterios de
trastorno antisocial de la personalidad.
De estos estdios pede dedcirse qe de n grpo de pacientes
diagnosticados en la infancia de T.C., n sbgrpo de ellos continarán s
actividad antisocial en la edad adlta, mientras qe otros padecerán trastornos
psiqiátricos más o menos severos. No obstante, mchos de estos niños son
capaces de consegir na bena adaptación en la vida adlta, no qedando
clara a la postre la inflencia del tratamiento a largo plazo.
TRATAMIENTO
Debido al carácter heterogéneo de la etiología y la clínica del trastorno de
condcta, no existe n tratamiento exclsivo del mismo.
Para na elección terapética adecada es fndamental considerar el cadro
como n proceso crónico en la infancia y tener en centa las características
individales, familiares y sociales del paciente. El tratamiento pede estar
orientado hacia el niño, los padres, la familia completa o ir encaminado a la
inclsión del paciente en programas edcativos y recreativos comnitarios. La
terapia individalizada del niño sele ser insficiente, ya qe deben
considerarse otros factores como son la dinámica familiar, las relaciones con
otros niños, el rendimiento escolar, la sitación socioeconómica familiar y el
entorno social.
Este complejo sistema exige la colaboración de profesores, psicólogos y
trabajadores sociales con el clínico.
Existen diferentes modelos de intervención terapética: tratamiento
amblatorio, hospitalización o ingreso en residencias. Así pes, el tratamiento
debe tener n carácter mltidisciplinario (Grizenko et al. 1993) (7) y
encaminarse a disminir la implsividad e irritabilidad, reforzar los
sentimientos de segridad y na imagen personal adecada del niño, favorecer
la expresión verbal de los conflictos, mejorar los déficits específicos del
aprendizaje y mostrar al adolescente el sfrimiento qe generan en los demás
ss condctas desajstadas.
Los tratamientos más frecentes son terapias comnitarias, entrenamiento de
los padres, terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales y resolción
de problemas y tratamiento farmacológico.
TERAPIA COMUNITARIA
El objetivo de este modelo terapético es evitar la estigmatización de los
pacientes e integrarlos en los grpos de niños sanos (Fleischman and Szykla,
1981). Entre las actividades qe se promeven destacan los jegos, deportes,
música y talleres ocpacionales. Estos programas benefician al niño
proporcionando incentivos para la condcta social adecada y ofreciendo
escapes apropiados para ss energías y ambiciones. Tienen la ventaja de qe
permiten el tratamiento de n gran número de pacientes, anqe deben ser
adaptados a las necesidades de cada niño en particlar, ya qe sólo resltan
eficaces si el paciente se mestra interesado por la actividad.
Existen varios estdios qe evalúan los resltados de esta intervención
terapética como positivos, tanto tras la finalización de la terapia como en n
segimiento de n año tras la misma (Feldman et al. 1983) o en n
segimiento de tres años (Offord and Jones, 1983; Jones and Offord 1989)
(4).
El éxito del tratamiento está en fnción de dos factores claves: 1) la
experiencia previa y capacidad del personal, qe debe ser seleccionado
cidadosamente y, 2) la presencia de compañeros no patológicos en los
grpos.
ENTRENAMIENTO DE LOS PADRES
Es no de los recrsos mas tilizados, apoyado por nmerosos estdios (Bam
and Forehand, 1981; Patterson et al. 1982; Kazdin, 1985, 1987) (4). El
terapeta comienza por obtener la confianza de los padres, informarles sobre
la natraleza de la mala condcta de s hijo, disipar los sentimientos de
clpabilidad y averigar las fentes de ansiedad paternas tratando de
eliminarlas.
Las actitdes edcativas de los padres y el tipo de interacción qe establecen
con el hijo contribyen en mchos casos a la instaración y afianzamiento de
los trastornos de condcta. Los padres tienden a absar del castigo y al mismo
tiempo carecen de na actitd firme y coherente frente al comportamiento del
hijo. Critican s condcta, formlan jicios negativos, caen en explosiones de
violencia y ponen castigos desmesrados qe lego no cmplen.
Es fndamental qe los padres entiendan qe la atoridad, la firmeza y la
coherencia son actitdes edcativas imprescindibles para aydar al niño
(Rtter, 1979) (7). Se entrena a los padres en el manejo de sitaciones
graves, como condctas destrctivas o estallidos de cólera y sitaciones mas
leves como la desobediencia, peleas y actitdes brlescas. El método instrye
a los padres en el so del referzo positivo para condctas ajstadas y del
castigo leve, no violento (pérdida de privilegios, disminción del tiempo de
recreo...) en el caso de infracciones.
Este método es eficaz, sobre todo, para padres de preadolescentes y cando el
programa tiene na dración de cincenta horas como mínimo. Los dos
factores claves para el éxito del tratamiento son: 1) la motivación paterna para
la cmplimentación del tratamiento y para traspasar lo aprendido en las
sesiones de terapia a las sitaciones en las qe ss hijos mestran condctas
agresivas y desajstadas (Lochman et al. 1984), y 2) la adecación de las
expectativas paternas a las posibilidades reales del hijo, con tolerancia a las
sitaciones en las qe el grado de desafío del niño sea my elevado y la
capacidad para percibir oportnidades qe sean ssceptibles de n referzo
positivo.
TERAPIA DE FAMILIA
Anqe se han desarrollado na gran variedad de técnicas de intervención
familiar no están avaladas por estdios rigrosos. En líneas generales, esta
intervención tiene como objetivo la modificación de los patrones
desadaptativos de interacción y comnicación entre los miembros de la familia.
Entre estos patrones se inclyen la falta de apoyo, clpabilización y
aislamiento de algún miembro concreto. La colaboración de la familia no es
siempre na tarea fácil, ya qe en mchos casos se trata de padres con nivel
económico, social y cltral deficientes, qe padecen a s vez trastornos
psiqiátricos y en ocasiones ni siqiera existe familia.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y RESOLUCION
DE PROBLEMAS
Es n método en age drante la última década, fndamentado en la
capacidad del niño para reconocer y resolver las sitaciones conflictivas
(Kendall and Braswell, 1985) (18).
Mediante esta intervencion se potencian las habilidades sociales y la
sensibilidad interpersonal de los pacientes con trastornos condctales. Es n
proceso activo en el qe el terapeta ayda al paciente a resolver conflictos
reales o simlados, analizando los problemas con el objetivo de desarrollar na
variedad de solciones alternativas. A través de técnicas de role-playing,
lectra o reportajes reales, los niños progresivamente incrementan s
repertorio de respestas socialmente adecadas. Obviamente para n
resltado beneficioso es necesario na actitd colaboradora por parte del
paciente. Esta modalidad esta especialmente indicada en adolescentes
mayores con trastornos condctales severos (Gerra and Slaby, 1990) (4).
Tanto el entrenamiento paterno como los grpos de habilidades sociales y de
resolción de problemas son técnicas complementarias y la combinación de las
mismas en el tratamiento de estos trastornos ha demostrado ser my eficaz
(Olwes, 1991; Trembay et al. 1990; Robins and Earls, 1986) (18).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El so de medicación esta indicado cando en el contexto del trastorno de
condcta existan síntomas ssceptibles de mejoría con fármacos psicoactivos.
Neurolépticos
Los antipsicóticos son eficaces en el control de algnos síntomas del trastorno
de condcta, como la agresividad y violencia. Entre el gran número de
nerolépticos qe peden ser tilizados, el haloperidol es el más estdiado en
niños y adolescentes.
La dosis aconsejada es de 4-16 mg/día. Presenta n número importante de
efectos secndarios como sedación leve, afectación cognitiva, síntomas
extrapiramidales y discinesias tardías. Debe prestarse atención a la posible
aparición de acatisia, qe pede ser confndida con hiperactividad, ansiedad e
irritabilidad y a los efectos acinéticos del neroléptico, qe peden ser
considerados como na respesta clínica positiva. Debido a estos efectos
adversos es aconsejable sarlos cando exista na indicación clara y hayan
fracasado otros fármacos y se retirarán cando sea clínicamente posible.
Litio
Este tratamiento debe ser valorado en niños con alteraciones del
comportamiento sobre n trastorno bipolar de base y en aqellos con
trastornos condctales "per sé" qe presenten condctas destrctivas,
estallidos de violencia, irritabilidad y agresividad marcada. El litio tiene na
efectividad similar a la de los nerolépticos en la mejoría
interfiere menos en el fncionamiento diario del paciente,
en canto a la aparición de efectos extrapiramidales. No
efectos secndarios a nivel endocrinológico, renal,
hematológico.
de la agresividad e
siendo más segro
obstante, presenta
neromsclar y
Otros fármacos
Los anticonvlsivantes están claramente indicados en el tratamiento de los
niños con problemas condctales en los qe se detecta disfnción del lóblo
temporal  otras formas de epilepsía. También han demostrado ser eficaces en
algnos pacientes sin anomalías electroencefalográficas. El fármaco mas
tilizado de este grpo es la carbamacepina.
Los antidepresivos son beneficiosos en los casos en los qe existe
sintomatología afectiva jnto a los trastornos condctales.
Por último, el propanalol también ha sido tilizado con éxito en el control de la
implsividad y condctas explosivas.
CONCLUSION
La tilización de n sólo enfoqe en el tratamiento de estos trastornos redce
la posibilidad de resltados positivos, por lo qe es conveniente organizar na
intervención reglada.
La decisión de qe método es el idóneo depende del grado de severidad o
peligrosidad de la sintomatología y del modo de fncionamiento y grado de
apoyo de la familia y comnidad. Anqe la mayoría de los niños con
trastornos de condcta peden ser tratados en régimen amblatorio, es no de
los diagnósticos más frecentes en las nidades hospitalarias de psiqiatría
infantil y en residencias (Kashani and Cantwell, 1983) (16).
La admisión hospitalaria está indicada en los sigientes casos: para realizar n
diagnóstico diferencial, establecer la presencia de otros trastornos
psiqiátricos, controlar de modo inmediato las condctas agresivas y en caso
de mala evolción amblatoria. El ingreso ofrece la posibilidad de na
observación extensa del niño y permite iniciar na intervención
mltidisciplinaria con mayor control qe en el paciente amblatorio. El
tratamiento en residencias está reservado para niños y adolescentes con
trastornos severos qe reqieran manejo intensivo y a largo plazo.
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7. USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS.
CIRCUNSTANCIAS
CLINICAS
ESPECIALES:
URGENCIAS,
SUICIDIO, EL NIÑO MALTRATADO, DIVORCIO, EMBARAZO.
Autor: A.L. Travé Rodríguez
Coordinador: I. Avellanosa Caro, Madrid.
USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS
Algnos expertos opinan qe nos encontramos en la fase de declinación de na
epidemia de consmo de drogas qe comenzó hace alrededor de treinta años
(1). No obstante, el abso de sstancias en adolescentes continúa siendo n
problema mayor de sald pública. Los adolescentes están más expestos al
so de sstancias por motivos no médicos, teniendo en centa entre otros
factores s característica negación de riesgos, la presión ejercida por
individos de s misma edad y las circnstancias propias de na época de
cambio, separación e individación en la familia. Esto tiene na importancia
aún mayor si se tiene en centa qe el mejor predictor de abso de sstancias
posterior es la precocidad de la edad de iniciación al consmo (2).
Por otro lado, la adolescencia se está convirtiendo en na edad de especial
riesgo para el contagio de la infección VIH (3).
Anqe la definición del abso de tóxicos en adolescentes no es compartida
por todos los atores, la más radical (tolerancia cero) considera qe calqier
so de sstancias psicoactivas por adolescentes, exceptando el qe se haga
bajo spervisión médica, constitye abso (2).
En nestro país reviste na especial importancia el papel del difndido
consmo de alcohol. En palabras de R. Cavero (4), "sobre n fondo de
toxicomanías endémicas y tradicionales (en España sería el alcoholismo) ha
aparecido n consmo de otros tóxicos con carácter epidémico e inicio en la
adolescencia". Se ha difndido ampliamente el consmo de tóxicos entre los
15 y los 24 años, tal como se recoge en la Tabla 1. Tiene particlar interés la
precocidad y la extensión del consmo de alcohol entre la población infantil y
adolescente. En na encesta realizada entre estdiantes de séptimo de EGB,
casi el 85% de la mestra había probado el alcohol en algna ocasión, na
qinta parte refería haberse intoxicado al menos na vez y el 2,5% lo bebía
diariamente (5). La preocpación qe estos datos podrían generar es menor si
se tienen en centa resltados recientes qe informan de na evolción
favorable de algnos parámetros relacionados con el consmo de alcohol y
tabaco (6).
Tabla 1 NIVELES DE EXPERIENCIA CON DROGAS
15 a 24 años
15 a 29 años
Cannabis
28,8%
29,5%
analgésicos
3,4%
Anfetaminas
6,2%
Alcinógenos
4,8%
Cocaína
3,1%
Barbitúricos
2,5%
Opio
1,1%
Heroína
1,8%
1,6%
Inhalantes
1,4%
1,9%
Ningna
(R. Cavero,1992) (4)
69,6%
7,8%
(INJUVE,1993)(6)
No es específica del tema la amplia diversidad de opiniones qe los expertos
albergan acerca de la génesis de la condcta adictiva. Frente a aqellos qe
piensan qe se relaciona de forma directa con factores sociales y
medioambientales, otros se han esforzado en detectar la psicopatología
sbyacente. En este sentido, se ha señalado la comorbididad del abso de
sstancias con trastornos afectivos, condcta antisocial, trastorno por déficit
de atención con hiperactividad y trastornos de ansiedad (7). Los índices de
psicopatología parecen ser altos entre los consmidores de tóxicos. Los
síntomas afectivos parecen predominar en el sexo femenino, mientras los
trastornos de condcta lo hacen en el masclino (3).
Otros datos apoyan el papel etiológico de la transmisión familiar en el abso de
sstancias, lo qe llevaría al señalamiento de familias de riesgo para la
adopción de estrategias preventivas (8).
Los niños qe tienen mejores niveles de comnicación con ss padres
presentan n riesgo menor de inicio al consmo de alcohol y tabaco drante la
adolescencia, de modo qe na adecada relación con los padres parece
representar na protección contra el abso de sstancias (9). La frecencia de
consmo entre amigos y compañeros se relaciona con la frecencia de so de
drogas y alcohol (10). Mientras la inflencia parental decrece con la edad, la de
los amigos parece mantenerse.
Tiene especial importancia como predictor del so de alcohol entre los
adolescentes la cantía del consmo de ss padres. Los hijos de alcohólicos
parecen representar n grpo de riesgo especialmente elevado (11).
Se está prodciendo n cambio en los patrones de abso de tóxicos entre
adolescentes y jóvenes adltos. Los datos relativos a la extensión del problema
son a mendo confsos y contradictorios; los datos americanos sobre el
periodo 1980-1990 apntan hacia na disminción importante del so de
alcohol, tabaco y cannabis (1).
Se señala n importante y alarmante amento del so de drogas entre los my
jóvenes y n descenso en la edad de inicio del consmo (12, 13).
En canto a las creencias relativas al peligro qe conlleva el so de drogas, se
observa en EEUU na disminción de la creencia en la peligrosidad de la
cocaína, frente a n amento de la concepción de peligrosidad del cannabis.
Los estdios españoles ofrecen como resltado n bajo nivel de creencia en la
peligrosidad del cannabis frente a otras drogas (6).
En estdios americanos realizados en escelas secndarias, los tóxicos más
sados eran alcohol, tabaco y cannabis, segidos por cocaína y psicodélicos; la
heroína sólo era sada por na peqeña minoría. El periodo de más alto riesgo
para la iniciación en el consmo de tabaco y alcohol alcanzaba s máximo a los
18 años. Por el contrario, la iniciación a la cocaína es posterior. El so de
cannabis y otras drogas ilícitas representa n estadío posterior en la evolción
del paciente qe absa de tóxicos, qe sele comenzar con sstancias
socialmente aceptables para los adltos. Existe así na progresión en el so de
drogas desde la adolescencia hasta la edad adlta, desde el so de al menos
na droga legal, alcohol o tabaco, hasta el cannabis, y desde éste a otras
drogas ilícitas o a fármacos psicoactivos de prescripción. Una progresión
directa desde el no so de ningna sstancia a las drogas ilícitas es my rara.
No obstante, este modelo pede ser diferente en forma de iniciación a la
cocaína y las drogas de diseño.
En este sentido, jegan n papel importante los consmos de alcohol y tabaco,
como agentes "disparadores"; al parecer, el tabaco tiene mayor capacidad de
inflencia qe el alcohol (3). El amento del consmo de tabaco y alcohol
amenta la posibilidad de consmo de sstancias ilícitas.
El inicio del hábito tabáqico sele ser anterior a los 20 años; en na mestra
española, la edad media de iniciación se sitaba en los 17, y era algo anterior
en varones (14). Nmerosos estdios apoyan la afirmación de qe n
comienzo precoz del consmo de tabaco es n factor predictor del abso de
tóxicos drante la adolescencia (15). En encestas españolas, se observa n
incremento palatino del número de cigarrillos fmados cada día al amentar
la edad, y qe las mjeres fman más qe los varones hasta los 20 años,
ocrriendo lo contrario en edades posteriores; parece haberse prodcido n
cambio en la tendencia de la evolción del consmo, de forma qe el número
de adolescentes qe se inician al tabaqismo ha disminido de forma
importante (Tablas 2 y 3) (6).
Tabla 2 RELACION CON EL TABACO POR
Fumador Ex
Esporádico
fumador
Total 41,5
8,7
11,3
15/16 17,8
3,9
15,1
años
17/19 34,1
6,1
16,5
años
20/24 46,2
8,0
9,8
AÑOS
25/29 51,7
13,0
8,0
AÑOS
Fente INJUVE, 1993 (Comas).
EDAD (%)
No
fumador
38,3
63,2
Tabla 3. EVOLUCION DEL TABAQUISMO
1980
1985
1988
15/17
51,5
48,6
28,1
años
18/20
66,0
67,5
54,2
años
21/24
67,0
66,4
años
25/29
61,3
años
JUVENIL POR GRUPOS DE EDAD
1993
17,8
43,3
35,7
27,0
34,1
46,2
51,7
Las comparaciones entre los hábitos etílicos en los diferentes países eropeos
mostraban tradicionalmente n mayor consmo de vino en las zonas
meridionales. En las más recientes se detecta na tendencia al amento del
consmo de cerveza entre los más jóvenes, mientras se mantiene el de vino
entre los mayores. (16) Una encesta española mestra qe se ha prodcido
n marcado amento del número de jóvenes qe se mantienen total o
parcialmente abstemios (36,4%), anqe el 50% sige siendo bebedor
habital (Tabla 4); estos datos implican na importante redcción del número
de bebedores adolescentes en los últimos años. Es interesante señalar qe la
disminción del número de bebedores no ha sido acompañada por na
redcción de la cantidad de alcohol consmida, de forma qe ésta se ha
incrementado por parte de los qe sigen bebiendo (n 18% de jóvenes son
considerados grandes bebedores). El patrón habital de bebida sige
correspondiendo al de fin de semana (6).
Tabla3. EVOLUCION DEL TABAQUISMO JUVENIL POR GRUPOS DE EDAD
15/16 17/19 20/24 25/29
años
Nnca ha probado
8,5
En la actalidad no bebe
37,2
Sí bebe, pero no en el último 9,3
mes
Bebió en el último mes, pero no 14,7
en la última semana
Bebió en la última semana
29,8
Fente :INJUVE,1993 (Comas)
3,4
25,7
5,3
2,0
20,2
6,5
2,9
22,4
5,1
18,4
15,9
14,3
46,9
55,4
55,3
Los consmos de cannabis, heroína e inhalantes parecen haberse estabilizado
en los últimos años; estos últimos selen ser tilizados casi exclsivamente
por los adolescentes. Un fenómeno qe debe ser señalado es la irrpción en el
mercado de las llamadas drogas de diseño. Las Tablas 5 y 6 aportan más
información sobre los niveles de consmo de estas sstancias entre
adolescentes y jóvenes.
Tabla 5. NIVELES DE EXPERIENCIA POR DROGAS, SEXO Y EDAD
TOTAL Varones Mujeres 15/16
17/19
20/24
años
años
años
Cannabis 29,5
37,0
21,9
13,6
21,5
32,9
Cocaína
7,8
11,6
3,9
1,9
3,4
8,7
Heroína
1,0
2,6
0,6
0,3
1,7
Crack
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Drogas
4,3
6,3
2,4
1,6
2,5
5,7
diseño
Speed
4,8
7,5
2,1
1,9
3,4
6,2
Inhalantes 1,9
3,2
0,7
1,9
1,1
2,7
Fente: INJUVE, (1993) (6)
Tabla 6. USUARIO HABITUAL POR DROGA, SEXO Y EDAD
TOTAL Varones Mujeres 15/16
17/19
años
años
Cannabis 7,2
10,8
3,5
5,0
6,4
Cocaína
2,0
3,3
0,7
0,4
1,7
Heroína
0,4
0,7
0,1
0,3
Crack
0,1
0,1
Drogas
1,1
1,6
0,6
0,8
1,1
diseño
Speed
1,3
2,1
0,4
0,8
1,1
Inhalantes 0,3
0,5
0,1
0,8
0,6
Fente: INJUVE, (1993) (6)
25/29
años
38,1
12,3
3,1
0,5
5,3
5,6
1,7
20/24
años
9,3
2,5
0,3
1,8
25/29
años
6,3
2,4
0,7
0,3
1,0
1,5
0,3
0,9
-
También se ha incrementado en España la incidencia de abso de cocaína, lo
qe tiene na serie de graves consecencias sociales, académicas y
económicas. Algnos datos apoyan na mayor difsión de s consmo
respecto a la heroína, y n amento del so combinado de ambas sstancias.
Todo n cortejo de problemas somáticos y psíqicos pede acompañar al
consmo de cocaína en estas edades. Sin embargo, los problemas sanitarios
relacionados con la cocaína (valorados según tratamientos solicitados, visitas a
rgencias) sigen siendo my inferiores a los provocados por los opiáceos
(17).
El so disfncional de drogas asociado con problemas psicológicos sele
caracterizarse por n incremento en las dosis y el so de más variedades de
sstancias legales e ilegales, así como por na iniciación precoz y la asociación
con otras condctas disfncionales. El so de tóxicos drante la adolescencia
predice el so en la edad adlta (15).
El tratamiento del abso de sstancias en adolescentes debe dirigirse tanto al
propio abso como a los problemas sbyacentes, tales como trastornos
psiqiátricos, dificltades de aprendizaje, dinámica familiar, conflictos
psíqicos y circnstancias del desarrollo del adolescente (12). Un tratamiento
adecado condcirá a n reajste del estilo de vida en general, y no se
contentará con paliar los síntomas de abstinencia. En la actalidad no existen
recrsos dedicados específicamente al tratamiento de estos problemas en
adolescentes, anqe los expertos consideran qe no se deben aplicar los
modelos habitales de tratamiento sin las modificaciones oportnas. En el caso
de adolescentes, parece revestir na importancia especial la tilización de
técnicas de terapia familiar, asociadas a sesiones individales y grpales. La
patología familiar tiene na asociación mcho más estrecha con trastornos de
comienzo precoz y qe persisten en la adolescencia; en calqier caso, la falta
de consideración de dicha problemática pede hacer fracasar los intentos
terapéticos.
Anqe se ha afirmado qe la simple retirada del consmo spone en cierta
medida n cambio en el estilo de vida, no conviene descidar la necesidad de
enseñar estrategias de afrontamiento alternativas.
Las diversas modalidades de tratamiento conclyen qe el so de la
psicoterapia mientras el individo continúa absando de sstancias no sólo
carece de tilidad, sino qe pede prolongar el proceso adictivo.
Se recomienda qe los esferzos destinados a la prevención de las condctas
adictivas se centren en los individos entre 12 y 13 años. La casa primaria de
la iniciación a las drogas se relaciona con la inflencia social, por lo qe la
necesidad de s modificación se hace patente si se pretende na prevención
adecada.
Las estrategias terapéticas diseñadas según el modelo de Alcohólicos
Anónimos han mostrado los resltados más prometedores. Tiene importancia
atender a la prevención de recaídas posteriores al programa terapético (cyo
factor de riesgo más importante parece ser la presión social) y a la mejora de
las redes sociales disponibles (3).
El pronóstico del abso de sstancias en adolescentes se relaciona con la
precocidad de inicio al consmo y de los trastornos de condcta coexistentes,
mientras qe los trastornos emocionales parecen jgar n papel menos
importante (18).
CIRCUNSTANCIAS CLINICAS ESPECIALES
Urgencias
La rgencia psiqiátrica infantil es determinada por n deseqilibrio entre los
trastornos del comportamiento del niño y la capacidad de los adltos
cidadores para controlar la sitación. La crisis reslta así de n fallo en la
interacción del niño con s medio (19).
Las rgencias infantiles continúan siendo na minoría entre las rgencias
psiqiátricas atendidas en el hospital general, pero no por ello resltan menos
temidas por el profesional. La menor preparación del psiqiatra general para
atenderlas y la mayor necesidad de considerar motivaciones familiares de la
demanda y la fase del desarrollo psicológico en qe se prodcen, entre otros
factores, las convierten en n capítlo my especial de la rgencia en
Psiqiatría.
No obstante, en el marco de n progresivo incremento de la demanda de
atención psiqiátrica rgente, parece observarse n amento del número de
niños qe visitan la rgencia psiqiátrica, qe se presentan con na
psicopatología más severa (20).
La sitación de rgencia pede sponer n riesgo para la vida del niño. Se
inclyen aqí las condctas sicidas y atodestrctivas, la pérdida severa de
peso en trastornos alimenticios, el maltrato infantil y determinados cadros
confsionales y psicosis agdas.
Una de las sitaciones rgentes más frecentes consiste en la condcta
sicida, qe abordaremos en el sigiente apartado. Comprende alrededor de la
tercera parte de las rgencias psiqiátricas en estas edades (19).
En otras ocasiones el riesgo pede afectar a otras personas; es así en
comportamientos violentos o agresivos. En este terreno se deben mencionar el
comportamiento homicida en el adolescente y la piromanía.
Por otro lado, la intervención del psiqiatra pede ser solicitada ante
sitaciones de crisis familiar qe sponen n reto para la capacidad de
adaptación del niño: enfermedades o fallecimiento de n progenitor,
separación de los padres, graves problemas de relación entre ellos, etc.
La fga del hogar también implica n riesgo para el niño, anqe no siempre
responde a motivos patológicos. Peden comprenderse en el marco del
proceso de individación y separación, y se han relacionado con determinadas
constelaciones familiares.
El abso de alcohol y drogas determinan con frecencia la presentación de
pacientes en la rgencia psiqiátrica. En particlar, se ha señalado la
frecencia de iniciación reciente al consmo de cocaína (21), lo qe es preciso
considerar al atender rgencias psiqiátricas en adolescentes. Es my
frecente la petición de ingreso para inicio de cra de desintoxicación, lo qe
no constitye na rgencia psiqiátrica, por lo qe se recomienda no acceder a
las demandas del paciente o s familia. Son rgencias asociadas al consmo
de drogas, los cadros psicóticos tóxicos, las sobredosis y el síndrome de
abstinencia de barbitúricos, pero no el de opiáceos.
Sitaciones qe con frecencia reqieren intervención psiqiátrica de rgencia
corresponden a la denominada crisis del adolescente, inclyendo ideas o
intento de sicidio, consmo de drogas y alcohol, fracasos académicos,
conflictos legales, embarazo, aborto, fgas del domicilio familiar, trastornos de
la alimentación y psicosis (22). Las crisis adolescentes expresan con frecencia
problemas familiares, por lo qe la evalación sintomatológica y diagnóstica,
inclyendo el potencial sicida y abso de tóxicos, debe acompañarse de la
exploración de la dinámica familiar.
La hospitalización pede ser necesaria en sitaciones de riesgo sicida, pérdida
severa de peso en la anorexia y cadros fronterizos y psicóticos; algnos
atores la recomiendan en casos de abso de drogas intratables de forma
amblatoria. En otros casos, la separación del ambiente familiar pede hacer
aconsejable na estancia hospitalaria.
Suicidio
Las tentativas de sicidio del niño son raras comparadas con las del
adolescente; Ajriagerra (23,24) informa qe sólo el 10% de las tentativas de
niños y adolescentes acontecen antes de los 12 años, y n 4% antes de los 10
años. Las tentativas son relativamente frecentes entre los 10 y los 15 años
(29%), y alcanzan s máxima frecencia entre los 15 y 18 (67%). De este
modo, s frecencia parece amentar drante la pbertad, y se incrementa
progresivamente en los años adolescentes hasta alcanzar s acmé a los 23.
Recientemente, el índice de sicidios en EE.UU. se ha incrementado
dramáticamente (25,26); en este país, el sicidio es la tercera casa de
merte entre las edades de 15 y 24 años y se ha convertido en la rgencia
más frecente tratada por psiqiatras infantojveniles. Anqe la incidencia
global de sicidios se ha mantenido relativamente estable, el índice se ha
triplicado entre los 15 y 24 años. Los datos americanos indican, no obstante,
qe se ha alcanzado n nivel estable, qe se ha mantenido en los últimos
años.
En Gran Bretaña, el sicidio es la segnda casa de merte entre los 15 y los
24 años (27).
En España, las cifras de sicidio infantojvenil se han dplicado en las dos
últimas décadas. Recogemos datos epidemiológicos españoles en la Tabla 7
(28).
Se ha relacionado este incremento de frecencia con el amento de otros
factores de riesgo: depresión, trastornos de condcta y abso de sstancias; y
también con el llamado "efecto cohorte", consistente en n amento de la
proporción de jóvenes en la sociedad qe llevaría a na mayor competición por
los recrsos disponibles de empleo o edcación y a n incremento sbsigiente
de las vivencias de desesperanza y fracaso. También se ha mencionado la
inflencia de cambios del medio social y en la actitd general hacia el sicidio,
y na mayor disponibilidad de medios para llevarlo a cabo.
Tabla 7.
EPIDEMIOLOGIA
Suicidio consumado/tentativa de sucidio
Sicidios consmados en Madrid en 1984
 15/19 años: 4,78/100.000
 20/24 años: 8,63/100.000
 15/24 años: 6,60/100.000
Razón de sexo
Sicidio consmado
-67% en varones y 33% en mjeres (de las Heras y col.1988)
Tentativas de sicidio
-82% en chicas y 18% en chicos (Morandé 1985)
Modificado de De DIos (28)
La mayor parte de los sicidios completados en adolescentes y jóvenes son
cometidos por varones (alrededor de tres cartas partes); por el contrario, las
chicas intentan sicidarse tres veces más frecentemente qe los varones,
tilizando medios de menor potencialidad letal.
Hay na serie de características diferenciales entre aqellos qe intentan
sicidarse y los qe lo consigen: los primeros tienden a ser más jóvenes,
mjeres, ss intentos son más implsivos y ambivalentes; los pacientes qe
completan el sicidio son con más frecencia varones, de más edad, y san
métodos de mayor potencialidad letal. Se ha señalado na proporción elevada
entre intentos y sicidios consmados (entre 50:1 y 120:1) (29).
Entre los adolescentes qe intentan sicidarse, se han distingido dos
sbtipos. El primero se caracteriza por circnstancias problemáticas (abso de
sstancias, bajo bienestar psicológico), lo qe parece tener interés clínico y
preventivo dado s alto riesgo de repetición. El segndo grpo parece tener n
nivel de fncionamiento satisfactorio (30).
La mayor parte de los adolescentes qe se sicidan han manifestado ideas
sicidas a amigos, familiares, profesores o médicos. Una historia de intento de
sicidio previo es no de los predictores más potentes de sicidio.
No obstante, no hay acerdo sobre predictores de reincidencia; sele darse en
los qe viven solos, y es menos frecente en los estdiantes; la soledad y los
antecedentes psiqiátricos deben ser tenidos en centa.
Canto menor es el niño, más difícil reslta conocer la intencionalidad del
intento; el concepto de la merte no se desarrolla claramente hasta qe el
niño tiene alrededor de 12 años, lo qe contribye aún más a oscrecer el
conocimiento de s motivacion. Al disminir la edad, la incidencia es mayor en
varones (2-3V/1H); a partir de los 15 años es más frecente en las mjeres.
En canto al método, parece haber na preferencia de los niños por
estranglamiento, ahorcamiento y defenestración, y de las niñas por
precipitación e intoxicación. La elección del método parece estar determinada
por motivos sociocltrales, por lo qe los hallazgos difieren según el medio.
Ajriagerra señalaba qe "los niños de 10 a 14 se celgan, los de 15 a 19 se
sicidan con armas de fego, las mchachas de 10 a 19 se ahogan". En
opinión de otros atores, el medio más frecente es la ingestión de
medicamentos (Tabla 8); entre los más habitalmente sados, se apnta n
cambio desde la tradicional sobredosis de tranqilizantes y sedantes a la
tilización del paracetamol (31).
Tabla 8. METODOS DE SUICIDIO
Intentos de suicidio
- Fármacos (95%)
-Otros(5%)
Suicidios consumados
-Varones
Precipitación 35%
Intoxicación 24%
Armas de fego 13%
-Mjeres
Precipitación 80%
Intoxicación 20%
Tipos de fármacos
Ansiolíticos en s mayoría
Mezclas de ansiolíticos y analgésicos
Otras mezclas, en relación en cortocircito.
Modificado de De DIos (28)
Estos intentos tienen n significado variable: evitación o hida de na sitación
desagradable, a veces poco valorada por el adlto (malas notas, reprimenda);
demanda de atención o cariño (cambios familiares, abandono, rptras);
deseo de castigo; deseo de nión con la persona perdida...
Parece existir na relación con sitaciones de desarreglo familiar. Son
antecedentes frecentes del sicidio infantil el fallecimiento de n padre o n
familiar, na hospitalización o na separación.
Se ha comprobado na asociación entre sicidio jvenil y el matrimonio
temprano de adolescentes, los embarazos no deseados, condctas antisociales
y sitaciones familiares caóticas.
Ajriagerra opina qe la consideración de la condcta atolítica como na
simple manifestación de depresión es absiva y falsa, y olvida el componente
de agresividad hacia el otro qe dicha condcta spone. Anqe no parece
existir n síndrome presicida del niño o del adolescente, en el periodo previo
se detectan con frecencia síntomas de depresión, ansiedad, alteración del
seño y síntomas psicosomáticos; son especialmente importantes los síntomas
depresivos previos.
Se ha señalado n paralelismo entre condctas sicidas y propensión a los
accidentes, en n contino: accidente, sicidio-accidente, sicidio-jego y
sicidio con deseo de merte. En este sentido, peden considerarse las
llamadas "condctas de desafío".
"Los sicidios jveniles selen dar la impresión de na apesta cya
ambigüedad plantea el problema del 'ansia de morir" (23).
Hay antecedentes de sicidio en la familia en el 19-27% de casos.
Blmenthal ha propesto n modelo explicativo de las condcta atolítica
infantojvenil, en el qe considera la existencia de cinco campos de factores de
riesgo qe actarían como factores de vlnerabilidad, cya coexistencia
incrementaría el riesgo de condctas sicidas (32). Dichos campos son los
sigientes:
Trastorno psiquiátrico. La mayor parte de los jóvenes qe se sicidan sfrían
de n trastorno psiqiátrico. Los trastornos de condcta, la depresión y el
abso de sstancias son los diagnósticos psiqiátricos qe se asocian con más
frecencia con el sicidio jvenil. Sin embargo, existen marcadas discrepancias
entre los resltados de diversos atores (27).
Se han realizado diversos estdios qe confirman la elevada frecencia de
consmo de sstancias entre los adolescentes sicidas (33, 34, 35). Dado qe
todos los datos parecen apoyar la consideración del abso de sstancias como
factor de riesgo para el sicidio infantojvenil, se hace preciso n segimiento
del progresivo amento de consmo de tóxicos drante la adolescencia. Parece
existir na asociación particlar entre la intoxicación alcohólica y el sicidio con
armas de fego en adolescentes (34).
Los datos procedentes de estdios de atopsia psicológica parecen confirmar
qe la mayor parte de los sicidas sfrían de n trastorno psiqiátrico mayor,
tanto en poblaciones adltas como adolescentes. En los adolescentes, entre el
63 y el 95% de las víctimas de sicidio sfrían n trastorno psiqiátrico.
Marttnem et al (36) detectaron na elevada frecencia (43%) de condcta
antisocial entre adolescentes qe habían completado el sicidio.
La comorbididad es frecente en todas las modalidades de condcta sicida; la
sperposición de síntomas depresivos y trastornos de condcta y abso de
sstancias parece amentar el riesgo de actos atolesivos (37).
La edad de comienzo de los cadros psiqiátricos parece decisiva: el sicidio
sele ocrrir en la primera década de s crso (37).
Las comparaciones de los cadros depresivos en adolescentes y adltos
mestran na mayor frecencia relativa de condctas sicidas entre los
primeros; (28) la carta parte de los adolescentes deprimidos de casísticas
españolas había tenido algún intento sicida.
Rasgos de personalidad, trastornos de personalidad. Rasgos como
agresividad, implsividad, tendencia al aislamiento, baja atoestima, rigidez
cognitiva, perfeccionismo excesivo y desesperanza constityen estilos de
personalidad relacionados con el sicidio. Determinados trastornos de
personalidad, como el límite y el antisocial, se asocian también con n mayor
riesgo. Particlarmente importantes son las asociaciones de personalidad
antisocial y síntomas depresivos, y de personalidad límite y abso de
sstancias.
Se está prestando n creciente interés al llamado locs de control externo
como característica de personalidad asociada con riesgo atolítico; (29) se
designa con este constrcto la extensión en qe los individos no perciben el
referzo como contingente a ss propias acciones, sino más bien como
resltado de n factor externo qe está fera de s control; de este modo, a
mendo se sienten incapaces de inflir sobre s medio.
Factores psicosociales y medioambientales. Pérdidas tempranas, separación,
absos físicos, pobre soporte social, exposición al sicidio, etc.
Con mcha frecencia se encentran acontecimientos vitales hmillantes como
precipitantes de la condcta sicida: problemas interpersonales entre el
adolescente y ss padres o compañeros, como rptra de na relación,
discsión con los padres, divorcio y separación, etc.
Parecen existir motivos para pensar qe haber conocido a algien qe se ha
sicidado o la simple exposición al sicidio a través de los medios de
comnicación (38) podrían amentar el riesgo de estas condctas en niños y
adolescentes, anqe los datos no son conclyentes.
Otro importante factor de riesgo es el padecimiento de enfermedades médicas,
especialmente las de crso crónico; en adolescentes y jóvenes, la epilepsia y el
SIDA se han relacionado con condctas sicidas.
Marttnem et al (39) señalaron la existencia de estresantes precipitantes en el
70% de n grpo de adolescentes sicidas, casi siempre en las 24 horas
anteriores; se trataba fndamentalmente de separaciones y conflictos
interpersonales. Los conflictos y separaciones de la pareja jgaban n
importante papel como precipitantes en adolescentes. Parece importante
destacar la brevedad del intervalo entre precipitante y sicidio.
Variables genéticas y familiares. Según algnos atores, la genética del
sicidio pede ser independiente de la herencia de los distintos trastornos
psiqiátricos con qe se asocia. Una historia familiar de sicidio es n factor de
riesgo. Anqe los datos de estdios en gemelos y adoptados parecen apntar
hacia n componente genético, esto no debería hacer olvidar el papel
fndamental qe el ambiente familiar pede jgar en la gestación de la
condcta atolítica.
