[PDF] Esquizofrenia_infanto_juvenil
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Esquizofrenia Infanto-Juvenil Introducción • Definición • Subcategorías • Consistencia del diagnostico Sintomatología de un caso clínico (Jonathan B.) • Síntomas cardinales • Efectos del desarrollo en los síntomas base Curso del trastorno Etiología • Aspectos genéticos • Aspectos ambientales Complicaciones Diagnosis Diferencial • Autismo • Trastornos esquizoides • Trastornos afectivos • Trastorno esquizoafectivo • Patología orgánica • Otras psicosis • Abuso de alcohol y/o drogas • Trastorno limitante (“borderline”) de la personalidad Tratamiento • Aspectos generales • Aspectos específicos -1- Farmacoterapia -2- Intervenciones psicosociales -3- Hospitalitzación Conclusiones Introducción A pesar de que Kraepelin condujera al orden un estado de caos nosológico, nunca ha habido, y todavía no hay, una definición única de esquizofrenia que sea aceptada universalmente. Diferencias en la definición llevan a una falta de consistencia en la presentación clínica y en el curso de la enfermedad. Desde una perspectiva unificadora que se ubicaría entre el rígido enfoque de Kraepelin y sus re-encarnaciones en forma de DSM-III y sus sucesores (American Psychiatric Association, 1994), y la perspectiva de Eugen Bleuler, que cuestionó la inexorabilidad del curso crónico, extendiendo la sintomatología para incluir la reacción a síntomas; esquizofrenia seria un trastorno psiquiátrico, caracterizado principalmente por anormalidades del pensamiento, percepción y estado de ánimo (World Health Organisation, 1992; Costa i Molinari, 1994). Cuando la esquizofrenia empieza antes de los 17-18 años, la denominamos esquizofrenia de comienzo prematuro (“early-onset schizophrenia”) o esquizofrenia juvenil. Cuando el inicio tiene lugar antes de los 13 años, la calificamos de comienzo muy precoz (“very-early-onset schizophrenia”) (Werry, 1992) o esquizofrenia infantil. Dado que el diagnóstico de esquizofrenia en niños y adolescentes conlleva consecuencias sociales y clínicas, y que un error puede marcar a un paciente durante años, el uso de las categorías diagnósticas es muy aconsejable. La subcategorización de la esquizofrenia dependiendo del patrón predominante de sintomatología es aceptado de manera generalizada. Así, diferenciamos entre paranoide, donde los delirios auto-referenciales y de persecución son la base; catatónica, con síntomas psico-motores; desorganizada o hebefrénica, con un significativo trastorno del pensamiento y un estado afectivo inmaduro; indiferenciada, cuando se observan múltiples síntomas, que no están muy bien delimitados; simple, donde el inicio y el progreso son lentos pero constantes, y donde los síntomas psicóticos están mal definidos o ausentes; y residual, con una afectación del funcionamiento general bastante marcado. Una nueva variante, que aparece en el ICD-10, es la llamada depresión post-esquizofrénica, con la característica que la depresión no es lo suficientemente severa como para utilizar el diagnóstico de depresión, pero con la particularidad de acarrear un riesgo de suicidio mayor que los otros subtipos de esquizofrenia. A pesar de que la mayoría de subtipos se encuentran bien definidos, existen dudas alrededor de su consistencia y constancia durante el curso del trastorno (Angst, 1988). En niños y adolescentes, no han proliferado los estudios de estas subcategorías, pero el subtipo predominante varia tanto dependiendo del centro en cuestión (Werry, 1992) que tendríamos que tener serias dudas sobre su estabilidad temporal cuando no utilizamos un criterio de investigación estricto, y dependemos de las conclusiones a las que llegamos con la practica clínica ordinaria. sintomatología de un caso clínico (Jonathan B.) < Jonathan era el mayor de tres hermanos, habiendo nacido después de una gestación y parto sin complicaciones. Estuvo bien alimentado y cubrió las primeras etapas del desarrollo tal y como era de esperar. No sufrió de ninguna enfermedad seria, pero su madre se refiere a él como un niño difícil, nervioso, y que lloraba mucho de pequeño. A la edad de tres años, su madre dice que, todo y que hablaba con normalidad, “lo que había aquí dentro -refiriéndose a la cabeza de Jonathan- no estaba muy bien organizado”. Jonathan nunca pareció tener una predisposición alegre o desenfadada, sino que siempre parecía estar preocupado, y con una marcada tendencia a tener rabietas, que solían terminar con él dándose cabezazos