[PDF] Evaluación Psiquiátrica en Bebés y Primera Infancia

Evaluación Psiquiátrica de Bebés y 1ª Infancia.
¿Cuáles son las características diferenciales de la evaluación psiquiátrica
de bebés y la 1ª infancia?
La importancia de la prevención…
Por definición, la evaluación e intervención con bebés y 1ª infancia es un proceso único
orientado hacia la prevención. Dado que en este grupo de edad se dan cambios rápidos y se
establece a partir de él la base para el futuro desarrollo, el clínico debe centrarse en facilitar el
cambio rápido del niño hacia un desarrollo sano y reforzar los sistemas de apoyo parental y
ambiental.
Los padres son indispensables en el equipo de tratamiento porque los niños en este grupo de
edad son muy dependientes de ellos. Por tanto, la facilitación del cambio debe llevarse a cabo
básicamente a través de los padres.
Para poder trabajar de una manera eficaz con niños muy jóvenes, que sólo proporcionan
indicios conductuales y verbales limitados, se hace necesaria una perspectiva multidimensional
que parte de la pediatría, la psicología evolutiva, la terapia del habla y del lenguaje, la terapia
ocupacional, la terapia física, y de otras disciplinas, a fin de que el clínico pueda entender los
complejos factores etiológicos que se están influyendo mutuamente.
En la evaluación de bebés y 1ª infancia, debe contemplarse una perspectiva evolutiva para
diferenciar la normalidad del riesgo y de la patología. Además, es indispensable una
perspectiva relacional para entender el potencial de las relaciones tanto en el desarrollo del
niño, como en la evaluación, intervención y plan de tratamiento con los padres. Normalmente
es necesario hacer múltiples evaluaciones a lo largo del tiempo porque los bebés y 1ª infancia
cambian rápidamente en respuesta a estresantes internos y externos.
¿Cuáles son los motivos de consulta a esta edad?
En bebés, el motivo de consulta más frecuente es la alteración de la regulación de la actividad
fisiológica, incluyendo la elevada irritabilidad y tendencia a los cólicos; problemas de
alimentación y sueño; y retrasos en el desarrollo.
En la 1ª infancia, son más frecuentes las alteraciones del comportamiento como la agresividad,
oposicionismo, impulsividad e hiperactividad. Además, los factores constitucionales, como el
retraso en el desarrollo y problemas más sutiles en el procesamiento fisiológico, sensorial y
sensoriomotor, suelen alterar el avance evolutivo esperable y hacen que el niño sea llevado al
clínico.
Los bebés y los niños de la 1ª infancia deben ser entendidos, evaluados y tratados siempre en
el contexto de la familia o de la unidad cuidadora primaria y en otros contextos relevantes,
como son las relaciones con otros cuidadores significativos y otros miembros de la familia, la
escuela, el centro de día y la cultura.
¿Por qué es importante la alianza terapéutica?
La alianza entre la familia y el clínico evaluador proporciona el contexto para la evaluación y el
proceso de intervención.
A través de esta relación, el clínico y los padres, de manera conjunta, observan y facilitan las
respuestas conductuales, afectivas y psicológicas de la familia con cada uno de sus miembros;
se esclarecen las preocupaciones acerca del niño; y se desarrolla un plan de tratamiento
conjunto.
Es útil tener en cuenta que los padres de bebés y niños de la 1ª infancia suelen sentirse
ansiosos o culpables porque piensan que los problemas que presenta su hijo son debidos a
que su capacidad como padres es inadecuada.
1
¿Cuáles son los objetivos de la evaluación psiquiátrica?
Los objetivos de la evaluación psiquiátrica de niños en este grupo de edad son los siguientes:
•
Entender los problemas centrales y factores que han llevado a consultar.
•
Determinar si existe psicopatología o determinados estados que generen riesgo o
vulnerabilidad.
•
Establecer un diagnóstico diferencial basado en el desarrollo y un proceso continuo de
formulación que permita organizar el entendimiento que hacen los padres de su
experiencia con el niño.
•
Desarrollar un plan de tratamiento dirigido a las expectativas explícitas e implícitas de
los padres y facilitar las relaciones parental-filiales que apoyen el desarrollo sano del
niño.
¿Y los de la evaluación diagnóstica?
Para conseguir estos propósitos, los objetivos de la evaluación diagnóstica consisten en:
•
Establecer con los padres una relación terapéutica progresiva basada en el respeto por
las ideas que tienen los padres de su hijo, teniendo en cuenta que:
o
Son una influencia central en la vida de su hijo.
o
Que desean hacer una vida mejor para el niño.
o
Que tienen valores, preferencias e ideales culturales únicos.
•
Evaluar la naturaleza, gravedad e impacto evolutivo de los problemas conductuales,
deterioro funcional o malestar subjetivo del niño sobre él mismo y sobre la familia.