En este sentido, los estdios realizados señalan n incremento del riesgo en
familias qe los pacientes perciben como problemáticas y con déficits
comnicacionales (40), y la relación entre la debilidad del apoyo familiar y los
precipitantes de la condcta sicida (39). Brent et al (41) han encontrado
relación entre el sicidio adolescente y los sigientes factores familiares: falta
de algno de los padres biológicos, problemas padres-hijo, enfermedad
somática crónica parental, dificltades legales de los padres, abso físico,
inestabilidad en el lgar de residencia, mayor carga familiar de depresión y
abso de sstancias.
Factores bioquímicos. En particlar, na deficiencia serotoninérgica ha sido
señalada en adltos como factor biológico de vlnerabilidad para el sicidio.
Faltan datos al respecto en la población infantojvenil.
Con el fin de predecir el sicidio en adolescentes, diversos estdios han
identificado los sigientes factores de riesgo: sexo masclino, trastorno mental
de calqier tipo, historia familiar de trastorno mental, asencia parental o
abso, nmerosos estresantes vitales, exposición al sicidio y trastornos
somáticos como la epilepsia. En estdios de segimiento de pacientes
adolescentes ingresados han sido señalados na serie de factores qe predicen
n sicidio posterior: (42) más síntomas depresivos, más dificltades de
aprendizaje, peor atoestima, más rechazo de la ayda y mecanismos de
defensa más inmadros.
En la evalación del joven paciente sicida no debe faltar na cidadosa
valoración de los síntomas acompañantes. No hay qe olvidar qe los
trastornos afectivos en la niñez se presentan frecentemente bajo la forma de
qejas somáticas diversas. Los cambios repentinos de condcta y las
frecentes condctas arriesgadas y accidentes, los trastornos del seño y del
apetito, na experiencia hmillante previa, la expresión de sentimientos de
clpa, desesperanza y atorreproche, el abso de tóxicos, son datos qe
deben ser tenidos en centa a la hora de na correcta evalación del potencial
sicida. Es my frecente qe el niño haya hablado previamente sobre el
sicidio. Reslta conveniente explorar con el niño lo qe la merte significa
para él.
Pregntar directamente sobre los pensamientos y planes sicidas no sólo no
indce a dichas condctas, sino qe en la mayoría de los casos proporciona n
alivio para el paciente. Una evalación de la capacidad de control sobre la
condcta e implsos es necesaria para decidir la actitd terapética.
Parece inexcsable na valoración detallada de la sitación familiar, solicitando
información y ayda a los distintos miembros. Las intervenciones deben
dirigirse a todo el sistema en el qe tiene lgar la condcta sicida.
El manejo del caso exigirá en primer lgar el tratamiento del trastorno
psiqiátrico sbyacente, despés de obtener na adecada alianza terapética
qe permita la expresión de los sentimientos dolorosos qe sbyacen a la
condcta atolítica. Pero la primera decisión corresponderá al marco más
adecado en qe dicho tratamiento peda ser proporcionado. Una
recomendación lógica dada la potencialidad letal de estas condctas es adoptar
na posición conservadora, y proceder a la hospitalización siempre qe el
medio habital no peda proporcionar la contención sficiente; además, pede
ser útil en mchos casos na separación temporal de la sitación y estresantes
cotidianos.
Si el tratamiento se realiza fera del hospital, se sele aconsejar separar al
paciente de todos los objetos potencialmente letales, en la medida en qe ello
sea posible. Una medida útil en nmerosas ocasiones el la de establecer con el
paciente n contrato de "no sicidio", qe compromete al terapeta a
permanecer disponible para el paciente drante na posible crisis sicida.
Respecto al pronóstico, la condcta atolítica tiene n alto índice de repetición;
n 9% de los adolescentes qe realizan n primer intento lo repiten en el crso
de n año (27); los resltados de estdios de niños prepberales también
informan de altos índices de repetición (43). La evolción depende de la
existencia de factores de riesgo, como trastorno del hmor, abso de
sstancias, y n pobre ajste social.
El niño maltratado
El concepto del maltrato infantil se ha ampliado para inclir tanto las diversas
formas de abso físico, como el abso emocional, la falta de cidados y el
abso sexal. El abandono o cidado defectoso parece ser la forma más
común (44). Algnos atores han llamado abso fetal a diversas condctas
qe peden ser perjdiciales para el feto, inclyendo el abso materno de
sstancias (45).
Los malos tratos en la infancia constityen n grave problema social, pesto
de manifiesto con relativa frecencia por los medios de comnicación. Ss
consecencias psicológicas y físicas inclyen algnas de marcada gravedad.
Entre los factores qe inflyen en s aparición tiene na importancia destacada
el abso de drogas y alcohol por parte de los padres de estos niños (46);
también se han relacionado con determinados ambientes en los qe es
frecente
la
violencia
familiar,
trastornos
psiqiátricos
parentales
(fndamentalmente trastornos de personalidad) (45), sitaciones de rptra
familiar y na condiciones de vida no satisfactorias. Mchos padres absadores
refieren antecedentes de haber sido objeto de absos o abandono drante s
niñez.
Como factores predisponentes en el niño han sido mencionados el parto
prematro, la necesidad de cidados especiales drante el periodo neonatal, el
padecimiento de malformaciones congénitas y enfermedades crónicas y el
temperamento "difícil" (45).
El maltrato físico pede provocar todo tipo de lesiones no atribibles a casas
accidentales, algnas de extrema gravedad: qemadras, maglladras
múltiples, mordedras, fractras óseas, hemorragias sbdrales, lesiones
oclares, etc.
El maltrato debe ser descartado siempre qe n niño presente daños físicos, y
especialmente si existen contradicciones en la historia, retrasos injstificados
en la demanda de atención o hallazgos inexplicados. También se recomienda
considerarlo si se advierten deterioro del fncionamiento académico e
intelectal y cambios en el comportamiento.
S inflencia en el desarrollo del niño es objeto de nmerosos estdios. La
frecencia de repetición de este tipo de condctas es my alta, por lo qe
existe n elevado riesgo de lesiones graves posteriores. El maltrato pede
relacionarse con retrasos del desarrollo, dificltades de aprendizaje y
características posteriores de la personalidad, como implsividad, peor
atoestima y dificltad para las relaciones interpersonales. Así mismo, pede
jgar n papel etiológico en el desarrollo de na serie de trastornos tanto
drante la niñez como en la edad adlta.
Los estdios de comparación de los diagnósticos psiqiátricos en niños
maltratados y en controles mestran qe entre los primeros son más
frecentes el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el
negativismo y el trastorno por estrés postramático (47, 48); en las
entrevistas con los niños se ponían de manifiesto con frecencia síntomas
psicóticos y trastornos adaptativos y de personalidad (47), así como síntomas
depresivos (49). Parece qe el trastorno por estrés postramático mestra na
asociación mayor con el abso sexal qe con el maltrato físico (47). Más de
n 40% de los niños qe han sfrido n abso sexal desarrollan la
sintomatología del estrés postramático; otros mchos refieren algnos de ss
síntomas (48).
Los pacientes con trastorno límite de personalidad y personalidad múltiple
refieren frecentemente antecedentes de malos tratos y absos sexales
drante s infancia. En na amplia mestra de pacientes psiqiátricos adltos
casi na qinta parte refería haber sido víctima de absos drante s infancia,
repartiéndose en proporciones prácticamente igales abso sexal y físico. Se
observó na relación entre antecedentes de abso y sicidalidad (50).
La relación entre síntomas disociativos y maltrato infantil tiene na larga
historia, y no faltan los estdios qe parecen corroborarla. (51) Como extremo
del continm de los trastornos disociativos asociados al maltrato se ha
señalado la personalidad múltiple. El maltrato podría ser na forma más de
experiencia precoz negativa en la teoría qe relaciona los síntomas disociativos
posteriores con experiencias estresantes infantiles.
El síndrome de Mnchasen "por poderes", como forma de indcción de la
enfermedad en los hijos por diferentes métodos, está siendo observado con
frecencia creciente (46). Habitalmente es la madre la responsable de este
tipo de maltrato.
Respecto a las actitdes terapéticas frente al maltrato infantil, se han
propesto diversas estrategias para prevenir trastornos psíqicos posteriores y
programas preventivos de base edcativa. En este sentido han sido tilizadas
fndamentalmente técnicas de grpo. En el caso del abso sexal, no de los
objetivos de dichas técnicas es redcir la tendencia al sentimiento de clpa y al
atorreproche por parte de las víctimas (46, 52).
Divorcio
La impresión de los psiqiatras infantiles apnta hacia na creciente frecencia
de familias descompestas entre los niños qe son motivo de atención. Se
observa así, cada vez más a mendo, la asencia de algno de los
progenitores, la convivencia con las nevas parejas de ss padres y con ss
hijos, etc.
Lógicamente reslta difícil la valoración de la inflencia qe esas sitaciones
pedan sponer en el motivo de conslta. Sin embargo, parece innegable la
dificltad inherente a la necesidad de adaptación a na realidad tan compleja
como el divorcio o separación de los padres y a las circnstancias en qe se
prodce. Es en esa complejidad donde a nestro jicio reside la dificltad de
abordarlo en n capítlo como éste.
La separación de los padres, qe es siempre na sitación tramática para los
hijos, afectará a éstos de acerdo a:
La personalidad y la edad de cada no de ellos. S estrctra mental, ss
defensas, las relaciones y los investimentos previos.
Las vivencias familiares previas a la separación: conflictos latentes o
claramente manifiestos en forma de enfrentamientos, el papel jgado por los
hijos en la separación, etc.
El modo en qe la separación se decide y explica a los hijos (en referencia a
los sentimientos qe ellos pedan tener sobre s clpabilidad en la decisión).
La reorganización familiar posterior a la separación: decisiones sobre cómo,
con qien, cando están los hijos con cada no de los padres. Posibilidad de
ser tilizados en el enfrentamiento de los padres o perder la relación con
algno de ellos.
Un último apartado sería el referido a las posibles nevas parejas de los
padres; aparición de "hermanos" y otros padres.
Todas las variables apntadas explican por qé es diferente para cada niño o
adolescente la separación de ss padres. En la nión entre la personalidad y el
momento evoltivo por n lado y las condiciones de la separación por el otro
se reselve la trama.
Parece necesario recordar qe el divorcio spone n intento de resolver
dificltades interpersonales; se ha dicho qe "el divorcio es la legalización del
fracaso" (23). Por tanto, si pede ser difícil señalar las consecencias qe
sobre el psiqismo del niño peda tener la separación conygal, no nos lo
parece menos descartar las del ambiente conflictivo previo. Es frecente qe el
divorcio sea recibido como n elemento "liberador".
La noticia del divorcio de los padres provoca en ocasiones reacciones de los
hijos qe inclyen sentimientos de abandono, hostilidad y clpabilidad, y
síntomas depresivos como aislamiento, rechazo de los alimentos y trastornos
del seño (23).
Los problemas clínicos de niños y adolescentes relacionados con los divorcios
parentales son, lógicamente, tan variados como los propios niños. A pesar de
ello se peden encontrar algnos cadros más frecentes en cada na de las
edades:
En preescolares: cadros regresivos qe se manifiestan como trastornos
psicosomáticos (desde lo más banal a enfermedades graves). Trastornos del
seño, miedos, ansiedad de separación. Condctas agresivas hacia algno de
los padres.
En escolares: además de lo señalado anteriormente, fracasos en los estdios,
sentimientos depresivos, tendencia al aislamiento.
En adolescentes: también en estas edades peden aparecer los síntomas
anteriores, como fracaso escolar, aislamiento y cadros depresivos. Se peden
añadir intentos de sicidio, con manejos de las relaciones parentales (en
ocasiones favorecidas por algno de los padres) y condctas sociopáticas (en
ambos sexos).
El psiqiatra infantil se ve envelto a mendo en sitaciones en las qe no de
los padres demanda na valoración de la inflencia qe la rptra de la pareja
pede haber tenido en el niño, o de la conveniencia de la convivencia con no
 otro progenitor; es frecente qe en estas consltas el hijo sea tilizado por
padres qe bscan solciones para ss propios problemas. La demanda
enmascara en ocasiones n deseo de encontrar n apoyo jdicial para na de
las partes.
Inddablemente la intervención más adecada por parte del profesional es
aqella qe se prodce antes del divorcio. La solicitd de consejo por parte de
la pareja frente al hecho de la separación es poco habital; cando ocrre se
prodce precisamente en los casos en qe el divorcio es menos conflictivo. Lo
normal es qe el paciente acda con no de los padres y el síntoma se ponga
en relación con la actitd del otro.
Una de las preocpaciones del terapeta es la de evitar qe esto ocrra, para
lo qe intentará contactar con ambos padres y bscar s colaboración, sin
convertirse en aliado de ningna de las partes y alejado en lo posible de la
problemática legal qe peda existir.
En todos los cadros psicopatológicos relacionados con los divorcios parentales
conviene distingir lo propio del niño de aqello qe, consciente o
inconscientemente, es favorecido por algno de los padres como agresión
hacia el otro. La separación de ambos aspectos se hace imprescindible en el
tratamiento. El objetivo del abordaje psicoterapético consiste en aydar a
elaborar la separación parental, a través de na psicoterapia breve, individal,
focalizada y adapatada a la edad del niño. En todos los casos serán necesarias
también las entrevistas con los padres. Dependiendo del cadro clínico pede
ser necesario el apoyo psicofarmacológico.
Embarazo de la adolescente
Entre el 25 y el 30% de los embarazos fera del matrimonio ocrren en
madres adolescentes, lo qe spone na elevada proporción de niños de alto
riesgo nacidos de madres menores de 19 años (53). No cabe dda acerca de
las gravedad de las dificltades con las qe se deberá enfrentar la madre
adolescente para la crianza y edcación de s hijo.
Los estdios de comparación de adolescentes qe tienen n embarazo y las
qe no lo tienen mestran como características diferenciales de las primeras
antecedentes de infancias más tramáticas, peor fncionamiento escolar,
relación previa con otra adolescente embarazada y más favorables
expectativas respecto a la crianza del hijo (54).
El abso sexal infantil es n antecedente frecente del embarazo
adolescente; el grpo qe refiere antecedentes de este tipo se caracterizaría
por presentar más estrés, abso de sstancias y depresión, y menor soporte
social (55). Los hijos de madres adolescentes han sido considerados de alto
riesgo para ser víctimas de abso, en particlar aqellos qe eran hijos de
madres más jóvenes y qe disponían de n menor apoyo social.
Parece qe la existencia de trastornos de condcta de comienzo precoz
representa n factor de riesgo para el embarazo, entre aqellas adolescentes
qe son referidas para tratamiento psiqiátrico (56).
Se ha comprobado na mayor frecencia de cadros depresivos drante la
adolescencia tardía en las chicas qe tenían antecedentes de estresantes
vitales, y entre ellos de embarazo (57).
Adopción
El proceso de adopción, por el qe na pareja decide de forma volntaria
asmir la paternidad de n hijo no biológico, es my diferente en cada no de
los casos. Lo es en lo referente a la edad de los padres, al momento de la
adopción, al tiempo transcrrido desde el deseo primero hasta el final
administrativo, la edad del niño adoptado, etc.
Cada na de las variables expresadas y algna más, condicionará la forma y
los avatares de la adopción; pero todas ellas atravesarán por na dificltad
insalvable: la de la identidad.
Desde la sald mental es éste el tema clave, porqe es el qe directamente se
relaciona con las dificltades qe posteriormente podrán ser motivos de
conslta.
El hijo adoptado conocerá, mejor antes qe despés, de s adopción, y se
planteará s identidad. ¿Qiénes son ss padres biológicos? ¿Cáles feron las
casas de s cesión? ¿Dónde se encentran ahora?...
Si la consección de na identidad es ya n proceso conflictivo en todo ser
hmano y especialmente en algno de ss momentos evoltivos, la
adolescencia, lo es con mayor razón en el caso de los niños adoptados.
Para los padres adoptantes también s identidad como tales está llena de
interrogantes. En el jego dialéctico entre ambas identidades frágiles es donde
aparece el conflicto tradcido en síntomas, qe configran la psicopatología de
la adopción. Son éstos:
Trastornos de conducta. Manifestados como condctas de oposición, a veces
claramente provocadoras hacia los padres. Agresividad en casa y hacia ss
igales fera de ella. Agresividad verbal con tilización de n vocablario con
frecencia grosero.
Trastornos del aprendizaje. Trastornos globales qe se presentan como falta
de estímlos, indiferencia hacia los estdios, bajo rendimiento escolar, todo
ello compatible con n nivel intelectal normal.
Conductas hiperquinéticas y de falta de atención. Más significativas en la
primera infancia, y qe peden convertirse en actaciones más psicopáticas en
la adolescencia.
Dificultades en la relación. Especialmente con ss igales, manifestadas con
condctas agresivas, dificltad para compartir, baja tolerancia a la frstración
y exigencias imperiosas,
Estas catro manifestaciones, con mayor o menor intensidad, aparecen con
gran frecencia en los niños adoptados. El hecho de qe sean menos
significativas y no demanden atención en sald mental se correlaciona con las
mejores circnstancias de las variables anteriormente señaladas. En términos
generales se pede decir qe es mejor:
Canto más temprana ha sido la adopción.
Cando la información sobre la adopción qe ha tenido el hijo ha sido
progresiva, adaptada y temprana.
Cando los padres han tenido na asesoría especializada.
Cando los padres adoptantes no entran en competencia, real o simbólica, con
los padres biológicos.
Los adoptados extrafamiliares sponen alrededor del 1-2% de la población de
menos de 18 años. Aproximadamente el 50% de los adoptados son
extrafamiliares.
Ajriagerra opina qe anqe los niños adoptados peden tener problemas
psicológicos, no está demostrada na mayor frecencia de trastornos mentales
(23). Anqe los adoptados no están sobrerrepresentados entre la población
atendida por los pediatras, parece qe constityen na población de riesgo
para las dificltades emocionales. En particlar, se ha señalado na elevada
proporción de adoptados entre pacientes diagnosticados de trastornos de la
personalidad. También parece existir n exceso de adoptados qe sfren
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (53).
En n estdio realizado sobre na mestra de niños adoptados o acogidos por
familias qe acdían a n servicio de Psiqiatría Infantil, los resltados
apoyaron la sposición previa de na mayor frecencia de trastornos de
condcta en casos de defectos vinclares o en las relaciones objetales de la
infancia, en forma de lo qe se llamó reacciones comportamentales de acción,
trastornos depresivos, ansiosos, oroalimenticios, esfinterianos y del seño.
También era frecente la asociación con maltrato físico y psíqico por parte de
los padres adoptivos o acogedores; estos maltratos se relacionaban con
reacciones de delo, antecedentes de hospitalización, angstia de merte y
trastornos de la alimentación (58).
La mayor parte de los atores coincide en qe la edad preferible para la
adopción se sitúa entre los 3 y 6 meses, o en calqier caso antes del año
(23).
Se ha recomendado qe los adoptados sean informados lo antes posible de s
condición para evitar problemas posteriores; la información debe ser dada
según la edad y capacidad para comprenderla, por lo qe se considera
preferible hacerlo entre los 7 y 10 años (53). Otros aconsejan na información
más temprana, hacia los 3 ó 4 años, antes de acdir al colegio. En general, se
reconoce la importancia de respetar el desarrollo individal de cada niño. La
adolescencia parece n periodo de riesgo en la transmisión, en particlar por la
posibilidad de fgas. En n estdio realizado en nestro medio, sólo poco más
de n tercera parte de los adoptados habían recibido na información
adecada sobre el proceso (58).
Es habital entre los adoptados la criosidad acerca de la identidad de ss
padres biológicos; dicho interés pede generar sentimientos de ansiedad y
clpa respecto a la familia adoptiva. La investigación sele practicarse drante
la adolescencia o posteriormente. Parece qe la búsqeda de los padres
biológicos es más frecente entre las mjeres, lo qe pede tener relación con
preocpaciones acerca de la herencia. Otro motivo qe implsa a la búsqeda
radica en el interés por averigar los motivos de s abandono. En calqier
caso, las dificltades de identificación con los padres adoptivos jegan n
papel importante en la búsqeda de los padres biológicos, frecentemente
idealizados. El proceso de separación característico de la adolescencia reslta
especialmente complicado en el adoptado.
Fred aldió a la frecencia de fantasías de haber sido adoptado entre los
niños cando advierten qe ss padres no son como los habían imaginado;
esta "novela familiar" parece adqirir na especial intensidad en el caso del
niño adoptado.
Respecto a los padres adoptivos, el conocimiento de la propia infertilidad
implica n trama psíqico qe inclye ddas acerca de la responsabilidad
personal frente al problema y sobre la propia identidad sexal. Desde el pnto
de vista psicodinámico, el reconocimiento de la propia esterilidad conlleva na
renncia a la realización del ideal del yo y na preba para la tolerancia a la
frstración. Por otro lado, el mecanismo de la adopción no permite la
preparación psicológica qe spone el periodo del embarazo. Además, deben
demostrar s capacidad antes de la concesión de la adopción, lo qe de algún
modo spone n cestionamiento personal. Estos problemas, entre otros,
peden dificltar la labor parental. Algnos atores han hablado del niño
"tapadera" o "salva-vejez", y se ha cestionado la posibilidad de qe el hijo
sponga na ayda para la resolción de los problemas de la pareja
adoptante.
Para prevenir dificltades y trastornos comportamentales en el niño adoptado,
se recomienda qe la adopción sea tan precoz como sea posible y, por
spesto, na correcta selección de los padres adoptivos.
En las demandas de atención referidas a casos de adopción hay qe considerar
dos posibilidades:
Si el cadro corresponde básicamente al conflicto de la adopción, el
tratamiento debe centrarse con preferencia en los padres. Se trataría de
aydarles a entender los síntomas como referidos a los problemas de identidad
y darles instrmentos para manejarlos.
Una excepción se da cando la adopción aparece detrás de n conflicto en la
adolescencia. En este caso es el adolescente qien preferentemente será
objeto de na psicoterapia.
Obviamente, también los hijos adoptados son ssceptibles de sfrir calqier
tipo de patología. En estos casos el abordaje será el qe corresponda al cadro
clínico, pero siempre considerando qe la adopción es na variable
significativa.
BIBLIOGRAFIA
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8. PSICOSIS INFANTIL. AUTISMO INFANTIL PRECOZ.
TRASTORNO AUTISTA. ESQUIZOFRENIA. TRASTORNOS DEL
HUMOR. TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR SEPARACION.
FOBIAS. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. TRASTORNO
DE
CONVERSION.
HIPOCONDRIA.
SINDROME
POSTRAUMATICO.
Autores: C. Pérez Puente, J. A. Aguado Mañas
Coordinador: M. C. Ballesteros Alcade, Valladolid
EVOLUCION HISTORICA
PSICOSIS INFANTIL
DEL
CONCEPTO
DE
ESQUIZOFRENIA
Y
El término psicosis infantil ha abarcado n amplio número de trastornos qe en
los últimos veinte años se han ido diferenciando, no sin cierta confsión y
simplificación, en dos grpos. Uno de ellos comienza en los primeros años de
vida, y crsa con serias anomalías en el proceso de desarrollo del niño,
afectando generalmente a todas las áreas del mismo. Son los llamados, por
ello, a partir del DSM III, trastornos generalizados del desarrollo (TGD) y s
prototipo es el atismo infantil precoz (AIP). En el segndo grpo los síntomas
comienzan más tardíamente en la edad escolar o adolescencia y s prototipo
sería la esqizofrenia infantil (EI), con síntomas similares a los del adlto,
anqe manifestando ciertas pecliaridades en relación con la etapa del
desarrollo en qe aparecen.
Fe Kraepelin en el siglo XIX qién denominó dementia praecox a lo qe hoy
se conoce como esqizofrenia y apntó qe algnos casos tenían n inicio
infantil. De Santis (1906) propso el término dementia precocísima para
aqellos niños qe desarrollaban el trastorno en la infancia. Potter, en 1933,
definió por primera vez la esqizofrenia infantil en base a alteraciones del
comportamiento, del lengaje, del pensamiento y los afectos, de inicio precoz.
Las aportaciones iniciales de Kanner sobre atismo infantil precoz (1943), las
descripciones de Heller de la dementia infantilis (1930), de Kramer de la
psicosis de la motilidad (1932), posteriormente, de Asperger de la psicopatía
atística (1944) y de Mahler de la psicosis simbiótica (1952), contribyeron a
qe a partir de la década de los 40 el término EI se generalizase al de psicosis
infantil (PI), inclyendo todos estos graves trastornos. Los trabajos de Kolvin
(1971) y otros atores como Rtter (1972) demostraron, teniendo en centa la
edad de inicio de la sintomatología, las características clínicas, los
antecedentes familiares y la evidencia de alteraciones orgánicas, las
diferencias existentes entre algnos sbgrpos de PI, como el atismo y la EI,
y la similitd de ésta con la esqizofrenia del adlto. Todos estos cambios se
han reflejado en las clasificaciones oficiales. Hasta el DSM III la única categoría
diagnóstica para las PI era la de esqizofrenia de inicio infantil. En el DSM IV
(1) se diferencia la EI, qe qeda definida por los mismos criterios diagnósticos
qe la esqizofrenia del adlto, de los trastornos generalizados del desarrollo,
qe inclyen el T. atista, el síndrome de Rett, el síndrome de Asperger, el t.
Desintegrativo y otros TGD no especificados.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Dentro de la EI se peden diferenciar la esqizofrenia de inicio precoz (EIP), de
comienzo antes de los 18 años, y la de inicio my precoz (EIMP), antes de los
13 años (2). Los criterios diagnósticos del DSM IV y CIE 10 no son diferentes
para niños y adolescentes qe para adltos, si bien deben tenerse en centa
algnas pecliaridades. (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios DSM IV para el diagnóstico de esquizofrenia
A. Presencia de los síntomas característicos de la fase agda: dos (o más) de
los sigientes, drante n mes como mínimo (a menos qe los síntomas hayan
sido tratados satisfactioramente):
1) Delirios.
2) Alcinaciones.
3) Lengaje desorganizado.
4) Condcta catatónica o gravemente desorganizada.
5) Síntomas negativos (afectividad aplanada, alogia o ablia).
Nota: Sólo se reqiere no de los síntomas del criterio A si los delirios son
extraños o las alcinaciones consisten en na voz qe comenta los
pensamientos o la condcta del sjeto, o dos las voces conversando entre sí.
B. Deterioro social/ocpacional: Drante el crso de la alteración, la vida
laboral, las relaciones sociales y el cidado personal están notablemente por
debajo del nivel previo al inicio de la alteración (o, cando el inicio se presenta
en la infancia o en la adolescencia, el sjeto no ha alcanzado el nivel de
desarrollo social qe cabía esperar).
C. Dración: signos continos de la alteración drante seis meses como
mínimo. El periodo de seis meses debe inclir na fase activa de n mes como
mínimo (o menos si los síntomas han sido tratados satisfactoriamente),
drante la cal se han presentado síntomas del criterio A y pede inclir
síntomas prodrómicos y residales. Drante la fase prodrómica o residal
peden manifestarse sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio
A de forma atenada (percepciones insales, pensamientos extraños).
D. Exclsión de trastorno esqizoafectivo y de trastorno del estado de ánimo:
Se ha descartado el trastorno esqizoafectivo y el trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos; por ejemplo, comprobando si a lo largo de la
fase activa de la alteración ha habido n síndrome depresivo, maniaco o mixto,
o si la dración global de todos los episodios de síndrome del estado de ánimo
ha sido breve en comparación con la dración total de la fase activa y de la
fase residal de la alteración.
E. Exclsión de casa orgánica/abso de sstancias: La alteración no pede
atribirse a los efectos de drogas o medicamentos o a casas médicas.
F. Si hay na historia de trastorno atista, el diagnóstico adicional de
esqizofrenia sólo se aplica si hay ideas delirantes o alcinaciones.
Clasificación del crso (sólo se aplica despés de trascrrido n año desde el
inicio de la fase activa):
Episódico con síntomas residuales entre los episodios. (en los episodios
hay na exacerbación de los síntomas psicóticos) especificar si existe na
predominancia de los síntomas negativos.
Episódico sin síntomas residuales entre los episodios.
Continuo (síntomas psicóticos predominantes drante el periodo de
observción) especificar si a s vez existe na predominancia de síntomas
negativos.
Episodio único en remisión parcial. Especificar si existe na
predominancia de los síntomas negativos.
Episodio único en remisión total.
Otros/no especificado.
Los síntomas psicóticos propios de la fase agda se incrementan linealmente
con la edad y CI del paciente, cambiando s contenido y haciéndose más
complejos. En ocasiones es difícil establecer en niños la existencia de
aténticos fenómenos psicóticos en especial si no han desarrollado el lengaje
teniendo en centa las pecliares características cognoscitivas a estas edades,
el hecho de qe el concepto de realidad se adqiere a lo largo del desarrollo y
qe los niños peden presentar alteraciones perceptivas no psicóticas con
relativa frecencia en casos de privación sensorial, retraso mental, trastorno
por estrés postramático, etc. Las alcinaciones, trastornos del pensamiento y
afectividad aplanada o inapropiada son los síntomas más frecentes,
diagnosticándose mayoritariamente los sbtipos paranoide e indiferenciado
(2). La catatonía y los delirios sistematizados son poco comnes. Las
alcinaciones aditivas son habitales y en niños selen tener n caracter
simple. Las alcinaciones visales son más comnes qe en los adltos y
cando aparecen se acompañan casi siempre de alcinaciones aditivas. Las
ideas delirantes en niños peqeños selen ser relativas a temas fantásticos y
monstros (delirio fantástico de Heyer) y en adolescentes a contenidos
religiosos, filosóficos, de grandeza o de contenido sexal. Para algnos atores
existe n predominio de síntomas negativos en la EI tales como aislamiento,
labilidad e inestabilidad del hmor o afectividad aplanada, trastornos del
lengaje y condctas desorganizadas, con marcado deterioro de s nivel de
fncionamiento previo (3). En la infancia el fracaso en alcanzar el nivel
esperado de desarrollo social, académico y ocpacional pede sstitir al
deterioro qe aparece en adltos (1).
Con frecencia se asocian a la EI trastornos de condcta y en n alto
porcentaje (50%) trastornos afectivos, cmpliendo el 37% criterios de
depresión mayor. El retraso mental con CI inferior a 85 aparece en otro 50%.
Otras patologías asociadas son enresis, encopresis, trastorno generalizado del
desarrollo y abso de sstancias (2).
Epidemiología
La EI es rara antes de los 12 años. Anqe existen pocos datos
epidemiológicos, la incidencia se estima en 0,1% al año, con na edad de inicio
mas precoz y n predominio en varones 2:1, especialmente en la EIMP. En la
adolescencia amenta la incidencia, aproximandose a la de los adltos, y
desaparecen las diferencias por sexos. Afecta más a clases socioeconómicas
desfavorecidas y selen existir antecedentes familiares de esqizofrenia y t.
afectivos (2).
Etiología
Los factores etiopatogénicos implicados en la EI son los mismos qe los
propestos para adltos. En la Tabla 2 se reflejan algnos modelos básicos de
estdio de los factores etiopatogénicos e indicadores de vlnerabilidad para la
EI.
Tabla 2. Algunos modelos básicos de estudio de los Factores
etiopatogEnicos e indicadores de vulnerabilidad para la EI, de interés
clínico
1. Heredobiológicos y genéticos:
1.1. Familiares.
1.2. Gemelares.
1.3. Adoptados.
1.4. Otros.
2. Clínico-integrativos:
2.1. Embrionarios.
2.2. "Estigmas degenerativos".
2.3. "Defecto nerointegrativo y organísmico global".
3. Signos nerológicos menores: trastornos esqizofrénicos y trastornos
mentales orgánicos.
4. Teorías de la información y comnicación: pertrbaciones sensoperceptivas
de los sistemas
complejos de análisis sensorial:
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
Teorías
Teorías
Teorías
Teorías
Teorías
Otros.
de la predisposición orgánica, hipersensibilidad y barreras.
nerobiológicas límbico-reticlares.
sensoperceptivas periféricas y centrales.
por trastornos de analizadores sensoriales.
basadas en trastornos de atención, concentración, etc.
5. Nero y psicofisiológicos:
5.1. Electroencefalografía.
5.2. Poligrafia; por ej.: de seño.
5.3. Potenciales evocados.
5.4. Variación contingente negativa.
5.5. Otros trastornos nerofisiológicos.
5.6. Otros modelos psicofisiológicos.
6.- Neropsicológicos:
6.1. Sistemas terciarios analizadores y sintetizadores.
6.2. Dominancia cerebral, v.g.: disfnción cerebral izqierda.
6.3. Otros.
7. Bioqímicos:
7.1. Sistemas de nerotransmisión y neromodlación.
7.2. Sistemas psicoendocrinológicos.
7.3. Otros sistemas biológicos, v.g.: atoinmnes.
8.- Psicosociales, sociopsicológicos y psicobiológicos.
Tomada de: Conde López V., Ballesteros MC., Rodrígez G y Pérez JI. Aspectos
nerobiológicos de las psicosis infantiles: Indicadores de vlnerabilidad en las
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Curso y pronóstico
En la EIMP el inicio sele ser insidioso y el crso crónico, con n alto
porcentaje (54-90%) de síntomas prodrómicos como hiperactividad y déficit de
atención, alteraciones de condcta y síntomas relacionados con trastornos
generalizados del desarrollo como ecolalias, ritales, estereotipias, retrasos del
lengaje y del desarrollo psicomotor. En la EIP el comienzo pede segir tres
patrones también descritos en la EIMP: en algnos casos aparece de forma
agda, sin signos premórbidos aparentes, observándose en ocasiones n
estrés físico o psicosocial previo. Más frecentemente comienzan los síntomas
de manera insidiosa, afectando negativamente al fncionamiento familiar,
escolar y social. Por último, este comienzo pede sfrir na exacerbación
agda qe haga más manifiesta la sintomatología. Algnos niños qe
posteriormente desarrollan n trastorno esqizofrénico son descritos como
inhibidos, aislados y sensitivos, con antecedentes frecentes de rasgos de
personalidad excéntrica o por evitación (2). El pronóstico es malo, sobre todo
en EIMP, con n alto porcentaje de evolción a la cronicidad y hacia la
esqizofrenia indiferenciada y residal del adlto (3). El riesgo de sicidio y de
merte asociado a condctas inflenciadas por síntomas psicóticos especialmente alcinaciones visales es del 5-15% (2). Algnos datos de
mejor pronóstico son el inicio tardío, el comienzo agdo, la mejor adaptación
previa con asencia de retraso mental, trastornos de personalidad y síntomas
premórbidos, y la presencia de sintomatología afectiva (3).
Evaluación y diagnóstico diferencial
En la evalación de los niños con EI es necesaria na exhastiva valoración
nerológica y pediátrica, qe descarte patología somática ssceptible de
simlar sintomatología psicótica, como tmores intracraneales, epilesia,
malformaciones congénitas, enfermedades degenerativas, encefalopatías
tóxicas e infecciosas e ingesta de medicamentos o sstancias adictivas, entre
otras. Es conveniente realizar na evalación del CI mediante prebas
instrmentales como el WISC-R, o el WAIS en adolescentes. Existen escalas
elaboradas para aydar en la valoración específica de síntomas psicóticos como
la Kiddie-SADS (Escala de trastornos afectivos y esqizofrenia para niños en
edad escolar) y la K-FTDS (Escala para el trastorno del crso del
pensamiento).
Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con n variado número de
procesos. Las alcinaciones no son infrecentes en niños normales en
condiciones de enfermedades infecciosas qe crsa con fiebre alta,
alteraciones metabólicas, tratamientos médicos, etc. Hay qe distingir los
aténticos delirios y alcinaciones del componente fantasioso qe acompaña a
los jegos, de las ilsiones, alcinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas y de
los fenómenos propios de creencias religiosas o cltrales. La EI se diferencia
de los TGD y T. atista en qe en éstos la edad de inicio es más precoz,
predominan las desviaciones del lengaje y de la interacción social con
asencia de síntomas psicóticos de la fase agda de la esqizofrenia. En los
niños qe no han desarrollado el lengaje verbal no es posible hacer el
diagnóstico de EI y selen ser considerados como atistas. Anqe raramente,
estos trastornos peden coexistir (2). En algnos estdios se cifra la
comorbilidad de abso de sstancias y trastorno afectivo y esqizofrenia en n
50%, pdiendo actar el tóxico como factor etiológico o desencadenante, por
lo qe en estos casos es imprescindible valorar el crso de la sintomatología.
En los trastornos de personalidad (borderline, esqizoide, esqizotípico) son
más inconstantes las alcinaciones y delirios y más estables las características
patológicas de la interacción interpersonal y social. En el TOC los pacientes
reconocen ss pensamientos como irracionales y prodcto de s propio
pensamiento, anqe las pecliares características cognoscitivas a estas
edades y la frecencia con qe aparecen síntomas obsesivo-complsivos en la
esqizofrenia en ocasiones dificltan s distinción. El trastorno esqizoafectivo
y Bipolar a mendo se acompañan en la adolescencia de síntomas
esqizofreniformes al inicio, por lo qe sólo la evolción podrá confirmar el
diagnóstico (3). Otros diagnósticos diferenciales qe deben tenerse en centa
son los estados disociativos, T. por déficit de atención, T. del desarrollo del
lengaje, etc.
Tratamiento
El tratamiento de la EI reqiere programas mltimodales qe inclyan terapia
psicofarmacológica
e
intervenciones
qe
apoyen
las
necesidades
edcacionales, sociales y psicológicas del niño y la familia. Las psicoterapias
individales en adolescentes y psicoterapia familiar peden ser útiles (2). Los
nerolépticos (NL) son casi siempre necesarios pero no siempre eficaces. En
general los NL son menos efectivos en la EI especialmente en la EIMP qe en
adltos y prodcen mas efectos secndarios como sedación. El haloperidol y la
loxapina se han demostrado eficaces. La clozapina es el tratamiento de
elección en casos resistentes a NL convencionales o cando aparecen síntomas
extrapiramidales. La medicación NL depot no está recomendada en la EIMP y
tan solo en aqellos adolescentes con síntomas psicóticos crónicos y mala
cmplimentación de la medicación via oral. En calqier caso, las dosis
empleadas deben ser las más bajas efectivas. No hay sficiente información
sobre TEC en niños y adolescentes. El litio peder ser efectivo en algnos
casos asociado a los NL (2). Sobre otras medicaciones propestas como BDZ,
anticonvlsivantes o b-Bloqeantes no existen datos conclyentes sobre s
eficacia.
AUTISMO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
Los trastornos generalizados del desarrollo son n grpo de trastornos
neropsiqiátricos caracterizados por alteraciones condctales específicas y n
deterioro calitativo del desarrollo cognitivo, de las habilidades de
comnicación y de interacción social, qe se desarrollan en los primeros años
de la vida. Selen estar asociados a retraso mental, pero difieren de éste en
qe ss condctas características no son n simple reflejo de n nivel de
desarrollo. De los diversos trastornos generalizados del desarrollo (TGD), el
atismo ha sido el más ampliamente estdiado y s validez como concepto
diagnóstico parece estar bien establecida. No scede así con otras categorías
diagnósticas, cya validación y definición es más controvertida. Tanto en el
DSM IV como en la CIE 10.ª, los TGD engloban el atismo infantil, síndrome de
Rett, trastorno desintegrativo y síndrome de Asperger (1)(4).