contra la pared. Casi nunca desplegó afecto hacia sus padres, mostrándose indiferente con sus dos hermanos. Jonathan empezó a ir al colegio y fue progresando normalmente hasta la edad de nueve años, cuando empezó a perder interés y parecía totalmente absorbido en su pequeño universo. A esta misma edad, su irritabilidad y rabietas empeoraron. A veces, su habla era tan incoherente que se hacía difícil entenderlo. Cuando esto ocurría, tendía a desarrollar ataques de rabia, risa, y muecas. Al cabo de unos meses empezó a decir que tenía “algo” moviéndose por la superficie de su piel, y que otros chicos de reían de él en la escuela. Posteriormente, empezó a insultar a su madre, pasaba horas delante del espejo, se encerraba en el baño durante un tiempo desmesurado, se quedaba sentado a oscuras durante horas, y a veces pasaba días enteros sin querer comer. Durante los tres meses que precedieron a la admisión, sus síntomas se acentuaron: se volvió más y más antagonista hacia su madre, cualquier tontería producía una acalorada discusión, amenazó a su madre diciendo que se suicidaría, se masturbaba de cinco a seis veces al DIA, y decía que alguien que no era el mismo le movía su cuerpo. Jonathan fue ingresado a la edad de 11 años. Durante el primer mes de estancia, pasó la mayor parte del tiempo mirando por la ventana con la mirada perdida. Unas veces lo encontrábamos debajo de la cama, o acurrucado en una esquina detrás de algún mueble, y en otras teníamos que intervenir porque atacaba a otros niños. Cuando esto ocurría, Jonathan decía que el otro chico se estaba riendo de él, y estaba pasando información a su maestro de escuela y al entrenador del equipo del equipo de fútbol en el que Jonathan jugaba, sobre su estancia en nuestra unidad. Cuando hablaba, se hacia difícil seguirle, utilizaba neologismos, y sus respuestas a la mayoría de las preguntas eran un simple “no lo sé”. Su estado de ánimo no era ni maníaco (todo y que a veces se reía a carcajadas sin razón aparente), ni depresivo, sino que se caracterizaba por una mezcla de desinterés y perplejidad. Hablaba espontáneamente de las voces que oía, que correspondían a un hombre y a una mujer que comentaban todo lo que iba a hacer. Las voces hablaban en tercera persona del singular y las podía oír de la misma manera que podía escuchar mi voz. > Jonathan presentaba un gran número de los síntomas cardinales de esquizofrenia: ideas y percepciones anormales, trastornos formales del pensamiento, trastornos motores, conductuales, y emocionales. En su presentación podemos identificar algunos de los síntomas de primer rango que Kurt Schneider describió a finales de los años 50, como los pensamientos audibles, las voces comentando sus acciones y discutiendo entre ellas, y las vivencias de pasividad somática. De Sanctis, en una serie de casos clínicos entre 1906 y 1909, fue de los primeros que reivindicó que algo que podía ser reconocido como esquizofrenia podía comenzar en la infancia, lo llamó dementia praecosissima. Describió a un grupo de niños que después de un periodo de desarrollo normal, empezaron a cambiar, y desarrollaron manerismos, estereotipias, catatonia, ecolalia, negativismo, adoptaban posturas inverosímiles, exhibían rabietas sin razón aparente, y se volvían introvertidos y preocupados. Kraepelin (1913), habiendo observado a pacientes parecidos, aceptó que existían casos de niños en los que su presentación y curso era tan parecido a los de un adulto, que ya no podíamos seguir dudando de la relación entre ambas entidades. La mayoría de las definiciones, incluyendo DSM-IV y ICD-10, se basan en los síntomas descritos por la escuela Germánica de Kraepelin, Bleuler, y Schneider. Durante las últimas dos décadas, estos síntomas se han re-agrupado (Kay, 1990) en positivos (o activos) y negativos (o de déficit), apareciendo en el DSM-IV. Los síntomas positivos incluirían delirios, alucinaciones, trastornos del pensamiento, excitación, y ideas paranoides, mientras que los negativos abarcan el estado afectivo neutro, la apatía, la incapacidad de encontrar placer a las cosas (anhedonia), y la tendencia a mantenerse al margen de la sociedad. Probablemente, hay una tercera dimensión nosológica, que sería la desorganización. Esta podría ser especialmente importante en la esquizofrenia infantil porque podría representar el efecto devastador de la enfermedad en el desarrollo. Así, mientras que los síntomas de esquizofrenia en niños y adolescentes son cualitativamente parecidos