•
Identificar los factores de riesgo y de prevención transaccionales (es decir, de mutua
influencia), biopsicosociales, individuales, familiares y socioculturales que pueden, en
el proceso del desarrollo, contribuir o mejorar los problemas manifiestos.
¿En qué consiste la evaluación?
La evaluación de un bebé o un niño en la 1ª infancia requiere recabar datos de las personas más
cercanas a la actividad actual y previa del niño, entre las que se encuentran el propio niño, sus
padres u otros cuidadores primarios. El formato de la evaluación puede variar pero siempre debe
responder a las necesidades de la familia.
¿Cómo debe ser la entrevista con la familia?
El tipo de entrevista debe permitir al clínico explorar:
•
Los problemas explícitos e implícitos de los padres, incluyendo la explicación que dan
del motivo de consulta, los problemas actuales del niño, y el efecto de los síntomas del
niño en cada uno de los padres, en la pareja parental, y en la familia como un todo.
•
Obtener una historia del desarrollo pasado y actual del niño en el contexto de su
familia.
•
Recabar la historia de las experiencias infantiles de los padres en cuanto al rol parental
y evaluar el grado de influencia de estas experiencias en su visión de la conducta
actual del niño.
•
Obtener un cuadro del funcionamiento biopsicosocial de los padres y del resto de la
familia en casa, en la comunidad y en la cultura.
•
Obtener datos de los trastornos médicos y psiquiátricos familiares que puedan tener
una relevancia genética o ambiental en la etiología o el tratamiento de los problemas
del niño.
2
•
Observar a los padres con su hijo en una situación de juego libre y de actividad
estructurada.
Acerca del motivo de consulta…
Los padres, o bien buscan ayuda directamente, o bien son derivados por profesionales de la
medicina, de la educación o de servicios sociales después de haberles informado de los
problemas de su hijo. Muy importante es la explicación que dan los padres de los problemas
manifiestos del niño y de las expectativas (explícitas e implícitas) acerca de cómo puede
ayudarles el clínico.
La obtención de la historia además de centrarse en los problemas y síntomas del niño, debe
tener en cuenta su capacidad de organización conductual y las áreas de adaptación.
Se ha de realizar un abordaje que identifique los atributos positivos del niño y del ambiente
cuidador, lo que permite potenciar la autoestima de los padres y reforzar la alianza de trabajo
entre el clínico y los padres.
¿Cómo realizar la historia del desarrollo?
El clínico debe obtener una historia detallada de todos los aspectos evolutivos que pertenecen
a la vida biológica, cognitiva, temperamental y socioemocional del bebé o del niño en la 1ª
infancia, con especial interés en los problemas tempranos que pueden estar relacionados con
los problemas actuales.
Las áreas que han de evaluarse son:
•
El desarrollo físico, cognoscitivo y emocional del niño: complicaciones prenatales,
perinatales y postnatales, medicación materna y uso / abuso de sustancias, duración
de la gestación y estado neonatal. En la historia física se recogen datos sobre el
desarrollo de la motricidad gruesa y fina, el entrenamiento en el control de esfínteres, la
conducta alimentaria, y los patrones de sueño, así como medicación, enfermedades,
hospitalizaciones, lesiones o intervenciones quirúrgicas, y las reacciones del niño frente
a estos acontecimientos. La historia del desarrollo cognoscitivo contempla la atención y
la capacidad de organización, así como las habilidades verbales a lo largo del tiempo.
Debe prestarse una atención especial a los cambios o discontinuidades aparentes en el
progreso evolutivo del niño o en su nivel de funcionamiento.
•
La organización conductual temprana del niño: Los bebés varían en la manera que
tienen de regular su estado fisiológico, alerta y patrones de actividad así como en la
capacidad que tienen para tranquilizarse por sí mismos y regular su afectividad. Para
evaluar estas funciones, el clínico debe determinar cómo organiza o regula el bebé o el
niño las conductas adaptativas, fisiológicas, sensoriales, atencionales, motoras y
afectivas. Cada uno de estos procesos puede estar regulado en exceso o por defecto,
ya que los bebés y los niños de la 1ª infancia presentan un grado diferente en su
capacidad para tranquilizarse por sí mismos, para regular el sueño y la conducta
alimentaria, y para adaptarse a situaciones novedosas.
•
El grado de individualización del niño: Comprende el nivel de independencia del niño y
el nivel de implicación con los padres, otros adultos, hermanos y coetáneos.
•
Los puntos fuertes y las vulnerabilidades del niño: entre las que se encuentran la
potencialidad en el juego o coordinación simbólica, la timidez o ser hiposensibles o
hipersensibles a determinados estímulos
•
La respuesta del niño frente a estresantes previos: negligencia, abuso físico o sexual,
enfermedades médicas u hospitalizaciones, ausencia parental significativa, nacimiento
de un hermano, traslado a una casa diferente, u otros estresantes que puedan afectar
a los padres o a la familia. Es necesario considerar la capacidad de respuesta de los
padres al niño, y el posible efecto que ésta ha tenido en la manera de relacionarse del
niño y otras competencias.
