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"L.S.G. CON ISAPRE CRUZ BLANCA", ROL 186-1310/95
Fecha de la Sentencia: 03-11-95
Materia: Preexistencia -no cobertura- (rechazado)
Doctrina: El contrato de salud excluye de bonificación las prestaciones relacionadas con
enfermedades preexistentes no declaradas, esto es, aquéllas cuyo diagnóstico es anterior a la
incorporación a la ISAPRE, conocido por el afiliado y no declarado oportunamente. Si se acreditan
dichas circunstancias, se configura la causal de exclusión y la ISAPRE no está obligada a otorgar
cobertura.
VISTO
1)
De fs. 1 a 3, la Sra. L.S.G., domiciliada en Osvaldo Rojas N 33, Villa Bicentenario, Los
Andes, presenta demanda en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA, domiciliada en
Apoquindo 3039, Piso 8, Santiago.
2)
La Sra. Schnabel señala que durante el año 1993, estando con 12 semanas de embarazo,
presentó síntomas de aborto, a partir de lo cual continuó con problemas que motivaron el
otorgamiento de licencias médicas por el Dr. Ramón Ruiz. En 1994 suscribió contrato con
Cruz Blanca. Posteriormente, debió ser intervenida con el diagnóstico de Colecistitis
Crónica, Colelitiasis, operación cuya cobertura fue rechazada por la ISAPRE,
argumentando esa entidad que se trataba de una enfermedad preexistente. Puntualiza la
demandante que ella se autodiagnosticó la enfermedad, pero que nunca hubo un
diagnóstico médico previo a la afiliación.
3)
ISAPRE CRUZ BLANCA, a fs. 8, en su contestación a la demanda, señala que la Sra.
Schnabel suscribió el contrato de salud el 14 de noviembre de 1994. En marzo de 1995,
fue intervenida quirúrgicamente con diagnóstico de Colecistitis Crónica - Colelitiasis.
Agrega la ISAPRE, que en la Declaración del Médico Tratante, el Dr. Agustín Dagnino
indica que la colelitiasis fue demostrada en 1993, no habiéndose operado por embarazo y
presentando cólicos aislados desde esa fecha. La última crisis habría sido en diciembre de
1994. Lo anterior significa, según la ISAPRE, que la demandante tenía conocimiento de su
indicación quirúrgica con anterioridad a la suscripción del contrato, sin haber efectuado
declaración de salud alguna.
4)
El contrato de salud de la demandante, suscrito el 14 de noviembre de 1994, que rola de
fs. 9 a 13.
5)
La Declaración del Médico tratante, que rola a fs. 14, suscrita por el Dr. Agustín Dagnino, y
su informe que rola a fs. 19.
6)
Las presentaciones de la ISAPRE que rolan a fs. 22 y 27.
7)
El informe del Dr. Ramón Ruiz, que rola a fs. 24.
8)
El certificado médico que rola a fs. 4.
CONSIDERANDO
1)
Que el origen del presente reclamo es la negativa por parte de la ISAPRE a dar cobertura
a los gastos derivados de la operación efectuada a la Sra. Schnabel en marzo de 1995 con
diagnóstico de Colecistitis Crónica, Colelitiasis, por estimar esa institución que dicho
diagnóstico constituye una preexistencia no declarada.
2)
Que en la Declaración del Médico Tratante suscrita por el Dr. Agustín Dagnino,
correspondiente a la operación que motiva el reclamo, a fs. 14, dicho profesional consigna
como diagnóstico: Colecistitis Crónica - Colelitiasis. Como fecha de Diagnóstico Actual: 4
de marzo de 1995. Como fecha de inicio de la enfermedad: 1 ó 2 años (no operada por
embarazo). Como anamnesis: Paciente con Colelitiasis demostrada en 1993, no se operó
por embarazo. Cólicos aislados desde entonces. Intolerancia (dolor - náuseas) por
alimentos grasos, marcada. Ultima crisis en diciembre de 1994.
3)
Que el Dr. Ramón Ruiz, a fs. 4, sostiene que realizó a la paciente una cesárea el 25 de
enero de 1993. Durante su embarazo, cursó con Hiperemesis Gravídica que cedió al
tratamiento habitual, demostrándose en esa oportunidad indemnidad de la vía biliar a
través de ecografías. Estos antecedentes son ratificados en su informe de fs. 24,
agregando que los informes ecográficos están extraviados.
4)
Que el Dr. Agustín Dagnino, a fs. 19, señala que la paciente lo consultó por un cólico de
tipo biliar, por lo que le solicitó exámenes. En la anamnesis ella refirió que en 1993 "casi la
operan" por un cuadro similar, pero no se llevó a efecto por estar embarazada. No tenía en
su poder ningún examen ecotomográfico, pero como el examen actual demostró una
Colelitiasis y en el referido episodio le habían informado a la paciente que su dolor se
debía a "un cálculo en la vesícula", él registró ese dato como fecha de inicio de la
enfermedad, pero el 4 de marzo de 1995 como fecha de diagnóstico, por no tener
exámenes.
5)
Que en la consulta con el Dr. Dagnino, la Sra. Schnabel no hizo referencia a ecografías
anteriores ni mencionó que a través de esos exámenes se hubiera descartado la patología,
como indica el Dr. Ruiz. Por el contrario, refirió que se le había informado que el cuadro
doloroso que padeció, correspondería a un Cálculo Biliar. Ello constituyó un diagnóstico
clínico -posteriormente ratificado por las ecografías solicitadas por el Dr. Dagnino- que
debió haber sido consignado en la Declaración de Salud al momento de la afiliación.
6)
Que en mérito de las consideraciones precedentes,
RESUELVO
Rechazar la demanda interpuesta por la señora L.S.G. en los autos arbitrales seguidos
contra la ISAPRE CRUZ BLANCA.