a los de los adultos, existen variaciones a nivel del desarrollo (Garralda, 1985; Werry, 1992). Algunos de los síntomas clásicos, como por ejemplo fenómenos de pasividad, pobreza del pensamiento, y incoherencia, son poco frecuentes en niños. Por otra parte, como seria de esperar a consecuencia de su estado cognitivo menos organizado, los delirios en niños son menos frecuentes y de menor complejidad que en adultos, en los que además hay menos referencias a temas sexuales o políticos (Russell, 1989). Otros síntomas, como por ejemplo la desorganización de ideas, otros trastornos del pensamiento (Caplan, 1990), y alucinaciones, se pueden encontrar en otras patologías, como por ejemplo trastornos del desarrollo del lenguaje, o incluso en niños normales, creando dificultades de diagnóstico que no encontramos en adultos. La consecuencia de los síntomas en el estado cognitivo del niño es el efecto evolutivo que ha sido estudiado más asiduamente (Caplan, 1990). En este aspecto, la irracionalidad del pensamiento ilógico y la pérdida de asociaciones están inversamente relacionados con la edad. El trastorno del pensamiento representa un déficit en la habilidad de intuir la necesidad del oyente de entender de lo que le están hablando, y ésta cualidad es adquirida durante la infancia. El inicio de un trastorno de esta característica social básica antes de que esté bien establecida, tendrá un mayor impacto y acarreará un pronóstico peor de la enfermedad, tanto a corto como a largo plazo. Curso del trastorno La edad de inicio puede oscilar entre los 4 y 12 años (Werry, 1992; Mackenna, 1994). Antes de ponerse enfermos, los niños parecen normales y hacen una vida normal. En algunos casos, hay indicaciones de que algo raro está pasando en una tendencia a soñar despiertos, introversión, problemas de socialización y para hacer amistades, o pequeñas anomalías en el desarrollo del lenguaje. El trastorno puede empezar de manera aguda, en días, o por otro lado puede aparecer de manera insidiosa durante meses o años. Un problema añadido aparece cuando el niño presenta anormalidades en su desarrollo del lenguaje. No obstante, donde encontramos un cambio significativo del comportamiento, sugestivo de alucinaciones, y acompañado de un estado de ánimo irracional, el diagnóstico de esquizofrenia todavía puede ser inferido, especialmente si existe una respuesta satisfactoria a neurolépticos. Cuando la enfermedad empieza antes de la edad de siete años, la presentación es generalmente como trastornos de la conducta y del habla. Ejemplos de trastornos del comportamiento serian la mirada fija en el infinito, el merodear sin rumbo ni destino, la masturbación continuada, el esconderse, el pasar horas mirándose al espejo, o la violencia. Si la enfermedad empieza después de los siete años, se caracteriza más por delirios (desorganizados y simples en relación con la edad del niño), y alucinaciones auditivas. El curso de la enfermedad es variable, parte debido a diferencias en la definición, parte a variaciones individuales. El trastorno es generalmente fluctuante, pudiendo aislar en cada recaída tres fases: una de pródromo (o síntomas indicadores de que algo va a pasar), una fase activa (con los síntomas descritos anteriormente), y una de recuperación. La duración de los episodios es de aproximadamente un año. El número de episodios puede variar desde uno a muchos. En adultos, el trastorno tiende a alcanzar una estabilidad al cabo de 5 a 10 años, y/o unos 4 episodios activos (Angst, 1988). En adultos, la proporción de pacientes que se recuperan es del 25-40% (Westermeyer & Harrow, 1988). Estudios de este tipo en niños son poco frecuentes, aunque se acepta que el desenlace es más pesimista que el 25% mencionado en los adultos, y sólo una privilegiada minoría se recuperará sin sufrir ninguna otra recaída. En uno de los pocos estudios de factores predictivos a largo plazo en la esquizofrenia infantil, Werry & McClellan (1992) encontraron que prácticamente toda la varianza podía ser explicada en términos del nivel funcionamiento y la personalidad antes del inicio de la enfermedad, y el grado de recuperación después del primer episodio. Así, la esquizofrenia infanto-juvenil tiene que ser considerada como un trastorno serio, episódico, crónico, y progresivo, que produce una afectación considerable de las habilidades del individuo, y requiere supervisión continuada por parte del equipo de salud mental. En el lado positivo, cuando el trastorno finalmente se