El atismo fe identificado por vez primera como n síndrome específico por
Leo Kanner y s definición actal está my inflenciada por la descripción
original qe hizo del trastorno así como por las posteriores modificacionnes de
Rtter y colaboradores. Kanner identificó dos síntomas fndamentales para el
diagnóstico: el "aislamiento extremo"y la "invariabilidad del entorno". Otros
atores, y entre ellos Rtter, consideran qe los trastornos en la adqisición
del lengaje y las alteraciones del mismo cando éste se desarrolla son a s
vez, jnto con los anteriores, los síntomas qe constityen los pilares del
diagnóstico del atismo. Con lteriores estdios se ha precisado aún más la
clínica, y la triada diagnóstica característica actalmente aceptada es: déficits
o desviaciones en la interacción social, de la comnicación y de la
condcta/imaginación (1, 4, 5). Datos recientes parecen dar relevancia a la
posible especificidad de las anormalidades en las respestas sensoriales,
considerando qe pdieran ser los primeros signos obvios qe aparecen en el
desarrollo de los niños (5). La edad de inicio es n pnto de controversia,
mientras en el DSM IV y CIE 10 se considera preciso s reconocimiento antes
de los 3 años (1, 4), según otros atores, no debería constitir n criterio
diagnóstico (5).
Epidemiología
Los datos obtenidos en los estdios epidemiológicos han sido discordantes y de
difícil interpretación debido en parte a la disparidad de criterios diagnósticos
tilizados en los últimos años. Se considera qe es n trastorno poco
frecente, con na prevalencia estimada de 2 por 10.000 (6) cando se
tilizan criterios estrictos y qe se eleva a 4-5/10.000 cando se tilizan
criterios DSM III-R (7). Es más frecente en hombres qe en mjeres con na
proporción 4:1, pero cando es na niña la afectada el trastorno es más
severo (6).
Anqe inicialmente se sgirió la asociación del atismo con clases sociales
altas, parece claro qe no existe na distribción por clases socioeconómicas.
Descripción clínica
En la mayoría de los casos la edad de inicio aparente es dentro del primer o
segndo año de vida (5) (Tabla 3). La edad de reconocimiento del trastorno es
importante para el diagnóstico diferencial con otros trastornos generalizados
del desarrollo y la esqizofrenia infantil. Ciertos factores como la posible
"negación" de los padres, el menor nivel socio-cltral o n relativo alto nivel
intelectal de los niños podrían retrasar la detección de los casos. Algnos
atores sgieren qe es posible qe el trastorno se observe despés de meses
e inclso años de desarrollo normal (5).
Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Trastorno Autista
A. Un total de 6 o más items de (1), (2) y (3), con al menos dos de (1) y de
(2) y (3) no de cada:
(1). Deterioro calitativo en la interacción social, qe se manifiesta con al
menos dos de los sigientes.
(a). Deterioro marcado en el so de varios comportamientos no verbales,
como contacto visal cara a cara, expresión facial, postra corporal, y gestos
qe reglan la interacción social.
(b). Incapacidad para hacer amigos y establecer relaciones apropiadas al nivel
de desarrollo.
(c). Pérdida de la búsqeda espontánea de otras personas para compartir
jegos, intereses o logros. (p.e., no señala objetos de interés ni los mestra o
acerca.)
(d). Pérdida de la reciprocidad. social o emocional.
(2). Deterioro calitativo en la comnicación, qe se manifiesta al menos por
no de los sigientes:
(a). Asencia total o retraso en la adqisición del lengaje hablado ( no
acompañado de n intento de compensación a través de formas alternativas de
comnicación como gesticlación o mímica).
(b). En sjetos con discrso adecado, deterioro marcado en la capacidad para
iniciar o mantener na conversación con los otros.
(c). Uso estereotipado y repetitivo del lengaje o bien empleo de n lengaje
idiosincrásico.
(d). Pérdida de la capacidad para simlar o imitar papeles sociales o del adlto,
apropiada al nivel de desarrollo.
(3). Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos,
repetitivos y estereotipados, qe se manifiestan al menos por 1 de los
sigientes:
(a). Preocpación excesiva con presencia de intereses esterotipados y
restringidos, qe son anormales tanto en s intensidad como en algno de ss
aspectos.
(b). Insistencia aparentemente inflexible a segir determinadas e inútiles
rtinas o ritales.
(c). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo
de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales).
(d). Preocpación persistente sobre partes de objetos.
B. Retraso o fncionamiento anormal en algna de las sigientes áreas, con
inicio antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lengaje tilizado
para la comnicación social y (3) jegos imaginativos o simbólicos.
C.- El trastorno no cmple los criterios de síndrome de Rett ni de trastorno
desintegrativo de la infancia.
Alteraciones en la conducta social. Inicialmente el atismo fe descrito por
Kanner como na pertrbación del contacto afectivo (6). El fracaso en el
desarrollo de los vínclos sociales normales es no de los más profndos
trastornos qe mestran los niños atistas. Drante la infancia no se prodcen
las condctas de vinclación, los padres perciben qe los niños permanecen
rígidos o, por el contrario, my flácidos en ss brazos; a medida qe crecen
observan qe no establecen contacto oclar, prefieren estar solos y rara vez
solicitan ayda o conselo de los demás. Evitan la interacción social y no se
relacionan en los jegos o lo hacen de forma anómala, participando de forma
estereotipada y carente de imaginación, o bscando s propia
atoestimlación. En las infrecentes ocasiones en las qe mestran condctas
sociales, éstas aparecen como carentes de componente afectivo modlado.
Anqe en algnos estdios se señala la posibilidad de enseñar a niños
atistas ciertas condctas sociales parece qe estas son limitadas y no se
generalizan a otras sitaciones.
Perturbaciones en la comunicación. Para algnos atores, los déficits en la
comnicación son el aspecto central del síndrome atista y son los qe
determinarían el resto de la constelación sintomatológica. Aproxima-damente
la mitad de los casos nnca desarrollan n lengaje comnicativo y aqellos
qe lo hacen mestran múltiples anomalías. Son frecentes las ecolalias, tanto
inmediatas como diferidas. Las ecolalias aparecen también en niños normales
qe están adqiriendo el lengaje y es posible qe en el niño atista cmplan
na fnción adaptativa (6). Aparecen también inversión pronominal y omisión
de pronombres personales; fallos semánticos y de la fnción sintáctica y
carencia o anomalías en la entonación y cadencia del habla. El lengaje no
tiene habitalmente na fnción comnicativa y raramente adqieren
habilidades de conversación. Inclso aqellos niños qe desarrollan el lengaje
tienen grandes dificltades en la abstración, so de metáforas o asociaciones
verbales.
Retraso cognitivo. Utilizando prebas instrmentales de medición del C.I.
adecadas a estos niños, se ha comprobado qe el 60% tienen n C.I. menor
de 50, n 20% entre 50 y 70 y solo n 20% s C.I. es sperior a 70 (6).
Difieren del patrón habital del retraso mental en qe presentan na marcada
dispersión en los resltados, pntando mejor en escalas visoespaciales, de
memoria inmediata y prebas maniplativas, y mostrando déficits importantes
en el pensamiento abstracto y en las secencias de integración y
procesamiento de la información, qe sgieren n deterioro de las fnciones
relacionadas con el lengaje. El C.I. es bastante estable drante el desarrollo y
constitye n importante factor pronóstico. Aqellos niños con C.I. más bajo
tienen mayores riesgos de presentar crisis epilépticas drante la adolescencia
(6). Los de CI más alto peden mostrar habilidades insales o especiales en
música, dibjo, aritmética o cálclo, y en ocasiones na temprana habilidad
para la lectra (hiperlexia), memorización y recitación, sin comprensión del
texto leído.
Conductas ritualizadas. Se ha descrito como característico de los niños
atistas la necesidad de mantener la "invariabilidad del entorno", con marcada
resistencia a peqeños cambios en s medio. El jego es ritalizado y carente
de creatividad e imaginación. Peden mostrar interés insal por objetos de
forma o colores determinados qe en ocasiones coleccionan y a los qe peden
vinclarse de forma especial, presentando crisis de angstia o rabietas cando
se extravían o se les retira. En ocasiones parecen no responder a estímlos
ambientales, permaneciendo inmtables ante ferte estímlos sonoros y
asemejándose a niños con déficits sensoriales, y por otra parte ser
estremadamente sensibles a peqeños estímlos aditivos o msicales y
particlarmente a los táctiles. Varios atores han descrito qe los niños
atistas responden únicamente a n número determinado de estímlos
presentados (hiperselectividad estimlar) lo cal dificltaría el aprendizaje.
Presentan condctas de atoestimlación qe selen consistir en movimientos
de balanceo, giros, frotamiento de las manos, olfateo, etc. a las qe peden
dedicar horas en detrimento de calqier otra actividad e interfiriendo
gravemente con el aprendizaje y la interacción social. Son frecentes los
manierismos y esterotipias qe disminyen en sitaciones ambientales
estrctradas. Menos comnes, pero dramáticas, son las condctas atolesivas
tales como morderse los pños y manos, golpearse la cabeza o arrancarse el
cabello. Pede aparecer hiperqinesia y menos frecentemente hipocinesia,
generalmente asociada a la anterior.
Alteraciones del humor. Son habitales las respestas afectivas inestables o
inadecadas, con afecto aplanado, cambios brscos de hmor, crisis de
rabietas, agresividad descontrolada, sensación de miedo intenso ante objetos
cotidianos o asencia total de temor ante sitaciones potencialmente
peligrosas.
Otros síntomas descritos son encopresis, enresis, alteraciones importantes
del seño y la alimentación e incapacidad de adqirir habilidades de
atocidado.
Anomalías físicas. Entre los 2 y 7 años selen presentar n retraso de
crecimiento. Frecentemente tienen problemas de lateralidad y son
ambidextros hasta edades avanzadas. Presentan na mayor incidencia de
alteraciones en los dermatoglifos lo qe sgiere na pertrbación en el
desarrollo neroectodermal. Son más propensos a infecciones respiratorias
altas, crisis febriles y estreñimiento. Peden no mostrar hipertermia cando
sfren na enfermedad infecciosa (8).
Cambios en el desarrollo. Curso y pronóstico
El cadro clínico no es estable y varía en fnción de las etapas del desarrollo.
En la infancia el trastorno pede pasar desapercibido para los padres y la
primera conslta sele ser por problemas de lengaje y/o por comportamiento
hipercinético. En la edad preescolar es cando el síndrome clínico es más
característico, con marcada disminción de intereses y actividades qe
impliqen contactos sociales, grave defecto de la comnicación y retraso
cognitivo. Drante la edad escolar comienzan a ser más manifiestas las
condctas de atoestimlación y estereotipias, planteando problemas de difícil
manejo. Peden desarrollar algún acercamiento a las figras parentales y del
entorno social, anqe calitativamente anómalas. En la adolescencia n
sbgrpo de pacientes presentan n marcado deterioro y regresión de los
logros alcanzados, y en n 4-32% peden aparecer crisis epilépticas, sobre
todo en aqellos con n CI más bajo (5). Tan solo n 1-2% de los adltos,
aqellos con CI más altos y menores déficits condctales y sociales,
adqieren n nivel aceptable de adaptación y atonomía personal,
desarrollando na actividad laboral  ocpacional. Las dos terceras partes
sfren de severos condicionantes y deben permanecer en medios protegidos o
semiprotegidos (familiares o institcionales).
En la mayoría de los casos el crso es crónico y deteriorante con episodios de
regresión drante enfermedades médicas concrrentes, estrés ambientales y
especialmente en la pbertad. En nos pocos casos se ha descrito na rápida
progresión en el desarrollo no explicables por factores ambientales (6).
Etiopatogenia
En las décadas de los 40-60, tvieron gran predicamento las teorías qe
implicaban como factores casales del atismo diversas características de la
personalidad de los padres, estimlación insficiente, alteraciones en las
primeras relaciones, sobre todo con la madre, y diversas anomalías en los
patrones de interacción ambiental y social, qe hoy en día resltan poco
convincentes. Posteriormente se consideró el atismo como resltante de na
anomalía o déficit cognitivo básico qe abarcaría procesos de atención,
intelectivos y del lengaje (6).
Actalmente existen múltiples evidencias de la importancia de factores
genético-biológicos en la patogenia del trastorno. atista (8). Los hallazgos
peden agrparse en:
Neurobiológicos. Los niños atistas presentan mayor incidencia de anomalías
físicas, persistencia de reflejos primitivos y signos nerológicos blandos como
hipotonía y falta de coordinación motriz. El trastorno atista se asocia
frecentemente a diversas enfermedades médicas como rbéola congénita,
esclerosis tberosa, fenilcetonria y cromosoma X frágil. Aparecen crisis
epilépticas en n alto porcentaje de los pacientes y alteraciones en el EEG (8).
La TAC ha mostrado dilatación ventriclar, asimetría de los hemisferios y
anomalías temporales izqierdas. La RMN revela hipoplasia de algnas áreas
cerebelosas y de estrctras del sistema límbico e hipocampo, como
disminción del núcleo lenticlar derecho. Recientemente se ha observado n
incremento difso del metabolismo cortical con PET (5).
Patología perinatal. Se ha comprobado na mayor incidencia de
complicaciones en el embarazo y parto de niños atistas como incompatibilidad
Rh madre-hijo, toxemia gravídica, hemorragia vaginal, meconio en el líqido
amniótico, infecciones virales en el primer trimestre del embarazo y toma de
medicamentos, así como parto distócico. En el periodo neonatal amenta la
incidencia de distress respiratorio y anemia neonatal. De todos ellos, los
factores prenatales parecen ser los más significativos (5).
Genéticos. La prevalencia del atismo en hermanos es del 5%. Estdios en
gemelos apoyan esta hipótesis, comprobándose n riesgo incrementado en
gemelos monocigóticos. Otros miembros de la familia peden padecer
trastornos cognitivos o del lengaje (8).
Neuroanatómicos y neuroquímicos. Un tercio de los niños atistas tienen
niveles incrementados de serotonina plasmática y de ac. homovalínico en LCR,
anqe estos hallazgos no son específicos. En el 40% de los casos se ha
demostrado la existencia de atoanticerpos para los receptores A1 de la
serotonina y estos niños padecen con más frecencia enfermedades
atoinmnes. Otros hallazgos inclyen disminción de las céllas de Prkinje
cerebelosas en estdios neroanatómicos y alteraciones estrctrales del
lóblo temporal (5).
Evaluación y diagnóstico diferencial
En la evalación de los niños con trastorno atista es fndamental na
detallada historia médica personal y familiar, evalando patologías pre y
perinatales. En los casos en los qe existan antecedentes familiares de retraso
mental o cromosoma X frágil es necesario n análisis cromosómico y screening
genético orientado a descartar alteraciones metabólicas congénitas. Deben
realizarse estdios adiométricos y potenciales aditivos evocados para
descartar déficits aditivos y n cidadoso examen nerológico. El EEG está
indicado sobre todo en aqellos casos asociados a epilepsia, y el TAC y la RMN
aydan a descartar enfermedades como la esclerosis tberosa y enfermedades
degenerativas del SNC.
El estdio psicológico inclye valoración de las áreas del lengaje, cognición,
condctas sociales y adaptación fncional. El CI estimado a partir de los 5 años
es el mejor predictor individal del pronóstico (5). Los instrmentos de
medición habitales peden no ser útiles y se preconiza el so del CARS
(Childhood Atism Rating Scale) válido en trabajos de investigación y en la
práctica clínica y el ABC (Atism Behavior Checklist) para el screening de
atismos de alto nivel en el medio escolar.
Cando el cadro clínico aparece en s forma completa y característica el
diagnóstico se sospecha con cierta facilidad, a pesar de lo cal es importante
realizar el diagnóstico diferencial con nmerosos trastornos. Los niños con
trastornos del lengaje expresado y receptivo y con déficits sensoriales
congénitos (sordera, cegera) son más sociables qe los niños atistas y
desarrollan condctas de comnicación no verbal adecadas perdiendo con el
desarrollo las condctas de aislamiento propias de la primera infancia. La
esqizofrenia infantil sele tener n inicio más tardío, posterior a los 5 años, se
acompaña de alcinaciones, ideación delirante y trastornos del crso del
pensamiento, y no selen asociarse a trastornos nerológicos con tanta
frecencia como en el atismo. En las enfermedades degenerativas y el retraso
mental profndo se desarrollan síntomas semejantes a los atistas (psedoatísticos), de difícil diferenciación. En los primeros, la evalación nerológica
y prebas complementarias aportarán el correcto diagnóstico. Por otra parte
los niños con retraso mental mestran condctas afectivas y de interacción
social más significativas. La afasia adqirida con convlsiones es n raro
trastorno en el qe sele existir n desarrollo previo normal antes de
presentarse la afasia; mchos de estos niños tienen crisis comiciales aisladas y
alteraciones del EEG qe no son persistentes.
Los niños atistas peden sfrir cadros depresivos y ansiosos, especialmente
los de más alto nivel, y síntomas de hiperactividad e implsividad. En
presencia de n trastorno atista el diagnóstico de TDAH qeda exclido (1).
Tratamiento
Son múltiples los tratamientos ensayados hasta la actalidad con escasos
resltados. Cando sea posible identificar n factor casal o asociado debe
realizarse n tratamiento etiológico. En los casos en los qe no es posible, las
evidencias mejor docmentadas sgieren qe el tratamiento de elección son
las intervenciones edcacionales y condctales precoces qe favorezcan la
adqisición del lengaje, de las condctas comnicativas y sociales, la
adqisición de habilidades de atocidado y la extinción de condctas
indeseables como las estereotipias, las de atoestimlación y las
atoagresiones (6). El entrenamiento en ambientes escolares, altamente
estrctrado y drante periodos prolongados, se ha demostrado como el más
útil. Los padres peden necesitar a s vez información acerca de las técnicas
de modificación de condcta, entrenamiento en la resolción de condctas
problemáticas y terapia de apoyo. Las psicoterapias individales se han
demostrado por lo general ineficaces, excepto en algnos casos de atismos de
alto nivel.
Anqe ningún agente farmacológico ha demostrado promover n tratamiento
crativo, algnos de ellos han demostrado ser útiles en síntomas específicos.
El haloperidol actúa disminyendo los niveles de actividad, de inestabilidad y
labilidad afectiva, la hiperactividad y los síntomas motores, incrementando la
accesibilidad a los programas terapéticos y favoreciendo el aprendizaje y las
condctas de adaptación (5). Deben tilizarse a las dosis más bajas efectivas y
drante el periodo de tiempo más corto posible, vigilando la aparición de
efectos secndarios, especialmente la sedación. Las discinesias peden
evitarse o aminorarse con tratamientos discontinos. Recientes estdios se
han centrado en la fenflramina (agente qe disminye la serotonina
plasmática), observando qe disminye la hiperactividad y los síntomas
motores y amenta la atención en n sbgrpo de pacientes, pero hasta la
actalidad los datos disponibles son contradictorios y s eficacia y segridad no
están
claramente
establecidas
(5).
Los
tratamientos
estimlantes
(metilfenidato) tilizados en los síntomas de hiperactividad han demostrado
empeorar el fncionamiento condctal y están contraindicados (6). La
naltrexona (antagonista opiáceo) está siendo ensayado en la redcción de las
esterotipias y atoagresiones, y algnos datos sgieren qe pede mejorar la
interacción social (6). El litio y la carbamacepina se tilizan en casos de
severas atolesiones y agresividad cando otros tratamientos fallan, y cando
predomina la inestabilidad o las alteraciones afectivas.
SINDROME DE RETT
Este síndrome clínico fe identificado por Andreas Rett en 1965 en niñas qe
aparentemente habían tenido n desarrollo normal por n periodo, al menos,
de 6 meses, segido de n devastador retroceso en s desarrollo. La
prevalencia se estima en 1 de cada 15.000 niñas (10).
Etiología
La casa es desconocida. Se ha sgerido la existencia de alteraciones
metabólicas; anqe en algnos pacientes se ha identificado na
hiperamonemia, postlándose n déficit enzimático en la metabolización del
amonio, no es n hallazgo generalizado en las niñas qe padecen este
trastorno. El hecho de qe afecte sólo a niñas pdiera indicar qe existe n
defecto genético de base (10).
Características clínicas y diagnóstico
Drante los 5 meses posteriores al nacimiento la niña tiene n desarrollo
psicomotor, crecimiento del perímetro craneal y crecimiento estatoponderal,
apropiado a s edad, anqe en algnos casos se ha identificado na hipotonía
y n cierto retraso psicomotor en estas precoces etapas. De los 6 meses a los
2 años sfre na progresiva encefalopatía caracterizada por pérdida de los
movimientos de las manos, qe son reemplazados por esterotipias motoras
características de frotamiento, chpeteo y gestos de "lavado", pérdida del
lengaje previamente adqirido, retraso psicomotor y ataxia (10). Drante la
evolción, el crecimiento craneoencefálico se detiene, resltando na
microcefalia. Las habilidades del lengaje y las condctas de interacción social
se sitan en n nivel de desarrollo propio de los 6 meses-1 año, si bien peden
mantener intereses sociales. Se instara na incoordinación motora, con
apraxia del tronco y de la marcha qe pede verse imposibilitada y qe, en
ocasiones, se acompaña de movimientos coreoatetósicos. Mchos pacientes
tienen a s vez cifoescoliosis. Pede existir respiración irreglar, con episodios
de hiperventilación y de apnea, sobre todo drante el seño. Se asocia a crisis
comiciales en el 75% de los casos, con EEG desorganizado o con trazado
epileptiforme en la mayoría de las ocasiones. A medida qe el trastorno
progresa el tono msclar pasa de na inicial hipotonía a na progresiva
espasticidad y rigidez, instarándose deformidades osteomsclares (9). Los
criterios diagnósticos según DSM IV peden verse en la Tabla 4.
Tabla 4. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Síndrome de Rett
A. Todos los sigientes:
1). Desarrollo prenatal y perinatal aprentemente normales.
2). Desarrollo psicomotor aparentemente normal drante los primeros 5 meses
de vida.
3). Perímetro cefálico normal al nacimiento.
B. Comienzo de todos los sigientes tras n período de desarrollo normal:
1). Deceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses.
2). Pérdida de determinadas habilidades manales, previamente adqiridas,
entre los 5 y 30 meses, con el consigiente desarrollo de movimientos
manales estereotipados (p.e., "lavado" o frotamiento).
3). Pérdida precoz del ajste social (anqe a mendo, con posterioridad, se
desarrolla cierta interacción social)
4). Ataxia de tronco e incordinación motora.
5). Grave deterioro en el desarrollo del lengaje expresivo y receptivo, con
grave retraso psicomotor.
Curso y pronóstico
El síndrome de Rett es progresivo. En las niñas qe llegan a la vida adlta el
nivel cognitivo y social es eqivalente al qe aparece en el 1.º año de vida,
frecentemente se encentran limitadas a na silla de redas y con grandes
restricciones motoras. la spervivencia se halla my disminída (9).
Tratamiento
Tan sólo se ha demostrado útil el tratamiento sintomático. La fisioterapia es
beneficiosa en las disfnciones msclares. Es necesario n tratamiento
anticomicial con carbamacepina. La terapia de condcta es útil en el control de
condctas atolesivas, y pede resltar my beneficiosa en la incoordinación
respiratoria (9).
SÍNDROME DE ASPERGER
Características clínicas y diagnóstico
En 1944 Asperger describió n síndrome clínico qe denominó "psicopatía
atística", y qe se caracteriza por n déficit calitativo en la interacción
social, con restricción de intereses y actividades qe adqieren n caracter
estereotipado semejante al qe acontece en el trastorno atista, pero sin los
déficits cognitivos propios de éste, ni retrasos en el desarrollo del lengaje, si
bien éste posee características pecliares con alteración de la comnicación
verbal y no verbal. Estos niños presentan preocpaciones insales,
egocentrismo, dificltades en la coordinación motriz, en la comprensión verbal
y en el reconocimiento facial, así como rechazo del contacto oclar (11). Si
bien, de acerdo con el DSM IV y CIE 10.ª (1, 4), el síntoma distintivo entre el
síndrome de Asperger y el t. atista es la normalidad del CI y la asencia del
retraso en la adqisición del lengaje, los déficits nerocognitivos
característicos de estos niños les hacen fncionar por debajo de ss
posibilidades, y les asemejan al espectro del atismo, siendo considerados por
algnos atores como na modalidad atenada del mismo (5). Los síntomas
selen reconocerse despés de los dos años de vida, y encontrarse algnos
rasgos similares en otros miembros de la familia.
Hasta el DSM IV no se reconocía en las clasificaciones de la APA como na
entidad diagnóstica específica. Los criterios diagnósticos del DSM IV y CIE 10
se mestran en la Tabla 5. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el t.
atista y otros t. generalizados del desarrollo y, en la adolescencia, con el t.
esqizoide de personalidad.
Debido a la disparidad en los criterios diagnósticos oficiales en las últimas
décadas no es fácil establecer na prevalencia, estimándose como de 3 a 5
veces más frecente qe el atismo, con na proporción hombre/mjer de 8:1
(5).
Tabla 5. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Síndrome de Asperger
A. Deterioro calitativo en la interacción social qe se manifiesta por, al
menos, 2 de los sigientes:
1). Marcado deterioro en el empleo de comportamientos no verbales como
contacto visal cara a cara, expresión facial, postra corporal, y gestos qe
reglan la interacción social
2). Incapacidad para establecer relaciones adecadas al nivel de desarrollo.
3). Marcada dificltad para expresar placer cando otra persona está alegre.
4). Pérdida de la reciprocidad social o emocional.
B. Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos,
repetitivos y estereotipados, qe se manifiestan al menos por 1 de los
sigientes:
1). Preocpación excesiva con presencia de intereses esteretipados y
restringidos, qe son anormales tanto en s intensidad como en algno de ss
aspectos
2). Insistencia aparentemente inflexible a segir determinadas e inútiles
rtinas o ritales.
3). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo
de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales).
4). Preocpación persistente sobre partes de objetos
C. El trastorno casa n deterioro clínicamente significativo en el área social,
ocpacional,  otras áreas de interés.
D. No hay retraso en el lengaje clínicamente significativo (p.e., empleo de
palabras simples antes de los 2 años de edad, frases comnicativas antes de
los 3 años)
E. No existe n retraso clínicamente significativo en el desarrollo cognitivo ni
en el desarrollo de habilidades de atoayda apropiadas a la edad,
comportamiento adaptativo (aparte de la interacción social), y criosidad
acerca del entorno drante la infancia.
F. No se cmplen criterios para otro trastorno específico del desarrollo ni de
esqizofrenia.
Etiología
Las casas qe originan este trastorno son desconocidas, pero varios atores
coinciden en señalar las relaciones con el trastorno atista (5).
Curso y pronóstico
El pronóstico se considera, en general, mejor qe el del t. atista, si bien en la
adolescencia es frecente qe presenten trastornos afectivos, t. por ansiedad,
síntomas psicóticos o condcta antisocial. En algnos casos se han descrito,
también en adolescentes, s asociación con hipersomnia recrrente y
trastornos de la condcta (síndrome de Klein-Levin). Son factores asociados a
n ben pronóstico n mejor nivel intelectal e interacciones sociales más
adaptativas (11).
Tratamiento
El tratamiento está en fnción del nivel de adaptación social y del CI. En
aqellos niños más afectados, las técnicas descritas en el tratamiento del t.
atista peden ser útiles.
TRASTORNO DESINTEGRATIVO
El trastorno desintegrativo, también conocido como síndrome de Heller,
demencia infantil y psicosis desintegrativa de la infancia, fé descrito en 1908
como n deterioro qe se prodce en el crso de varios meses en la esfera
intelectal, social, y de la fnción verbal, a la edad de 3-4 años, con n
desarrollo previo normal, instarándose finalmente n cadro clínico similar al
observado en el trastorno atista. (Tabla 6).
Tabla 6. Criterios DSM IV
Desintegrativo de la Infancia
para
el
diagnóstico
de
Trastorno
A. Desarrollo aparentemente normal drante, almenos, los 2 primeros años de
vida y qe se manifiesta por la presencia de na comnicación verbal y no
verbal adecada, relaciones sociales, jegos y comportamiento adaptativo.
B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adqiridas
(antes de los 10 años) en, al menos, 2 de las áreas sigientes:
1). Lengaje expresivo o receptivo.
2). Habilidades sociales o comportamiento adaptativo.
3). Control esfinteriano anal o vesical.
4). Jegos.
5). Habilidades motoras.
C. Alteración en el fncionamiento de, al menos, 2 de las áreas sigientes:
1). Deterioro calitativo en la interacción social (p.e., pérdida de
comportamientos no verbales, incapacidad para hacer amigos, pérdida de la
reciprocidad social o emocional).
2). Deterioro calitativo en la comnicación (p.e., retraso o pérdida del
lengaje hablado, incapacidad para iniciar o mantener na conversación,
estereotipias verbales y so repetitivo del lengaje, pérdida de la capacidad de
imitación o simlación de papeles).
3). Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos,
repetitivos y estereotipados, inclyendo estereotipias motoras y manierismos.
D. El trastorno no cmple criterios para el diagnóstico de otros trastornos
específicos del desarrollo ni de esqizofrenia.
Epidemiología
Los datos epidemiológicos han variado en fnción de la variedad de criterios
diagnósticos sados, pero se estima en 1/100.000 (nas 10 veces menos
común qe el atismo), qe correspondería al 6% de los síndromes atistas.
La proporción hombre: mjer es de 4-8:1 (12).
Etiología
La casa es desconocida, pero se ha asociado a diversas alteraciones
nerológicas como encefalitis, epilepsia, esclerosis tberosa, y varios
trastornos metabólicos, en la mayoría de los casos no se objetivan alteraciones
cerebrales orgánicas.
Características clínicas y diagnóstico
El diagnóstico se realiza en fnción a las características clínicas, edad de inicio
y crso evoltivo. Los criterios DSM IV aparecen en la Tabla 5. Los casos
aportados han tenido s inicio entre los 1-9 años, siendo más comnes entre
los 3-4 años. En las clasificaciones de la APA y de la OMS se establece na
edad de inicio mínima de 2 años (1, 4). El comienzo de la sintomatología sele
ser insidioso, drante varios meses, pero pede aparecer también de na
forma my brsca, en días o semanas. En estos primeros momentos, los niños
peden manifestar síntomas de hiperactividad o de ansiedad manifiesta ante la
pérdida de fnciones. Los rasgos característicos inclyen pérdida de las
condctas de comnicación, marcada regresión en la interacción recíproca, en
las habilidades de atocidado, con pérdida del control de esfínteres vesical y
anal, movimientos estereotipados y crisis epilépticas. Son frecentes los
síntomas afectivos, particlarmente los de ansiedad (12).
Curso y pronóstico
Es variable. A pesar de qe en algnos casos se ha descrito na cierta
recperación de las habilidades perdidas(4), en general se considera n
trastorno de mal pronóstico, con evolción hacia n retraso mental profndo
(12).
Tratamiento
No existe tratamiento crativo. Se recomiendan
terapéticas qe las descritas para el t. atista.
las
mismas
medidas
TRASTORNOS DEL HUMOR
Introducción
El hecho de qe los trastornos depresivos en la infancia pedan ser igales o
semejantes a los de los adltos, ha sido y es, todavía, my controvertido. Aún
contando con descripciones clásicas de cadros depresivos en niños Griesinger
(1845), depresión anaclítica de Spitz (1946), Bowlby (1954), entre otros,
desde algnas orientaciones psicoanalíticas se ha negado la posibilidad de
depresiones en la infancia. De hecho, hasta la década de los 70, se aceptaba
qe los T. depresivos en los niños, de existir, sólo se manifestarían a través de
"eqivalentes" somáticos o bajo la forma de depresiones "enmascaradas". Aún
con la aparición de la clasificación DSM III, hasta la actal DSM IV, en las qe
se consideran los mismos criterios diagnósticos para la edad infanto-jvenil y
la adlta, la controversia qe rodea la conceptalización de los trastronos
afectivos infantiles no está reselta (15).
En la clasificación DSM IV no se contempla n apartado diferente para los
trastornos del estado de ánimo en la infancia y la adolescencia. Aparecen, no
obstante, algnos criterios con matizaciones. En lgar de n ánimo deprimido,
el niño pede mostrarse fndamentalmente irritable. Los criterios de dración
del episodio de ciclotimia y distimia se redcen a la mitad: n año, y en el caso
de ésta última se debe especificar n inicio precoz (antes de los 21 años).
Pede observarse también, en lgar de disminción de peso o apetito, qe el
niño no alcanza el peso qe sería esperable (1).
Qizá no de los pntos más polémicos de esta clasificación sea atribir los
mismos criterios diagnósticos, en frecencia y expresión de los síntomas
afectivos, independientemente de la edad y sin tener en centa el momento
evoltivo del desarrollo. En el DSM IV se clasifican los trastornos afectivos en:
trastorno bipolar y monopolar, con/sin síntomas psicóticos e inclyendo el
sbtipo de melancolía; la distimia y el trastorno ciclotímico (1).
Se ha sgerido la necesidad, a s vez, de adaptar sbtipos diagnósticos de
trastornos afectivos para estas edades. En el niño es difícil hacer la distinción
entre trastorno bipolar y monopolar, en canto la manía es rara en la infancia
y faltan los criterios evoltivos. Algnos estdios recientes proponen la
existencia de tres factores clínicos en la infancia: n factor endógeno pérdida
de placer, retraso psicomotor y disminción ponderal, n segndo de
cogniciones negativas ideación sicida y baja atoestima, y por último n
factor de ansiedad. Deberán ser validados con otros estdios de segimiento,
correlación y respesta al tratamiento. Un sbgrpo más estdiado qe los
anteriores es el de depresión asociada a trastornos de condcta; en
comparación con los cadros depresivos sin alteración de la condcta, parece
ser qe tienen menor incidencia de trastornos afectivos en la vida adlta, n
peor pronóstico en términos de abso de sstancias, peor respesta a la
imipramina y mayor variabilidad del hmor. Por otra parte es la única forma de
depresión qe no mestra n incremento con la edad.
Epidemiología
Se estima qe la prevalencia de depresión mayor es de n 0,3% en edad
preescolar, n 2% en edad prepberal y de n 4,7% en adolescentes, entre la
población general, amentando notablemente estas cifras en población
hospitalizada hasta n 20% en escolares y n 40% en adolescentes. La
distimia es el trastorno depresivo más frecente en escolares (2,5%). En
adolescentes, al igal qe en adltos, la distimia aislada es menos frecente
(3%) qe la depresión mayor; sin embargo hay na alta prevalencia de
comorbilidad de ambos trastornos qe algnos atores centran alrededor del
40% (13). Antes de la pbertad la depresión es más frecente en varones,
pero drante la adolescencia los índices se invierten y, desde ese momento,
pasa a ser más frecente en el sexo femenino. El hecho de qe biológicamente
los niños enfermen más a mendo, los cambios hormonales de la pbertad y el
propio papel de la mjer adlta, son algnas de las circnstancias qe se
adcen para tratar de explicar este hecho.
El trastorno bipolar es my raro en edad prepberal. No es hasta la
adolescencia generalmente, qe aparecen cadro maniacos. Estos afectarían a
n 0,6% de los adolescentes en estdios de población general.
Etiología
Se spone qe los factores etiológicos son los mismos qe los relativos a la
edad adlta, pero la esencia del origen de este trastorno aún nos es
desconocida. Intervienen varios factores:
Factores biológicos. Existen nmerosos estdios qe nos orientan sobre los
múltiples cambios en las concentraciones, distribción, actividad, etc, de las
aminas biógenas, en las qe el papel de la serotonina parece ser el principal
pero, desde lego, no el único. Aparecen cambios neroendocrinos (eje
adrenal, tiroideo y de GH), inmnitarios, alteración de los ciclos circadianos y
prebas de neroimagen.
Factores genéticos. Los estdios de familias, gemelos, adopción y análisis de
DNA, preban la presencia de n factor hereditario, cya compleja estrctra
está aún por dilcidar. Parece qe existiría n componente genético mcho
más ferte en el trastorno bipolar tipo I.
Factores psicosociales. En ocasiones intervienen acontecimientos vitales y
medioambientales estresantes, tanto de forma agda como crónica,
personalidad premórbida, factores dinámicos y cognitivos (14). Es de gran
importancia el papel de la madre, no sólo desde el pnto de vista afectivo, sino
también como elemento protector de posibles adversidades. En opinión de
varios atores, los desencadenantes psicosociales no son específicos y por ello,
ante n acontecimiento estresante, existiría la misma probabilidad de
desarrollar n trastorno por ansiedad o de otro tipo, qe n cadro afectivo.
Descripción clínica
Los trastornos del estado de ánimo son n problema serio y potencialmente
fatal debido a s potencialidad sicida. Respecto a la edad de inicio, hay
nmerosas referencias a sintomatología depresiva en los 2-3 años de edad. La
sintomatología a esta edad es fndamentalmente psicosomática. Inhibición,
inercia, disminción de gestos y movimientos, escasa reactividad, soledad,
falta de interés hacia el exterior, llanto, aferramiento a la figra de vínclo,
inapetencia e insomnio, son síntomas qe, para algnos atores, caracterizan
la depresión a edades precoces. En la etapa preescolar (3-6 años) parecen
infrecentes los cadros depresivos por las características psicológicas de los
niños de esta edad. Selen presentar sintomatología preferentemente
comportamental: disforia, irritabilidad e inclso agresividad, inhibición en el
jego. También peden aparecer alteraciones del seño y alimentación. Es en
la etapa escolar (a partir de los 6 años) cando la depresión reaparece y se
asemeja a la del adlto. El síntoma esencial es la tristeza, pero también existe
llanto, pérdida de atoestima, enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional,
astenia, apatía, desinterés, anhedonia o, en ocasiones, irritabilidad y ato o
heteroagresividad. Según algnos atores, los sentimientos de clpa no
aparecerían antes de los 11 años. Sólo estarían asentes el miedo al ftro y
la desesperanza . El niño tiene insomno predormicional y los seños son de
contenido depresivo. No gana peso adecadamente, y en algún caso se asocia
la depresión a trastornos de la condcta alimentaria, cyo inicio es
generalmente en la adolescencia. El rendimiento escolar se resiente sobre todo
por la dificltad en la concentración y la pérdida de interés. En adolescentes
peden existir condctas antisociales, de oposición y de protesta. Las ideas de
merte aparecen a edades más tardías y amentan también con la edad. El
sicidio es raro por debajo de los 8 años, pero entre los 15-24 años es la
tercera casa de merte, y es fndamental valorar este riesgo en todo cadro
depresivo. Los padres son malos informadores de este síntoma, pero a los
niños inclso les alivia hablar abiertamente de este tema. No es infrecente la
aparición de alcinaciones aditivas o visales de contenido clpabilizador o
amenazante (15).
A los niños se les pede pregntar directamente acerca de cestiones en
relación con s depresión. Los niños my peqeños tienen más dificltad en
reconocer y verbalizar ss sentimientos. Pede, entonces, comentar qe está
irritable o abrrido, lo qe intentaría tradcir disforia o anhedonia. Los padres
son mejores informadores qe los hijos respecto a los síntomas, pero los niños
aportan datos de mayor relevancia sindrómica e interés para el diagnóstico
diferencial.
