servicio obst. y ginec. - Universidad de Concepción

SERVICIO DE SALUD
CONCEPCION
HOSPITAL GMO. GRANT BENAVENTE
SERVICIO OBST Y GINEC/.
SERVICIO DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
GUÍA DE ATENCIÓN
MÉDICA Y PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS
2001
2
PROLOGO
Presentamos la 2º edición de la Guía de Atención Médica
Gineco- Obstétrica y Procedimientos Admnistrativos del Servicio de
Obstetricia y Ginecología del Hospital Guillermo Grant Benavente.
Su confección, al igual que la anterior, significó un esfuerzo
conjunto,tanto de los Médicos Asistenciales y Supervisores de
Sección, como de los pertenecientes al Departamento Docente de la
Universidad de Concepción, que conforman el equipo de trabajo de
nuestro Servicio.
Se han incluído nuevos temas clínicos y una guía de los
principales procedimientos administrativos de uso cotidiano.
La presente guía ha sido actualizada de acuerdo a la literatura
científica mundial y nacional y en base a la experiencia de los
Médicos que laboran en nuestro Servicio.
Una vez más, agradecemos al Laboratorio Andrómaco su
gentil colaboración en la reproducción de esta Guía.
Del mismo modo, agradecemos a todos los profesionales y
secretarias, que participaron en su realización.
Dr Carlos Treuer P.
Subjefe de Servicio
Dr Alvaro Marín N.
Jefe de Servicio
Concepción, Agosto 2001
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NINGUNA LEY, NORMA O
DISPOSICIÓN, REEMPLAZARÁ
POR SÍ MISMA AL SENTIDO
COMÚN O BUEN CRITERIO CON
QUE SEA APLICADA.
COPIADO DE LA SALA DE REUNIONES DE LA
DIRECCIÓN DEL H.G.G.B.
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INDICE SECCION OBSTETRICIA
(GINEC. EN PAG: 222)
ANEMIA
ANORMALIDADES DEL T DE PARTO
AUTOPSIAS
CAPACITACION
CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
CERTIFICADO DE DEFUNCION
COLESTASIA GRAVÍDICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DEBERES Y DERECHOS DE LOS PACIENTES
DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL
DOPPLER (VER TB. PAG.94)
EMBARAZO MULTIPLE
EMBARAZO DE POST-TERMINO
EMBOLIA AMNIOTICA
EPILEPSIA
HERPES SIMPLEX
INDUCCION DEL PARTO VAGINAL
INFECCIONES CERVICO VAGINALES EN EL EMBARAZO
INFECCION OVULAR O CORIOAMNIONITIS
INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO
INTERNOS DE MEDICINA
INTERRUPCION DEL EMBARAZO 3º TRIMESTRE
LEGRADO UTERINO
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
METRORRAGIA DE LA 1º MITAD DEL EMBARAZO (ABORTO)
MALFORMACIONES CONGENITAS
MORTINATOS
PARTO CON CICATRIZ UTERINA PREVIAS
PARTO PREMATURO
PLACENTA PREVIA
PROLOGO
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y DE HERIDA OPERATORIA
PROTOCOLOS DE INTERVENCIONES OBSTETRICAS
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
REGLAMENTO RESIDENCIA MEDICA
REGLAMENTO SUPERVISORES Y MEDICO AUDITOR
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL (RCIU)
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
RUBEOLA
SALA INGRESO AP
SECCION PARTOS GUIA GENERAL
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
SOBRECARGA ASISTENCIAL
SOLICITUD DE PERMISOS, FERIADOS, ADMINISTRATIVOS
TOXOPLASMOSIS
TRANSFUSIONES
TRATAMIENTO MEDICO EMBARAZO ECTOPICO
VIGILANCIA ANTENATAL
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41
24
18
205
20
49
30
220
162
50
196
123
81
38
51
77
108
66
117
86
65
83
67
71
171
22
106
126
84
2
219
87
139
5
9
140
146
157
26
76
187
57
19
17
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33
161
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REGLAMENTO DE TURNOS DE RESIDENCIA
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
En relación al Art. 121 letra C y Art. 129 y 131 del Reglamento Orgánico de los
Servicios del Salud , este Sistema de Turnos se regirá por el siguiente Reglamento :
l.- DEPENDENCIA : La Residencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología depende del
Jefe de Servicio correspondiente, de acuerdo al Art. 129 del Reglamento Orgánico de los
Servicios de Salud.
Está formada por seis equipos de Turno dependientes de un
Supervisor de Residencia en línea Jerárquica con el Jefe de Servicio.
II.- ORGANIZACION DE LOS MEDICOS : Los equipos de turno estarán formados por :
1.- Médico Jefe del Turno o 1º Residente
2.- Segundo Residente.
3.- Médicos en período de especialización.
Esta Jerarquización,en lo que se refiere a Jefe de Turno y 2ª Residente durará lo que
el Jefe de Servicio determine de acuerdo al Sistema de Calificaciones del Servicio de Salud.
Los médicos en período de Especialización serán los Residentes Becarios y los
Médicos que hagan pasantías de perfeccionamiento en el Servicio.
Se designarán en
los diferentes turnos de acuerdo a programa de Formación y criterio del Jefe de Servicio.
III.- FUNCIONES DEL SUPERVISOR DE LA RESIDENCIA MEDICA
* Esta funciones están delegadas en el Subjefe de Servicio:
1.- Programar, dirigir,controlar y evaluar el funcionamiento de la Residencia
Médica.
2.-Programar diariamente la coordinación con las otras secciones del Servicio.
3.-Programar las vacaciones y proponer los reemplazos correspondientes. Efectuar
los movimientos de personal en caso de enfermedad,permiso administrativo y asistencia a
cursos o congresos con el objeto de asegurar la continuidad y la dotación completa de los
turnos.
4.- Velar por el estricto cumplimiento de las conductas y terapéuticas de acuerdo a
normas del Servicio.
5.- Revisión diaria de las fichas y registros,con especial referencia al “Libro de
Turnos” para cautelar el cumplimiento de las normas,procedimientos y nomenclatura de
diagnósticos, procedimientos e intervenciones quirúrgicas, las indicaciones pertinentes al
seguimiento de las pacientes y definir los problemas administrativos,que se concentran en
las actividades técnicas.
6.- Implementar un sistema de auditoría que permita a los miembros de la
Residencia conocer la calidad de la atención y sus resultados. Mantenerlos informados en
relación a conservación de normas,complementación o modificación de ellas.
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7.- Mantener vigente la acreditación de la Residencia con el objeto de tener
actualizada las necesidades de ella.
8.- Programar,organizar y controlar un registro estadístico de la Residencia,a fin de
evaluar mensualmente la información.
9.- Informar diariamente al Jefe de Servicio sobre las novedades de la Residencia.
IV.- FUNCIONES DEL MEDICO JEFE DE TURNO
a) Es responsable de todo lo que ocurra en el Servicio de Obstetricia y Ginecología
desde que asume el turno (tanto problemas clínicos como administrativos) , procurando que
la mayoría de sus problemas sean resueltos en el período de su turno.
b) Dar cuenta al Jefe de Servicio o Subjefe de Servicio, en días hábiles a la salida
del turno (08 hrs) de las intervenciones realizadas,quien las hizo,quién las supervisó y de
los problemas técnicos y administrativos. Esta información además, debe consignarse en el
“Libro de Turnos”.
c) Evaluación general del Servicio durante su período de turno, y especialmente en
períodos de sobrecarga asistencial a fin de evitar la situación de camas compartidas.
d) Programar proporcionalmente el trabajo durante su turno, para lograr una
distribución razonable y equitativa del trabajo a realizar según complejidad y experiencia
de los diferenes médicos o miembros de su equipo.
e) Entregar el turno al Jefe del equipo entrante,comunicándole la existencia de
pacientes graves, en observación o de Alto Riesgo Materno y perinatal, y los principios de
los tratamientos planteados.
f) Dar cuenta al Subjefe de Servicio de las inasistencias del personal. Del mismo
modo cualquier incidente o alteración en el trabajo,problema administrativo o técnico que
lo considere grave lo comunicará por escrito al Supervisor de Residencia o Subjefe o Jefe
de Servicio.
g) En ausencia de los Jefes Superiores,el Jefe de Turno tomará las funciones de Jefe
de Servicio.
h) Transferencia de conocimientos y destrezas de la especialidad a todos los
miembros de su equipo incluyendo becados, internos y alumnos.
i) El Jefe de Turno es responsable del "equipo de turno". El equipo de turno lo
comprenden todos los funcionarios encargados de dar la atención a los pacientes: médicos,
matronas, nutricionistas, tecnólogos, técnicos paramédicos y auxiliares de servicio .
V.- FUNCIONES DE LOS MEDICOS DEL EQUIPO
a) Permanecer físicamente durante el turno en el Servicio. Si fuese necesario
ausentarse transitoriamente del turno, es facultad del Jefe de Turno su autorización. Si esta
ausencia tuviese como razón la atención de pacientes privados en el extasistema, sólo se
podrá autorizar si es un caso de urgencia debidamente acreditada.
b) Atender personalmente las consultas y hospitalizaciones.
c) Resolver las urgencias que se produzcan en el Servicio de Obstetricia y
Ginecología e Interconsultas a otros Servicios.
d) Decidir en conjunto con el Médico Jefe de Turno el manejo de las pacientes.
e) Transferencia de conocimientos y destrezas de la especialidad a todos los
miembros de su equipo incluyendo a internos y alumnos.
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f) Las decisiones y actos médicos de los médicos en período de especialización
serán hechas en consulta con el 2º Residente y/o el médico Jefe de Turno.
g) Pasar al menos 4 visitas por Prepartos y cuando la matrona lo requiera.
VI.- ORGANIZACION DE LOS TURNOS
Los turnos deberán cubrir las 24 horas del día.
Para tales efectos el esquema de trabajo será el siguiente :
a) Existirá 6 equipos de Turno que harán turnos de 24 hrs. de 08 a 08,00 hrs. en
forma correlativa de Lunes a Sábado. En horario hábil de 08-12 hrs y de Lunes a Viernes
los médicos de turno cumplirán las funciones que el Jefe de Servicio determine por razones
de buen servicio.
b) El turno Nº 6 será volante y hará el turno en forma regresiva de Sábado a Lunes.
c) El día Domingo tiene su rol organizado de tal forma que nunca se junte turno de
Domingo y Lunes.
d) Los días festivos serán cubiertos por los turnos según rol habitual de día semanal.
VII.- DISPOSICIONES GENERALES
-No podrá hacerse abandono de turno si no ha llegado el Jefe de Turno entrante.
-En casos calificados como,imprevisibles,el 2er Residente asumirá transitoriamente
como Jefe del turno,comunicándo dicha situación al Jefe de Residentes o Subjefe de
Servicio. Esta situación también ocurrirá en casos de ausencias del Jefe del Turno por
feriado o licencias médicas.
-Podrá efectuarse cambio de turnos entre médicos de igual clasificación con la
autorización escrita del Jefe o Subjefe de Servicio.Toda solicitud de cambio de turnos debe
hacerse por escrito y debe contener la aceptación firmada e indicar la fecha del Turno
cambiado y la devolución del Turno.
-La Guía Clínica Gineco-Obstétrica del Servicio de Obstetricia y Ginecología y/o
las Normas Ministeriales del Programa de la Mujer ,serán la referencia técnica para el
manejo de las pacientes.
-Los Certificados de Defunción Materna o Fetal deberán ser confeccionados por el
Médico tratante y dejar constancia de estas muertes en el Libro de Turno solicitando la
respectiva necropsia.
-La visita general de Servicio día Domingos y Festivos,corresponderá al Turno de
Residencia respectiva, con todas las implicancias que conlleva.
-Las disposiciones contenidas en el presente Reglamento y otras que por razones de
buen Servicio deban complementar este documento,podrán sufrir modificaciones.
ROLES Y FUNCIONES DEL SUB-JEFE DE SERVICIO ,DE LOS SUPERVISORES
Y DEL MÉDICO AUDITOR
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Según reglamento orgánico de los Servicio de Salud,creado por el Capítulo II del
Decreto Ley Nº 2763 de 1979 en su Artículo 123 dice:
FUNCIONES DEL SUB-JEFE DE SERVICIO
a)Colaborar directamente con el Jefe de Servicio en el desempeño de sus funciones y
subrogarle en caso de ausencia o impedimento.
b) Desempeñar las demás funciones y tareas específicas que le encomiende el Jefe de
Servicio.
En el Servicio de Obstetricia y Gineclogía del Hospital “Gmo.Grant Benavente”,las
funciones serán de carácter técnico administrativo y revestidas de la autoridad
correspondiente para la buena marcha del Servicio:
1.- Proponer y realizar actividades tendientes a mejorar el Servicio en sus aspectos técnicos
administrativos.
2.- Crear instancias de difusión de las políticas,normas e instrucciones que impartan las
autoridades correspondientes.
3.- Colaborar al Jefe de Servicio en las programaciones de actividades del Servicio.
4.- Coordinar,supervisar y controlar la atención médica.
5.- El personal administrativo de Secretaría ,depende del Jefe de Servicio no obstante el
Sub-Jefe tendrá las mismas atribuciones para encomendar tareas a dicho personal.
6.- Informará diariamente al Jefe de Servicio las novedades existentes.
7.- El Sub-Jefe de Servicio será simultáneamente Jefe de la Residencia Médica.
8.- Manejo y Supervisión del SIP del Servicio de Obstetricia y Ginecología.
9.- Crear instancias de celebración de eventos para mejorar las relaciones interpersonales en
beneficio del ambiente de trabajo.
10.- En ausencia del Médico Auditor del Servicio,asumirá estas funciones mientras dure la
ausencia del titular.
11.- En ausencia del Jefe de Servicio dará comienzo a reuniones programadas del Servicio :
Auditoría de Muertes Perinatales,Reuniones Clínicas,Reuniones Administrativas cuando
corresponda.
En ausencia del Sub-Jefe de Servicio,dichas reuniones las presidirá el Jefe de la
Sección Exploración Fetal o a quién la Jefatura de Servicio designe.
12.- Mantendrá actualizada la estructura y organización de las horas médicas del
Servicio,recionalizando el recurso médico en las Secciones Perinatales y de Ginecología.
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13.- Coordinar,supervisar y controlar la atención médica en sus aspectos de cumplimiento
de funciones técnicas y de horario;de presentación del personal médico y alumnos de pregrado tomando las medidas disciplinarias correspondientes para el buen cumplimiento de
las normas.
14.- Resolver situaciones imprevistas realacionadas con su quehacer y en ausencia del Jefe
de Servicio las de cualquier naturaleza.
15.- Programar vacaciones del personal médico de todas las Secciones del
Servicio,manteniendo actualizado en la Oficina del Jefe de Servicio las ausencias médicas.
16.- Hacer calendario de Turnos para el año calendario siguiente en el mes de Noviembre
de cada año.
17.- Se coordinará con la Matrona Jefe en el manejo del resto del Personal del Servicio.
18.- Mantendrá un calendario semanal de visitas de supervisión a las diferentes Secciones
del Servicio.
19.- Contará, en lo posible, con una oficina privada y con archivo correspondiente para el
buen desempeño de sus actividades a partir de las 10,00 hrs.
20.- Podrá recibir otras tareas delegadas por el Jefe de Servicio.
21.- Podrá otorgar permisos administrativos justificados por el funcionario que lo
solicite,solo en ausencia del Jefe de Servicio,dejando consignado en un registro la futura
ausencia funcionaria.
ROLES Y FUNCIONES DE SUPERVISORES O JEFES DE
SECCION
Según reglamento orgánico de los Servicios de Salud,creado por el Capítulo II del
Decreto Ley Nº 2763 en su Artículo Nº 124,serán funciones de los Jefes de Sección o
Supervisores:
1.- Colaborar con el Jefe o Sub-Jefe del Servicio en el desempeño de sus funciones.
2.- Dirigir,asesorar,apoyar y controlar directamente a los profesionales y demás
funcionarios sujetos a su tuición.
3.- Realizar las acciones asistenciales y demás tareas que determine el Jefe de Servicio.
En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital “Gmo.Grant Benavente”,las
funciones encomendadas a los distintos supervisores serán las siguientes :
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SUPERVISOR SECCION RECUPERACIÓN 2
1.-Velar por la mantención de la planta física,haciendo directamente los trámites
correspondientes para la buena
presentación de su
Sección
en cuanto a
pintura,persianas,aseo,presentación del personal, órden de la Sección y la distribución más
racional del recurso de hospitalización, sala de aislamiento,clínica de enfermería,auditorio
del sector y salas de estar de profesionales.
2.-Se entiende que el Supervisor es el Jefe técnico de mayor experiencia de su sección, y
que velará por el cuidado de las pacientes especialmente graves.
3.-Comunicará al Jefe de Servicio sobre pacientes especialmente grave y,podrá llamarlo
para preguntar su opinión para su discusión y manejo.
4.-El Supervisor de la Sección Recuperación 2 es el representante del Servicio al Comité de
Infecciones Intrahospitalarías, Farmacia, y Transfusiones, para tal efecto tendrá un archivo
sobre el funcionamiento de dichos comités y sus decisiones.
5.-Deberá redactar e imprimir la Guía Clínica sobre infecciónes intrahospitalarias,velar por
su cumplimiento y mantenerlas actualizadas.
En este sentido su campo de acción
abarca no sólo su Sección,sino que todo el Servicio de Obstetricia y Ginecología.
6.-Periódicamente en reuniones administrativas o clínicas informará a los médicos del
Servicio sobre tasas de ataque u otras informaciones relacionadas con sus actividades
7.-El Supervisor de Recuperación 2 será responsable de las reuniones clínicas que el
coordinador le asigne a su Sección con la debida anticipación.
Trabajará en equipo con
becados,internos,alumnos,etc.,y determinará quién hace la presentación.
8.-El Supervisor de Recuperación 2 presentará al Jefe de Servicio,cuando este lo requiera
todas las pacientes de su Sección en visitas periódicas.
9.-Informará al Jefe de Servicio sobre las novedades importantes de su Sección.
10.-Será obligación del Supervisor de la Sección Recuperación 2 redactar las guía clínicas
sobre manejo de las diferentes patologías prevalentes en su Sección.
11.-Será el médico consultor de todo el Servicio en cualquier problemática de infección
puerperal o procesos inflamatorios pelvianos.
12.-Implementará en su Sección una Sala de Aislamiento para cuidados preferenciales en
pacientes graves. Dicha implementación incluye: elección del espacio físico, personal,
tecnología y normas técnicas.
13.-Presentará en las reuniones clínicas ,casos clínicos que sean de especial interés por
poco frecuencia o su gravedad.
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14.-Coordinar todas sus acciones con la matrona coordinadora de su Sección.
15.-Mantendrá un libro de novedades.
SUPERVISOR SECCION GINECOLOGIA
1.-Velar por la mantención de la planta física haciéndo directamente los trámites
correspondientes para una buena presentación de la Sección en cuanto a pintura,
persianas,aseo,presentación del personal,orden de la Sección y distribución más racional
del recurso cama de hospitalización,clínica de enfermería y otras dependencias.
2.-El supervisor de Ginecología es el Jefe técnico de mayor experiencia de su
Sección,velará por el cuidado de pacientes especialmente graves.
3.-Presentará al Jefe de Servicio las pacientes especialmente graves o aquellas que
merezcan un interés clínico particular.
4.-Distribuirá las salas de su Sección y formará los equipos quirúrgicos de acuerdo a la
mejor conveniencia asistencial.
5-El día previo a los días de Pabellón presentará por intermedio de la Secretaria las tablas
de pabellón.
6.-Todo problema administrativo o técnico de su sección que sobrepase su poder de
resolución por su magnitud lo compartirá con el Jefe de Servicio.
7.-Pasará visita a todas las enfermas de la Sección a lo menos una vez por semana.
8.-Deberá concurrir obligadamente a las reuniones administrativas del Servicio de
Obstetricia y Ginecología.
9.-Participará en la programación de actividades de su Sección y concurrirá a las reuniones
de evaluación de programas.
10.-Informará al Jefe de Servicio o su reemplazante,para intercambiar información sobre la
marcha de la sección.
11.-Distribuirá los Policlínicos de Especialidad,asignando roles y funciones a los médicos
involucrados.
12.-Comunicará al Jefe de Servicio las ausencias de los profesionales de su Sección.
13.-Programará con el Sub.Jefe las vaciones de los médicos de la Sección,velando porque
no se deteriore la función asistencial.
14.-Coordinar los pabellones ginecológicos con el Jefe de Anestesia y Pabellónes
quirúrgicos.
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15.-Actualizará anualmente las normas de su Sección en cuanto a diagnóstico y manejo
clínico de las patologías prevalentes. Dicho trabajo lo hará y supervisará junto al equipo de
especialistas que le colaboran y en acuerdo con el Jefe de Servicio.
SUPERVISOR PRE-PARTOS, PARTOS Y PABELLONES QUIRURGICOS.1.-Velar por la mantención de la planta física haciendo directamente los trámites
correspondientes para la buena presentación de la sección en cuanto a pintura,
persianas,aseo, observar la presentación del personal,orden de la sección y la distribución
más racional del recurso cama pre-partos y partos,uso,equipamiento y organización de los
dos pabellones quirúrgicos.
2.-Normatizar el manejo del parto normal de bajo riesgo en consulta con el Jefe de Servicio
y/u otros Supervisores.
3.-Normatizar todos los procedimientos de gobierno de parto(tanto para partos de bajo
riesgo o alto riesgo,en consultas con el Jefe de Servicio y/u otros Superiores.
4.-Exigir el máximo de órden y aseo de la Sección delimitando las áreas estériles.
5.-Pasar visita todos los días en la Sección con todo el equipo a las 08,00 hrs.
Los días de reunión clínica dicha visita será a las 09,00 hrs.,salvo que hubiere
urgencias que resolver.
6.-El médico Supervisor de parto es el médico contralor de la gestión del turno anterior en
relación al manejo de pacientes que quedaron sin resolver. Si encuentra errores técnicos los
comunicará inmediatamente al Jefe de Servicio.
Los posibles errores en cuanto a nomenclatura de diagnósticos,condiciones
obstétricas u otros menores, serán comunicados al Subjefe de Servicio quién llamará a los
médicos involucrados para representarles la falta por error u omisión.
Durante el horario de mañana de 08,00 a 13 hrs., estará permanente velando por la
buena marcha de su Sección ,distribuyendo el trabajo y colaborando a los médicos que
laboran con él.
7.-Se preocupará de la Docencia en su Sección de tal manera que no se produzca
hacinamiento de alumnos en lugares denominados de alta asepsia.
8.-Todo alumno interno,becado,médico en práctica, becado matrona,se debe presentar al
Supervisor de Partos y recibir las normas generales de disciplina en la Sección y que
funciones podrán cumplir.
9.-Informará al Jefe de Servicio sobre la marcha de su Sección.
10.-Su gestión se realizará en estrecha colaboración con el personal de matronas y se
coordinará con la Matrona Jefe de turno.
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11.-Participará en el proceso de calificación de todo el personal de la Sección.
12.-Y en general tomará todas las medidas para el mejor funcionamiento de su Sección.
ROLES Y FUNCIONES DEL SUPERVISOR SECCION RECUPERACIÓN 1
(A.R.O. 3 Y PUERPERIO)
1.-Velar por la mantención de la planta física haciendo directamente los trámites
correspondientes para la buena presentación de la Sección en cuanto a pintura, persianas y
aseo ,supervisar presentación del personal,órden de la Sección y la distribución más
racional del recurso cama de hospitalización,sala de aislamiento,clínica de enfermería y
otras dependencias.
2.-El Supervisor de ARO y Puerperio es el Jefe técnico de mayor experiencia de su
Sección,velará por el cuidado de pacientes especialmente graves.
3.-Presentará al Jefe de Servicio aquellas pacientes especialmente graves o que tengan un
interés clínico particular.
4.-Frente a circunstancias imprevistas por exceso de presión asistencial o ausencia de
médicos se coordinará con el Sub.Jefe de Servicio para hacer cambios,destinar médicos o
cualquiera otra medida que tenga relación con la solución del problema.
5.-Supervisará el trabajo de los médicos de su Sección velando por el cumplimiento de las
normas técnicas en cuanto a manejo y tratamiento de las pacientes.
6.-Cualquier problema que sobrepase su poder de resolutividad por su complejidad técnica
o administrativa será de resolución conjunta con el Jefe de Servicio.
7.-Actualizará anualmente,la Guía de manejo de su sección en consulta con el Jefe de
Servicio y sus médicos.
8.- Será responsable de auditar fichas clínicas de su sección, con el objeto de pesquisar
conductas erradas,R.N., mortinatos,errores de nomenclatura en cuanto a diagnósticos,
tratamientos y procedimientos.
Presentará al Jefe de Servicio aquellas fichas con errores muy manifiestos.
En otras fichas con errores menores,llamará la atención en los médicos involucrados
directamente.
9.- Velará porque los médicos de las salas,pasen visita de acuerdo a las normas vigentes y
con la mayor acusiocidad.
10.- Mantendrá conductos expeditos para revisar los casos clínicos de especial complejidad
con los médicos tratantes.
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11.- En caso de existir pacientes en UCI pasará visita junto al Jefe o Subjefe de Servicio
como primera gestión de la mañana.
12.-Organizará reuniones de casos clínicos para su discusión en conjunto con los médicos
del Servicio. Dicha reunión deberá ser avisada en la pizarra del Hall el día
antes,correspondiendo la responsabilidad de dicha acción al médico Supervisor y la
ejecución a la Secretaria del Servicio.
Dicha reunión será exclusivamente para casos clínicos; en caso calificado y previo
acuerdo con el Jefe de Servicio se le podrá dar otra orientación.
El médico Supervisor dará el visto bueno a las interrupciones del embarazo en el 3º
trimestre por situación de alto riesgo previa argumentación del médico tratante que
presentará un formulario para tal objeto. Dará cuenta al Jefe de Servicio de la marcha de
su Sección y se intercambiará información del Servicio y del Establecimiento.
13.- Se preocupará del curso diario establecido del grado de ocupación de camas para
proceder a altas precoces o traslados cuando corresponda con el objeto de evitar la cama
compartida.
14.- Sugerirá al Jefe de Servicio los posibles cambios de médicos de sala frente a
imprevistos o licencias médicas.
15.- El médico Supervisor de Recuperación 1 es el responsable técnico del manejo de todas
las pacientes de la Sección.
Se ayudará en esta función con las normas escritas respecto a aspectos generales de
manejo de pacientes y con las visitas del Jefe de Servicio a las Salas.
16.- Cuando a la Sección ARO III le corresponda reunión clínica,impartirá instrucciones y
decidirá que tema y quién lo presentará en la reunión.
SUPERVISOR DEL CONSULTORIO ADOSADO DE ALTO RIESGO (ARO 2).
1.- Velar por la mantención de la planta física,haciendo directamente los trámites
correspondientes para la buena presentación de la Sección y la distribución más racional de
los espacios físicos para el control de las pacientes.
2.- Las funciones del Supervisor de ARO 2 son de la máxima importancia en la marcha del
Servicio puesto que de acuerdo a sus normativas,recibirá la demanda asistencial de los
niveles primarios e igualmente determinará la carga asistencial en el nivel hospitalización
de acuerdo a sus normativas de manejo en el Nivel II y criterios de hospitalización. Este es
el Supervisor responsable del grado de hacinamiento en el Servicio que tendrá directa
relación con la resolutividad ambulatoria del Consultorio ARO II.
3.- El Supervisor tendrá como primera prioridad implementar su Sección con tecnología
que aumenta la resolutividad y permita manejar pacientes ambulatorias. Dicha tecnología
será a lo menos; 2 ecógrafos,1 monitor fetal,un set de amnioscopías, entre otros.Deberá
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presentar proyectos concretos para la adquisición de elementos técnicos u otras mejoras que
sean necesarias implementar.
4.- Implemetará un cuaderno de citaciones u otro procedimiento en acuerdo con el Jefe de
Servicio que permita la menor espera posible de las pacientes.
5.- Mantendrá en permanente revisión las normas de manejo a nivel consultorio de nivel
primario y del consultorio de ARO.
6.- Coordinará los consultorios de tal manera de sacar el máximo provecho del espacio
físico y del recurso hora médica.
7.- Supervisará el cumplimiento de los horarios del personal.
8.- Presentará un informe estadístico mensual al Jefe de Servicio,explicando o
argumentando las causas que provocan variaciones en la demanda y rendimiento.
9.- Mantendrá un sistema de evaluación de las pacientes mal referidas o referidas
tardíamente al Consultorio ARO II,como también del manejo de fichas de la Sección.
10.- Mesualmente al menos,dará cuenta al Jefe de Servicio sobre la marcha de la Sección.
11.- Velará porque las pacientes que se hospitalicen tengan su ficha de ingreso completa
según circular del Servicio y exámenes pedidos para hacer su trámite de ingreso más rápido
en sala de exámen. Será su responsabilidad diaria el revisar las hospitalizaciones de acuerdo
a la normativa vigente.
Considerará falla grave el no cumplimiento por los médicos de la Sección de este
párrafo.
12.- El médico Supervisor de ARO II le corresponderá coordinar reuniones clínicas en
casos clínicos complejos. Dicha función la llevará a cabo en estrecha relación con el
Subjefe de Servicio y/o Supervisor de Recuperación 1.
13.- Hará cumplir las normas existentes de manejo de patología en el ARO. Las mantendrá
actualizadas y podrá modificarlas en acuerdo con el Jefe de Servicio.
Quincenalmente revisará el kardex de pacientes en control para egresar aquellas pacientes
que no cumplan con la normativa vigente.
14.- Se coordinará con la Matrona asignada a su sección para todas las actividades citadas
anteriormente.
15.- Implementará como gestión de Consultorio Adosado,la actividad Planificación
Familiar referida especialmente a la anticoncepción complicada que no puede resolver en
los niveles primarios,como también la atención de adolescentes embarazadas y otras
patologías (ej: hipertensión arterial) que puedan concentrarse en horario diferido.
MEDICO SUPERVISOR DEPARTAMENTO DE EXPLORACION FETAL
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1.- Velar por la mantención de la planta física,haciendo directamente lor trámites
correspondientes para la buena presentación de la Sección,la distribución más racional de
los espacios físicos y recurso de personal.
2.- Programar feriados legales, permisos administrativos.Control de los horarios del
personal de su sección. Informar al Subjefe de Servicio para programar los reemplazos
correspondientes, de manera de evitar el menoscabo en la atención de las pacientes.
Informar por escrito al Jefe de Servicio frente a situaciones graves.
3.- Desarrollar todos los procedimientos de diagnóstico prenatal que sean posibles de
acuerdo a nuestra realidad y a nuestros recursos. Presentar proyectos concretos para
optimizar la atención de las usuarias.
4.- A lo menos en dicho Depto. deberá funcionar una Unidad de Ecotomografía, Estudio
Doppler Color,Monitorización Fetal ante parto. A su vez el Dpto. de Ecografía desarrollará
procedimientos de diagnóstico genético prenatal,transfusión intravascular fetal,etc.
5.- Evaluación frecuente de los métodos de diagnóstico prenatal.
6.- Implementar un programa de adiestramiento para los médicos del Servicio que serán
nominados por la Jefatura de Servicio y de los médicos que soliciten estadías por la
Sección.
7.- Presentará un informe estadístico mensual al Jefe de Servicio,explicando o
argumentando las causas que provocan variaciones en la demanda y rendimiento.
8.- Implemetará un sistema de horarios de atención de las pacientes, de manera de evitar las
aglomeraciones en la sección y que permita la menor espera posible de las pacientes.
9.- Mantendrá en permanente revisión las normas de trabajo.
MEDICO AUDITOR DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
1.- Este cargo lo desempeña actualmente, el DR. VICTOR QUIROZ GATICA.
2.- Le corresponderá realizar las auditorías de todas las Muertes Fetales Tardías del
Servicio,para lo cual reunirá la mayor cantidad de antecedentes. Frente a dudas en la
interpretación de las fichas lo consultará con el Jefe de Servicio.
Dichas auditorías deberán estar listas la primera semana de cada mes para ser
enviadas a la Dirección del Servicio Salud Concepción.
17
3.- Realizará la auditoría obstétrica de las muertes neonatales en estrecha coordinación con
el Servicio de Pediatría. Serán devueltas al Servicio de Pediatría en la primera semana de
cada mes.
4.- Realizará la auditoría de toda muerte materna que ocurra en el Establecimiento,
solicitando si procede, todos los antecedentes necesarios a otros Servicios o
Establecimientos del S.N.S.S., por conducto regular.
5.- Programará reuniones anátomo-clínicas en casos de muerte materna,invitando la mayor
cantidad de especialistas posibles que hayan participado en el caso clínico y los anátomo
patólogos involucrados en la necropsia.
La programación de la reunión la hará en conjunto con el Jefe de Servicio,será
responsable que sea avisada con 48 horas de anticipación en los paneles del Servicio. La
asistencia será solo para médicos del Servicio en casos calificados.
6.- Programará la reunión conjunta con el Servicio de Pediatría, para realizar la reunión de
auditoría de muertes perinatales. Tiene autonomía para dicha programación que deberá ser
comunicada 48 horas antes en los paneles del Servicio, avisando al Jefe de Servicio.
7.- A solicitud de la Jefatura de Servicio deberá auditar cualquier caso clínico
especialmente conflictivo del Servicio de Obstetricia y Ginecología y/o muertes que
ocurran en la Sección Ginecología y/o recién nacidos deprimidos de la Sección Obstétrica
Perinatal.
GUÍA OPERACIONAL PARA LA SOLICITUD DE FERIADOS
LEGALES, DESCANSO COMPENSATORIO, DÍAS
ADMINISTRATIVOS Y CAPACITACION PARA MEDICOS.
1.- FERIADO LEGAL, PERMISO ADMINISTRATIVO Y DESCANSO
COMPENSATORIO:
-Por acuerdo entre los médicos de nuestro servicio vigente desde el año 1994, deben
solicitarse 3 días de feriado legal cuando involucre un turno y 5 días cuando se incluyan 2
turnos.
-La autorización del permiso solicitado (legal, administrativo o descanso compensatorio)
debe ir seguido del aviso correspondiente a su Supervisor para que éste bloquee o
reemplace el policlínico correspondiente.
-No está permitido que ambos residentes titulares simultáneamente se ausenten con feriado
legal. De preferencia,siempre debe quedar un residente titular de turno más un
reemplazante. Solo en casos muy excepcionales, se aceptará otro esquema en la
18
conformación del turno de acuerdo a lo que señale la Jefatura de Servicio. Si el
reemplazante es otro residente titular podrían salir ambos residentes. Siempre debe haber en
el turno de residencia al menos un médico post becado de la especialidad.
-El feriado legal debe solicitarse al menos con 15 días de anticipación.
-La fracción mayor del feriado legal debe estar separada por tres meses del descanso
compensatorio. Sin embargo, si el descanso compensatorio se solicita primero que la
fracción mayor del feriado, puede a continuación solicitarse todos los días de feriado legal
que se desee, incluso la fracción mayor del feriado.
-Si el médico funcionario solicita su feriado legal en un período en que no se le puede
otorgar, la Jefatura de Servicio le propondrá otra fecha alternativa. Si el funcionario la
rechaza, la Jefatura de Servicio procederá a posponer su feriado para el otro año
(acumulación), trámite que se debe realizar en el mes de Diciembre. En este caso, el
funcionario está obligado a tomar su feriado en la fecha que la Jefatura de Servicio lo
indique. No se puede acumular feriado durante 2 años seguidos.
-El Descanso Compensatorio no se puede fraccionar pero se puede acumular por una vez
por razones de buen servicio.No se puede acumular por 2 años seguidos.
-Los permisos admnistrativos (6 semestrales), son discrecionales de la Jefatura de Servicio
y se otorgarán por lo tanto, por razones justificadas y sin que ello ocasione trastornos en la
atención de las pacientes.
-Los permisos administrativos deben solicitarse al menos con 48 hrs de anticipación.
Normalmente no se autorizarán días administrativos con el objeto de alargar feriado legal o
descanso compensatorio.
-Una vez entregados a la oficina de Ausentismo los documentos de feriado legal, descanso
compensatorio, o días administrativos, no se podrán hacer cambios ni retirarlos.
2.-CAPACITACIÓN (Circular nº 49 del 8/6/2001 de la Dirección HGGB)
1.- La Solicitud de Capacitación debe ser completada con todos los antecedentes que se
indican, con las firmas y justificaciones de la jefatura correspondiente.
2.- En la Solicitud de Capacitación se deberá indicar claramente el financiamiento y
adjuntar el programa de la actividad.
3.- El Documento Solicitud de Capacitación una vez completado, debe ser entregado en la
Secretaría de Unidad de Capacitación.
4.- La política actual del Establecimiento es apoyar financieramente aquellas capacitaciones
que sean de interés prioritario para la institución. En el caso de tratarse de capacitaciones
de interés secundario para el establecimiento, se considera la posibilidad de otorgar las
facilidades de tiempo funcionario con goce de remuneraciones.
5.- Se debe incorporar en la Solicitud de comisión de Servicio al extranjero las fechas de
salida de Santiago y la llegada del exterior.
6.- La Solicitud de Capacitación debe ser presentada con 15 días de anticipación para
actividades en el país y 60 días antes para eventos que se realizarán en el extranjero.
Cabe destacar que en atención a Circular Nº 2C/9, 19/05/01 y Ordinario Nº 3E 2134,
03/05/01, es importante señalar que las comisiones de salida al extranjero deben presentarse
19
dentro de los plazos establecidos, de lo contrario se registrará una nota de demérito al jefe
de División o Departamento de quién el funcionario comisionado.
7.- Cualquier duda y/o orientación dirigirse a la Unidad de Capacitación de nuestro
Establecimiento o llamando a los anexos 376-490.
GUÍA DE MANEJO FRENTE A SITUACIÓN DE
SOBRECARGA ASISTENCIAL
a.-) DURANTE LOS TURNOS:
-la matrona Jefe de Turno le avisará al médico Jefe de Turno (al menos cuando queden 10
camas en el Servicio), a las 16 hrs, 20 hrs y cuando lo estime oportuno a fin de evitar la
situación de camas compartidas.Esta información la obtendrá de las matronas que están de
turno en las diferentes secciones de hospitalización o personalmente.
-el médico Jefe de Turno tomará conocimiento de los censos mencionados a las 16 hrs, 20
hrs o cuando la matrona jefe de turno se lo informe, para arbitrar las medidas oportunas y
eficientes a fin de evitar la situación de camas compartidas.
Estas medidas involucran:
1.-Confirmar la información del censo entregado.
2.-Ver factibilidad de dar nuevas altas además de aquellas dadas en la mañana.
3.-Factibilidad de traslado de pacientes a su hospital de origen.
4.-Informar al Jefe de la Unidad de Emergencia para que autorice el traslado de camas a la
Maternidad desde otros servicios del establecimiento.
B.-) DURANTE LA VISITA DE SALA (HABITUAL O DURANTE LOS TURNOS):
Presentar las siguientes situaciones al Supervisor correspondiente o Jefe de Turno:
-alta precoz de puerperas multíparas sin patología a las 24 hrs,citándolas al exámen de PKU
y TSH a las 40 hrs del parto.
-alta precoz de puerperas primíparas sin patología a las 48 hrs.
-alta precoz de pacientes post operadas de cesáreas sin patología grave que contraindique el
alta, a domicilio urbano,a las 72 hrs.
-traslado de pacientes post operadas de cesáreas sin patología grave que contraindique el
alta, a su hospital de origen,a las 48-72 hrs.
-traslado de pacientes embarazadas con patología de ARO a su hospital de
origen,suceptibles de continuar el reposo y tratamiento en éste.
-evitar la hospitalización de pródromos de parto sin patología y/o enviar a inducción
(tradicional o con misotrol).
-evitar la hospitalización de pacientes embarazadas de ARO 2, con patología suceptible de
continuar transitoriamente en control ambulatorio.
-dar altas en ginecología en aquellas pacientes de bajo riesgo.
20
-en caso de traer camas desde otros servicios, éstas deberán ubicarse en todos los espacios
disponibles, a criterio del Jefe de Turno.
-en general, cualquier medida que contribuya a evitar la situación de camas compartidas (2
por cama) por sobrecarga asistencial.
*En el caso puntual en que se hayan agotado todas las medidas anteriores, el Jefe de Turno
