[PDF] Violencia familiar

LA INFANCIA EN LA FAMILIA CON VIOLENCIA:
FACTORES DE RIESGO Y CONTENIDOS
PSICO(PATO)LÓGICOS
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. IMSALUD-Servicios de Salud
Mental
“El maltrato en la infancia es la diferencia entre un cachete en el culo y
dejar la señal de los dedos en la cara”
Kempe
INTRODUCCIÓN
No siempre se ha admitido la existencia de los malos tratos a la infancia, de hecho
su identificación ha pasado por momentos delicados, hasta el hecho de que Tardieu,
forense francés, cuando describió el cuadro tras identificar que las lesiones en cadáveres
de niñ@s no eran accidentales y habrían sido producidas por sus cuidadores, entonces
fue propuesto para ser expulsado del Consejo de Médicos de Francia.
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A esa etapa de inexistencia, le sucedió la etapa de reconocimiento y
caracterización, que culmina con la descripción realizada por Kempe & Kempe del
síndrome de niño apaleado.
A partir de este reconocimiento y tipificación, aparece la clara determinación para
que se haga algo, las legislaciones y el desarrollo de servicios de infancia son un primer
escalón para plantearse la posibilidad de la prevención y el desarrollo de actividades de
sensibilización a la población y a los profesionales, así como la instauración y desarrollo
de líneas de investigación acerca del tema.
COMPONENTES DEL CONCEPTO DE MALOS TRATOS EN LA
INFANCIA
Revisadas las diferentes definiciones que se utilizan para los malos tratos a la
infancia, quizá sea más pertinente acercarse a exponer cuáles son los componentes más
constantes en la mayoría de las definiciones y, por lo tanto, que integran dicho concepto:
1. Polimorfismo: en efecto se incluyen aspectos tanto de malos tratos activos
como pasivos, tanto aspectos de maltrato físico como emocional o psicológico.
2. Se subraya la desatención a las necesidades de la infancia, tanto en la
cobertura a las necesidades físicas como al cuidado de los vínculos, incluyendo
las conductas de apego y el nivel de interacciones.
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3. Se incluye el contexto de desarrollo del niñ@, por lo tanto hace referencia al
entorno en el que aparecen, sea la familia, la escuela u otra institución infantil,
referida, en este caso, al tipo de función que desarrolla en la infancia.
4. En los últimos años existe una progresiva sustitución del concepto de maltrato
en la infancia por el de “violencia familiar”, donde también se incluye este tipo
de malos tratos a la infancia.
En la Fig. 1 se sintetiza el círculo vicioso del maltrato en la infancia, expresado
por Garfinkel & cols. (1990), donde se establece un continuum entre las diferentes
tipologías, aunque no es menos cierto que suele existir un predominio de una u otra
tipología. Es una constante el impacto en la esfera psicológica, sea de forma
inmediata o a medio o largo plazo, constituyendo esta una complicación de las más
frecuentes y difíciles de abordar.
APROXIMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Más que una descripción de frías cifras epidemiológicas, parece más pertinente
aportar algunos datos de epidemiología analítica, buscando aproximaciones realizadas en
nuestro país.
El trabajo más fiable es el realizado por Jiménez & cols. (1995), donde se
comparan datos registrados con estudios de investigación de algunas CC.AA. (Tabla I).El
dato más significativo es que las tasas estimadas confirman que por cada caso registrado
por denuncia, existen, al menos, 10-12 casos que no denuncian la situación. Un segundo
dato muy relevante consiste en que tres de cada cuatro casos, tanto en casos
denunciados como en los derivados de trabajos de investigación, es de situaciones de
negligencia y en uno de cada dos se presentan malos tratos emocionales. No sorprende,
sin embargo, la baja tasa de abusos sexuales, pero sí emergen con fuerza situaciones y
tipologías nuevas como son la explotación infantil, la corrupción sexual y, lo que es más
preocupante, el descrito como maltrato prenatal.
