[PDF] Escalas de evaluación II: escalas para los trastornos internalizados

ESCALAS DE EVALUACIÓN II : ESCALAS PARA LOS TRASTORNOS
INTERNALIZADOS
¿QUÉ ESCALAS PODEMOS UTILIZAR PARA EVALUAR LOS TRASTORNOS DEL HUMOR? 2
Inventario de Depresión de Beck (BDI), Beck and Steer .............................. 2
Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS), Warren............................... 2
Escala de Depresión Adolescente (RADS) y Escala de Depresión Infantil (RCDS) de
Reynolds. ...................................................................................................... 3
Centro de Estudios Epidemiológicos – Escalas de Depresión (CES-D y CES-DC),
Weissman et al. ............................................................................................ 4
Inventario de Depresión en Niños (CDI), Kovacs. ........................................ 4
Escala de Depresión de Niños (CDS), Lang and Tisher. .............................. 4
Escala de Autoevaluación para la Depresión (DSRS), Birleson. .................. 5
Escala de Nivel de Depresión en Niños–Revisada (CDRS-R), Pozanski and Mokros.
...................................................................................................................... 6
Escala de Evaluación de la Manía (MRS), Young et al................................. 6
¿QUÉ ESCALA DEBEMOS ELEGIR PARA EVALUAR LA DEPRESIÓN? ............................ 9
Escala de Evaluación de la Ansiedad de Hamilton (HARS). ....................... 11
Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada (C-MAS), Reynolds and Richmond.
.................................................................................................................... 11
Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (MASC), March. ............ 12
Observación de la Ansiedad Infantil ligada a Trastornos Emocionales (SCARED),
Birmaher. .................................................................................................... 12
Escala de Evaluación de la Ansiedad Pediátrica (PARS), Riddle. .............. 13
Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo para niños (STAIC), Speilbeger.14
Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Niños (SPAI-C), Beidel. ......... 14
Escala de Ansiedad Social para Niños Revisada (SASC-R), La Greca. ..... 15
Escala de Afrontamiento de Temores para Niños-Revisado (FSSC-R), Ollendick. 15
Escala Obsesivo-Compulsiva para Niños de Yale-Brown (CY-BOCS), Goodman. 16
¿QUÉ ESCALA DEBEMOS ELEGIR PARA EVALUAR LA ANSIEDAD? ............................ 19
PARA CONCLUIR… ........................................................................................... 20
1
Escalas de Evaluación: Escalas para los Trastornos Internalizados.
¿Qué escalas podemos utilizar para evaluar los trastornos del humor?
Los trastornos del humor en niños y adolescentes tomaron relevancia en los años 80,
motivo por el cual la mayoría de las escalas que valoran la depresión se desarrollaron
durante esa misma época. No obstante, todas estas escalas siguen siendo ampliamente
utilizadas y en constante revisión. A continuación se detallan aquellas escalas para los
trastornos del humor de más relevancia en la psiquiatría infantil y adolescente.
Inventario de Depresión de Beck (BDI), Beck and Steer
Este inventario (BDI) es la escala de depresión más utilizada en adolescentes. Evalúa los
siguientes componentes de la depresión: cognitivos, de comportamiento, afectivos y
somáticos.
El BDI se ha estudiado y evaluado ampliamente así como utilizado clínicamente. Ha sido
utilizado en múltiples países y traducido a varios idiomas. También se ha llevado a cabo
una versión muy breve, la cual optimiza de manera efectiva el seguimiento.
Respecto a las propiedades psicométricas, tiene una buena consistencia interna y buena
estabilidad (fiabilidad test – retest).
Se ha demostrado una buena validez de criterio, de contenido y discriminante. Los
estudios muestran que discrimina a adolescentes deprimidos de aquellos con trastornos
del comportamiento (pese a la comorbilidad de ambos trastornos), así como también
discrimina síntomas de ansiedad y depresión.
Las puntuaciones de corte varían según la población. El género, la nacionalidad y la etnia
afectan a dichas puntuaciones, así como los pacientes hospitalizados vs no hospitalizados
o clínicos vs normativos.
Las ventajas del BDI son la notable base de datos con la que cuenta, su brevedad y
rapidez de completarse y la buena discriminación que ofrece del trastorno de ansiedad.
Parece más útil con los jóvenes y facilita estudios longitudinales desde la adolescencia
hasta la época adulta.
No obstante, presenta algunos inconvenientes, tales como la imposibilidad de recoger
información paralela de adultos importantes. Otro aspecto a tener en cuenta es que el BDI
no es una entrevista de diagnóstico, sino un instrumento para ser utilizado en la
evaluación de la severidad de la depresión tras haber diagnosticado este trastorno. En
este sentido, debemos tener en cuenta que el BDI no parece discriminar los niveles de
severidad de la depresión en adolescentes, tal y como lo hace con los adultos.
Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS), Warren.
Esta escala (HDRS) es una escala de evaluación clínica. Ha sido muy utilizada con
adolescentes (versiones de 17 ítems y de 14 ítems) a pesar de la falta de datos
relacionados con su funcionamiento.
En los estudios con adultos, los ítems del HRSD se desarrollan en 5 dimensiones. De
ellas, es la primera dimensión la que ofrece un índice global de severidad. Su estructura
de ítems con los adolescentes no ha sido examinada.
2
Por lo que respecta a las propiedades psicométricas, tanto la consistencia interna como la
fiabilidad inter-jueces parecen excelentes, pero la fiabilidad test-retest no está confirmada.
La validez convergente sólo es moderada, debido a la variabilidad del humor depresivo y
anhedonias de los adolescentes. La validez discriminante sólo se ha estudiado en
pacientes no hospitalizados vs controles normales, pero no existen datos relacionados
con los controles psiquiátricos.
La mayoría de los trabajos juveniles con el HRSD se relacionan con los resultados del
tratamiento. En los estudios no controlados, el HRSD muestra sensibilidad a la
farmacoterapia, a la terapia electroconvulsiva y a la terapia cognitivo-conductual. Dichos
estudios sugieren la sensibilidad y utilidad del HRSD con los adolescentes.
No obstante, se requieren investigaciones acerca de sus propiedades psicométricas para
asegurar la adecuación del uso con adolescentes. Además, el énfasis del HRSD sobre los
síntomas somáticos y de ansiedad puede mostrar una pobre discriminación de los
trastornos de la ansiedad.