¿Por qué es importante establecer la historia relacional familiar?
3
Aunque la relación entre el niño y los padres es importante en las evaluaciones psiquiátricas de
niños de cualquier edad, es particularmente relevante en la evaluación del bebé o del niño en la
1ª infancia.
La profunda dependencia del niño en sus padres les sitúa en un rol clave para facilitar el
desarrollo saludable del niño en múltiples áreas. Las percepciones de los padres, y las posibles
distorsiones, actitudes y expectativas del niño deben evaluarse minuciosamente, sobre todo
porque se espera que la historia refleje un sesgo perceptual. Revisar qué percepción tienen los
padres acerca de sus propias historias de relaciones tempranas permite desvelar el origen del
estilo parental, así como el posible valor simbólico que tiene el niño para cada uno de sus
padres.
¿Debo realizar una observación clínica?
La observación de cómo interacciona el niño con sus padres, centrada en la naturaleza de las
interacciones conductuales y afectivas paterno-filiales, es básica en el proceso de evaluación.
Observar al niño en sesiones interactivas separadas con cada uno de sus padres y con los
cuidadores significativos de los que dispone permite establecer los problemas específicos de la
relación y ayuda a esclarecer las potencialidades y debilidades de cada uno de los cuidadores,
favoreciendo así el plan de la intervención.
Las observaciones iniciales suelen darse durante la obtención de la historia con la familia. Para
seguir observando, es necesario establecer un juego interactivo. Se recomienda una sala de
juego cómoda y pequeña, con varios juguetes adecuados a la edad del niño, pero no en
número excesivo. Las moquetas facilitan el juego en el suelo entre los niños y sus padres.
El examinador debe informar a los padres acerca de la naturaleza y el objetivo de la sesión de
juego y pedirles que interaccionen con su hijo, lo máximo posible, tal y como lo harían en casa.
Se requieren al menos entre 15 y 20 minutos de juego familiar.
Las dimensiones clínicamente relevantes de la conducta de cada uno de los padres consisten
en el nivel de afectividad que expresan hacia el bebé y el deseo y capacidad para
comprometerse con el niño (tanto verbal como no verbalmente); el nivel de armonía de los
padres con los indicios del niño; la vigilancia, protección y capacidad de regular las respuestas
emocionales del niño por parte de los padres; el uso de límites y la manera en que los padres
permiten o facilitan el juego autónomo en el niño; el nivel de placer y armonía diádica durante el
juego; y el contenido temático del juego y el papel que desempeñan los padres.
La capacidad y el interés del niño por las relaciones interpersonales deben evaluarse también
en el contexto del juego interactivo con los padres. Las dimensiones clínicamente relevantes de
la conducta del niño incluyen la cantidad y el grado del contacto físico y de contacto visual; la
manera y hasta qué punto el niño es capaz de comprometerse o iniciar el juego con el padre y
con el observador; la calidad y cantidad de intercambio verbal; y la capacidad del niño para
implicarse afectivamente con la figura parental. Es crucial la capacidad de interacción del niño y
el nivel de juego, desde el sensoriomotor al imaginativo.
En la díada paterno-filial, el clínico busca el compromiso mutuo, los intereses compartidos, la
simple imitación y los intercambios afines. En las díadas padres-niño en la etapa de la 1ª
infancia, el clínico, además, estudia el juego simbólico, sobre todo el que implica y elabora el
padre. Las observaciones de la capacidad de relación del niño con el evaluador también puede
resultar de utilidad, teniendo en cuenta que la ansiedad puede inhibir significativamente al niño.
Los padres suelen sentirse inhibidos durante las sesiones de interacción. Después de la
sesión, es importante preguntarle a los padres si se han sentido cómodos y que expongan las
diferencias o similitudes con respecto a lo que ocurre en el hogar, tanto en el caso del niño
como en el del cuidador. Es particularmente importante para los niños, porque los cambios en
la conducta relacionados con el estado (debidos a enfermedad o fatiga, por ejemplo) pueden
ser relevantes. Por esta razón, es preferible observar la interacción paterno-filial en múltiples
sesiones.
4
Diversos abordajes, incluyendo actividades estructuradas y la respuesta del niño a la
separación y reunión breve con los padres, también resultan de utilidad dependiendo de la
edad evolutiva del niño y del tipo de problema.
La capacidad de los padres y del niño para la relación interpersonal se evalúa en el contexto
del juego interactivo.
Las grabaciones en vídeo resultan de ayuda en la observación del juego interactivo. Las
grabaciones, siempre que sea posible, se llevan a cabo con cámaras ocultas o a través de un
espejo unidireccional para disminuir la intrusión de la cámara, pero también pueden realizarse
con una cámara sobre un trípode colocada en la habitación. El vídeo proporciona al clínico y,
sobre todo a la familia y al clínico de manera conjunta, la oportunidad de identificar las
potencialidades y problemas de la interacción. No obstante, debe señalarse que el vídeo no
permite captar toda la complejidad afectiva. La grabación en vídeo se ha convertido en un
instrumento cada vez más aceptado tanto en la evaluación como en el tratamiento . Antes de
utilizarla es necesario conseguir el consentimiento informado para la grabación en vídeo.