La manía y la hipomanía son cadros infrecentes y difíciles de diagnosticar a
estas edades, ya qe los niños y los adolescentes tienen tendencia a cambios
rápidos y brscos del hmor, con irritabilidad, agitación e implsividad. Es
preciso indagar la presencia de sintomatología afectiva ni o bipolar en los
antecedentes personales y familiares.
Curso y pronóstico
La distimia tiene n crso más crónico y n inicio más insidioso qe el
trastorno depresivo mayor y sobre ella peden parecer episodios de este
último trastorno. Se mantiene largos períodos sin remisiones (más de 10 años
de media), al contrario de lo qe scede en la depresión mayor (18 meses) y
los cadros adaptativos (6 meses). El riesgo de recaída es bajo cando se trata
de trastornos adaptativos, moderado si es n trastorno depresivo mayor y alto
para la distimia. En general, n inicio en edades más precoces implica n
cadro más grave y prolongado así como na mayor carga genética. El cadro
depresivo pede coexistir con trastornos de la condcta negativismo
desafiante, trastornos de ansiedad, trastornos de la eliminación o abso de
sstancias en adolescentes.
Diagnóstico
Desde el pnto de vista clínico se pede diagnosticar:
T. depresivo mayor. De acerdo con el DSM IV, deben aparecer al menos 5
síntomas en n período de dos semanas y existir na alteración del nivel de
fncionamiento previo. Entre los síntomas necesarios están tanto el ánimo
deprimido o irritable como la pérdida de intereses o de la capacidad de
disfrtar. Estos síntomas provocan n deterioro en el área social o académica y
no se deben a los efectos de ningna sstancia ni a n problema médico. No
se debe hacer este diagnóstico en los dos meses sigientes a la pérdida de n
ser qerido, salvo qe aparezca n deterioro my marcado de fncionamiento,
preocpación mórbida con desesperación, ideación sicida, síntomas psicóticos
o inhibición psicomotriz.
T. distímico. En niños y adolescentes se reqiere, para s diagnóstico según
DSM IV, la presencia de n ánimo irritable o deprimido la mayor parte del día,
la mayoría de los días, drante al menos n año. Al menos tres de entre los
sigientes síntomas acompañan este estado de ánimo: pobre atoestima,
pesimismo o desesperanza, pérdida de intereses, retraimiento social, fatiga
crónica, sentimientos de clpa, disminción de actividad y dificltades de
memoria y concentración.
T. Bipolar I. Es raro en edad prepberal. Cando aparece n cadro maníaco
en la adolescencia sele verse precedido de n episodio depresivo. Con
frecencia se acompaña de alcinaciones y delirios de grandeza y
megalomaníacos. Según los criterios DSM IV no hay diferencias entre los
episodios maníacos del niño y adolescente y los del adlto. Se caracterizan por
n estado de ánimo elevado, expansivo o irritable qe dra al menos na
semana (no se exige este tiempo si reqirió ingreso hospitalario). Además
aparecen tres de los sigientes síntomas: ideas de grandeza, disminción de la
necesidad de seño, verborrea, fga de ideas, distrabilidad, implsividad y
condctas de riesgo. Todo ello provoca n deterioro importante en el
fncionamiento personal y no es debido a ningna droga ni problema médico
general.
Ciclotimia. Aparecen nmerosos cambios de hmor en el periodo de n año.
Algnos cadros en la adolescencia diagnosticados de ciclotimia
posteriormente evolcionan a T. bipolar tipo I.
Duelo. Es na sitación de aflicción relacionada con la pérdida de n ser
qerido y qe tiene las características de n cadro depresivo, con
retraimiento, tristeza, insomnio, etc. Se diagnostica de T. depresivo mayor si
se prolonga más de dos meses..
Pede ser de gran tilidad para el diagnóstico psicométrico, evolción y
respesta terapética el empleo de escalas qe valoran la depresión en la
infancia (Beck, Kovacs - CSD).
Para el diagnóstico psicobiológico es conocida la preba de spresión con
dexametasona (PSD). En la infancia no se ha demostrado útil para discriminar
pacientes deprimidos de los qe no lo están. No perece existir inflencia del
cadro depresivo en la reglación del cortisol, anqe sí se demestra la
presencia de anomalías en la secreción noctrna de hormona de crecimiento
(GH) y na mayor respesta de la misma a hipoglcemia indcida por inslina.
Los estdios sobre la arqitectra del seño son poco conclyentes.
Diagnóstico diferencial
Los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de conducta coexisten
frecentemente con trastornos del estado de ánimo. El trastorno por ansiedad
de separación pede remedar n cadro afectivo o estar presente de forma
simltánea. Los niños menores de 4 años peden desarrollar n cadro clínico
similar a n cadro depresivo cando se les separa de los padres. Aqellos
niños qe padecen n trastorno reactivo de la vinclación en la infancia
secndario a absos o negligencias de los padres, presentan aletargamiento,
apatía y peden parecer deprimidos. Tanto la manía como la depresión agitada
peden confndirse con n TDAH; sin embargo este último crsa de forma
crónica y no por episodios como los anteriores. Es importante diferenciar los
cadros maniformes secndarios a medicación (esteroides, carbamacepina,
ADT),
drogas
(cocaína,
anfetaminas),
alteraciones
metabólicas
(hipertiroidismo), epilepsia o neoplasias.
Tratamiento
Psicoterapia. Es el tratamiento de elección en depresiones no psicóticas, pero
si no hay mejoría en 4-6 semanas debe añadirse medicación. No hay datos qe
permitan afirmar qe n tipo de psicoterapia sea más efectiva qe otra. Es
necesaria na terapia de familia para edcar y orientar respecto a la aparición
de cadros depresivos en los niños. Las aproximaciones cognitivas tratan de
modificar los pensamientos y actitdes negativas. En la infancia deben ser más
directas y estrctradas qe en los adltos. También es preciso realizar n
entrenamiento en habilidades sociales para disminir el retraimiento social.
Pede ser útil na ttorización más cercana en el colegio para mejorar el
rendimiento.
Psicofármacos. La eficacia de los psicofármacos es menor en la infancia qe en
los adltos. Se han empleado antidepresivos tricíclicos (imipramina,
clorimipramina y amitriptilina), y tetracíclicos (maprotilina, mianserina) con
respesta favorable respecto al placebo. Se recomienda realizar n ECG
previo, valorar tensión arterial y, si es posible, niveles plasmáticos. La
introdcción y retirada del fármaco debe ser realizada de forma gradal. La
toma se prefiere repartida en tres dosis, frente a la monodosis noctrna del
adlto, por las especiales características farmacocinéticas en el niño. Los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también se han
tilizado con éxito en adolescentes. La respesta es peor si coexiste n
trastorno por ansiedad de separación. Los inhibidores de la mono-aminooxidasa (IMAO) peden ser de tilidad en pacientes qe no responden a
tricíclicos. El litio se emplea en el tratamiento de las depresiones resistentes y
de los trastornos bipolares I y II. Se deben controlar niveles plasmáticos y
vigilar la aparición de efectos secndarios. Parece qe responden peor al litio
aqellos niños en los qe coexiste n trastorno de condcta. Pede tilizarse
carbamacepina o ácido valproico en adolescentes cicladores rápidos y en
aqellos casos de manía resistente a litio más nerolépticos. La tioridazina, n
neroléptico con efectos antidepresivos pede ser beneficioso en los niños más
peqeños con diversas somatizaciones y síntomas añadidos de ansiedad.
En ocasiones es útil el empleo de benzodiacepinas con fines ansiolíticos o
hipnóticos, cidando s manejo y evitando asociaciones.
Hospitalización. Está indicada fndamentalmente cando no hay respesta
favorable al tratamiento amblatorio, existe riesgo sicida o se complica el
cadro depresivo con abso de sstancias o sintomatología psicótica.
TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
Concepto
Se define el trastorno por ansiedad de separación en el DSM IV como la
aparición de na ansiedad excesiva o inadecada al nivel de desarrollo, ante la
separación del hogar o de aqellas personas a las qe el niño está más
vinclado. Pede presentarse clínicamente como absentismo escolar, miedos o
angstia ante la separación, síntomas físicos como cefalea o abdominalgia si
anticipa qe aqélla va a sceder, y pesadillas en torno a estos temas. Debe
aparecer antes de los 18 años y drar al menos 4 semanas. En el DSM IV
qeda como el único de los trastornos de ansiedad propio de la infancia y la
adolescencia.
No obstante, cierto grado de ansiedad de separación es n fenómeno niversal
y esperable como parte del desarrollo de n niño normal (16). A los 6 -7
meses de edad, el niño pede mostrar temor a separarse de la madre, sobre
todo en ambientes extraños. La ansiedad normal de separación tiene n pico
de mayor intensidad hacia los 18 meses de edad, pero no es excepcional qe
se prolonge hasta la preescolaridad. El niño de 3 años ya tiene capacidad
cognitiva para percatarse de qe la separación es temporal y es capaz de
mantener na imagen interna de la madre drante s asencia. Por ello, la
ansiedad de separación decrece entre los 3 y 5 años.
Epidemiología
El trastorno por ansiedad de separación es más frecente en la infancia qe en
la adolescencia y se estima qe tiene na prevalencia del 3-4% en edades
escolares frente a n 1% entre los adolescentes. No parece haber diferencias
de sexo anqe algnos atores encentran n ligero predominio del sexo
femenino. Es el más frecente de los trastornos de ansiedad en la infancia.
Etiología
Desde diferentes orientaciones psiqiátricas se ha tratado de explicar la
etiología de este trastorno: desde el pnto de vista psicoanalítico se interpreta
como el resltado de n miedo nerótico. La orientación psicodinámica
propone qe los niños con ansiedad de separación mantienen na atoimagen
narcisista qe ante algna amenaza exterior tratan de reforzar con el
acercamiento hacia la madre. La teoría del aprendizaje interpreta el vínclo
materno filial como resltado del aprendizaje de na respesta desadaptativa.
Factores genéticos. La intensidad con qe la ansiedad de separación es
experimentada por cada niño parece tener na base genética. Los padres con
trastornos de ansiedad presentan n mayor riesgo de tener hijos qe padezcan
trastornos por angstia de separación. Otro hecho importante es la frecente
asociación de este trastorno con depresión, por ello algnos atores lo
interpretan como na variante del mismo.
Factores psicosociales. Los niños más peqeños, inmadros, y dependientes
de la figra materna son especialmente sensibles a la ansiedad relacionada con
la separación. Pero este miedo no es sino parte de na serie de miedos
normales en el desarrollo. El trastorno por ansiedad de separación ocrre
cando el niño tiene n miedo desproporcionado a la pérdida de la madre o de
la figra a la qe se siente especialmente vinclado. El carácter de mchos de
estos niños sele ser conformista, perfeccionista e impaciente, con tendencia a
la pasividad y dependencia. Las familias selen ser my nidas y los padres
sobreprotectores. En ocasiones el trastorno aparece a raíz
acontecimiento estresante: traslado de domicilio, cambio de
vacaciones prolongadas o na larga enfermedad.
de n
colegio,
Factores aprendidos. Los padres peden comnicar s ansiedad a los hijos al
ser s modelo directo de comportamiento. Si n padre es miedoso, el niño
tendrá probablemente na adaptación fóbica a nevas sitaciones. Algnos
padres parecen enseñar a ss hijos a ser ansiosos a través de na actitd
sobreprotectora frente a sitaciones esperables o exagerando el peligro en
ciertas sitaciones.
Descripción clínica y diagnóstico
En el trastorno por ansiedad de separación los síntomas cognitivos, afectivos,
somáticos y de condcta aparecen como respesta a na separación real o
ficticia de las figras con las qe se ha creado n vínclo (17). Estas selen
ser, bien n progenitor, bien n objeto o n lgar familiar. El niño mestra na
necesidad de apego excesivo hacia estas figras bscando protección o
segridad.
Las manifestaciones clínicas más frecentes inclyen preocpación o miedo
patológico a la merte de los padres, a ser herido, asesinado o raptado,
rechazo a estar solo o a dormir sin la presencia de la persona a la qe se
siente vinclado, pesadillas, reticencia a acdir a la escela, ansiedad cando
anticipa la separación, y en mchas ocasiones, qejas somáticas.
El trastorno por ansiedad de separación es na de las casas más frecentes
de absentismo escolar. Estos niños selen emplear excsas como cefalea,
dolor abdominal o alegar qe los profesores les tienen "manía"para evitar salir
de casa, ya qe anticipan la separación al llegar a la escela. Si son niños algo
mayores peden aparecer síntomas cardiocirclatorios y respiratorios. Es my
importante no confndir esta casa de absentismo con na fobia escolar.
Anqe es frecente qe ésta aparezca posteriormente en los niños qe han
sfrido ansiedad de separación.
Los adolescentes peden no expresar claramente ningna sintomatología
ansiosa en relación con la separación de la figra de vínclo. Expresan, en
cambio, malestar a salir de casa, realizar actividades en solitario y continúan
necesitando a la madre para comprar s ropa o incorporarse a actividades
sociales o recreativas.
Respecto al seño, son my frecentes las dificltades de conciliación y
peden necesitar qe algien permanezca a s lado hasta qe se derman.
Otros síntomas peden derivarse de la presencia de n trastorno asociado. La
fobia simple es el trastorno qe se asocia con más frecencia (1/3 de los
casos). No es rara s asociación con n trastorno depresivo. Aparecen
entonces qejas de desear morirse, no sentirse qerido, sentimientos de
apatía, tristeza y retraimiento.
Los criterios DSM IV se observan en la Tabla 7.
Tabla 7. Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno por ansiedad
de separación
A. Ansiedad excesiva e inapropiada al desarrollo respecto a la separación del
hogar o de aqellas personas a las qe el niño está más vinclado y qe se
evidencia en 3 ó más de los sigientes:
1). Malestar excesivo y recrrente cando se separa del hogar o de las
personas a las qe se siente más vinclado o anticipa dicha separación.
2). Preocpación excesiva y persistente acerca de la pérdida o posible daño a
las figras más vincladas al niño.
3). Preocpación excesiva y persistente acerca de qe n sceso desfavorable
le separe de las figras de mayor vínclo. (p.e. perderse o ser raptado)
4). Negación o tenaz resistencia a acdir a la escela o a calqier otro lgar
por temor a la separación.
5). Miedo persistente y excesivo o reticencia a qedarse solo en casa sin las
personas a las qe está más vinclado o sin algún adlto significativo en algún
lgar de la casa.
6). Negación o tenaz resistencia a irse a dormir sin tener cerca na figra de
vínclo o a dormir fera de casa.
7). Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8). Qejas repetidas de síntomas físicos ( como cefaleas, dolores de estómago,
náseas o vómitos) cando se separa de las personas de mayor vínclo o
anticipa esta separación.
A. La dración del trastorno es de, por lo menos, catro semanas.
C.- Comienzo antes de los 18 años.
A. El trastorno casa malestar o deterioro clínicamente significativo en el área
social, ocpacional, o en otras importantes áreas de fncionamiento.
A. El trastorno no aparece únicamente en el crso de n trastorno generalizado
del desarrollo, na esqizofrenia,  otro trastorno psicótico, y en adltos y
adolescentes no está mejor diagnosticado como trastorno por angstia con
agorafobia.
Especificar: Inicio precoz, si comienza antes de los 6 años de edad.
Curso y pronóstico
Este trastorno pede debtar coincidiendo con el inicio de la escolaridad o
sitaciones de estrés ambiental, tales como n traslado de domicilio, na
enfermedad o el fallecimiento de algna persona de relevancia para el niño. S
crso es crónico con exacerbaciones agdas en momentos de separación o
crisis. La tendencia a la cronicidad es más frecente en niños mayores y
adolescentes. Es no de los principales motivos de absentismo escolar. Esto
hace qe en la edad adlta aparezcan problemas de socialización y diferentes
trastornos psicopatológicos (18).
Evaluación y diagnóstico diferencial
En ocasiones, si la separación es my difícil, se hace necesario realizar la
entrevista al paciente acompañado de ss padres. Hay qe evalar la posible
presencia de n trastorno por ansiedad o afectivo tanto en el paciente como en
los padres. Si existen qejas somáticas, se debe realizar na valoración médica
básica anqe no exhastiva. Es my sgerente de este trastorno el hecho de
qe las qejas aparezcan momentos antes de acdir al colegio y no se
observen en fines de semana ni vacaciones. Pede ser útil el empleo de
escalas (Children's Manifest Anxiety Scale CMAS, Staits, Traits Anxiety
Inventory for Children STAIC) con fines diagnósticos y de control evoltivo.
Ciertos medicamentos, como el propanolol y el haloperidol, peden prodcir
síntomas de ansiedad de separación y rechazo a acdir a la escela, qe se
reselven con la sspensión de la medicación.
El diagnóstico diferencial se plantea con múltiples trastornos: en el trastorno
por ansiedad generalizada, la angstia no se centra en la separación. En los
TGD y la esqizofrenia, la ansiedad de separación pede ocrrir, pero la casa
está en el trastorno principal y hay qe evalarlo como parte de aqél y no
como n trastorno independiente. Los trastornos depresivos con frecencia
coexisten con el tr. por ansiedad de separación, y así se debe considerar si se
cmplen criterios para ambos diagnósticos. El trastorno por angstia con
agorafobia es infrecente antes de los 18 años y el miedo se debe a verse
incapacitado por n ataqe de pánico más qe a la separación de las figras de
vínclo. En los trastornos de condcta el "hacer novillos" es my común, pero
el niño permanece fera de casa sin sentir ansiedad de separación. El
absentismo escolar es n síntoma frecente pero no patognomónico del
trastorno por ansiedad de separación; aparece no sólo en trastornos de
condcta, sino también en fobias, e inclso como costmbre entre ciertos
sbgrpos cltrales. En la fobia escolar la sintomatología ansiosa se centra en
el colegio como objeto fobógeno y no se extiende a otras sitaciones de
separación.
Tratamiento
El tratamiento del trastorno por ansiedad de separación reqiere na
aproximación mltimodal qe inclye psicoterapia individal, terapia y
edcación familiar y tratamiento psicofarmacológico si lo anterior no es
sficiente.
En la psicoterapia individal peden ser útiles estrategias cognitivas y
ejercicios de relajación qe aydan al niño a controlar la ansiedad. También se
pede aliviar parcialmente tilizando n "bscapersonas" qe se le entrega a la
figra de vínclo. Se peden emplear técnicas de modificación de condcta. El
contacto gradal con el objeto o sitación ansiógena es útil en calqier tipo
de ansiedad de separación. En algnos casos de seria negativa a acdir al
colegio, pede reqerirse hospitalización.
La terapia familiar ayda a los padres a entender la necesidad de n cariño y
apoyo constantes así como la importancia de preparar al niño para calqier
cambio significativo en la vida.
Nmerosos estdios proponen, como tratamiento psicofarmacológico, el
empleo de antidepresivos tricíclicos, generalmente imipramina, ya qe además
del efecto antidepresivo se ha postlado qe redce la ansiedad y el miedo
relacionado con la separación. El empleo de benzodiacepinas pede ser útil en
el control de la ansiedad anticipatoria y de las alteraciones del seño.
FOBIAS
Concepto
Se define na fobia como el miedo persistente e irracional a n objeto,
actividad o sitación específica qe provoca en el sjeto la necesidad imperiosa
de evitar dicho objeto, actividad o sitación, a los cales se denominan
estímlos fóbicos o fobógenos.
El diagnóstico de fobia sólo se realiza cando la fobia, simple o múltiple, es el
aspecto predominante del cadro clínico, ocasiona n marcado malestar y no
es consecencia de otro trastorno mental. Los criterios DSM IV de fobia son los
mismos en la edad adlta qe en la infancia y adolescencia. En calqier caso
hay qe tener en centa qe mchos miedos son normales y específicos de
ciertas edades (19). No se deben, entonces, considerar como fobias a pesar de
qe pedan prodcir n déficit significativo del nivel de fncionamiento. Así,
del nacimiento a los 6 meses aparecen miedos a la pérdida de apoyo físico y
ridos fertes; de los 7 meses a 1 año, a extraños; de 1-5 años se teme a la
oscridad, tormentas, separación de los padres y animales, sobre todo los qe
comen o merden (p.e. el lobo); de los 3-5 años, a monstros y fantasmas; de
los 6-12 años aparece miedo al daño corporal, al fracaso y a los ladrones; y
típicamente a los 8 años se teme a la merte, ya qe se prodce el paso del
pensamiento mágico y animista al lógico y operacional; de los 12-18 años
aparece el miedo a los exámenes y la vergüenza social.
Epidemiología
Alrededor de n 10% de los niños y de n 2-3% de los adolescentes tienen
miedos importantes, pero mchos no llegan nnca a la conslta del médico
(20).
Etiología
Las teorías qe tratan de explicar las fobias son diversas. Se han propesto
varios mecanismos etiopatogénicos y es posible qe todos ellos inflyan en
distinto grado según el paciente:
Teoría psicoanalítica. Fred propso, en el caso del peqeño Hans, qe la
fobia es el resltado de n conflicto edípico no reselto. Existiría n
desplazamiento al objeto fobógeno de la ansiedad de castración.
Teoría del condicionamiento clásico. La ansiedad fóbica es la respesta
condicionada adqirida a través de la asociación del objeto fóbico (estímlo
condicionado) con na experiencia aversiva (estímlo incondicionado). La
evitación del objeto fóbico previene o disminye esta ansiedad condicionada.
Esta condcta tiende a perpetarse ya qe se redce el malestar. Este
concepto clásico se ve refrendado por la eficacia del tratamiento condctal en
las fobias, pero no explica todos los casos.
Teorías etológicas-biologicistas. Parece qe la mayoría de estímlos en las
fobias específicas tienen relación con objetos o sitaciones qe han spesto, a
lo largo de la evolción, n peligro para el hombre. Se estaría "preparado"
para aprender con más facilidad estos estímlos qe otros. Por otra parte, se
conoce qe la fobia social se acompaña, hasta en n 50% de los casos, de n
amento de adrenalina plasmática, a diferencia de las crisis de angstia, en las
qe esto no scede o es my irreglar. La feniletilamina y otras aminas
biógenas están implicadas en la respesta emocional a la aprobacióndesaprobación social. Los estdios familiares sgieren na transmisión
genética para la agorafobia, tanto aislada como asociada a trastorno por
angstia.
Curso y pronóstico
El crso de las fobias varía según la edad de aparición. Las de inicio precoz
habitalmente remiten de forma espontánea sin necesidad de tratamiento.
Aqéllas qe progresan hacia la edad adolescente o aparecen en ésta, selen
persistir si no reciben tratamiento y presentan, con mayor frecencia,
asociación con otros trastornos de ansiedad. La fobia social es más común en
adolescentes qe en niños y es casa de absentismo escolar y malos
rendimientos académicos.
Evaluación y diagnóstico diferencial
Los criterios diagnósticos DSM IV peden verse en la Tabla 8.
Tabla 8. Criterios DSM IV para el diagnóstico de fobia simple
A. Temor marcado y persistente, excesivo e irracional, casado por la
presencia o anticipación de n objeto o sitación específicos (p.e. volar, ver
sangre, recibir na inyección, altras o animales)
B. La exposición al estímlo fóbico provoca, casi invariablemente, na
respesta inmediata de ansiedad limitada a la sitación o provocar ataqes de
pánico. Nota: en los niños la ansiedad pede ser expresada a través de llanto,
rabietas, escalofríos o mayor apego.
C. La persona reconoce qe el miedo es excesivo e irracional. Nota: en los
niños, esta característica pede no existir.
D. La sitación fóbica debe ser evitada, o de otro modo, la resistencia conlleva
gran ansiedad y malestar.
E. La evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocado por la
sitación temida interfiere significativamente con la rtina normal del sjeto, el
fncionamiento ocpacional (o académico), las actividaddes sociales y las
relaciones con los otros, o bien existe n marcado malestar respecto al hecho
de padecer la fobia.
F. Si el individo tiene menos de 18 años, la dración debe ser de, al menos, 6
meses.
G. La ansiedad, la crisis de angstia, o la evitación fóbica qe se asocia con el
objeto o sitación específica no está mejor inclído en otro trastorno mental,
como tr. obsesivo complsivo (p.e., miedo a ensciarse en n tr. obsesivo de
contaminación), tr. por estrés postramático ( p.e., evitación de estímlos
asociados con n importante estresor), tr. por ansiedad de separación (p.e.,
evitación de la escela), fobia social (p.e., evitación de sitaciones sociales por
miedo a verse en na sitación embarazosa), tr. por angstia con agorafobia o
agorafobia sin historia de crisis de angstia.
Especificar Tipo:
1) Animal.
2) Medioambiental ( p.e., tormentas, altras, aga).
3) Sangre, inyección o daño físico.
4) Sitacional (p.e., ascensores, aviones, lgares cerrados).
5) Otros tipos (p.e., evitación fóbica de sitaciones qe peden conllevar
ahogarse, vomitar o contraer na enfermedad; en niños: evitación de sonidos
fertes o de personas disfrazadas).
Los padres, a mendo, no dan importancia a los síntomas fóbicos de ss hijos
y, por ello, no son benos informadores. Adqiere entonces especial relevancia
la entrevista clínica con el paciente. Es preciso recoger na descripción
detallada del estímlo fóbico, circnstancias qe rodean la aparición de la
fobia, comportamiento en respesta al objeto o sitación fóbica, condctas de
evitación o anticipatorias, y ganancia secndaria. También pede ser útil la
observación directa del comportamiento fóbico. Cestionarios atoaplicados
(Cestionario de temores de Wolpe, Fear Srvey Schedle for Children) o
cmplimentados por padres o profesores (Loisville Fear Srvey for Children)
peden ser también de tilidad allí donde pedan aplicarse.
Es preciso realizar diagnóstico diferencial con miedos normales, trastorno por
angstia, en el cal no existe n estímlo fóbico concreto, agorafobia,
trastorno por ansiedad de separación, trastorno obsesivo complsivo,
esqizofrenia con ideación delirante, trastorno por estrés postramático, y
trastorno de la condcta alimentaria (miedo a comer o a ganar peso).
Tratamiento
El tratamiento indicado en niños con múltiples síntomas de ansiedad es la
psicoterapia individal, a través del jego para los más peqeños.
Los tratamientos condctistas son los mejor estdiados y los más eficaces
(21). En general es el tratamiento de elección en niños con fobias
monosintomáticas. Para qe el tratamiento sea efectivo el terapeta debe
asegrarse de qe el niño tiene la capacidad y la posibilidad de abordar la
sitación fobógena de otra manera, y debe trabajar con la familia para eliminar
calqier ganancia secndaria.
Las técnicas de desensibilización sistemática peden emplearse de igal forma
qe en los adltos pero adaptándolas al nivel de desarrollo. La
desensibilización in vivo parece más efectiva qe la imaginada, sobre todo en
niños peqeños qe tienen dificltad en aprender las técnicas de relajación e
imaginar del estímlo. Para niños de 4-8 años es apropiado tilizar historias
con carga afectiva, en las qe asmen el papel de héroe enfrentándose con el
estímlo temido.
Otro grpo de técnicas se basan en el aprendizaje de n modelo. El niño
observa este modelo, a ser posible de s mismo sexo y edad, resolviendo la
sitación temida mediante estrategias adecadas. Este procedimiento tiene la
ventaja de redcir la ansiedad a la vez qe enseña habilidades de
afrontamiento.
Las terapias cognitivas tratan de transformar los sentimientos y el
comportamiento
reorientando
los
pensamientos
desadaptativos
y
atodestrctivos. Estas técnicas son más efectivas como parte de n
tratamiento combinado. Para los niños con fobia a los exámenes o a
sitaciones sociales es my útil el entrenamiento específico en generar
pensamientos qe describen al niño como competente y capaz de afrontar esa
sitación.
El tratamiento con benzodiacepinas pede ser beneficioso para redcir los
niveles de ansiedad, sobre todo en los casos más graves. Hay qe valorar, no
obstante, el riesgo de dependencia de esta medicación. Con el mismo fin
peden emplearse fármacos betabloqeantes como propanolol. La imipramina
se ha demostrado altamente eficaz en los casos de fobia escolar.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Concepto
Las obsesiones y las complsiones constityen los síntomas gía de este
trastorno. La clasificación DSM IV no contempla criterios específicos para la
infancia y la adolescencia, encadrándose el trastorno obsesivo complsivo
(TOC) dentro de los trastornos por ansiedad (Tabla 9).
Descripción clínica
Las obsesiones son pensamientos, imágenes e implsos, involntarios y
recrrentes, vividos como extraños y carentes de sentido, qe invaden la
conciencia del sjeto y le provocan intenso malestar. Anqe reconocidos
como procedentes de ss propios procesos mentales, resltan ajenos a s
personalidad y carece de control sobre ellos. Los temas más frecentes en
niños y adolescentes son los pensamientos egodistónicos relacionados con
temores de contagio y contaminación, spestos peligros potenciales, simetría
y orden, y los relacionados con temas violentos y sexales (22). Las
complsiones son actos repetitivos, incontrolables, qe se realizan con la
finalidad de disminir la tensión ocasionada por la irrpción de ideas obsesivas,
o para evitar pensamientos, implsos o spestos peligros, qe en ocasiones
tienen n caracter ritalizado y qe interfieren con el fncionamiento
adaptativo del niño. Habitalmente coexisten con las ideas obsesivas, pero se
han descrito de forma aislada. Las complsiones más frecentes en la infancia
son las de nmeración, de contar y coleccionar, los ritales de limpieza, de
comprobación y orden. Los ritales antes de acostarse son propios de los niños
más peqeños. Las complsiones son más comnes en las niñas (ritales de
limpieza) y los niños refieren más frecentemente ideación obsesiva (23).
Tabla 9. Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno obsesivo
compulsivo
A. presencia de obsesiones o complsiones:
Obsesiones:
1) ideas, pensamientos, imágines e implsos qe son experimentadas, al
menos drante algún tiempo, como intrsivas e inapropiadas, y qe casan
angstia o malestar.
2) los pensamientos, implsos o imágenes no son simplemente preocpaciones
acerca de problemas reales.
3) se intenta sprimir o netralizar los pensamientos o implsos con otro
pensamiento o acción.
4) el individo reconoce qe las obsesiones son el prodcto de s propia mente
y qe no vienen impestas desde el exterior (tal como ocrre en la inserción
del pensamiento).
Complsiones:
1) condctas repetitivas (lavarse las manos, ordenar, contar) o actos
mentales, repetir palabras en silencio, contar), qe se efectúan como
respesta a na obsesión de manera estereotipada o de acerdo con
determinadas reglas.
2) la condcta o acto mental está diseñada para netralizar o impedir el
malestar o prevenir algún contecimiento o sitación temida; sin embargo, o
bien la actividad no es realista o es claramente excesiva.
B. Al menos en algn momento el individo reconoce qe las obsesiones o
complsiones son excesivas o poco razonables (esto no es aplicable a niños).
C. Las obsesiones o complsiones prodcen marcado malestar, pérdida de
tiempo (en general el individo emplea más de na hora diaria en ellas) o
interfieren significativamente con la rtina habital del individo, con s
actividad profesional, con ss actividades sociales habitales o en ss
relaciones con los demás.
D. Si otro trastorno del Eje I está presente, las obsesiones y complsiones no
están restringidas a él.
E. El trastorno no se debe a casa médica, abso de sstancias o medicación.
Epidemiología
La prevalencia del trastorno obsesivo-complsivo es similar en la infancia y
adolescencia qe en la vida adlta. Se estima del 0,70% al 3% en población
general, pdiendo ser más alta de lo qe se creía hasta la actalidad si se
tienen en centa los cadros sbclínicos. La máxima incidencia se da en la
pbertad. En los varones la edad de comienzo es más temprana pero no se
han descrito diferencias en canto al sexo, nivel socio-económico ni cltral
(23). Un tercio de los trastornos obsesivo-complsivos de los adltos se inicia
en la infancia o adolescencia.
Etiopatogenia
Los datos qe apntan hacia na hipótesis biológica atribyen n importante
papel al fracaso del lóblo frontal y disfnción de los ganglios basales, y
concretamente al núcleo cadado. El trastorno obsesivo-complsivo (TOC)
pede aparecer en enfermedades nerológicas en las qe se encentra dañada
el area de los ganglios basales, como la corea de Sydeham y la encefalitis de
Von Economo. Con técnicas de neroimagen (TAC y RMN) se observan
alteraciones de los ganglios basales, disminción del tamaño del núcleo
cadado, anomalías en el lóblo frontal, sobre todo el derecho, y qe afectan
al giro cinglado anterior y núcleo lenticlar, independientemente del
tratamiento farmacológico previo y de los antecedentes familiares. Las
investigaciones actales sgieren n probable mecanismo genético en la
trasmisión de la vlnerabilidad a padecer TOC. Diversos estdios aportan tasas
del 30% de TOC en los familiares de primer rango y del 70% para otros
trastornos psiqiátricos en los padres. La relación entre TOC y la enfermedad
de Gilles de la Torette sgieren n mecanismo de trasmisión similar (24).
Curso y pronóstico
Aproximadamente n tercio de los casos comienzan sobre los 15 años anqe
se han descrito ya a la temprana edad de 3 años. En niños y adolescentes no
es frecente encontrar rasgos de personalidad obsesiva previos. El comienzo
de la sintomatología es típicamente agdo o sbagdo (varios meses).
Inicialmente los ritales selen ocltarse a los adltos y el trastorno pasa
desapercibido, hasta qe la progresiva severidad del trastorno o la necesidad
de involcrar a los padres en los ritales lo hace imposible. Es común qe
exista n control parcial sobre los síntomas, con spresión de los ritales en
ambientes extraños, pero no así en el ámbito familiar. La evolción pede ser
hacia na gradal mejoría o empeoramiento, tanto brsco como progresivo,
qe lleve a na incapacitación grave del niño en ss actividades cotidianas, con
dificltades escolares y en la sociabilización. El crso es crónico en el 50% de
los casos, extendiendose hacia la vida adlta. No se han detectado indicadores
de ben o mal pronóstico, ya qe éste parece independiente de la bena
respesta inicial al tratamiento, de la presencia o asencia de síntomas
neropsicológicos y antecedentes familiares. Sele ser frecente la asociación
de depresión o ansiedad en algún momento de la evolción, y de otros
trastornos como la anorexia nerviosa, alteraciones de condcta, ideación
sicida, TDAH, t. oposicionista, enresis, encopresis, tics o t. de Gilles de la
Torette (22, 23).
Evaluación y diagnóstico diferencial
Los criterios diagnósticos del DSM IV para el trastorno obsesivo complsivo son
los mismos para adltos qe para niños y adolescentes (1) (Tabla 9).
Los niños y adolescentes selen ocltar los síntomas referentes a las
obsesiones y complsiones, por lo qe la entrevista debe ser directiva y tilizar
fente de datos colaterales, como padres y profesores. En ocasiones los padres
peden tender a minimizar los síntomas, sobre todo si ellos mismos se han
visto afectados en s infancia. Es importante evalar el C.I., la presencia de
factores desencadenantes y los acontecimientos vitales qe son fente de
estres para el niño. Las diversas prebas de laboratorio estdiadas (test de
spresión con dexametasona, estdios de hormonas del crecimiento,
concentraciones hormonales y de diferentes metabolitos en sangre y LCR, etc.)
han aportado datos dispares.
Es necesario hacer n diagnóstico diferencial con nmerosos trastornos y
valorar la existencia de patología asociada. Los ritales normales de la infancia
son fenómenos sbclínicos estables, qe no interfieren en las actividades
cotidianas y se acompañan de sentimientos placenteros. Los rasgos obsesivos
de personalidad en la infancia se diferencian del TOC en qe las características
emocionales y condctales de estos niños abarcan toda la personalidad del
sjeto y no se atribyen a síntomas concretos ni prodcen tan intenso
malestar o inadaptación social. En ocasiones es complicado realizar n
diagnóstico diferencial con la esqizofrenia, ya qe si bien el TOC no se
acompaña de distorsiones del crso del pensamiento, alcinaciones ni delirios,
el pecliar estilo cognitivo de estas edades hace difícil concretar la
psicopatología. En la anorexia peden existir ideas obsesivas con respecto a la
comida y complsiones de lavado, sin embargo el espectro de ideación
obsesiva es más amplio en el TOC y abarca más aspectos qe los referidos a la
alimentación. Las fobias selen limitarse a determinadas circnstancias
atemorizantes y asociarse a condctas de evitación qe alivian o hacen
desaparecer la tensión. Distingir el TOC y el T. Gilles de la Torette (TGT)
exige na detallada historia clínica teniendo en centa s posible coexistencia
y la alta frecencia con qe aparecen síntomas obsesivos-complsivos en el
TGT y tics motores en el TOC.
La depresión es la patología asociada con más frecencia al TOC, apareciendo
en más de n tercio de los casos, antecediendo en ocasiones a la
sintomatología obsesivo-complsiva y frecentemente acompañándola en
algún momento de s evolción. Otro tercio de los pacientes sfren trastornos
por ansiedad, qe selen acrecentarse en la evolción del TOC, siendo los más
comnes la fobia social, ansiedad generalizada, ataqes de pánico y ansiedad
de separación (22, 23).
Tratamiento
La clorimipramina es eficaz independientemente de las características clínicas
de inicio, de la gravedad del cadro clínico y de la existencia o no de n cadro
depresivo asociado. Al año de tratamiento la eficacia terapética se mantiene.
Se recomiendan tratamientos prolongados ya qe aún en los niños tratados se
observa cierta persistencia de los síntomas y tendencia a la cronicidad.
También los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), con
altos porcentajes de mejoría, bena tolerancia y bajo número de recaídas,
pdiendo combinarse con clorimipramina en los casos qe no responden a la
monoterapia. También se ha demostrado efectivo cando se asocia TOC a t. de
Gilles de la Torette. Se ha sgerido qe el clonacepán pede incrementar el
efecto terapético cando se asocia a ISRS (24).
La psicoterapia condctal y cognitiva combinada con prevención de respesta
en los ritales, parada del pensamiento y desensibilización sistemática en vivo
e imaginada se han demostrado eficaces tan sólo en adolescentes, ya qe
reqieren na alta motivación del paciente. La frecente implicación de los
padres en los ritales de los niños hace necesaria s colaboración y
participación activa en el tratamiento.
TRASTORNO DE CONVERSION
El término somatoformes se refiere a la expresión a través de síntomas
somáticos de los trastornos psicopatológicos. Entre ellos se inclyen los
trastornos de conversión pertenecientes clásicamente a la nerosis histérica y
la hipocondria, pero también dolores somatoformes, sobre todo abdominales y
de cabeza en niños, los trastornos por somatización y la dismorfofobia.
Concepto
El tr. conversivo se inclye en la clasificación DSM IV entre los trastornos
somatoformes y los criterios son los mismos qe para la edad adlta. Se define
como n trastorno caracterizado por la presencia de no o más síntomas
nerológicos qe no peden explicarse como na alteración de origen médico o
nerológico. El diagnóstico reqiere además la presencia de factores
psicológicos qe se asocien con el inicio o exacerbación de los síntomas. La
mayoría de los síntomas conversivos afectan al sistema sensitivo-motor e
imitan problemas nerológicos como parálisis o anestesia, dificltades de
coordinación, cegera o crisis comiciales. El DSM III R también inclía
síntomas atonómicos o vegetativos, como los vómitos, y sitaciones mixtas
con sintomatología motora, sensitiva y vegetativa, pero el DSM IV regresa a n
concepto más limitado, inclyendo exclsivamente sintomatología nerológica
sensitivo-motora.