Escala de Depresión Adolescente (RADS) y Escala de Depresión Infantil (RCDS) de
Reynolds.
Estas escalas (RADS y RCDS) son dos escalas basadas en criterios DSM-III para la
depresión.
La RADS tiene numerosas aplicaciones. Ha ayudado a examinar la fenomenología y
efectos de la depresión, suicidio, aflicción y violencia. Ha servido como un estándar de
validez para otras escalas de depresión y suicidio y es aplicable a diversas poblaciones.
Discrimina entre la aflicción y la depresión. Consta de una amplia base de datos, por lo
que es representativa y adecuada para la mayoría de adolescentes. La versión de los
padres también muestra un buen funcionamiento.
Las propiedades psicométricas de la RADS son buenas. Muestra excelente consistencia
interna y muy buena estabilidad. Tiene buena validez convergente y existe falta de
estudios respecto a su validez discriminante.
La RCDS se ha estudiado principalmente con niños en edad escolar y funciona casi tan
bien como la RADS. Como con otras medidas juveniles, las puntuaciones de los niños no
concuerdan con las de los padres y profesores acerca de la depresión. La RCDS ha
tenido mucho éxito al emplearse con adolescentes que presentan discapacidad
intelectual.
Las escalas de Reynolds poseen muchas ventajas. Tienen una excelente validez de
construcción, al contrario que muchas otras escalas de nivel de depresión. También
proporcionan datos normativos y sólidas propiedades psicométricas. Su utilidad individual
esta facilitada por la habilidad para llevar a cabo evaluaciones de niños y adolescentes así
como un estudio longitudinal desde la niñez a la adolescencia.
La desventaja principal está relacionada con el desarrollo de las escalas y su uso
predominante en ejemplos escolares. Esto puede hacer descender su utilidad con los
ejemplos clínicos. Finalmente, la sensibilidad, la especificidad y las puntuaciones de corte
en la población clínica no se han establecido.
3
Centro de Estudios Epidemiológicos – Escalas de Depresión (CES-D y CES-DC),
Weissman et al.
Esta escala (CES-D) consiste en una selección empírica de ítems a partir de otras escalas
de adultos y ha sido muy utilizada con los adolescentes. También ha sido modificada para
los niños y adolescentes (CES-DC).
Respecto a sus propiedades psicométricas, muestra buena consistencia interna y
moderada estabilidad en adolescentes, pero pobres en el caso de escolares. La validez
concurrente es buena pero la discriminante es problemática (no diferencia a adolescentes
deprimidos de controles psiquiátricos). Tiene poca sensibilidad y especificidad.
Tanto el CES-D como el CES-DC pueden ser mejor considerados como medidas de
psicopatología general que de depresión.
Inventario de Depresión en Niños (CDI), Kovacs.
Este inventario (CDI) representa una extensión del BDI. Proporciona cinco dimensiones
de la depresión en niños y adolescentes: Humor disfórico; conducta acting-out; pérdida de
intereses personales y sociales; menosprecio; síntomas vegetativos. No obstante, el papel
de las dimensiones no está claro y por ello tiene a utilizarse únicamente la puntuación
total.
Las propiedades psicométricas son correctas. La consistencia interna es adecuada y la
fiabilidad test-retest es muy variable y de alguna manera menor para los chicos que para
las chicas y para la población general vs los adolescentes psiquiátricos, tal y como se
debe esperar debido a la inestabilidad de los sentimientos depresivos en la población
general.
De manera similar a otras medidas, existe una concordancia muy pobre entre niño-adulto,
que mejora conforme el niño madura.
La validez convergente es buena y también muestra validez predictiva. La validez
discriminante es la más problemática, y la sensibilidad y especificidad muy pobres.
Entre las ventajas del CDI se cuentan su gran utilidad y sus propiedades psicométricas.
Es la escala más utilizada y mejor estudiada para la depresión juvenil, lo relacionado con
ella, y los factores asociados. Ha sido utilizado en muchas nacionalidades y traducido a
varios idiomas. Sus propiedades psicométricas son generalmente muy elevadas, y existe
una base normativa tanto para niños como para adolescentes. Tiene un gran número de
publicaciones que permite al examinador determinar la validez del CDI para una
determinada tarea y comparar los resultados en relación con otros hallazgos.
Existen algunas desventajas. El formato de respuesta que consta de 3 elecciones no se
ajusta a algunos niños. Tampoco es óptimo para detectar los efectos del tratamiento,
posiblemente teniendo en cuenta la pobre actuación del CDI en estudios farmacológicos.
La validez discriminante es pobre con un alto nivel de falsos negativos. De forma más
importante, tiene una validez de construcción muy pobre. .
Escala de Depresión de Niños (CDS), Lang and Tisher.
4
Esta escala (CDS) es la escala de depresión de niños más utilizada. Los autores
proponen 8 subescalas: (1) Respuesta Afectiva (2) Problemas Sociales (3) Autoestima (4)
Preocupación por la muerte (5) Sentimientos de culpa (6) Depresivos Varios (7) ÁnimoAlegría y (8) Positivos Varios (capacidad para experimentar alegría). Las primeras 6
subescalas (48 ítems) están combinadas en una Puntuación Total Depresiva y las últimas
2 subescalas (18 ítems) en una Puntuación Total Positiva.
El CDS posee unas propiedades psicométricas adecuadas. La consistencia interna del
CDS va de moderada a excelente para las varias subescalas y la escala total, y la
fiabilidad test-retest es generalmente moderada.
La validez varía. Posee una buena validez de construcción y una buena validez
discriminante, discrimina a niños deprimidos de niños normales, así como a los controles
clínicos de los niños tristes no deprimidos. La validez concurrente no es tan adecuada.
Entre los inconvenientes del CDS se halla el hecho de que puede producir falsos positivos
y su falta de datos normativos. Los diferentes estudios han hallado diferencias
demográficas que hacen necesarios estos datos normativos. Así mismo, también se
considera un inconveniente la dificultad de puntuar e interpretar el test.
Escala de Autoevaluación para la Depresión (DSRS), Birleson.
Esta escala (DSRS) fue modelada tras la Escala de Depresión de Zung para medir los
síntomas afectivos, cognitivos y somáticos de depresión. La mayoría de ítems se derivan
de las descripciones de las publicaciones de depresión infantil, aunque algunos de ellos
son producto de la propia experiencia del autor.