vuelve latente, puede darse una mejora lenta y limitada a lo largo de los años (Angst, 1988). Etiología Estudios de gemelos, de adopción, y de familias, han demostrado claramente un componente genético en, como mínimo, un subgrupo de los pacientes esquizofrénicos. Estos estudios también han dejado bastante claro que existe un espectro de expresión genética, ya que los gemelos monozigóticos no-esquizofrénicos de gente con esquizofrenia, tienen un riesgo mayor de tener personalidades esquizoides, y la misma probabilidad que sus hermanos gemelos esquizofrénicos de tener un hijo que desarrolle esquizofrenia. Técnicas de genética molecular han contribuido tratando de localizar los genes afectados, a pesar de que las tentativas afirmando que los genes de la esquizofrenia se encontraban en el cromosoma 5, han sido rechazadas por estudios posteriores. El único estudio sistemático examinando las personalidades de niños esquizofrénicos fue llevado a cabo por el equipo del Profesor Kolvin (1971), encontrando que 29 (87%) de sus 33 niños con un inicio de psicosis después de la edad de 5 años, habían sido descritos por sus padres como “raros”. Las principales características atribuidas a los niños eran timidez, pasar tiempo solo, y ser muy sensible. Fuentes diversas hablan de la posibilidad de que una lesión en el cerebro a una edad temprana pueda contribuir al riesgo de desarrollar esquizofrenia. Estudios neuropatológicos han apuntado a una lesión obstétrica durante el parto, y a una infección de un virus (influenza); la neuroquímica recientemente ha sugerido que las anormalidades de trasmisión dopaminérgica en esquizofrenia son secundarias a un malfuncionamiento de otros neurotransmisores (por ejemplo, sistemas serotoninérgicos); y a nivel ambiental, se ha especulado con los efectos de la estación en el momento del nacimiento (invierno), la inmigración, y el efecto estresante de la emoción expresada (expressed emotion) en las familias (Miklowitz, 1994). Este último factor se define en términos de hostilidad, protección extrema del individuo, y una actitud muy crítica respecto al paciente esquizofrénico.. Finalmente, una interacción inmunogenético-viral ha sido sugerida, en la que una infección del virus influenza en mujeres gestantes con un sistema inmunitario genéticamente susceptible, induciría a la formación de anticuerpos, los cuales reaccionarían con las proteínas del cerebro del feto, interfiriendo con el neurodesarrollo, y por consiguiente, predisponiendo a sufrir esquizofrenia. Complicaciones Suicidio es la causa principal de muerte prematura en gente con esquizofrenia, con un 15% de riesgo a lo largo de la vida, y la mayoría de los suicidios ocurriendo durante los primeros 10 años de sufrir el trastorno (Cohen et al., 1990). Si el riesgo es todavía mayor en la esquizofrenia infanto-juvenil es una pregunta que hasta ahora no ha podido ser contestada con certeza, ya que la información que tenemos está basada en grupos pequeños (Werry, 1992). Los servicios para adolescentes tienen que tener muy presente este riesgo, y poner énfasis en potenciar la autoestima, ayudando a los jóvenes a poner en perspectiva sus horizontes en la vida. El deterioro de la capacidad académica y las dificultades para aprender un oficio, la caída en el orden social, el continuo riesgo de auto-negligirse, la victimización, la falta de control y seguimiento, y las dificultades para que estén de acuerdo con el tratamiento, son las complicaciones clínicas más significativas. Caplan y colaboradores (1990), también argumentaron que en la esquizofrenia infanto-juvenil podría haber una alteración importante del desarrollo de las cualidades de sensibilidad para el oyente, vitales para la comunicación. Diagnosis Diferencial • Autismo.- La diferencia principal seria la ausencia, transitoriedad, insignificancia o insuficiencia de los síntomas base, especialmente alucinaciones y delirios, y por la persistencia y predominancia de los patrones de lenguaje característicos, incapacidad de relacionarse, y otros síntomas clave del autismo. La temprana edad de inicio del autismo también ayuda en el diagnóstico diferencial. Podríamos tener problemas en niños que no hayan desarrollado la habla y en los deficientes mentales, pero un cambio conductual claro sugestivo de síntomas de esquizofrenia, ayudará a diferenciarlos. La similitud entre el componente afectivo del autismo y el que encontramos en esquizofrenia llamó la atención de Kanner, la persona que originariamente