Un segundo grupo de trabajos de interés son los referentes a estudios acerca de
factores de riesgo, tanto en la aparición de malos tratos en la infancia, como sobre las
tipologías de presentación de ellos. El trabajo más riguroso es el metanálisis realizado por
Brown & cols (1998), a continuación resumimos los datos más relevantes que resultaron
estadísticamente significativos y, por lo tanto, poseen la cualidad de ser considerados
como evidencias científicas:
1. Factores de riesgo socio-cultural: Resultaron estadísticamente
significativos para:
a. Maltrato físico: escasas creencias religiosas, maternidad adolescente,
madre sin estudios primarios, familia monoparental y expediente en
servicios sociales.
b. Negligencia y abandono: Escasas creencias religiosas, maternidad
adolescente, madre sin estudios primarios, bajos ingresos
económicos, familia numerosa, familia monoparental, separación
precoz de la madre (> a 3 meses de edad) y expediente en servicios
sociales.
c. Abusos sexuales: Maternidad adolescente, Muerte figura paterna,
figura paterna descalificada.
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d. Sin maltrato de forma específica: Escasas creencias religiosas,
maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, Bajos ingresos
económicos, escaso soporte social, familia numerosa, familia
monoparental y expediente en servicios sociales.
2. Factores de riesgo familiar:
a. Malos tratos físicos: Desencanto materno, La figura materna “actúa”
para controlarse, pobres relaciones maritales y Sociopatía de figura
materna.
b. Negligencia y abandono: Conflictos entre las figuras parentales,
desencanto de la figura materna, la figura materna “actúa” para
controlarse, problemas de salud en figura materna, alienación de
figura materna, baja autoestima materna, angustia materna,
sociopatía en figura materna, sociopatía en figura paterna, pobres
relaciones maritales, psicopatología en figura paterna y baja
autoestima en figura materna.
c. Abusos sexuales: Acontecimientos vitales negativos, sociopatía en
figura materna, castigos parentales severos y figura paterna
“descalificada”.
d. Sin maltrato de forma específica: Madre “actúa” para controlarse,
problemas de salud en figura materna, alienación en figura materna,
baja autoestima materna, angustia en figura materna, sociopatía
figura materna y pobres relaciones maritales.
e. No alcanzan significación estadística de ningún tipo: Descontento
social de figura materna y historia previa de ambas figuras parentales
traumática.
3. Factores de riesgo en la parentalidad:
a. Malos tratos físicos: Escasa calidez de la figura paterna, figura
materna poco acogedora y contenedora y figura paterna escasamente
contenedora y acogedora.
b. Negligencia y abandono: Hostilidad de figura materna hacia hij@,
Escasa calidez en figura paterna y figura paterna escasamente
acogedora y contenedora.
c. Abusos sexuales: Castigos poco asertivos y embarazo no deseado.
d. Sin maltrato de forma específica: Escasa calidez en figura paterna,
padre y madre con escasa capacidad de contención y escasamente
acogedores.
e. No alcanzan significación estadística de ningún tipo: Escasa calidez
de figura materna
4. Factores de riesgo en el niñ@:
a. Malos tratos físicos: Problemas en el curso del embarazo y en el
parto.
b. Negligencia y abandono En caso de retraso mental, el factor que más
satura la significación es el bajo nivel cognitivo verbal, otro factor es la
respuesta del niñ@ de tipo ansioso de aparición precoz y con
ansiedad difusa.
c. Abusos sexuales: Minusvalías y discapacidades y, en caso del
género, obtiene significación el género femenino.
d. Sin maltrato de forma específica: Dificultades temperamentales
precoces.
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e. No Alcanzan significación estadísticamente significativa: el peso bajo
al nacimiento, padecer enfermedades en la primera infancia y la
aparición de conductas inmaduras de forma precoz.
En resumen de este completo e interesante estudio se pueden extraer una serie de
conclusiones de gran relevancia en la aplicación correcta de los factores de riesgo:
1º Los listados de factores de riesgo son mera orientación, pero cada caso
debe confrontarse con este tipo de listados.
2º Lo más representativo es que se precisa la asociación de varios factores
de riesgo y no sólo la presencia de uno, por muy significativo que sea. A partir de
una asociación superior a cinco factores de riesgo se multiplica, hasta por cinco
veces, la posibilidad de presentar malos tratos en la infancia (Fig. 2).
3º Los factores de riesgo tampoco adquieren una especificidad para cada
una de las tipologías de malos tratos en la infancia, ni siquiera se es capaz de
diferenciar el riesgo de maltrato en la infancia de riesgo de trastorno mental por otro
tipo de causa.
4º En el momento actual algunos factores de riesgo que habían adquirido un
gran prestigio, se ha confirmado que no poseen la suficiente consistencia como
para ser considerados como tales para la población general (p.e. antecedentes
parentales de situaciones de malos tratos en su propia infancia u otras situaciones
traumáticas en la infancia de las figuras parentales). Su valor se limita a contextos
muy particulares, muy precisos y minoritarios.