La consistencia interna es de moderada a buena y menor para pacientes hospitalizados.
La fiabilidad test-retest es buena. Existen diferencias de género, las chicas puntúan más
alto que los chicos. Aunque la validez en general es adecuada, presenta una pobre
validez discriminante.
Las ventajas más importantes del DSRS incluyen la adecuación para niños, un lenguaje
muy simple, brevedad, facilidad de uso y puntuación. Si su validez discriminante se
confirma en estudios posteriores, tendrá gran utilidad.
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Escala de Nivel de Depresión en Niños–Revisada (CDRS-R), Pozanski and Mokros.
Esta escala (CDRS-R) es una escala de evaluación clínica que se basa en el HRSD pero
que está desarrollada específicamente para niños. Sin embargo, el CDRS-R es muy
utilizado con quinceañeros.
El CDRS-R se caracteriza por integrar información de múltiples campos, incorporar el
comportamiento durante la entrevista, y mantener varios ítems no específicos de la
depresión.
El especialista completa la escala de manera independiente con el padre e hijo,
produciendo tres puntuaciones: la puntuación del padre, la del hijo y la combinada. La
concordancia padre-hijo es escasa.
La consistencia interna es adecuada y la fiabilidad test-retest es buena. Muestra también
una buena fiabilidad inter-jueces. La validez concurrente es correcta al igual que la validez
discriminante. Tiene datos normativos (basados en un número moderado de niños
escolares).
El CDRS-R ha sido muy utilizado en la investigación. Las investigaciones farmacológicas
han combinado el CDRS-R con las escalas de auto-informe y los niveles de evaluación
global para proponer una evaluación sólida del curso de los síntomas depresivos. Es
sensible a los efectos de la medicación, aunque muestra que la mayoría de jóvenes no
adquieren una remisión completa. También se utiliza como medida de resultado en la
investigación de psicoterapia. Refleja mayor consideración de síntomas fisiológicos.
Entre las ventajas del CDRS-R se cuentan su formato de entrevista clínica y la integración
de múltiples fuentes de información, que se piensa que es más adecuada que el
autoinforme, especialmente con niños. Además, existe una forma breve que se relaciona
enormemente con el CDRS-R (r = 0.91) facilitando por ello las evaluaciones de
seguimiento.
Escala de Evaluación de la Manía (MRS), Young et al.
Esta escala (MRS) es una escala clínica que evalúa la sintomatología maníaca en adultos
y ha sido examinada en dos pequeños estudios relacionados sobre niños bien con
trastorno bipolar (TB) o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). En
estos estudios, la MRS era completada por el especialista tras combinar impresiones de
entrevistas con el niño y sus padres.
Con el ejemplo total de los niños con TB y TDAH, la consistencia interna era buena. Sin
embargo, cuando se les examino siguiendo el grupo diagnostico individual, pocos ítems
se relacionaban con la puntuación total. La fiabilidad test-retest no se ha hallado.
La validez concurrente era buena en relación con la Escala de Impresión Clínica Global
para la Manía (CGI-M), una escala desarrollada recientemente para el estudio, que era
administrada por el mismo entrevistador. La validez discriminante no es muy buena. Las
investigaciones muestran que la MRS evalúa una construcción separada de la depresión
y el TDAH.
El MRS también ha mostrado sensibilidad a los efectos de tratamiento con los
estabilizadores de humor que apoyan los criterios de validez con los adolescentes.
6
Estos estudios son muy preliminares y la mayoría advierten sobre su aplicación. Los
estudios con niños tienen poco muestreo, y los dos grupos no parecen bien marcados
acerca de la importancia de la enfermedad. La consistencia interna para los niños
bipolares no fue tan bien apoyada como lo fue para el grupo total. La estabilidad es
desconocida. Las dos nuevas escalas desarrolladas para evaluar la validez concurrente
del MRS, el CGI-M y el CGI-D, no han establecido propiedades psicométricas y, por tanto,
no fueron estándares apropiados para la evaluación. Debido a que la MRS requiere
administración clínica, es muy costosa en el tiempo y requiere un personal intensivo. A
pesar de su uso en aumento con jóvenes de todas las edades, el MRS no ha sido
suficientemente estudiado para asegurar su adecuación con cualquier grupo de edad, su
utilidad para las aplicaciones clínicas o de investigación, o su propiedad general.
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PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS
TRASTORNOS DEL HUMOR
ÍTEMS
DE
FIABILIDAD:
LAS
ESCALAS
VALIDEZ:
FACTORES
ESCALA
DE
EVALUACIÓN DE
PUNTOS OTROS
DE
DE
CORTE
TOTAL
DE TOTAL
PUNTUACIÓN ESCALAS & ESCALAS &
SUBESCALAS SUBESCALAS
(edades)
(EJEMPLOS)
BDI
21
(adolescentes) 1
CI:
0.91
(EJEMPLOS)
0.79- CONC:
0.49-0.73
Tiempo menor de 10
minutos para completar
y puntuar;
Beck
and 3 puntos
Steer, 1993
HRSD
17,21,24
(adolescentes) 5
Warren, 1997
3-5 puntos
RADS
30
(13-18 años)
1
Reynolds,
1987
5 puntos
Formulario
de
observación
CI: 0.90
CONC: 0.56
Tiempo menor de 20
minutos para completar
y puntuar
IJ:
Excelente
CI:
0.96
0.92- CONC:
0.70-0.89
TR:
0.86
0.80- CONV:
0.70-0.89
corta
77
Tiempo menor de 20
minutos para completar
y puntuar
Datos normativos
Versión para padres
RCDS
30
CI: 0.90
CONC: 0.74
(8-13 años)
1
TR: 0.80
Reynolds,
1989
5 puntos
CONV:
buena
CES-D
20
(adolescentes) 1
CES-DC
4 puntos
(niños
y
adolescentes
Weissman
al., 1980
et
Tiempo menor de 20
minutos para completar
y puntuar
Versión para padres
CI:
0.75 CONC :
15-16
(CES-D)
muy buena (CES(CES-D)
DC)
0.84-0.89
Tiempo menor de 20
minutos para completar
y puntuar
(CES-DC)
Da falsos positivos
0.44-0.61
TR :
0.51- (CES-DC)
0.57
CONV:
moderada
IJ : pobre
(CES-D)
Versión para padres
Breve versión de 7 ítems
DISC :
moderada
(CES-D)
Pobre
(CES-DC)
8
CDI
27
(7-18 años)
5
Kovacs, 1992
3 puntos
CI:
0.88
0.59- CONC: altamoder.