¿Cómo evaluar al bebé y al niño en la 1ª infancia?
La observación sistemática de los niños en este grupo de edad constituye una fuente crítica de
información para el diagnóstico y el plan de tratamiento y debería encuadrar las conductas
individuales e interaccionales y la actividad emocional y evolutiva del niño.
Un instrumento desarrollado para la evaluación en este grupo de edad es el Examen del estado
mental de bebés y niños en la 1ª infancia (ITMSE), que ayuda a los clínicos a organizar y
sistematizar observaciones de niños pequeños en una situación naturalista o de juego. El
ITMSE permite observar, mediante ejemplos, cómo se adaptan las categorías tradicionales del
examen del estado mental en adultos y niños de mayor edad, en el caso de bebés y 1ª infancia.
Se han elaborado nuevas categorías, incluyendo la regulación sensorial y del estado,
reflejando áreas importantes del desarrollo de los niños en este grupo de edad y de trastornos
en niños pequeños. Al estar centrado en las conductas individuales e interaccionales y en la
actividad emocional y del desarrollo de bebés, el ITMSE resulta de utilidad para clínicos de
diversas disciplinas.
Examen del estado mental de bebés y niños en la 1ª infancia (adaptado de Anne L.
Benham, M.D.)
I. Apariencia física.
Talla; estado nutricional; vestido e higiene; madurez aparente comparada con la edad;
síntomas dismórficos, p.ej., facies, forma y situación de los ojos y orejas,
repliegues epicánticos, dígitos, etc.; tamaño craneal anormal; lesiones cutáneas.
II. Reacción a la situación.
Indicar dónde tiene lugar la evaluación y con quien.
A. Reacción inicial a la situación y a desconocidos: si explora, se queda paralizado; si
llora; si esconde la cara; si actúa con curiosidad, excitación, apatía o con ansiedad
(descripción).
B. Adaptación.
1. Exploración: cuándo y cómo comienza el niño a explorar caras, juguetes y a
desconocidos.
2. Reacción a transiciones: pasar de una actividad desestructurada a una
estructurada; cuando el examinador empieza a jugar con el bebé; limpieza;
se marcha.
III. Autorregulación.
5
A. Regulación del estado: el estado de conciencia del bebé oscila desde el sueño
profundo pasando por etapas de vigilia hasta el llanto intenso. Estado predominante e
intervalo de los estados observados en la sesión; patrones de transición, p.ej., suave
frente a brusco; capacidad para ser tranquilizado y calmarse por sí mismo; capacidad
de un estado de vigilia tranquilo. (Algunas de estas categorías también se aplican a
niños en la 1ª infancia).
B. Regulación sensorial: reacción a los sonidos, miradas, olores, luz y caricia firme;
hiperreactividad e hiporreactividad (si se observa) y tipo de respuesta, incluyendo
apatía, aislamiento, evitación, temor, excitabilidad, agresividad o cambio conductual
notable; búsqueda excesiva de un input sensorial particular.
C. Conductas raras: hablar exagerando los movimientos de la boca después del año de
edad; sacudidas de cabeza; oler objetos; dar vueltas; girar rápidamente; agitar las
manos; chasquear los dedos; balanceo; caminar de puntillas; mirar fijamente a la luz o
a objetos móviles; conductas o verbalizaciones exageradas, repetitivas, perseverantes
con objetos o personas; estirar los cabellos; rumiar; o aguantar la respiración.
D. Nivel de actividad: nivel global y variabilidad (indicar que a los niños de la 1ª infancia
se les suele llamar incorrectamente hiperactivos). Describir el comportamiento, p.ej.,
retorcerse constantemente en los brazos de los padres; sentarse tranquilamente en el
suelo o en una silla de bebés; estar moviéndose constantemente; subirse a las mesas y
armarios; explorar la habitación; vacilar cuando juegan con seis u ocho juguetes.
E. Lapso de atención: capacidad para sostener la atención en una actividad o
interacción; duración más larga y duración media de la atención sostenida en un
juguete o actividad dados; distractibilidad. Bebés: fijación visual y seguimiento en el
primer mes; cambios entre los 2 y 3 meses; atención a las propias manos o pies y cara;
duración de la exploración de objetos con las manos o con la boca.
F. Tolerancia a la frustración: capacidad de insistir en una tarea difícil, pese a haber
fracasado; capacidad de demorar la reacción si se frustra con facilidad, p.ej., agresión,
llanto, rabietas, aislamiento, evitación.
G. Agresividad: modos de expresión; grado de control de la agresividad; asertividad
adecuada.