Epidemiología
El hecho de qe gran parte de los casos nnca llegen a ser tratados por el
médico especialista, y la asencia de criterios claros y estables a lo largo del
tiempo, dificltan los estdios epidemiológicos. Por ello, los datos conocidos
varían ampliamente. Entre pacientes de consltas externas la incidencia oscila
entre n 1,3% y n 5%, mientras qe entre pacientes ingresados varían entre
n 4% y n 22%. En general se considera qe el tr. conversivo con síntomas
sensitivo-motores no sele aparecer antes de los 5 años de edad y qe es más
frecente entre adolescentes. En edades prepberales no parece haber
diferencias respecto al sexo, pero en la adolescencia predomina claramente en
el sexo femenino. Nmerosos estdios indican na mayor frecencia de este
trastorno en poblaciones de menor nivel socioeconómico y cltral. Otros
atores mantienen, sin embargo, qe no hay diferencias de incidencia, anqe
sí n mayor abigarramiento e inespecificidad de los síntomas. La existencia de
cierta conflictividad familiar y la falta de comnicación entre ss miembros es
n dato prácticamente constante.
Etiología
Clásicamente, la teoría psicoanalítica postlaba qe el trastorno conversivo
estaba originado por la represión de n conflicto intrapsíqico inconsciente, y la
conversión de la ansiedad qe éste genera en n síntoma somático.
Desde el pnto de vista psicobiológico, recientes estdios de neroimagen
mestran n hipometabolismo del hemisferio dominante, lo qe ha llevado a
pensar en n deterioro de la comnicación interhemisférica como casa del
trastorno conversivo. Los síntomas podrían estar originados por na excesiva
activación cortical qe inhibiría las vias de retroalimentación negativa entre el
cortex y la formación reticlar. En algnos casos los test neropsicológicos
revelan n discreto déficit de fnciones cognitivas speriores e incongrencia
afectiva.
Descripción clínica
Las manifestaciones clínicas del tr. conversivo son my variadas, y peden
imitar casi calqier trastorno nerológico (25).
Síntomas neurológicos
Síntomas motores. Los más frecentes son: movimientos anormales; paresias
o parálisis de las extremidades, qe se diferencian de las qe acontecen en
lesiones
nerológicas
por
presentar
reflejos
osteotendinosos
y
electromiograma normales, asencia de fasciclaciones o atrofias y
discordancia en la correspondencia nerviosa; alteraciones de los pares
craneales, como ptosis palpebral, afonía o tics; temblores groseros y
movimientos coreiformes; alteraciones de la marcha y el eqilibrio, qe en los
niños peden adoptar la forma de movimientos anómalos qe dificltan la
estabilidad, pero qe rara vez dan lgar a caídas.
Síntomas sensitivo-sensoriales. Entre ellos cegera o sordera, ni o bilateral;
restricciones del campo visal o visión en túnel; anestesias y parestesias en
"gante" o en "calcetín". Se han descrito asimismo hemianestesias qe sigen,
con gran precisión, la línea corporal media. La alteración simltánea de la
sensibilidad y motricidad está en consonancia con la idea infantil de na nidad
fncional con vías anatómicas comnes.
Pseudocrisis. En n tercio de los casos coexisten con aténticas crisis
epilépticas. Es raro qe crsen con mordedra de lenga, incontinencia de
esfínteres o lesión corporal. Peden imitar crisis de asencia, gran mal o crisis
parciales psicomotoras. La presencia de movimientos de balanceo pélvico o de
falso coito drante la crisis aboga en favor de n origen psicógeno (26).
Características asociadas
Ganancia primaria. Mantener conflictos internos fera del conocimiento
consciente. El síntoma tiene n valor simbólico y representa el conflicto
psicológico inconsciente.
Ganancia secundaria. El paciente se beneficia de estar enfermo. Se libera de
obligaciones y sitaciones difíciles, recibe apoyo y asistencia qe de otro modo
no obtendría y manipla a otras personas.
Actitud de despreocupación ("belle indiferènce") a pesar de la seriedad de los
síntomas. El estado de ánimo no es congrente con la gravedad del cadro. No
es de obligada presentación para realizar el diagnóstico de trastorno
conversivo en la infancia.
Identificación en los síntomas. Peden imitar a los de otra persona importante
para el paciente (p.e. simlar la merte como reacción de delo). En mchos
casos los síntomas son similares a los acaecidos por algna enfermedad
orgánica, padecida con anterioridad por el niño, n ejemplo sería el niño con
epilepsia qe presenta psedocrisis. A veces n miembro de la familia presenta
o ha presentado los síntomas copiados por el niño, el ejemplo clásico sería la
qeja de dolor precordial en n niño cyo padre falleció de infarto de
miocardio.
Anqe en ningún caso se pede demostrar patología orgánica algna qe
jstifiqe los síntomas, la persistencia de los mismos pede llevar a
complicaciones, tales como atrofia msclar, desmineralización ósea,
contractras, etc. También peden srgir problemas yatrógenos debido a
cirgía innecesaria, prebas diagnósticas y efectos secndarios de
tratamientos no indicados.
Curso y pronóstico
La forma de presentación sele ser agda, con n crso progresivo, recrrente
y flctante, a veces con múltiples cambios de síntomas. El origen y la
reaparición del cadro se relaciona con la exposición del sjeto a n estresor
socioambiental.
Diagnóstico
El concepto clásico de tr. conversivo inclía únicamente sintomatología
nerológica sensitivo-motora. El DSM III-R amplió los márgenes diagnósticos,
inclyendo síntomas atonómico-vegetativos. El DSM IV velve a restringir el
concepto a la idea original de sintomatología exclsivamente nerológica. Los
criterios diagnósticos peden verse en la Tabla 10.
Tabla 10. CrIterios DSM IV para el diagnóstico de Trastorno Conversivo
A. Presencia de no o más síntomas qe afecten a la fnción motora volntaria
o a la sensibilidad, y qe sgieran n trastorno nerológico o médico general.
B. Presencia de factores psicológicos qe se jzgan asociados al síntoma o
déficit ya qe el comienzo o exacerbación de dicho síntoma o déficit se ve
precedido de conflictos  otra sitación estresante.
C. El síntoma o déficit no es prodcido intencionadamente o fingido (como en
el tr. facticio o en la simlación).
D. El síntoma o déficit no pede ser explicado plenamente, tras na
investigación adecada, como n trastorno médico general, debido a los
efectos directos de na sstancia o como n comportamiento o experiencia
cltralmente aprobados.
E. El síntoma o déficit prodce n malestar clínicamente siginificativo, o n
deterioro en el fncionamiento social, ocpacional o en otra área de
importancia, o reqiere evalación médica.
F. El síntoma o déficit no está limitado a dolor o disfnción sexal, no ocrre
exclsivamente en el crso de n tr. por somatización, y no está mejor inclído
en otro trastorno mental.
Especificar tipo de síntoma o déficit:
Con síntoma o déficit motor.
Con síntoma o déficit sensitivo.
Con crisis o convlsiones.
Con presentación mixta.
Diagnóstico diferencial
El principal problema es diferenciar el tr. conversivo de la aténtica patología
nerológica. De hecho se estima qe n 25-50% de pacientes diagnosticados
de tr. conversivo, en s evolción son diagnosticados de algna enfermedad
nerológica o médica con afectación del sistema nervioso. Es esencial, por ello,
realizar na completa evalación médica qe descarte enfermedades como
lps eritematoso, epilepsia del lóblo temporal, esclerosis múltiple, miastenia
gravis, neritis óptica, Gillain Barré, etc. No es raro qe en los cadros
depresivos de la infancia aparezcan qejas somáticas, qe no selen ser
estrictamente nerológicas y se acompañan de otros síntomas característicos
de la depresión. Por otra parte la depresión pede acompañarse de n tr.
conversivo. Lo mismo pede sceder en el trastorno por ansiedad y la
esqizofrenia, pero el resto de síntomas acompañantes facilitará el diagnóstico.
El trastorno por somatización sele tener n crso crónico y qejas referentes
a varios órganos. En la hipocondría selen existir qejas no únicamente
nerológicas, y las actitdes y convicciones están en consonancia con esta
patología.
Curso y pronóstico
Habitalmente el cadro se reselve en el plazo de días o semanas. Parece qe
n 75% de pacientes no velven a presentar más episodios tras n primero,
pero n 25% recaen en sitaciones de estrés. Indicadores de ben pronóstico
son: inicio agdo, factor estresante claramente identificable, ben nivel de
fncionamiento previo y asencia de comorbilidad con otros trastornos
psiqiátricos o médicos. La larga evolción de los síntomas es indicador de mal
pronóstico.
Tratamiento
La resolción de los síntomas conversivos sele sceder de forma espontánea,
anqe pede ser beneficioso n tratamiento psicoterapético. El tipo de éste
dependerá de cada caso. Se debe intentar qe el paciente relacione la casa
y/o exacerbación de ss síntomas con factores psicológicos. También son útiles
las terapias cognitivas y comportamentales qe le ayden a mejorar la
atoestima. Es crcial eliminar la ganancia secndaria. Se peden emplear
técnicas de relajación e hipnoterapia, sobre todo para obtener información
añadida. Comnicar al paciente qe ss síntomas son imaginarios sele
empeorarlos más qe mejorarlos. La participación de los padres es importante
tanto para la comprensión del cadro como para s resolción, ello jstifica, si
es preciso, na terapia familiar. Desde el pnto de vista farmacológico peden
emplearse benzodiacepinas para disminir la ansiedad y facilitar el abordaje
psicoterapético.
HIPOCONDRIA
Concepto
Este trastorno, al igal qe scede con el t. conversivo, se inclye entre los
trastornos somatoformes del DSM IV, y ss criterios son los mismos para la
edad infantil y adolescente qe para la edad adlta (Tabla 11). La hipocondría
se define como na preocpación o n miedo irracional a padecer na grave
enfermedad, a pesar de qe no se encentre ningna casa médica qe lo
jstifiqe.
Tabla 11. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Hipocondria
A. Preocpación y miedo por la creencia de padecer na grave enfermedad
basándose dicha persona en na mala interpretación de síntomas corporales
normales.
B. La preocpación persiste a pesar de na apropiada evalación clínica y
tranqilización por parte del médico.
C. La presencia del criterio A no tiene intesidad delirante (como en n tr.
delirante, tipo somático) y no se restringe a temas en relación con la
apariencia física (dismorfofobia).
D. La preocpación prodce n malestar clínicamente significativo o n
deterioro en el fncionamiento social, ocpacional o en otras áreas
importantes.
E. La dración del trastorno es de, al menos, 6 meses.
F. La preocpación no se inclye mejor en n tr. por ansiedad generalizada, tr.
obsesivo complsivo, crisis de angstia, episodio depresivo mayor, ansiedad de
separación o tr. somatoforme.
Especificar: con pobre insight si drante la mayor parte del tiempo del
episodio actal, la persona no reconoce qe la preocpación acerca de tener
na grave enfermedad es excesiva o irracional.
Etiología
Los estdios con gemelos nos indican qe, en el trastorno hipocondriaco, no
aparece o es mínimo el componente genético. La mayoría de atores inciden
en n origen psicosocial de este trastorno, en el qe intervendrían factores de
aprendizaje, cognitivos y sociales entre otros (27).
Epidemiología
Anqe se describe a calqier edad, es excepcional qe se presente antes de
los 20 años y sele asociarse a ansiedad, depresión y personalidad narcisista e
implsiva.
Evaluación clínica y diagnóstico diferencial
Es cierto qe, sobre todo, los cambios físicos qe acontecen drante la
pbertad peden generar preocpaciones al respecto, mayor ato-observación
y tendencia a pregntarse sobre la normalidad del cerpo y s apariencia. No
obstante, es tarea del clínico diferenciar entre esta mayor preocpación,
normal en el desarrollo del adolescente, la hipocondría y la dismorfofobia.
Algnos atores opinan qe los niños con trastorno hipocondríaco tienen na
menor capacidad introspectiva a la hora de afrontar ss problemas. Se aferran
entonces a las qejas somáticas y niegan todo conflicto o sintomatología
psiqiátrica. No es tarea fácil acceder al conflicto sbyacente. Un acercamiento
al paciente con frecentes exámenes médicos y contacto físico pede eliminar
reticencias ante el psiqiatra. Se debe también manejar con cidado la
preocpación de los padres respecto a la posibilidad de qe el niño padezca, en
realidad, n problema somático y éste se le pase por alto al especialista. En
ocasiones, las qejas somáticas peden tradcir cierto aislamiento social. El
niño con cefalea, abdominalgia o dolores de espalda, pede ser n niño
introvertido y aislado de s entorno tanto como el niño deprimido. De hecho,
no es raro qe la hipocondria coexista con n trastorno depresivo. Podrían
interpretarse entonces los síntomas hipocondríacos como expresión del ánimo
depresivo sbyacente.
Tratamiento
En el tratamiento de los síntomas somáticos la mayoría de atores insisten en
qe se debe tratar de qe, tanto el niño como los padres, comprendan la
fncionalidad del trastorno y reciban ayda para consegir na respesta más
adaptativa a ss problemas. Diversos tipos de psicoterapia se han mostrado
eficaces para lograr estos objetivos. La necesidad de tratamiento farmacológico
benzodiacepinas solamente se jstifica si aparecen episodios con síntomas
ansiosos de cierta intensidad.
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
El trastorno por estrés postramático (TEP) se caracteriza por n conjnto de
síntomas emocionales, cognitivos y condctales de larga dración qe se
desarrollan a partir de acontecimientos tramáticos de gran intensidad y qe
están fera del marco de experiencias hmanas sales, lo cal provoca en el
niño sentimientos de intenso miedo, desesperanza y desamparo,
reexperimentación del sceso tramático, evitación de estímlos asociados al
trama, alteraciones emocionales e incremento en el nivel de activación. El
trama pede ser experimentado directamente, como scede en casos de
violación, accidentes o desastres natrales, enfermedad grave qe conlleve
riesgo vital, violencia física, etc., o por observación de n sceso violento en el
qe el niño no está directamente implicado (maltrato o violación de la madre,
asesinato, etc.). También se ha descrito la aparición de n TEP de forma
vicariante, de manera qe el sceso tramático ha sido experimentado por
algún miembro de la familia o de la comnidad sin na exposición directa al
mismo (28).
El trastorno por estrés postramático fe inclído en la nomenclatra
psiqiátrica oficial con el D.S.M. III, concediendo especial atención a la
gravedad del estresor y evitando las consideraciones etiológicas basadas en
formlaciones psicoanalíticas qe atribían el origen de los síntomas a
spestas características y disposiciones premórbidas de la personalidad, las
cales constitirían na condición necesaria en la aparición del trastorno.
Actalmente se considera qe las características concretas del agente estresor,
el hecho de qe este sea extremo e insal, son los factores etiopatogénicos
principales; el TEP acontece en niños considerados anteriormente como
"normales" y con n adecado nivel de fncionamiento qe experimentan
scesos evalados como "dramáticos" y qe difieren de los scesos
desagradables pero relativamente benignos y habitales qe condicionarían n
trastorno adaptativo. En el D.S.M.-III-R y D.S.M.-IV los criterios diagnósticos
feron reformlados para s aplicación al niño y adolescente (1, 7) (Tabla 12).
Tabla 12. Criterios DSM IV para el diagnóstico de Trastorno por estrés
postraumático
A. El individo ha sido expesto a n sceso tramático en el cal están
presentes:
1) El individó vivió, presenció, o fe confrontado con n sceso o scesos qe
inclye amenaza grave para la vida o integridad física del propio individo o de
otras personas.
2) La respesta del individo inclye intenso miedo, desamparo,  horror.
Nota: en niños pede expresarse por condcta agitada o desordenada.
B. El acontecimiento tramático se reexperimenta persistentemente por lo
menos en na de las formas sigientes:
1) recerdos desagradables, recrrentes e invasores, del acontecimiento,
inclyendo imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: en niños peqeños,
jegos repetitivos en los qe se expresan temas o aspectos del tramatismo.
2) seños desagradables y recrrentes sobre el acontecimiento. Nota: en los
niños los seños angstiosos peden no tener n contenido reconocible.
1) condctas y sentimientos qe aparecen como si el agente tramático
operara de nevo (en estos fenómenos se inclyen la sensación de revivir la
experiencia, ilsiones, alcinaciones, y episodios disociativos (flashback),
inclso cando ocrren al despertar, o como consecencia de algna
intoxicación por drogas); Nota: en los niños peden existir representaciones
del acontecimiento.
3) malestar psicológico intenso al exponerse a acontecimientos qe simbolizan
o recerdan algún aspecto del acontecimiento tramático.
4) activación fisiológica ante exposición a representaciones internas o externas
qe simbolicen o recerden algún aspecto del acontecimiento.
C. Evitación persistente de estímlos asociados con el trama o falta de
capacidad general de respesta (no existentes antes del trama) pestos de
manifiesto por lo menos por tres de los sigientes fenómenos:
1) esferzos para evitar los pensamientos, las sensaciones o conversaciones
asociadas con el trama.
2) esferzos para evitar las actividades, las sitaciones o personas qe
provocan el recerdo del trama.
3) incapacidad para recordar algno de los aspectos importantes del trama.
4) disminción marcada de interés o participación en actividades significativas.
5) sensación de distanciamiento o de extrañeza respecto a los demás.
6) afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para experiencias amorosas).
7) sensación de acortamiento de ftro (no se espera por ejemplo realizar na
carrera, casarse, tener niños o na larga vida).
D. Síntomas persistentes de amento de la activación (arosal) no presentes
antes del trama, pestos de manifiesto por lo menos por dos de los
sigientes:
1) dificltades para conciliar o mantener el seño.
2) irritabilidad o explosiones de ira.
3) dificltad para la concentración.
4) hipervigilancia.
5) respesta de alarma excesiva.
E. La dración del trastorno (síntomas en B,C y D) ha sido por lo menos de n
mes.
F. El trastorno casa malestar o deterioro clínicamente significativo en el área
social, ocpacional, o en otras importantes áreas de fncionamiento.
Especificar si es agdo, si la dración de los síntomas es menor de tres meses,
o crónico, si la dración es sperior a tres meses.
Especificar comienzo demorado si el inicio de los síntomas tvo lgar al menos
seis meses despes del tramatismo.
Descripción clínica
La mayoría de los atores apntan qe los síntomas qe caracterizan el TEP
varían en fnción de la edad del niño y del momento evoltivo (28). En los días
o semanas qe sigen al sceso el miedo es la emoción predominante. Peden
manifestar ansiedad de separación de los padres, temor a qe se repita el
daño sfrido o miedos inespecíficos. Aparecen típicamente representaciones
del trama en foma de recerdos intrsivos, repetitivos e involntarios qe
peden asemejarse en ciertos aspectos al pensamiento obsesivo. En ocasiones
estas representaciones peden llevarse a los jegos de forma estereotipada,
sobre todo en niños menores de tres años, los cales mestran de esta forma
los recerdos qe no peden verbalizar. La reexperimentación del sceso sele
ocrrir en forma de pesadillas noctrna o ensoñaciones dirnas, pero no es
frecente qe en los niños, al contrario de lo qe scede en los adltos,
aparezcan flasback.
Con frecencia sfren distorsiones perceptivas, más comnes en la percepción
visal y temporal, de forma qe algnos detalles de la experiencia tramática
están correctamente rememorados pero no otros, y con na secencia o
dración temporal distorsionada. También se han descrito
preceptivas en el olfato, el tacto o la adición (29).
alteraciones
Es habital qe desarrollen condctas de evitación qe se generalizan a
estímlos relacionados con el trama, llegando inclso a la amnesia del
episodio y la negación. Algnos atores consideran qe la negación, represión
y sbsecente embotamiento afectivo experimentado por algnos adltos no
son tan frecentemente observados en niños qe sfren n único sceso
tramático.
Se observa así mismo n incremento del nivel de activación nerofisiológica
(arosal), con respestas de sobresalto exageradas, na alerta excesiva,
disminción de la atención y concentración, irritabilidad qe pede llevar a
accesos de cólera e inclso agresividad verbal o física, sobre todo si drante el
episodio se vivieron sitaciones similares (29). Son comnes los trastornos del
seño, con terrores noctrnos, pesadillas, somniloqia o sonamblismo.
Peden experimentar síntomas somáticos, en especial dolores de cabeza y
estómago (28).
Los niños refieren con frecencia sentimientos de clpa, sobre todo los más
mayores, por el hecho de haber sobrevivido a scesos en los qe otros
compañeros o familiares fallecieron, reprochándose el no haber hecho lo
sficiente para evitarlo. Ciertas características de pensamiento mágico propias
del nivel de desarrollo cognitivo favorecen qe se sientan responsables y
casantes del desastre. Son frecentes también los deseos y fantasías de
venganza.
El estado de ánimo sele aparecer apagado, con "anestesia" emocional pero,
en ocasiones, el cadro afectivo es de más gravedad, llegando a cmplir
criterios de depresión mayor, con ánimo triste, llanto e ideación sicida,
dificltades para mantener los intereses habitales o na redcción de los
mismos. Es habital qe aparezcan cambios en ss orientaciones ftras, con
sentimientos de incapacidad respecto a ss aspiraciones previas y disminción
en el rendimiento intelectal y académico. Esto es más frecente en
adolescentes, los cales selen desarrollar problemas interpersonales,
deterioro de s propia imagen y atoestima, fobias específicas o síntomas
obsesivo-complsivos, condctas de "acting-ot", actividad sexal precoz, y
abso de drogas (28). En mjeres son más comnes los síntomas emocionales
y en los varones aqellos relacionados con los procesamientos cognitivos y los
condctales (30). En niños en edad preescolar predominan los trastornos del
seño, la irritabilidad, así como ansiedad de separación, procesos somáticos
concrrentes, en especial sintomas digestivos, y regresión a etapas más
tempranas del desarrollo con desaparición del lengaje previamente adqirido
o pérdida del control de esfínteres.
Epidemiología
La incidencia del TEP en niños y adolescentes varía dependiendo de la
severidad del sceso, del grado de exposición al estrés y de la historia previa y
varios atores han coincidido en señalar la dificltad de establecer datos
objetivos fiables (30). Estdios comnitarios en adolescentes tilizando
criterios D.S.M.-III-R dan tasas de prevalencia de 6,3% en sjetos expestos,
independientemente del nivel socioeconómico (7). En otros estdios se estima
qe el 48% de los niños qe han sfrido abso sexal (14) y el 27% de los
niños sometidos a violencia de forma mantenida cmplirían criterios
diagnósticos del trastorno. Al igal qe scede en adltos, la incidencia es más
alta en el sexo femenino qe en los varones (29).
Etiología
En niños, como en adltos, el carácter de la agresión, el grado e intensidad de
la violencia sfrida y la proximidad al sceso son los predictores más
importantes para determinar la aparición de n t. por estrés postramático si
bien otros factores peden adqirir relevancia en niños menos expestos como
la intensidad de los sentimientos de clpa desarrollados. Los agentes
estresantes catastróficos serían especialmente impactantes en aqellos niños
en edades tempranas del desarrollo en los cales la afectividad y las fnciones
cognitivas no se han madrado sficientemente. Los niños con múltiples
experiencias tramáticas previas, separaciones parenterales o pérdidas
afectivas tempranas, antecedentes de ansiedad o depresión, y aqellos en los
qe el estresor ha sido el factor hmano son más vlnerables a presentar
síntomas más graves o de mayor dración, pero como ya se ha señalado, n
sceso sficientemente grave pede prodcir el trastorno aún en personas sin
ningna predisposición (1, 29).
Las agresiones o estresores qe se han prodcido en el seno familiar y los
absos sexales determinan la aparición del trastorno con mayor frecencia.
También se ha apntado la mayor vlnerabilidad de las niñas a padecerlo (29).
Algnos de los mecanismos propestos para el desarrollo del t. por estrés
postramático inclyen la destrcción de la "confianza básica", na sobrecarga
de los procesos cognitivos y el clásico modelo de condicionamiento qe
explicaría la extensión de la ansiedad fera del marco del acontecimiento
casal.
Curso y pronóstico
La intensidad y características de la exposición inicial parecen ser, además de
los principales factores etiopatogénicos, los factores pronósticos más
significativos (29). Si la violencia desarrollada ha sido extrema o el sceso
tramático se ha desarrollado en el entorno familiar, los síntomas peden
prolongarse meses o años (7). Determinadas circnstancias como el
fallecimiento de los padres, pérdida del soporte social o de la vivienda o
separación familiar peden exacerbar la sintomatología en el crso evoltivo.
Los padres con experiencias tramáticas previas responden peor a las
necesidades del niño y favorece s cronificación. Se han descrito como factores
de mejor pronóstico n ambiente familiar cohesionado con n adecado nivel
edcativo, la presencia de varones, padres o hermanos, en el medio familiar
cando se prodjo el estresor y na intervención terapética precoz (29).
La sintomatología tiende a evolcionar de forma crónica, pdiendo
comprobarse la persistencia de algnos síntomas meses o años despés de
scedido el acontecimiento tramático (30). En la evolción pede ser
prominente la sintomatología ansiosa, especialmente en forma de ansiedad de
separación, y los trastornos depresivos. Algnos niños desarrollan sentimientos
crónicos de desesperanza y pesimismo acerca del ftro. Peden aparecer
implsividad manifiesta, dificltades de atención y concentración o disminción
de los intereses qe interfieren gravemente con el rendimiento escolar.
Evaluación y diagnóstico diferencial
En el DSM IV se introdce n nevo diagnóstico: el Trastorno por estrés
agdo, cando la dración de los síntomas es menor de n mes. El diagnóstico
de TEP exige na dración mínima de n mes (1).
La clínica, si bien es sgestiva, pede no ser sficiente para el diagnóstico si
no existe evidencia de los antecedentes dramáticos scedidos y el niño no ha
desarrollado aún el lengaje o tiene dificltades para verbalizar lo scedido. El
diagnóstico pde sospecharse en aqellos niños o adolescentes qe han
presentado n significativo cambio en s condcta de forma brsca y sin qe
exista na casa conocida. Debe entonces realizarse na exhastiva revisión
de los acontecimientos vitales acontecidos con anterioridad, de forma qe se
asegre la existencia de na experiencia tramática. La entrevista clínica debe
inclir, sobre todo en los niños más peqeños, el so de jegos o fantasías,
dibjos proyectivos y relato de historias qe permitan al entrevistador
estrctrar los detalles del sceso tramático. En la evalación deben
valorarse las respestas afectivas del niño y ss deseos de venganza o
sentimientos de clpabilidad. La historia evoltiva pede indicar factores de
vlnerabilidad qe condicionen el pronóstico y qe deben orientar hacia na
intervención terapética más estrctrada.
Los niños qe sfren este trastorno peden a s vez cmplir criterios para el
diagnóstico de trastornos ansiosos y depresivos qe deben ser específicamente
evalados. El diagnóstico diferencial con los trastornos adaptativos se realiza
en fnción de la gravedad del estresor. En ocasiones la intensidad de los
recerdos intrsivos peden hacer necesario descartar n t. obsesivo, del cal
se diferencia por las características del pensamiento indeseado, circnscrito en
este caso al sceso estresor. La presentación de alteraciones perceptivas
hacen necesario en ocasiones hacer n diagnóstico diferencial con la
esqizofrenia y con trastornos mentales orgánicos, sobre todo si ha habido
tramatismo craneoencefálico o daño corporal (desntrición, etc.) drante el
trama (7).
Tratamiento
El tratamiento del trastorno por estrés postramático está orientado a redcir
la ansiedad y aminorar las secelas, favoreciendo n soporte familiar qe se
ha destacado como no de los predictores de ben pronóstico más
importantes, restableciendo lo más rápidamente posible la rtina diaria del
niño y s incorporación al colegio. Varios atores coinciden en señalar la
necesidad de na intervención terapética temprana (28). La psicoterapia
individal verbal o mediante jegos y dibjos orientados en niños más
peqeños han sido las modalidades más comnmente tilizadas en el
tratamiento. Mediante la psicoterapia verbal se da la oportnidad al niño de
expresar ss sentimientos y percepciones del acontecimiento, aydándoles a
manejar y disminir los sentimientos de clpa qe experimentan, diseñando
estrategias de afrontamiento y adaptación al daño experimentado. La
psicoterapia focal breve se mestra útil en algnos casos y la desensibilización
sistemática pede ser necesaria en aqellos casos en los qe se desarrollan
fobias o miedos intensos, en conjnción con otras intervenciones (28).
La terapia de grpo con personas qe hayan sfrido el mismo trama ayda a
disminir la distorsión del recerdo, la generalización de los miedos y
perpetación de los síntomas, con atenación de los sentimientos de
indefensión y clpa. Por el contrario los grpos qe inclyen víctimas de
diferentes scesos tramáticos favorecen la extensión de los miedos (29).
Uno de los factores esenciales en la terapia es el soporte del sistema familiar.
Es importante facilitar apoyo a los padres y cidadores, aportando información
acerca de los síntomas qe presentan los niños y ss casas, edcándoles en
las respestas terapéticas a los síntomas qe presentan ss hijos. Sin esa
ayda, los padres peden tender a negar la severidad del impacto y de las
respestas de los niños y evitar hablar de lo scedido, favoreciendo la
atoperpetación del trastorno.
El so de medicación psicotropa en el tratamiento del trastorno por estrés
postramático en niños no ha sido tan extensamente evalado como en los
adltos. Se ha sgerido qe el propanolol, n agente b-bloqeante tilizado
con éxito en adltos, aydaría a disminir los síntomas somáticos de ansiedad.
Algnos atores han apntado qe la clonidina es útil cando predominan las
condctas de evitación, en síntomas depresivos y parasomnias. Las
benzodiacepinas aydan a disminir los niveles de ansiedad y a tratar las
pesadillas y terrores noctrnos. Los antidepresivos son necesarios cando
aparecen fobias intensas (en especial la imipramina) y trastornos depresivos
(28).
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TEXTOS RECOMENDADOS
Wiener J. (Ed). Textbook of Child Adolescent Psychiatry. American Psychiatric
Press Inc. Washington, 1991.
Se trata de n libro de 668 páginas, dividido en once secciones. La II trata de
los métodos axiliares diagnósticos, las siete sigientes se ocpan de los
síndromes clínicos sigiendo la clasificación DSM III-R. La sección X hace
referencia a otros problemas motivo de conslta: abso físico y sexal,
sicidio, abso de sstancias, etc. e inclye n capítlo de psiqiatría forense.
La última sección se ocpa del tratamiento en ss diversas modalidades:
psicofarmacológico, psicoterapético dinámico y de condcta e hipnosis.
Rtter M. Taylor E, Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry. Modern
Approaches. Blackwell Science. Oxford 1994. Texto actalizado.
Es la tercera edición, de reciente aparición qe consta de 1122 páginas, de
atores en s mayoría ingleses, con algún colaborador norteamericano.
Lewis M. (Ed). Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook.
Williams and Wilkins. Baltimore 1991. Texto de 1282 páginas con
colaboraciones de especialistas calificados.
Además de los trastornos paidopsiqiátricos - qe sigen DSM III-R - y s
tratamiento, inclye capítlos de gran interés sobre desarrollo psicobiológico
del niño, etiología, clasificación y métodos axiliares diagnósticos. También
relaciones con la pediatría, pedagogía, ley y sald pública, aspectos de
formación en paidopsiqiatría y direcciones ftras de investigación.
Mardomingo Sanz MJ. Psiqiatría del Niño y del Adolescente. Ed. Díaz de
Santos S.A. Madrid 1994. Texto de n solo ator, 657 páginas.
Despés de na primera parte sobre historia, concepto y métodos de
investigación y docencia en psiqiatría infantil, na segnda se ocpa de
fndmentos nerobiológicos, y la tercera, más amplia, de los síndromes
clínicos más significativos y s tratamiento.
Dlcan M, Popper Ch. Concise Gide to Child and Adolescent Psychiatry.
American Psychiatric Press, Inc. Washington 1991.
Dentro de las gías concisas de la misma editorial. es n texto de 255 páginas,
con n formato peqeño, dedicado a residentes y estdiantes de medicina.
Sige DSM III-R. Además de los síndromes clínicos, trata brevemente de las
rgencias, problemas familiares y otros motivos frecentes de conslta.
Finaliza con el tratamiento farmacológico y psicosocial.
Garfinkel B, Carlson G, Weller E. Psychiatric Disorders in Children and
Adolescents. W.B. Sanders Company. Philadelphia 1990. Texto de 569
páginas escrito en colaboración de diversos atores.
Ss tres primeras partes están dedicadas a los trastornos clínicos sigiendo
DSM III-R, con descripciones de casos ilstrativos, y la carta a problemas
como abso, divorcio, adopción, etc. Termina con técnicas de entrevista,
evalación y psicoterapia.
Ollendick T, Hersen M. Psicopatología Infantil. Ed. Martínez Roca. Barcelona
1993. Texto escrito en colaboración, de 602 páginas.
Se inicia la parte primera con temas básicos sobre psicopatología y desarrollo,
etiología, diagnóstico y evalación. La II se ocpa de las psicopatologías
específicas de la infancia, con el estdo detallado de n caso en cada no de
ellos. En la III se inclyen capítlos dedicados a los aspectos psicológicos de
na amplia variedad de trastornos físicos, así como del abso y del estrés en
los niños. S última parte está dedicada a la prevención y tratamiento psicofarmacológico y condctal.
9. DEFICIENCIA MENTAL
Autores: M.D. Gómez García y M.I. España Ríos
Coordinador: J. Rodríguez Sacristán, Sevilla
DEFINICIÓN
De los distintos estdios revisados se infiere qe la definición de deficiencia
mental (DM) es n tema controvertido, sin qe exista actalmente na
definición en la qe estén de acerdo todos los profesionales implicados en s
estdio.
Esta dificltad en la definición está en parte relacionada con la misma esencia
de la estrctra deficitaria en el sentido de qe la DM es na estrctra típica
de las llamadas "carrefor", en la qe conflyen distintos caminos, planos y
dimensiones. Así, la estrctra deficitaria está constitida por catro aspectos
fndamentales: el biológico, el psicológico, el social y el pedagógico. Por otra
parte no se pede olvidar el sentido evoltivo, dinámico y procesal de la DM
qe complica aún más s propia definición (1).
La mayoría de las definiciones actales de DM tratan de englobar los distintos
aspectos haciendo referencia tanto al fncionamiento intelectal como a la
condcta adaptativa, de tal forma qe el déficit en la fnción intelectal ha
pasado de ser el único criterio para el diagnóstico (criterio psicométrico) en las
definiciones anteriores, a n criterio más, jnto al adaptativo y evoltivo en las
definiciones más actales.
En este sentido destaca la definición pblicada por la Asociación Americana
para el retraso mental (2): "la DM se refiere a limitaciones sstanciales en el
fncionamiento actal. Se manifiesta como n fncionamiento intelectal
significativamente inferior al promedio, existiendo concrrentemente
limitaciones relacionadas en dos o más de las sigientes áreas de habilidades
adaptativas: comnicación, atocidado, vida familiar, habilidades sociales,
vida comnitaria, atodirección, sald y segridad, fncionamiento académico
y laboral. La DM se manifiesta antes de los dieciocho años". En esta definición
el fncionamiento intelectal inferior al promedio es definido como "n
cociente intelectal aproximadamente igal o inferior a 70-75".
La OMS en s décima revisión de la CIE (3) adopta n enfoqe flexible sobre
qé patas deben ser sadas para el diagnóstico, anqe destacando el
aspecto de desarrollo mental incompleto o detenido y de deterioro: "La DM es
n trastorno definido por la presencia de n desarrollo mental incompleto o
detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las fnciones
concretas de cada época del desarrollo y qe contribyen al nivel global de
inteligencia, tales como las fnciones cognoscitivas, las del lengaje, las
motrices y la socialización... La adaptación al ambiente está siempre
afectada... La determinación del grado de desarrollo del nivel intelectal debe
basarse en toda la información disponible inclyendo las manifestaciones
clínicas, el comportamiento adaptativo del medio cltral del individo y los
hallazgos psicométricos".
La clasificación DSM-IV (1993) sige n enfoqe similar al de la AARM (1992)
para la definición de DM, anqe el fncionamiento adaptativo qeda definido
en términos más generales (4).
En general todas estas definiciones se apoyan fndamentalmente en la
evalación realizada por medio de tests de inteligencia y tests de condcta
adaptativa. Por otra parte, en dichas definiciones no se hace referencia a la
posible etiología de la DM.
Al hacer el diagnóstico clínico de DM habrá qe diferenciar ésta de los estados
de inhibición intelectal asociados a patología psíqica y del deterioro de las
fnciones speriores qe sería el resltado de n déficit de la inteligencia qe
no existía anteriormente (5).
EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE DEFICIENCIA MENTAL
De las cltras griega y romana data la primera referencia escrita conocida
sobre la DM (Papiro de Tebas, 155 a. C.). Esta época se conoce como "era del
exterminio", llamada así por el tratamiento qe se daba a estas personas.
Drante la Edad Media peqeños sectores de la sociedad comienzan a darles
cobijo, mientras qe otros los azotaban creyendo qe estaban poseídos por el
demonio. Se da la primera definición de DM en el Decreto de Enriqe II de
Inglaterra sobre la protección de los "tontos natrales".
En los siglos XVII y XVIII se descarta la teoría de la posesión demoníaca de los
retrasados y se tiliza el término idiotismo qe engloba n conjnto de
trastornos deficitarios.
Drante el siglo XIX Esqirol (1782-1840) diferenció la DM de la psicosis y de
la demencia, caracterizando la idiocia y la imbecilidad como formas de DM y
Segin (1812-1880) se dedicó a crear medios de asistencia y edcación para
los niños con DM.
Ya en el siglo XX, con el trabajo de Binet y Simon, empezó a tilizarse el
criterio psicométrico y el concepto de edad mental. W. Stern reemplaza la
noción de edad mental por la de cociente de inteligencia (CI). Terman (1916)
se refiere a las personas qe pntaban menos de 80 en el Stanford-Binet
como retrasados y los clasifica en limítrofes, torpes, imbéciles o idiotas, según
ss pntaciones. Wechsler permite diferenciar n CI verbal y n CI de
rendimientos (W.I.S.C.). También se prodce el desarrollo progresivo de
escalas de condcta adaptativa: D.P.S., escala de Vineland, etc.
De los últimos 25 años cabe destacar el desarrollo de na visión psicosocial de
la DM (principios de normalización e integración), la creación de asociaciones
de padres de niños con DM (se propicia la desinstitcionalización), la ferte
crítica a la tilidad y validez del CI (neva psicologización), el desarrollo de
técnicas de modificación de condcta y de las derivadas del "aprendizaje
mediatizado" de Feerstein y la importancia progresiva de la estimlación
precoz y de la prevención de la DM.
PREVALENCIA
Se entiende por prevalencia de la DM el número de personas vivas catalogadas
como deficientes mentales en n momento dado. La mayoría de los estdios
coinciden en señalar qe hay amplias variaciones en la prevalencia en fnción
del stats socioeconómico. En las familias de mayor nivel socio-económico
aparecen porcentajes inferiores de la DM ligera, sin embargo, la DM severa
está mcho menos inflenciada por dicho factor.
Los datos de la OMS señalan qe el 1.5% de la población mndial padece DM.
Todos los estdios coinciden en señalar qe hay n incremento con respecto a
épocas pasadas, pero no parece afectar a la deficiencia severa. En España se
calcla qe el 1% de la población padece DM (6) con las sigientes
características:
Sólo el 15% de los sjetos con DM tienen n grado de afectación tan severa
qe se inclyen en el grpo de los no edcables y ese retraso sele estar
provocado por na casa orgánica específica.