TR:
0.87
0.38- CONV: altamoder.
Tiempo menor de 20
minutos para completar
y puntuar
Datos normativos
DISC:
pobre
Versión para padres y
maestros
Versión breve
CDS
66
(8-11 años)
8
CI:
0.94
0.54- CONC: 0.84
Lang
and 5 puntos
Tisher, 1978,
1987
TR: 0.74
DSRS
18
(8-13 años)
1
CI:
0.86
3 puntos
TR: 0.80
Birleson,
1981a
Tiempo de 30 minutos
para completar y puntuar
CONV:
buena
Versión para padres y
maestros
DISC:
buena
0.73- CONC: 0.81 13
DISC:
moderada
Tiempo menor de 15
minutos para completar
y puntuar
25% falsos positivos
(necesario mayor punto
de corte)
CDRS-R
17
(6-12 años)
1
CI:
adecuada
Pozanski and 5-7 puntos
Mokros, 1999
TR: 0.81
MRS
11
CI: 0.80
(niños)
1
Young et al., 5 puntos y
1978
9 puntos
CONC:
0.75-0.92
40
Tiempo: 45-70 minutos
para completar y puntuar
Versión breve de 5 ítems
CONC:
0.80-0.84
Tiempo: 15 minutos para
completar y puntuar
CONV: alta
Faltan datos normativos
DIVG:
buena
–
muy buena
DISC:
buena- muy
buena
CI-CONSISTENCIA
CONCURRENTE,
DIVERGENTE.
INTERNA, IJ- INTERJUECES, TR-TEST-RETEST,
CONV-CONVERGENTE,
DISC-DISCRIMINANTE,
CONCDIVG-
¿Qué escala debemos elegir para evaluar la depresión?
9
La mayoría de estudios parecen elegir una escala basada en su popularidad y actuación
con adultos a pesar de los datos limitados relacionados con su funcionamiento con
jóvenes. Así, cuando la escala no demuestra sensibilidad a los efectos del tratamiento, no
esta claro si existen beneficios verdaderos del tratamiento o si la escala era una pobre
medida de resultado. Además, la mayoría de escalas de evaluación de la depresión
sufren de una pobre validez de construcción. Así, la ansiedad o cualquier otro constructo
que no sea la depresión, puede ser subyacente a esas escalas. También la validez
discriminante es difícil de obtener en las escalas que miden los trastornos de humor a
causa de la existencia de síntomas depresivos en los grupos de control, incluso en los
controles no clínicos.
Considerando estas limitaciones, hacemos algunas recomendaciones:
Si una escala se va a utilizar con ejemplos no clínicos, el RADS y el RCDS pueden ser la
mejor elección. Ofrecen una construcción clara, sobretodo buenas propiedades
psicométricas, y experiencia con cientos de jóvenes.
Para los casos clínicos, una combinación del CDRS-R administrado clínicamente junto
con el autoinforme CDI ofrece una construcción óptimamente clara. Ambos funcionan bien
en la mayoría de estudios de jóvenes deprimidos, y muestran sensibilidad al tratamiento.
El CDRS-R cubre los síntomas fisiológicos de la depresión, y el CDI cubre los síntomas
cognitivos. El uso de dos escalas es consistente con las recomendaciones generales para
obtener una medida robusta acerca de la psicopatología de un joven. Ambos tienen
formas cortas que facilitan las evaluaciones recurrentes o longitudinales.
10
¿Qué escalas podemos utilizar para evaluar los trastornos de ansiedad?
Los trastornos de ansiedad comprenden los trastornos psiquiátricos más prevalentes en la
infancia. Sin embargo, la ansiedad también comprende un aspecto normal del desarrollo,
por ello las escalas de evaluación de la ansiedad requieren una buena habilidad para
discriminar a los niños y adolescentes con síntomas clínicos de ansiedad o con aquellos
síntomas de ansiedad normales dentro de la propia evolución y desarrollo.
Detallamos seguidamente las escalas más relevantes en la evaluación de los trastornos
de ansiedad en la infancia y la adolescencia.
Escala de Evaluación de la Ansiedad de Hamilton (HARS).
Esta escala (HARS) es una escala que administra el especialista, generalmente a padres
y adolescentes para obtener una puntuación completa acerca de la ansiedad del joven. A
pesar de su amplio uso con los adolescentes, su examen se limita a un estudio simple con
un ejemplo mixto de jóvenes clínicos y comunitarios. Los ítems físicos y somáticos
replican los ítems adultos.
Las propiedades psicométricas son correctas. La consistencia interna es buena por lo que
respecta a la ansiedad psíquica pero es menos fiable para la ansiedad somática. La
fiabilidad test-retest es moderada, y la fiabilidad inter-jueces es excelente.
La validez varía de pobre a moderada. La validez convergente es pobre y la discriminante
moderada (discrimina a sujetos clínicos de normales, pero muestra una pobre
discriminación de los trastornos depresivos). Pese a la falta de estudios, existen
indicadores de la buena sensibilidad de la escala al tratamiento.
Así pues, la adecuación del HARS, su utilidad, y la propiedad para los adolescentes no
está clara.
Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada (C-MAS), Reynolds and
Richmond.
Esta escala (C-MAS) también se conoce como la escala de “Lo que Pienso y lo que
Siento”. Mide las manifestaciones crónicas de ansiedad. Además de sus tres subescalas
de ansiedad (Fisiológica, Preocupación / Sensibilidad Excesiva, y Temor / Concentración),
el C-MAS contiene una escala de Mentiras para evaluar una respuesta de deseabilidad
social.
Numerosos estudios han establecido sus sólidas propiedades psicométricas. Parece
haber más datos sobre su validez que su fiabilidad. La validez concurrente esta apoyada
por la relación del C-MAS con la mayoría de medidas de ansiedad, en concreto el
Inventario para Niños De Ansiedad Estado-Rasgo (STAIC) que mide el mismo constructo.