INTERACCIONES EN LA VIOLENCIA FAMILIAR
Thomas Wolfe (1995) describe el círculo vicioso que acontece en los casos en los
que se detecta una situación de violencia familiar (Fig. 3). El inicio de la violencia familiar
acontece con la violencia de género que luego suele generalizar al conjunto de los
integrantes de la familia, dando cumplimiento a la excelente señalización realizada por
Paul Breitner (1990) donde exponía que los malos tratos a la infancia están ligados a la
consideración que en esa sociedad poseen las mujeres, para lo que se basó en una
comparación transcultural e histórica en sociedades como la judía, la mahometana, la
china y la cristiano-occidental.
Cuando aparece violencia familiar se constata que aparecen carencias simbólicas
que se corresponden con los contenidos de la función materna que se suman a los
trastornos que acontecen en el desarrollo de la función paterna, ambas carencias
fundamentales hacen que exista un trastorno muy evidente de la organización jerárquica
de la familia, en el caso paterno por la alteración tan evidente de la función paterna que
no es capaz de generar contención y respeto, siendo sustituido por el temor/miedo
cuando no por un franco rechazo a la labor de dicha figura y, en segundo lugar, los
cuidados maternos se ven comprometidos por la afectación funcional al ser objeto de los
malos tratos desde la otra figura parental. Una segunda consecuencia, que cierra el
círculo vicioso señalado, es la aparición de trastornos que afectan a la apertura y cierre de
las “fronteras” tanto intrafamiliares (descalificación de la función parental por la forma en
que resuelven/crean los conflictos) como extrafamiliares (tendencia al aislamiento social y
al encerramiento en el seno del propio hábitat para la expresión de la agresividad).
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Con este planteamiento de base, hace unos años describimos lo que
denominamos: “círculo interactivo de la violencia familiar” (Fig. 4). La mujer que
recibe maltrato en el seno del contexto familiar hace que desempeñe la función materna
con una alta tasa de estrés lo que origina un proceso vincular donde predomina el estrés
originando un incremento real de síntomas físicos (p.e. trastornos somatoformes,
descompensaciones de procesos crónicos como diabetes o hipertensión arterial) que lleva
a una reducción manifiesta de realizar un manejo eficaz de los hij@s.
Una segunda consecuencia del maltrato en la mujer es que los hij@s padecen una
situación de estrés, fundamentalmente referido a la respuesta al proceso vincular y al
establecimiento y desarrollo de las conductas de apego, incrementándose los síntomas
emocionales (p.e. irritabilidad, trastornos afectivos tipo reacciones depresivas, trastornos
somatoformes) y comportamentales (p.e. descargas agresivas, oposicionismo, pasividad y
acomodación extrema); en estas condiciones es fácil que el modelo de identificación sea
de tipo agresivo, sobre todo a la hora de resolver conflictos o bien que reaccionen con un
exceso de precaución, cuando no franco replegamiento, ante cualquier estímulo.
La alteración del proceso vincular afectado va a potenciar en el polo materno un
incremento en el estrés a la hora de poder establecer la parentalidad y en el polo filial se
constata una tensión creciente en las relaciones madre-hij@. El conjunto de toda esta
situación se detecta como un incremento manifiesto del estrés en la relación marital, con
lo que la posibilidad/probabilidad de acontecer un nuevo maltrato se incrementa de forma
manifiesta.