El resto de los sjetos deficientes tienen n grado de afectación medio-ligero
qe les permite ser edcados y entrenados para desempeñar algna fnción y
sentirse integrados en la sociedad. Pede afirmarse respecto a la prevalencia
de las deficiencias congénitas qe: los niños son más propensos qe las niñas
a padecerlas; no hay evidencia estadística de qe las madres de 30-34 años
tengan mayor riesgo qe las menores de 30 a tener n hijo con DM; existe n
mayor riesgo a tener hijos con DM debido a deficiencias congénitas o
problemas en el parto en familias de nivel socio-económico bajo y nivel de
estdios inferior, pdiendo tener relación con las diferentes normas de
comportamiento observadas en los distintos estratos sociales; los niveles de
contaminación atmósferica también amentan el riesgo; en España se
observan diferencias de prevalencia según las distintas Comnidades
Atónomas.
La prevalencia en las deficiencias provocadas por enfermedades comnes
tienen las sigientes características: los varones tienen mayor propensión, los
menores de tres años tienen menor probabilidad de presentar este tipo de
retraso, pdiendo inflir la detección tardía de la deficiencia; las variables
socio-económicas inflyen anqe en menor grado; amenta de forma
considerable con el nivel de contaminación; varían también dependiendo de las
Comnidades Atónomas.
La edad tiene na inflencia importante en la prevalencia siendo más baja en
edades preescolares, amentando drante los años escolares hasta los 15-17
años y disminyendo despés. Según la OMS es debido en gran parte, a qe la
escela pone de manifiesto el fncionamiento de la inteligencia y porqe la
escolarización obligatoria facilita la localización de los casos. También podría
inflir la mortalidad más elevada entre los deficientes mentales, cifrándola
Conley (1973) para los deficientes ligeros en 1.06 veces la normal, afirmando
Eyman (1978) qe las tasas de mortalidad de los deficientes profndos son n
50% más altas qe la de los severos, siendo n 30-35 por mil por año (1).
ETIOLOGIA
Las casas de DM se desconocen en la mitad de los casos. En la otra mitad
podemos sospechar la etiología o realizar n diagnóstico exacto. A modo
general podemos decir qe las casas peden ser biológicas, psicológicas y
sociales. Habitalmente selen concrrir varios factores qe determinan el
enfermar. Las casas peden actar al mismo tiempo (cocasalidad) o a lo
largo del mismo.
Sigiendo n criterio temporal podemos clasificarlas en prenatales, perinatales
y postnatales dependiendo de cando actúe el agente casante. Se consideran
aparte los factores sociocltrales ya qe peden actar en calqier período
(Tabla 1).
Tabla 1. ETIOLOGIA DE LA DM
1. FACTORES PRENATALES:
1.1. CONGENITOS.
1.1.1. Anomalías cromosómicas:
1.1.1.1. Atosomas: S. de Down, S. de Pata, S. de Edwards.
1.1.1.2. Cromosomas sexales: S. del X fragil, S. de Trner, S. Klinefelter, S.
triple X..
1.1.2. Anomalías genéticas.
1.1.2.1. Genes AD: Osteodistrofia hereditaria de Albright, S. de Apert,
Nerofibro-matosis, Esclerosis tberosa, S. de Stger-Weber.
1.1.2.2. Genes AR: Trastornos de los HC: galactosemia... Trastornos de
proteínas: fenilcetonria... Trastornos de mcopolisacáridos: S. de Hrler, S.
de Hnter, S. de Sanfilippo... Trastorno del almacenamiento de lípidos de
TaySachs...
1.2. FACTORES AMBIENTALES:
1.2.1. Bajo peso al nacer.
1.2.2. Diabetes materna.
1.2.3. Infecciones maternas: rbeola, sífilis, toxoplasmosis, CMV...
1.2.4. Toxemia gravídica.
1.2.5. Sensibilización al Rh.
1.2.6. Drogas (alcohol...) y Fármacos (talidomida...)
1.2.7. Radiaciones.
2. FACTORES PERINATALES:
2.1. Anoxia.
2.2. Tramatismos mecánicos del parto.
2.3. Prematridad.
2.4. Infecciones: VHSII, meningitis...
3. FACTORES POSTNATALES:
3.1. Malntrición: Def. de iodo, vit. A, vit. B12, vit. B6 vit. D, S. de
Kwashiorkor...
3.2. Infecciones: Meningitis, encefalitis por sarampión, varicela, paperas...
3.3. Tóxicos: plomo y mercrio.
3.4. Tramatismo craneal: accidente de tráfico, maltrato físico...
4. FACTORES SOCIO-CULTURALES
5. DESCONOCIDA
FACTORES PRENATALES
Son las casas más frecentes de DM en general. Las primeras ocho semanas
de vida son de vital importancia para el desarrollo del niño, ya qe es cando
se esbozan los órganos vitales. Es el período de máxima vlnerabilidad,
entendiendo por tal la ssceptibilidad a ser afectado o alterado por n
incidente tramático (infecciones maternas, tóxicos, malntrición).
Cando la afectación es cromosómica la inteligencia se afecta con na DM
moderada o severa, con variaciones individales con afectación orgánica y
fncional frecente. Los síndromes asociados al cromosoma X prodcen na
DM moderada o ligera. Los errores metabólicos selen originar deficiencias
severas o profndas si no se han detectado a tiempo. Las alteraciones del SNC
ocasionan na importante pérdida de inteligencia con vida media corta, anqe
hay trastornos como la espina bífida y la hidrocefalia qe no sigen esa
tendencia (1).
Se peden distingir entre factores genéticos y ambientales, siendo los más
frecentes e importantes los sigientes:
Alteraciones cromosómicas
Síndrome de Down o trisomía del 21: consiste en la existencia de n material
genético extra en el cromosoma 21. Los factores etiológicos sbyacentes a
este síndrome son la edad de los padres (anqe algnos le dan más
importancia a la edad materna) y la predisposición genética a la no disynción.
Ambos padres peden ser portadores. A pesar de s gran carga genética, no
se pede considerar n síndrome hereditario. En el 90% de los casos no hay
antecedenes familiares.
Este síndrome se manifiesta como: hipoplasias, defectos del canal atrioventriclar, alteraciones del desarrollo cerebral morfológicas y fncionales,
rostro aplastado, cabeza peqeña, occipcio plano, cello corto, miembros más
largos qe el tronco, clinodactilia, hipotonía msclar, baja sensibilidad táctil y
escasa velocidad de respesta con reacciones lentas.
Síndrome de Edwards o trisomía del 18: tras el S. de Down es el segndo en
frecencia de los síndromes de malformaciones múltiples. Predominio femenino
3:2.
Síndrome de Pata o trisomía del 13: casi la mitad de los casos fallecen en el
primer mes y sólo el 18% sobrepasa el año.
Síndrome del X Fragil: se piensa qe es la forma más frecente de DM
hereditaria despés del S. de Down. No siempre origina DM ya qe hay formas
incompletas con cara alargada, mandíbla prominente, orejas grandes,
amento de los testíclos, alteraciones del lengaje y a veces condctas
hipercinéticas.
Síndrome de Trner: s fórmla cromosómica es 45/X0. El fenotipo es
femenino habitalmente con talla corta, edemas en manos y pies, sin
caracteres sexales secndarios, con DM ligera, anqe pede ser normal el CI
en los casos X0.
Síndrome de Klinefelter: S cariotipo es 47XXY, con fenotipo masclino y
disminción de los caracteres sexales secndarios con talla alta. La DM es
ligera salvo en los casos de mosaicismo.
Errores congénitos del metabolismo
Son trastornos basados en la asencia de n gen prodctor de na enzima, lo
cal interrmpe la cadena bioqímica y origina la acmlación de sstancias
qe peden ser tóxicas para el organismo, además del defecto de síntesis de la
sstancia. Las más frecentes son: el hipotiroidismo congénito, la cistinria, el
déficit de alfa 1 antitripsina, etc. Algnas de ellas tienen n posible tratamiento
preventivo. (Tabla 2).
Tabla
2.
METABOLOPATIAS
QUE
PUEDEN
BENEFICIARSE
TRATAMIENTO PRECOZ (1)
Fenilcetonria
Enf. de Wilson
Lecinosis
Hemocromatosis
Homocistinria
Hipotiroidismo
Tirosinemia
congénito
Cistinosis
S. adrenogenital
Galactosemia
DE
Fenilcetonria. Enfermedad de herencia atosómica recesiva (AR) qe
ocasiona el déficit de fenilalanina hidroxilasa hepática, con acmlo de
fenilalanina en sangre y de ácidos fenilpirúvico, fenilacético y fenil-láctico en
orina. Se manifiesta como DM, convlsiones, pelo rbio, ojos claros, eczema y
orina con olor a paja mojada. Se diagnostica mediante el test de Folling y la
cromatografía de sangre y orina.
Galactosemia. Se trasmite de forma AR. El trastorno impide el paso de
galactosa a glcosa y se prodce intolerancia a la leche. Se manifiesta en las
primeras semanas de vida y s tratamiento consiste en la spresión precoz de
la leche.
Hipotiroidismo congénito. El déficit de hormonas tiroideas ocasiona n cadro
clínico de retraso de talla y osificación, nariz ancha y aplanada, boca abierta y
lenga gresa, cello corto, piel y cabellos secos, retraso en la dentición y en
el desarrollo psicomotor, con CI bajo.
Alteraciones congénitas del SNC
Generalmente se acompañan de vida media corta. Algnas malformaciones
prodcen n amento de la alfa beta proteína en líqido amniótico lo qe
facilita s detección prenatal. Tales malformaciones son: anencefalia,
encefalocele, hidrocefalia, mielomeningocele, raqisqisis, espina bífida
abierta, etc.
Factores ambientales
La afectación qe prodcen es my variable, con tendencia a na alteración
moderada. Inclyen el bajo peso al nacer, la diabetes, las infecciones maternas
(rbeola, sífilis, CMV y toxoplasmosis entre las más frecentes), toxemia
materna, sensibilización al Rh, tóxicos (alcohol, heroína, etc.), fármacos
(talidomida, etc.) y radiaciónes.
FACTORES PERINATALES
Las alteraciones son my variadas, pero en general podemos hablar de na DM
ligera o moderada. Los efectos de los factores perinatales son difíciles de
jzgar aisladamente, ya qe los niños qe sfren deficiencias del desarrollo
debido a factores prenatales, son más propensos a tener problemas drante el
nacimiento. Los factores qe más frecentemente peden inflir son: la anoxia
como el más importante y frecente (la dración del período de anoxia
cerebral sperior a 15 min. en el período neonatal, ocasiona na DM profnda
y por debajo de los 10 min. la afectación pede ser moderada o severa), los
tramatismos mecánicos drante el parto (ya sean por mala presentación fetal
o por los instrmentos empleados drante el parto), la prematridad y las
infecciones (HVSII, meningitis bacteriana...).
FACTORES POSTNATALES
Además de los factores nevos qe peden inflir en este periodo, pede
manifestarse la DM qe no se hizo evidente en el nacimiento debido a factores
prenatales y perinatales. Los nevos factores qe peden incidir en esta etapa
son: la malntrición, infecciones, tóxicos y tramatismo craneal por accidentes
o maltrato físico.
Cando son originados por daño cerebral o infecciones, serán proporcionales a
la intensidad y la edad del niño (las encefalitis virásicas en general ocasionan
na DM profnda). Los trastornos degenerativos provocan na DM profnda o
severa. En canto a las epilepsias postnatales se caracterizan por na gran
variabilidad, así la DM en el s. de Lennox-Gastat es my grave, pero en la
epilepsia mioclónica es moderada. La malntrición o la deprivación ambiental
originan generalmente DM moderadas o profndas.
FACTORES SOCIO-CULTURALES
Peden actar en calqier momento. Son nmerosas las vías por las qe es
posible qe ocrran: la pobreza, la desntrición, la falta de cidados sanitarios,
la asencia de padres o la distorsión de las relaciones paterno-filiales, la
deprivación afectiva, etc. Para qe estos factores pedan ser atribidos como
casales de DM deben cmplir los sigientes pntos: la DM debe ser
moderada, no deben existir prebas de patología cerebral y deben existir
prebas de fncionamiento intelectal retrasado en al menos no de los
progenitores y no o más de los hermanos si estos existen.
CLASIFICACIÓN
Las distintas clasificaciones existentes se basan única y exclsivamente en el
grado o nivel de inteligencia definido por el cociente intelectal (CI) obtenido
mediante na preba de inteligencia.
La OMS propone la sigiente clasificación en la CIE-10 (Tabla 3).
Tabla 3. CLASIFICACION DE LA DM EN LA CIE-10 (1992)
GRADO DE RETRASO
Leve
Moderado
Grave
Profndo
CI
50-69
35-49
20-34
<20
La proporción de personas en cada categoría es my distinta. La gran mayoría,
alrededor de n 80% DM la tienen leve. Alrededor de n 12% tienen na DM
moderada y n 7% la tiene grave, mientras qe la DM profnda es my poco
frecente presentándose en menos del 1% (4).
Las características clínicas y evoltivas qe corresponden a los distintos grados
de DM son las sigientes.
DEFICIENCIA MENTAL LIGERA
Los niños afectados de DM leve adqieren tarde el lengaje, pero la mayoría
alcanzan la capacidad de expresarse en la vida cotidiana y de mantener na
conversación. Selen llegar a alcanzar independencia completa para el cidado
de s persona (comer, lavarse, vestirse, controlar esfínteres), para actividades
prácticas y para las propias de la vida doméstica, anqe el desarrollo tenga
lgar de n modo considerablemente más lento de lo normal. Las mayores
dificltades se presentan en las tareas escolares y mchos tienen problemas
específicos de lectra y escritra. En general estos niños peden adqirir en la
vida adlta habilidades de tipo social y profesional qe les permiten tener na
independencia mínima.
DEFICIENCIA MENTAL MODERADA
Los individos qe se inclyen en esta categoría presentan na lentitd en el
desarrollo de la comprensión y del so del lengaje y alcanzan en este área n
dominio limitado. La adqisición de la capacidad de cidado personal y de las
fnciones motrices también está retrasada. Anqe los progresos escolares
son limitados, algnos aprenden lo esencial para la lectra, la escritra y el
cálclo. De adltos, selen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos,
si las tareas están cidadosamente estrctradas y se les spervisa de n
modo adecado. Rara vez peden consegir na vida completamente
independiente en la edad adlta. Sin embargo, la mayoría alcanza n
desarrollo normal de s capacidad social para relacionarse con los demás y
para participar en actividades sociales simples.
DEFICIENCIA MENTAL GRAVE
Drante el período preescolar se observa en los individos de este grpo n
desarrollo motor pobre y el niño adqiere pocas o nlas actividades verbales
para la comnicación. Peden sacar provecho de los aprendizajes
preacadémicos, como familiarizarse con el alfabeto y el cálclo elemental, y
peden dominar distintas habilidades. De hecho, en la vida adlta peden
hacer tareas sencillas bajo na estrecha spervisión. Mchos de ellos se
adaptan perfectamente a la vida en comnidad, en viviendas protegidas o con
ss familias, a menos qe tengan algna dificltad asociada qe reqiera
atención especializada  otro tipo de cidados.
DEFICIENCIA MENTAL PROFUNDA
Los individos de este grpo selen estar totalmente incapacitados para
comprender instrcciones o reqerimientos o para actar de acerdo con ellos,
la mayoría tienen na movilidad my restringida o inexistente, no controlan
esfínteres y son capaces en el mejor de los casos sólo de formas my
rdimentarias de comnicación no verbal. Poseen por tanto na my limitada
capacidad para cidar ss necesidades básicas y reqieren ayda y spervisión
constantes.
CLÍNICA
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y DE CONDUCTA
Los trastornos psiqiátricos y de condcta tienen particlar importancia en
niños y adolescentes con DM, tanto por la angstia sbjetiva qe les prodcen
a nivel individal, como porqe limitan las posibilidades en s proceso personal
de integración. Por otra parte, son también na de las principales fentes de
preocpación y estrés para la familia.
Se han desarrollado en los últimos años mltitd de estdios en este campo
conocido como "doble diagnóstico". La presencia de dos estrctras, la
deficitaria y la psicopatológica, origina na sitación diferenciada en la qe la
conjnción de las dos estrctras da lgar a nas nevas organizaciones qe
serán en gran parte calitativamente diferentes a las dos qe la constityen
(1).
A partir de los diferentes estdios sobre la prevalencia de trastornos
psiqiátricos y de condcta en personas con DM, se peden esbozar las
sigientes conclsiones (4):
Los trastornos psiqiátricos son 3 ó 4 veces más frecentes en niños o adltos
con DM qe en la población general.
La variedad de trastornos encontrados es similar a la hallada en la población
general, anqe algnos ocrren con más frecencia como: la hiperactividad,
los trastornos generalizados del desarrollo, las estereotipias y las condctas
atolesivas.
En niños con DM leve la proporción de trastornos es alta, siendo nas tres
veces mayor qe en los niños en general.
En aqellos con DM grave, aproximadamente la mitad tienen dificltades
psiqiátricas significativas, siendo la proporción de trastornos más alta en los
más profndamente afectados.
En general se pede afirmar la existencia de na relación entre el nivel
intelectal y la presencia de trastornos psiqiátricos, así, la proporción de los
mismos se incrementa canto más grave es el grado de DM, siendo esto
también cierto en la proximidad del rango normal de CI, donde aqellos con
mayor capacidad tienen menos proporción de trastornos a excepción de los
problemas emocionales.
No se evidencia na disminción significativa en la proporción de problemas
psicosociales de la infancia a la edad adlta.
No están claras las razones qe explicarían la mayor incidencia de trastornos
psiqiátricos y de condcta en niños con DM, si bien varios atores señalan la
importancia de la interacción de diversos factores como facilitadores y de
riesgo para la aparición de la psicopatología (Tabla 4).
Tabla
4. FACTORES FACILITADORES
PSICOPATOLOGIA
EN NIÑOS Y JOVENES CON DM (1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DE
LA
PRESENCIA
Relativa incapacidad para atender a demandas de la cltra.
Deficiencias mayores debido a na lesión en el sistema nervioso central.
Falta de desarrollo emocional y de la personalidad.
Disminción en el desarrollo del lengaje.
Disminción de la memoria.
Baja atoestima.
Defensas atípicas de la personalidad.
Vlnerabilidad en la vida adlta.
DE
9. Presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental.
10. Provenir de na clase socio-económica poco favorecida.
11. Temperamento difícil o ssceptible de desajstes emocionales.
En canto a la presentación clínica de los diversos trastornos en los niños con
DM leve, esta va a ser similar a la de aqellos sin DM, sin embargo, en los
casos de DM grave la propia limitación cognitiva y de comnicación pede
hacer difícil el reconocimiento de determinados síntomas importantes para
hacer el diagnóstico.
Algnos de los trastornos psiqiátricos y de condcta más frecentes en la DM
son los sigientes: hiperactividad, agresividad, depresión, estados de
ansiedad, estereotipias y atolesiones, trastornos generalizados del desarrollo,
esqizofrenia, maltrato y abso.
Hiperactividad
El niño hiperactivo con DM tiene dificltades de adaptación, por s inqietd y
s bajo nivel de atención, al proceso de aprendizaje y socialización, lo qe le
dificlta la integración en calqier grpo (5).
En algnos niños con DM grave la hiperactividad está presente desde la
primera infancia, siendo más común en aqellos en los qe hay evidencia de
daño cerebral (epilepsia, parálisis cerebral, etc.) o trastornos importantes del
lengaje. En estos niños la hiperactividad pede ser el principal problema o ser
parte de n cadro clínico más amplio, acompañándose de condctas
agresivas, movimientos estereotipados y atolesiones (4).
Agresividad
En general s prevalencia se incrementa con la severidad o gravedad del
déficit intelectal. Pede estar en relación con la irritabilidad o baja tolerancia
a la frstración y sele ir acompañada de n bajo control de implsos y de na
condcta destrctiva. Es no de los motivos más frecentes de qe las
personas con DM sean derivadas a servicios psiqiátricos y de qe se les
prescriban tranqilizantes.
Depresión
Los trastornos depresivos en la DM son frecentes y polimorfos. Los síntomas
y formas clínicas peden ser los sigientes: la inhibición, la baja atoestima,
las qejas somáticas, la tristeza, la irritabilidad y formas encbiertas, mixtas o
asociadas a psicosis (1).
Los niños y adolescentes con DM leve son más vlnerables a desarrollar
sentimientos de insficiencia y baja atoestima a medida qe van tomando
conciencia de s deficiencia. Al mismo tiempo las experiencias scesivas de
rechazo, falta de atención, pérdida o separación tanto a nivel familiar como
social, peden contribir al desarrollo de dichos sentimientos.
El diagnóstico de depresión va a ser particlarmente difícil en las personas con
DM grave y profnda, ya qe normalmente no van a poder expresar s estado
de ánimo, y en ellos la inhibición, el aislamiento social o inclso los trastornos
del seño y de la alimentación peden ser manifestaciones de s grave
deficiencia. Para realizar el diagnóstico será pes importante valorar los
cambios qe se prodcen en dichas manifestaciones.
Estados de ansiedad
En los niños y adolescentes con DM se peden presentar todas las formas
clínicas habitales en estas edades: las fobias, los miedos, las formas
obsesivo-complsivas, la ansiedad generalizada, las somatizaciones y las
distimias (1).
Movimientos estereotipados y autolesiones
Los movimientos estereotipados o repetitivos y aparentemente carentes de
sentido como manierismos, etc., son comnes en la DM grave, presentándose
en alrededor del 40% de los niños y el 20% de los adltos con dicho grado de
deficiencia (4). Habrá qe diferenciarlos de los movimientos involntarios de
origen nerológico (corea, atetosis, discinesias) y de los secndarios al so de
medicación neroléptica.
También habrá qe hacer n diagnóstico diferencial de dichos movimientos
estereotipados con ritales obsesivos. Esto pede ser especialmente difícil
cando no se pede evalar el estado mental sbjetivo qe acompaña a los
movimientos. La valoración debe hacerse comprobando el factor liberador de
ansiedad qe spone el rital de estirpe obsesiva, a diferencia del movimiento
simple, repetitivo y neromsclar de las ritmias de origen básicamente
psicomotor (1).
Las estereotipias y condctas atolesivas han sido interpretadas por algnos
atores como na forma de comnicación fncional, en niños deficientes con
escasas formas alternativas de expresión de ss necesidades y de modificación
de s entorno.
Trastornos generalizados del desarrollo
El síndrome clásico del atismo es raro, encontrándose en 2-4 de cada 10.000
niños. Dos tercios de estos niños tienen n CI <70, por lo qe constityen
alrededor de n 1% de los niños con DM y el 2-3% de los gravemente
afectados (4). En calqier caso la frecencia con qe se diagnostican este tipo
de trastornos en la DM varía según se sigan criterios diagnósticos más o
menos estrictos, siendo más frecentes los cadros de atismo atípico.
Esquizofrenia
Este trastorno es poco frecente antes de la adolescencia. Son especialmente
característicos la pobreza de pensamiento, los delirios poco estrctrados y las
alcinaciones simples y repetitivas. Las manifestaciones motoras peden ser
indistingibles de los manierismos qe se observan en ocasiones en personas
con DM grave (4).
Cando no es posible hacer el diagnóstico de esqizofrenia en na persona con
DM a partir de los síntomas positivos, se pede sospechar dicho diagnóstico
por la aparición de nevas condctas extrañas o bizarras, jnto con n
deterioro de s fncionamiento social e intelectal, na vez qe se haya
descartado na posible casa orgánica de dichas manifestaciones.
Maltrato y abuso
Mchos niños con DM y ss familias presentan algnas de las características
qe son reconocidas como factores de riesgo para el maltrato. En los niños
estas inclirían: problemas de seño y llanto frecente cando son peqeños,
problemas de condcta de difícil manejo e incapacidad para defenderse a sí
mismos. En los padres destacarían los sentimientos negativos hacia los niños
con DM y el estres debido a nos reqerimientos mayores en el cidado de los
mismos. Por otra parte, na vez qe ha tenido lgar el maltrato, estos niños
son con frecencia menos capaces de reconocer lo qe ha scedido (4). La
mayor dependencia de los adltos y en general la mayor conformidad ante ss
deseos hacen qe los niños con DM tengan n mayor riesgo de sfrir abso
sexal.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El cambio en el concepto de DM ha motivado también n cambio en la
orientación de la evalación y del diagnóstico. Ya no es sólo n déficit
intelectal, sino n concepto mcho más complejo qe inclye la sitación
psicológica con ss limitaciones, tanto cognitivas como afectivas, de
adaptación social, de atonomía personal y las alteraciones físicas qe se
asocian a mendo con algnas enfermedades qe ocasionan DM. Se ha pasado
de na valoración cantitativa a otra calitativa más global del proceso (1).
EXPLORACIÓN FÍSICA
En algnas ocasiones la DM se ve asociada a anomalías físicas generales o
malformaciones concretas (S. de Down, fenilcetonria...). Es importante
recoger estos signos y síntomas para na posible filiación de la enfermedad y
el inicio de n tratamiento o na rehabilitación precoz.
EVALUACION PSICOLOGICA
Inclye no sólo la evalación de la inteligencia, sino de la totalidad psíqica de
la persona y de s medio socio-familiar.
Se realiza por medio de entrevistas, prebas psicométricas y escalas de
evalación.
Pruebas psicométricas
Proporcionan resltados qe permiten analizar n determinado aspecto del
fncionamiento mental, la inteligencia en este caso.
La fnción cognitiva permite al hombre conocer el mndo, ordenarlo
internamente, aprender, resolver y crear; dichas actividades están dificltadas
en los niños con DM. Por ello se ha de ser cidadoso en el abordaje
psicométrico de la inteligencia y realizar na intervención personalizada.
El cociente de inteligencia o CI, reslta de EM/ECx100. Para determinar la EM
se aplican prebas como:
Escala de inteligencia de Weschler (WAIS-WISC-MPPSI). Aporta datos sobre el
area verbal y maniplativa de la inteligencia. Existe na forma preescolar y de
primera edad (anqe apenas se tiliza) y na forma infantil de WISC (7-15
años) qe es my tilizada.
Medición de inteligencia de Terman-Merrill. Aporta más datos sobre el area
verbal. Es menos tilizada en la actalidad.
Las cifras obtenidas en ambas prebas no peden extrapolarse. Estas prebas
deben restringirse al máximo, procrando no tilizarlas en la orientación y
pronóstico de casos individales, anqe sí son útiles en epidemiología e
investigación.
Como complemento a estas prebas, se sele realizar también na evalación
del lengaje y del desarrollo psicomotor.
Evaluación del desarrollo madurativo
La evaluación del desarrollo global y madrativo de los primeros años, se
realizan a través de escalas y cestionarios, ofreciendo el llamado "Cociente de
desarrollo". Evalúan los primeros cinco años de vida de n niño y es my
frecente qe la edad mental sea de 3 ó 4 años anqe la edad cronológica
sea mayor. Entre estas escalas se encentran: la Escala de Madración de
Gessell, la Escala de Brnet Lezine, la Escala BAS (constitida por 23 escalas
específicas de evalación de fnciones psicológicas y capacidades edcativas
de las qe podemos obtener n CI total).
Evaluación de la madurez social. Inadaptación y contexto
Se tilizan con el fin de ofrecer datos concretos sobre el fncionamiento social
y de condcta. Son aplicables a todas las edades, inclso en las tempranas.
Entre ellas están: la Escala de Madrez Social de Vineland (de las primeras
tilizadas para evalar el nivel de fncionamiento social; más tilizadas en
niños), la medida gráfica del progreso madrativo o PAC (tilizada tanto en
niños como en adltos, valora la atoayda, comnicación, socialización y
ocpación), la Gía Portage (la más tilizada en niños peqeños, se realiza en
el ámbito familiar y se combina la evalación de los padres con las visitas de
los profesionales; valora estimlación temprana, socialización, lengaje,
atoayda, áreas cognitivas y motoras).
Sin embargo, las más tilizadas últimamente son las llamadas Escalas
Adaptativas (7). Los datos se obtienen formlando pregntas a las personas de
s entorno. Esta escala consta de dos partes: "De condctas adaptativas"
(evalúan independencia, dependencia física, actividades económicas, desarrollo
del lengaje, números y tiempo, actividades domésticas, vocacionales,
dirección de sí mismo, responsabilidad y socialización) y "De condctas
desadaptativas"(trata de identificar condctas qe interfieren con la adaptación
social, valorando la interferencia de dichas condctas con las relaciones
interpersonales; evalúan comportamientos antisociales, rebeldes, indigno de
confianza, aislamiento, comportamientos estereotipados y manierismos,
comportamientos inapropiados, hiperactividad, comportamiento sexal
anormal, trastornos psíqicos y so de medicación).
La dimensión contextal es cada vez más tenida en centa y evalada, debido
a la importancia qe tiene el ambiente en la configración de gran parte de las
condctas de los niños con DM, así como en la organización de s
personalidad, la afectividad y en consecencia, de s mayor o menor
normalización e integración en la sociedad. El contexto será evalado desde
tres vertientes: el contexto institcional, el familiar y el sociocltral (1).
Uno de los cestionarios más tilizados para evalar los aspectos psicosociales
en el ámbito familiar es el Cestionario Home, cya validez viene dada a través
de la relación qe existe entre la organización del ambiente físico, el material
adecado de jego y la relación entre los distintos ítems y el nivel de
adaptación así como variables cognitivas y emocionales.
Evalación de otras áreas específicas
A veces es necesario centrarnos en areas más concretas como la ansiedad, la
psicomotricidad, el lengaje o los aspectos neropsicológicos. Algnas de estas
áreas son de difícil evalación.
En resmen, los aspectos a evalar en na persona con DM son los sigientes
(Tabla 5).
Tabla 5. EVALUACION DE LA DM (1)
Estdio somático
Dinámica familiar e institcional
Evalación psicométrica
Lengaje y psicomotricidad
Diagnóstico psicopatológico
Consideraciones globales y específicas sobre el desarrollo psicológico del niño,
capacidad de adaptación y pronóstico.
La información calitativa extraída de diferentes ámbitos es la qe más
información proporciona en este tipo de pacientes.
DIAGNOSTICO PRECOZ
Se sele tardar más en diagnosticar na DM canto más leve sea, sin embargo
las más severas y profndas se diagnostican pronto. Es importante realizar el
diagnóstico lo antes posible, tanto por la posibilidad de tratar la casa como
por iniciar de la forma más precoz la rehabilitación.
Los principales indicios de na probable alteración o deficiencia en el recién
nacido son los sigientes: irritabilidad, hipotonía msclar, reacción a
estímlos disminída, disminción a las respestas reflejas, dificltad para la
alimentación, etc.
La detección precoz de na posible casa de DM es de vital importancia en
enfermedades como el hipotiroidismo, galactosemia, fenilcetonria, etc. (Tabla
3)
El árbol genealógico, permitirá conocer si la DM tiene n componente
hereditario y si es así el estdio cromosómico descbrirá la alteración casante
y la posibilidad de detectar portadores sanos.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
Y DE CONDUCTA
Un plan general de tratamiento ha de tener como objetivo no sólo la
desaparición o disminción de condctas inapropiadas, sino además promover
y enseñar condctas escasamente desarrolladas, así como nevas experiencias
valiosas para el sjeto con DM. En este sentido habrá qe hacer n abordaje
qe inclya los aspectos biológicos, psicológicos y sociales.
Es my importante, como siempre qe se trabaja con niños, antes de iniciar n
programa de tratamiento individal, na evalación de la familia, tanto para
valorar el posible papel qe tiene la misma en el origen y mantenimiento de la
condcta problemática, como para favorecer s implicación en el cmplimiento
del tratamiento.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO
Inclye terapias tanto individales como de grpo, así como terapias de familia
segn los casos.
Técnicas de modificación de conducta
Estas técnicas han demostrado ser eficaces para modelar la condcta de
personas con DM, disminyendo condctas inapropiadas e incrementando las
condctas deseables. Así peden ser de ayda en personas con DM grave, ya
qe no reqieren el so del lengaje o na motivación consciente para el
tratamiento (4).
En la aproximación a n problema de condcta concreto se debe realizar n
análisis fncional individal despés de na observación directa de la
condcta, tratando de determinar los antecedentes de la misma, s frecencia
y dración, así como ss consecencias.
Existe na sistematización de estas técnicas, de tal forma, qe nas se basan
en modificar los antecedentes para evitar así qe aparezca la condcta
inapropiada (control del estímlo), otras se basan en la sstitción de dicha
condcta por otras nevas mediante referzos adecados, etc. Algnas de
estas técnicas peden combinarse dentro de protocolos de tratamiento más
complejos.
En los últimos años se ha centrado el interés en entrenar a padres y
edcadores de niños con DM en el so de estas técnicas tanto individalmente
como en grpos.
Psicoterapia individual
Cando se trabaja con niños con DM, se corre el peligro de pasar por alto ss
propios pensamientos y sentimientos y por tanto de ignorar la oportnidad de
efectar cambios a través de los mismos. Así, por ejemplo, las técnicas
cognitivas se han mostrado efectivas para redcir la ansiedad en niños con DM
leve (4).
Terapia familiar
También desde la teoría sistémica de familia se peden explicar y tratar
algnos de los problemas qe srgen en torno a n niño con DM en na
familia.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
En general parece qe el so de psicofármacos para el control de la condcta
en niños y adolescentes con DM es demasiado común y qe podría redcirse
en beneficio de los propios pacientes si se sigieran na serie de principios
generales (8):
Realizar na evalación fncional de la condcta del paciente.
Establecer n diagnóstico psiqiátrico.
Desarrollar na metodología para evalar y medir la respesta al tratamiento.
Seleccionar n agente psicotrópico concordante con el diagnóstico.
Realizar n screening de los posibles efectos secndarios qe aparecen sobre
la condcta.
Debería ser parte del protocolo de prescripción
discontinación o spresión del medicamento.
na
estrategia
de
En calqier caso, los medicamentos no deberían ser el primero y único
tratamiento para n problema de condcta en n niño o adolescente con DM.
Debería hacerse na evalación cidadosa de todos los factores qe peden
estar contribyendo en la misma, desde factores de sald física, hasta cambios
recientes en la rtina diaria  otros.
Los nerolepticos (tioridacina, clorpromacina y haloperidol) son los
medicamentos más frecentemente tilizados para los problemas de condcta
en personas con DM, estando así mismo indicados cando se diagnostican
cadros psicóticos en estos pacientes.
En relación al tratamiento de los problemas de condcta con dosis bajas de
nerolépticos de forma mantenida, es necesario tener en centa la posible
repercsión sobre la capacidad de alerta y atención imprescindibles para el
aprendizaje qe ya de por sí está limitado en estos niños.
Todos los posibles efectos secndarios de los nerolépticos peden aparecer en
las personas con DM: acatisia, discinesia tardía, etc.
El litio se ha tilizado para el tratamiento de condctas agresivas en personas
con DM, pero sobre todo en adltos, siendo necesarios más estdios en niños
con DM.
Los estimlantes como el metilfenidato no han demostrado ser eficaces en la
hiperactividad de niños con DM grave y profnda, sin embargo, sí parece ser
útil en niños con DM leve y moderada anqe la respesta y efectos
secndarios peden ser más idiosincráticos (4).
El tratamiento farmacológico más empleado para la depresión en personas con
DM han sido los antidepresivos tricíclicos, sobre todo la imipramina y la
amitriptilina. Este último ha sido my recomendado debido a qe jnto a s
acción antidepresiva, posee fnción ansiolítica y anticonvlsivante, lo cal debe
ser tenido en centa dado el potencial convlsivógeno qe portan por s
propio problema mchos niños y adolescentes con DM (1).
ABORDAJE SOCIAL DE LA DEFICIENCIA MENTAL
Es n aspecto my importante en el posible grado de atonomía qe pedan
llegar a desarrollar, ya qe los grados severos, moderados y ligeros, no sólo
van a depender de los aspectos más objetivos, sino qe n ben apoyo y labor
edcativa potenciarán s desarrollo (9).
LABOR ASISTENCIAL
La reedcación y tratamiento debe comenzar en etapas precoces, con
estimlación precoz y en los casos qe sean necesarios, en parvlarios
especiales. Como norma general es aconsejable qe el niño acda a
institciones normales, donde peda relacionarse con otros niños, siempre qe
s retraso no sea my severo y no presente trastornos de condcta qe impida
la convivencia con otros niños.
En los casos qe no pedan inclirse en las institciones habitales por lo
anteriormente expesto, es conveniente qe se integren en algún centro de
edcación especial. Estos centros tienen como finalidad principal consegir la
máxima integración social y laboral del sjeto con DM. El ambiente debe ser lo
más semejante posible al normal, pes de lo contrario qedarían aislados del
resto de la sociedad. Por ello se tiende a redcir cada vez más el internado en
favor de la semipensión, para qe se mantenga la relación familiar y se reciban
las enseñanzas adecadas. El internado qedará relegado para los casos en
qe sea imprescindible por la sitación geográfica de la familia respecto del
centro o cando falta el ambiente familiar adecado o este es perjdicial para
el niño. En estos casos es deseable qe el niño tenga na familia qe sstitya
a la natral y se ocpe de él visitándolo con frecencia al centro y llevándoselo
los fines de semana a s casa o en vacaciones. Estos centros deben destinarse
a n redcido número de niños, aproximadamente de 100 a 200 entre internos
y semipensión, variando según el grado de DM (menor canto mayor sea el
grado de DM).
LABOR EDUCATIVA
Inclye todas las terapias edcativas qe deben destinarse al niño con DM,
excepto la escolaridad y la enseñanza laboral. Es no de los aspectos
importantes en la edcación del niño; en la deficiencia profnda se consegirá
poco, mientras qe en las severas y moderadas es lo fndamental; en las
ligeras esta actividad se realiza en el tiempo libre fera de la escela, como
reedcación complementaria a la enseñanza propiamente dicha.
Es necesario instrirlos en los sigientes aspectos: habitación (alimentación,
vestido...), socialización (formación de hábitos sociales), psicomotricidad
(postra, eqilibrio, esqema corporal...), estimlación sensoperceptiva
(visal, aditiva, táctil...), comnicación (comprensión y expresión del
lengaje), expresión (gestal, gráfica, corporal...), pensamiento matemático,
manalidades (picado, rasgado, cortado, pegado, plegado, labores...),
conocimientos generales (sobre personas, familia, escela, sociedad...),
actividades lúdico-recreativas (jegos espontáneos y dirigidos, deportes,
excrsiones, representaciones teatrales...).
Según el grado de DM, se necesitará na mayor dedicación individalizada.
LABOR PROFESIONAL
Al conclir la edad escolar, 14 ó 15 años se inicia na preparación para qe en
la vida adlta, peda desarrollar algún tipo de actividad o trabajo, según ss
posibilidades, qe les permita sentirse útiles.
En las DM profndas o moderadas no podrán desarrollar nnca na actividad
profesional propiamente dicha, por lo qe se les debe instrir en tareas
sencillas qe pedan realizar en el hogar o en el ambiente social en qe se
encentren. Entre estas tareas se encentran: las domésticas, iniciar en
profesiones sencillas en las qe pedan colaborar (albañilería, carpintería...),
horticltra y jardinería, cidado de animales domésticos y de granja, etc.