Sin embargo, su validez discriminante parece pobre ya que los jóvenes con TDAH
también puntúan alto. El C-MAS ha servido como un estándar de validación para otras
escalas. Parece sensible a los efectos de tratamiento en la psicoterapia.
Durante muchos años, el C-MAS ha demostrado su adecuación en niños y adolescentes,
su sensibilidad hasta la ansiedad en varias poblaciones, y su utilidad en múltiples
aplicaciones.
11
Posee una base de datos muy rica que apoya su validez general, sensibilidad, adecuación
y utilidad al examinar la ansiedad de los jóvenes. Ha sido la escala utilizada para la
observación en la escuela, comunidad y atención primaria. Además, ha sido utilizada para
examinar múltiples problemas entre grupos étnicos y de varias nacionalidades, y ha sido
traducido a varios idiomas, a veces produciendo estructuras diferentes de los ítems.
Continúa siendo utilizado en la investigación psiquiátrica primaria.
A pesar de su longevidad, el C-MAS tiene algunas dificultades. Ha sido examinado
principalmente con poblaciones escolares. Así, su sensibilidad, especificad, puntos de
corte y funcionamiento pueden diferir en los casos clínicos. Incluso con ejemplos
escolares, recientemente se ha demostrado que no actúa tan bien como las escalas
elaboradas en los últimos años. El constructo que mide no está claro y sus habilidades
discriminantes parecen pobres. Finalmente, la dicotomía de formato si/no hace descender
su sensibilidad, especialmente hacia los efectos del tratamiento. Aunque aún ampliamente
utilizado, el C-MAS está siendo suplantado por escalas más nuevas.
Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (MASC), March.
Esta escala (MASC) es una escala realizada empíricamente que evalúa un espectro de
síntomas de ansiedad más que un constructo de ansiedad. Sus cuatro factores más
importantes son invariables a través de la edad y genero, y tres de ellos pueden ser
subdivididos: (1) Síntomas Físicos (tensión / nerviosismo y somático / autonómico), (2)
Ansiedad Social (humillación / negación y miedo a actuar en público), (3) Evitación
(perfeccionismo y ansiedad de relación), y (4) Ansiedad de Separación. Dos de estos
factores importantes marcan los diagnósticos DSM-IV de la fobia social y el Trastorno de
Ansiedad por Separación, mientras que la puntuación total marca un Trastorno de
Ansiedad Generalizada. Un Índice de Inconsistencia identifica los perfiles inválidos.
Respecto a las propiedades psicométricas, tanto la consistencia interna como la fiabilidad
test-retest van de moderadas a excelentes y no se ven afectadas por la edad o género. La
fiabilidad inter-jueces va en función de los informantes. Existe una baja concordancia
padre-hijo la cual es mejor para los síntomas fácilmente observables, y mejor para la
pareja madre-hijo que para la pareja padre-hijo.
La validez parece de moderada a buena. Un rasgo a destacar es que las subescalas y el
Índice de Trastornos de Ansiedad discriminan a los jóvenes según la presencia o
ausencia de trastornos de ansiedad en un 88% de los casos.
El MASC tiene muchas ventajas. Fue desarrollado con un grupo heterogéneo de jóvenes.
Su construcción es clara, y es la primera escala en validar la división de síntomas de
ansiedad en físicos y comportamentales. La puntuación debe ser sensible a los efectos
del tratamiento, aunque los estudios de tratamiento inicial han mostrado resultados
variables. Recientemente demostró mejores resultados que el C-MAS. Se está
convirtiendo en la escala de ansiedad de referencia para los emplazamientos clínicos y de
investigación.
No obstante, el MASC necesita ser examinado en otros ámbitos y durante una mayor
franja de tiempo para validar posteriormente la escala.
Observación de la Ansiedad Infantil ligada a Trastornos Emocionales (SCARED),
Birmaher.
12
Esta escala (SCARED) fue desarrollada con jóvenes heterogéneos que se presentaban
en una clínica de trastornos de ansiedad y humor. Sus cinco dimensiones se establecen a
partir de los trastornos DSM-IV: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de
ansiedad por separación, fobia social, fobia escolar y somatizaciones / dolor.
Respecto a las propiedades psicométricas, la fiabilidad test-retest varía de moderada a
excelente para la escala total y subescalas. La fiabilidad inter-jueces varía según la edad,
siendo más alta para niños que para adolescentes.
La validez es prometedora. El SCARED se relaciona bien con otras escalas de ansiedad,
incluida la MASC y la C-MAS. Todas las subescalas discriminan a los ansiosos de otros
jóvenes, especialmente aquellos con trastornos de conducta y en algún grado los jóvenes
deprimidos. Las subescalas de la fobia social y la fobia escolar actúan peor que el resto
de subescalas.
El SCARED ofrece varias ventajas. La validez de construcción está clara porque se basa
en el DSM-IV, y su validez discriminante es impresionante. Si su habilidad para
discriminar la ansiedad de la depresión se comprueba, sería de mucha ayuda para
examinar los trastornos internalizados. La puntuación de 3 puntos puede ser insensible a
los efectos de tratamiento, aunque los estudios de tratamiento inicial han sido variables.
Se necesitan estudios posteriores para evaluar su funcionamiento a través de múltiples
condiciones, en concreto con ejemplos clínicos.
Escala de Evaluación de la Ansiedad Pediátrica (PARS), Riddle.
Esta escala (PARS) es una escala administrada por especialistas desarrollada con un
grupo heterogéneo de jóvenes que participaron en un ensayo clínico. Mide la ansiedad en
tres áreas: Ansiedad de Separación, Fobia Social y Ansiedad Generalizada. Los ítems se
derivan directamente de los criterios DSM-IV para estos trastornos de ansiedad, haciendo
su validez de construcción clara.
El formato del PARS se modela sobre la Escala de Obsesiones y Compulsiones de Niños
de Yale-Brown. En primer lugar, padres e hijo completan un cuestionario de síntomas de
50 ítems, bien de forma separada, bien juntos, en función de si el síntoma está presente o
ausente (si/no) durante la última semana. El especialista entonces puntúa todos los
síntomas sobre la base de siete dimensiones: número de síntomas, frecuencia, severidad
de los síntomas de ansiedad, severidad de los síntomas físicos, evitación, interferencia en
casa, e interferencia fuera de casa. Cada subescala utiliza su propia escala de 6 puntos,
“nada” a “extremo”. Así, el PARS evalúa la frecuencia, severidad y deterioro de la
ansiedad de separación, fobia social y ansiedad generalizada.