IMPACTO PSICO(PATO)LÓGICO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR
EN LOS HIJ@S
Realizamos un trabajo sobre el Síndrome de Estrés postraumático en la infancia y
la adolescencia (SEPT-IA) haciendo un estudio de prevalencia anual, recogiendo los
datos del Registro Acumulativo de Casos Psiquiátrico (RACP). Los resultados de este
estudio nos depararon algunas sorpresas, los 13 casos recogidos suponían una
prevalencia detectada del 5.86% de la demanda al Centro de Salud Mental Infantil. En
tres de cada cuatro casos diagnosticados con SEPT-IA, los tipos se referían a los tipos II
de Terr (situaciones traumáticas crónicas) y tipo III de Terr (situaciones traumáticas
crónicas con fases de exacerbación aguda y con escaso control) y en uno de cada cuatro
eran del tipo I de Terr (presentación aguda e incontrolable). La clínica de presentación se
resume en la Fig.5, donde destacan síntomas y signos inespecíficos (Trastornos del
comportamiento, inhibición, trs. del sueño, ánimo depresivo, trs. Esfinteriano y exceso de
apego a la figura materna, como más representativos), lo que es coherente con la forma
de presentación del SEPT-IA en los tipos II y III de Terr. En casi el 60% de los casos
estaba presente la violencia familiar y en algo menos del 50% se repartían por igual el
proceso de separación de las figuras parentales con importantes dificultades y el ser
espectador directo de hechos violentos (uno de los casos fue el acuchillamiento de la
figura materna por parte de la figura paterna), de donde se deduce que la violencia
familiar es de una presentación crónica y persistente y, en ocasiones, aparecen fases de
exacerbación con acciones violentas incontrolables de presentación aguda, sobre todo en
los hij@s, propia de las tipologías II y III de Terr tal y como detectamos en nuestra
investigación. Como no podía ser de otra forma en todos los casos aparecía el
diagnóstico de SEPT (Fig. 6), pero se acompañaba de otra serie de trastornos mentales
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que de forma co-mórbida o evolutivamente aparecían, fundamentalmente la aparición de
importantes Códigos Z de la CIE-10 y las reacciones depresivas y trs. no órganicos del
sueño.
Este trabajo nos obligaba a profundizar acerca del impacto psico(pato)lógico de la
violencia familiar en el proceso de desarrollo de los niñ@s en el seno de esa familia en la
que acontecen situaciones de violencia. En las tablas II-V, incluimos diversas
aproximaciones dimensionales de esta situación: comportamental, cognitivo-emocional,
déficits de autoestima y el desencadenamiento o mantenimiento de trastornos
psicopatológicos. De una manera más precisa la Tabla VI resume la interacción entre las
conductas de agresión de la figura maltratadora, el impacto en el otro polo de la pareja
maltratada y la repercusión en los hij@s de esta situación de violencia familiar.
Un dato de especial relevancia se refiere a la forma de presentación de este
contexto de violencia familiar en los hij@s y que se modifica su forma de expresión según
la etapa de desarrollo del niñ@ (Tabla VII).
Con aplicación práctica se conocen algunos datos derivados de estudios que se
analizan con la técnica de Psiquiatría Basada en Pruebas (lo que hace poco se conocía
como Psiquiatría Basada en la Evidencia). En un trabajo realizado por Zeanah & cols.
(1995) se comprobó que los hij@ de mujeres que habían sido maltratadas, tienen una
posibilidad cuatro veces mayor de tener problemas psicológicos que los niñ@s que se
desarrollaban en familias no violentas.
McIntosh (1997) y otro trabajo posterior de Margolin & Gordis (2000), realizaron
trabajos de investigación para evidenciar el impacto de la violencia intra y extrafamiliar en
los niñ@s. Estos autores aportan de forma consiste que la violencia en la pareja marital
conduce a mayores tasas de trastornos psicopatológicos en los niñ@s, que cuando la
violencia era extrafamiliar.
Estos trabajos se complementan con los hallazgos de Mertin (1995) que comunica
que las reacciones iniciales de los niñ@s a situaciones de violencia doméstica son de tipo
depresivo o disociativo, pudiendo pasar frecuentemente de forma desapercibida. Casi
simultáneamente aparece un trabajo de Spaccarelli (1994) donde constata que la
violencia doméstica en la infancia se asocia con cuadros depresivos en chicas
adolescentes y con un patrón disociativo en la edad considerada adulta. Completa este
trabajo uno de Cummings & Devies (1994) donde se avisa que en aquellos casos de
violencia familiar en los que no ha habido una intervención terapéutica adecuada, las
consecuencias traumáticas de la violencia doméstica son: trastornos comportamentales
(agresivos y regresivos), bajo rendimiento académico, sociabilidad deficiente y baja nivel
de control de impulsos con baja autoestima.
Perry & Pollard (1998) señalan que el daño psicológico ocasionado por la violencia
doméstica en la primera infancia se relaciona con el concepto de trauma psicológico y con
la deprivación aguda y crónica de cuidados. Ya Zeanah & cols (1999) alertan que en
niñ@s menores de un año muestran trastornos emocionales y psicológicos antes de seis
meses de estar inmersos en una situación de violencia familiar, estos hallazgos se
matizan con otro trabajo del mismo grupo (Boris & Zeanah, 1999) en el que comunican
que en niñ@s menores de tres años de edad expuestos a violencia doméstica, están
gravemente en riesgo de padecer trastornos vinculares con la figura materna.