de la Residencia Obstétrica, previa consulta al Jefe de Turno de Turno A.P., procederá a
hospitalizar a las pacientes en camas compartidas.
DECRETO SUPREMO Nº 460
APRUEBA EL REGLAMENTO PARA EL OTORGAMIENTO O EXTENSION DE
CERTIFICADO MEDICO DE DEFUNCION
(Publicado en el Diario Oficial Nº 27.700 de 18 de Julio de 1970)
Núm. 460.- Santiago 25 de Junio de 1970.- Visto : Lo informado por el Servicio
Nacional de Salud mediante oficio 10.999, de 11 de Junio de 1970, y lo aprobado por el
Consejo Nacional Consultivo de Salud; lo dispuesto en los artículos 2º, 9º letra c), 141 y
142 del Código Sanitario, y teniendo presente la facultad que me confiere el Nº 2 del
artículo 72 de la Constitución Política del Estado.
Decreto :
Apruébase el siguiente reglamento sobre extensión de certificado médico de
defunción.
Artículo 1º. Todo médico que asiste a una persona que fallece está obligado a extender el
certificado de defunción, señalando la causa de la muerte.
Artículo 2º. En el caso de fallecimiento de una persona que haya sido atendida en algún
servicio médico, con motivo de su última enfermedad, el certificado de defunción lo
otorgará el jefe de servicio, siempre que el deceso ocurra dentro de las 48 horas de
producida la atención ambulatoria u hospitalaria.
En dicho certificado se señalará la causa de la muerte, teniendo como antecedente la
información clínica de atención y siempre que no se presumiere fundamentalmente que ha
fallecido por otra causa.
21
Artículo 3º. En el caso de las personas fallecidas después de las 48 horas y dentro de los
30 días siguientes a la atención en un servicio médico, el jefe del servicio también podrá
certificar la defunción y la causa de la muerte. Si los antecedentes clínicos no se lo
permiten, entregará a los deudos un certificado en que dejará constancia de la imposibilidad
de otorgar el certificado de defunción y de las razones que le impiden hacerlo.
Artículo 4º. Si la persona fallecida no hubiese sido atendida por ningún médico o en
ningún servicio médico, o si el fallecimiento ocurriese después de los 30 días a que se
refiere el artículo anterior, el Director del Hospital del Servicio Nacional de Salud, dentro
de cuya jurisdicción se hubiese producido el fallecimiento, certificará la defunción y la
causa de la muerte, bastándose en los antecedentes proporcionados por los parientes más
cercanos o por las personas que viven en la morada o en el domicilio de la persona
fallecida. Para este efecto, dispondrá el examen del cadáver por algún profesional del
establecimiento, siempre que se estimare necesario.
Cuando la certificación de la defunción y la causa de la muerte tengan como
antecedente las declaraciones de los parientes y vecinos a que se refiere el inciso anterior,
ellos deberán firmar, conjuntamente con el médico, el certificado que se expida.
El Director del hospital podrá delegar esta facultad en otro médico o en el jefe del
servicio de urgencia del mismo establecimiento.
Artículo 5º.
El médico del Servicio Nacional de Salud podrá negarse a otorgar el
certificado señalado en el artículo anterior, si la interrogación de los deudos o demás
personas e inspección del cadáver no le proporcionan antecedentes que permitan determinar
la causa de la muerte. En el caso entregará a los deudos un certificado en que dejará
constancia de su negativa a otorgar el certificado de defunción y de las razones que le
impiden hacerlo.
Si el médico presumiere que el fallecimiento de debe a causas no naturales, se
abstendrá de dar certificado alguno y notificará este hecho al Director del hospital base del
área, quien a su vez denunciará el hecho al juzgado del crimen respectivo.
Artículo 6º. A falta de la certificación médica a que se refieren los artículos 1º a 4º, la
verificación del fallecimiento se establecerá mediante la declaración de dos o más testigos,
rendida ante el oficial del Registro Civil del lugar en que haya ocurrido la muerte. Esta
declaración deberá ser hecha de preferencia por las personas que hubieren estado presentes
en los momentos anteriores al deceso, de todo lo cual se dejará expresa constancia.
La declaración de los testigos podrá rendirse también ante el juez de distrito, de
subdelegación o de letras, del crimen o civil, del lugar en que haya ocurrido la muerte.
En estos casos se omitirá señalar la causa de la muerte.
Anótese, tómese razón, comuníquese, publíquese e insértese en la recopilación que
corresponda de la Contraloría General de la República.
22
Situación especial de certificación de la muerte cuando se pretenda utilizar órganos
de un cadáver para efectuar transplantes artículo 12 Rgto. Libro noveno.
RAMÓN VALDIVIESO
EDUARDO FREI MONTALBA
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO INTERNO SOBRE EL
MANEJO DE MORTINATOS MENORES Y MAYORES DE 500 GRS
EN EL HOSPITAL REGIONAL GMO.GRANT BENAVENTE DE
CONCEPCIÓN (CIRCULAR Nº 2C 98/88 DEL DEPTO. ASESORIA
JURIDICA DEL MINISTERIO DE SALUD).
Servicios y/o Unidades del Hospital, relacionados directamente con trámites y
procedimientos del manejo de mortinatos menores y mayores de 500 gramos :
1.- SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA :
-
Todos los recién nacidos muertos de cualquier peso se identifican y se registran en un
Cuaderno que existe para estos fines (Partos/Recuperación 2).
-
El personal auxiliar del Servicio de Obstetricia y Ginecología es el encargado de
efectuar los traslados hasta el Depósito de Fallecidos, del o los fetos nacidos muertos,
provengan éstos de la Unidad de Partos o Recuperación 2 de dicho Servicio. Para tal
efecto y para cada oportunidad que corresponda efectuar este trámite, el Auxiliar de
Servicio realizará la entrega al Encargado del Depósito, bajo firma en Cuaderno
señalado anteriormente.
-
Todos los recién nacidos muertos, mayores de 500 gramos y que son considerados
partos, cuando procede, son enviados para autopsia Médico Legal.
-
Los recién nacidos muertos, mayores de 500 gramos, corresponde que sean sepultados
por sus familiares; si estos no lo hicieren o no desearan hacerlo, se informa a la
Asistente Social (Servicio Social), para que realice los trámites correspondientes y el
Hospital se hace responsable de su sepultación.
23
-
Todos los recién nacidos muertos, menores de 500 gramos, son enterrados por el
Hospital, para lo cual se coordina con Servicio Social y Anatomía Patológica.
2.- SERVICIO SOCIAL :
Procedimiento para Mortinatos menores de 500 gramos :
-
Servicio Social toma conocimiento de los fallecidos a través de lista que le es entregada
por el Servicio de Anatomía Patológica, bajo firma y por cuaderno de correspondencia.
-
El Servicio Social verifica el parto y toma conocimiento a través de la Matrona del
Servicio de Obstetricia y Ginecología del fallecimiento del mortinato.
-
La matrona confirma a Servicio Social peso menor de 500 gramos y esta Jefatura
(Servicio Social) envía Memorándum al Administrador del Cementerio General de
Concepción, con visto bueno del Director del Hospital, para que se autorice la
sepultación del o los fetos, ya que éstos no reunen los requisitos legales para poder
extender Certificado de Defunción.
Procedimiento para Mortinatos mayores de 500 gramos :
-
Servicio Social verifica fallecimiento, para posteriormente ubicar a la madre e
informarle que debe realizar el trámite de defunción ante la Oficina de Registro Civil,
ubicada dentro del hospital, para lo cual tiene un plazo máximo de 72 horas,
transcurrido este plazo, el trámite deberá ser efectuado ante los Tribunales de Justicia.
-
Si la madre carece de los recursos económicos para proceder a la sepultación, ella
misma o un familiar responsable, previa inscripción ante el Registro Civil, hará entrega
del cadáver y documentación al Servicio Social del hospital, trámite que deberá tener el
consentimiento por escrito y firmado, ya sea de la propia madre o de un familiar
responsable; una vez afinado este trámite, Servicio Social procederá a ordenar se
proceda a la sepultación del fallecido, procediéndose a su traslado al Cementerio
General de Concepción.
-
Servicio Social debe remitir, mediante cuaderno de correspondencia, al Encargado del
Depósito de Fallecido, documentos de sepultación e Indegencia de Sepultación, el que
otorga la Asistencia Social de la especialidad.
3.- UNIDAD DE ANATOMIA PATOLOGICA :
24
Procedimiento con fetos bajados al Depósito de Fallecidos :
-
El Auxiliar de esta Unidad, recibe y registra en el Libro de Fallecidos, todos los
mortinatos provenientes de las Secciones Partos y/o Aislamiento del Servicio de
Obstetricia y Ginecología.
-
Debe confeccionar el Informe Diario de Fallecidos, enviando copia a Servicio Social y
a Informaciones.
-
Servicio Social es el nexo existente que comunica a los familiares los fallecimientos, los
cuales, posteriormente, deciden si retiran el feto o lo entregan al Hospital para que este
proceda a su sepultación.
-
Estos trámites se realizan en el menor tiempo posible, alargándose, sólo cuando los
familiares son de otras localidades.
-
Servicio Social remite al Encargado del Depósito de Fallecido el Memorándum dirigido
al Administrador del Cementerio General, con visto bueno del Director del hospital,
conjuntamente con el Certificado de Defunción, documentos que se registran en un
libro de control interno de esa Unidad, para posteriormente ser llevado al Cementerio,
conjuntamente con el o los fetos a sepultar.-
NORMATIVA APLICABLE A LAS AUTOPSIAS
(Documento transcrito del original)
ASESORÍA JURÍDICA
Memorandum : Nº 2C/ 47
SANTIAGO, 18 Enero 1993
DE : JEFE DEPARTAMENTO DE ASESORIA JURIDICA
A : JEFE DEPARTAMENTO DE PLANIFICACION
MAT. : Normativa aplicable a las autopsias.
25
Acerca de la consulta de la referencia formulada en su memorándum Nº 3B/323, de
18 de diciembre de 1992, cúmpleme informar lo siguiente :
1.- La autopsia es el examen anatómico de un cadáver y constituye por si mismo un acto
médico. Sin embargo, es la finalidad con la que se lleva a cabo, la que en definitiva
determinará la regulación legal que le es aplicable.
2.- Así, por ejemplo, en principio deben descartarse de la competencia del sector salud, las
autopsias que se ordenen por los Tribunales de Justicia con miras a la investigación de un
delito, por cuanto ellas deben ser realizadas por el Servicio Médico Legal o por los
Servicios de Salud en su actuación legal subsidiaria de éste, en aquellas localidades en que
no tiene infraestructura, o bien cuando sus profesionales las realizan actuando en calidad de
peritos designados por los Tribunales.
3.- La autopsia que se realiza de un cadáver para destinarlo a los fines que señala el Libro
Noveno del Código Sanitario, relativo al aprovechamiento de órganos, tejidos o partes del
cuerpo con fines científicos y terapéuticos, requerirá la autorización de los parientes en los
casos y condiciones que en dicha normativa y su reglamento especial se prevee.
4.- Finalmente, la autopsia que se realiza en la Unidad de Anatomía Patológica de los
Hospitales del Servicio, con el fin de colaborar con los servicios clínicos y demás unidades
de apoyo clínico y terapéutico y establecimientos del nivel primario, en la determinación de
los diagnósticos de las causas de muerte, no requiere una autorización de los parientes, por
cuanto de conformidad a lo establecido en el artículo 1º del decreto supremo Nº 460 de
1970, Reglamento sobre extensión del Certificado Médico de Defunción todo médico que
asiste a una persona que fallece está obligado a certificar su muerte con anotación de la
causa de ésta. La autopsia es pues, en este caso, un procedimiento de apoyo diagnóstico
que permite determinar la causa de la muerte, en los casos en que ésta no pueda ser
calificada mediante otra forma.
En el sentido indicado se pronunció con anterioridad el Ministerio según se
desprende del oficio Ord. Nº 10.178, de 29 de noviembre de 1983, que en fotocopia se
adjunta.
Demás está agregar que esta materia es también aplicable al ejercicio privado de la
profesión de médico.
5.- Los antecedentes aportados son aquellos con que cuenta este Departamento Jurídico
acerca de la materia, la que corresponde sea analizada en cuanto a sus alcances y
repercusiones por la División Técnica correspondiente.
26
Si de dicho análisis se desprende que la aplicación irrestricta de los conceptos
expuestos en este memorándum, generaría problemas en los establecimientos asistenciales
por los recursos físicos y humanos disponibles al efecto, esta Asesoría Jurídica afrece su
colaboración para implementar en derecho las soluciones que en definitiva se propongan o
determinen.
Saluda atentamente a Ud.
FRANCISCO TORTOROLO PASTORELLI
JEFE DEPARTAMENTO ASESORIA JURIDICA
GUÍA DE ATENCION
SALA DE INGRESO PACIENTES GINECO-OBSTETRICAS
1.- DEFINICION : Es la sala de atención ubicada en la Asistencia Pública del H.C.R.C.
Depende por delegación de funciones del Servicio de Obstetricia y Ginecología.
2.- FUNCIONES : Aquí se realizan las siguientes acciones :
- Ingreso y/o consultas de embarazadas normales con o sin trabajo de parto.
- Ingreso de embarazadas de ARO.
- Ingreso de patología ginecológica complicada.
- Atención de patología de urgencia gineco-obstétrica ambulatoria.
- Atención de interconsultas de la AP.
3.- RECURSOS HUMANOS :
- Un médico a cargo de la sección entre las 08-13,00 hrs;después de las 13,00 hrs. el
turno de residencia (2 médicos residentes y 1 o 2 médicos becados),se hace cargo de la
sección.
- Una matrona asistencial.
- Una matrona docente (en período de práctica).
- Dos auxiliares paramédicos.
- Un auxiliar de servicio.
- Interno de Medicina.
- Alumnos de 6 º año de Medicina (en período de práctica).
- Alumnas de Obstetricia y Puericultura (en período de práctica).
27
4.- DISTRIBUCION DE FUNCIONES :
a) MEDICO A CARGO DE SALA DE AP GINECO-OBSTETRICA : Profesional
especialista designado por la Jefatura de Servicio,encargado de coordinar las diversas
acciones que allí se realizan. Realiza ecografía básica (previa capacitación, si es
necesaria) e informa monitoreos fetales. Además,atiende las consultas de urgencia en
horario de 08-13 hrs. Después de este horario,la responsabilidad de las atenciones de las
pacientes es del turno correspondiente.
b) 2º RESIDENTE : Realiza las consultas de urgencia cuando se lo solicita el médico
becado.
c) JEFE DE TURNO : Soluciona y colabora al 2º residente en casos clínicos complicados.
d) MATRONA ASISTENCIAL : Es la profesional encargada de la atención de la
embarazada normal y de avisar siempre al médico cuando consulten pacientes con
patología, previa anamnesis,exámen físico y exámen ginecoobstétrico. Asimismo,realiza y
supervisa las acciones de registro y de confección de la ficha clínica. Tiene a su cargo a dos
auxiliares paramédicos y un auxiliar de servicio. Puede realizar ecografía básica (previa
capacitación). Responsable de comunicar a la matrona encargada de la Sala de AP o al
médico de la Sección, acerca de deterioro o mal uso del ecógrafo y/o monitor fetal. Es
responable de todo lo que suceda en su turno, tanto clínico como administrativo.
OTRAS FUNCIONES DE LA MATRONA EN SALA ADMISION OBSTETRICA
1.-FUNCIONES ADMINISTRATIVAS
-
-
Entrega y/o recepción de turno (oral y escrito).
Organizar y determinar funciones de auxiliar paramédico y auxiliar de servicio.
Supervisión de : auxiliar paramédico
auxiliar de servicio
alumnos de Obstetricia y Medicina docencia y evaluación
orientación y evaluación alumnas Cruz roja y Propam.
Reuniones períodicas con personal a su cargo
Solicitud y recepción de insumos.
Control inventario y revisión periódica de instrumentos y material esterilizado
semanalmente.
Mantención de stock botiquín de urgencia sueros bajadas y medicamentos.
-
Es responsable de confeccionar los siguientes formularios :
Fichas clínicas de ingreso efectuado por matrona.
Hoja de coordinación a consultorio.
Curva de temperatura.
Formulario relación madre-niño ARO.
Formulario RMC 18-A : ingreso de embarazada a colocación materna.
Solicitud de reparación artefactos en secretaria AP. y mantención.
Certificado de atención en sala de admisión.
Remitir mensualmente movimiento diario sala admisión a secretaria 4º piso.
Programación de esterilizaciones diaria.
-
28
-
Confección de estadística diaria.
Revisión de fichas clínicas de pacientes ingresadas por médico y/o interno y completar
en caso necesario.
Completar formulario solicitud atención.
Inicia registro primera parte formulario parto en domicilio.
2.-FUNCIONES TÉCNICO ASISTENCIAL
a)
b)
c)
d)
e)
Recepcionar e ingresar pacientes.
Pesquisa y diagnóstico de patología obstétrica y ginecológica a través de :
Anamnesis
Control signos vitales en pacientes de cuidado.
Exámen físico general.
Exámen gíneco-obstétrico
Hospitalización y derivación normal.
Informe y orientación a familiar de pacientes graves.
Solicitud exámenes de laboratorio según patología resquisada.
Administración de medicamentos y/o fleboclisis cuando el estado de la paciente lo
requiere.
f) Toma de exámenes en caso necesario.
g) Derivación de paciente de alto riesgo obstétrico a médico residente.
h) Ayuda diagnóstica (si fuere solicitado) a pacientes atendidas por interno, becado,
médico.
e)FUNCIONES MATRONA COORDINADORA DE LA UNIDAD
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Las mismas de la matrona en general además de :
Confección calendario de feriados legales del personal.
Mantención de insumos e instrumental en buenas condiciones.
Mantención de planta fisica (cambios, arreglos, modificaciones).
Obstrucción de recursos para mejorar la atención aseo y ornato de la unidad.
Supervisión del personal.
Reuniones periódicas con el resto del equipo de salud.
Almacenamiento y mantención del orden de fichas de admisión.
Solución de problemas de la unidad,colaborar con los internos y otros relacionados con
otras unidades.
Organizar ayuda solidaria en la unidad a funcionarios que lo necesitan.
Informe a personal de normas y órdenes emanados de la jefatura de servicio y de la
dirección.
Reforzamiento periódico de conocimientos del personal paramédico y auxiliar 111.
e) MATRONA DOCENTE : Es la profesional dependiente del Departamento docente de la
Universidad de Concepción.Colabora con la matrona asistencial en la atención de pacientes
junto a los alumnos de 6º año de Medicina,con todas las responsabilidades que ello implica.
29
f) INTERNO DE MEDICINA : Colabora en la atención de las pacientes que
consultan,examinándolas y presentándoselas al médico (becado) ,para decidir en conjunto
su tratamiento y destino. Realiza monitoreos fetales ambulatorios.
g) AUXILIAR PARAMEDICO : Es la encargada de pesar,medir,tomar la presión arterial y
pulso de todas las pacientes que consulten.Así mismo,colabora junto al médico y la
matrona en la atención de éstas.
h) AUXILIAR DE SERVICIO : Está encargado de trasladar a las pacientes a las diferentes
secciones del Servicio.Además,realiza labores de aseo en toda la Sección y de estafeta.
i) MEDICO BECADO: Profesional médico en período de especialización. Evalúa y decide
de acuerdo a su experiencia el destino y tratamiento de las pacientes que consultan. En
casos clínicos complejos solicitará la evaluación de los médicos de turno. Encargado de
informar las monitorizaciones ambulatorias.Realiza,informa y registra ecografías.
5.- RECURSOS FISICOS :
- 3 boxes de atención gineco-obstétrica : 1 box sin baño para pacientes y 1 baño
para alumnos y personal,lavamanos, secador de manos eléctrico y material ad hoc.
- Una sala de estar de auxiliares paramédicos.
-Una sala de estar para la matrona de turno,que cuenta con un diván cama,escritorio
y baño privado.
- Una sala de materiales.
- Un baño común para las pacientes (enemas).
- Un box habilitado para realizar el ingreso de estas pacientes,que cuentan con un
escritorio, sillas, pesa,formularios.
- Otros recursos : una camilla,una silla de ruedas,un detector de pulso fetal,equipo
de extracción de DIU,huinchas,espéculos,fleboclisis, paquete de partos, monitor fetal,
ecógrafo portátil.
6.- GUÍA GENERAL PARA LA ATENCION DE PACIENTES G-O :
a) Todas las pacientes que consulten deben ser atendidas con el menor tiempo de
espera posible. No se pueden rechazar ni derivar sin ser previamente evaluadas.
b) Cuando no se trate de urgencias se indicará donde y como consultar,ya sea el
Consultorio Periférico ,ARO,Policlínico de Ginecología,etc. Especial énfasis debe ponerse
en cautelar el adecuado uso de los recursos diagnósticos y terapéuticos, los cuales se
reservarán solo para el uso de las patologías urgentes.
c) La matrona de turno solicitará la presencia del interno y/o del becado, evaluando
previamente a la paciente dependiendo de la gravedad del cuadro clínico. En casos de
urgencias extremas, la paciente deberá ser trasladada rápidamente a la Sección Partos
Prepartos y Pabellones o a la A.P. (dependiendo de cada caso en particular) y luego
confeccionar la ficha clínica y registros de ingreso.
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d) El interno de Medicina,ayudado por los alumnos si los hubiere, presentará
personalmente al becado todas las pacientes que consulten por patología ginecoobstétrica
previo exámen clínico de ellas y postulando un diagnóstico,decidiendo en conjunto el
tratamiento.
e) El médico becado,respaldado por los residentes cuando el caso lo requiera,
solucionará las consultas de urgencia.
f) Todos los ingresos deben llevar la ficha clínica completa,firmada por un
médico,excepto los ingresos de embarazadas normales que corresponden a la matrona ;ésto
incluye órdenes de exámenes,recetas.
g) Los casos médico-legales (violaciones,accidentes de tránsito,etc), las
interconsultas a la AP y en general toda aquella condición que conlleve a un mayor
riesgo,deberá ser resuelta por un médico de turno.
h) La atención de pacientes de urgencia con patología,es de responsabilidad médica
y no debe limitarse al simple hecho de examinar a la paciente,sino también al correcto
llene de la “hoja diaria de atenciones de pacientes de urgencia”,ficha de atención
computacional y la ficha clínica de ingreso.
y) Las ecografías ambulatorias de urgencia,se harán en casos debidamente
calificados por el médico de turno. Deben registrarse en el libro existente para tal efecto.
h) Las pacientes deberán ser evaluadas personalmente por alguno de los médicos de
turno, quedando estrictamente prohibido el despacho y atención de pacientes
exclusivamente por internos.
GUIA PARA ADMINISTRAR EL FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI)
1.- La obtención del formulario escrito de C.I. y la realización del proceso de C.I. es
obligatoria en el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción.
2.- La realización del C.I. y su registro en el formulario escrito de C.I. debe hacerse siempre
antes que se realice el procedimiento.
3.- El objetivo del formulario de C.I. es asegurar que los pacientes han entendido la
naturaleza y el propósito de la intervención que se les propone. Es evidencia documental
de que el médico realizó el proceso de información y de que ésta se ha entendido. El
formulario escrito de Consentimiento Informado no reemplaza en ningún caso a la
información verbal que debe recibir el paciente.
31
4.- La información ha de ser dada por el médico responsable del paciente y/o del
profesional responsable del procedimiento a realizar. Será también el encargado de
entregar el formulario y de aclarar las dudas que el paciente se plantee. En cada caso debe
quedar claramente especificado si se trata del médico tratante o del médico que ejecuta el
procedimiento. En el caso de los procedimientos propios de enfermería se establecen las
mismas consideraciones.
5.- Si el paciente es un adulto deberá ser él el que reciba la información y sólo él otorgará la
autorización para que se realice la prueba o intervención. En el caso de un menor serán sus
padres o en su ausencia un representante legal acreditado los que reciban la información y
otorguen el consentimiento.
6.- Cada formulario recoge los riesgos personalizados que son propios de ese paciente.
Este será llenado de puño y letra del encargado de aplicar el formulario de C.I.
7.- La información que se le entregue al paciente debe considerar el momento y el lugar
como también la administración del formulario escrito y su firma. Es recomendable una
moción de consenso por parte de los equipos de profesionales. No se recomienda en
ningún caso que se entregue en los servicios de admisión ni al momento de iniciar el
procedimiento.
8.- En el caso de que el paciente se niegue a firmar el formulario y desea que se le realice la
prueba debe quedar registrado en la historia clínica. En el caso de los pacientes
ambulatorios que no generan Historia clíica deberá quedar registrado en la segunda hoja del
formulario de C.I.
9.- En el caso de que el paciente se niegue a realizar la prueba debe respetarse su decisión,
quedando registrado el evento en la historia clínica o en el caso de los pacientes
ambulatorios que no generan Historia clínica deberá quedar registrado en la segunda hoja
del formulario de C.I.
10.- El formulario de C.I. posee dos partes. Una recoge la información entregada al
paciente y la otra recoge el consentimiento escrito propiamente tal. La primera hoja de
información será entregada al paciente y éste podrá disponer de ella y llevársela a casa. La
segunda hoja que recoge su firma y la de él o los médicos responsables del procedimiento
deberá ser adjuntada y corchetada a la historia clínica del paciente una vez firmada. El
médico o matrona deberá registrar lo expresado en el punto 8 y 9. En el caso de los
pacientes ambulatorios se llevará un registro específico de todos y cada uno de ellos.
11.- En el caso de que el paciente no sepa leer ni escribir la firma será su huella digital y
todo el proceso se realizará en forma oral. El médico o matrona responsable dejarán
registrado en la historia clínica o en el formulario esta situación.
12.- El formulario de C.I. no será obligatorio en los casos en que la intervención suponga
una urgencia y no permita demoras.
32
13.- El formulario de C.I. informado no recoge toda la información que puede recibir un
paciente acerca de la naturaleza, consecuencias y riesgos de la intervención propuesta sólo
aquellos que se consideran sustanciales.
14.- El formulario escrito de C.I. deberá guardarse por 5 años a contar de su fecha de
registro y archivo.
15.- Esta guía pretende ser una herramienta que ayude a entender que el C.I. y su apoyo
documental suponen un cambio cultural importante en la relación profesional de la saludpaciente.
ANEMIA
I.
II.
III.
Concepto. Debe considerarse que una gestante está anémica cuando en alguno de
los controles hemáticos rutinarios (primera visita y semanas 32 y 37) :
A. La hemoglobina (Hb) es inferior a 11 g/dl (OMS, 1972).
B. El hematócrito (Hto) es inferior a 33.
A efectos prácticos se distinguirá entre :
1. Anemia leve (Hb entre 10 y 11, y/o Hto entre 30 y 33).
2. Anemia moderada (Hb entre 10 y 9, y/o Hto entre 25 y 30).
3. Anemia grave (Hb menor de 9 y/o Hto por debajo de 25).
Conducta.
A. Ante una anemia leve se instituirá el tratamiento protocolizado, controlándose la
evolución hematológica (Hb, Hto) cada 3-4 semanas.
En caso de empeorar las cifras, el caso sería considerado como anemia
moderada o grave (según resultados).
B. Si se trata de una anemia moderada, al mismo tiempo que se inicia el
tratamiento, se solicitarán los siguientes datos analíticos, al efecto de
diagnosticar el tipo de anemia :
1. Hemograma completo (extensión de sangre periférica).
2. Indices corpusculares : volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina
corpuscular media (HCM) y concentración de hemoglobina corpuscular
media (CHCM).
3. Interconsulta a Hematología
De acuerdo con los datos obtenidos, se procurará la subclasificación de la
anemia, atendiendo a los siguientes criterios :
diagnóstico. Deben solicitarse interconsulta a Hematología
Tratamiento.
A. Profiláctico. Se aconseja administrar 60 mg de hierro elemental (200 mg de
sulfato ferroso) diariamente en todos los embarazos.
B. En las anemias leves se administrarán diariamente por vía oral :
1. 600 mg de sulfato ferroso (equivalente a 180 mg de hierro elemental).
2. 1 mg. de ácido fólico .
33
Pasadas 4 semanas, se efectuará un nuevo control hematológico.
C. En las anemias graves debe solicitarse la colaboración del hematólogo.
Debe transfundirse a las pacientes a término o próximos a él si tienen una
anemia grave resistente a la medicación habitual. El objetivo es lograr una Hb
de, por lo menos, 10 g antes del inicio del parto. Pueden administrarse hematíes
concentrados para evitar una sobrecarga circulatoria.(ver protocolos de
transfusión e indicación de hematología salvo urgencias)
RESUMEN DE RECOMENDACIONES DEL MINSAL
SOBRE TRANSFUSIONES EN ADULTOS.
GLOBULOS ROJOS
OBJETIVO :
Proveer adecuada capacidad transportadora de O2. No normalizar Hb ni Hto.
INDICACIONES :
* Anemia con sistomas o signos de hipoxia tisular.
Hb
< 7 g/dl
Hto < 21%
* Sólo con criterio clínico registrado en ficha :
Hb
7-10 g /dl o
Hto 21-30 %
* Paciente con cardiopatía isquémica candidato a aumento de consumo O2 (ej.: cirugía)
con Hb = 10 g.
* Anemia crónica sintomática que no responde a terapia específica.
* Anemia aguda con pérdida del 20% del volumen. Anemia preoperatoria sólo antes de
cirugía de urgencia en pacientes con anemia sintomática. Postergar cirugias electivas hasta
corregir.
* Pérdida intraoperatoria : la transfusión debe ser indicada después de evaluar la cuantía de
la hemorragia y el estado clínico.
* Limitar al mínimo las transfusiones en pacientes con anemia crónica refractaria al
tratamiento médico específico.
34
RENDIMIENTO :
1 unidad de Glóbulos rojos eleva la Hb 1 g/L y el Hto 3-4% en un paciente de 70 Kg
después de 24 hrs.
En pacientes en Diálisis transfundir durante o después de ella. En IRC o cardiópatas
transfundir 1 U por día, para evitar sobrecarga de volumen.
GLOBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS (GRLr)
GLOBULOS ROJOS DESLEUCOCITADOS (GRD)
OBJETIVO :
Disminuir aloinmunización (sólo GRD).
Disminuir infecciones transmitidas por leucocitos (sólo GRD).
Disminuir Reacciones Febriles no nemolíticas (GRLr y GRD).
INDICACIONES :
Sólo GRD :
* Pacientes que se transfunden en forma repetida (baja riesgo aloinmunización HLA).
* Paciente CMV (-), inmunodeprimidos, Rn prematuro o inmunodeficiente, hijo de madre
CMV (-), CMV (-) en espera de transplante de Médula Osea.
* Esplenectomizados.
GR leucorreducidos :
* Pacientes que han presentado dos o más Reacciones Febriles No Hemolíticas.
RENDIMIENTO :
Vea transfusión de Glóbulos Rojos.
GLOBULOS ROJOS IRRADIADOS
OBJETIVO : Prevenir Enfermedad injerto contra huésped en paciente inmunodeficientes.
35
INDICACIONES :
* Receptores de transplante Médula Osea.
* Inmunodeficiencia celular congénita o adquirida.
* Enfermedad de Hodgkin.
* RN. menor de 1.200 g.
* Donante consanguíneo de 1er grado con el receptor.
RENDIMIENTO :
Vea transfusión GR.
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
OBJETIVO :
Corregir hemorragia o deficiencias cuali o cuantitativas de plaquetas que lleven a riesgo de
hemorragia.
INDICACIONES :
TRANSFUSION TERAPEUTICA
* Paciente con patología Médica + hemorragia por trombocitopenia (Plaquetas < 50.000
/ul)
* Paciente quirúrgico u obstétrico + hemorragia microcirculación + Trombocitopenia.
* Transfusión Masiva + hemorragia microcirculación + Rto plaqu. < 50.000 /ul.
* Trombopatía + Rto Normal + hemorragia de microcirculación.
TRANSFUSION PROFILACTICA
* Paciente con patología médica + Rto plaq. < 10.000/ul o con Rto > si se asocia a otras
coagulopatías.
* Paciente quirúrgico u obstétrico + Rto plaq. < 50.000/ ul
36
* Procedimiento invasivo + Rto plaq. < 50.000/ul.
RENDIMIENTO Y VOLUMEN
1 unidad de plaquetas obtenidas de una unidad de sangre eleva el Recuento en 6.000
/ul por M2.
Use 1 unidad cada 10 Kg de peso.
Aumente dosis en 20% en sepsis, fiebre o esplenomagalia.
NO TRANSFUNDA EN :
* Trombocitopenia médica sin hemorragia + Recuento plaquetario > 20.000 /ul.
* Trombocitopenia por destrucción aumentada a menos que amenace la vida (ej. Síntomas
de AVE).
* Pacientes quirúrgico u obstétrico con trombopenia sin hemorragia y Rto > 100.000 /ul.
CONTRAINDICADAS EN :
* Púrpura Trombopenico Trombotico.
* Púrpura trombopénico post transfusional.
PLAQUETAS desleucocitadas.
PLAQUETAS irradiadas : Mismo criterio que GR filtados o irradiados.
CRIOPRECIPITADOS
OBJETIVO :
Corrección de deficiencias, hereditarias o adquiridas de factores : VIII : C , VII :
vW y fibrinógeno.
TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA
* Hemofilicos vea norma Hemofilia MINSAL 99 o versiones actualizadas (Res. Ex. 1843)
37
* Profilaxis periop. o periparto en pctes. portadores de déficit de fibrinógeno y
disfibrinogemias, Enf. de v Willebrand cuando no responde a DDAVP o no hay
medicamento.
* Profilaxis quirúrgica (incluyendo biopsias y hemorragias en pacientes urémicos).
TRANSFUSION TERAPEUTICA.
* Tratamiento de hemorragias en Enf. de v W cuando no se dispone de DDAVP o está
contraindicado (EvW tipo II) y no hay Fact VIII liofilizado rico en factor V Willebrand.
* Transfusión masiva + hemorragia microcirculación + fibrinógeno < 100 mg/dl.
* Terapia de reemplazo en pacientes c/deficit de factor XIII.
RENDIMIENTO :
Nº unidades =
PESO DEL ENFERMO X % DEL AUMENTO DESEADO
100
1 unidad de crio contiene 100 Ul de Fact. VIII : c y 100 mg de fibrinógeno.
1 unidad de crio cada 10 Kg de peso del paciente eleva el nivel de fact. VIII en 20%
y el fibrinógeno de 50 mg/dL app.
PLASMA FRESCO
OBJETIVO
Contiene todos los factores de coagulación incluyendo F V y F VIII.
Corrige TP y TTPA y disminuye riesgo de hemorragia en pacientes con
enfermedades que afectan la coagulación.
INDICACIONES :
* Hemorragia secundaria a terapia anticoagulante p.e. Warfarina, Acenocumarol.
* Corrección de déficit conocido de fact. coagulación (p.e. Hemofilia B, déficit de fact. IX)
en ausencia de liofilizados. Vea instructivo MINSAL.
“Normas de Manejo clínico de hemofilias”. 2000
* Hemorragia de la microcirculación + TTPA > 1,5 veces lo normal.
38
* Corrección de hemorragias de microcirculación por transfusión masiva (más de 1
volumen sanguíneo transfundido en 12 horas).
Terapia de reemplazo en déficit de antitrombina III, Prot. C y Prot S.
* Púrpura Trombopénico Trombótico.
NO DEBE INDICARSE :
Para aumentar volumen plasmático ni concentración de albúmina, ni para
tratamiento de inmunodeficiencias.
RENDIMIENTO Y VOLUMEN
* Aportar aprox. 30% del factor en déficit.
* 50% en paciente quirúrgico, lo que se consigue con : 10-20 ml de PF /Kg peso.
* Hemorragia por tratamiento con anticoagulante oral (requerimiento menor) : 5-8 ml de PF
/Kg de peso.
* Tratamiento de déficit aislado de un factor de coagulación : repetición de la dosis
depende de la vida media del factor de coagulación y de los resultados de laboratorio.
Vida media de factores :
I
3-5 días
V
14-24 hrs.
VIII 12- 8 hrs.
X
2-3 días
XII
2 1/2 días
Antitrombina III 3 días
II
3-5 días
VII 4-6 hrs.
IX 13-20 hrs.
XI
2-3 ½ días
XIII 4 días
POLICLINICO DE EPILEPSIA Y EMBARAZO
SERVICIO DE NEUROLOGIA
OBJETIVOS
1.- Poder otorgar el correcto control y tratamiento a la mujer epileptica durante el
embarazo.
39
2.- Prevenir las complicaciones derivadas de la epilepsia y su tratamiento que pueden
afectar a la mujer epiléptica y su hija durante el embarazo, parto y puerperio.
3.- Agilizar la derivación y solicitud de interconsulta de la mujer epiléptica para su
oportunidad evaluación y controles neurológicos.
4.- Mantener una adecuada coordinación con el control obstétrico y neurológica de la
embarazada epiléptica.
PROCEDIMIENTO DE DERIVACION Y CONTROL
1.- Toda mujer epiléptica que esté embarazada debe ser derivada a Neurología para su
rápido ingreso al policlínico de Epilepsia y Embarazo.
2.- La derivación podrá ser solicitado por médicos y matronas del Hospital Guillermo Grant
Benavente y de los consultorios de atención primaria municipalizados y del Servicio de
Salud Concepción.
3.- La coordinación de la fecha y hora de la 1ª citación se efectuará en el policlínico de
Neurología llamando telefónicamente (208515) o a través de interconsulta escrita que debe
ser entregada en la secretaría de Neurología.
4.- La fecha y hora de los controles mensuales de la embarazada epiléptica será
determinado por lo neurológicos encargados del Policlínico de Epilepsia y Embarazo.
5.- La duración de los controles en el Policlínico de Epilepsia y Embarazo se extenderá
desde la fecha de su incorporación hasta 2 meses después del parto, para luego continuar
sus controles en el Policlínico de Neurología general.
6.- Existirá prioridad en la citación de la embarazada epiléptica para su incorporación al
Policlínico de Epilepsia y Embarazo, estimándose un período de espera no mayor a 10 días.
7.- Toda embarazada epiléptica cuya clínica requiera una atención urgente e inmediata
(status epiléptico, crisis subintrantes, sospecha de intoxicación medicamentosa, síndrome
de hipertensión intracraneana, compromiso de conciencia, agitación psicomotora, psicosis,
etc) deberá ser derivada al Servicio de Urgencia del Hospital y no al Policlínico de
Epilepsia y Embarazo.
IMPLEMENTACION TECNICA Y RECURSO HUMANO
1.- El control de la embarazadas en el Policlínico de Epilepsia y Embarazo será realizado
por lo Drs. Rodrigo Avello A. Y Patricio Soto J.
2.- En el manejo de la embarazada epileptica participará estrechamente la Unidad de
Electroencefalografía para realizar rápida y oportunamente los EEG del Policlínico de
Epilepsia y Embarazo, y de aquellas pacientes embarazadas que estén hospitalizadas.
NORMAS PARA EL MANEJO CLINICO DE LA
EMBARAZADA EPILEPTICA
El manejo de la mujer epiléptica en edad fertil deberá iniciarse antes de que ocurra
en el embarazo mediante la educación sobre la Epilepsia y su adecuado tratamiento y los
40
posibles riesgos de un embarazo no programado y mal controlado. Sin bien, el embarazo
no está contraindicado, se aconseja esperar el momento más oportuno :
1.- Idealmente se sugiere iniciar el embarazo al término del tratamiento, sin medicación y
sin crisis.
2.- Si no es posible, intentar monoterapia con un fármaco que controle sus crisis, tenga
menos riesgos, y no presente niveles plasmáticos elevados o un rango tóxico. Evitar el uso
de Acido Valproico, y si existen antecedentes de malformaciones del tubo neural, además,
la Carbamazepina.
3.- Los cambios de esquema serán iniciados por el Neurólogo tratante de la gestación, y
sólo en casos seleccionados durante el embarazo.
4.- Iniciar terapia con folatos y vitaminas desde el momento en que se planifica el futuro
embarazo.
La suspensión del tratamiento no reduce el riesgo de
malformaciones, sino que aumenta el riesgo de convulsiones.
DURANTE EL EMBARAZO SE RECOMIENDA :
1.- No suspender los medicamentos.
2.- Evitar la politerapia.
3.- Control de crisis sin toxicidad clínica.
4.- Control neurológico mensual con niveles plasmáticos hasta 2 semanas postparto.
5.- No realizar cambio de medicación en pacientes con control satisfactorio de crisis.
6.- Mantener tratamiento con vitaminas y ácido fólico 1-4 mg/día.
7.- Administrar vitamina K 20 mg/día IM durante las últimas semanas de gestación hasta el
momento del parto.
8.- Las crisis durante el embarazo y parto deben ser controladas con benzodiazepinas
(Diazepan EV, Midazolam IM).
En el período postparto se debe mantener la lactancia materna ya que los niveles de
antiepilépticos en la leche materna no representan una contraindicación, salvo cuando
existan síntomas de sedación o irritabilidad en el RN derivados del uso de Fenobarbital y
Benzodiazepinas. Aquellas madres sin control satisfactorio de crisis deben tomar las
precauciones necesarias para evitar traumatismos del lactante, como amamantarlos
acostadas o evitando los paseos sola con el niño en brazos, etc.
Sobre el 90% de los hijos de madres con Epilepsia
nacen sanos y tienen un desarrollo normal .
41
DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LAS ANORMALIDADES
DEL TRABAJO DE PARTO
De manera muy esquemática, aplicando la curva de Friedman de evolución de la dilatación
y el descenso, se pueden diagnosticar las anormalidades de la primera etapa del parto ( en la
fase latente y en la fase activa) y las de la segunda etapa ( o período expulsivo) del trabajo
de parto.
Como una manera de homogeneizar los conceptos de esta guía y de permitir su adecuado
registro por categorías en el SIP, se propone:

Frente al fracaso de la progresión del parto vaginal, utilizar las categorías
diagnósticas de la indicación principal del parto quirúrgico del SIP
 03 desproporción céfalo-pélvica
 04 alteración de la contractilidad
 05 parto prolongado
 06 fracaso de la inducción
 07 descenso detenido de la presentación
Como metodología de trabajo ante las anomalías y distocias del trabajo de parto, se
propone:
 Utilizar las definiciones operacionales de la tabla 1 para la toma de decisiones
 Uso del partograma de la ficha perinatal y de las curvas de alerta del CLAP
USO DEL PARTOGRAMA Y CURVAS DE ALERTA
Cada vez que se sospeche una anormalidad del Trabajo de Parto, deberá utilizarse el
partograma incluido en la ficha clínica para el diagnóstico y manejo de la anormalidad. En
éste deberá trazarse la curva de dilatación y la curva de progresión del descenso de la
presentación.
El partograma de la ficha clínica perinatal actualmente en uso en nuestro país y diseñado
por el CLAP permite aplicar el concepto de las curvas de alerta. Este instrumento es una
curva del percentil 10 de dilatación cervical en función del tiempo del 90% de los partos
normales a partir de los 4-5 centímetros (línea de base), (1188 partos. R.Schwacs y cols).
Se consideraron las condiciones de paridad (nulíparas – multíparas), estado de las
membranas (íntegras – rotas) y posición materna (vertical de pié, sentada ó caminando –
horizontal).
42
Se construyeron 5 curvas : (Fig 1)
 Posición vertical, todas las paridades y membranas ovulares íntegras (curva b)
 Posición horizontal, multíparas y membranas ovulares íntegras (curva c)
 Posición horizontal, multíparas y membranas ovulares rotas (curva a)
 Posición horizontal, nulíparas y membranas íntegras (curva e)
 Posición horizontal, nulíparas y membranas rotas (curva d)
No se construyó curva posición vertical - membranas rotas porque se consideró una
contraindicación para posición vertical la presencia de membranas rotas al inicio del parto.
Curvas de alerta del partograma (Fig 1) CLAP
Anormalidades del trabajo de parto (Tabla 1)
43
Anormalidad
FASE LATENTE PROLONGADA
nulípara
multípara
FASE ACTIVA ENLENTECIDA
nulípara
multípara
CESE
SECUNDARIO
DE
DILATACION
Criterio para el diagnóstico
> 20 hrs
> 14 hrs
LA
FASE
DE
DESACELERACION
PROLONGADA
nulípara
multípara
FALLA DEL DESCENSO
< 1.2 cm/hora
< 1.5 cm/hora
cese de la dilatación por 2 ó más horas
> 3 hrs
> 1 hra
no hay descenso
DESCENSO ENLENTECIDO
Nulípara
Multípara
CESE DEL DESCENSO
< 1cm/hora
< 2 cm/hora
Detención del descenso por 1 ó más horas
PARTO PRECIPITADO
Nulípara
Multípara
dilatación ó descenso > 5 cm/hra
dilatación ó descenso > 10cm/hra
Definiciones operacionales:
a.- Fase latente
Inicio de dinámica uterina perceptible por la paciente y modificaciones cervicales
antes de los 3 cm en la primípara y los 4 cm en la multípara.
b.- Fase activa
Dinámica uterina 3-4/ 10 minutos, borramiento del cuello (100% en la primípara,
80-90% en la multípara) y dilatación cervical (3 cm en la primípara, 4 cm en la multípara).
c.- Segunda etapa del parto o período expulsivo
Período que comprende desde la dilatación completa hasta el nacimiento
a.- FASE LATENTE PROLONGADA
En distintos estudios la incidencia de esta patología oscila entre 0,3 y 4,2 % de las
pacientes. Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de
44
parto. La etiología más frecuente en multíparas es falso trabajo de parto y en nulíparas un
inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio diagnóstico se muestra en la tabla
adjunta y requiere de efectuar adecuadamente el diagnóstico de trabajo de parto.
Manejo:
Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la paciente en la unidad de Embarazo
Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), ó efectuar
aceleración ocitócica. El inconveniente de esta última es que siendo útil en multíparas, en la
primípara suele resultar en una larga inducción con agotamiento de la paciente. La decisión
de aceleración ocitócica deberá hacerse muy criteriosamente tomando en cuenta el máximo
de antecedentes (presencia de patología obstétrica que amerite intervención, paridad, estado
de fatiga o ansiedad, la causa del problema etc). La amniotomía no tiene un rol terapéutico
en esta anormalidad del trabajo de parto.
b.- FASE ACTIVA ENLENTECIDA
La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %. En la mayoría de los casos está
combinada con una fase latente prolongada ó con detención del descenso o dilatación.
El criterio diagnóstico está en la tabla adjunta y requiere de al menos dos tactos vaginales
separados por dos horas. La paciente deberá encontrarse en trabajo de parto activo.
Las causas más frecuentes son:




Contracciones uterinas de baja intensidad ó de baja frecuencia
Distocia de posición ( Occípito Transversa ó Occípito Posterior )
Desproporción Céfalo Pelviana (DCP)
Anestesia peridural
Manejo :
El manejo deberá primeramente intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez
descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si ésta es inadecuada
deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica.
Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo
a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la
amniotomía. Se debe reevaluar en dos horas.
Muchas de estas pacientes se complican con detención secundaria de la dilatación o con
una falla del descenso lo que aumenta el riesgo de cesárea y fórceps, el que deberá
practicarse siempre con descenso mayor ó igual a E +2.
c.- CESE SECUNDARIO DE LA DILATACION
45
Esta condición se diagnostíca cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre
dilatación del cuello uterino durante dos horas.
Es el desorden más frecuente de la fase activa del trabajo de parto.
Su causa es frecuentemente una combinación de etiologías:




desproporción céfalo-pelviana (20 a 50% de los casos)
contracciones uterinas de baja intensidad
distocia de posición
anestesia peridural
Manejo :


lo primero es descartar una desproporción céfalo pelviana
descartada DCP, en caso de dinámica uterina inadecuada, indicar aceleración ocitócica
Una vez iniciada la aceleración ocitócica, el 85% de las pacientes deberán tener una
respuesta adecuada en el cabo de tres (3) horas, plazo que deberá darse en estos casos para
la reevaluación. Si al cabo de ésta, persiste la distocia, deberá procederse a una cesárea. El
pronóstico de las pacientes que presentan esta distocia es diferente si ocurre en los estadios
precoces ó tardíos de la dilatación. En los casos en que ocurre precozmente es donde se
encuentra el mayor número de casos de DCP.
d.- FASE DE DESACELERACION PROLONGADA
De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio una hora en la primigesta y 15 minutos
en la multípara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura más de tres horas
en la primigesta y más de una hora en la multípara. Es el desorden menos frecuente del
trabajo de parto.
En el 70% de los casos está asociada a una fase activa enlentecida y/o a una falla del
descenso de la presentación.
La causa más importante es una distocia de posición de la cabeza fetal. En un 15% de los
casos se debe a una DCP.
Manejo :

Cuando esta alteración ocurre con un descenso de la cabeza fetal por debajo de las
espinas, se puede indicar aceleración ocitócica monitorizada, anestesia peridural
continua con un 50% de posibilidad de parto por fórceps.
46

Cuando el descenso de la cabeza fetal está sobre las espinas, existe una alta
probabilidad de DCP, la que deberá descartarse antes de proceder a aceleración
ocitócica monitorizada y anestesia de conducción.
e.- FALLA DEL DESCENSO
Esta anormalidad del trabajo de parto suele estar asociada a otra de las anormalidades
anteriores. De acuerdo a Friedman tiene una frecuencia de 3.6 %.
Diagnóstico:
Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exámenes vaginales
separados por una hora, en ausencia de hipodinamia.
Etiología:
La gran mayoría de estas pacientes presentan una desproporción céfalo pelviana.
Manejo :
La paciente con falla del descenso debe ser sometida a parto por cesárea.
f.- DESCENSO ENLENTECIDO
Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase máxima del descenso, éste es menor a
1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Lo normal en nulíparas es
de 3.3 cm/hora y en multíparas de 6,6 cm/hora. De acuerdo a Friedman, su frecuencia es del
4.7% de los partos.
Diagnóstico:
Puede ser diagnosticado con dos exámenes vaginales separados por una hora , aunque es
mejor hacerlo en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales.
Etiología:
Desproporción cefalo-pelviana, macrosomía fetal, dinámica uterina insuficiente, anestesia
peridural y malposición de la cabeza fetal. La DCP se encuentra en el 26 % de las nulíparas
y en el 10 % de las multíparas.
47
Manejo:
Descartar presencia de DCP sobre todo asociada a macrosomía fetal. Si no existe evidencia
de ésta, manejar con aceleración ocitócica monitorizada.
Pronóstico:
Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronóstico de parto vaginal es bueno. De estas
pacientes, un 65 % debiera tener un parto vaginal espontáneo y el resto requerirá de
fórceps. De las pacientes que no progresan, el 50% terminará en cesárea.
g.- CESE DEL DESCENSO
Este se refiere a la objetivación de que por una hora no ha habido descenso de la
presentación en el segundo estadio del parto. Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 % de los
partos.
Diagnóstico:
Requiere de dos exámenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe
tenerse especial cuidado en no confundir con descenso la formación de una bolsa
serosanguínea.
Etiología:
DCP, contracciones uterinas inadecuadas , malposición de la cabeza fetal y anestesia de
conducción. En las nulíparas la DCP se encuentra en el 50% de los casos, mientras que es
su causa en el 30% de los casos de las multíparas.
Manejo:
Buscar las causa etiológicas, especialmente DCP. Esta es más frecuente si el cese del
descenso a ocurrido en estadio más alto. Si se descarta DCP, debe indicarse aceleración
ocitócica monitorizada por un máximo de tres horas y reevaluación. Si no hay modificación
deberá procederse a parto por cesárea.
h.- PARTO PRECIPITADO
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico
de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Debe
descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas
pacientes tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se
48
sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica dado que el feto
puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología.
Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.
y.- DESPROPORCION CEFALO PELVIANA
El diagnóstico de Desproporción Céfalo Pelviana (DCP), es importante dado que indica la
necesidad de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de
pacientes con alteración del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición.
Desafortunadamente no existen elementos patognomónicos de DCP y su diagnóstico estará
basado en signos indirectos y de la pelvimetría.
Signos sugerentes de DCP
Examen abdominal


Feto grande
Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal
Examen pélvico








Cuello uterino no requerido luego de la amniotomía
Edema del cuello uterino
Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino
Cabeza persistente sobre E -2
Formación de Caput
Moldeamiento de la cabeza fetal
Deflexión de la cabeza fetal
Asinclitismo
Otros



Pujo materno antes de la dilatación completa
Desaceleraciones precoces
Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa (* se explica más adelante)
Signos sugerentes de DCP en la pelvimetría clínica

Arco subpúbico agudo
49




Diámetro biisquial menor de 8 cm
Espinas isquiáticas prominentes
Sacro plano
Conjugada diagonal menor de 11,5 cm
*Prueba de Hillis-Müller: Se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el
momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo
uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza
fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DCP.
COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.
I.
Concepto. Se trata de una enfermedad más frecuente en determinadas áreas
geográficas (p ej., Chile), ocasionada, al parecer, por una exageración del defecto
fisiológico de excreción de la bilis observado en la mujer embarazada. Si bien el
pronóstico materno es favorable, el fetal puede ser comprometido. Aparentemente,
la causa del incremento de las tasas de prematuridad y mortalidad fetal está en
relación con la acción tóxica de los ácidos biliares que llegan al feto por vía
transplacentaria.
II.
Diagnóstico.
A. Es clínico :
1. Prurito generalizado, que aparece preferentemente en la segunda mitad de la
gestación .
2. Coluria, la que puede ser intermitente.
3. Ictericia baja frecuencia.
4. Ausencia de otros síntomas gastrointestinales. En general, no hay dolor
abdominal, lo que la distingue del hígado graso del embarazo.
5. Síntomas similares en otros embarazos o al tomar anticonceptivos orales.
6. Ausencia de toma de medicamentos susceptibles de causar colestasis.
7. Hígado normal en la exploración (no hay hepatomegalia).
B. Laboratorio :
1. Estudio Funcional Hepático
2. Acidos Biliares
III.
Tratamiento.
A. Vigilancia fetal estricta mediante controles de :
50
1.
2.
3.
4.
B.
C.
TNE bisemanal
Ecografía fetal
Amnioscopía seriada
Indice diario de movimientos fetales (IDMF).
Si la UFP es normal y no hay criterios de severidad se hospitaliza
a las 38 semanas e Interrumpe a las 39 semanas .
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Inicio precoz del prurito
Mortinato anterior por CIE
Ictericia
L.A. con meconio
Asociación con otra patología
La interrupción del embarazo en estos casos sera de acuerdo a la indemnidad de la unidad
fetoplacentaria.
IV. Evolución. La enfermedad puede recidivar en gestaciones posteriores y con
tratamientos que contengan estrógenos.
EVALUACION DOPPLER COLOR.
PAUTAS RELACIONADAS CON LA PETICION DE ESTE EXAMEN.
MANEJO DE PACIENTES HOSPITALIZADAS
1.- PACIENTES DE ALTO RIESGO
-PACIENTES HIPERTENSAS MAYORES DE 24 SEMANAS
-RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL
-DIABETES MELLITUS (no está indicado en Diabetes Gestacional )
-OLIGOAMNIOS
-EMBARAZO MULTIPLE CON FETOS DISCORDANTES
-DISFUNCION PLACENTARIA CRONICA
-OTROS: ANTECEDENTES DE MORTINATO ANTERIOR DE CAUSA
DESCONOCIDA
-PROGRAMA DE DETECCION
DE PACIENTES EN RIESGO DE
DESARROLLAR SHE EN EL EMBARAZO:
PRIMIGESTAS O QUE HAN
PRESENTADO UN SHE EN EMBARAZOS ANTERIORES O TIENEN
51
ANTECEDENTES DE FAMILIARES CON HIPERTENSIÓN. DEBE REALIZARSE
UN CONTROL CON DOPPLER COLOR A LAS 26 SEMANAS PARA EVALUACIÓN
DEL FLUJO DE LAS ARTERIAS UTERINAS.
-EL DOPPLER COLOR ES DE AYUDA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
-SOSPECHA DE CIRCULAR AL CUELLO (MOVIMIENTOS FETALES
DISMINUIDOS).
2.- FRECUENCIA .
AL INGRESO -
DOPPLER NORMAL>> REPETIR SEMANALMENTE
DOPPLER ANORMAL
AUMENTO DE RESISTENCIA ARTERIA
UMBILICAL REPETIR CADA 2 DIAS
FLUJO DIASTOLICO AUSENTE :>> DECIDIR SEGUN
CADA CASO PARTICULAR
FLUJO DIASTOLICO REVERSO :>> INTERRUPCION
DE LA GESTACION
3.-PACIENTES GINECOLÓGICAS:
-TUMORACIONES OVARICAS SOLIDO QUISTICOS O SOLIDO QUISTICAS.
-TUMORACIONES OVARICAS Y ASCITIS.
-TUMORACIONES MIOMETRIALES O ENDOMETRIALES DE DIFICIL
INTERPRETACION ECOGRÁFICA
INFECCION POR VIRUS HERPES SIMPLEX
La infección neonatal por virus herpes simplex, si bien es de baja prevalencia (1/2500 1/5000 partos), adquiere relevancia por el hecho de que puede producir muerte del recién
nacido o secuelas severas. Durante los últimos años, se ha generado una gran controversia
respecto del manejo perinatal de la madre portadora de una infección genital por este
agente.
En el presente capítulo señalaremos nuestra visión actual del problema junto con las
estrategias de manejo de este grupo de pacientes.
INTRODUCCION
El virus herpes simplex pertenece a la familia de los virus herpes, un grupo de virus
compuestos de ADN que, además, incluye a otros virus que producen enfermedad en la
especie humana tales como Citomegalovirus, Varicela-Zoster y el virus de Epstein-Barr. La
principal característica común de estos microorganismos es su habilidad para poder infectar
al huésped en forma permanente, generando inclusiones intranucleares en las células
infectadas y desde el punto de vista clínico, producir infecciones recurrentes a lo largo de la
vida. Desde el punto de vista antigénico, se reconocen dos tipos de virus: el VHS tipo 1 y
tipo 2. Si bien comparten aproximadamente un 50% de la secuencia de su ADN, existen
52
diferencias inmunológicas y bioquímicas entre ambos agentes. El virus de tipo 1
habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofaríngea, mientras que el de tipo 2 se
localiza en los genitales. Independientemente de la diferencia en su ubicación, ambos
pueden producir infección neonatal de similar severidad. Aproximadamente un 75% de las
infecciones neonatales se deben al virus de tipo 2 y sólo un 25% al de tipo 1. Sin embargo,
información reciente permitió identificar que un 33% de las lesiones genitales
correspondían al tipo 1, y un 10-20% de las lesiones orolabiales correspondían al tipo 2.
INFECCION MATERNA.
La seroprevalencia de infección por VHS es extremadamente variable, dependiendo de la
población y variables sociodemográficas del grupo estudiado. La infección por VHS ha
sido detectada en alrededor del 1,5% de las pacientes embarazadas de alto riesgo
demográfico utilizando técnicas de tamizaje ya sea citológico o de detección viral. Al
momento del parto, su prevalencia es de aproximadamente 1 en 250 pacientes. Sin
embargo, en población de bajo riesgo su prevalencia es mucho menor.
Las pacientes que adquieren una infección por primera vez o una recurrente demuestran en
su examen físico lesiones vesiculosas características en los genitales externos y pueden
presentar manifestaciones inespecíficas de infección genital incluyendo cervicitis, disuria,
hematuria, dolor pélvico y leucorrea. Durante la primo infección pueden agregarse malestar
general, fiebre y presencia de adenopatías inguinales. Sin embargo, hasta un 43% de las
pacientes con cultivos positivos son asintomáticas al momento del diagnóstico. La
excreción viral asintomática ocurre más frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la
infección primaria, pero puede existir hasta 3 meses después del primer episodio. La tasa de
excreción viral asintomática durante el embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al
momento del parto fluctúa entre 0,1 y 1,4%.
Es importante considerar que la excreción viral y el riesgo de enfermedad neonatal cambia
según sea el tipo de infección. Durante la primo infección la excreción viral es de
aproximadamente 106-108 unidades formadoras de placas (ufp) de virus, la que se
mantiene por 14 a 21 días. Durante la recurrencia, la excreción viral disminuye (102 ufp) y
dura aproximadamente 3 a 5 días. Otro aspecto relevante tiene relación con la producción
de anticuerpos maternos neutralizantes, que pueden aminorar la adquisición y severidad de
la enfermedad neonatal. Esto explica porqué la tasa de infección neonatal, cuando el feto es
expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se reduce 10 veces (33 vs 3%) al comparar
la primo infección con la recurrencia. Además explica porqué mientras más próxima al
parto ocurra la primoinfección el riego neonatal es mayor, dado que no alcanza a producirse
un paso suficiente de estos anticuerpos.
En general la infección materna, aunque sintomática, no es grave. Sin embargo, en
pacientes inmunocomprometidas puede ser mortal debido a la adquisición de una
enfermedad generalizada. En la era previa al uso de aciclovir la mortalidad materna y fetal
era cercana al 50%.
Respecto de las recurrencias, si bien se mencionó que usualmente excretan una baja
cantidad de virus y tienen una menor capacidad de producir enfermedad que la primo
infección, tienen el problema de su frecuencia. Aproximadamente en un 25% de las
pacientes estas recurrencias se producen durante el último mes de gestación, y el 11 o 12%
de las pacientes presenta lesiones genitales al momento del parto.
VIAS DE TRANSMISION
53
Hematógena: Esta vía explica aproximadamente un 5% del total de infecciones por
VHS. Las pacientes que adquieren la infección durante el primer trimestre tienen
hasta un 50% de riesgo de aborto, el que aumenta cuando se produce la primo
infección debido a que la probabilidad de viremia significativa es mayor. El virus ha
sido aislado del material abortado pero aún no está claro si este mayor riesgo de
aborto es el resultado de la infección viral fetal o de la toxicidad materna del virus.
El paso transplacentario del virus es infrecuente; sin embargo, su ocurrencia ha sido
bien documentada a través del cultivo viral. Los recién nacidos (RN) demuestran
lesiones vesiculosas cutáneas o cicatrices dérmicas, microcefalia, microftalmia,
coriorretinitis e hidraanencefalia. La adquisición viral luego de las 20 semanas de
gestación ha sido asociada a un aumento del riesgo de parto prematuro. Este riesgo
es también más frecuente en pacientes que cursan una primo infección (hasta un
35%) versus aquellas con una recurrencia (hasta un 14%), efecto posiblemente
relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente
sanguíneo. Sin embargo, la manifestación más frecuente de la enfermedad fetal
adquirida al interior del útero es el retardo en el crecimiento.
Vertical: Representa la vía más importante y frecuente de infección neonatal. Es
responsable de aproximadamente un 85% del total de infecciones neonatales por
VHS. Ocurre en forma ascendente o durante el paso del feto a través del canal del
parto, donde el contacto con secreciones que contienen partículas virales es
responsable de la infección, que, por lo general, ingresa al feto a través de la
conjuntiva, vía aérea superior o cuero cabelludo (en especial si se realiza
monitorización fetal interna durante el parto). La rotura prematura de membranas,
en particular de más de 4 hr de duración, también se asocia a un aumento de la
infección neonatal.
Cuando un niño nace a través de un parto vaginal de una paciente portadora de una
primo infección por VHS, el riesgo de infección neonatal es tan alto como un 33%.
Sin embargo, si ocurre en una madre que presenta una recurrencia, éste es un 3-4%,
posiblemente debido a la inmunización pasiva del feto que ha tenido lugar durante
el embarazo. Este alto riesgo de adquirir la enfermedad puede ser reducido en forma
clara a través de la resolución del parto mediante operación cesárea.
Por contacto directo: Es la vía responsable de aproximadamente un 10% del total de
casos de infecciones neonatales por VHS. En el período puerperal la madre con
lesiones activas o personal a cargo del cuidado del RN puede, por contacto directo,
transmitir la enfermedad al recién nacido.
CUADRO CLINICO NEONATAL
El VHS puede producir tres tipos de cuadro clínico en el RN, a saber: (1) infección
sistémica o generalizada, (2) cuadro neurológico o (3) cuadro local.
La infección sistémica es la de peor pronóstico en términos de mortalidad y morbilidad.
Caracterizada inicialmente por síntomas inespecíficos, como letargia, irritabilidad, y apnea
durante la segunda semana de vida, se agregan luego convulsiones, compromiso
54
cardiovascular, adrenal, hepático y posteriormente la muerte. En forma asociada pueden
observarse lesiones cutáneas, oculares u orales. Otros órganos frecuentemente afectados
son: laringe, tráquea, esófago, pulmones estómago e intestino. El compromiso del sistema
nervioso central puede ocurrir como parte del cuadro sistémico en un 70% de los casos. Se
caracteriza por convulsiones difusas muy refractarias al tratamiento. Generalmente, la
mayor parte de los RN con compromiso encefálico que sobreviven, presentan secuelas
neurológicas. Infrecuentemente, el cuadro clínico puede presentarse sólo como compromiso
pulmonar; neumonía, la que aparece entre el tercer y decimocuarto día de vida. En ausencia
de tratamiento la mortalidad es cercana al 80%, y la mayor parte de los sobrevivientes
presenta secuelas. Aparentemente estos cuadros severos se producen en RN que no han
recibido anticuerpos vía transplacentaria.
El compromiso encefálico, caracterizado por encefalitis, se presenta en aproximadamente
un tercio de los niños con infección por VHS. Se caracteriza por síndrome convulsivo
refractario al tratamiento y compromiso de conciencia. La mortalidad en ausencia de
tratamiento llega al 50% y también la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas
neurológicas severas. La transmisión del virus es, en el caso del cuadro sistémico, a través
de la vía hematógena, la cual resulta en múltiples áreas de necrosis cortical hemorrágica.
En aproximadamente 50% de los casos, el compromiso neonatal es local, caracterizado por
compromiso en piel, ojos o boca. Raramente lleva a la muerte, pero hasta en un 30% de los
casos se evidencian secuelas neurológicas. Se ha planteado que esta forma de presentación
es el resultado de una infección en un sujeto que ha recibido anticuerpos por vía
transplacentaria. Este compromiso neurológico puede hacerse evidente entre los 6 meses y
el año de edad.
DIAGNOSTICO





