[PDF]Caso clínico: trastorno afectivo (8 años)

Caso clínico: trastorno afectivo (8 años)
Filiación
Niño de 8 años, el menor de dos hermanos. Su hermano mayor tiene 25 años y
recientemente se ha independizado del núcleo familiar, la madre señala que “tuvo
problemas con la droga, aunque ahora parece que va mejor”. Las relaciones con este
hermano aunque parecen haber mejorado en el momento actual, fueron conflictivas y
tensas, fundamentalmente en relación a la problemática derivada del consumo de tóxicos:
“ahora yo lo llevo mejor, también él desde que se fue de casa; al menos no discutimos
tanto”.
La madre es una mujer de 47 años, trabaja en una peluquería desde hace años,
situación estable, sin conflictos en el terreno laboral. Viuda desde hace un año, el padre
del niño falleció a los 45 años en un accidente de trabajo. Estaba empleado en una
empresa de construcción como montador de grúas. Describe la relación matrimonial como
“buena”, “él me ayudaba mucho con los niños”, “era más tranquilo que yo”.
La madre y el niño conviven en un piso en un medio urbano, la casa es propia y el
nivel económico es medio.
Poco contacto con la familia materna y paterna (abuelos, tíos,...), ya que los padres
se vinieron a vivir a Galicia tras su matrimonio por motivos de trabajo del padre.
El niño es remitido a consulta por su pediatra. En el informe de derivación se
recoge que, desde hace un año, presenta problemas en el medio escolar (disminución de
rendimiento, no se esfuerza por estudiar, pasa de los estudios,...) y en el familiar (irritable,
desobediente,...), solicitándose la valoración por nuestra U.S.M.
Es un niño de complexión fuerte, aparenta mayor edad pero los rasgos de su facies
le confieren un aspecto dulce, ojos grandes y expresivos; permanece sentado, con la
cabeza baja y en silencio, durante el discurso inagotable, quejoso y en tono de reproche
que realiza su madre, a veces tímidamente me mira y observo que se le humedecen los
ojos aunque mantiene control del llanto. Incluso en algunos de esos huidizos contactos
oculares intenta esbozar una sonrisa y ladea la cabeza a modo de disculpa. En ningún
momento, cuestiona a su madre o la descalifica, si me dirijo a él contesta de forma parca,
generalmente con monosílabos o con gestos como encogerse de hombros, resignado de
algún modo a mantener la entrevista.
Motivo de consulta
Su madre dice que le pidió al pediatra que lo mandase a alguien: “ya no aguanto más con
él, esta provocándome todo el tiempo, así es imposible convivir,.... me hace la vida
imposible, todo le parece mal, no podemos ir a ningún sitio, siempre protesta, se queja, se
aburre, desobedece, se niega a todo.... me amarga salir con él y he decidido que no
salgamos más juntos así al menos no montamos escándalos en público”. A su vez
expresa temores de que este hijo pueda “acabar teniendo problemas como el otro” y
confiesa que es una mujer con poca paciencia, incidiendo en sus sentimientos de
incapacidad, impotencia, desbordamiento que traduce en relación al manejo de la
situación.
Descripción psicopatológica
En la entrevista individual el niño se muestra más distendido, se queja de dificultades para
concentrarse en clase, y para recordar lo que estudia, se observa cierta inhibición y
bloqueo. “Me pongo a hacer los deberes y me salen mal, arranco la hoja y vuelvo a
empezar pero no soy capaz de acabarlos como antes”. Humor triste, en consulta no se
muestra irritable pero acepta que le molestan y afectan mucho las cosas, incluso cosas a
las que antes apenas les daba importancia: “el otro día me puse a llorar porque no me
sacaron a jugar en el equipo de fútbol, discutí y acabé peleando con uno de los niños”.
Pensamiento centrado en la perdida paterna y en la visión que sin su padre las
cosas no van a marchar bien, desesperanza: “si mi padre no hubiese muerto yo no estaría
triste, tampoco mi madre y mi hermano, él no se hubiese ido de casa,...” (llora
desconsolado). Sentimientos de soledad y culpa. Insomnio de conciliación.