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Un trabajo de gran interés es una investigación más reciente desarrollada por Mc
Guigan (2001) donde realiza un seguimiento de 2544 recién nacidos en riesgo de
maltrato, a los cinco años 155 casos han sufrido maltrato o negligencia. En estos casos el
38% padecían cuadros de violencia doméstica y en el 78% la violencia doméstica
precedió al maltrato efectivo a los niñ@s. De igual forma, la violencia doméstica se asocia
de forma estadísticamente significativa a que en un plazo inferior a los seis meses
aparecen cuadros de maltrato en la infancia, tanto físico como psicológico o negligencia.
También se han realizado estudios retrospectivos para valorar el impacto de
antecedentes de malos tratos en la infancia y la presencia de cuadros psicopatológicos en
la etapa adulta. El trabajo de Brodsky & cols. (2001) aporta que los malos tratos en la
infancia pueden constituir un factor de riesgo ambiental para que indivíduos adultos con
depresión mayor puedan desarrollar rasgos de impulsividad, agresividad y tentativas de
suicidio. Aunque estos datos pudieran ser relevantes, para obtener evidencia científica se
precisan más trabajos de investigación tendentes a determinar en qué medida contribuyen
la herencia y la situación ambiental al desarrollo de esos rasgos dimensionales de
impulsividad, agresividad y tentativas suicidas, ya que la impulsividad y la agresividad
podrían constituir rasgos ligados a algún tipo de herencia que subyacen tanto a que en la
etapa infantil se sufran malos tratos, como al desarrollo de conductas suicidas en los
trastornos psicopatológicos de la edad adulta.
Un segundo trabajo de interés, en la misma dirección, es el desarrollado por
McMillan & cols. (2001) que investiga entre la asociación de antecedentes de malos tratos
en la infancia y la presencia de trastornos psicopatológicos a lo largo de la vida adulta en
una muestra comunitaria. Los sujetos que refirieron antecedentes de malos tratos físicos
durante la infancia presentaron tasas significativamente más elevadas de presentar, a lo
largo de la vida adulta, trastornos de ansiedad, abuso o dependencia de alcohol y
comportamientos antisociales, con una probabilidad mayor de presentar más de un
trastorno que aquellos sujetos que no presentaban este tipo de antecedentes personales.
En el caso de las mujeres que habían presentado malos tratos físicos en su infancia
presentaron tasas más elevadas de depresión mayor y abuso o dependencia de
sustancias ilegales que las mujeres que no presentaban malos tratos en sus antecedentes
y que los hombres. Si el antecedente era de abusos sexuales, las mujeres presentaban
tasas más elevadas de forma significativa de trastornos mentales en general. En el caso
de los hombres la prevalencia de los trastornos mentales tendió a ser superior en los que
tenían antecedentes de abusos sexuales, aunque sólo fue significativo el incremento de la
tasa de abuso o dependencia de alcohol y la asociación de varios trastornos
psicopatológicos. La única categoría que obtuvo tasas similares en ambos sexos fueron
los trastornos de ansiedad para los antecedentes de malos tratos físicos en la infancia.
Más recientemente (Roelofs & cols, 2002) se aporta la evidencia de la relación
existente entre abusos sexuales de larga evolución, experiencias incestuosas y maltrato
físico en los trastornos conversivos de la vida adulta, sobre todo en mujeres.
En trabajos recientes se señala la relación existente entre trastornos por dolor
crónico y trastornos somatoformes con tendencia a la forma de presentación crónica con
antecedentes de situaciones de maltrato o violencia familiar de evolución crónica (KendallTackett, 2001). Cabría investigar la relación existente entre este tipo de trabajos y el de
Roelofs & cols, referido con anterioridad.
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En resumen: los antecedentes de malos tratos infantiles incrementan la
probabilidad de presentar psicopatología en algún momento de la vida adulta; esta
relación es más sólida, estadísticamente hablando, en las mujeres que en los hombres.
VALORACIÓN DE LOS MALOS TRATOS A LA INFANCIA
1. Características básicas para la consideración de malos tratos a la infancia: Existen
cuatro características fundamentales que deben tenerse en cuenta: la intencionalidad
clara de dañar al niñ@; que los actos cometidos (por acción u omisión) se presenten
de forma persistente en el tiempo, lo que aporta una constancia en la realización de
estas conductas hacia los niñ@s y, por fin, que esas conductas sean la forma
dominante o prioritaria de relación o de establecer un concepto de “educación” hacia
la infancia.