Los datos psicométricos preliminares abarcan la puntuación total y sus dimensiones. La
puntuación total del PARS no varía en función del género o la edad. La consistencia
interna va de pobre a moderada para la escala total y sus siete dimensiones. Esta
aparente consistencia interna subóptima es debida al formato de puntuación particular del
PARS. En este caso, la consistencia interna no mide si los ítems individuales evalúan el
mismo constructo sino cómo de independientes o de solapadas están las siete
dimensiones. Por lo tanto, la consistencia interna pobre a moderada representa una
independencia relativa de estas siete dimensiones. La fiabilidad test-retest es moderada
(en un intervalo de 3 semanas).
13
La validez convergente de baja a moderada en función del informante. La validez
divergente (respecto a las escalas que evalúan la depresión) es buena.
A causa de su novedad (2002), el PARS no ha sido citado en otros estudios. Sin
embargo, parece ajustarse a los niños y adolescentes. Su utilidad se relaciona con la
habilidad potencial para discriminar la ansiedad de la depresión y la sensibilidad
demostrada a los efectos de tratamiento, especialmente porque las medidas de
autoinforme no demuestran generalmente demasiada sensibilidad.
No obstante cabe advertir que la sensibilidad estudiada en el PARS (medida antes y
después del tratamiento) no ha sido evaluada con respecto al grupo de tratamiento, es
decir, medicación activa o placebo. Así, no está claro si el PARS mide una respuesta
general a la implicación en el tratamiento, o un efecto especifico de la medicación. La
utilidad ha descendido de alguna forma por el formato de administración por un
especialista y el tiempo de administración. Se necesitan estudios sobre la aplicación y
funcionamiento del PARS.
Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo para niños (STAIC), Speilbeger.
Este inventario (STAI-C) también llamado el “Cuestionario de Cómo Me Siento” se adaptó
a los niños en edad escolar a partir de una escala de adultos. El STAI-C evalúa la
ansiedad global que varía según situaciones (ansiedad de estado) y la ansiedad que es
estable a través del tiempo y situaciones (ansiedad de rasgo).
El STAI-C ha sido examinado mayoritariamente en ejemplos comunitarios, aunque parece
funcionar de manera comparativa con diversos ejemplos clínicos y étnicos.
La consistencia interna y la fiabilidad test-retest son mayores para la subescala de estado
y en chicas. Las chicas puntúan ligeramente más alto en la subescala de Rasgo. La
validez es moderada. La validez de construcción para la subescala de estado es
evidenciada por mayores puntuaciones en presencia de un factor estresante respecto a
las puntuaciones de base. Aunque desarrollada para niños, el STAI-C también ha
descubierto aplicaciones considerables con los adolescentes, donde presenta una buena
consistencia y buena validez discriminante.
El STAI-C ha tenido numerosas aplicaciones y ha mostrado una buena sensibilidad a los
efectos de la terapia cognitivo-conductual. Pero a pesar de estas diversas aplicaciones, el
STAI-C ha sido criticado. Mientras que la diferenciación de ansiedad de rasgo y ansiedad
de estado es atractiva, su validez y utilidad no están claras. Su psicometría no es
demasiado óptima. Aunque aún muy utilizada, el STAI-C está siendo eclipsada por
escalas más modernas.
Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Niños (SPAI-C), Beidel.
Este inventario (SPAI-C) evalúa los aspectos somáticos, cognitivos y de comportamiento
de la ansiedad social mediante tres subescalas: Afirmación, Encuentros Sociales y
Actuación en Público.
La fiabilidad es impresionante. La excelente consistencia interna para las subescalas del
SPAI-C es considerablemente más alta que la consistencia de las subescalas de la
mayoría de escalas de evaluación de la ansiedad. La fiabilidad test-retest para estas
mismas subescalas va de moderada a muy buena.
14
La validez es de baja a moderada. De manera interesante, no se observan diferencias de
género en los niños pero sí en adolescentes. La validez discriminante es buena, es una
de las pocas escalas que discriminan entre los diferentes trastornos de ansiedad. Se
necesitan estudios acerca de su sensibilidad a los efectos del tratamiento ya que hasta
ahora se han obtenido resultados contradictorios.
El SPAI-C es la primera escala que incluye un trastorno de ansiedad específico, la fobia
social, lo que le ofrece una consideración especial. Ha sido sistemáticamente investigado
y actúa bien con ejemplos escolares y clínicos. Su puntuación de 3 puntos puede no ser
óptima para detectar los efectos del tratamiento. Estudios de tratamiento posteriores y
datos con adolescentes serán interesantes.
Escala de Ansiedad Social para Niños Revisada (SASC-R), La Greca.
Esta escala (SASC-R) se basa en la hipótesis de que la ansiedad social fomenta el
desarrollo de comportamientos sociales inadaptados que conducen a los trastornos de
ansiedad. El SASC-R examina la ansiedad social con relación al funcionamiento con
amigos, una fuente importante de experiencia afectiva. Sus tres subescalas están
moderadamente interrelacionadas: Miedo a la Evaluación Negativa, Evitación de
Situaciones Sociales y Ansiedad ante Nuevos Amigos o Situaciones, y Ansiedad
Generalizada ante Situaciones Sociales.
La consistencia interna para todas las escalas y subescalas es de moderada a muy buena
y la fiabilidad test-retest es buena.
Muestra una buena validez convergente y discriminante (entre los niños con fobias
simples, el SASC-R discrimina a aquellos con y sin trastornos de ansiedad social).
El SASC-R realiza nuevas contribuciones para el entendimiento de la ansiedad infantil. Su
construcción es clara y distingue dos formas conceptualmente y clínicamente relevantes
de la ansiedad social: Ansiedad Social Generalizada y Evitación de Situaciones Sociales
con ansiedad ante nuevos amigos o situaciones.
Escala de Afrontamiento de Temores para Niños-Revisado (FSSC-R), Ollendick.
Esta escala (FSSC-R) es una revisión del FSSC original desarrollado en los años 60.
Evalúa tanto el número como la intensidad de los temores. Sus cinco subescalas son
invariables a través del genero y la edad: Temor al Fallo y la Critica, Temor a lo
Desconocido, Temor a las Lesiones y a los Animales Pequeños, Temor al Peligro y la
Muerte, y Temores Médicos. Todos los temas están muy relacionados, cuestionando la
utilidad de las subescalas, y si la escala total o las subescalas pueden ser utilizadas
dependiendo de la aplicación intencionada.