aislamiento viral: es la forma definitiva de establecer el diagnóstico. Las muestras
deben obtenerse desde las lesiones activas, cérvix o vagina. Si el cultivo no se
realiza en las horas que siguen a la toma de muestra, ésta debe almacenarse a -70 C ,
en hielo seco o en medio de transporte específico (Leibovitz-Emory). La
identificación tentativa usualmente puede obtenerse entre 1-3 días.
serología: usualmente inefectiva; sin embargo, si el sujeto es inicialmente negativo,
la obtención de títulos altos en el período de convalecencia puede definir una primo
infección.
en algunos lugares se puede realizar la determinación específica del tipo de virus
herpes involucrado utilizando la técnica de Western Blot.
otras alternativas diagnósticas incluyen el examen citológico de la muestra obtenida
de cérvix o vagina, donde la visualización de cuerpos intranucleares y células
multinucleadas gigantes puede, en manos entrenadas, tener hasta un 60-80% de
éxito en la identificación de la infección viral. Otra opción particularmente útil es la
tinción de un extendido de la lesión con tinciones fluorescentes para anticuerpos,
test con una sensibilidad mayor de 80% y con pocos falsos positivos.
reacción de polimerasa en cadena: de reciente incorporación, se considera un
método altamente sensible y específico para el diagnóstico. Sin embargo,
últimamente se ha sugerido que método permanece positivo incluso con
posterioridad a la negativización de los cultivos de las lesiones virales, con lo cual
55
su incorporación podría potencialmente generar un aumento en la tasa de falsos
positivos.
MANEJO CLINICO
Identificación: Al inicio del control prenatal es importante preguntar a toda embarazada
sobre infección genital atribuible a VHS, en ella y su pareja. Además se debe efectuar
examen macroscópico de labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a
todas las pacientes que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura
prematura de membranas. En pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo
infección, o aquellas sin antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagnóstico de
certeza.
Seguimiento durante el embarazo: A las pacientes portadoras de VHS de localización
genital se les instruirá respecto de la enfermedad haciendo énfasis en el control precoz en
caso de presentar lesiones, contracciones uterinas frecuentes, o rotura prematura de
membranas. No es necesario realizar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales
durante el embarazo; puede ser de utilidad el tratamiento analgésico tópico.
Una de las modificaciones más importantes en el manejo de la enfermedad es el prescindir
de cultivos virales seriados durante el último período del embarazo. Esto se fundamenta en:
1.- sólo el 1% del tiempo la persona excreta virus en forma activa, por lo cual el
valor predictivo de un cultivo positivo anteparto es reducido en términos de evitar la
infección neonatal.
2.- la mayor parte (70%) de los RN con infección por VHS nacen de madres sin
historia de infección viral.
3.- los cultivos, en general, no están disponibles en el momento adecuado para la
toma de decisiones clínicas.
4.- los cultivos son focalizados en la población con episodios de recurrencia,
población en la cual el riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto
vaginal es de 3-4%, lo que deja fuera los otros dos grupos más importantes: primo
infección (33% riesgo de enfermedad neonatal) y madres asintomáticas al parto y
sin historia de infección por VHS.
Al momento del parto: examen físico buscando evidencias de lesiones herpéticas en todas
las pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Si se detectan lesiones genitales (vulva,
ano, vagina o cérvix) sugerentes de infección por VHS deben distinguirse dos situaciones:
1.- pacientes sin antecedentes de infección por VHS: resolución del parto a través de
operación cesárea. Si existe rotura prematura de membranas igualmente debe
realizarse la interrupción por vía alta. Es adecuado tomar cultivos de las lesiones
con el propósito de confirmar el diagnóstico y orientar el manejo neonatal.
2.- pacientes con antecedentes de infección por VHS: resolución del parto por
operación cesárea. Si bien 96 de cada 100 veces no sería necesario realizar la
intervención, creemos que la severidad de la infección neonatal justifica
actualmente esta política.
En aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por VHS pero sin lesiones actuales
puede resolverse el parto por vía vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. En este
grupo, la posibilidad de que el recién nacido presente la enfermedad adquirida en el canal
56
del parto a partir de una madre excretora asintomática del virus, es de sólo 0,04%
(4/10000).
En el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto puede resolverse por vía
vaginal si es posible cubrir la zona en forma adecuada con paños clínicos y previa
desinfección activa con aseo y povidona iodada.
La adopción de estas normas ha generado una reducción de casi un 40% en la incidencia de
operación cesárea sin generar un aumento en la tasa de infecciones neonatales.
Durante el período puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por
VHS neonatal se adquieren durante este período. Deben diferenciarse las madres portadoras
de lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad.
En el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y el personal en contacto
con ellas (o sus secreciones) debe utilizar gorros y guantes. Todo material en contacto con
las pacientes (ropa, apósitos, etc.) debe manejarse como contaminado. Respecto del RN, no
debe permanecer con su madre permanentemente.
La lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la glándula mamaria, si
puede deambular, y si utiliza guantes tras un cuidadoso lavado de manos. En el caso de
lesiones faciales, éstas deben ser limpiadas y desinfectadas con antisépticos como povidona
iodada; además, debe utilizar máscara facial durante el período de contacto con su hijo.
Situaciones especiales: especial mención debe hacerse de aquellas pacientes que presentan
lesiones activas y rotura prematura de membranas en una gestación de pretérmino. En este
caso el balance debe hacerse entre la prematurez del RN versus el riesgo de infección. Una
opción razonable parece realizar tratamiento farmacológico utilizando aciclovir 1200
mg/día por vía oral en tanto persistan las lesiones, y se desee la mantención de la gestación.
Esta recomendación es particularmente válida para embarazos con una edad gestacional
menor de 32 semanas. Similares recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con
dilatación cervical >2 cm. y lesiones genitales activas en quienes se desee prolongar el
embarazo.
TRATAMIENTO
Aciclovir. Esta droga es un análogo sintético de las bases purínicas que componen el ADN,
metabolizado sólo por las células que contienen VHS. Actúa como inhibidor competitivo
de la ADN polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la replicación viral.
Este medicamento posee una toxicidad mínima; no obstante, su empleo durante el
embarazo es aún controversial. Hasta 1994 existían 600 casos controlados en los cuales fue
administrado durante la gestación sin evidencias de efectos adversos fetales y/o neonatales.
Recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor de las recurrencias de
VHS, utilizando aciclovir, 1200 mg/día vía oral, desde las 36 semanas de gestación. Dosis
de 600 mg/día reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes no embarazadas. Los datos
de farmacocinética indican que durante el embarazo debería utilizarse una dosis de
aproximadamente 1200 mg/día para alcanzar similares concentraciones tisulares del
medicamento. Los resultados de estos ensayos en un reducido número de pacientes (n=46)
indican que en pacientes con infección genital recurrente se logra reducir la frecuencia de
recurrencia clínica al momento del parto (0 vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente),
y la operación cesárea por esta causa.
57
SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
I.
Concepto. Los estados hipertensivos del embarazo constituyen un grupo
heterogéneo de procesos patológicos diferentes, cuyo denominador común es un
incremento de la presión arterial durante la gestación.
II.
Criterios para la definición de hipertensión durante la gestación.
A. Los niveles Absolutos de la PA sistólica alcanzan o superan los 140 mm Hg y/o
la PA diastólica alcanza o supera los 90 mm Hg por lo menos en dos ocasiones,
con un intervalo mínimo de 6 horas.
A efectos prácticos debe controlarse cuidadosamente toda gestante que entre el
segundo y el tercer trimestre incremente su PA sistólica en 30 mm Hg, o cuya
PA diastólica sea superior a 75 mm Hg a partir del segundo trimestre y mayor de
85 mm Hg en el tercero.
III.
Procedimiento de toma de la PA.
A. Condiciones. Lugar tranquilo, reposo previo de 10 min. Sentada con el brazo a
la altura de corazón.
B. Instrumental. Preferentemente un manómetro de mercurio. Desechar aparatos
de medición automática.
C. Método. Para la toma de la PA diastólica se registrará el sonido correspondiente
al cuarto ruido de Korotkoff. En la primera visita se tomará la PA en ambos
brazos. En visitas sucesivas, sólo en el brazo derecho.
IV.
Clasificación de los cuadros hipertensivos:
Hipertensión inducida por la gestación.
1. Preeclampsia. Se asocia habitualmente con edemas y/o proteinuria. Por lo
general afecta a primigrávidas, apareciendo después de la semana 20 de
gestación y normalizándose dentro de los 3 meses postparto.
2. Eclampsia. Caracterizada por crisis convulsivas y generalizadas
Hipertensión crónica: Procede a la gestación o es detectada antes de las 20 semanas
de gestación
1. Primaria (esencial).
2. Secundaria (renal, suprarrenal, etc).
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida. A la hipertensión
preexistente se ha añadido preeclampsia (proteinuria, edemas, etc).
Hipertensión tardía o transitoria. Aparece de forma solitaria (sin edemas
ni
albuminuria) y tardía (en el último trimestre del embarazo). Desaparece después de la
gestación.
MANEJO DE LA HIPERTENSION (HTA) ESTABLECIDA
Laboratorio:
58
Hemograma:
Examen de orina:
Uricemia
Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en
una muestra aislada
Clearance de creatinina:
Enzimas hepáticas: En Pe severa o sospecha de HELLP
Otros exámenes: Ac antifosfolípidos, estudio de lupus, etc. según sospecha clínica
EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP)
Examen obstétrico semanal
Movimientos fetales diarios
Monitorización electrónica de la FCF bisemanal
Biometría fetal ultrasonográfica semanal
Perfil biofísico en ausencia de Doppler
Estudio Doppler: frecuencia de acuerdo a pauta sugerida:
AL INGRESO -
DOPPLER NORMAL>> REPETIR SEMANALMENTE
DOPPLER ANORMAL:
-AUMENTO DE RESISTENCIA ARTERIA UMBILICAL REPETIR CADA 2
DIAS
-FLUJO DIASTOLICO AUSENTE :>> DECIDIR SEGUN CADA CASO
PARTICULAR
-FLUJO DIASTOLICO REVERSO :>> INTERRUPCION DE LA GESTACION
MANEJO DE LA HIPERTENSION CRONICA SIN PE SOBREAGREGADA
Las drogas de elección para el tratamiento de mantención de la embarazada
hipertensa son la metildopa y la apresolina .
59
La paciente puede prolongar su gestación hasta una interrupción electiva a las
37-38 semanas.
En pacientes con condiciones obstétricas desfavorables que presentan
elevaciones discretas de las cifras tensionales y ausencia de compromiso fetal o materno,
puede ser apropiado diferir la interrupción del embarazo hasta obtener un cuello uterino más
favorable para la inducción.
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMSIA (PE)
La interrupción del embarazo. En la práctica clínica es inconveniente
interrumpir la gestación en un gran número de casos, ya que se hace necesario prolongar la
estadía del feto in útero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando
hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a:
- evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o
hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal)
- prevenir la aparición de HELLP y de PE sobreagregada
- prevenir la eclampsia
- promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria
- prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el
fin de
evitar las complicaciones propias del prematuro
ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE MODERADA
•
hospitalización
•
reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo
•
régimen común, normosódico
•
control de signos vitales maternos [presión arterial (PA), frecuencia de pulso (FC),
reflejos osteotendíneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF] cada 6 horas
•
peso y diuresis diarios
•
uso de antihipertensivos si la P.Diastólica es mayor o igual a 100 mm Hg
60
•
exámenes de laboratorio semanales o bisemanales
•
interrupción del embarazo según criterios que se señalarán
•
mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de las cifras
tensionales
ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE SEVERA
•
hospitalización en prepartos hasta estabilización del cuadro clínico.
•
reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo
•
régimen 0 a régimen liviano normosódico, según tolerancia de la paciente. Control de
ingesta hídrica
•
control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 1
hora.
•
peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a
oligoanuria, control de diuresis horaria
•
sulfato de magnesio, 4 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de
mantención, en caso de existir hiperreflexia (aumento área reflexógena) o síntomas y
signos premonitores de convulsiones.
La infusión de sulfato de magnesio debe
suspenderse, y practicarse una magnesemia, si la paciente presenta abolición de reflejos
osteotendíneos, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto, y flujo urinario menor de
25 ml/min. Antídoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1
gramo ev. (10 ml de solución al 10%, pasados en 2 minutos).
•
antihipertensivos orales si la P.Diastólica es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos
en caso de crisis hipertensiva
•
exámenes de laboratorio bisemanales o más frecuentes
•
inducción de madurez pulmonar (fosfato de betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2
veces) en embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha
61
decidido la interrupción del embarazo en ausencia de madurez bioquímica del pulmón
fetal
•
interrupción del embarazo según criterios que señalaremos.
• la vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la inducción
ocitócica. Existe suficiente evidencia de que la anestesia peridural no se asocia a mayor
riesgo de hipotensión en estas pacientes, y que probablemente mejora el flujo del espacio
intervelloso
-mantención de la sedación y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando un retiro
progresivo de los medicamentos.
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS
•
Antihipertensivos orales si la PADiastólica (PAD) es mayor o igual a 100 mm Hg
•
Antihipertensivos por vía parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a
170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral.
En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarán
drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen
control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no
debe interrumpirse el embarazo.
Las drogas de elección son:
Metil dopa (500 a 2000 mg/día) es el antihipertensivo de primera elección, por dos razones:
1) es la única droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 años) de los niños
expuestos a ella in útero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los
estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no
muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos.
Hidralazina (50 a 200 mg/día). También ha sido ampliamente usado.
Otras alternativas:
El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100
lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. El labetalol se considera una
62
droga segura para usar durante el embarazo, si bien se ha comunicado reducción del peso de
nacimiento en pacientes preeclámpticas. Consideramos su uso en pacientes con hipertensión
severa cuando la metil dopa, y eventualmente, su asociación a apresolina, han sido
ineficientes o están contraindicadas.
Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestación avanzada, pero nunca deben
asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensión y parálisis muscular.
Los diuréticos se indican hoy excepcionalmente en la terapia crónica de una hipertensa
embarazada.
Drogas contraindicadas:
Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusión fetal e inducen teratogenia.
Atenolol se ha asociado, en tratamientos prolongados, a reducción del peso de nacimiento y a
efectos potencialmente negativos en los parámetros hemodinámicos fetales.
Propanolol no se recomienda, porque su uso prolongado se ha asociado a reducción del peso
de nacimiento, a sufrimiento fetal intraparto y a aumento de la mortalidad perinatal.
CRISIS HIPERTENSIVA (P.Diastólica170/110)
• Hospitalización
• Apresolina: es el medicamento más usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El
descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario.
Dosis: Se pueden utilizar dos esquemas :
1.- ) 5-10 mg ev directo;
La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5
minutos. Si a los 20 minutos la presión diastólica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos,
colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presión
diastólica no alcance los niveles deseados.
2.-) 40 mg (2 ampollas de hidralazina) en 500cc. de SG5%. regulando el goteo según la
respuesta clínica. De preferencia en Bomba de infusión contínua.
Otras alternativas:
63
• Nifedipino : La cápsula debe ser deglutida. Dosis: 10-20 mg oral. Está contraindicado en
encefalopatía hipertensiva. Este medicamento puede ser administrado durante el embarazo en
forma aislada o en el puerperio.
Labetalol: 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusión ev
de 0,5-2,0 mg/min.
Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min.
Contraindicado en insuficiencia cardíaca, asma bronquial o bloqueo AV.
Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Sólo es planteable en una
gestación con hipertensión refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido
interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso
requiere mantención de la paciente en área de terapia intensiva. En el contexto mencionado,
no existiría riesgo fetal descrito para la droga (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Si a pesar de las medidas señaladas no se logra un buen control de las cifras
tensionales, si aparecen signos de mayor daño materno (elevación de proteinuria, deterioro
del clearance de creatinina) o fetal (evidenciado a través de los parámetros de evaluación de
la UFP), debe plantearse la interrupción del embarazo, sea por inducción o por operación
cesárea, de acuerdo a las condiciones obstétricas de cada paciente. Los criterios de
interrupción del embarazo son los siguientes:
•
cuadros de HT transitorios a las 40 semanas
•
preeclampsia moderada con feto maduro (EG 38 sem o madurez pulmonar comprobada)
•
preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas
•
preeclampsia severa con feto inmaduro (<34 sem), en que fracasa el tratamiento médico o
hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensión severa, crisis hipertensiva
recurrente, CID, HELLP, hematoma subcapsular hepático, DPPNI)
El manejo conservador en pacientes con PE severa alejadas del término (28-34 semanas),
que no cumplen los criterios de interrupción señalados antes, está avalado hoy por dos
64
estudios randomizados. Este manejo, sin embargo, sólo es posible en centros terciarios
que cuenten con UCI y laboratorio.
El manejo conservador, en cambio, en cuadros severos por debajo de las 28
semanas de gestación (20-27) generalmente fracasa, y se asocia a morbilidad materna
significativa (DPPNI, alteraciones de coagulación, eclampsia, insuficiencia renal), así
como a mortalidad perinatal muy alta (87 a 100%). El manejo debe ser individualizado y
en centros terciarios.
•
evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestación. Si se trata de
gestaciones menores de 34 semanas con pulmón fetal inmaduro, es conveniente inducir
maduración pulmonar con corticoides e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis.
•
eclampsia (interrupción sólo una vez controladas las convulsiones y lograda la
estabilización hemodinámica de la madre).
ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA
•
hospitalización en Prepartos. Aislamiento (de preferencia sin luz ni ruidos)
•
vía aérea y venosa permeables
•
yugulación de la crisis convulsiva: Sulfato de magnesio en las dosis de carga y
mantención mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de
magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendíneos y diuresis
horaria.
En casos extremos puede usarse Pentotal en dosis de 100 a 200 mg ev.
•
disminución de la HTA si la hipertensión es severa: con las drogas de uso endovenoso
mencionadas en el ítem "Crisis hipertensiva"
65
•
evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC,
diuresis horaria, equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de
insuficiencia cardíaca
•
exámenes de laboratorio descritos antes
•
evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares
craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede
requerirse punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia
subaracnoídea.
•
resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo
y recuperada la conciencia. La vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe
intentarse, por tanto, la inducción ocitócica. Evaluar condiciones obstétricas.
•
en el postparto inmediato es recomendable la mantención de estas pacientes en unidades
de cuidado intensivo.
SINDROME DE HELLP:
Cuadro clínico que puede complicar la evolución de una
preeclampsia y cuyo nombre es un acrónimo en inglés, formado por las iniciales de los 3
elementos básicos del Sindrome:
-H :hemólisis (Hb < 10g/lt; bilirrubinemia > 1.2 mg/dl; LDH > 600 UI/l).
-EL: elevated liver enzymes: enzimas hepáticas elevadas.( LDH > 600 UI/l; GOT>72 ui/l)
-LP: low platelets: plaquetopenia.(<100.000 /mm3).
LA EXTRACCION FETAL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN.
INTERRUPCION DEL EMBARAZO 3º TRIMESTRE
Durante el tercer trimestre de gestación, es la vitalidad fetal la condición que
permite separar los métodos de interrupción del embarazo.
66
1. Feto muerto : se deben solicitar pruebas de coagulación en caso de óbito
retenido por 4 semanas o más, si el embarazo es mayor de 20 semanas.
Los métodos de vaciamiento uterino son los mismos para el segundo
trimestre.
En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 50- 100 ugrs cada 8
horas. En el caso de presentación transversa y EPF menor de 2000 g,
existiendo una dilatación cervical adecuada, se puede realizar maniobra de
Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se
puede intentar una versión externa a cefálica o podálica. Si no se logra, debe
realizarse operación cesárea.
2. Feto vivo : básicamente, los métodos de interrupción se resumen en
inducción ocitócica y operación cesárea. Para elegir una de ellas es necesario
tomar en consideración las preguntas referidas al párrafo Cómo
interrumpir?. Algunos lineamientos generales son:
-presentación fetal: tienen opción a parto vaginal los fetos en situación
longitudinal, a excepción de las primigestas en podálica. Los fetos en
presentación transversa se interrumpen por vía alta.
bienestar fetal: se desaconseja el parto vaginal en aquellas pacientes con
UFP deteriorada, evidenciada por monitoreo basal, perfil biofísico o
velocimetría Doppler. Asimismo, en aquellos fetos con sospecha de
insuficiencia cardíaca (hidrops inmune o no inmune).
estimación de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es
superior a los 4500 g. Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un
parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se dará vía vaginal sólo si la
presentación es cefálica y el trabajo de parto expedito. De no ser así se debe
realizar operación cesárea.
grado de madurez cervical: con la aparición de los denominados agentes
de preinducción cervical, este punto ha pasado a ser el más modificable de
todos. Se recomienda el uso de misoprostol en dosis repetida cada 8 hrs
entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las
condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena
trabajo de parto dentro de las 24 horas siguientes.
CORIOAMNIONITIS O INFECCIÓN OVULAR CLÍNICA.
Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de término, en tanto que su
incidencia aumenta progresivamente en la medida que la rotura de membranas ocurre en
gestaciones más precoces. En general, la corioamnionitis clínica afecta a un 10-30% de las
pacientes con RPM de pretérmino. El tratamiento de la corioamnionitis clínica consiste en
la interrupción del embarazo bajo cobertura antibiótica parenteral.
67
Diagnóstico:
Se define como la presencia de fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o más de los
siguientes signos y síntomas: sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por el
orificio cervical externo, taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna
(> 15.000 cel/mm3)
MANEJO: (VER TB. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PAG: 146)
1. Interrupción del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la
vía de parto vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnóstico. En casos de
parto cesárea, deben considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de
infecciones es similar para la laparotomía media y Pfannenstiel; b) el abordaje
extraperitoneal no tiene ventajas en relación con el abordaje tradicional; c) es
aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de líquido
amniótico infectado hacia las correderas parietocólicas; d) evitar el uso indiscriminado
del electrobisturí; e) irrigar abundantemente el tejido celular con solución fisiológica o
mezclas con antibióticos.
2. Antibioticoterapia. La administración de antimicrobianos debe iniciarse al momento
del diagnóstico. La postergación de esta medida terapéutica hasta el post-parto se asocia
con un incremento en la morbilidad materna y neonatal. Los esquemas usados incluyen
los siguientes antibióticos:




Penicilina sódica EV 5 millones U cada 6 horas + Quemicetina EV 1 gr cada 8 horas +
Gentamicina IM 180 a 240 mg/día (3 mg. por kg.) cada 8 hrs. o en dosis única.
Ampicilina EV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/día cada 8 horas
o en dosis única.
Ampicilina-sulbactam EV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina EV 600 mg cada 8 horas
Ceftriaxona EV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina EV 600 mg cada 8 horas
En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina EV 1 gramo cada
6-8 horas. En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para gérmenes anaerobios
puede agregarse metronidazol EV 500 mg cada 6 horas. La terapia antibiótica puede
suspenderse a las 24 horas después del parto si el curso clínico de la paciente es
satisfactorio. Otros esquemas consideran la administración oral de antibióticos hasta
completar 5-7 días de tratamiento.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
INTRODUCCION
Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que se
68
presenta con frecuencia en mujeres jóvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad,
pero sí se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Sólo una de cada dos
pacientes con LES tiene un recién nacido de término y de peso adecuado para la edad
gestacional. Las causas de resultado perinatal adverso son: aborto, muerte fetal, prematurez
y retardo de crecimiento intrauterino. Síndrome hipertensivo, compromiso renal,
antecedentes previos de óbito fetal o la presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumentan
el riesgo perinatal. La actividad lúpica, al contrario de lo esperable, no afecta en forma
independiente el resultado obstétrico.
El diagnóstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la
American Rheumatism Association ya sea en forma simultánea o que aparezcan en el
curso del tiempo.
CRITERIOS DIGNOSTICOS DE LES
1. Exantema malar
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. Ulceras orales y nasofaríngeas
5. Artritis no erosiva (2 o más articulaciones periféricas)
6. Serositis (pleuritis o pericarditis)
7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares
8. Convulsiones o psicosis
9. Una de las siguientes alteraciones del hemograma:
-anemia hemolítica
-leucopenia (<4000 uL)
-linfopenia (<1500 uL en 2 o más ocasiones)
-trombocitopenia (<100.000 uL)
10. Alteraciones inmunológicas:
-células LE
-antiDNA nativo
-anti-Sm
VDRL falso (+)
11. Anticuerpos antinucleares
EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE LES
Existen evidencias contradictorias en relación a si el embarazo impone un mayor riesgo de
reactivación o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una
reactivación lúpica per se, el deterioro de la condición clínica es frecuente de observar en
pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas
exacerbaciones no afectan el pronóstico a largo plazo de la enfermedad.
EFECTO DEL LES SOBRE EL EMBARAZO
69
El pronóstico para la madre y el feto en pacientes con LES es adverso debido a tres
condiciones que se presentan con frecuencia:
1) Mayor riesgo de aborto . La incidencia de aborto en pacientes con LES puede ser
hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relación con la severidad de la
enfermedad de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida
a un grupo de pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos
antifosfolípidos. Además de aborto y muerte fetal de segundo y tercer trimestre,
estas pacientes tiene riesgo de manifestaciones trombóticas venosas y arteriales. La
etiología de una oclusión vascular puede ser difícil de distinguir en una paciente con
LES. La presencia de actividad lúpica extravascular sugiere el diagnóstico de
vasculitis lúpica. Libedo reticularis y trombocitopenia crónica en ausencia de
actividad lúpica y ateroesclerosis generalizada permiten plantear el diagnóstico de
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) como causa de la trombosis. Es
importante hacer esta distinción ya que SAAF es tratado con drogas anticoagulantes
o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es tratada con
inmunosupresores.
2) Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro debido a hipertensión y
compromiso renal. La aparición de hipertensión (o agravamiento de ella),
proteinuria, y deterioro de la función renal en una paciente con nefritis lúpica
preexistente puede deberse a una reactivación del LES o a una pre-eclampsia
sobreagregada. La presencia de manifestaciones de actividad lúpica extra renal y
laboratorio sugerente de actividad lúpica ayudan a establecer el diagnóstico
diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es posible descartar completamente una
preeclampsia sobreagregada en una paciente con nefritis activa por LES.
3) Lupus eritematoso neonatal . Consiste en un rash transitorio del recién nacido,
bloqueo cardíaco completo permanente, o ambas entidades. Es un síndrome raro
que ocurre exclusivamente en recién nacidos hijos de madres con anticuerpos a los
antígenos Ro/SS-A y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno
de estos dos anticuerpos, siendo los recién nacidos de estas madres afectados en un
25% por lupus cutáneo y en un 3% por un bloqueo cardíaco completo.
Puede ocurrir miocardiopatía fetal y muerte in útero. En forma anecdótica se ha
reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto
inmaduro con bloqueo aurículo-ventricular. En un feto viable con deterioro de la
función cardíaca, la conducta es la interrupción del embarazo. El pronóstico de vida
de los recién nacidos con bloqueo completo A-V es de un 70% a 3 años y la
mayoría de los sobrevivientes requiere de marcapasos.
MANEJO
El cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un equipo médico
conformado por un reumatólogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo.
Consideraciones pre-concepcionales: La paciente debe estar debidamente
70
informada. Claramente los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una
paciente se embaraza estando en remisión clínica. Solicitar estudio de anticuerpos
antifosfolípidos. Idealmente se deben tener valores de creatinina <1,5 mg/Dl,
clearence >65 ml/ minuto, proteinuria 24 hrs <2,5 gr y presión arterial en rango
normal.
Consideraciones durante el embarazo y parto : Si bien un número significativo
de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su embarazo, éstas en
general no son serias. En vista de los riesgos atribuibles a la terapia con prednisona
no se recomienda tratamiento profiláctico para pacientes con LES inactivo y sin
SAAF durante el embarazo o post parto. Vigilancia clínica y de laboratorio es
imprescindible en búsqueda de exacerbaciones lúpicas durante y después del
embarazo. Indicadores confiables de actividad lúpica durante el embarazo son:
niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, hipocomplementemia (especialmente
de la vía alterna), sedimento urinario activo, artritis verdadera, eritema, úlceras
mucosas y adenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no
embarazadas en el caso de presentar reactivación de la enfermedad. Se prefiere el
uso de prednisona ya que es metabolizada en la placenta por lo que no pasa al feto
en cantidades significativas (para inducción de madurez pulmonar fetal se usa
betametasona o dexametasona que no son metabolizadas en la placenta). De ser
necesario, la única droga citotóxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la
azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprometer la
fertilidad futura de un feto de sexo femenino. El momento de la interrupción del
embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y
de la existencia de compromiso renal o hipertensión. Si no existen estas
complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término. Si la paciente ha
sido tratada con glucocorticoides durante más de un mes en el último año, debe
recibir hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs en el parto para evitar una crisis
Addisoniana. La vía de parto es determinada según criterios obstétricos habituales, a
excepción de algunos casos con bloqueo A-V (ver más adelante).
Solicitar anticardiolipinas y anticoagulante lúpico al inicio de la gestación (si es que
no se hizo antes de la concepción). Pacientes con SAAF secundario y sin historia de
tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina/día a no ser que requieran de
esteroides por indicación materna. En pacientes con antecedentes de
manifestaciones trombóticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutánea
más aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la
viabilidad del embarazo por ultrasonografía (5 a 7 semanas).
Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo
ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal. El bloqueo cardíaco completo
puede diagnosticarse durante la auscultación rutinaria de los latidos cardíacos
fetales y monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. En estos casos
es necesario realizar una ultrasonografía de tercer nivel e idealmente una
ecocardiografía fetal. Este examen revelará una disociación atrioventricular,
confirmando el diagnóstico de bloqueo completo A-V, y permitirá pesquisar alguna
anormalidad estructural del corazón que puede asociarse hasta en un 15% de los
casos. Por el alto riesgo de bloqueo cardíaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A
y anti-La/SS-B se debe practicar una ecocardiografía entre las 24 y 28 semanas de
71
gestación. Si el feto presenta un bloqueo cardiaco completo es difícil de precisar su
condición general in útero. En estos casos el perfil biofísico fetal y estudio de
flujometría Doppler fetal pueden ser de utilidad. La valoración de la condición fetal
intraparto es compleja ya que la monitorización electrónica de la frecuencia
cardíaca fetal no es de ayuda para precisar el estado acidobásico del feto. La
medición seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la cordocentesis para medir los
gases en sangre fetal pueden ser útiles si se intenta un parto vaginal.
Comprensiblemente, la mayoría de estos casos se resuelven mediante cesárea
electiva.
Consideraciones post parto: En pacientes con LES y SAAF secundario con títulos
altos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento
antitrombogénico hasta tres meses post parto (ver capítulo SAAF).
Está contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en pacientes con LES y
SAAF secundario. En mujeres con lupus y sin anticuerpos antifosfolípidos el uso de
ACO en general no se asocia a deterioro clínico del LES. Existen reservas sobre el
uso de dispositivos intrauterinos en mujeres con lupus ya que estas pacientes
presentan mayor riesgo de infección. Los métodos de planificación natural de la
familia y los métodos de barrera son de elección en pacientes con LES.
METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO ESPONTANEO
Aborto es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no
viable. El límite de la viabilidad es un concepto dinámico, desplazándose a edades
gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales.
Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad
gestacional menor a 22 semanas de amenorrea.
Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo,
la práctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen
implicancias de salud pública.
El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificación clínica. De acuerdo a
los síntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable,
incompleto,completo,retenido,séptico y recurrente.
AMENAZA O SINTOMA DE ABORTO
A. Definición: Presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no
acompañada de dolor cólico hipogástrico en una gestación potencialmente viable.
B. Diagnóstico: Sangrado genital de cuantía variable, con o sin dolor cólico
hipogástrico (semejante a dolor de menstruación). No hay historia de eliminación de
tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico. Síntomas presuntivos de
72
embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen físico la paciente se
encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin
hallazgos significativos. En la especuloscopía se observa sangre que escurre a través
del cérvix uterino. Al examen pélvico bimanual se constata un cuello uterino con el
os interno cerrado y un útero globuloso, aumentado de tamaño consistente con la
amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente.
C. Exámenes de laboratorio:
1. Sub unidad Beta-HGC. Sólo en casos en que no exista documentación de
embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectópico. Los niveles
plasmáticos pueden permanecer detectables por varias semanas en
gestaciones no viables.
2. Ultrasonografía. Permite diferenciar una gestación no viable (huevo
anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestación potencialmente
viable que se presenta con metrorragia. La diferenciación entre huevo
anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia clínica. La ausencia de
desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen
genético que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos
abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a
múltiples etiologías. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el
grado más evidente en el aborto recurrente).
La confirmación de una gestación con embrión vivo establece un buen
pronóstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad
cardíaca demostrada por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de
abortar es de un 5.4 a 13%.
D. Tratamiento:
1) Medidas generales: reposo en cama (hospitalizada según cada caso en
particular) y abstinencia sexual están indicados hasta el cese del sangrado
(idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografía).
2) Medicamentos: El apoyo con progesterona está indicado sólo en casos de
defecto de fase lútea establecida, en pacientes con aborto recurrente de
etiología no precisada y en pacientes que han recibido inductores de
ovulación. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17
OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 días hasta las 12 semanas
de gestación.Progendo 1 cápsula oral o vaginal por 14 días.
El uso de supositorios antiespasmódicos debe ser limitado. Su utilidad no ha
sido demostrada y existen dudas sobre su potencial teratogénico cuando se
administran durante el período de organogenésis (días 18-55 después de la
concepción).
En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está
indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12
semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas).
73
E. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas
confirmado el embarazo si las guías son visibles y si resulta fácil su extracción. De
no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonográfico y estimar la
posibilidad de retirarlo bajo visión directa. Con esta práctica se reducen
significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU.
F. Pronóstico: Con el antecedente de una pérdida reproductiva el riesgo de abortar
un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos.
Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiología
en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz.
Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces
mayor de tener un recién nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien
nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congénitas no varía.
II. ABORTO INEVITABLE
A. Diagnóstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al
examen, un os interno dilatado.
Tradicionalmente la detección de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas
con feto vivo se rotulaba de aborto inevitable, procediéndose a la evacuación
uterina. Sin embargo, no hay evidencias de que la interrupción prematura de estos
embarazos se traduzca en una disminución de la morbi-mortalidad materna,y, por el
contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida perinatal. En la actualidad estos
casos son manejados de modo expectante, procediéndose al vaciamiento uterino
sólo frente a corioamnionitis clínica, metrorragia importante o detección de un óbito
fetal.
B. Diagnóstico diferencial
1. Incompetencia cervical: en esta condición existe una dilatación pasiva del
cérvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe
ser cauto y evitar una manipulación excesiva del cuello ya que se trata de
una entidad potencialmente tratable.
2. Expulsión de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsión
de un saco gestacional o de un feto se detecte un útero de tamaño apropiado
para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe
descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en
ocasiones alcanzar la viabilidad.
C. Tratamiento: hospitalización, vía venosa permeable, uso de analgésicos y
sedantes según necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de más
de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la
expulsión del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo que usualmente
ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de
retención de tejido ovular es alta en gestaciones de más de 8 semanas. En pacientes
Rh negativas no sensibilizadas está indicada la profilaxis con inmuno globulina anti
74
Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas).
En pacientes con DIU , en ausencia de manifestaciones clínicas de infección, está
indicada la profilaxis con antibióticos (penicilina G sódica 4.000.000 iv cada 6h +
quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis).
III. ABORTO INCOMPLETO
A. Diagnóstico : presencia de metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico
seguido de eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen ginecológico se detecta
un cuello dilatado (os interno) y un útero algo aumentado de tamaño (menor al
esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede
encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota : coágulos organizados pueden
confundirse con tejido trofoblástico. Para diferenciar esta condición es de utilidad
suspender el material en suero fisiológico donde se aprecian proyecciones
digitiformes: restos ovulares deben enviarse a biopsia).
B. Manejo: hospitalización, vía venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y
Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso
hemodinámico). Estabilización hemodinámica. Se procede a curetaje inmediato si el
sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinámico y el sangrado es escaso
el curetage se realiza con ayunas cumplida (mínimo 6 hrs). Enviar todo el material
extraido a estudio anatomopatológico. En caso de pacientes Rh negativas o
presencia de DIU véase Aborto Inevitable (sección II. C. ). Al momento del alta se
debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y según biometría), el tipo de
aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiología. Citar a control
en 10 a 15 días para verificar anatomía patológica y evaluar necesidad de realizar
estudio etiológico y consejo reproductivo a la pareja.
IV. ABORTO RETENIDO
A. Diagnóstico: clásicamente se define como la retención de los productos de la
concepción por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de
ultrasonografía de primer trimestre, la mayoría de los casos en la actualidad
constituyen hallazgo ultrasonográfico. El diagnóstico se sospecha ante la regresión
de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresión de la
altura uterina, y desaparición de latidos cardiofetales. La ultrasonografía confirma el
diagnóstico.
B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo
expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnóstico. El manejo
expectante consiste en la espera del inicio espontáneo del proceso de aborto
(expulsión del contenido uterino). Esto ocurre en un número importante de casos,
obviando la necesidad de hospitalización y curetaje (abortos completos, menores de
9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatación y curetaje. Pueden
esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnóstico. Si no hay trabajo de
aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin
embargo, que por deseos de la paciente o por interés de obtener una muestra de
75
tejido adecuada para examen (histopato-citogenético), se decida realizar
vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de más de 12 semanas debe
procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una
conducta expectante. El método de evacuación uterina se adecúa a la edad
gestacional, tamaño uterino, y condiciones obstétricas (ver capítulo Interrupción del
Embarazo).
C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas
cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusión). Frente a un aborto retenido de
más de 14 semanas, y más de 3 ó 4 semanas de data de muerte fetal, existe la
posibilidad de coagulacion intravascular diseminada (CIVD). En estos casos
solicitar recuento plaquetario y productos de degradación del fibrinógeno (PDF). Si
hay sospecha clínica de coagulopatía, o los exámenes previos resultan alterados,
indicar perfil completo de coagulación.
V. ABORTO SEPTICO
El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la
primera causa de muerte materna en Chile. La mayoría de los casos son secundarios a
aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de
presentación son: RPM de larga data sin manejo médico adecuado, y embarazo con DIU in
situ.
A. Diagnóstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera
de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clínico de infección).
En el examen físico, dependiendo del momento de la evolución y de la gravedad del
cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con
o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y
anexial. Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a infección por C.
perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas.
B. Manejo clínico: la evaluación de estas pacientes debe ser rápida, pero minuciosa
y dinámica, con el objeto de una correcta valoración de la condición de la paciente y
de su evolución en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto
riesgo.
Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamaño uterino inferior a 12
semanas, infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado
general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Régimen líquido
inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibiótico con Penicilina G
Sódica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efectúa
legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay
persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibióticoterapia oral
(ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total
de 7 días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: ciprofloxacino
500 mg c/ 12 hrs. por 7 días.
Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre
mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, infección que se
76
extiende más allá del útero, tamaño uterino superior a 12 semanas, infección
por C. perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos
de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura).
Laboratorio : los exámenes a solicitar dependerán de la gravedad de la paciente y de
su evolución. Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh,
pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre periférica (signos de hemolisis),
uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmáticos, ph y gases arteriales,
perfil de coagulación, ac. láctico, electrocardiograma, tinción de Gram (bacilos
Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos
(hemocultivos y cérvix).
Radiografía de tórax (sindrome de dificultad respiratoria, embolía séptica, aire subdiafragmático). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extraño).
D. Tratamiento:
1. Medidas de sostén: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en
hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos
hemodinámicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance
hidroelectrolítico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), función renal,
función respiratoria y apoyo nutricional.
2. Tratamiento antibiótico: vía parenteral, en altas dosis y de amplio
espectro: Penicilina G sódica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8
hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 días. En pacientes
alérgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3
mg/kg/ dosis iv c/8 hr.
3. Tratamiento Quirúrgico: consiste en la erradicación del foco séptico. Se
procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre
respuesta a tratamiento médico intensivo (es posible una extracción suave
con pinza Foester del contenido necrótico-séptico intrauterino en un cérvix
permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada
la estabilización de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado
uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibiótico. Se
plantea laparotomía exploradora e histerectomía frente a: perforación
uterina, shock séptico que no responde a tratamiento médico y legrado
uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena
uterina (miometritis necrotizante por Clostridium).
GUIA GENERAL DE LA SECCION PARTOS, PREPARTOS
Y PABELLONES
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1.- La circulación del personal en pabellones se hará con ropa ad hoc, gorro y mascarilla
botas y/o zapatos de uso intrahospitalario ; esto incluye al personal de Neonatología y de
otros Servicios.
2.- La indicación de sueros ocitócicos por parte de la matrona, deberá ser avisada al médico
de turno, especialmente cuando se trate de pacientes con patología.
3.- En caso de intervención de extrema urgencia, el médico de turno solicitará comunicarse
con el anestesista al igual que en aquellos casos en que la matrona sea tramitada por el
Servicio de Anestesia. Se consignarán en la ficha clínica : hora que se avisó a anestesista,
nombre de la persona que recibió el llamado en el 2º piso.
4.- Las indicaciones médicas y/o evaluaciones gineco-obstétricas deberán ser escritas por el
médico y/o becado de turno. La matrona no debe aceptar indicaciones verbales a menos
que se trate de una urgencia extrema.
5.- Los protocolos de intervenciones y su registro correspondiente deberá hacerlo, de
preferencia, el que realiza el procedimiento, o bien, supervisar al interno y/o
alumno.(validar con nombre y firma del cirujano).
6.- Los médicos becarios informarán al médico de turno de las decisiones operatorias y de
aquellas pacientes de mayor riesgo que se encuentren en el Servicio.
7.- Los internos y/o alumnos, no podrán realizar procedimientos, intervenciones, ni
exámenes gineco-obstétricos sin la supervisión del médico y/o la matrona.
8.- En general, todas las personas que laboran en la Sección, deberán conocer las normas y
regirse por ellas.
9.- Referente a los monitores fetales : la indicación de monitoreo es del médico, pudiendo
delegar la colocación de los transductores en la matrona. En general, el tiempo de
monitoreo será de 10 – 20 min (con o sin registro), después de lo cual se apagará,
dependiendo de cada caso. Anote en la ficha el nº de monitoreo y su interpretación.
10.- Referente a las bombas de infusión continua y/o sueros ocitócicos registre las
miliunidades (mu).
GUÍA PARA LA INDUCCION DEL PARTO VAGINAL
DEFINICION : Esta denominación comprende todos aquellos procedimientos o métodos
que provocan la iniciación artificial del trabajo de parto, utilizables principalmente cuando
la prosecución del embarazo significa un riesgo materno y/o fetal.
Habitualmente se efectúa desde las 28 semanas de gestación.
El goteo ocitócico, puede utilizarse para una inducción, corrección de hipodinamia y para
aceleración del parto,según cada caso en particular.
78
PRINCIPIOS GENERALES :
1.- Debe realizarse bajo vigilancia profesional permanente. La indicación de los métodos de
inducción del parto y/o aborto, es de responsabilidad médica. En la matrona está delegada
la función de suministrar y controlar dicha inducción.
2.- La paciente debe ingresar a prepartos, con su ficha clínica y formulario de interrupción
del embarazo completos, enema evacuante y desinfección con óvulo de Metronidazol
previos a su envío (dentro de lo posible).
3.- Preferentemente, ingresarán a Prepartos 1 aquellas pacientes con patología de ARO
inestables y/o que requieren un control más acucioso (SHE severo, CIE con factores de
riesgo, RCIU, Diabetes , mortinato anterior de causa desconocida, cardiópatas, presencia de
meconio, oligoamnios, arritmia fetal).
A Prepartos 2, ingresarán aquellas pacientes sin patología o con menor riesgo que las
anteriores (RPM, CIE sin factores de riesgo, Embarazo prolongado, Feto muerto o
malformado).
4.- Cuando se trate de pacientes
registro basal por 10 minutos y
anotando el resultado en la ficha.
efectuarán monitoreos continuos.
e informe al médico.
enviadas a “Inducción monitorizada”, se efectuará un
posteriormente se monitorizará 10 minutos cada hora
En casos excepcionales y dependiendo del recurso, se
Si no se dispone de monitor, déjelo registrado en la ficha
5.- Registro claro (nombre y firma) del profesional que controla la inducción y de los
diferentes eventos que se van sucediendo, como por ejemplo, cambios en la velocidad de
infusión, los que deben expresarse exclusivamente en miliunidades (mu) , registro de la
dinámica uterina y de los LCF, resultado de los monitoreos fetales, medicamentos, sueros,
reflejos (los que serán tomados por el médico o el interno).
El profesional que examina a la paciente, debe anotar en el partograma.
6.- Se utilizará ocitocina, ampollas de 1 y 5 u en 1 ml. (Syntocinón).
7.- Cada 4 - 6 hrs. de inducción, la matrona a cargo de ella procurará alimentación líquida
(leche) para evitar el ayuno prolongado; se exceptúan aquellas pacientes en que se presume
que el parto o la cesárea sucederá antes de 6 hrs. y aquellas que presenten vómitos.
8.- El médico jefe de turno deberá ser informado por la matrona y/o por los médicos a su
cargo, de la suspensión de la inducción así como de los cambios importantes que ocurran en
el transcurso de ella.
CONDICIONES PARA REALIZAR UNA INDUCCION :
1.- Ausencia de Sufrimiento Fetal.
2.- Presentación Eutócica.
79
3.- Proporcionalidad Feto Pélvica.
4.- Canal del Parto Permeable.
5.- Ausencia de patología materna, que por su gravedad o riesgo para la paciente y/o el
R.N. , contraindique el parto vaginal (herpes genital, condilomas de gran tamaño, placenta
previa oclusiva, cicatriz uterina previa).
INDICACIONES HABITUALES DE INDUCCION :
1.- Sindrome hipertensivo del embarazo.
2.- Incompatibilidad feto materno por factores Rh.
3.- Desprendimiento placentario con feto muerto (según cada caso en particular).
4.- Rotura prematura de membranas.
5.- Embarazo prolongado.
6.- Feto muerto in útero.
7.- Malformaciones fetales incompatibles con la vida.
8.- Antecedente de mortinato de causa desconocida antes del término de la gestación.
9.- Colestasia gravidica.
10.- Insuficiencia renal.
11.- Diabetes.
CONTRAINDICACIONES :
1.- Test de tolerancia a las contracciones alterado.
2.- Cesárea anterior (relativa), miomectomías (relativa, dependiendo de la cirugía previa):
-si las condiciones obstétricas son favorables y el médico Jefe de Turno lo autoriza, se
puede corregir la dinámica uterina bajo estricta vigilancia materno fetal.
3.- desgarros uterinos reparados, antecedente de aborto séptico y/o legrados repetidos con
infección uterina.
4.- Tumor previo, prolapso genital reparado, incontinencia urinaria operada.
5.- Placenta previa central.
6.- Cuello uterino rígido por cicatrices previas (relativa).
PROCEDIMIENTO :
1.-No iniciar la inducción antes que el médico de turno la evalúe, el que además revisará
las causales de interrupción y si está autorizada por el Supervisor de la Sección de ARO 3.
Además, formulará un pronóstico de la duración de la inducción basado en las condiciones
obstétricas y en el objetivo del procedimiento inductivo.
2.- Tacto vaginal, previo, con especial enfasis en el registro del grado de encajamiento de la
presentación, del borramiento y la dilatación del cuello uterino, excepto cuando haya
contraindicación, ej.: RPM, Placenta previa.
80
3.- Se comenzará con una velocidad de infusión de 2 mu. Cada hora se controlará la
dinámica uterina; si esta no es adecuada (< de 3 contracciones de buena intensidad en 10
min), se aumentará la velocidad de infusión en 2 mu.
4.- Los LCF, se auscultarán al menos cada hora o más si es necesario.
Si no hay alteraciones de los LCF ni hiperdinamia, se puede aumentar la velocidad
de infusión ocitócica hasta 16 mu. Sobre este valor deberá informarse al médico de turno.
5.- Una vez obtenida dinámica adecuada, el éxito de la inducción se irá evaluando por el
progreso del trabajo de parto a través del tacto vaginal cada 4 hrs. o según necesidad.
Como referencia, se esperará una dilatación de 1-2 cm. por hora en la primigesta.
Se considerará a fracaso de inducción cuando :
a) No hay respuesta esperada en el tiempo prefijado :
- No se logran contracciones uterinas normales.
- No se logra avance en la progresión del parto (dilatación estacionaria, falta de
encajamiento cefálico).
b) Surge una complicación materna o fetal que contraíndica la continuación del
procedimiento (SFA, Procidencia de cordón, Infección ovular,etc).
6.- Se puede efectuar R.A.M. precoz por el médico de turno; en todo caso, ésta debe
efectuarse de preferencia con un mínimo de 2 cm. de dilatación, cuello borrado en un 80%
y presentación en 1º plano de Hodge.
7.- La matrona a cargo de la inducción, mantendrá informado a los médicos de turno de las
complicaciones que pudiesen presentarse.
8.- Si los Prepartos estuviesen completos, la matrona deberá presentar las pacientes al
médico de turno ,quién evaluará y decidirá la situación registrándolo en la Ficha Clínica.
9.- Completadas las primeras 8-12 hrs. de inducción, deben reevaluarse todas las pacientes ,
pudiendo darse 3 situaciones :
a) Pacientes en trabajo de parto, que continuarán en inducción.
b) Pacientes que iniciaron su inducción con condiciones de cuello desfavorables (Bishops
< 4) y que pese a haber logrado dinámica de trabajo de parto durante algún tiempo, las
modificaciones cervicales han sido mínimas y cuya monitorización electrónica no ha
revelado fenómenos hipóxicos fetales. A estas pacientes se les podrá suspender la
inducción, previo informe al médico jefe del turno y serán enviadas a sala de ARO, una
vez cesada la dinámica, para su alimentación y descanso.En este caso se considerará
solo como un TTO. A la mañana siguiente se reiniciará la inducción. La 2º y 3º
inducción pueden realizarse con el uso de misoprostol de acuerdo al protocolo
correspondiente o con Ocitocina. Si esta 3º inducción fracasa, se programará para
cesárea electiva y/o se intervendrán durante el turno, dependiendo de las condiciones de
riesgo de cada paciente y de la sobrecarga asistencial.
No se enviarán a sala las pacientes que presenten :
81
-
-
Colestasia asociada a factores de riesgo (antecedentes de mortalidad perinatal,
comienzo antes de las 34 sem., bilirrubinemia mayor de 1,3 mg., sintoma de parto
prematuro, meconio, oligoamnios, asociación con otras patologias que alteren la U.F.P.
como Diabetes, Hipertensión arterial).
Sindrome hipertensivo del embarazo severo inestable con o sin compromiso de la
U.F.P.
Restricción severa del crecimiento fetal.
R.P.M. mayor de 34 semanas con o sin infección ovular.
Mortinato anterior de causa desconocida.
Diabetes gestacional o mellitus inestable.
En general, toda aquella paciente que presente compromiso evidente de la U.F.P o que
necesite una mayor vigilancia materno fetal .
c) Pacientes que inician inducción con condiciones de cuello favorables (Bishops > 5) y
que pese a presentar dinámica uterina adecuada se considera que no reunen condiciones
obstétricas para un parto vaginal (variedades posteriores, presentación deflectada,
proporción feto pelvica inadecuada, distocias de cuello, etc), se les practicará cesárea
durante el turno.
TABLA DE VELOCIDAD DE INFUSION DE OCITOCINA EN BOMBA.
Suero glucosado al 5% + 1 ampolla de 5 u de Syntocinón (Ocitocina)
2 mu
4 mu
6 mu
8 mu
10 mu
12 mu
14 mu
16 mu
18 mu
20 mu
22 mu
24 mu
26 mu
28 mu
30 mu
32 mu
12 ml/hr
24 ml/hr
36 ml/hr
48 ml/hr
60 ml/hr
72 ml/hr
84 ml/hr
96 ml/hr
108 ml/hr
120 ml/hr
132 ml/hr
144 ml/hr
156 ml/hr
168 ml/hr
180 ml/hr
192 ml/hr
4 gotas por min
8 gotas por min
12 gotas por min
16 gotas por min.
20 gotas por min.
24 gotas por min.
28 gotas por min.
32 gotas por min.
36 gotas por min.
40 gotas por min.
44 gotas por min.
50 gotas por min.
54 gotas por min.
58 gotas por min.
62 gotas por min.
66 gotas por min.
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO
DEFINICION : Es la presencia de LA en el pulmón materno, agregándose como
manifestaciones, el shock central y trastornos de la coagulación. Cuadro excepcional y
generalmente mortal.
82
ANATOMIA PATOLOGICA : Los hallazgos anatomopatológicos se resumen en presencia
de LA dentro de placenta, venas del plexo uterino y paredes pelvianas. Los vasos
pulmonares están ocluídos en embolos con elementos del LA (vermix, pelos, células grasas,
etc).
FACTORES PREDISPONENTES :
-
Rotura de membranas (infiltración de LA hasta el borde placentario y venas deciduales
de la región).
Infección ovular.
Aumento de la presión intraovular.
Hiperdinamia y contractura uterina.
Uso inadecuado de ocitócicos.
SINTOMATOLOGIA :
-
Angustia y dolor precordial (sensación de muerte inminente).
Manifestaciones respiratorias (ruidos pulmonares, tos seca, disnea y cianosis).
Corazón pulmonar agudo.
Shock central.
Trastornos de la coagulación
EXAMENES
-
Radiografía de tórax.
Tiempo de coagulación.
Fibrinogenemia.
PROFILAXIS :
-
Evitar el abuso de ocitócicos ante factores predisponentes.
MANEJO : Ante la sospecha clínica debe solicitarse interconsulta urgente a la UCI para su
manejo. De no contarse con este recurso, se recurrirá al siguiente esquema :
a)
-
Uso inmediato de :
Heparina, 5000 u EV y seguir con fleboclisis de 1000 u por hora.
Cortisol, 2 gr EV y seguir con 500 mg cada 6 hrs.
Semisentada.
Oxigenoterapia.
Cateterización venosa.
83
b)
-
Medidas generales :
Cuidado de las mucosas.
Prevención de hematomas.
Balance hidroelectrolítico.
Control de diuresis.
Signos vitales.
Antibioticoterapia.
Transfusiones.
c) Tratamiento obstétrico :
- Evacuación uterina.
- Histerectomía total o subtotal sólo ante hemorragia incoercible.
LEGRADO UTERINO
DEFINICION : Procedimiento por el cual el médico realiza el curetaje o limpieza de la
cavidad uterina con el objeto de eliminar tejidos, coagulos o cualquier elemento que
interfiera con la retracción uterina y/o con fines diagnósticos o terapéuticos.
INDICACIONES :
- Restos de aborto no séptico.
- Aborto retenido de 12 semanas o menos.
- Metrorragia disfuncional.
- Sospecha de patología maligna.
- Embarazo ectópico.
- Aborto molar.
- Diu incrustado.
CONDICIONES PREVIAS AL PROCEDIMIENTO :
- Ayuno de 6 hrs., excepto gran hemorragia.
- Paciente hemodinámicamente estable.
- Vena permeable (teflón nº 16).
- Examenes :
- Recuento globular (Hb mayor de 7 grs.)
- Ecografía.
 En caso de aborto retenido, solicitar además :
- Tiempo de protrombina.
- TTPK.
- Grupo sanguíneo y Rh.