IV. Motricidad
Tono y fuerza muscular, movilidad en diferentes posturas, patrón motor raro, p.ej., tics,
actividad convulsiva; nervios craneales intactos, p.ej., movimiento de cara, boca,
lengua y ojos, incluyendo nutrición, tragar y la mirada fija (indicar salivación excesiva).
A. Coordinación de motricidad gruesa. Bebés: empujar hacia arriba; control de la
cabeza; balanceo; sentarse; levantarse. Primeros pasos: caminar; correr; saltar; subirse
a los sitios; saltar con un pie; dar patadas; lanzar y coger una pelota. (Es de utilidad
disponer de algún objeto donde el niño se pueda subir, como una silla.)
B. Coordinación de motricidad fina. Bebés: agarrar y soltar; pasar de una mano a otra;
utilizar la pinza; dar golpes; lanzar. 1ª infancia: usar la pinza; amontonar; hacer
garabatos; cortar. El "screening" de la coordinación motora fina y visomotora puede
realizarse observando cómo maneja el niño los rompecabezas, las cajas de figuras,
una pelota y un martillo de juguete, coches pequeños y juguetes en los que se
ensamblan piezas.
V. Habla y lenguaje.
A. Vocalización y producción del habla: calidad, tasa, ritmo, entonación, articulación,
volumen.
B. Lenguaje receptivo: comprensión del habla de los demás que queda patente en la
respuesta verbal o conductual, p.ej., seguir órdenes, indicar cuando se le hacen
preguntas del tipo "dónde está"; comprensión de preposiciones y pronombres (incluye
estimación de audición, sobre todo en niños con retrasos en el lenguaje, p.ej.,
respuesta a sonidos y voz elevadas; capacidad de ubicar el sonido).
6
C. Lenguaje expresivo: nivel de complejidad, p.ej., vocalización, jerga, cantidad de
palabras sueltas, frases cortas, frases completas; sobregeneralización, p.ej., uso
de "minino" para referirse a todos los animales; uso de pronombres incluyendo la
inversión; ecolalia, inmediata o retrasada; verbalizaciones raras o exageradas. Niños
en etapa preverbal: intento de comunicación, p.ej., vocalizaciones, balbuceos,
imitación, gestos, como agitar la cabeza y señalar; capacidad del cuidador para
comprender la comunicación del bebé; eficacia del niño en la comunicación.
VI. Pensamiento.
En niños pequeños casi nunca se aplican las categorías habituales del trastorno de
pensamiento. En este grupo de edad se espera un proceso de pensamiento primario,
tal y como se manifiesta en las verbalizaciones o en el juego. La línea entre la fantasía
y la realidad suele ser confusa. Ideación extravagante; perseverancia; pérdida aparente
de asociaciones; y la persistencia de pronombres invertidos, la jerga, y la ecolalia en
niños en la etapa de la 1ª infancia tardía o en preescolares deben indicarse en diversos
trastornos psiquiátricos, como por ejemplo los trastornos generalizados del desarrollo.
A. Miedos específicos: objeto temido; temor a que los padres le abandonen o se
separen de él.
B. Sueños y pesadillas: algunas veces puede obtenerse el contenido en niños con
edades entre los 2 y 3 años de edad. Los niños no siempre tienen la percepción de que
ha sido un sueño, p.ej., "Un monstruo entró por la puerta principal".
C. Estado disociativo: episodios súbitos de aislamiento y desatención; ojos vidriosos;
fracaso en seguir la interacción social. Los estados disociativos son difíciles de
diferenciar de una crisis ictal de ausencia, de la depresión, autismo o la sordera. El
contexto puede ser útil, p.ej., niño con antecedentes de negligencia entra en un estado
disociativo cuando la madre abandona la habitación. A veces es necesaria una
evaluación neurológica o audiológica.
D. Alucinaciones: extremadamente raras, salvo en el contexto de un trastorno tóxico u
orgánico, normalmente son visuales o táctiles.
VII. Afectividad y estado de ánimo.
La evaluación del estado de ánimo y afectividad puede ser más complicada en niños
pequeños debido a su limitación en el lenguaje; falta de vocabulario para las
emociones; y uso de aislamiento en respuesta a una variedad de emociones que
van desde la timidez y el aburrimiento hasta la ansiedad y la depresión.
A. Modos de expresión: facial; verbal; tono corporal y postura.
B. Extensión de emociones expresadas: afecto, especialmente en la relación paternofilial.
C. Capacidad de respuesta: a la situación, contenido de discusión, juego y compromiso
interpersonal.
D. Duración del estado emocional: necesita historia o múltiples observaciones.
E. Intensidad de las emociones expresadas: afecto, especialmente en la relación
paterno-filial.