La consistencia interna y la fiabilidad test-retest están bien establecidas. Las chicas
presentan los mismos temores que los chicos, pero presentan mayor intensidad en los
temores; los niños más pequeños también reportan un mayor temor. El FSCC-R indica
que los temores de los jóvenes son más estables durante 2 años, y que los jóvenes muy
temerosos siguen temerosos 2 años mas tarde. Además, durante los pasados 40 años,
los temores más importantes de los jóvenes han continuado relacionándose con la muerte
y al peligro.
15
Respecto a su validez, tiene una buena validez convergente si bien la validez
discriminante no está clara. El FSSC-R ha discriminado los niños fóbicos de los controles
y ha discriminado entre varias fobias. El temor al fallo y la crítica poseen un mayor poder
discriminatorio. Sin embargo, los chicos con trastornos de ansiedad no han mostrado
temores diferentes de los chicos con trastornos disruptivos, ni tampoco de los chicos
normales.
El FSSC-R tiene muchas aplicaciones. Con jóvenes que tienen discapacidad intelectual,
el FSSC-R funciona bien. Estos jóvenes muestran un mayor número y nivel de temores
así como mayores niveles de temores que los jóvenes con otras incapacidades o sin ellas.
Generalmente, el FSSC-R actúa de forma similar en función de la etnia, nacionalidad,
cultura y religión. Los modelos de temor en los jóvenes pueden variar según cualquiera de
estos 4 factores. También la genética puede ser importante para el temor.
La mayoría de estudios han establecido las propiedades y utilidad del FSSC-R y por ello
continúa siendo muy utilizado en pequeñas competencias.
Escala Obsesivo-Compulsiva para Niños de Yale-Brown (CY-BOCS), Goodman.
Esta escala (CY-BOCS) es una modificación en su desarrollo del Y-BOCS y se ha
convertido en la evaluación estándar del TOC. Es una entrevista administrada por el
especialista. Tiene una escala asociada de autoinforme que se puede completar previa a
la entrevista y hacer de guía para la misma.
El CY-BOCS evalúa los síntomas e importancia del TOC durante una amplia franja de
tiempo. Contiene 5 bloques: instrucciones, listado de obsesiones, grados de importancia
de las obsesiones, listado de compulsiones, y nivel de intensidad de las compulsiones. En
primer lugar, el entrevistador asegura el espectro de las obsesiones (8 categorías) y
compulsiones (nueve categorías) utilizando los listados respectivos. Las obsesiones y
compulsiones más destacadas son entonces evaluadas según una escala de 5 puntos
acerca de la severidad: tiempo ocupado, interferencias, nerviosismo, resistencia y grado
de control. Esto da lugar a una puntuación global para las obsesiones y otra para las
compulsiones, y finalmente se obtiene una total, la puntuación total CY-BOCS es la suma
de las Puntuaciones de Obsesiones y Compulsiones.
Las propiedades psicométricas son muy buenas. La buena consistencia interna de los 10
Ítems de Severidad refleja mejor consistencia para los jóvenes que para los niños. Los 5
ítems de obsesión y los 5 de compulsión se relacionan muy bien con sus propias
subescalas pero solo de forma moderada con las subescalas del otro, lo que sugiere una
ligera independencia en cada escala. El CY-BOCS tiene una buena validez convergente,
pero se necesita mayor experiencia para evaluar la validez.
El CY-BOCS ha sido utilizado para examinar la fenomenología del TOC. Tanto con niños
como con adolescentes, el CY-BOCS ha mostrado sensibilidad al tratamiento
farmacológico. En todos los estudios, la puntuación total del CY-BOCS y la puntuación de
Compulsiones descendieron más en los grupos de medicación serotonérgica que en los
grupos tratados con placebo. También es sensible al tratamiento cognitivo-conductual.
16
El CY-BOCS permite la evaluación sistemática de las obsesiones y compulsiones y es
muy útil para evaluar los resultados de los tratamientos. Sin embargo, tiene algunos
inconvenientes. Su adecuación para los niños se ve dificultada por el factor de resistencia.
Esto compromete los informes de los jóvenes sobre la importancia de los síntomas. Son
necesarias más adaptaciones para mejorar su adecuación en los niños. La estabilidad es
desconocida.