Antecedentes personales y desarrollo
Todo dentro de la normalidad, destacar que antes del fallecimiento de su padre era un
niño con una buena historia de adaptación y rendimiento en el medio escolar. En el último
año su madre dice que lo encuentra delante del cuaderno, a veces con las hojas llenas de
tachaduras y “borrones” y hojas arrancadas; que cuando le pregunta se queda callado y
no le dice nada.
Antecedentes familiares
No hay antecedentes familiares, salvo el consumo de tóxicos de su hermano mayor. La
madre dice que éste se inició en la adolescencia “porros, más tarde otras cosas como
cocaína”. Abandonó los estudios y su padre le consiguió un trabajo en la construcción.
Describe que la convivencia con este hijo fue muy difícil, generando muchos conflictos en
el seno familiar e incluso el sentimiento de “haber descuidado”, al hermano menor durante
los periodos más críticos. Según la información aportada, a pesar de abandonar el
consumo, las relaciones con él siempre han sido difíciles “tiene mucho carácter, como
yo,...”, aunque tras su independencia, ella confiesa que han mejorado. El hermano mayor,
deja de vivir en casa tras el fallecimiento del padre. Su madre deja entrever en consulta
sentimientos de abandono y cierto reproche: “él ahora tiene su vida, así ya no tiene tantos
problemas,....cuando vivía su padre era distinto, no le hubiese sido tan fácil”.
Exploración psicopatológica y pruebas
Entrevista clínica
Utilización de dibujos y test-métodos proyectivos (familia, desiderativo).
Señalar que los dibujos son pequeños, en el margen de la hoja. En uno de ellos al
referirse a la familia, dibuja dos pequeñas figuras acostadas en la playa, representan a él
y a su madre, ambas separadas por una sombrilla y bastantes distantes entre sí a pesar
de situarlas en el margen inferior de la hoja. Al comentar el dibujo dice: “están
durmiendo,...están cansados”.
En relación a otros contenidos, hace referencia al deseo de ser un perro “da compañía,
un perro siempre está con uno, siempre va detrás del dueño y juega con él”. También
llega a expresar de forma abierta el deseo de que su padre no hubiese muerto y rompe en
llanto durante la entrevista.
Juicio clínico
Trastorno afectivo (depresivo), enmarcado en duelo familiar.
Presencia de tensiones familiares y cambios en el núcleo familiar, posteriores a la
pérdida, incrementándose las exigencias adaptativas del sistema.
Madre muy afectada por la pérdida, dificultades de adaptación, más centrada en sí misma
en su malestar e incapacidad que se traduce en reacción negativa ante el hijo menor con
el cual convive:
- Poca empatía y sensibilidad hacia el duelo de éste, se siente abrumada y
sobrepasada en relación a las demandas de atención y comportamiento
(irritabilidad, negativismo,...) y la disminución en el rendimiento escolar.
-
Rigidificación materna en el manejo educativo, estilo excesivamente exigente y
poca calidez afectiva, rechazo y distanciamiento.
-
Vivencia de nuevo abandono/pérdida ante hijo mayor
Parece que el duelo paterno, actuó como desencadenante de la ruptura con el hijo mayor,
(conflicto anterior), reagudizando y prolongando el duelo.
Propuesta terapéutica
1.- Intervención farmacológica para el control de la sintomatología depresiva
2.-Intervención familiar, fundamentalmente dirigida hacia la madre para lograr una
aceptación por parte de ésta de su hijo como ser que también ha sufrido una perdida y
unión/apoyo a través de la misma, compartir parte de las entrevistas como expresión del
duelo conjunto (favorecer la expresión de emociones y tolerancia ante las mismas, así
como los trastornos de conducta y el bajo rendimiento como expresión de duelo).
Actuación empática con la madre, intentando apoyarla y reforzarla y mejorando la
interacción madre-hijo (mayor flexibilidad, modelo menos exigente y rígido). Abordaje de
los sentimientos de culpa y abandono, fundamentalmente en relación “al fracaso” como
madre (hijo mayor-----hijo menor), que obstaculizan y dificultan los mecanismos
adaptativos y evolución del sistema familiar hacia una nuevo estado.