VIII. Juego
7
El juego es un modo primario de información que se obtiene en todas las secciones del
ITMSE. En niños muy pequeños, el juego es especialmente útil para la evaluación de la
actividad cognoscitiva y simbólica del niño, su capacidad de relación, y expresión de la
afectividad. Los temas del juego son relevantes para la evaluación de niños en la etapa
de los primeros pasos o niños más mayores. El manejo y la expresión de la agresividad
se evalúan en el juego al igual que en otras áreas del comportamiento. El juego puede
darse mediante juguetes o con el propio cuerpo del niño o con el cuerpo de los demás,
p.ej., el juego que consiste en esconderse y aparecer luego súbitamente frente al niño,
riñas; verbal, p.ej., juego entre la madre y el bebé que consiste en imitar sonidos;
interaccional o solitario. Es importante indicar cómo varía el juego dependiendo de los
diferentes cuidadores y con los padres frente al examinador.
A. Estructura del juego (edades aproximadas).
1. Juego sensoriomotor.
a. (0-12 meses): hacer sonidos con la boca, dar golpes, lanzar juguetes
u otros objetos.
b. (6-12 meses): explorar las características de los objetos, p.ej., partes
móviles, remover, estirar.
2. Juego funcional.
a. (12-18 meses): el uso que hace el niño de los objetos demuestra la
comprensión y la exploración de su uso o función, p.ej., empujar un
coche, llevar el peine hacia el cabello, acercar el teléfono a la oreja.
3. Juego simbólico temprano.
a. (18 meses en adelante): el niño simula con complejidad creciente;
con su cuerpo simula comer o dormir, p.ej., da de comer a su madre; el
niño usa un objeto para representar a otro, p.ej., un bloque se convierte
en un coche; el niño simula una secuencia de actividades, p.ej., cocinar
y comer.
4. Juego simbólico complejo.
a. (30 meses en adelante): el niño planifica y lleva a cabo secuencias
de juego dramático, utiliza objetos imaginarios. Más tarde, el niño
incorpora a los demás en el juego con roles asignados.
5. Imitación, respetar el turno y resolución de problemas como parte del juego.
B. Contenido del juego. La elección de juguetes y el uso que hacen de ellos los niños
de la 1ª infancia suelen reflejar aspectos emocionales. Se recomienda tener a mano
juguetes que cubran diferentes áreas del desarrollo y aspectos emocionales. Una
habitación de juego sobresaturada puede ser abrumadora o sobreestimulante limitando
así observaciones relevantes. Los niños de la 1ª infancia de ambos sexos tienden hacia
las muñecas, platos, animales y juguetes móviles, como los coches. Algunas veces el
hecho de que el examinador escoja materiales específicos permite facilitar la expresión
de aspectos emocionales pertinentes. Debe indicarse la reacción del niño a muñecos
espantosos, como tiburones, dinosaurios o pistolas, sobre todo si los evita o si dominan
la sesión. ¿Puede volverse "real" y físicamente nocivo un juego agresivo? Entre los 22
o 23 meses hasta los 3 años de edad, un animal o un muñeco puede revelar aspectos
importantes sobre la vida familiar, como reacciones a la separación, relaciones paternofiliales y relaciones con los hermanos, experiencias de la atención cotidiana, calidad de
la crianza y disciplina, y abuso físico o sexual. El examinador debe ser cauto al
interpretar el juego, considerándolo una posible combinación de nueva representación,
temores y fantasía.
IX. Cognición.
La información que se obtiene de las áreas anteriores, sobre todo el juego, la actividad
verbal y simbólica, y la solución de problemas, evalúa ampliamente el nivel cognitivo
del niño en términos de desarrollo intacto, o retrasos o precocidad evolutiva.
8
X. Relación.
A. Con los padres: ¿cuán sintonizados están el niño y los padres? ¿El niño contacta y
mantiene el contacto ocular, verbal o físico? ¿Hay evitación activa por parte del niño?
Indicar el nivel de bienestar y relajación que demuestra el bebé cuando se le coge, se
le alimenta, y se le "moldea" en el cuerpo del cuidador. ¿El niño en la etapa de la 1ª
infancia se aleja del cuidador y comprueba o traer juguetes para enseñarlos, ponerlos
en su regazo, o para jugar junto al cuidado o cerca de él? Comentar afectación física o
verbal, hostilidad, reacción a la separación y la reunión, y uso de objetos transicionales
(manta, juguete, posesión del cuidador). Describir las diferencias en la relación cuando
está presente más de un cuidador.
B. Con el examinador: los niños pequeños normalmente son reticentes a relacionarse
con desconocidos, sobre todo después de los 6 u 8 meses de edad. La cautela
adecuada en niños pequeños a veces da lugar a un período de observación del
examinador; estar físicamente cerca de un cuidador familiar antes de relacionarse; o
manifestando restricción de afectos, vocalización o juego. Después de la cautela
inicial, ¿se relaciona el niño? ¿El niño se relaciona demasiado pronto o no se
relaciona? ¿Qué diferencia existe entre la manera de relacionarse cuando se trata de
un desconocido o de una de las figuras parentales? ¿La forma de demanda de
atención del niño es amable frente a indiscriminada, cauta frente a excesivamente
ansiosa? ¿El examinador puede hacer que el niño juegue o inicie actividades
estructuradas cuando no lo ve el cuidador? ¿El niño manifiesta placer con los éxitos si
el examinador muestra aprobación?