PROPIEDADES PSICOMETRICAS DE LAS ESCALAS DE ANSIEDAD
FIABILIDAD:
ESCALA
ÏTEMS
(EDADES)
FACTORES
PUNTUACIÓN
HARS
14
(adolescentes) 2
VALIDEZ:
TOTAL
DE TOTAL
DE PUNTOS
ESCALAS & ESCALAS & DECORTE
SUBESCALAS SUBESCALAS
(EJEMPLOS)
CI:
0.96
CONV: 0.29
Evaluada:
APA, 2000
4 puntos
RCMAS
37
(6-19 años)
3
TR:
0.85
Reynolds and 2 puntos
Richmond,
1985
(EJEMPLOS)
0.47- CONC: 0.58
TR: 0.64
OTROS
0.63- CONC:
buena
Tiempo menor
de 20 minutos
para completar
y puntuar
CONST:
buena
Tiempo menor
de 15 minutos
para completar
y puntuar
CONT:
buena
Datos
normativos
Versión
padres
MASC
39
(niños
y 4
adolescentes) 4 puntos
March, 1997
CI:
0.90
TR:
0.93
para
0.60- CONV: 0.63 Puntuación Tiempo menor
de 25 minutos
DISC: 0.74 T > 70
para completar
0.65y puntuar
Versión
padres
para
Versión breve
de 10 ítems
SCARED
41
(9-19 años)
5
Evaluada:
Birmaher,
1999
3 puntos
CI:
0.90
0.78- CONC:
buena
TR:
0.90
0.70- DISC:
buena
25
o Tiempo menor
puntuación de 15 minutos
T > 70
para completar
y puntuar
Versión
para
17
padres
Versión breve
de 5 ítems
PARS
(5-15 años)
Evaluada:
Riddle, 2002
50
ítems
(listado) y 7
ítems
(severidad
CI:
0.68
0.24- CONV:
0.49-0.61
TR:
0.59
0.35-
Tiempo:
30
minutos
primero,
15
minutos
de
administración
subsiguiente
2
puntos
(listado) y 6
puntos
(severidad)
STAI-C
40
(9-12 años)
2
Speilberger et 3 puntos
al., 1973
SPAI-C
26
(9-14 años)
3
Beidel et al., 3puntos
1988
Sensibilidad a
los efectos del
tratamiento
CI:
0.87
0.82- CONC:
0.63-0.75
TR:
0.71
0.31- CONST:
0.29-0.54
Tiempo menor
de 30 minutos
para completar
y puntuar
Datos
normativos
según
genero
CI:
0.95
0.92- CONC:
0.41-0.53
TR:
0.86
0.63- CONV:
0.40-0.53
18
el
Tiempo:
30
minutos para
completar
y
puntuar
Datos
Normativos
70-80%
Sensibilidad
80%
Especificidad
SASC-R
18
(niños)
3
La
1999
Greca, 5 puntos
CI:
0.86
0.69- CONV:
adecuada
TR: 0.70
Tiempo
:20
minutos para
completar
y
puntuar
18
FSSC-R
80
(niños
y 5
adolescentes) 5 puntos
Ollendick,
2002
CI: 0.90
TR: 0.80
CONV:
buena
DISC:
indefinida
Tiempo:
30
minutos para
completar
y
puntuar
La
escala
puede
ser
unidimensional
Versión breve
CY-BOCS
17
ítems CI:
(niños
y (listado) y 5 0.87
adolescentes) ítems
(severidad)
Evaluada:
Factores no
Goodman,
especificados
1991
2
puntos
(listado) y 5
puntos
(severidad)
0.81- CONC: 0.62
Tiempo:
variable, hasta
120
minutos
para completar
y puntuar
CI-CONSISTENCIA INTERNA, II- INTERINFORMANTE, TR-TEST-RETEST, CONCCONCURRENTE,
CONV-CONVERGENTE,
CONT-CONTENIDO,
DISCDISCRIMINANTE, DIVG-DIVERGENTE, CONST-CONSTRUCCION
Las escalas de evaluación de la ansiedad revisadas aquí comprenden aquellas que
mayormente han contribuido a la psiquiatría infantil y adolescente. Sin embargo, el estudio
en aumento de los trastornos de ansiedad esta produciendo nuevas escalas, tales como
la Escala de Preocupaciones para Niños (Muris et al., 1998b), la Escala de Ansiedad
Social para Niños de Liebowitz (Masia et al., 1999, 2001), y la Escala de Síntomas
Internalizados para Niños (Michael and Merrell, 1998). Además, el Inventario de Ansiedad
de Beck (BAI) (Beck and Steer, 1990) se ha reexaminado recientemente con
adolescentes.
¿Qué escala debemos elegir para evaluar la ansiedad?
Seleccionar una escala de nivel de ansiedad es más fácil que elegir una escala de nivel
de depresión. Debido al reciente desarrollo de escalas que evalúan aspectos específicos,
tales como la ansiedad social o trastornos de ansiedad basados en el DSM-IV. Aunque a
estas nuevas escalas les falta la amplia experiencia necesaria para establecer claramente
la validez, estudios iniciales apoyan su uso. Tanto el MASC como el SCARED poseen
propiedades psicométricas iniciales adecuadas, algo de discriminación de la depresión,
formatos de respuesta que detectan los efectos del tratamiento, impresos de observación
breve, y versiones para padres.
19
El MASC ofrece los beneficios adicionales de un Índice de Inconsistencia y esta
disponible comercialmente con un manual para guiar su utilización. El PARS ofrece
potencialmente mayor sensibilidad a los efectos del tratamiento que las escalas de
autoinforme. Así, en el estudio de la ansiedad en general, una combinación del PARS y
quizás del MASC o el SCARED ofrece una evaluación robusta.
Cuando se evalúan construcciones de ansiedad discretas, el SPAI-C, sistemáticamente
estudiado, descubre que su amplio uso para la fobia social en los jóvenes está muy
identificado, estudiado y tratado. Aunque demostrando propiedades buenas, las
indicaciones para el uso del SASC-R están menos claras, especialmente para la
población clínica.
El FSSC-R tiene su propia ubicación en la evaluación del temor. El CY-BOCS también
tiene su ubicación, aunque se necesitan más datos relacionados con su funcionamiento.
Finalmente, los más antiguos y genéricos, C-MAS y STAI-C, y el menos estudiado HARS,
son los menos recomendados.
Para concluir…
Las escalas de evaluación de los trastornos del humor y los de ansiedad ofrecen una gran
utilidad para analizar la psicopatología de los niños y adolescentes y los planes de
tratamiento. Sin embargo, no pueden ser utilizadas por casualidad. El usuario potencial
debe considerar una escala particular con relación al problema que va a ser evaluado,
características del sujeto, propiedades de la escala, y los objetivos de evaluación. Todas
las escalas revisadas tienen defectos y habilidades. Las escalas de evaluación de la
depresión sufren de una falta de validez de construcción clara. Además, varias escalas de
depresión están disminuyendo en cuanto a popularidad, y por lo tanto se reduce el
número de escalas de evaluación de la depresión disponibles. Por otra parte, las escalas
más populares proporcionan gran cantidad de información sobre su funcionamiento.
Además, estas escalas tienen versión para padres, lo que permite obtener información
adicional, e impresos breves para facilitar la evaluación repetida.
Las escalas de nivel de ansiedad más antiguas también sufren de falta de claridad en la
construcción. En cambio, las escalas más nuevas parecen poseer una buena validez de
construcción y adecuación para los niños y adolescentes pero no han sido lo
suficientemente utilizadas para sacar conclusiones relacionadas con su adecuación y
validez total. La mayoría también consta de versión para padres e impresos breves de
observación. Su mayor desafío, y su mayor promesa, es su habilidad para discriminar los
trastornos de ansiedad de los trastornos de depresión.
En cualquier caso, ninguna escala es adecuada para proporcionar toda la información
deseada. En general, debe utilizarse más de una escala para evaluar al paciente y
asegurar así una evaluación más sólida del problema de un joven. Esto es muy
importante para las escalas que evalúan los trastornos de ansiedad y humor porque
tienden a solaparse en sus perfiles de construcción y síntomas.
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