En las DM ligeras se les peden inclir en Formación Profesional para llegar al
aprendizaje de n oficio qe pedan desarrollar y qe sea más adecado
dependiendo de las destrezas particlares. Las profesiones más adecadas
son: albañilería, carpintería, cerrajería, alfarería, pintra, cestería, labores del
hogar, cocina, corte y confección, bordados, cerámica, etc.
Es importante qe reciban n salario simbólico drante s formación por la
tarea qe desarrollen, ya qe esto spone n reconocimiento y estímlo en s
trabajo, contribyendo al desarrollo de s personalidad. Para la asignación
deben valorarse no sólo el rendimiento, sino el interés, el comportamiento, la
asistencia, el progreso, etc.
LABOR SOCIAL
La integración social del sjeto con DM debe consegirse tras trabajar con el
niño, la familia y la sociedad. Hay qe estdiar las características de cada
familia: los miembros qe la forman, los problemas, la actitd hacia el niño
con DM (este modifica la dinámica familiar motivando actitdes
sobreprotectoras, rechazo, vergüenza, clpa), el nivel de estrés familiar, etc.
Todo ello deberá ser estdiado por los servicios de Trabajo Social, realizando
na tarea en eqipo con el resto de los profesionales implicados en esta labor.
El estrecho contacto con los padres de forma individal y en reniones de
grpo para informarles sobre s hijo y orientarles en s edcación, es
necesario para qe se vean integrados en la labor edcativa de s hijo. Esto
los motivará más y podrán inclso conocer a otros padres qe estén en la
misma sitación, sirviéndoles de apoyo. A través de estos grpos de padres se
podrá llegar a la sociedad para na mayor concienciación, ya sea a través de
asociaciones, conferencias o medios de comnicación.
BIBLIOGRAFIA
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niño y adolescente. Servicio de pblicaciones de la Universidad de
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10. PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN. ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
CON LOS NIÑOS Y LA FAMILIA. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.
TERAPIA POR EL JUEGO. TERAPIA CONDUCTAL. PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL. TERAPIA FAMILIAR. TERAPIA DE GRUPO.
PSICOFARMACOS.
INSTITUCIONALIZACION.
MODELOS
DE
SERVICIOS
ASISTENCIALES.
Autores: T.Martínez, P. Calderón, A. Pérez, A. González y M.
Bolívar
Coordinador: J.R. Gutiérrez Casares y F. J. Bustos, Badajoz
Las estrategias para promover la salud y para prevenir los trastornos
psiquiátricos de los niños deben ser juzgadas por los resultados de salud que
producen en la población a la que van dirigidos.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1990)
Prevention in child and adolescent psychiatry: The redction of risk for mental
disorders
Podemos definir el pronóstico médico como la predicción, realizada por n
médico, sobre el desarrollo y el resltado final de na enfermedad, basada
tanto en s propia experiencia como en los criterios científicos predominantes
en ese momento (10). En la actalidad, nestra capacidad para predecir la
persistencia o el empeoramiento de cada síntoma es my limitada, inclso
entre los niños qe han sido expesto a circnstancias estresantes severas y
qe mestran claramente los síntomas de na enfermedad psiqiátrica
definida.
Entendemos por tratamiento el conjnto de medidas o actos realizados por el
médico,  otro personal sanitario, encaminados a la cración, mejoría o
rehabilitación de n niño o adolescente enfermo (10).
Definimos la prevención como el conjnto de medidas destinadas a evitar las
enfermedades, accidentes,  otras circnstancias qe prodcen dolor o
malestar en n niño o adolescente y qe están dirigidas al control y al
mantenimiento de s sald (10). Las medidas de prevención peden ser de
tres tipos. La prevención primaria bsca disminir la incidencia de na
patología a través de la eliminación de los factores qe peden casarla y tiene
lgar antes de qe el organismo sfra los efectos de la enfermedad. La
prevención secndaria se basa en la realización de n diagnóstico precoz y en
la aplicación rápida de n tratamiento específico qe minimice el impacto de la
enfermedad sobre las personas ya afectadas. Las medidas de prevención
terciaria tienen lgar na vez qe se ha instarado la enfermedad y s
finalidad es evitar el agravamiento y qe se prodzcan secelas o, si ya han
aparecido, disminir ss repercsiones.
Existen mchos datos qe nos indican qe la prevención más eficaz es la
primaria. Esta prevención entra dentro de la categoría de promoción o
mantenimiento de la sald y se lleva a cabo a través de programas de
inmnización, programas escolares o programas de detección precoz de
factores de riesgo. La prevención primaria casi siempre reqiere n
entendimiento detallado de los factores casales y de los mecanismos de la
enfermedad y es más efectiva cando hay na etiología nifactorial. Debido a
ello s aplicación es difícil en el campo de la sald mental infantil y jvenil
donde la etiología sele ser mltifactorial.
Se han descrito tanto factores de riesgo como de protección relacionados con
la prevención en sald mental. Entre los factores de riesgo se peden citar los
factores genéticos, factores ligados al embarazo y al trama del nacimiento,
prematridad y otros factores médicos neonatales, accidentes (dentro y fera
de casa), intoxicaciones, deprivación socio-cltral, enfermedades físicas,
desarmonía y rptras familiares, enfermedad mental parental, fracaso escolar
precoz, familias con mchos miembros y asencia de padre. Entre los factores
protectores se han descrito el pertenecer al sexo femenino, tener n
temperamento adaptable, presencia de na fente única de estrés, poseer
habilidades de enfrentamiento, na bena relación con n padre, éxito o
benas experiencias dentro de casa y mejoría de las circnstancias familiares
(5).
Se han desarrollado nmerosos estrategias de aplicación en prevención
primaria. Entre ellas destacan los programas de valoración y control de pntos
claves del desarrollo ("milestones programs"), los programas de control de
grpos de riesgo y los programas basados en la comnidad.
La mayoría de las intervenciones preventivas en niños y adolescentes son
secndarias y se realizan despés de qe los rasgos del trastorno ya están
presentes (p.e., so de antidepresivos para tratar episodios depresivos o
entrenamiento de los padres para aydar a n niño de alto riesgo qe ya ha
mostrado na condcta agresiva). Este tipo de prevención qeda limitada por
el hecho de qe nestra habilidad para predecir la evolción de cada síntoma o
de cada síndrome es limitada y porqe el estado madrativo de n niño, en
calqiera de los pntos de s desarrollo evoltivo, es sólo parcialmente
predictivo de la evolción en la vida adlta.
Si bien, algnas de las actividades relacionadas con la prevención parecen my
distantes de la práctica clínica de los psiqiatras infantiles, nestras
habilidades clínicas son vitales para el desarrollo de actividades preventivas
tales como identificar rasgos precoces de n trastorno en na población de alto
riesgo, realizar tratamiento para modificar el medio ambiente de casa o de la
escela, redcir el impacto del desajste marital, etc. Es frecente qe las
familias con alto riesgo mestren permtaciones y combinaciones de factores
qe son familiares a los clínicos y qe deben ser tenidos en consideración a la
hora de hacer na adecada planificación de la prevención y del tratamiento.
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CON LOS NIÑOS Y LA FAMILIA
Generalidades
La prevención primaria de los trastornos psíqicos choca con dos obstáclos
importantes. Por n lado, el estado actal de nestros conocimientos sobre la
etiopatogenia de los trastornos emocionales y condctales del niño y del
adolescente nos impide establecer medidas preventivas dirigidas directamente
a las casas. Por otro, está el hecho de qe es my difícil cantificar los
resltados de los programas de prevención y de higiene mental por lo qe s
eficacia es my difícil de demostrar (21).
La meta final de la investigación en sald mental es conocer lo sficiente sobre
los trastornos mentales como para poder prevenirlos completamente o para
poder minimizar s frecencia y severidad. Las investigaciones sobre
prevención necesitan ser ampliadas y dar prioridad a grpos de niños con alto
riesgo qe pedan ser identificados fácil y precozmente. Estos estdios han
condcido a la descripción de distintas poblaciones con alto riesgo de sfrir n
trastorno mental: niños qe han sido sometidos a absos o a negligencias,
niños de padres con patología psiqiátrica y niños con desventajas sociales
severas.
Un programa de prevención potencialmente efectivo pede fallar en el campo
de la difsión y aplicación tanto por problemas relacionados con el grpo
donde se espera qe se apliqe el programa (atoridades escolares, servicios
de sald mental de adltos, etc.) como por problemas con algún elemento del
diseño o por distorsiones en el proceso de adaptación a las necesidades locales
y qe no podían ser previstas en el ambiente experimental. Los reqisitos
generales asociados con la difsión de información preventiva en psiqiatría
infantil aparecen representados en la Tabla 1.
Tabla 1. Difusión de la información a grupo sociales
1. Dar información a determinados grpos de padres (padres con enfermedad
psiqiátrica, padres toxicómanos, esposas de prisioneros, padres crónicamente
enfermos o con retraso mental) en relación con los riesgos a qe se enfrentan
ss hijos y como ellos peden aydarlos a redcirlos
2. Dar información al público general sobre los sigientes temas:
· Cómo acceder a los sistemas de sald mental de niños y adolescentes
· El papel de la enfermedad mental en los intentos de sicidio de niños y
adolescentes
· La magnitd de los problemas del trastorno de condcta
· Qé niño o adolescente presenta n alto riesgo para n trastorno de condcta
· Los beneficios de la deprivación precoz de niños agresivos y desobedientes
· Qién tiene mayor riesgo despés de n trama psíqico
· El riesgo de problemas de condcta en niños con tramatismos cráneoencefálicos o epilepsía
· La asociación entre abso de sstancias y enfermedad mental
Los programas de prevención en la infancia y adolescencia son coste-efectivos
y alivian a los niños y las familias de mchos sfrimientos y de mchos gastos.
Estos programas inclyen distintas formas: 1) clases o sesiones especiales con
el niño, 2) contactos con los padres y participación de la familia, 3) valoración
de las necesidades especiales de la familia en relación con la edcación, sald
y prácticas de cidado y de desarrollo del niño, 4) intervenciones prolongadas
e intensivas drante periodos de no o más años.
La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone, en s
"Project Prevention", ciertas recomendaciones qe peden resmirse de la
sigiente manera (3):
Existen pocas evidencias qe soporten la existencia de na vlnerabilidad
niversal para todos los niños excepto, qizás, para el síndrome de estrés qe
sige a la exposición a n trama extremo.
Deben favorecerse las estrategias preventivas dirigidas a individos de alto
riesgo más bien qe las dirigidas a grpos amplios de población.
Las estrategias sobre niños de alto riesgo reqieren qe se disponga de los
sistemas adecados para poder identificarlos.
Dado lo limitado de nestros conocimientos sobre las casas y los
mecanismos etiopatogénicos, necesitamos qe se realicen más investigaciones
epidemiológicas y longitdinales.
Anqe la prevención primaria no es generalmente posible, sí se nos ofrecen
importantes oportnidades para hacer na bena prevención secndaria y
terciaria. Estas peden acortar el sfrimiento y evitar el desarrollo de
complicaciones en niños y adolescentes.
Los profesionales de la psiqiatría deben jgar n papel importante en la
prevención. Este papel debe centrarse en los programas dirigidos a los grpos
de padres (tanto a padres con enfermedad mental como a padres sanos) y en
los programas dirigidos a la valoración del estado verdadero de riesgo entre los
niños qe han sido valorados por los distintos métodos epidemiológicos como
grpo de alto riesgo.
Los crrícla de formación de las personas qe van a participar en los
programas de prevención de los trastornos mentales de niños y adolescentes
deben inclir los sigientes apartados:
Aspectos evoltivos del niño y adolescente.
Experiencia clínica con niños y adolescentes y con familias de todos los grpos
socioeconómicos.
Tener n adecado conocimiento de la condcta normal y de toda la gama de
alteraciones psicopatológicas del desarrollo.
Conocimiento de los aspectos familiares, condctales, psicodinámicos,
sociocltrales y biológicos asociados con la clínica y con la edcación de niños
y adolescentes.
Experiencia en la relación con otros sistemas de apoyo social.
Establecimiento de relaciones de colaboración con las nidades de ingresos o
de pacientes amblatorios así como con los servicios legales.
Oportnidades para la docencia de grpos de la comnidad, estdiantes de
medicina, así como de médicos y psicólogos residentes (MIR y PIR).
Niños de alto riesgo
La capacidad del niño o del adolescente para hacer frente a los problemas
sociales y emocionales se relaciona fertemente con la sald mental y con el
estats social de la familia (29). Los factores implicados en la vlnerabilidad a
padecer n trastorno psiqiátrico oscilan en n amplio abanico qe se extiende
desde variables próximas a las interacciones materno-filiales a variables
intermedias tales como la sald mental de la madres o a variables lejanas tales
como las fentes de financiación de la familia.
Una serie de estdios, realizados en na amplia variedad de campos, han
encontrado qe, excepto para casos de alteraciones biológicas importantes, es
el número, más bien qe la natraleza de los factores de riesgo, el qe mejor
determina el resltado (16). Los grpos de niños qe tienen n mayor riesgo
de desarrollar trastornos psiqiátricos son: hijos de padres con enfermedades
psiqiátricas, hijos de padres divorciados, hijos de padres con abso de
sstancias, familias con abso y negligencia, niños con enfermedades crónicas,
niños de familias con pobreza..
Prevención de trastornos psiquiátricos específicos
Los factores de riesgo para los trastornos de condcta implican a familias con
historia de criminalidad, al estats étnico y racial, creldad parental asociada
con bajos niveles de spervisión de los niños, desacerdos maritales, familias
de gran tamaño, altas cifras de delincencia y familias con n bajo énfasis
sobre los resltados académicos obtenidos por el niño. Hay algnas evidencias,
anqe no conclyentes, de qe la redcción del desacerdo de la severidad
marital, de la mala parentización o de las limitaciones edcacionales peden
resltar en na redcción de la incidencia de trastornos de condcta (25).
Datos aislados sgieren qe los programas preescolares qe inclyen a niños y
madres redcen la incidencia de trastornos de condcta. Otros programas
prometedores se basan en intervenciones qe redcen el desacerdo marital,
mejoran las actividades parentales y mejoran las habilidades y competencias
de los niños con alto riesgo.
La capacidad del sistema social para prevenir el sicidio se ha demostrado
como limitada. Anqe s incidencia en el adolescente ha amentado se sige
considerando como n evento raro mientras qe los indicadores de riesgo
sigen siendo bastante comnes. Parece qe los adolescentes varones qe han
realizado intentos previos de sicidio y los adolescentes, de ambos sexos, qe
han sfrido n episodio depresivo tienen el mayor riesgo. Las actividades de
protección deben extremarse en las sitaciones de "sicidios en racimos"
("clster sicide" o aparición, en rachas temporales, de adolescentes qe
cometen sicidio) ya qe las evidencias sgieren qe los adolescentes qe
meren en n clster eran ya adolescentes con alto riesgo y qe la mayoría
tenía na historia de depresión o de intentos de sicidio.
Es probable qe los factores de riesgo para el abso de sstancias no sean
niversales y qe haya determinadas características personales qe
establezcan la vlnerabilidad. Estas características específicas inclyen el ser
hijo de n padre alcohólico (amenta 9 veces la posibilidad de volverse
alcohólico), comenzar a fmar y a beber en edades precoces, presencia de n
trastorno de personalidad antisocial, alta tolerancia a las desviaciones de las
normas, mantener actitdes pro-drogas y na ferte necesidad de
independencia en los adolescentes.
Hasta la fecha, las investigaciones realizadas con los trastornos del aprendizaje
han fracasado en identificar n único factor de riesgo o na combinación de
factores o áreas de disfnción psicológica qe pedan ser predictores del
fracaso edcativo. Los programas de "perfeccionamiento" o de "amento de
rendimientos" proveen n amplio rango de soportes administrativos o
edcacionales a los niños escolarizados y parece ser qe prodcen n efecto
identificable sólo drante los tres o catro primeros años. Los niños qe
participan en estos programas de perfeccionamiento disfrtan de na mayor
atoestima, de mejores perspectivas de empleo y redcen significativamente
la posibilidad de entrar en clases de edcación especial.
Tratamiento de los trastornos psiquiátricos de niños y adolescentes
Las estadísticas generales y los datos epidemiológicos de qe disponemos
apoyan la idea de qe entre el 10 y el 15% de los niños y adolescentes con
na edad inferior a los 18 años necesitan los servicios de sald mental y de
asistencia psiqiátrica.
Las técnicas adecadas para la aplicación de calqier tipo de tratamiento en
niños y adolescentes sólo peden ser aprendidas trabajando con niños y bajo
la spervisión de terapetas experimentados. Antes de embarcarse en
calqier técnica terapética es necesario tener n plan terapético adecado
y nas metas claras qe deben derivarse de la formlación clínico terapética
del niño o adolescentes.
El tratamiento de los trastornos psiqiátricos de niños y adolescentes se ha
caracterizado, hasta fechas my recientes, por ser na extrapolación al niño de
los tratamientos del adlto y porqe la elección del tipo de tratamiento era
más n reflejo del entrenamiento y formación del terapeta qe na decisión
basada en las características del niño o del trastorno psiqiátrico qe padecía.
La terapética psiqiátrica infantil debe basarse en la realización de na
evalación psiqiátrica, na formlación clínica y na planificación terapética
adecadas así como en la tilización de tratamientos mltimodales y
mltidisciplinarios (17). La aplicación de la terapética infantil se apoya en el
trípode psicofarmacología/psicoterapia/terapia de condcta. Estas modalidades
deben tilizarse conjntamente en todos los pacientes, si bien algnos
trastornos y algnos niños específicos peden beneficiarse más claramente del
so predominante de na de ellas. Uno de los riesgos en los qe podemos
incrrir cando tratamos niños o adolescentes es el de aplicar medidas
estandarizadas qe, al ser demasiado generales, no tienen en consideración
las características individales del paciente (21).
Más de 230 técnicas terapéticas (individales, familiares o grpales) están
siendo sadas para el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos
mentales. Ellas se focalizan sobre distintos procesos psicológicos, condctales
o sobre distintas interacciones familiares. Los niños o adolescentes peden ser
tratados tanto en las consltas de los terapetas, casas, escelas, como en los
hospitales o en otras lgares de la comnidad.
La relación terapéutica
Es característico de la conslta de psiqiatría infantil la falta de iniciativa del
niño o adolescente en la demanda de ayda por lo qe na de las primeras
tareas del terapeta consiste en estimlar la motivación del niño hacia el
tratamiento. Es frecente qe los niños empiecen el tratamiento de forma
involntaria y sin beneficiarse de na aténtica ayda por parte de los padres.
Los niños selen exteriorizar ss conflictos internos y, en la sitaciones
nevas, tienen tendencia a presentar reacciones de transferencia espontáneas
y globales. La presencia en determinadas edades de mecanismos primitivos
tales como el rechazo, la proyección y el aislamiento pede condicionar el
proceso terapético basado en las capacidades de síntesis e integración
(ambas inmadras en los niños). Igalmente, las presiones ambientales
ejercidas sobre el terapeta son habitalmente mayores con los niños qe con
los adltos.
Por lo general, los niños no tienen nas facltades de expresión verbal tan
desarrolladas como los adltos, por lo qe es de vital importancia qe el
psiqiatra infantil lo valioso qe es la comnicación no verbal. La expresión de
los gestos, la postra del niño y s movilidad, así como el contenido, la forma
y configración de s jego y postras peden expresar tantas cosas como ss
palabras.
Los modos de comnicación entre el niño y el clínico son de vital importancia y
deben adaptarse para ofrecer al niño n contexto y na atmósfera qe
permitan establecer na adecada comnicación. Los distintos modos de
comnicación son: el jego (escenificación de imaginaciones qe se identifican
con personas de s entorno), el diálogo imaginario (historia inventada), el
dibjo (espontáneo o sobre n tema sgerido), el diálogo tradicional cara a
cara, el so de pasta para moldear, o el so de jegos con arena o aga.
El lengaje del clínico debe ser accesible al niño y deben tener en centa s
edad y nivel de desarrollo. Ha de ser lo sficientemente amplio como para qe
se sitúe entre el so de frases cortas, palabras simples, repeticiones frecentes
y el so de formas de comnicación no verbal a la qe los niños son my
sensibles o de formas más complejas de diálogo semejantes a las de la
entrevista con pacientes adltos. Es necesario crear n ambiente en el qe el
niño peda sentir qe ss palabras y acciones son consideradas por el
terapeta como algo serio.
El trabajo terapético con niños se caracteriza por la necesidad de la
participación de los padres. Esta necesidad no qiere decir qe necesariamente
los padres sean los casantes de las dificltades emocionales del niño sino qe
s implicación en el tratamiento es na consecencia del estado de
dependencia del niño. El peligro qe plantea esta sitación es la motivación
inconsciente de salvar al niño de la negativa inflencia de los padres,
relacionada en ocasiones con n deseo competitivo de ser mejor padre qe el
padre del niño o qe los propios padres del terapeta.
En la práctica, hay varios grados de participación paterna en la psicoterapia
infantil. Con los niños en edad preescolar, la mayor parte del esferzo
terapético va dirigido hacia los padres, sin alcanzar directamente al niño. En
el otro extremo, los niños peden recibir na psicoterapia sin participación
algna de los padres más allá del pago de los honorarios y, qizás, del
transporte del niño a las sesiones. Aún en los casos en los qe el adolescente
peda sostener la terapia por sí solo, la mayoría de los terapetas prefieren
mantener na alianza informativa con los padres a fin de obtener información
adicional sobre el niño. La consideración de la participación de los padres
condiciona la resolción de cestiones relacionadas con la confidencialidad en
la terapia con niños.
Tipos de tratamiento
Los psiqiatras infantiles tratamos niños y adolescentes con trastornos
mentales qe varían en sintomatología, etiología, severidad y cronicidad. Las
manifestaciones de estos trastornos están fertemente inflenciadas por la
edad y por la dotación intelectal y emocional del niño, el medio en el qe vive
y las expectativas sociales colocadas sobre él (2).
En n extremo del espectro clínico están aqellos niños cyo trastorno mental
es de tal severidad y cronicidad qe necesitan n cidado intensivo, global y
my dradero (trastornos profndos del desarrollo). Otro grpo de niños
presentan na sintomatología qe es mcho menos severa, mcho menos
crónica y qe reqiere diferentes intervenciones con las qe se prodce na
gran mejoría (fobia escolar, trastorno por déficit de atención con
hiperactividad). Un grpo intermedio estaría formado por los niños con
condiciones ligeramente crónicas; pero qe tienen n pronóstico relativamente
beno con n tratamiento intensivo a largo plazo (trastornos afectivos,
anorexia nerviosa). Otro grpo serían los niños cya enfermedad es
primariamente somática; pero qe necesitan n tratamiento, nas habilidades
y na ayda psicológica o psiqiátrica. Finalmente, podríamos citar a aqellos
niños qe sin tener patología psiqiátrica actal tienen n alto riesgo de
presentar complicaciones psiqiátricas (niños con retraso mental, parálisis
cerebrales, epilepsía o deterioros sensoriales) (2).
Las intervenciones psicoterapeúticas con niños difieren de las del adlto y del
adolescente tanto más canto más joven es el niño. El niño presenta nas
defensas más frágiles, na menor capacidad cognitiva, na ansiedad
fácilmente estimlable, n sper-yo limitado y na mayor prevalencia de
actitdes mágicas y omnipotentes. El niño se encentra en el proceso de
desarrollar nevas estrctras de personalidad y, mchas veces, ss acciones
y ss síntomas son el reflejo de este proceso.
El nivel de desarrollo de ss habilidades verbales y comnicativas
(determinado por el estado de desarrollo de ss estrctras cognitivas) es my
importante en la terapia. A lo largo del desarrollo, los niños expresan
progresivamente ss sentimientos y necesidades a través de la acción, la
fantasía y más tarde el lengaje.
Dentro de esta visión general, basada en la sintomatología clínica, se imbrica
el so de las técnicas específicas para cada na de las sitaciones. A
continación estdiaremos, de manera scinta, los grpos terapéticos más
frecentemente tilizados: terapia por el jego, terapia condctal,
psicoterapia individal, terapias con implicación de la familia, terapia de grpo
y psicofármacos.
Terapia por el juego
Mchos niños tienen dificltad para expresarse a través de n nivel verbal. La
inmadrez de s lengaje y n vocablario limitado, restringe s habilidad
para identificar sentimientos y preocpaciones. Estos niños peden expresarse
de na manera más efectiva tilizando métodos no verbales, tales como el
jego libre. El lengaje del jego refleja, de na manera preconsciente, las
presiones y demandas de la vida diaria. Los niños necesitan implicarse en
jegos apropiados para s edad y los padres deberían conocer cales son estos
jegos. Los cambios en las características del jego de los niños sele ser na
de las qejas principales de los padres cando acden a conslta.
La conslta del terapeta debe estar llena de jgetes con los qe el mndo
del niño peda ser proyectado y las cestiones qe plantee el terapeta deben
proporcionar na sitación qe facilite la emergencia de estas historias. El
jego spone na expresión sofisticada del nivel de inteligencia del niño. Las
investigaciones indican qe los niños qe mestran más actividades
fantasiosas espontáneas tienen niveles más altos de inteligencia verbal y de
rendimientos académicos.
El jego es fndamental para el desarrollo en el adlto de las habilidades para
la resolción de problemas y de las estrategias de enfrentamiento. Erikson
(12) plantea las preferencias del jego en las distintas edades en relación a los
conflictos con los qe se enfrenta el niño. Así, los niños entre 1 y 3 años se
enfrentan a conflictos relacionados con la atonomía frente a la vergüenza y
dda, y prefieren los jegos analógicos. El niño entre 3 y 6 años se enfrenta a
conflictos relacionados con la iniciativa frente a la clpa y disfrtan con jegos
cooperativos, de fantasía o dramáticos en los qe simbólicamente se reselven
conflictos por medio de la fantasía y la imitación de los adltos. Los niños con
edades entre 6 y 12 años se enfrenta a conflictos académicos o de laboriosidad
y prefieren jegos con roles y jegos de reglas complejas como el ajedrez.
Algnos atores (1) hacen na clasificación del jego en 4 grpos. Grpo I,
donde el tema central es la preocpación ansiosa por el cerpo y donde los
sentimientos de intilidad peden ser denegados por fantasías compensatorias
de grandeza. Los jegos preferidos están relacionados con las fnciones y
partes del cerpo. En el grpo II, el tema central está relacionado con las
relaciones pre-edípicas y el miedo a perder el amor de los objetos y el jego se
focaliza en el aprendizaje del retraso en las gratificaciones (desarrollo de la
capacidad de tolerancia a la frstración) y los jegos preferidos son las
imitaciones y jego de mamás con mñecas  ositos. En el grpo III, aparece
el jego dramático espontáneo y crsa con na gran variedad de emociones y
roles con fantasías de natraleza social o creativas. El jego con otros ayda al
niño a prepararse para los roles adltos. El grpo IV se basa en qe las
relaciones con los hermanos y en el temor al sper-yo qe aparece
aproximadamente a los 6 años. Predominan los jegos organizados y de
cooperación con los hermanos, los amigos y los padres. La importancia de los
roles y ritales en los jegos, tal como en el ajedrez, es my apreciada.
A pesar de qe el jego se ha tilizado en intervenciones diagnósticas y
terapéticas no existe aún na teoría clara del jego normal o anormal. El
sistema simbólico del niño está intacto cando s nivel de desarrollo cognitivo,
jego, lengaje y ato-conocimiento está organizado significativamente. El so
excesivo del jego o la fantasía pede tener implicaciones negativas
especialmente cando el niño tiliza la imaginación como defensa, para
escapar de los problemas o cando predominan las fantasías de violencia,
sangre o daño a otros.
La evalación y la terapia del jego se san para descbrir y resolver
problemas. Se basan en la teoría psicoanalítica y s finalidad es interpretar la
condcta del niño para descbrir sentimientos profndos reprimidos y
fijaciones. Hay dos tipos de terapias de jegos: la estrctrada qe se tiliza
con niños con retraso mental y la no estrctrada qe se basa en la premisa
de qe canto menos sea el intrsismo, más cosas revelará el niño. El fin de la
terapia de jego es separar la fantasía de la realidad y aydar al niño a
asimilar la realidad de s mndo.
En la infancia, el ambiente se experimenta como na serie de eventos con
significado momentáneo donde no se hacen conexiones entre pasado, presente
y ftro ni relaciones de casa y efecto. El so del espacio proporciona
información sobre el grado de organización de la personalidad del niño y sobre
el modo en qe experimentan los eventos. Idealmente, el niño primero
observa el ambiente, explora, desarrolla áreas de jego y, posteriormente,
enfoca el tema del jego.
Los niños my ansiosos exhiben condctas en las qe se observa na rptra
del contenido del jego, realizan actividades no relacionadas con temas
previamente iniciados. Los niños psicóticos presentan na intensa ansiedad
qe limita ss percepciones y se focalizan en detalles específicos; cando
progresa la ansiedad, desconectan y crean n mndo atista. Los niños con
déficits orgánicos desarrollan jegos momentáneos en los qe son frecentes
las acciones repetitivas y las fgas de ideas. Los niños fóbicos limitan el so
del espacio permaneciendo en na esqina drante toda la sesión y los niños
hiperactivos y distraídos se meven por toda la habitación, tocando todas las
cosas de manera implsiva incapaz de desarrollar o estrctrar el jego
espontáneo.
La terapia de jego se diferencia de otros tratamientos porqe sa el contacto
físico activo y el control. Se tiliza mcho en niños atistas y psicóticos a los
qe se les ferza a reconocer la presencia del terapeta y si le ignoran, el
terapeta alza la voz. Las técnicas de la terapia de jego se han adaptado para
tilizarse en niños con condiciones psicológicas menos severas (problemas
psicosociales y retraso) y son similares a algnas técnicas de estimlación
precoz infantil. Anqe la terapia de jego no está indicada para todos los
niños es especialmente valiosa para niños con problemas psicosociales,
deprivación temprana y baja atoconfianza. Los padres peden aprender los
ejercicios y actar de terapetas del niño.
Los principios de la terapia del jego asmen qe na interacción recíproca
fomenta el desarrollo del niño y están basados en el modelo de interacción
madre-hijo en el qe el apego promeve la atonomía y la creación de n
ambiente estimlador y de apoyo al desarrollo normal. Se tilizan 4 tipos de
condctas maternas: Estrctrar (la condcta materna establece límites para
fomentar en el niño el aprendizaje de los límites corporales e inclyen definir,
ser
severo,
tranqilizador,
hablar
firmemente,
clarificar,
tomar
responsabilidad), Desafiar/Retar (tomar el pelo al niño, incordiarle, molesto,
alentar s paso a la acción y fomentar la atonomía y separación), Introdcir
(hacerle cosqillas, ser alegre, balancearle, sorprenderle de na manera
controlada para qe el niño no esté sobreestimlado ni abandonado) y
Criar/ntrir (alimentar, dar mimos, cogerlo, apreciarlo, tocarlo cariñosamente
y estimlar el contacto corporal).
El valor terapético del jego y del so de la imaginación se deriva del hallazgo
de qe: 1) la imaginación ayda a redcir el estrés, y cando se sa en
técnicas de relajación amenta s poder terapético; 2) el soñar despierto
ayda al niño a planificar n ftro más efectivo. Si ellos ensayan las acciones
qe desean emprender y revisan las acciones tomadas en el pasado, peden
aprender a crear condctas y controlar implsos; 3) las imaginación ayda al
niño a controlar los hábitos no deseados; 4) la fantasía ayda a ser más
sensible al estado de ánimo y necesidades del otro. El desarrollo de la empatía
reqiere n entrenamiento y na imaginación activa; 5) ayda también a
aprender más acerca de sí mismos, a amentar s atoconcepto, la imagen
corporal y s ego. El so actal de la relajación y las técnicas de imaginación
peden ser útiles en el alivio de problemas médicos como estrés, trastornos
del seño y en el control del dolor intratable en niños.
Terapia conductual
Las terapias condctales se engloban dentro de n modelo teórico conocido
como modificación de condcta y qe parte de la base de qe la condcta
anómala se rige por las mismas leyes qe la condcta normal y, qe existe la
posibilidad de modificarla. S objetivo es promover la extinción de la condcta
actal qe se considera desadaptativa o instarar na neva condcta qe la
sstitya. Dentro de la terapia condctal coexisten catro orientaciones
diferentes: el análisis fncional de la condcta, la orientación mediacional, el
aprendizaje social y la orientación cognitiva.
Las terapias condctales se engloban dentro de n modelo teórico conocido
como modificación de condcta y qe parte de la base de qe la condcta
anómala se rige por las mismas leyes qe la condcta normal y, qe existe la
posibilidad de modificarla. S objetivo es promover la extinción de la condcta
actal qe se considera desadaptativa o instarar na neva condcta qe la
sstitya. Dentro de la terapia condctal coexisten catro orientaciones
diferentes: el análisis fncional de la condcta, la orientación mediacional, el
aprendizaje social y la orientación cognitiva.
El análisis funcional de la conducta considera qe la condcta está determinada
por factores ambientales y recrre para s control a los principios y métodos
del condicionamiento operante qe considera qe la ocrrencia de na
condcta está determinada por las consecencias qe de na manera
contingente, es decir en tiempo y espacio, le sigen y qe actúan de
reforzamiento para s mantenimiento o de castigo, provocando s no
aparición. Estos principios se aplican a través de dos grpos principales de
técnicas: las técnicas qe provocan el amento de aparición de las condctas y
aqellas qe las disminyen. Entre las primeras se encentran: moldeamiento,
reforzamiento positivo, feedback, economía de fichas, contrato de
contingencias e instrcciones. Entre las técnicas qe disminyen la aparición
de las condctas están: extinción, castigo positivo, coste de respesta, tiempo
fera y control de estímlos (7).
La orientación conductista mediacional parte de qe hay na serie de variables
qe actúan entre los estímlos y las respestas y qe inflyen en las
condctas. La variable mediadora más tilizada desde esta orientación es la
ansiedad. Estas técnicas se rigen por los principios del condicionamiento
clásico y se dirigen fndamentalmente a los problemas de ansiedad. Estos
principios hacen referencia a qe las condctas srgen como respesta a la
asocicación de na serie de estímlos. Los estímlos incondicionados (EI) son
aqellos estímlos o sitaciones qe espontáneamente provocan na respesta
(RI). Si presentamos jnto a este EI n estímlo netro, es decir, qe por sí
solo no provoca la aparición de ningna respesta, asociándolo, lo
condicionaremos a él, provocando con s sola presencia na respesta
condicionada. Estos son los principios explicativos de la ansiedad como
respesta condicionada a n estímlo condicionado. Por ejemplo, el
aprendizaje de na condcta fóbica a las ratas se pede realizar asociando la
rata blanca, n estímlo netro en principio qe no le provocaba miedo, a n
rido ferte (EI) qe provoca en n niño peqeño n gran temor. De manera
qe cada vez qe el niño se acercaba a la rata , provocaban n rido qe
prodcía el temor del niño (14). Despés de n cierto tiempo presentando
estos estímlos jntos, el niño manifiesta la misma condcta sólo con ver la
rata, en asencia del rido. El miedo asociado en principio al rido (EI), se ha
asociado a n estímlo en principio netro (EC). Las principales técnicas
derivadas de esta orientación son: la desensibilización sistemática desarrollada
por Wolpe, la exposición y prevención de respesta, la implosión y los
procedimientos aversivos (20).
La orientación basada en el aprendizaje social de Bandura postla, qe existen
tres tipos de procesos determinantes de la condcta. Por n lado están, las
sitaciones o estímlos externos según los principios del condicionamiento
clásico, por otro lado, las consecencias de la condcta según los principios del
condicionamiento operante y por último, los procesos cognitivos mediacionales
qe la reglan como son la percepción y la atención. Estas técnicas hacen
hincapié en el papel activo de la persona en s interacción con el medio y las
más tilizadas son el modelado a través del aprendizaje social y las técnicas de
atocontrol.
La aplicación de na orientación cognitivo-conductual a niños y adolescentes es
na técnica my neva y todavía en expansión. Se basa en la importancia de
los procesos cognitivos como regladores de la condcta y spone qe los
procesos cognitivos distorsionados son los casantes de las condctas
alteradas, por lo qe se intenta modificarlos a través de na serie de técnicas
basadas en la psicología del aprendizaje. La idea central es qe mchos de los
problemas psicopatológicos de los niños se derivan de deficiencias cognitivas
(na asencia de n procesamiento cidadoso de la información qe le
aydaría en la sitación determinada) y de distorsiones cognitivas o tendencias
a constrir inadecadamente y a distorsionar las sitaciones en las qe se
encentra. Este tipo de técnicas han sido aplicadas a na amplia variedad de
trastornos psiqiátricos infantiles (trastornos depresivos, trastornos de
condcta, trastorno de ansiedad y niños con enfermedades físicas graves) y
con ciertos beneficios anqe todavía es demasiado pronto como para poder
elaborar na indicaciones generales precisas y segras. Las modalidades más
importantes son las técnicas del condicionamiento encbierto de Catela, las
técnicas de reestrctración cognitiva de Ellis, Beck y Goldfried, las técnicas de
enfrentamiento, las técnicas de resolción de problemas, las técnicas de
atocontrol y las técnicas cognitivo-estrctralistas.
En el tratamiento de los trastornos psicopatológicos del niño y del adolescente,
la terapia condctal tiliza fndamentalmente las técnicas basadas en el
condicionamiento operante las cales dan gran importancia al entorno en el
desarrollo y mantenimiento de la condcta, consideran qe la condcta es
resltado de ss consecencias y qe cambiando estas, se pede modificar la
condcta. S so se extiende principalmente a los trastornos generalizados del
desarrollo, trastornos de condcta y déficit de atención con hiperactividad,
trastornos de la ingesta y de la condcta alimentaria, trastornos emocionales y
a trastornos pediátricos.
El procedimiento de la terapia cognitiva se pede comparar a na investigación
científica qe sgiere na secencia: 1.º) obtención de datos lo más fiable y
válidos posible; 2.º) formlación de hipótesis basadas en estos datos y 3.º)
comprobación y revisión de estas hipótesis en base a la neva información
obtenida. Los datos serían los pensamientos atomáticos derivados de las
verbalizaciones y de los escritos del paciente. El terapeta acepta estos
pensamientos como na representación verdadera, pero no necesariamente
exacta, de la realidad. Los pensamientos atomáticos de los adolescentes
peden aparecer en los arranqes emocionales dentro de la sesión o se peden
obtener a través de técnicas proyectivas (poesías, contar historias o disctir
pelíclas o programas de televisión).
El terapeta primero intenta elicitar los pensamientos atomáticos y na vez
identificados bsca evidencias específicas en contra cestionando al niño sobre
las circnstancias globales y sobre detalles específicos de na sitación. A
veces este proceso revela n patrón de pensamiento distorsionado qe ocrre
a través de na serie de sitaciones. Para los adolescentes es importante no
mostrarles prematramente los pensamientos particlares porqe peden
defradarles. Una metáfora como la del ben o mal entrenador pede servir
para esclarecer el concepto de pensamiento atomático: el ben entrenador
tiene en centa distintas opciones, el mal entrenador es sper crítico y
exigente.