C. Conductas de vinculación: observar la manifestación de afectos, búsqueda de
bienestar, buscar y aceptar ayuda, cooperar, explorar, controlar la conducta y
respuestas de reunión. Describir las alteraciones relacionadas con la edad en estas
conductas normativas. Las alteraciones suelen verse en niños que han recibido abusos
y negligencia, p.ej., temor, adhesión, excesiva sumisión, hipervigilancia,
hiperactividad impulsiva y oposicionismo; comportamiento restringido o hiperactivo y
conducta exploratoria; y afectividad restringida o indiscriminada y búsqueda de
bienestar.
¿Qué instrumentos estandarizados puedo utilizar?
Los instrumentos estandarizados permiten que el clínico comprenda mejor los factores de
riesgo y de protección biopsicosociales y culturales.
Aunque existen instrumentos de evaluación estandarizados para bebés y 1ª infancia, su utilidad
y adecuación en la práctica clínica rutinaria todavía no se ha definido con claridad.
Los instrumentos estandarizados deben utilizarse como parte de una evaluación más amplia
pero no deben constituir la única base para el diagnóstico o el plan de tratamiento. Además, se
recomienda utilizar estos instrumentos desde una perspectiva evolutiva, guiada por el principio
de que los niños en este grupo de edad deben ser entendidos en el contexto de las relaciones
en las que ellos se están desarrollando.
A continuación se detallan algunos de los instrumentos más utilizados:
Medida (Fuente)
Edad
Escala Bayley de
desarrollo del
bebé II (Bayley,
1993)
1-42 meses
Contenido
(Ejemplos)
Escalas
mentales,
motoras y
conductuales
Método y
objetivo
Administración de
ítems; algunas
observaciones e
informes
parentales
Medida de
desarrollo del
Estandarización,
validez y
formato
La
estandarización
incluye raza,
sexo, educación
parental, región
geográfica
Se ha estudiado
9
Inventario de
conductas
infantiles (CBCL)
2-3 años
(Achenbach y
cols., 1987)
Escala Vineland
de la Conducta
Adaptativa
(Sparrow y cols.,
1984)
Home
Observation for
Measurement of
Environment
(HOME) (Caldwell
y Bradley, 1978)
Perfil de
conductas
problema
Conductas de
internalización y
externalización
0-18 meses
Comunicaciones
Vida cotidiana
Socialización
Habilidades
motoras
0-3 años
Capacidad de
respuesta de la
madre
Organización del
ambiente
Implicación
maternal
Estimulación del
bebé
Evaluación de la
relación temprana
paterno-filial
(PCERA) (R.
Clark, sin
publicar)
0-5 años
Sensibilidad y
capacidad de
respuesta
parental
Alteraciones en la
regulación del
bebé
Reciprocidad y
tensión diádica
bebé y niños en
la etapa de los
primeros pasos
muy utilizada
la fiabilidad y
validez
Información
parental de
conductas
problema
Disponible en
español y en
otros idiomas
La información
parental evalúa el
rendimiento en
actividades
cotidianas
necesarias para
la autosuficiencia
social
La
estandarización
incluye grupos
minoritarios
Observación en
casa e
información
parental
Uso limitado en
minorías étnicas
Medida del
ambiente de casa
más utilizada
Se administra en
el entorno natural
Se graba en
vídeo y se valora
la interacción;
entrevista con los
padres en la
repetición del
vídeo
Evalúa calidad de
afecto y conducta
en las
interacciones
paterno-filiales
Se ha establecido
la fiabilidad y
validez
Disponible en
español
Se ha establecido
la fiabilidad y
validez
Disponible en
español
Buena validez
predictiva para el
funcionamiento
cognitivo
Se ha establecido
el acuerdo entre
evaluadores y
validez
discriminante
Se dispone de
datos de
normalización
Identifica
potencialidades y
problemas
Parenting Stress
Index (PSI)
(Abidin, 1995a,
1995b)
0-10 años
Sentido parental
de competencia
Adaptabilidad y
demanda del niño
Informe parental
Identifica los
sistemas paternofiliales bajo estrés
Se dispone de un
formato breve
Se ha establecido
la fiabilidad y
10
Estrés vital
y en riesgo de
paternidad
disfuncional
validez
¿Debo realizar evaluación interdisciplinar?
La evaluación interdisciplinaria es básica, dada la interacción entre el individuo, la familia, el
entorno, y los factores de riesgo y de protección que pueden estar contribuyendo en los
problemas manifiestos.