2. Valoración del riesgo: Debe incluir los contenidos siguientes:
2.1. Historia clínica: donde se evalúe la coherencia y gravedad de lo narrado y lo
detectado, así como la secuencia de intensidad-tiempo-lugar, que nos pueda
determinar si el maltrato es agudo o crónico.
2.2. Recursos disponibles: Para lo que se debe saber tanto el tipo de recursos
disponibles y su dependencia administrativa, así como su accesibilidad y
funcionamiento.
2.3. Notificación: se realizará al amparo de lo dispuesto de la Ley 1/96. Como
aspecto práctico se recomienda evaluar realizar la pertinente notificación de
forma simultánea a los Servicios Sociales y al Fiscal a quien corresponde, por la
citada Ley, la defensa de la infancia.
2.4. Desarrollar, desde la evaluación, un diseño de seguimiento basado en la coresponsabilización de los diferentes servicios involucrados.
2.5. Utilizar los instrumentos de evaluación como orientación y saber integrar su
información en el conjunto de la evaluación. En el Anexo I incluimos una escala
de evaluación de violencia familiar diseñada por Wolfe y más recientemente
Kempe elabora la Escala de Estrés familiar (KFSI) donde los items clave se
exponen e la Tabla VIII.
3. Análisis de caso: Es una técnica muy relevante en estos casos, dada la complejidad
que entrañan (Fig. 7). Bien está considerar al niñ@ inmerso en el contexto del que
depende de forma continuada, pero la evaluación concreta de cada caso nos debe
alejar de simplismos y reduccionismos, por ello se deben considerar tres aspectos
fundamentales:
3.1. Vía de entrada para el análisis de caso: Efectivamente dos vías son posibles o
partir y priorizar desde el núcleo a la perifería, con el peligro potencial de una
cierta descontextualización del sujeto infantil. La segunda posibilidad consiste
en realizar el camino inverso, es decir de la perifería al núcleo, donde se puede
describir muy bien el contexto, pero "olvidarse" de los efectos que la violencia
familiar origina sobre el sujeto infantil.
3.2. Soportes: Si bien es necesario conocer y tender hacia los recursos necesarios
para cada caso, no es menos cierto que es una obligación ética de los
profesionales constituir un equilibrio entre los recursos posibles y los realmente
existentes con el fin de no crear falsas expectativas, en ningún sentido.
3.3. Funcionamiento de los servicios: Evitar la respuesta burocratizada es una meta
para que la accesibilidad, la disponibilidad y el establecimiento de las
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prioridades de cada caso, sitúen a la legítima, pero insuficiente, perspectiva
teórica en el lugar que le corresponde: contención y forma de comprensión por
parte de los profesionales, pero no como un pesado mazo que “caiga” sobre los
usuarios.
4. Factores de riesgo, factores protectores y resiliencia: Hasta hace relativamente poco
tiempo interesaba detectar los factores de riesgo, pero pronto se comprobó que era
insuficiente pues su impacto real venía determinado por la existencia de factores
protectores eficaces que intentaran “desactivar”, al menos parcialmente, a los factores
de riesgo (Tabla IX). Esta relación entre ambos tipos de factores, se denomina
“resiliencia”, término tomado de la física, adaptado a la existencia de trastornos
mentales por Rutter, para nominar la capacidad de resistencia de un organismo o
sistema ante las agresiones externas e internas y seguir con un funcionamiento
tendente al mayor nivel de adaptación y mejor tipo de rendimiento, tanto social como
personalmente hablando.
5. Mitos y “engaños” frecuentes a desterrar acerca de los malos tratos a la infancia:
5.1. No confundir causa con efecto, por ejemplo aún hoy hay quien asegura que el
autismo puede ser una evolución de la existencia de malos tratos a la infancia,
¿no será más cierto que los casos de autismo son más propensos a recibir
malos tratos, simplemente por incomprensión de sus conductas?
5.2. No todas las alteraciones psicológicas y/o comportamentales de la infancia son
causa o efecto de la presencia de malos tratos o violencia familiar.
5.3. No se debe confundir pobreza e incultura con malos tratos a la infancia o con la
violencia familiar, por mucho que exista una cierta asociación entre ambas
situaciones.