3.- Intervención individual con el niño: psicoterapia de apoyo encaminada a una
elaboración emocional de la pérdida y una visión reparadora dada la fase actual de
desesperanza y sentimientos depresivos.
Evolución
Las entrevistas se mantuvieron cada 15 días. A partir de la segunda entrevista notable
mejoría tanto en el estado del niño (sintomatología depresiva, traducción comportamental,
rendimiento,...), como en su madre (expresión de satisfacción, no queja/rechazo,...), con
notable cambio en la relación entre ambos (incrementos de salidas, compartir actividades,
expresión y aceptación de emociones,...).
En la séptima entrevista la evolución es totalmente satisfactoria, la madre alaba
abiertamente a su hijo y expresa su satisfacción: “estoy muy contenta con él y.... (se
sonríe), conmigo misma”. Planes de futuro, han proyectado un viaje para pasar unos días
con la familia de la madre. Así mismo, parece que los fines de semana se ha instaurado
una comida familiar con el hermano mayor que parece ser el indicio de un menor
distanciamiento y al menos aparente normalización de las relaciones con éste.
Reforzamos calurosamente a ambos y dado que en la sexta entrevista habíamos
retirado el tratamiento farmacológico, planteamos el alta en la próxima consulta
COMENTARIOS
El caso presentado es de gran interés y manifiesta varios elementos de suma
enjundia, tanto para el diagnóstico clínico y diagnóstico diferencial (bien expresado
como juicio clínico), como para la intervención.
1º No es un caso puro, en sentido estricto, de duelo patológico y prolongado.
Pero es precisamente el duelo el que desencadena y manifiesta el proceso,
haciendo también de factor de mantenimiento del proceso en su conjunto.
2º Factor relevante: la muerte del padre acontece de forma accidental. Es una
pérdida brusca que puede originar muchas preguntas, más en la fase de
elaboración psicoterapéutica y dependiendo del grado de profundidad al que
quieran llegar los pacientes y no el psicoterapeuta.
3º Los antecedentes de toxicomanía en el hermano mayor son de gran
relevancia: gran diferencia de edad, solapamiento entre el momento álgido de la
toxicomanía del hermano (en clínica y tratamiento) y los requerimientos vinculares
más relevantes en este crío en su proceso de desarrollo. Clave poder trabajar la
percepción de la posibilidad de cierto abandono emocional de este crío en ese
momento, pues las demandas y necesidades del hermano cubrían mucho tiempo y
precisaban de una gran inversión emocional (incluyendo las descargas
comportamentales de tipo impulsivo y las dificultades relacionales que incrementan
su deterioro). Importante el impacto emocional con contenidos de culpa/reparación
a varios niveles, posibles de elaborar y trabajar en la psicoterapia, si emergen en lo
explícito.
4º El duelo tiene varios niveles, tanto para la comprensión, como para el
proceso psicoterapéutico: nivel de cada uno de los miembros familiares (etapa
propia del desarrollo familiar, vivencia de la situación, aspectos de rasgos de la
personalidad previa, rasgos de respuesta frente a las dificultades y en la resolución
de conflictos); nivel del momento familiar (crisis en ese momento preciso, situación
de las relaciones, impacto del proceso del hermano con consumo de sustancias,
relaciones de ambos miembros de la pareja parental, la función del “hermano
menor” en ese momento, apoyos y sostén familiar); aspecto social (relaciones
sociales de cada miembro y del sistema familiar, funcionamiento individual frente a
los pares, las amistades, el liderazgo); aspecto interactivo (expresión del duelo de
cada uno de los miembros familiares, tolerancia a la frustración, grado de lamento
manifiesto o latente y de culpabilidad manifiesta o latente ante la nueva situación
creada, capacidad de verbalización del crío de su situación emocional y afectiva).
5º La intervención planeada parece adecuada, típico caso de psicoterapia
focal de tipo integrado.
Caso interesante.
José Luis Pedreira