La evaluación de los niños en este grupo de edad debe realizarla un equipo interdisciplinario
establecido y un único profesional con evaluaciones auxiliares. Las evaluaciones auxiliares
consisten en evaluaciones en otras situaciones (en el hogar, en la institución a cargo del niño, o
en la escuela) y se realizan desde otras disciplinas, como por ejemplo la pediatría, la pediatría
evolutiva, psicología, neurología, genética, nutrición, oftalmología, audiología, terapia del habla
y del lenguaje, terapia ocupacional, terapia física y servicios sociales y educacionales.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
La formulación diagnóstica consiste en la síntesis que hace el clínico de las influencias
biopsicosociales y culturales que contribuyen, mantienen y mejoran los problemas de los niños.
Si las respuestas a estas preguntas son provisionales, entonces el diagnóstico diferencial
proporciona un árbol de decisiones mediante el cual pueden esclarecerse las opciones
diagnósticas y de tratamiento con el transcurso del tiempo.
Los esquemas de clasificación diagnóstica están evolucionando a medida que avanzan los
datos y el conocimiento en este campo. Las categorías de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, 10ª Revisión (CIE-10-MIA) (Organización Mundial de la Salud, 1992) discurren
paralelas a los criterios diagnósticos y a los esquemas temporales específicos de bebés y 1ª
infancia.
La DC:0-3 (Zero to Three/National Center for Clinical Infant Programs, 1994) es la clasificación
diagnóstica más reciente. La DC:0-3 propone un esquema multiaxial evolutivo que pretende
complementar el DSM-IV. Los datos preliminares obtenidos por el Comité Elaborador de
Clasificación Diagnóstica interdisciplinaria del Zero to Three/National Center for Infants,
Toddlers, and Families guiaron el desarrollo de los criterios diagnósticos. En la actualidad se
están elaborando planes para el entrenamiento estandarizado, la continua recolección de
datos, y las pruebas de campo para la DC:0-3 (Zero to Three/National Center for Clinical Infant
Programs, 1994).
La DC:0-3 aporta ejes y categorías diagnósticas que definen los nuevos constructos que han
aparecido a partir de la clínica y de la experiencia en investigación con bebés, 1ª infancia y sus
familias. Las nuevas categorías del Eje I incluyen los Trastornos de la regulación y Trastornos
multisistema del desarrollo. Los Trastornos de la regulación definen trastornos que se basan
constitucional y madurativamente en el procesamiento sensorial, sensorio-motor, u
organizacional de problemas asociados con dificultades en la conducta de regulación. Los
Trastornos multisistema del desarrollo son una alternativa a los trastornos generalizados del
desarrollo (DSM-IV y CIE-10) en niños de corta edad con un deterioro significativo de las
relaciones, con problemas en el procesamiento motor y sensorial significativos, y en cierto
potencial para la proximidad. El Eje II, Clasificación de las relaciones, puede utilizarse para
describir trastornos en la relación o patrones de relacionarse con cada una de las figuras
parentales significativas o cuidadores. El Eje V, Nivel del desarrollo emocional funcional,
describe la capacidad que tiene el niño para organizar la experiencia (Zero to Three/National
Center for Clinical Infant Programs, 1994).
La formulación diagnóstica expande el diagnóstico categorial identificando, hasta el máximo
grado posible, los factores predisponentes y los precipitantes actuales de los problemas del
niño. La formulación y el proceso de recomendación implican la colaboración con la familia
como continuación del proceso de evaluación.
11
Acerca del plan del tratamiento…
En base a los hallazgos, a la formulación diagnóstica y los recursos disponibles, las
recomendaciones de tratamiento se desarrollan con la familia.
Se tienen en cuenta los recursos de que dispone la familia, así como la combinación de la
capacidad del individuo y de la familia para aprender y cambiar. Un pequeño resumen con los
padres revisa la complejidad del proceso de evaluación, incluyendo los elementos
interdisciplinarios, evolutivos y multigeneracionales.
Se caracteriza el vínculo del bebé, el temperamento y el desarrollo social, emocional,
cognoscitivo, físico y del lenguaje. Se esclarecen los puntos fuertes y las debilidades. Los
factores de riesgo, factores de protección, la experiencia sociocultural, y los factores biológicos
también forman parte de ese resumen para los padres.
Exponer los hallazgos, la formulación diagnóstica y las recomendaciones a veces requiere más
de una sesión.
Las expectativas explícitas e implícitas de los padres o de otros cuidadores ayudan a guiar la
selección de los tratamientos.
Se diseñan planes de tratamiento individualizados con el fin de capitalizar las potencialidades
del niño, de los padres y del resto del contexto ambiental. Deben exponerse posteriores
evaluaciones, derivaciones para el tratamiento, y comunicación de hallazgos a fuentes externas
como parte del proceso de planificación del tratamiento. Compartir los hallazgos con otros
profesionales, incluyendo los pediatras, los trabajadores de atención de día, personal de
servicios sociales, o profesionales de la salud mental de los padres, ayuda a coordinar el
sistema de apoyo ambiental complejo que el niño necesita.
12