5.4. Los factores de riesgo son meros datos orientativos, que deben confirmarse en
cada caso y en cada contexto.
5.5. No confundir malos tratos a la infancia con la expresión sintomática de otros
procesos mentales presentes en figuras parentales, profesores u otros
cuidadores de la infancia.
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
VIOLENCIA FAMILIAR
EN
LOS
CASOS
DE
Wolfe (1986) resumió de forma didáctica las intervenciones posibles en casos de
violencia familiar, de acuerdo a las características parentales (Tabla X). Estableció un
pronóstico según estas tipologías, destacando las siguientes características:
1. Buen pronóstico: suponían uno de cada cinco casos posibles y se relacionaban
con tipologías parentales de crisis de rol o de identidad, que presentaban una
personalidad inmadura y cuya forma de presentación de la violencia suele ser
de forma aguda a severa, pero puede ser controlable; en este caso el
tratamiento se basa en abordar el control de impulsos, técnicas psicoeducativas
para el manejo del niñ@ en casa y donde resulta eficaz la ayuda domiciliaria.
Una segunda tipología parental, en orden de frecuencia, es la rígidocompulsiva, caracterizada por escasas expectativas y bajo grado de calidez
afectiva. El tipo de personalidad es compulsivo y el maltrato llega a ser
controlable. Potenciar el ejercicio de la disciplina no punitiva y adecuar las
expectativas para que sean más realistas, es el tipo de intervención adecuada,
por lo que grupos psicoeducativos son de gran utilidad.
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En el caso de tipologías parentales de tipo compulsivo, donde suelen acontecer
conflictos familiares, bien sea en la relación o en la composición de sus
miembros. La característica de la personalidad es de tipo explosivo, pero la
violencia familiar suele ser de tipo controlable. La terapia de pareja y el trabajo
sobre el control de impulsos, resultan ser los abordajes más eficaces.
2. Mal pronóstico: En cuatro de cada cinco ocasiones el pronóstico va de
moderado a severo, destacando:
2.1. El tipo hostil-agresivo: su dinámica principal se refiere a figuras
parentales frustradas, con rasgos evidentes de impulsividad;
aparentemente son extrovertidos, pero son escasamente tolerantes con
los niñ@s y presentan cierta tendencia a la negligencia. El maltrato es
bastante incontrolable, ligado a características antisociales. El abordaje
es difícil, precisando equipos multidisciplinarios e intervenciones
multidimensionales tanto para la enseñanza del control de impulsos
como a técnicas destinadas a recanalizar la hostilidad. Aún así el
pronóstico no pasa de moderado y es el segundo grupo más prevalente
(28%).
2.2. La presencia de enfermedad mental hace que las figuras parentales
resulten bastante poco predecibles y el maltrato resulta ser incontrolable,
ya que se acompaña de suspicacia, ritualizaciones y no es extraño que
tengan antecedentes de malos tratos emocionales o abusos sexuales en
su propia infancia. El abordaje consiste en tratar la afección básica de
forma pertinente (psicosis, depresión mayor, ...), pero a ello hay que
añadir apoyos sociales. Aún así se constata una tasa elevada de
abandonos del tratamiento, por lo que el pronóstico resulta grave.
2.3. Las figuras parentales de características pasivo-dependientes, resultan
ser las de mayor prevalencia (38%) y también las que tienen un
pronóstico severo. Son figuras parentales que se presentan como
inmaduros, no es extraño que existan intercambios de roles y serias
dificultades para identificar los problemas del niñ@. En estas
circunstancias el maltrato es incontrolable al presentarse de forma
aguda, en forma de descargas de agresividad, llegando a tener
consecuencias severas. El abordaje es difícil y complejo: Las
psicoterapias son necesarias y se deben realizar en forma secuencial y
combinada (p.e. iniciar abordajes individuales o en grupos de pares, para
finalizar la propuesta de abordajes familiares). Las ayudas domiciliarias y
actividades que faciliten intercambios afectivos, relacionales y sociales,
son aplicables en estos casos.
En nuestra experiencia, cuando los malos tratos en la infancia han desarrollado un
Síndrome de Estrés postraumático el tratamiento fundamental ha sido integrado,
precisando psicofarmacología y psicoterapia individual en más del 60% de los casos.
Además técnicas de counseling familiar (40%) y de consulta terapéutica (35%) se
combinaron con las prescripciones anteriores. Destacamos que en el 10% de los casos
desarrollamos psicoterapias diádicas, fundamentalmente en la primera infancia.