describió el síndrome del autismo en 11 niños en 1943. Otra área donde autismo y esquizofrenia se podrían solapar seria en las anormalidades del habla. En el autismo, cuando el paciente no es mudo, el habla es casi siempre anormal. Dejando de lado la inversión de pronombres, que no tiene similitud en esquizofrenia, y la ecolalia y el uso inflexible y estereotipado de palabras y frases • • • • • • (cuyos equivalentes en esquizofrenia han sido clasificados como trastornos catatónicos del habla), existen anormalidades como la superelaboración y la literalidad del significado, la repetición, los neologismos, y el uso idiosincrático de palabras, que aparecen repetidamente en las descripciones de los pacientes esquizofrénicos. Por encima de todo esto, debemos recordar que un cuadro de autismo puede ser complicado por el desarrollo de una presentación clínica parecida a esquizofrenia. Trastornos esquizoides.- Estos se caracterizan por la egocentricidad y la reticencia a involucrarse en relaciones con otras personas, y los podemos entender como una gradación que iría desde el rasgo de personalidad, hasta la clara presentación clínica, relacionada con una disminución de la calidad de vida y la interferencia con el funcionamiento normal. Trastornos afectivos.- Cuando la presentación de un síndrome depresivo o maníaco en la infancia o adolescencia se acompaña de alucinaciones, delirios, o trastornos del pensamiento, el diagnóstico diferencial con esquizofrenia resulta muy difícil. Existe un gran solapamiento entre la sintomatología esquizofrénica y afectiva. El problema puede radicar en clasificar erróneamente un trastorno afectivo con síntomas psicóticos, como esquizofrenia (Werry, 1992). Trastorno esquizoafectivo.- A este término se le han atribuido multitud de significados desde que fue utilizado por primera vez por Kasanin. ICD-10 determina la coexistencia de un trastorno afectivo y síntomas esquizofrénicos tales que no podemos llegar a un diagnóstico claro de cualquiera de estos trastornos. Existen dos tipos diferenciados: esquizomaníaco y esquizodepresivo, y es interesante el saber que en estudios de seguimiento, una proporción significativa de niños y adolescentes diagnosticados como esquizofrénicos, recibirán la etiqueta de trastorno esquizoafectivo en un par de décadas. La importancia de distinguir las dos entidades radica en que el curso de la enfermedad es más benigno que el de los que padecen de esquizofrenia sin síntomas afectivos, pero peor que el de los trastornos afectivos (Kendler & Tsuang, 1988), presentando una proporción elevada de trastornos esquizofrénicos y afectivos en familiares, y mejorando clínicamente si a la medicación antipsicótica se le añaden estabilizadores del estado de ánimo. Patología orgánica.- En estados confusionales, el hecho de que la desorientación no está presente en esquizofrenia ayudará a la distinción. Las demencias infanto-juveniles son raras y se caracterizan por un deterioro intelectual y síntomas neurológicos, más que por síntomas positivos de esquizofrenia. Otras psicosis.- Se pueden diferenciar de la esquizofrenia en una serie de puntos. Primero, existen trastornos que muestran una rapidez de recuperación, o un cuadro de duración insuficiente. Segundo, la sintomatología puede ser demasiado leve o errática para alcanzar un diagnóstico de esquizofrenia. Tercero, la existencia de precipitantes claros puede sugerir una psicosis aguda reactiva, a pesar de que este diagnóstico ha sido criticado por algunos autores al argumentar que se trata simplemente de un primer episodio de esquizofrenia de corta duración con un factor desencadenante. Abuso de alcohol y/o drogas.- Pueden causar un cuadro confusional agudo o un trastorno muy similar a la esquizofrenia (Jeste et al., 1996). Aquí, la clave radica en que los síntomas desaparecerán al cabo de unos días o semanas de interrumpir su uso. Es importante señalar que las drogas pueden precipitar esquizofrenia en una persona con vulnerabilidad latente. • Trastorno limitante (“borderline”) de la personalidad.