Posteriormente se le ayda al adolescente a identificar los errores de lógica en
s pensamiento (p.ej. inferencia arbitraria o sobregeneralización) y se le
enseña a reconocer y corregir estos errores aydándole a evalar
continamente el grado en qe ss pensamientos reflejan la realidad y se le
ayda a identificar o a inferir las actitdes asmidas qe están debajo de este
patrón de pensamientos negativos recrrentes (na actitd frecente es la
expectativa a fallar). El terapeta ayda al paciente a ver qe tales creencias
peden no ser necesariamente reflejo de la realidad. P.ej. pede sar la lógica,
la persasión y la evidencia para mostrarle al paciente qe s creencia pede
ser más na idea o hipótesis qe reqiere validación, qe n hecho. El
terapeta no solo ayda a desarrollar bases para la validación empírica de ss
actitdes o creencias, sino qe también le ayda a reconocer las cogniciones
basadas en estas actitdes.
Las técnicas cognitivas están diseñadas para facilitar cambios en síntomas
específicos de la depresión como inactividad, atocrítica, asencia de
gratificaciones y deseos sicidas. Normalmente na sesión empieza con la
revisión de la tarea asignada para casa, focalizada sobre los pensamientos del
paciente y despés se desarrolla y planifica la sigiente tarea.
En las sesiones iniciales el terapeta debe enfatizar el amento de la actividad
y de las interacciones con el ambiente. En el crso de tales cambios el paciente
aprende a reconocer, aportar y relatar pensamientos asociados con condctas
particlares, actividades o cambios de hmor. Conforme la intensidad de la
depresión va disminyendo, los pacientes aprenden a recoger, examinar y
comprobar empíricamente ss pensamientos atomáticos negativos. En las
sigientes sesiones, las actitdes en las qe se apoyan estos pensamientos son
identificadas y sometidas a validación empírica a través de las tareas
asignadas. Sólo si el paciente está menos deprimido, el terapeta pede
emplear esta técnica de cambio cognitivo. Las tareas son críticas para el
tratamiento porqe aydan al paciente a desarrollar objetividad sobre las
sitaciones
a
identificar
actitdes
y
creencias
y
a
desarrollar
conceptalizaciones alternativas.
Psicoterapia individual
En contraste con las técnicas de condcta, las aproximaciones psicodinámicas
se focalizan en la experiencia interna del niño o del adolescente. La esencia de
la psicoterapia individal es el desarrollo de na relación entre el terapeta y el
paciente en el contexto de la cal se promeva, de algna manera, n cambio
en algún aspecto del estado mental del paciente.
Elementos básicos en todas las formas de psicoterapia infantil son el desarrollo
de na adecada relación de trabajo, la valoración de los sentimientos del niño
dentro de este contexto y el so de la relación para aydar a resolver los
problemas del niño. Se han descrito mchos tipos de psicoterapias qe difieren
en los propósitos, procedimientos y bases teóricas. Con excepción de la terapia
de apoyo, las psicoterapias individales tilizan la relación terapeta/niño para
resolver los conflictos reprimidos qe se sponen son los responsables de los
síntomas del niño.
La terapia de apoyo tiene el propósito de aydar al paciente a enfrentarse
mejor con la sitación actal y pede tilizarse con niños qe se enfrentan con
estrés agdo o severo y qe es probable qe disminya a lo largo del tiempo
(p.e., ingreso de n padre en el hospital). En el extremo opesto de este
sitación se sitúa el psicoanálisis. S propósito es aportar n cambio radical en
el estado emocional y en las reacciones del paciente y el objetivo es explorar
completamente la vida inconsciente del niño o del adolescente y ss fantasías
en relación con calqier problema hallado en el contexto de la relación entre
el pacientes y el terapeta.
Entre la terapia de apoyo y el psicoanálisis hay n amplio rango de
psicoterapias diseñadas para alcanzar metas más sperficiales qe con éste
último y qe se centran en aspectos particlares de la vida del sjeto. Estas
técnicas peden diferir mcho entre sí en fnción de la orientación teórica del
terapeta, de las metas del tratamiento y de la edad del paciente. Algnos
terapetas tienen n rol más activo y otros no hacen so de la interpretación.
Canto más peqeño es el niño más se tiliza las terapias basadas en el jego.
Si bien hay mchas escelas de psicoterapia individal qe presentan na gran
diferencia entre ellas, podemos definir na serie de criterios básicos:
No criticar al niño, pero teniendo en centa qe s aceptación no significa la
aprobación de todo lo qe él hace.
Recordar qe la mayoría de los niños no vienen a la conslta por propia
iniciativa.
No entrar rápidamente a na discsión de los síntomas a menos qe ello sea
propesto por el niño.
Intentar entender los sentimientos del niño desde s pnto de vista. La
experiencia del niño al airear los sentimientos negativos o al revelar los malos
sentimientos en relación con el mismo y no ser rechazado o criticado pede
resltar terapética.
Recordar qe anqe la expresión libre de los sentimientos debe estimlarse
hay qe poner, al igal qe en otras sitaciones, na serie de límites. En
algnas ocasiones pede ser adecado el definir los limites de permisión en la
primera sesión.
El primer nivel de ayda es el simple proceso de aceptación de los
sentimientos del niño. En otros casos este proceso no es sficiente y es
necesario n intercambio emocional con el niño y na mayor dración en el
tiempo. En esta transacción emocional el niño mestra condctas y actitdes
semejantes a las qe mestra hacia los padres o hacia las figras importantes
de s vida. Los sentimientos y condctas qe emergen van a ser trabajadas a
través del análisis de la relación niño/terapeta. En el tercer nivel se añade la
interpretación y s misión es poner los problemas y los conflictos en palabras
para aydar al niño a entenderlos. Las interpretaciones deben ser aplazadas
hasta qe el significado del jego o de las palabras del niño se velva my
claro.
Si bien las fronteras entre las antigas escelas psicoanalíticas parecen estar
desdibjadas, existen diferencias importantes en el modo de conceptalizar la
psicoterapia infantil y qe permiten inscribir a cada no de los analistas en na
de las tres corrientes fndamentales: poskleinianos, fredianos y corriente
Balint-Winnicott.
Según opiniones generalizadas, el psicoanálisis de niños se practica mcho
menos qe el de adltos. Lo específico del marco, los problemas particlares
de la transferencia y de la contratransferencia, así como las dificltades en las
relaciones con los padres contribyen a este estado de cosas.
En general, podemos decir qe por lo qe respecta a las psicoterapias
psicoanalíticas individales, la diferencia con el psicoanálisis infantil reside
principalmente en la frecencia de las sesiones y en el nivel de regresión qe
ello representa y no en la natraleza del proceso terapético. El menor número
de sesiones semanales, al limitar la regresión, limita a s vez la amplitd de lo
qe se transfiere sobre el terapeta y permite permanecer más concentrado en
los conflictos sbyacentes a los síntomas
Otras técnicas psicoterapéticas tales como los métodos estratégicos también
peden ser tilizados en forma individal. Son métodos esencialmente
pragmáticos qe se basan en la creencia de qe los problemas de los
individos se relacionan con las operaciones de repetición de secencias
condctales. Estos métodos inclyen, entre otros, el "re-enmarcamiento"
("reframing"), la connotación positiva, la prescripción del síntoma, la
predicción de recaídas, la declaración de incompetencia y el so de metáforas
terapéticas (8). El reframing se refiere al hecho de dar n significado
diferente a algo, ya sea n síntoma, na condcta repetitiva o n sistema de
creencias a través de cambiar el contexto emocional o conceptal. Una forma
clínica de reframing es la connotación positiva en la cal se redefine el
significado o la intención qe sbyace a na condcta anómala. Las metáforas
terapéticas son historias qe, de algna manera, se relacionan con la
sitación del niño. Aydan al niño a través de la sgestión y de la presentación
de otras posibilidades qe no habían sido vistas hasta ahora. Son my
adecadas para niños qe son receptivos a los centos contados por s familia
o a otros tipos de historias (23). Este tipo de terapias se convierten en técnicas
para alcanzar nos caminos mejores y socialmente más aceptables qe lleven
al mismo final qe la condcta anómala.
Terapias con implicación de la familia
Si bien en mchos casos el tratamiento del niño reselve la sintomatología qe
motiva la derivación, a veces es necesario la participación de los padres bien
sea para recibir información o consejos sobre la sitación clínica o sobre la
evolción del tratamiento de s hijo o para plantearles la posibilidad de n
tratamiento para ellos mismos. En otros casos pede ser necesario na terapia
familiar en toda regla.
En las técnicas de consejos para padres (o "casework") el tratamiento asienta
sobre na visión del niño-como-paciente y el propósito es capacitar a los
padres para entender el trastorno psiqiátrico de s hijo, los factores qe lo
han desencadenado y aqellos qe contribyen a s mantenimiento. Kraemer
(19) describe el tratamiento de consejo como aqel en el qe el psiqiatra es
edcador, consejero, director y, a veces, terapeta. El trabajo de casos pede
inclir la prodcción de cambios familiares para movilizar los recrsos
ambientales y los límites entre ésta técnica y la psicoterapia están marcados
por el concepto de enfermedad. Las habilidades reqeridas para la terapia de
consejo son distintas de las referidas para la psicoterapia individal por ello es
necesario derivar al niño o a los padres a otro terapeta cando la meta y el
foco del tratamiento se modifiqen.
En algnos casos el foco principal del tratamiento serán los padres y la
participación del niño en el tratamiento es poca o casi ningna. Son aqellos
casos en los qe los síntomas del niño se han presentado como n motivo de
derivación pero la investigación clínica revela qe la condcta del niño es el
resltado de sitaciones ambientales qe ocrren de forma natral o qe son
secndarios a los problemas psiqiátricos de los padres. El primer spesto dió
origen al modelo de entrenamiento parental (focalizado en enseñar a los
padres nevas habilidades para el manejo de la condcta del niño y qe
inicialmente se practican con el terapeta para posteriormente realizarlas con
el niño) y a la terapia familiar condctal (derivada de la anterior y basada en
el hecho de qe el entrenamiento parental nidireccional pede ser insficiente
por lo qe es necesario realizar na valoración previa del ajste familiar para
corregir posibles patologías psiqiátricas en los padres). En el caso en qe los
padres presentan na patología psiqiátrica estrctrada está indicada la
derivación al psiqiatra de adltos para s estdio y tratamiento específico.
En la terapia familiar el foco de tratamiento es el sistema familiar y el principio
central y común a las distintas modalidades existentes es qe los miembros de
na familia ejercen inflencias y presiones entre sí, las cales son algo más
qe las sma de las inflencias individales entre ellos. La terapia de familia
debe ser el tratamiento de primera elección en los casos en qe la
sintomatología del niño o del adolescente es el resltado de na disfnción del
sistema familiar.
El primer paso de la terapia de familia es el de participar, entrar en
comnicación o establecer na relación adecada con la familia. Esto sele
hacerse en el crso de na o más entrevistas con la familia al completo. Esto
condce a la valoración del fncionamiento familiar y a la elaboración de
hipótesis acerca de como el terapeta pede aydar a la familia. La elección y
elaboración de estas hipótesis está en relación con la estrctra ideológica y
con la adscripción del terapeta a algnos de los modelos de terapia familiar
más extendidos. Entre los más frecentes están los modelos del Mental
Research Institte (MRI) de Palo Alto (28), la terapia familiar estrctral de
Minchin (24), el modelo estratégico (18), el modelo familiar sistémico (26) y
la terapia familiar fncional (6). Una visión general de las técnicas de familia
aparece en el libro Basic Family Therapy (4).
Los tipos de intervención en terapia de familia son my diferentes pero,
básicamente, se dividen en directos, indirectos o estratégicos. Si bien toda
terapia de familia es sistémica (ya qe va encaminada a la modificación de n
sistema) el grado e intensidad de este componente es my variable. La
intervención directa consiste en ofrecer a la familia vías alternativas de
fncionamiento y los métodos indirectos o estratégicos se basan (al igal qe
en la psicoterpia individal) en el so del "replanteamiento" y la connotación
positiva, la comnicación metafórica, so de directivas paradójicas,
prescripción de ritales y tareas, declaración de la impotencia terapética,
prescripción de terapias interminables y el so de n grpo de conslta qe
actúe como n "coro griego" qe ofrece opiniones escindidas o qe discte
sobre la familia enfrente de ellos.
Mientras qe el sjeto de tratamiento familiar es el grpo completo, en
algnos casos los cambios en el sistema familiar global se prodcen a través
de modificaciones de los sbsistemas familiares. En calqiera de los casos o
de las sitaciones es el "sistema de fncionamiento de la familia", o camino
por el qe los miembros de la familia se interrelaciona e intercomnican, el
qe dirige la terapia y no el estado mental de los miembros individales. En los
casos en los qe la psicopatología de los padres o del niño así lo necesiten
debe realizarse, además de la terapia de familia, el tratamiento psiqiátrico
preciso.
Terapia de grupo
Los niños peden comnicarse nos con otros con gran facilidad y, a mendo,
sin palabras y sin elaboraciones verbales complejas. El camino a través del
cal los niños interactúan en n grpo jega n papel my importante en
formar y en inflenciar las condctas sociales de los niños y en modelar ss
identidades personales. Esta pecliaridad, cando se realiza en n grpo,
aporta al terapeta na oportnidad única para observar la condcta actal del
niño, para clarificar el diagnóstico y para na interpretación gradal de los
significados del jego o de las interacciones. La tilización de grpos de
tratamiento es particlarmente ventajosa dada la específica necesidad de
relación qe tienen los niños o adolescentes para con personas de s misma
edad.
En los grpos infantiles la esencia del proceso es permitir a los miembros
aydarse nos a otros a través de las interacciones y del modelamiento
recíproco y la fnción del terapeta es facilitar n intercambio constrctivo y
beneficioso. La relación entre los niños se ha mostrado como el factor
pronóstico más importante a largo plazo para niños y adolescentes con
problemas emocionales. Los comentarios miembro-a-miembro son los más
importantes para el resltado final del grpo y, la mayoría de las veces, tienen
más inflencia qe los del terapeta. El proceso grpal ha sido comparado con
el qe ocrre en los test proyectivos pero con la diferencia qe, en el grpo, el
material es vivo y mltidimensional y cada niño participa activamente.
Si bien, tanto los niños como los padres con trastornos psiqiátricos peden
ser tratados en grpo, este tipo de terapia está particlarmente indicada en
niños qe tienen graves dificltades para las relaciones interpersonales. El foco
de la terapia de grpo son los problemas del niño y s manejo y el énfasis
debe ser pesto sobre las solciones más bien qe sobre la clínica actal o
sobre la búsqeda de las posibles casas. La terapia de grpo con niños
peqeños tiene altos componentes de terapia de jego mientras qe en los
grpos de adolescentes sele predominar la discsión. La teoría y las técnicas
grpales oscilan entre las aproximaciones psicoanalíticas, psicodinámicas,
psicodramáticas, gestálticas, transaccionales, condctal cognitiva y sistémica.
La elección de na  otra depende tanto de la preparación del terapeta como
del estadío evoltivo, tipo de problema y grado del déficit intrapsíqico o
interpersonal qe presente el niño.
Las aproximaciones actales a la terapia grpal son el resltado evoltivo de la
terapia de actividad grpal, de la terapia de actividad-entrevista y de la
psicoterapia grpal psicoanalítica (9). Las demandas comnitarias han
condcido a la introdcción de modelos de grpo a corto-plazo (27) y a la
introdcción de modificaciones estrctrales y técnicas en relación con las
composiciones de los grpos (edad, homogeneidad, heterogeneidad,
frecencia), el papel de los miembros y las fnciones y contratransferencias a
las qe se enfrentan los terapetas.
Se han descrito aproximaciones grpales específicas tales como "clown clb"
(donde el terapeta se viste como n payaso y proporciona la sitación de
fantasía necesaria para estdiar las proyecciones emocionales de niños
peqeños), so de técnicas de video (los niños actúan, graban y repiten ss
propios videos), grpos de técnicas psicomotrices (so de periodos motrices
segidos de periodos variables de discsión), so de genogramas (el niño
ayda al terapeta a constrir la estrctra familiar).
También se han descritos aproximaciones específicas a poblaciones especiales:
grpos de habilidades sociales (enfatiza los modelos cognitivos y condctales
y se dirige a niños tímidos, inmigrantes o procedentes de otras localizaciones
sociales), grpos de niños con bajos rendimientos (san jegos de ordenador,
videos y técnicas de modelamientos y se dirigen a niños con coeficientes
intelectales límites o con trastornos por déficit de atención), grpos escolares
para niños con problemas, grpos de hijos de padres divorciados (el niño se
enfrenta a na serie de historias basadas en frases del tipo: "n padre le dice a
s hijo qe s madre es na mala persona. ¿Podría ocrrir esto?", qe
posteriormente se discten entre sbgrpos de niños o adolescentes qe
defienden las distintas posibilidades) (11), grpos de niños víctimas de absos
o negligencias, grpos de intervención en crisis.
Los grpos de padres peden realizarse con na amplia variedad de estilos,
qe oscila desde estrctras my organizadas, a grpos de atoayda. Los
grpos peden ser tilizados para enseñar a los padres sobre técnicas
específicas para modificar la condcta de ss hijos, para amentar o establecer
n adecado sentido de atoestima, en padres con sentimientos de fracaso en
la búsqeda de solciones para ss hijos.
Psicofármacos
Drante mcho tiempo, los psiqiatras infantiles han sido clasificados en
grpos extremos: los qe empleaban sistemáticamente la terapia
farmacológica y los qe no recrrían a ella. (21) La psicofarmacología infantil
pede definirse como el so de sstancias qímicas para la modificación de las
fnciones condctales, emocionales o intelectales de niños o adolescentes
(30). A pesar de qe en la actalidad el so de fármacos para el tratamiento
de los trastornos psiqiátricos de los niños o adolescentes todavía no está bien
definido, los psicofármacos peden ser n tratamiento efectivo en mchos
trastornos psiqiátricos entre los qe predominan el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, la enresis, la depresión del adolescente, el
trastorno de Gilles de la Torette severo y las psicosis graves.
Las investigaciones clínicas llevadas a cabo en los últimos años en este campo
de la psicofarmacología han motivado na tendencia creciente al so de los
psicofármacos en la práctica de la psiqiatría infantil. Un mayor y mejor
conocimiento de las propiedades farmacológicas de estas sstancias, de ss
efectos beneficiosos y riesgos potenciales, de ss indicaciones y de s eficacia
terapética han dado como resltado na disminción del cociente
riesgo/beneficio y n so más racional y adecado de las mismas. Sin
embargo, existen aspectos aún no bien establecidos, en parte jstificados por
el retraso existente respecto al estado de los conocimientos de esta disciplina
en la población adlta.
A la hora de prescribir medicación psicotrópica a niños y adolescentes, hemos
de tener en centa qe los fenómenos de diferenciación, crecimiento y
desarrollo, característicos de los miembros de esta población, peden tener
na inflencia significativa en s perfil farmacocinético y la respesta
farmacodinámica.
Si bien se pede asmir qe, en general, la velocidad y la tasa de absorción de
estos fármacos es similar a la observada en adltos, se establecen diferencias
a nivel de los procesos de distribción, metabolismo y excreción. A efectos
prácticos, los niños tienen na menor proporción de tejido graso qe los
adltos y, por lo tanto, n menor volmen de distribción para sstancias
liposolbles; metabolizan y eliminan estos fármacos más rápidamente qe los
adltos y adolescentes, reqiriendo na mayor dosis por kilogramo de peso
para alcanzar la misma respesta. Todo esto determinará, asimismo, na gran
variabilidad interpersonal en las concentraciones séricas qe se alcanzan.
A nivel farmacodinámico, existen aspectos diferenciales qe se relacionan con
la evolción y desarrollo de los sistemas nerotransmisores. Así, la actividad
del sistema noradrenérgico se detecta ya en la vida fetal, mientras qe el
serotoninérgico y el dopaminérgico se desarrollan más lentamente, alcanzando
s plenitd fncional en la infancia y en la pbertad, respectivamente.
En la Tabla 2 se describen las categorías clínico-diagnósticas para las cales
pede estar terapéticamente indicada la farmacoterapia.
Ante toda prescripción con psicofármacos en niños y adolescentes han de
considerarse na serie de circnstancias tales como realizar na historia clínica
adecada y na evalación cidadosa tanto de los aspectos médicos, como
psicológicos y sociales del niño y s familia. Deben definirse adecadamente el
cadro clínico y los síntomas diana sobre los qe se qiere actar y deben
tenerse presente na serie de determinantes de la prescripción (conocimientos
médicos actales, factores ligados al paciente y los padres, factores ligados al
terapeta, factores sociales, factores económicos y el "poder" placebo).
Además se debe informar al niño y a la familia de los beneficios y riesgos de
n tratamiento farmacológico, así como de posibles modalidades terapéticas
alternativas. La prescripción del psicofármaco siempre debe integrarse en el
marco de na formlación clínico-terapética general (tratamientos médicos,
psicoterapéticos, psicoedcativos, medidas socio-familiares y ambientales).
Tabla 2. Psicofármacos en la infancia
indicaciones (Green (15), modificado)
y
adolescencia.
Posibles
Trastorno psiquiátrico
Fármaco y comentarios
Nerolépticos: si agitación, psicosis
o insomnio grave
Retraso mental
Litio:
si
condcta
agresiva
o
trastorno afectivo
Antidepresivos: si depresión
Haloperidol
Trastorno generalizados del Flfenazina(?)
desarrollo
Naltrexona(?)
Fenflramina(?)
Estimlantes:
Metilfenidato,
anfetaminas, pemolina
Trastorno déficit de atención
Antidepresivos tricíclicos
hiperactividad
Nerolépticos
Clonidina(?)
Nerolépticos: si condcta con
alteraciones severas
Trastorno de condcta
Litio, propranolol(?)
Carbamazepina(?)
Trastorno por ansiedad de
Imipramina
separación
Clordiazepóxido
(Fobia escolar)
Trastorno
por
ansiedad Difenhidramina
excesiva
Benzodiazepinas(?)
Haloperidol
Trastorno de la Torette
Pimozide
Clonidina
Enresis fncional
Imipramina
Esqizofrenia
Antipsicóticos
Manía(fase agda y profilaxis)
Depresión mayor
Trastorno obsesivo complsivo
Trastorno
por
postramático agdo
Insomnio
Terrores noctrnos
Sonamblismo
estrés
Litio
Antipsicóticos
Antidepresivos
Floxetina(?)
Paroxetina(?)
Clorimipramina
Floxetina(?)
Propranolol(?)
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas
Imipramina(?)
Benzodiazepinas
Amineptino(?)
Imipramina(?)
Como norma general, tilizar la menor dosis efectiva posible, comenzando con
dosis bajas e ir amentando progresivamente hasta encontrar na adecada
relación riesgo/beneficio. Igalmente, la sspensión del medicamento debe
llevarse a cabo mediante na redcción gradal. La dración del tratamiento
dependerá de factores como el cadro clínico, el(los) síntoma(s) diana(s), la
edad del niño, el fármaco prescrito y los rasgos específicos de la sitación
clínica.
La asencia de respesta despés de 1-2 meses de tratamiento a dosis
adecadas debe segirse de s sspensión. En la mayoría de los niños con
respesta terapética se reqiere n tratamiento de na dración de 3 a 6
meses, anqe en ocasiones son necesarios períodos más prolongados.
Los efectos secndarios deben ser cidadosamente monitorizados ya qe
algnos niños no tienen capacidad verbal para describirlos y referirlos. Hay qe
hacer na vigilancia especial de las qejas somáticas antes y drante el
tratamiento para establecer s relación con el so del psicofármaco. Los niños
peden experimentar los mismos efectos secndarios qe los adltos (Tabla 3)
anqe hay qe señalar la posibilidad de reacciones paradójicas (p.e.
excitación y agitación con las benzodiacepinas).
En todos los pacientes tratados, y especialmente en aqellos qe precisan de
n tratamiento a largo plazo, hay qe evalar continamente la relación
coste/beneficio y los potenciales efectos a nivel de los sistemas
neroendocrinos y en el aprendizaje. Por otra parte, y dada la escasa
información disponible en el so de psicofármacos en pediatría, se recomienda
el control de las concentraciones séricas, sobre todo en indicaciones clínicas
diferentes de las habitales y en patas con dosis speriores o próximas al
límite máximo establecido.
Para n estdio más pormenorizado de la indicaciones específicas de los
distintos grpos farmacológicos específicos pede consltarse la reciente
revisión de González y col. (13).
Institucionalización
Con el término institcionalización hacemos referencia a diferentes
modalidades de tratamiento en las qe el programa terapético se aplica
permaneciendo el niño o adolescente en n centro asistencial. Se inclyen tres
modalidades distintas (tratamiento hospitalario, tratamiento de día y
tratamiento residencial) qe difieren en el tipo de vinclación del niño con el
centro, el cal viene determinada por el cadro clínico, las circnstancias
ambientales, la implicación de la familia y los objetivos terapéticos.
El tratamiento hospitalario o en régimen de ingreso se refiere al tratamiento
administrado a niños o adolescentes con trastornos psiqiátricos dentro de na
nidad de n hospital. Las nidades psiqiátricas actales están totalmente
integradas dentro de la estrctra del hospital general y mcho más
condicionados por el ambiente médico qe los antigos hospitales
psiqiátricos. Este tipo de tratamiento se realiza por n eqipo interdisciplinar
formado por psiqiatras infantiles, pediatras, psicólogos y trabajadores sociales
y s sistema de trabajo se basa en na aproximación médica con abndancia
de métodos diagnósticos sofisticados (laboratorios, electroencefalografía,
tomografía axial compterizada, resonancia magnética nclear, análisis
cromosómicos, etc.) y en el so de técnicas terapéticas basadas Como norma
general, tilizar la menor dosis efectiva posible, comenzando con dosis bajas e
ir amentando progresivamente hasta encontrar na adecada relación
riesgo/beneficio. Igalmente, la sspensión del medicamento debe llevarse a
cabo mediante na redcción gradal. La dración del tratamiento dependerá
de factores como el cadro clínico, el(los) síntoma(s) diana(s), la edad del
niño, el fármaco prescrito y los rasgos específicos de la sitación clínica.
La asencia de respesta despés de 1-2 meses de tratamiento a dosis
adecadas debe segirse de s sspensión. En la mayoría de los niños con
respesta terapética se reqiere n tratamiento de na dración de 3 a 6
meses, anqe en ocasiones son necesarios períodos más prolongados.
Los efectos secndarios deben ser cidadosamente monitorizados ya qe
algnos niños no tienen capacidad verbal para describirlos y referirlos. Hay qe
hacer na vigilancia especial de las qejas somáticas antes y drante el
tratamiento para establecer s relación con el so del psicofármaco. Los niños
peden experimentar los mismos efectos secndarios qe los adltos (Tabla 3)
anqe hay qe señalar la posibilidad de reacciones paradójicas (p.e.
excitación y agitación con las benzodiacepinas).
En todos los pacientes tratados, y especialmente en aqellos qe precisan de
n tratamiento a largo plazo, hay qe evalar continamente la relación
coste/beneficio y los potenciales efectos a nivel de los sistemas
neroendocrinos y en el aprendizaje. Por otra parte, y dada la escasa
información disponible en el so de psicofármacos en pediatría, se recomienda
el control de las concentraciones séricas, sobre todo en indicaciones clínicas
diferentes de las habitales y en patas con dosis speriores o próximas al
límite máximo establecido.
Para n estdio más pormenorizado de la indicaciones específicas de los
distintos grpos farmacológicos específicos pede consltarse la reciente
revisión de González y col. (13).
Institucionalización
Con el término institcionalización hacemos referencia a diferentes
modalidades de tratamiento en las qe el programa terapético se aplica
permaneciendo el niño o adolescente en n centro asistencial. Se inclyen tres
modalidades distintas (tratamiento hospitalario, tratamiento de día y
tratamiento residencial) qe difieren en el tipo de vinclación del niño con el
centro, el cal viene determinada por el cadro clínico, las circnstancias
ambientales, la implicación de la familia y los objetivos terapéticos.
El tratamiento hospitalario o en régimen de ingreso se refiere al tratamiento
administrado a niños o adolescentes con trastornos psiqiátricos dentro de na
nidad de n hospital. Las nidades psiqiátricas actales están totalmente
integradas dentro de la estrctra del hospital general y mcho más
condicionados por el ambiente médico qe los antigos hospitales
psiqiátricos. Este tipo de tratamiento se realiza por n eqipo interdisciplinar
formado por psiqiatras infantiles, pediatras, psicólogos y trabajadores sociales
y s sistema de trabajo se basa en na aproximación médica con abndancia
de métodos diagnósticos sofisticados (laboratorios, electroencefalografía,
tomografía axial compterizada, resonancia magnética nclear, análisis
cromosómicos, etc.) y en el so de técnicas terapéticas basadas en la terapia
de familia exploratoria, psicoterapia individal y en la tilización, a corto plazo,
de psicofármacos.
Tabla 3. Efectos adversos de algunos psicofármacos en pediatría
Fármaco
Efectos
a
corto Efectos
a
largo Efectos
al
plazo
plazo
suspender
Estimlantes
Disminción
del Alteración
test Deterioro condctal
apetito
hepáticos
"Rebote condctal"
Trastornos del seño Alteración crecimiento
Trastornos del hmor (?)
Amento
plso
y
tensión arterial
Cefaleas
Dolor abdominal
Nerolépticos
Somnolencia
Amento
apetito
y Discinesias
de
peso
sspensión
Efectos
Movimientos
anticolinérgicos
distónicos
Efectos
transitorios
extrapiramidales
Fotosensibilización
Antidepresivos
Cefaleas
Síntomas
gastroHeterocíclicos
Abdominalgias
intestinales
Mareos
Alteraciones
del
Litio
seño
Disminción
del
apetito
Alteraciones del plso
Sdoración excesiva
Alteraciones
del
seño
Cambios en ECG
Síntomas
gastro- Endocrinos (tiroides)
intestinales
Alteración
Poliria y polidipsia
metabolismo Ca++
Los ingresos de n niño o de n adolescente selen realizarse para definir n
diagnóstico o para aplicar n tratamiento específico. Se prodcen cando los
aspectos etiopatogénicos son excesivamente complejos y cando es necesaria
na observación intensiva (es típica la necesidad de descartar na determinada
patología orgánica), o la valoración de la inflencia de las dinámicas familiares
en n niño, condicionamientos geográficos de niños qe viven a gran distancia
del centro, presencia de alteraciones condctales o emocionales my graves o
de peligro vital para el niño o para otros (agresividad, ideación sicida,
anorexia nerviosa grave) o presencia de circnstancias ambientales my
deterioradas (pobreza, negligencia o otros).
Entre las variables qe inflyen en la gran diferencia qe pede existir entre
los distintas nidades de ingresos para niños o adolescentes con trastornos
psiqiátricos podemos citar el nivel de restrictividad del tratamiento, la
dración del ingreso, el tipo de trastorno psiqiátrico, el nivel de desarrollo del
paciente, la dependencia administrativa de la institción y la filosofía qe
sbyace en el tratamiento.
Además, los niños y adolescentes peden ser tratados en na gran variedad de
institciones no hospitalarias. El tratamiento residencial pede definirse como
aqel tratamiento qe se lleva a cabo en institciones no hospitalarias cyo
propósito primario es la provisión de programas individales de servicios de
sald mental y asistencia psiqiátrica jnto con cidados específicos para los
residentes bajo la forma de n programa clínico y donde la razón principal para
la admisión es la presencia de na enfermedad mental. En los centros
residenciales se plantean problemas relacionados con la definición del eqipo
(psiqiatras infantiles, psicólogos, médicos, enfermería, trabajadores sociales y
profesores), administración, higiene y tratamientos médicos generales,
problemas escolares de los niños, tratamientos psiqiátricos específicos y
manejo de los relaciones padres-hijos. Dado qe el tratamiento en centros
residenciales conlleva n aislamiento de la familia, este tipo de estrctras
deben ser consideradas como estrctras asistenciales de última elección y
solo tilizarse en aqellos casos en los qe el medio ambiental del niño esté
my desestrctrado y no sean posibles otros tratamientos.
Los centros residenciales son el marco adecado para niños o adolescentes qe
reqieren drante n tiempo sstancial n entorno altamente estrctrado y
spervisado, pero no na vigilancia estrecha e intensiva. Anqe la gama de
problemas psiqiátricos en los qe se indica este tipo de internamiento es my
amplia, selen indicarse cando hay n mal control de los implsos y n
ambiente familiar disrptivo con trastornos psiqiátricos previos y dificltades
financieras o problemas de pareja. La mayoría de los niños remitidos a
tratamiento residencial han sido valorados previamente por no o varios
profesionales relacionados con sald mental qe han llevado a cabo intentos
infrctosos de tratamiento en régimen externo.
La combinación de profesionales qe forman parte del grpo terapético de los
centros residenciales inclye a cidadores infantiles, maestros, asistentes
sociales, pediatras, asistentes técnicos sanitarios, psicólogos y psiqiatras, lo
qe hace my elevado el coste de esta modalidad de tratamiento. El centro y
los miembros del grpo ofrecen n entorno estrctrado para el niño,
constityendo s medio terapético. Para mantener na consistencia y
eqilibrio, debe existir n conocimiento profndo y global de la problemática
del niño, así como na comnicación entre los distintos integrantes del eqipo.
El niño sele seleccionar a no o varios miembros del personal con los cales
establece na relación qe expresa, consciente o inconscientemente, gran
parte de los sentimientos hacia ss figras más significativas. El personal debe
estar preparado para reconocer estas reacciones de transferencia y responder
a ellas de forma adecada e, inclso, hacer na interpretación cando sea
oportno.
Generalmente, los niños o adolescentes de los centros residenciales selen
presentar dificltades de aprendizaje y de la condcta qe impiden s
participación en na comnidad escolar estandar por consigiente, es preciso
disponer de n escela especial dentro del centro.
La mejora de las relaciones de objeto, de la adaptación socio-familiar y de la
capacidad para desarrollar na actividad fera de la escela y, posteriormente,
en n pesto de trabajo son objetivos pretendido con estos programas de
tratamiento tanto para el niño como para ss padres. Entre las opciones al alta
se inclyen la velta a la vida familiar con tratamiento externo o sin él, los
tratamientos de día, el ingreso en na escela especial, el tratamiento en otro
centro residencial y los cidados de cstodia. Algnos centros han incorporado
algnas de estas opciones como parte integrante de ss propios programas.
Mchos han sido los estdios efectados para na valoración de resltados.
Anqe los nmerosos problemas metodológicos (criterios de investigación,
tipos de tratamiento y distintas valoraciones de los resltados) han dificltado
la investigación en este área la impresión clínica sgiere qe el desarrollo de
benos programas de tratamiento residencial han determinado n resltado
más satisfactorio qe el qe podría haberse obtenido de no haber ingresado al
niño.
La indicación primordial para el tratamiento de día es la necesidad de n
programa de tratamiento más estrctrado, intensivo y especializado qe los
ofrecidos en régimen externo, sin qe reqiera n internamiento residencial 
hospitalario dado qe el entorno socio-familiar es contenedor y no destrctivo.
Los niños inclidos en esta modalidad de tratamiento reciben na terapia
ambiental y na aproximación mltimodal drante la mayor parte del día. La
técnica general consiste en la asistencia al centro drante cinco días a la
semana en n horario de las 8 a las 16 horas. La principal ventaja qe
presentan los tratamientos de día es qe los niños peden permanecer jnto
con ss familias por lo qe se implican más en la consección de los objetivos
terapéticos. Sin embargo, han de tenerse presentes los potenciales riesgos
derivados del aislamiento del sistema social estandar y de qe el desarrollo del
niño y la relación con pares se realiza casi exclsivamente con otros niños con
problemática psiqiátrica.
Este tipo de tratamiento es my ventajoso desde el pnto de vista económico
y se tiliza para na amplia gama de trastornos psiqiátricos: atismo infantil,
trastornos de condcta, trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
trastornos de la condcta alimentaria, trastornos de personalidad, disfnciones
cerebrales leves o retraso mental y adolescentes con trastornos psicóticos
compensados. Se exclyen aqellas sitaciones clínicas en las qe se
evidencien condctas ato o heteroagresivas, niños qe son peligrosos para
ellos mismos o para otros, niños qe pede ser tratados en forma amblatoria,
niños con padres seriamente pertrbados o absivos y niños con enfermedades
físicas o handicaps graves qe necesitan cidados continos.
Dada la diversidad de niños y de síndromes clínicos qe se benefician de los
tratamientos de día, se precisa de n amplio espectro de modalidades
terapéticas (psicoterapia individal, grpal o familiar y terapias
farmacológicas). Los métodos tilizados son esencialmente similares a los
empleados en centros residenciales. La mayoría de los hospitales de día tienen
profesores en ss plantillas, por lo qe, se peden splir las necesidades
edcativas del niño.
El hospital de día tiene como metas generales las relacionadas con evitar los
ingresos, ofrecer na sitación de transición para niños o adolescentes qe han
sido dado de alta de institciones o de nidades de ingreso, ofertar n
tratamiento amblatorio intensivo para los pacientes en los qe na sesión
semanal es insficiente y tratamiento de soporte y de mantenimiento para
niños con alto riesgo de hospitalización. En otros casos, el hospital de día
ofrece la posibilidad de observación, evalación, identificación de áreas
problemáticas, diagnóstico y planificación terapética.
Una alternativa al tratamiento instcional peden ser las familias alternativas o
familias donde los problemas emocionales del niño peden enfrentarse
adecadamente. En estos programas asistenciales las familias son
especialmente seleccionadas, entrenadas y pagadas. Recogen en ss casas
niños con trastornos mentales y están provistas de aydas y conslta
profesional.
Modelos de servicios asistenciales
En el presente, el complejo sistema de asistencia en sald mental infantil y
jvenil es extremadamente fragmentado y descordinado. Presenta zonas con
servicios infantiles adecados pero qe son inaccesibles para mchos niños y
para ss familias por lo qe, en general, el sistema fracasa en satisfacer las
necesidades de la población qe debería beneficiarse de ss servicios. Una
visión general de los servcios psiqiátricos para niños y adolescentes aparece
representada en la Figra 1.
Figra 1 CONTINUUM DEL MODELO DE CUIDADOS EN PSIQUIATRIA DEL
NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
Parte de la inadecación de cidados se relaciona con la falta de recrsos, pero
otra parte se debe a la falta de n conocimiento básico sobre las casas y
tratamiento de los trastornos mentales de los niños o adolescentes. La mayoría
de los niños con trastornos mentales no son vistos por especialistas en sald
mental infantil. En el momento actal disponemos de poca información sobre
como los médicos de atención primaria o los psiqiatras de adltos reconocen,
diagnostican y tratan a los niños y adolescentes con enfermedad mental.
La importancia del papel de la escela como lgar para la identificación precoz
de los trastornos mentales y como fente de tratamiento debe ser valorada,
entendida y potenciada. Estas mismas qejas peden realizarse con relación a
los sistemas jdiciales jveniles donde los adolescentes con trastornos
mentales o con altos riesgo peden estar desproporcionadamente
representados.
Los cinco pilares básicos de la asistencia psiqiátrica a niños y adolescentes
son: el psiqiatra infantil, el psiqiatra general, el psicólogo, el trabajador
social y el ATS-psiqiátrico. Las actividades de promoción de sald deben
evitar dplicaciones y deben promover la colaboración entre grpos de
profesionales o grpos provedores de servicios. Esta colaboración debe
realizarse a nivel estatal, regional y local. En el caso específico del psiqiatra
infantil se debe promover la relación con los psiqiatras de adltos, con los
comités escolares y asociaciones de profesores, con los pediatras, con los
servicios de rgencia y con los sistemas de atención y de ayda social.
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