No obstante la evolución al cabo de 12 meses (Fig. 8) fue poco esperanzadora, ya
que en casi la mitad de los casos la evolución fue mala o sin cambios apreciables en el
cuadro psicopatológico.
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Analizando las posibles causas de este resultado tan escasamente esperanzador,
llegamos a una conclusión similar a la expresada por McGuigan (2001): Se precisan
desarrollar servicios de apoyo para las familias que presentan riesgo de desarrollar
violencia familiar, para lo que es preciso comprobar la presencia de antecedentes de
violencia familiar en los casos de maltrato infantil con edades inferiores a los 5 años, de
igual forma hay que descartar la presencia de malos tratos en los niñ@s que son
acogidos porque en su ambiente familiar existen antecedentes de violencia familiar. Este
incremento de la sensibilidad hacia el problema debe permitir diseñar intervenciones
rápidas cuando los niñ@s tienen edades menores de 1 año, si existen datos de violencia
familiar. Además las intervenciones terapéuticas y de apoyo social deben ser conjuntas
sobre la violencia familiar y sobre el maltrato en la infancia.
En algún trabajo previo, basado en nuestro trabajo de colaboración con OMSEuropa, hemos defendido que la forma más precisa de intervenir ante el maltrato y la
violencia familiar, consiste en diseñar intervenciones de promoción del desarrollo
psicosocial en la primera infancia (5 primeros años) desde los servicios de Atención
Primaria (Fig. 9 y Tablas XI y XII).
El pobre resultado de intervenciones tardías o escasamente contrastadas
científicamente, incluso las basadas en la buena intención. Tienen un impacto relevante
en los costes económicos (Tabla XIII) tanto en necesidad de gastos médicos, gastos de
salud mental, los derivados de la presencia de fracaso escolar o los derivados de daños a
la propiedad y el tener que desarrollar programas públicos. El conjunto de estos costes
económicos asciende a 12.410.000.000.000 de dólares, según un estudio realizado por el
Instituto de Servicios Públicos de USA en 1.998, bajo los auspicios de OMS, UNESCO y
UNICEF. De esos gastos, destaca que casi la mitad de ellos se destinan a la atención de
salud mental (5.110.000.000.000 de dólares).
CONCLUSIONES
El maltrato a la infancia es una entidad compleja, en la que los factores de riesgo
son sólo meros orientadores, no siendo diagnósticos ni pronósticos en sí mismos. Por ello
es preciso desterrar mitos y retahílas que parecían verdades, pero que la evidencia
científica ha demostrado como creencias, p.e. la denominada “cadena repetitiva”, hoy no
puede sostenerse con pruebas y evidencias, dado que para que la cadena sea repetitiva
se precisa la concurrencia de, al menos, situaciones de cierto aislamiento social (p.e.
comportamientos marginales o premarginales) y un funcionamiento de encerramiento
relacional (disminución de interacciones e intercambios con el contexto socio-cultural
circundante, viviendas con hacinamiento), en estas condiciones es cuando revierte al
seno de la propia familia el descontrol de impulsos y el desencadenamiento de acciones
agresivas.
Cuando existen datos de violencia familiar, es preciso investigar de forma
pormenorizada y decidida la presencia de malos tratos en la infancia, sobre todo en el
curso de los primeros tres años de vida de los niñ@s convivientes.
Para investigaciones futuras se debieran priorizar intervenciones precoces, incluso
sobre los factores de riesgo detectados. También se necesita incrementar investigaciones
tendentes al diseño y desarrollo de instrumentos de evaluación.
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Existen dos prioridades muy patentes en las investigaciones acerca de la violencia
familiar: las investigaciones sobre factores protectores (definición y acción de la
resiliencia) y el desarrollo de un Plan Integrado dirigido a abordar la violencia familiar.
Por todo ello se precisa el trabajo multidisciplinar real, tendente a una eficaz coresponsabilidad de los diferentes servicios y profesionales de un territorio determinado, lo
que representa una práctica y un estilo de trabajo preciso, más allá de la mera
“recolección” de informes o llamadas telefónicas.
No se puede intervenir de forma adecuada en los malos tratos a la infancia si se
desconoce el proceso evolutivo y el funcionamiento mental infantil. Por ello es básico y
prioritario el desarrollo de programas formativos en esta dirección que cumplan con
estándares de calidad.
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