- Este trastorno no ha sido estudiado a fondo en la psiquiatría infanto-juvenil, pero se caracteriza por relaciones interpersonales intensas con periodos alternantes de idealización y devaluación, y que causan grandes demandas en las personas que les rodean, inestabilidad emocional y de autoimagen, impulsividad y dificultades en controlarse en diversas áreas, como por ejemplo sexual, de gastos económicos, en el conducir, en el comer y en el beber, o tomando drogas, episodios parasuicidas (con sobredosis, cortándose, quemándose con cigarrillos, etc.), sentimientos crónicos de vacío, y periodos con alucinaciones, ideas paranoides relacionadas con el estrés, y síntomas de disociación. Tratamiento En principio, todas las recomendaciones que se aplicarían al tratar a niños y jóvenes con enfermedades crónicas se podrían utilizar aquí. Por ejemplo, una valoración del nivel de ansiedad y estrés, los puntos fuertes y las vulnerabilidades del paciente, y una formulación de la mejor manera de adaptar el niño al mundo, y el mundo al niño. También tendremos en cuenta factores como la excentricidad, los problemas de interacción social, la falta de reconocimiento de su enfermedad, y el antagonismo a tomar la medicación. A nivel de tratamiento específico, hemos de trabajar con la hipótesis de que el mismo programa utilizado en adultos se puede aplicar a niños y jóvenes. A nivel de farmacoterapia, los antipsicóticos (o neurolépticos) son la parte central del tratamiento, tanto en adultos como en los casos infanto-juveniles. Con la excepción de la Clozapina, no hay ningún antipsicótico que sea claramente superior a otro (Kane, 1987), pero los efectos secundarios varían en tipo (con la predominancia de atropínicos o extrapiramidales), y número, y ciertos fármacos pueden ser escogidos al respecto (Umbricht i Kane, 1996). Una descripción detallada de los diferentes tipos disponibles en la actualidad puede ser encontrado en cualquier tratado de psiquiatría o psicofarmacología. En general, es aconsejable que el psiquiatra esté familiarizado con dos o tres fármacos con efectos secundarios diferentes. Las inyecciones de vida media larga (depot) pueden llegar a tener efecto durante 1 mes, siendo esenciales en casos donde el paciente se olvidaría de tomar la medicación regularmente. Otras medicaciones, como las Sales de Litio, Carbamazepina, otros antimaníacos, y antidepresivos también se han utilizado. Los trabajos de Goldstein (1987) y Lieberman han mostrado que intervenciones en la manera que las familias tienen de expresar las emociones pueden mejorar el curso de la enfermedad. Aquí, nos centramos en el comportamiento de los padres (expressed emotion), basándonos en técnicas educativas, conductuales, y de terapia familiar. Hospitalización hasta 8 semanas durante el primer episodio para una valoración completa, o posteriormente para una revisión o ajuste de la medicación, o para dar un poco de respiro a la familia, parece que es aceptada de manera generalizada por todos los profesionales trabajando en psiquiatría infanto-juvenil. Como complemento a ella, en la actualidad tenemos bastante investigación que recomienda el seguimiento de estos pacientes en la comunidad, con la ventaja de que tanto ellos como sus familias están más satisfechos con el trato que reciben (Stein & Test, 1980). Conclusiones Ya no nos deben quedar dudas de que la esquizofrenia a veces se inicia en la infancia. Cuando esto ocurre, se parece a la enfermedad en adultos, y encontramos factores similares formando parte de la complicada ecuación etiológica. En la mayoría de los casos, la esquizofrenia es un trastorno que tiene un efecto devastador en el desarrollo académico y social del joven. La influencia de factores genéticos es bastante clara, pero la etiología de la enfermedad todavía es un misterio, de manera que debemos ser pragmáticos al intentar ayudar a los afectados. Medicación neuroléptica constituye la base del tratamiento, todo y que su valía es niños y adolescentes sigue sin ser totalmente aceptada. La medicación resulta útil para aliviar la sintomatología y minimizar las recurrencias, pero no tiene efectos curativos. Ésta, combinada con maniobras psico-sociales, terapia familiar, técnicas de aprendizaje social, y terapia cognitivo-conductual, mejoran la efectividad de la medicación, y ayudan a prevenir recurrencias. De esto podemos extrapolar que el reto que supone la esquizofrenia infanto-juvenil tiene que ser manejado por un equipo multi-disciplinario que, además de conocer sobre esquizofrenia, sabe como tratar a niños, jóvenes, y familias con patologías crónicas. Por otro lado, seria ridículo el tratar de replicar toda la investigación que ya se ha llevado a cabo en la esquizofrenia en adultos, pero creo que haría falta el clarificar hasta que punto algunos de los aspectos de la investigación en adultos, por ejemplo el tratamiento, es válido para niños y adolescentes.