El procedimiento se hará de preferencia en Pabellón y con anestesia regional o general.
Esto es obligatorio para el Aborto Retenido.
84
PROCEDIMIENTO :
- Tacto vaginal.
- Colocación de las valvas vaginales.
- Aseptizar el canal vaginal con Povidona.
- Torne el cuello uterino con la pinza pozzi de manera transversal.
- Traccione suavemente el cuello con la mano izquierda.
- Introduzca el histerómetro y memorice la distancia cuello – fondo.
- Si no se cuenta con histerómetro, introduzca la cucharilla más delgada y realice la
histerometría.
- Introduzca unha compresa sobre la valva vaginal posterior para recoger el material
obtenido.
- Introduzca suave y lentamente una cucharilla que franquee fácilmente el orificio
cervical.
- Si no logra traspasar el orificio cervical, proceda a dilatario con los dilatadores de
Hegar.
- Introduzca un dilatador de baja numeración con la mano derecha, mientras con la
izquierda tracciona el cuello. Aumente correlativamente los dilatadores, al menos hasta
el nº 7, cuidando de seguir la dirección del canal cervical, para evitar perforaciones.
- Proceda al legrado de la cavidad uterina, raspando sistemáticamente las caras anterior,
lateral derecha, posterior y lateral izquierda, siempre del fondo uterino al cuello,
evitando sacar la cucharilla del cuello, presionando hacia las paredes uterinas hasta
dejarla limpia.
- Retire la compresa vaginal colocando el material obtenido en el frasco para estudio
histopatológico.
- Retire la pinza pozzi y las valvas, previo aseo de la vagina.
- Efectue un tacto vaginal para determinar el tamaño uterino post-legrado y/o la presencia
de otras lesiones (hematomas).
- Escriba el protocolo en la ficha clínica según el modelo, orden de estudio
histopatológico y registro en el libro de procedimientos.
PLACENTA PREVIA
DEFINICION : Implantación completa o incompleta de la placenta por debajo del Anillo
de Bandl.
CLASIFICACION :
- Lateral.
- Marginal.
- Oclusiva : parcial o total.
85
FRECUENCIA : La más frecuente es la lateral; la más rara es la oclusiva. El 25% de las
placentas son previas, pero de ellas, sólo el 4% da sintomatología clínica.
DIAGNOSTICO :
1.- Factores predisponentes : - Multiparidad
- Aborto séptico.
- Alumbramiento operatorio.
- Embarazo múltiple.
- Cesárea previa.
2.- Sintomatología : - Metrorragia del 3er trimestre de embarazo de sangre roja y rutilante,
sin causa aparente de aparición brusca, indolora y con tendencia a la remisión espontánea.
- Anemia secundaria.
- Aumento de las presentaciones distócicas.
- Compromiso de la unidad fetoplacentaria : mayor número de RN
PEG que la población general; sufrimiento fetal agudo, según cuantía
del desprendimiento.
- Consistencia uterina normal.
3.- Especuloscopía :
- Permite descartar etiología carvical o vaginal del flujo rojo.
4.- Tacto vaginal :
- Evitarlo durante el embarazo.
- Indicado en el trabajo de parto sólo si hay presentación cefálica fija o encajada y un
ambiente quirúrgico que permita una eventual resolución rapida por vía alta.
5.- Ecografía :
- Metodo auxiliar de elección para precisar el diagnóstico y tipo anatómico de placenta
previa.
MANEJO :
1.- Correción y evaluación hemodinámica.
2.- Confirmación diagnóstica y localización placentaria.
3.- Evaluación de la unidad feto placentaria.
4.- Resolución del parto :
a) Cesárea : este método de interrupción del embarazo, debe elegirse liberalmente frente a
esta patología.
- Se intentará conseguir el máximo de madurez pulmonar fetal según la severidad o grado
de desestabilización hemodinámica materna de difícil manejo.
b) Parto vaginal :
- Sólo se permitirá el parto vaginal en los casos de placenta previa lateral o marginal con
presentación cefálica de vértice.
86
-
Si hay metrorragia durante el trabajo de parto, se practica RAM. Si persiste el
sangramiento, se indica cesárea.
En una placenta previa que se complique con acretismo placentario, se practicará
Histerectomía subtotal o total, si las condiciones lo permiten.
INTERNOS DE MEDICINA EN SECCION PARTOS ,
PREPARTOS Y PABELLONES
ASPECTOS GENERALES :
1.- Los internos que roten por la Sección señalada, deberán presentarse al Supervisor de
esta Sección y/o al médico jefe de turno para que se les oriente y se les distribuya el trabajo
a realizar.
2.- Se usará ropa de pabellón y zapatos blancos o de uso intrahospitalario. En el delantal,
llevarán su identificación correspondiente.
3.- No podrán abandonar la Sección sin el permiso de los médicos de turno.
4.- Deberán saber algunos temas básicos de la Sección como por ej.:
- Control de trabajo de parto normal y patológico.
- Manejo del Sindrome hipertensivo.
- Uso del monitor fetal.
- Conocimiento del instrumental quirúrgico.
- Atención del parto normal.
- Técnicas de cesárea, legrado, forceps.
- Manejo de las hemorragias en el parto y puerperio inmediato.
SECCION PREPARTOS :
1.- La visita médica comenzará a las 08 hrs.
2.- El interno presentará cada paciente al médico para luego realizar una evaluación
obstétrica completa en conjunto y registrarla en la ficha clínica. No está permitido que el
interno examine en ausencia del médico y/o de la matrona.
3.- Colaborar con la matrona en el control del trabajo de parto.
SECCION PARTOS :
1.- Uso de botas al ingreso a la Sección Pabellón.
2.- Colaborar como 1er ayudante en cesáreas de urgencia.
3.- Aprender arsenaleo quirúrgico básico.
4.- Primer cirujano en cesáreas docentes,según destreza.
87
5.- Realizar procedimientos quirúrgicos menores bajo la supervisión médica (ej.: legrados
biópsicos).
6.- Aprender a redactar protocolos de intervenciones de la Sección, según modelo.
PROTOCOLOS DE INTERVENCIONES OBSTETRICAS
PROTOCOLO C E R C L A J E
-
Vaciamiento vesical espontáneo y/o con sonda.
-
Aseo vagino-perineal con solución antiséptica (povidona).
-
Tacto vaginal.
-
Tracción suave del cuello (labio ant y post.), con pinzas pozzi o foester.
-
Utilizando nylon 0,6 mm. (u otro material), se realiza sutura en bolsa de tabaco a nivel
de la base del cuello uterino, mediante 4 puntos transfixiantes (a las 12,3,6,9 y 12)
anudando los cabos a las 12.
-
El cuello uterino permite el paso de un pulpero y no sangra.
-
Se deja compresa vaginal (o no); aseo con povidona.
PROTOCOLO CESAREA
1.- Tipo de laparotomía : L.M.I.U. o Phannestiel
Consignar si se hizo resección de la cicatriz anterior.
Disección por planos hemostasia.
2.- Histerotomía segmentaria arciforme. Consigne si se liberan adherencias.
3.- Caracteristicas del líquido amniótico : claro, meconio (antiguo, reciente, escaso,
abundante) sanguinolento.
88
4.- Extracción fetal : en cefálica, podálica, con/sin dificultad en la extracción fetal,
evaluación de la vitalidad (vigoroso, deprimido) en podálicas, consigne las maniobras
realizadas (Bracht, Mauriceau, Rojas).
5.- Pinzamiento del cordón, toma de VDRL.
6.- Tipo de alumbramiento (manual, espontáneo, dirigido); consigne la ubicación
placentaria, si hay o no desprendimiento, u otras anomalias placentarias.
7.- Aseo de la cavidad uterina (con compresa y/o cucharón) consigne la presencia de
desgarros y suturas.
8.- Puntos de catgut Nº 1 simple a los angulos (si se hacen) histerorrafia en 2 planos y
peritonización con catgut (simple/cromado).
9.- Esterilización tubaria bilateral tipo Pomeroy, Balley, etc consigne el material de sutura
utilizado en la ligadura tubaria.
10.- Extracción de compresas laterales. Recuento de compresas. Revisión de órganos
genitales internos. Aseo de cavidad peritoneal.
11.- Cierre de la pared por planos (CPPP) drenaje ??
PROTOCOLO
R E V I S I O N (MANUAL Y/O INSTRUMENTAL) P O S T P A R T O
EJEMPLO DE REVISION MANUAL :
-
Bajo (anestesia, analgesia), se realiza revisión de la cavidad uterina, la que se encuentra
indemne al igual que la cicatriz de la cesárea anterior.
Describa si hay desgarros cervicales o vaginales y evalue su profundidad en grados. Si
hay deshicencia consigne el tamaño en cm. y si se encuentra cubierta por el
peritoneovisceral.
EJEMPLO DE REVISION INSTRUMENTAL :
-Aseo previo con solución antiséptica (povidona).
-Pinzamiento del cuello con pinza foester (corazón).
-Revisión instrumental con cucharilla Nº 15 (cucharón), que da salida a coagulos, restos de
membranas, restos placentarios, etc.
-Al término del procedimiento, el Útero esta retraído y no sangra.
89
PROTOCOLO
HISTERECTOMIA OBSTETRICA
A través de LMIU de la cesárea, se visualiza útero (describa aspecto); se liga
ligamentos redondos y ligamento ancho con catgut 2 simple, colocando doble ligadura de
catgut 2 simple a los pediculos vasculares. Se rechaza la vejiga con tórula. Se practica
histerectomía total o subtotal, cerrando la cupula vaginal con (catgut, vycril) a puntos
(separados, corridos). Se suturan los ligamentos uterosacros a la cupula vaginal. Revisión
de la hemostasia. Peritonización con catgut 1 simple corrido.
Agregue otra intervención (anexectomía por ej).
Aseo peritoneal. Extracción de las compresas y recuento de ellas. Revisión final de
hemostasia y cavidad abdominal C.P.P.P.
PROTOCOLO
EMBARAZO TUBARIO
-
L.M.I.U. disección por planos abierto peritoneo se visualiza (describa lesiones) se
aspiran ..... cc. de sangre y coagulos. Describa el estado del útero y anexo contralateral.
-
Se realiza (salpingectomía, microsutura, ooforectomía parcial o no), ligando (muñones
tubáricos, pediculos vasculares) con catgut simple Nº ....,
-
Revisión de la hemostasia, aseo peritoneal, extracción y recuento de las compresas.
-
C.P.P.P.
PROTOCOLO DE LEGRADO BIOPSICO
Histerectomía : ... cm. Aseo vaginal con povidona se pinza el cuello uterino con pinza
pozzi o musset. Dilatación del cuello uterino hasta Hegar Nº ...
Legrado endocervical : da salida a (escasa, gran) cantidad de material (describir)
90
Legrado de cavidad uterina : da salida a (describir el material).
ENVIAR TODO EL MATERIAL DE LEGRADO A ESTUDIO HISTOPATOLOGICO.
TACTO VAGINAL AL COMIENZO Y AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO.
PROTOCOLO
FORCEPS
1.- Sondeo vesical con sonda Nelaton.
2.- Aplicación del forceps en (indique variedad de posición) grado de dificultad de
colocación de las ramas.
3.- Rotación a o. pubiana u o. sacra según cada caso en particular.
4.- Extracción fetal : fácil o dificultosa, RN. vigoroso o deprimido, aspecto del líquido
amniótico (claro, tipo de meconio) tipo de alumbramiento.
5.- Estado de la episiotomía. Lesiones del canal del parto.
6.- Revisión instrumental y manual de cavidad uterina y cuello.
7.- Tipo de sutura (separado, corrida) material empleado.
VIGILANCIA ANTENATAL (VA)
Una adecuada vigilancia antenatal es la base de todas las estrategias destinadas a
disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.
El análisis de regresión logística realizado por Nelson sobre factores de riesgo en
parálisis cerebral, sugiere un rol muy importante para los fenómenos de hipoxia ocurridos
en la etapa prenatal, y un rol menos importante para los fenómenos hipóxicos agudos
ocurridos durante el trabajo de parto y parto. De esta manera un objetivo primordial de la
vigilancia anteparto, debe ser la identificación del feto en riesgo de hipoxia-acidosis en
orden a realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina
y de evitar secuelas neurológicas a largo plazo.
Se desarrollan a continuación un resumen de las principales técnicas de vigilancia
antenatal, sus principales indicaciones y finalmente una actualización sobre los consensos
en aplicación clínica del estudio Doppler en obstetricia.
91
Las pacientes con indicación de mayor vigilancia antenatal son aquellas que se
asocien a las siguientes condiciones o patológias maternas o fetales:
Auscultación de LCF irregulares
Meconio en el LA
Sindrome hipertensivo del embarazo
Diabetes gestacional o pregestacional tipo I o II
Embarazo de post-término
Embarazo múltiple
Disminución de Movimientos fetales
Oligo o polihidroamnios
Restriccción del crecimiento fetal
Colestasia gravídica
Técnicas de vigilancia antenatal (TVA)
1.-Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF)
2.-Registro basal no estresante (RBNE o TNE)
3.-Registro estresante(RE o TTO)
4.-Perfil biofísico (PBF)
5-.Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)
6.- Estudio del líquido amniótico
7.- Test estimulación acústica.
Para la mayoría de las situaciones clínicas descritas la obtención de un examen
normal nos indica que la posibilidad de la ocurrencia de la muerte intrauterina dentro de
la semana siguiente al examen es altamente improbable. Las técnicas de vigilancia se
diferencian principalmente en la posibilidad de que teniendo un examen alterado, el feto
se encuentre en buen estado o por lo menos lo suficientemente bien como para que no
necesite de la interrupción del embarazo para mejorar su situación.
Por otro lado obviamente todas las TVA presentan aunque bajas, alguna chance de
falsos negatvos en la seman siguiente al examen, especialmente en las situaciones de:
accidentes de cordon, desprendimiento placentario, anomalías congénitas mayores y
descompensación metabólica en diabetes mellitus.
1.-MONITOREO MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES (MMMF)
Técnica:
Existen varías técnicas descritas. La manera más sencilla es que la madre
cuente hasta 10 MF, para ello debiera tardar hasta dos horas en condiciones
normales. También es aceptable la sola percepción subjetiva materna de una disminución
en la actividad fetal.
92
La madre debe ser instruida en que esto es su aporte en mejorar los resultados de las
otras técnicas de vigilancia antenatal. Por lo tanto ante la consulta materna por disminución
de la actividad en el contexto de un feto de riesgo, se debe seguir con la realización de a lo
menos un RBNE. (TNE)
Evidencia:
La evidencia que respalda la utilización de esta TVA es débil. El respaldo más
importante es la evaluación que presenta Moore en 1989 que correlaciona el uso del
MMMF con una disminución de la MPN de 5.9 a 1.6/1000 rnv para esa población .
Indicación:
Considerando su simplicidad se recomienda la MMMF a toda embarazada
independiente de su riesgo y después de las 28 semanas.
2.-REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE (RBNE o TNE)
Técnica:
La madre en decúbito lateral izquierdo se monitoriza la frecuencia cardíaca fetal con
un transductor externo y la actividad uterina es registrada con un tocodinamómetro.
El trazado es realizado por 20 minutos
Evidencia:
Los embarazos de riesgo controlados semanalmente con RBNE tienen una
posibilidad de muerte intrauterina menor de 5 por mil en la siguiente semana al examen, si
este ha sido reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por otro lado, la
situación de un RBNE-NR tiene una taza de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto
necesita de la realización de otro TVA previo a la decisión de la interrupción del embarazo,
especialmente previo a las 34 semanas.
Interpretación:
Resultados:
RBNE reactivo ( R ), se considera normal, y consiste en la ocurrencia de dos o
más períodos de aceleración sobre la linea basal de más de 15 latidos y por más de 15
segundos. Los movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen como
reactivo.
RBNE no reactivo ( NR ), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40
minutos de registro.
La situación de un RBNE NR solamente, no debe llevar a la decisión de
interrumpir el embarazo. Solo es un signo de alerta para proseguir con otros TVA.
Una situación evidentemente diferente es la constatación de períodos de bradicardia
durante el registro. Esta se asocia con una alta posibilidad de compromiso fetal. Esta
situación en el prematuro se debe evaluar caso a caso, requiriendo una evaluación
ultrasonográfica del liquido amniótico y eventualmente un estudio Doppler umbilical,
previo a la interrupción. Esta situación en embarazo > 35 semanas debe ser seguida de la
interrupción del embarazo.
93
Indicación:
Embarazos de riesgo ya descritos, y mayores de 28 semanas (previo a esta edad
gestacional la taza de falsos positivos es demasiado alta)
3.-REGISTRO ESTRESANTE (RE o TTO)
Técnica: El registro de LCF y actividad uterina, se registra igual que para el Registro Basal.
Se debe analizar un trazado que tenga a lo menos 3 contracciones uterinas de al menos 40
segundos de duración, en 10 minutos. Estas condiciones pueden ser obtenidas
espontáneamente o por estimulación del pezón u oxitocina intravenosa.
La estimulación del pezón se realiza instruyendo a la paciente que frote suavemente
un pezón, a través de su ropa, por 2 minutos o hasta que comienze la actividad uterina.
Repetir a los 5 minutos si no existe resultado, por un par de veces.
El uso de oxitocina debe ser en dosis bajas: 0.5-1.0 mU/min y se debe aumentar
cada 20 minutos hasta obtener el patrón adecuado.
Evidencia:
Aunque su taza de falsos positivos sigue siendo alta ( 30 % ), la situación de un exámen
positivo debe considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo, si no se dispone de otra
VA como el PBF o Doppler umbilical que permitan una conducta espectante.
Interpretación:
RE Negativo: sin desaceleraciones.
RE positivo: Desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones, aún si
la frecuencia es menor de 3 en 10 min.
RE sospechoso : Desaceleraciones tardías ocasionales o desaceleraciones variables
RE Insatisfactorio: Menos de tres contracciones en 10 min, o mala calidad del
trazado.
RE no interpretable es aquel con hiperestimulación ( actividad uterina mas
frecuente que 1 contracción cada 2 min, o más de 90 seg de duración)
Indicación:
Las ya descritas, sobre todo en la situación de ausencia del recurso ultrasonográfico.
Contraindicaciones: RPM-P; Cicatriz de cesarea corporal o clásica; Placenta previa;
metrorragia.
4.-PERFIL BIOFÍSICO (PBF)
Técnica:
Consiste de el RBNE más cuatro característica ultrasonográficas
94
1. RBNE-R
2. Movimientos respiratorios fetales ( MR ): 1 o más episodios de MR fetales,
rítmicos, de 30 segundos o más, en 30 minutos de examen
3. Movimientos fetales ( MF ): 3 o más MF de miembros o corporales en 30 minutos
4. Tono fetal ( TF ): 1 o más episodios de extensión activa y retorno a la situación de
flexión de miembros o tronco
5. Liquido amniótico: 1 bolsillo que mida a lo menos 2 cm en 2 planos
perpendiculares entre sí
Evidencia:
Existe una clara correlación inversa entre el deterioro del PBF y el aumento de la
mortalidad perinatal. La tasa de falsos positivos dependiendo del score observado es de
75% para un resultado de seis, a menos de un 20% para un resultado de cero. La tasa de
falsos negativos es de aproximadamente 0.7/1000 recién nacidos vivos.
Interpretación:
10
8
6
0
0-2
Normal, bajo riesgo de hipoxia crónica. Repetir semanalmente si persiste riesgo
Normal, bajo riesgo de hipoxia crónica. Repetir semanalmente, reconsiderar
situación si presencia de oligoamnios (interrupción si embarazo de término)
Sospecha de hipoxia crónca. Repetir en 6 horas, considerar interrupción si persiste
en seis y embarazo > 36 semanas o asociación con oligoamnios
Sospecha de asfixia crónica. Interrupción si > 36 semanas, si <36 semanas y
madurez pulmonar, repetir en 24 horas e interrumpir si persiste.
Fuerte sospecha de hipoxia crónica. Reevaluar en 2 horas ( c/registro de LCF),
interrumpir si persiste y existe chance de sobrevida extrauterina
Indicación:
Pacientes con condiciones de riesgo. Puede comenzar su utilización desde las 26 semanas.
5.-ULTRASONIDO DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL (DU)
Introducción
La capacidad de estudiar el flujo sanguíneo del feto y de ambas circulaciones placentarias
en forma no invasiva mediante el uso del ultrasonido Doppler constituye el área de mayor
avance en medicina perinatal durante los últimos años.
La experiencia reportada sugiere el uso de la tecnología Doppler en cuatro grandes
áreas de la medicina materno fetal:
1. Comprensión del sistema hemodinámico fetal
2. Evaluación de drogas vasoactivas
95
3. Predicción de enfermedades asociadas a insuficiencia placentaria: RCIU, SHE, Parto
prematuro
4. Vigilancia antenatal
Los primeras tres puntos son areas de intensa investigación en centros nacionales como
internacionales, su utilización clínica se deberá reevaluar en el futuro. Especialmente el estudio
de ultrasonido Doppler uterino en la predicción de la aparición de preeclampsia/RCIU/parto
prematuro.
El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología recomienda el estudio
umbilical, asociado a otros test de vigilancia fetal, especialmente en determinar el bienestar
fetal en pacientes con restricción del crecimiento fetal intrauterino(RCIU) y preeclampsia.
Por el contrario, su utilización en poblaciones de riesgo menor aún no ha reportado un
beneficio significativo. Para efectos de esta guía perinatal, se sugiere el uso del estudio
Doppler umbilical en la vigilancia antenatal del feto en alto riesgo de muerte intrauterina.
De esta manera se presenta en este capítulo una breve revisión de los estudios publicados y
recomendaciones de su uso.
Fisiología
El desarrollo adecuado de la circulación utero-placentaria, es de importancia
fundamental en el logro de un embarazo normal.
Como resultado de la elevación del débito cardíaco materno, se produce un aumento
sustancial del flujo uterino durante el embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500
ml/min hacia el término. El flujo uterino total es compartido entre la placenta y el
miometrio. La velocidad de flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente durante la
gestación(la impedancia disminuye) y esto es enteramente el producto de un aumento del
área cros-seccional del lecho vascular uterino.
Desde el sector fetal, la circulación umbilico-placentaria, corresponde al circuito
constituido por dos arterias umbilicales separadas, que solo se anastomosan cercano al sitio
de inserción placentaria y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con
un mayor contenido de oxígeno.
En condiciones normales el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y
también aumenta progresivamente a través del embarazo representando el 40% del débito
ventricular combinado fetal. Estudios en humanos demuestran que el flujo normal es de
aproximadamente 100 ml/kg feto/min.
El lecho vascular placentario no es inervado, y por lo tanto refractario a sustancias
vasoconstrictoras circulantes, de esta manera los mecanismos regulatorios locales como
son, el sistema tromboxano/prostaciclina, endotelina, u oxido nítrico adquieren mayor
importancia .
La circulación útero placentaria y umbilico-placentaria son circuitos de alto flujo y
baja resistencia. Estas características hacen que sus vasos posean ondas de velocidad de
flujo Doppler absolutamente reconocibles y específicas.
Fisiopatología
96
Desde el sector materno, las arterias espirales o utero-placentarias sufren cambios
asociados a la invasión trofoblástica, fundamentalmente el reemplazo de su capa muscular
media. Esto ocurre en dos etapas, la primera durante el primer trimestre, y compromete la
porción decidual, luego en el segundo trimestre se produce el mismo cambio en la porción
miometrial. Este proceso finaliza alrededor de las 20 semanas de embarazo, dando como
resultado un aumento de hasta 30 veces el diámetro arterial. Fenómenos aún no
exactamente dilucidados producen una alteración en este proceso normal de transformación
de las arterias espirales en vasos utero-placentarios de menor resistencia, produciendo
finalmente un deterioro en la irrigación de la interfase materno-fetal. Esta situación, de
disminución del flujo y por consiguiente del aporte de oxigeno hacia el espacio
intervelloso, se traduciría potencialmente en cambios hemodinámicos e histológicos
locales, como son: la anormal vascularización de vellosidades terciarias, y la producción de
áreas de isquemia, infarto o aterosis. Esto es reflejado a nivel materno con un aumento en
los índices de impedancia de la circulación uteroplacentaria. En un porcentaje importante
de este grupo de pacientes, se produce por mecanismos aun no completamente dilucidados
una alteración en el sistema endotelial materno, principalmente un aumento en la
sensibilidad a sustancias vasoconstrictoras (preeclampsia) y/o el desencadenamiento de
actividad contráctil uterina (trabajo de parto prematuro).
El principal fenómeno a nivel fetal esta relacionado a cambios regionales en la
resistencia vascular de diferentes órganos. Durante la hipoxia fetal se produce una
redistribución del flujo sanguíneo en favor del cerebro, miocardio, glándulas suprarrenales
y bazo, a expensas de territorio pulmonar, renal, muscular y piel. La expresión clínica mas
importante de esta adaptación hemodinámica fetal frente a la situación de hipoxia crónica
del espacio intervelloso es la restricción del crecimiento intrauterino.
Una adecuada interpretación clínica de cada uno de estos fenómenos constituye la
base de la introducción del ultrasonido Doppler en la práctica obstétrica.
¿Que es Doppler?
El principio Doppler, se refiere a la relación entre la velocidad de un reflector o
emisor en movimiento y el cambio en la frecuencia de la onda recibida por una fuente fija
emisora/ receptora.66 Si este reflector se mueve hacia la fuente de sonido, la onda reflejada,
llegara con una frecuencia mayor que la transmitida. Contrariamente, si el reflector se aleja,
esta frecuencia será menor. Este principio aplicado al ultrasonido nos permite conocer
ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.
El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (fe),desde un transductor,
hacia una columna de partículas sanguíneas en movimiento, será reflejado con una
frecuencia diferente a la inicial. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se
llama frecuencia Doppler(fD). Como consecuencia, fD es proporcional a la velocidad de
flujo sanguíneo, y se expresa en la fórmula:
fD = 2 fe x V x cos 
c
Donde :
97
V = velocidad sanguínea
 = ángulo entre el haz de ultrasonido y la columna sanguínea en movimiento (ángulo de
insonación)
c = velocidad del ultrasonido en el tejido
A recordar de esta fórmula: el ángulo de insonación debe ser el mínimo posible en
orden a obtener una adecuada onda de velocidad de flujo.
Evaluación de la onda de velocidad de flujo Doppler
Se realiza un análisis semi-cuantitativo de la onda de velocidad de flujo,
utilizandose índices descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulsátil.
Indices descriptivos de la onda de velocidad de flujo Doppler :
Indice pulsatilidad (IP)= (S-D)/A [Gosling y King]4
Indice de resistencia (IR)= (S-D)/S [Pourcelot]5
Relación S/D (S/D)= S/D. [Stuart y Drumm]6
Los índices semi-cuantitativos mas utilizados son el índice de pulsatilidad(IP), de
resistencia (IR), y la relación entre el “peak” sistólico y diastólico(S/D). Todos son índices
ángulo independientes, descriptivos de la onda de velocidad de flujo, especialmente
validados para territorio arterial. Teniendo en cuenta la evidencia previamente descrita,
podemos asociar dichos índices empíricos, con la variable fisiológica: onda de velocidad de
flujo. Ellos reflejan resistencia o impedancia al flujo producido por el lecho microvascular
distal al sitio de medición. De esta manera los índices serán mayores en cuanto mayor es la
resistencia al flujo sanguíneo del territorio distal irrigado.
Sin existir aun consensos definitivos, se han usado principalmente relación S/D e IR
para la descripción del territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos
intrafetales. Teniendo en cuenta que para los casos de ausencia de flujo en fín de diástole, el
IP es el único utilizable.
CIRCULACION UMBILICOPLACENTARIA
La circulación umbilical es un circuito de alto flujo y baja resistencia, esto es
reflejado característicamente en una onda de velocidad de flujo con un componente
diastólico importante.
Técnica: En orden a minimizar errores, se deben visualizar correctamente, al menos
5 ondas de velocidad de flujo pulsátil. Se debe medir aquella con el máximo peak sistólico
y mínimo diastólico obtenida. El ángulo de insonación debe ser el mínimo posible, en
orden a evitar la subestimación de valores( a pesar del uso de índices ángulo
independientes)
98
Características de la onda de velocidad de flujo umbilical
Existe una progresiva disminución de los índices umbilicales a lo largo del
embarazo. Este fenómeno, es consistente con el aumento en tamaño de la placenta y el
desarrollo en numero de las vellosidades terciarias y de vasos de pequeño calibre,
disminuyendo por lo tanto la resistencia global del lecho vascular.
Los factores que afectan la variabilidad de esta onda son:
 edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe una gran variación de los índices,
incluyendo ausencia o flujo reverso diastólico. De esta manera su valor es muy
limitado durante este período
 Frecuencia cardíaca fetal: dentro de rangos normales de frecuencia, la variación
experimentada en la onda de velocidad de flujo, no es mayor que el error sistemático de
medición
 Movimientos respiratorios fetales: los cambios bruscos de presión intratoráxica,
producen una gran irregularidad en el patrón de flujo umbilical. Durante la
"inspiración", se produce un aumento del flujo pulmonar, con una disminución del flujo
umbilical consiguiente
 Sitio de muestra Doppler: Las mediciones en la zona próxima a la inserción placentaria,
muestran índices menores. Sin embargo, no se ha demostrado que esta variación sea de
significancia
 Variabilidad interobservador(10-14%), e intraobservador(5-9%), debe ser evaluada para
cada centro
La impedancia placentaria, puede ser caracterizada por los índices S/D, PI o RI, ya
analizados. Los rangos de referencia mas utilizados son los publicados por Arduini en 1990
en un estudio crosseccional sobre 1556 embarazadas normales.7 Tabla 1
Los valores de referencias de anormalidad mas recurrentes en la literatura son
(principalmente IP y S/D):

IP > 95 para el rango de referencia entre las 20 y 30 semanas

Relación S/D > 4.0 entre 20-30 semanas

Relación S/D > 3.0 después de las 30 semanas

Ausencia de flujo de fin de diástole después e las 18 semanas
Significado de una onda umbilical anormal
El sustrato histológico placentario para el aumento de los índices de impedancia de
circulación umbilical, es una disminución en el número de vasos de pequeño calibre en
vellosidades terciarias.
99
Se han descrito también cambios obliterativos, esclerosis en aquellos vasos de
pequeño calibre que poseen pared muscular. En consecuencia, índices elevados
umbilicales, no indican directamente condición fetal, sino lesión vascular placentaria. La
secuencia lógica, es que estos cambios preceden a la situación de hipoxia/desnutrición fetal.
Es necesario aproximadamente una obliteración teórica de aproximadamente un 50% -60%
para obtener un aumento significativo en el IP de la arteria umbilical
Existe actualmente una fuerte evidencia, que correlaciona índices umbilicales
elevados y situación de hipoxia-acidosis in útero, así como también con resultado perinatal
adverso en términos de un aumento en la incidencia de RCIU y una mayor morbimortalidad perinatal.
En forma práctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella
cuyo IP es mayor del p 95 para el rango de referencia. El solo hallazgo de índices
umbilicales por fuera del rango definido, significa un diferente riesgo perinatal. Un estudio
publicado por Trudinger en 1991,8 reporta una mortalidad perinatal de 16/1000 para la
población con índices umbilicales < del percentil 95 para la edad gestacional(rango
normal) ; de 42/1000 para valores entre p 95-99 ; 50/1000 si es > de p99 y de 239/1000
para los casos de ausencia de flujo en fin de diástole.
Los trabajos clínicos realizados han sido orientados hacia determinar el impacto
clínico de su utilización en pacientes de bajo y de alto riesgo:

Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta-análisis realizado por Neilson para
la base de datos de Oxford sobre tres trabajos, randomizados, controlados, concluye que
el método Doppler aplicado como screening en una población no seleccionada (bajo
riesgo), no produce ningún impacto en el resultado perinatal.

Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, el meta-análisis realizado por Neilson y
Alfirevic para el sistema de análisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado en 1998,
analiza el total de trabajos clínicos randomizados, controlados, conducidos para
determinar el impacto clínico del estudio Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo
(12 trabajos randomizados, controlados, en 7474 pacientes.Sus resultados demuestran
una disminución significativa de un 38% en la mortalidad perinatal en el grupo de
embarazadas de alto riesgo. Además este mismo grupo de pacientes presenta
significativamente menos hospitalizaciones antenatales, menos partos inducidos, menos
cesáreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo. Tablas 2,3
No hubo diferencias significativas para los resultados neonatales secundarios :
Apgar bajo a los 5 min, admisión a UCI neonatal, hemorragia intracraneana, enterocolitis
necrotizante.
Divon 9 realiza un meta-análisis acumulativo llegando a conclusiones similares, sugiriendo
la poca factibilidad de que análisis futuros cambien los resultados en sentido opuesto.
Rol del ultrasonido Doppler umbilical en el manejo de preeclampsia y restricción del
crecimiento intrauterino
100
El rol del ultrasonido Doppler umbilical en RCIU es el de discriminar grupos de
mayor riesgo perinatal.
El ultrasonido convencional, ha sido extensamente usado en la identificación del
feto con RCIU. La circunferencia abdominal ha demostrado ser el parámetro más sensible
para este diagnóstico. El estudio Doppler, sin embargo ha demostrado un beneficio en la
capacidad de discriminar aquel feto en riesgo real de muerte intrauterina o sufrimiento fetal
agudo durante el trabajo de parto dentro del contecto de un RCIU severo.
Flujo ausente o reverso durante fin de diástole umbilical
El flujo ausente (AFFD) o reverso(FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo
fisiológico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la
gestación constituye el hallazgo más ominoso del estudio Doppler obstétrico.
La evidencia acumulada es clara en asignar un alto riesgo perinatal al hallazgo del
estudio Doppler umbilical anormal, siendo la AFFD la alteración mas severa. La incidencia
de AFFD/FDR en la población general es extremadamente baja ; < de 3/1000, variando
según las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas, su incidencia en este ultimo grupo de
pacientes varia entre un 1 a 34%. Se han reportado mas de 1200 pacientes con AFFD, en 36
artículos publicados, la mortalidad perinatal acumulada es del 36% ; una asociación con
RCIU (< p10 al nacer) del 84% ; síndrome hipertensivo del embarazo en el 57%, una
asociación con anomalías fetales estructurales en el 11% y cariotipo anormal en el 6% de
los casos.10El análisis mas completo reportado corresponde al estudio multicéntrico
Europeo publicado por Karsdorp en 1994.11 Sus resultados sobre 459 embarazos de alto
riesgo demostraron que la posibilidad de tener AFFD o FDR es 3.1 veces mayor en casos
de RCIU, y de 7.4 veces para la asociación de RCIU con hipertensión. La posibilidad de
morir en la etapa perinatal de las pacientes con AFFD o FRD fue de 4 y 10.6 veces
respectivamente, en relación a la que posee un embarazo con presencia de flujo diastólico
umbilical. La mortalidad perinatal fue de 41%(14% mortinatos ;27% mortineonatos) en el
grupo AFFD y de 75%(24%mortinatos ; 51% mortineonatos) para las pacientes con FDR.
La evolución natural de esta situación es usualmente hacia sufrimiento fetal y
muerte intrauterina. Se han descritos períodos variables de latencia (1 a 26 días). El período
de latencia per se no ha demostrado ser un factor pronóstico.
La adaptación fetal a la situación de hipoxemia incluye una redistribución del flujo
hacia el cerebro, disminuyendo los índices de impedancia en arteria cerebral media. La
implicancia en el pronostico neurológico de esta condición es aun incierta. La
vasodilatación cerebral, debe interpretarse como una confirmación de la situación
adaptación fetal frente a la hipoxemia. La repercusión fetal debe analizarse interpretando en
el contexto de una estudio completo y debe evaluarse caso a caso.
Manejo AFFD/FDR
¿Manejo expectante o interrupción el embarazo? Depende de la edad gestacional,
previo a las 32-34 semanas, se ha sugerido una conducta expectante, con vigilancia
antenatal intensiva. Dependiendo de la edad gestacional, situación de madurez pulmonar,
101
perfil biofísico y otros parámetros de estudio Doppler intrafetal, se decidirá el momento
más adecuado de interrupción.
Estas decisiones deben tomar en cuenta las estadísticas de morbi-mortalidad
neonatal locales. El embarazo de alto riesgo de de muerte intrauterina asociado a un RCIU
severo menor de 32-34 semanas debe ser manejado en un centro preparado para el
adecuado estudio y vigilancia con ultrasonido Doppler.
¿Cuando interrumpir en AFFD?
 sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10
 empeoramiento de condición materna. Falla respuesta tratamiento médico,
especialmente en casos de preeclampsia severa
 RCIU severo estacionario en crecimiento, o con madurez pulmonar
 oligoamnios
 embarazo > 32-34 semanas.(< 32-34 sem, uso de corticoides y decisiones caso a caso)
Vía de parto sugerida: Cesárea, considerando la alta probabilidad de sufrimiento fetal
agudo intra-parto ( a pesar de que no existen trabajos clínicos randomizados para la mejor
vía de parto en AFFD/FDR).
Sugerencias de manejo
Introducción de Doppler en la práctica clínica obstétrica
1. Reconocimiento de situación de alto riesgo mediante historia y examen físico.
2. Ayuda y complemento en verificación de riesgo fetal real una vez seleccionado mediante
historia y/o ultrasonido convencional.
3. Control y evaluación de grado de riesgo fetal, junto a otras técnicas de vigilancia
antenatal, principalmente el perfil biofísico o alguna combinación de sus componentes.
4. Decisión de interrupción del embarazo, si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor.
Evaluar balance resultado estudio de ultrasonido Doppler , sus riesgos asociados y los
índices de morbi-mortalidad neonatales locales.
En resumen Doppler nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de
pacientes, ya sea dentro de la población general, o con mayor fuerza, dentro de una
población de alto riesgo. Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben
centrar todos los esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales.
Doppler umbilical e intrafetal, también es una importante ayuda en el difícil proceso
de toma de decisiones sobre cuando interrumpir en el pretérmino severamente enfermo
intrauterino. Así como también es un complemento en la decisión de conductas expectantes
102
y no intervención en patologías maternas estabilizadas o en el pequeño para la edad
gestacional de tipo constitucional.
6.- ESTUDIO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
ASPECTO FISICO DEL LIQUIDO AMNIOTICO
El aspecto fisico del líquido amniotico es una de las variables de mayor rendimiento
para estimar rangos de edad gestacional.
CARACTERISTICAS
Color : depende de los pigmentos biológicos Hb – bilirrubinemia – meconio.
Opalescencia : es el resultado de los cuerpos lamilares en suspensión
Viscosidad : es el resultado del mayor o menor concentración de solutos disueltos.
Vernix : son células unidas con lípidos formando grumos.
CLASIFICACION
Tipo I : Líquido claro ligeramente citrino sin grumos, como agua concentra embarazos con
edad gestacional menores de 34 semanas.
Tipo 2 : Grumos finos, levemente opales, particulas milimétricas concentra embarazos de
34-36 semanas.
Tipo 3 : Grumos gruesos, particulas 2-3 mm de vernix; concentra embarazos de 37-40
semanas.
Tipo 4 : Líquido claro, opalescente o lechoso, grandes partículas; concentra embarazos
mayores de 40 semanas.
Los líquidos 3-4 corresponden a embarazos de término y con seguridad a madurez fetal.
Sensibilidad y especificidad mayor de 80%.
AMNIOSCOPIA
Consiste en la visualización del líquido amniótico a través del cuello uterino
mediante el amnioscopio apoyado por una fuente de luz fria.
En lo posible con estudio ecográfico previo para descartar placenta previa.
Se distinguen 4 tipos :
Tipo 1 = Aspecto de agua.
Tipo 2 = Vernix fino.
Tipo 3= Grumos intermedios.
Tipo 4 = Lechoso, grumos gruesos.
CITOLOGIA
Determina madurez de la piel fetal mediante el estudio del % de células naranjas
grasas previa coloración con azúl de nilo.
103
Al conteo en el microscópio: sobre 20% informa embarazo de término (38).
Bajo 20% Pretérmino
Mayor de 60% Mayor de 40 sem.
No da falsos positivos.
Recuentos sobre 50% no hace diagnóstico de embarazo prolongado.
TECNICA : Colocar en un porta 2 gotas de LA previamente agitado y una gota de sulfato
azúl de nilo al 0,1% en solución acuosa.
Pasar rápidamente esta preparación por la llama del mechero para que el colorante
se fije mejor a las células.
Leer al microscopio con 120 aumentos.
TEST DE CLEMENTS
Los cuerpos lamerales derivados de los neumocitos tipo 2 a través de las secreciones
traqueobronquiales van al LA y son los que dan cuenta de la opalescencia el contenido de
los cuerpos lamelares es surfactante que a su vez contiene fosfolipidos 90% proteinas 8% y
H de C en 2% la función principal de este es disminuir la tensión.
Superficial entendiendo como tensión superficial la fuerza que tiende al colapso
alveolar.
El test de clemenst esta basado en la propiedad biofisica propia del surfactante
alveolar y que disminuye la tensión superficial del agua alveolar y que en el test se
exterioriza por la formación de espuma estable en presencia de etanol cuando el pulmón
esta maduro.
TECNICA :
Colocar 4 tubos de 1 cm de diámetro.
TUBOS
LA
1
Pasar 1 Ml
2 Ml
S.F.
DILUCION
ETANOL 95%
1/1
1 Ml
2
Pasar 1 Ml
1 Ml
1 Ml
1/2
1 Ml
3
Pasar 1 Ml
1 Ml
1 Ml
1/4
1 Ml
4
Desechar 1 Ml
1 Ml
1 Ml
1/8
1 Ml
INTERPRETACION :
Tubo Nº 1
0 % Inmadurez pulmonar.
25% Madurez pulmonar relativa.
Tubo Nº 2
50% Madurez pulmonar.
Tubo Nº 3
75% Madurez pulmonar.
Tubo Nº 4
100% Madurez pulmonar.
L Aamniótico teñidos con sangre y/o meconio dan resultados falsos positivos.
104
SENSIBILIDAD : 98-100% (capacidad para detectar madurez)
ESPECIFICIDAD : 50% (capacidad para detectar inmadurez)
TAP TEST
Esta basado en la detección de la apoproteina del surfactante alveolar la
concentración de proteinas en los LA inmaduros es lo suficientemente alta como para
producir burbujas en la interfase LA y eter dietilico persistente por más de 5 minutos.
TECNICA :
Colocar en un tubo de ensayo de 16 x 160 mm de diámetro 1 cc LA 1 mil. HCL 6N
1 gota y eter etilico 1.5 ml sujetar la parte superior del tubo fuertemente y golpear 3 veces
con el dedo índice en forma suave.
INTERPRETACION :
La persistencia de más de 5 burbujas en la fase etérea a los 5 minutos corresponde a
inmadurez pulmonar.
La ausencia o persistencia de menos 6 burbujas en la fase eterea corresponde a
madurez pulmonar.
Limitaciones del método: Muestras teñidas con sangre o meconio.
SENSIBILIDAD : 100%
ESPECIFICIDAD : 90-95%
FOSFATIDIL-GLICEROL (PG)
Entre los fosfolípidos del surfactante alveolar el cuantitativamente más importante
es la fosfatidil colina o lecitina y el cualitativamente más importante es el Pg este es un
fosfolípido acido de aparición tardia en condiciones normales, esta presente a las 33-34
semanas de gestación pero su presencia asegura la madurez del pulmón con sensibilidad de
un 100% por el contrario su ausencia en el LA asegura alto riesgo al R.N. de presentar SDR
especificidad 80-90%.
TECNICA
Cromatografía en cara fina de gel de silice unidimensional.
OPALESCENCIA A 650
105
Se basa en la turbidez del líquido amniótico producida por los cuerpos lamerales
suspendidos.
La densidad óptica guarda correlación con la cantidad de fosfolipidos en el líquido
amniótico.
TECNICA :
En un tubo de 1 cm. de diámetro centifugar 2 ml de LA a 3000 rpm por 5 minutos.
Leer el sobrenadante contra agua destilada a 650 mm.
INTERPRETACION :
Densidad ópticas iguales o superiores de 0.100 corresponden a madurez pulmonar.
Densidades ópticas menores de 0.100 corresponden a inmadurez pulmonar.
450 se emplea para estudio de isoinmunización al factor Rh.
SENSIBILIDAD : 98-100%.
ESPECIFICIDAD : 50-60%.
ESPECTROFOTOMETRIA
En el LA de embarazos normales la bilirrubina libre aumenta hasta las 20 semanas a
partir de la cual disminuye progresivamente hasta desaparecer a las 35 semanas como
consecuencia de la madurez del sistema enzimatico de la gluconoril – transfesara en el
hepatocitofetal en la isoinmunización al factor Rh D los niveles de bilirrubina libre reflejan
el grado de compromiso fetal por el paso de anticuerpos maternos a la circulación fetal.
TECNICA :
- 2 M de LA
- Centifugar a 3.000 rpm por 30 segundos.
- Leer al espectrofotometro contra agua destilada a las siguientes longitudes de onda :
555-450-410.
- Graficar en papel semilogaritmico : longitud de onda versus densidad óptica u
absorvancia para obtener el delta a 450 mm.
- Luego interpolar en gráfico de liley edad gestacional vs delta a 450 mm.
INTERPRETACION DE RESULTADOS:
- Gráfico de Liley
- Zona a : feto indemne o poco afectado.
- Zona b : feto comprometido desde leve a muy severamente afectado.
- Zona c : feto gravemente afectado, peligro de muerte fetal.
7.- TEST ESTIMULACIÓN ACÚSTICA.
106
-
Revela madurez funcional del SNC.
El sistema auditivo es funcional desde principio del 3 trimestre.
El test se basa en que la deprivación nutricional o la hipoxia afectan el SNC.
El feto puede estar hasta 80 minutos sin moverse lo que da altos % de T.N.E.
Falsos o no concluyente.
Se aplican estimulos vibro-acústicos de 80 – 120 db. Con pulsos 5 seg.
RESPUESTA : 73% aumenta su LCF con un estimulo vibratorio.
35% con un estimulo sonoro.
100 % con ambos.
CONDICIONES : - Posición de semi Fawler.
- Presión arterial estabilizada.
- Colocación de tocodinamómetro abdominal.
- Aparato que genere un estímulo de 80 hz, intensidad de 80 db medido en
aire.
- 27-32 semanas el 61% requiere 1 estímulo y el 24% más de 1.
- 33-36 semanas el 65% requiere 1 estímulo y el 13% 3 estímulos.
INTERPRETACION :
REACTIVO : - Aceleración de FCF mínimo 15 lat. / durante 20 seg.
- Patada fetal en respuesta (reflejo del sobresalto).
- 2 aceleraciones de 15 LCLF / por 15 seg. dentro de 5 minutos
siguientes.
NO REACTIVO : - Que no cumpla lo anterior.
- La respuesta depende de E.G. en forma directa.
- Poca respuesta entre 26 – 28 semanas.
- 30-32 semanas hay pero no mantenida.
- > 32 semanas respuesta mantenida.
El test tiene menos falsos positivos que el TNE.
PARTO CON CICATRICES UTERINAS PREVIAS
I.
Concepto.
A. La presencia de cicatrices uterinas previas a la gestación condiciona peligro de
rotura uterina, ya sea durante aquélla o en el curso del parto.
B. Las intervenciones previas causantes de la cicatriz uterina son generalmente las
cesáreas, las miomectomías y las plastías uterinas.
107
II.
Paciente con cesárea previa.
A. Los datos que hay que valorar para decidir la vía del parto son :
1. Causa de la cesárea anterior (accidental o recurrente).
2. Número de cesáreas previas.
3. Tipo de cesárea previa (fundamentalmente segmentaria o corporal).
4. Antecedentes del puerperio (séptico o no).
B. Se intentará una prueba de parto por vía vaginal cuando la causa de la cesárea
anterior no sea recurrente (placenta previa, sufrimiento fetal, etc.).
1. Una sola cesárea previa.
2. Cesárea anterior segmentaria.
3. Sin puerperio séptico
4. Presentación cefálica
5. Proporción pelvifetal
C. Se protocolizará una cesárea electiva entre las 38-39 semanas, previa evaluación
de la madurez fetal, en los siguientes casos :
1. Dos cesáreas previas.
2. Causa de la cesárea anterior recurrente (estenosis pélvica, añosidad, etc.).
3. Puerperio Séptico.
4. Nueva indicación para efectuarla (p. ej., presentación podálica).
D. Si se decide la vía vaginal, deberá extremarse el control de la prueba de parto :
1. Monitorización biofísica estricta.
2. Corrección de dinámica bajo estricta vigilancia materna y fetal.
3. Debe recordarse que la rotura uterina es más frecuente durante el embarazo
en las corporales y durante el parto en las segmentarias.
III.
Pacientes con miomectomía previa.
A. Los datos que hay que valorar son :
1. Miomectomía simple o múltiple.
2. Apertura o no de la cavidad uterina en la miomectomía.
3. Evolución postoperatoria (las cicatrices ginecológicas tienen menos
propensión a la infección y generalmente son más resistentes).
B. Se optará por la vía vaginal (con control estricto) si el antecedente es :
1. Miomectomía simple.
2. La incisión no incluyó la totalidad del miometrio.
C. Por el contrario, se protocolizará una cesárea electiva entre las 38-39 semanas,
previa confirmación de la madurez pulmonar, en las siguientes circunstancias :
1. Miomectomía múltiple.
2. Apertura de la cavidad uterina.
3. Incisión que afectó la mayor parte del contorno anteroposterior transversal
del cuerpo uterino.
4. Indicación de cesárea por otros motivos.
Si el parto se inicia antes de aquellas fechas, la cesárea se efectuará de
urgencia al comienzo del trabajo de parto.
108
IV.
Pacientes con plastía uterina corporal. Es el caso de las pacientes que han sufrido
una intervención tipo Strassman, Jones o similares, por una malformación congénita
corporal.
En esta circunstancia debe efectuarse una operación cesárea electiva entre las 38-39
semanas, previa comprobación de la madurez fetal, o al iniciarse el parto, si éste tiene lugar
antes de las fechas citadas.
INFECCIONES CÉRVICO-VAGINALES EN EL EMBARAZO
En forma genérica, las infecciones vaginales pueden definirse clínicamente por una
alteración de la ecología microbiológica vaginal que habitualmente resulta en uno o más de
los siguientes síntomas y signos:
a.
b.
c.
d.
e.
Flujo vaginal o leucorrea
Mal olor
Ardor
Prurito
Dolor
Desde el punto de vista microbiológico, la infección cérvico-vaginal ha sido definida por
Ovalle y cols por la presencia de:
a. vaginosis bacteriana (ver definición más adelante)
b. cultivo (+) para bacterias patógenas a nivel cérvicovaginal o bacterias facultativas,
exceptuando Lactobacillus, asociado a un
aumento de leucocitos
polimorfonucleares sobre 10 por campo al examen microscópico al fresco.
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es la consecuencia de un crecimiento anormal de las formas
potencialmente patógenas en la vagina (Gardnerellas, Micoplasmas, Mobiluncus,
Bacteroides), por sobre la población de Lactobacilus, lo que produce una alcalinización del
pH vaginal. Puede ser sintomática (con flujo vaginal) o asintomática.
Relevancia
Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden desarrollar un flujo vaginal particularmente
molesto por su cuantía y mal olor. Además, las portadoras de esta infección tienen 2 a 3
veces más riesgo de desarrollar un parto prematuro (por trabajo de parto prematuro y rotura
de membranas de pretérmino) e infecciones puerperales. Sin embargo, el desarrollo de estas
complicaciones se concentra en pacientes con factores de riesgo, tales como:



parto prematuro previo (el factor de riesgo más importante)
síntomas de parto prematuro
historia de abortos de segundo trimestre
109


historia de infecciones del tracto urinario o bacteriuria asintomática
episodios repetidos de infección cérvico-vaginal (3 o más)
Esto significa que existe una población más susceptible de tener un parto prematuro (por
factores inmunológicos, cervicales, isquémicos, etc.), en que la vaginosis bacteriana es sólo
un factor más.
Frecuencia
La vaginosis bacteriana es una enfermedad prevalente. Su frecuencia en nuestro medio
varía dependiendo del grupo estudiado:




Embarazadas normales, 26 %
Rotura prematura de membranas de pretérmino, 35 %
Parto prematuro con membranas intactas, 43 %
Pielonefritis aguda del embarazo, 32%
Diagnóstico clínico
La forma más simple para diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utilización de 2 o más
de los siguientes criterios clínicos:
a. Flujo vaginal grisáceo, adherente, flocular, de mal olor, con escaso componente
inflamatorio.
b. Olor a pescado descompuesto al mezclar 1 gota de secreción con 1 gota de KOH al
10% (prueba de KOH o de aminas)
c. pH vaginal > 5
d. Presencia de bacterias tapizando la superficie de células epiteliales de la vagina
(células guía o clue cells) al observar microscópicamente una muestra de secreción
al fresco.
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico definitivo de vaginosis bacteriana se realiza mediante la tinción de Gram de
secreciones vaginales. Para ello se utiliza una escala de 0 a 10 (criterios de Nugent) que
compara la proporción de formas indígenas vaginales (Lactobacilos) versus patógenos
potenciales como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, y Bacteroides. Cuando el valor
calculado es > de 6 se establece el diagnóstico de vaginosis bacteriana.
Manejo
a. Pacientes sin factores de riesgo
 Tratamiento local con metronidazol (ovulos vaginales de 500 mg al día, por 1
semana) o clindamicina (crema vaginal, 1 aplicación diaria por una semana;
oral, ver más adelante).
 No se requiere tratamiento de la pareja
110
b. Pacientes con factores de riesgo
 Tratamiento sistémico oral con metronidazol (250-500 mg c/8-12 horas x 7 días)
o Clindamicina (300 mg cada 8 horas x 7 días)
 No se requiere tratamiento de la pareja
 Idealmente solicitar Gram de control. Si no está disponible, realizar prueba de
KOH y pH vaginal una semana después del tratamiento para descartar
persistencia.
Las pacientes sin factores de riesgo debieran tratarse para mejorar su sintomatología
vaginal. Las pacientes con factores de riesgo deben tratarse por vía oral porque es posible
que el tratamiento reduzca la tasa de partos prematuros, aunque este punto es controversial.
Evitar el uso de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo. Durante este
período las pacientes pueden tratarse con clindamicina, para la cual no hay reportes de
teratogenicidad.
La pesquisa de vaginosis bacteriana en pacientes asintomáticas (screening) no se
recomienda ya que su tratamiento no se asocia con un mejor resultado perinatal.
Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta-hemolítico Grupo B)
El estreptococo grupo B (EGB) es un microorganismo grampositivo ampliamente
distribuido. Coloniza frecuentemente el tubo digestivo distal y el aparato genital inferior de
la mujer. Cuando está presente en la paciente embarazada, es capaz de colonizar el feto en
la cavidad amniótica o el canal del parto y producir una sepsis neonatal grave de instalación
precoz y elevada mortalidad.
Relevancia
La sepsis neonatal por EGB tiene una prevalencia de 1-3 por mil recién nacidos vivos en la
población general y de un 14 por mil en las pacientes colonizadas. Esta cifra aumenta a un
41 por mil si además la paciente posee factores de riesgo que hagan al niño más susceptible
de desarrollar la enfermedad. Estos factores de riesgo se describen más adelante. Si el
recién nacido desarrolla una sepsis neonatal (bacteremia, neumonia o meningitis), su riesgo
de morir (letalidad) es de 5-15%, mientras que alrededor de un 20% de los sobrevivientes
desarrollará secuelas neurológicas. Además del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con
enfermedades maternas tales como la bacteriuria asintomática, infección intrauterina,
muerte fetal, e infecciones puerperales.
Frecuencia
Cuando se utilizan medios selectivos, la prevalencia de colonización vagino-perineal por
estreptococo grupo B en nuestro medio es de 16% (5-40% en otros países) a las 35 semanas
de embarazo. La colonización es habitualmente asintomática. Un 1-3% de los recién
nacidos de pacientes colonizadas desarrollará infección neonatal clínica. Si el germen se
localiza en el líquido amniótico, el riesgo de sepsis neonatal puede alcanzar hasta un 50%.
En general, la epidemiología de la infección perinatal por EGB no parece ser diferente en
nuestro país, lo que significa que alrededor de 800 niños son afectados anualmente, con 50-
111
150 muertes neonatales atribuibles al EGB. La mayor parte de estos niños son recién
nacidos de término.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza tomando un cultivo en el tercio inferior de la vagina y región anoperineal. La toma de la muestra no necesita de la colocación de un especuloscopio.
Recordar que la paciente portadora es habitualmente asintomática y no debe esperarse la
presencia de flujo vaginal. La toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas si la
norma local utiliza el cultivo como método de pesquisa del EGB (ver más adelante). En las
embarazadas con factores de riesgo se recomienda toma de muestras a las 15, 28 y 35-37
semanas. Los tests rápidos no se recomiendan en la actualidad dada su baja sensibilidad.
Manejo
1. Infección cérvico-vaginal a EGB (pacientes sintomáticas)
a. Pacientes sin factores de riesgo
i. Tratamiento sistémico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7
días) o local con clindamicina (crema vaginal, 1 aplicación por
1semana).
ii. No se requiere tratamiento de la pareja
b. Pacientes con factores de riesgo (¿????)
i. Tratamiento sistémico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7
días) o clindamicina (300 mg cada 8 horas x 7 días) asociado con
tratamiento local con clindamicina (crema vaginal, 1 aplicación por
1semana)
ii. No se requiere tratamiento de la pareja
Idealmente solicitar cultivo y Gram de control.
2. Portación o colonización de EGB (pacientes asintomáticas). No se trata en el
momento. Vigilancia estricta en pacientes con factores de riesgo. Tratamiento
intraparto a todas las portadoras
3. Profilaxis antibiótica intraparto:
Es el elemento más importante para la prevención de la enfermedad neonatal por EGB
dado que reduce significativamente (40-80%) la probabilidad de que el recién nacido
desarrolle la enfermedad. El Center for Disease Control ha emanado sugerencias para
prevenir esta enfermedad, centrando sus propósitos en la utilización de a) sólo factores
de riesgo o b) agregar a éstos la realización de un cultivo vaginal entre las 35 y 37
semanas (ver “Esquema de prevención para la enfermedad neonatal por estreptococo
grupo B”).
Cada servicio debe evaluar la factibilidad de realizar cultivos para EGB. De no ser
posible, el manejo puede basarse exclusivamente en la presencia de factores de riesgo,
112
los que están presentes en un 70% de los niños que desarrollan la enfermedad y en un
25% del total de partos.
a. Administrar profilaxis antibiótica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos:
1) Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infección
en embarazos previos
2) Bacteriuria asintomática a EGB en el embarazo actual
3) Trabajo de parto prematuro (dilatación cervical > 3 cm, tocolisis
fracasada, u otro signo de parto inminente)
4) 1, 2 y 3 no requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe
administrarse profilaxis intraparto.
b. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas
1) Tomar cultivo a las 35-37 semanas sólo si los factores descritos en (a)
están ausentes. Si están presentes, SIEMPRE debe administrarse
profilaxis intraparto.
2) Profilaxis antibiótica intraparto si el cultivo es positivo
3) No requiere tratamiento si el cultivo es negativo
c. Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas
1) Administrar profilaxis intraparto siempre si existe alguna de las
condiciones descritas en (a).
2) Si no están presentes, administrar profilaxis intraparto sólo si durante el
trabajo de parto se produce fiebre > 38 oC y/o rotura de mebranas por
más de 16-18 horas.
3) Si la paciente no posee los factores de riesgo mencionados en 1 y 2, no
requiere profilaxis intraparto para EGB.
d. Antibióticos utilizados en la profilaxis intraparto, en orden de preferencia:
1) Penicilina sódica 5 millones iv de carga, luego 2 millones iv cada 4
horas hasta el parto.
2) Ampicilina 2 gr iv de carga, luego 1 gr iv cada 4 horas hasta el parto.
3) Eritromicina 500 mg iv cada 6 horas hasta el parto.
4) Clindamicina 900 mg iv cada 8 horas hata el parto.
Recordar que la profilaxis es sólo durante el trabajo de parto. No se justifica
administrar antibióticos antes del inicio del trabajo de parto en pacientes
asintomáticas (riesgo de recurrencia y resistencia) ni después de ocurrido el
nacimiento. Si al momento del parto la paciente está recibiendo alguno de estos
antibióticos por otra razón (por ejemplo por una rotura de membranas de
pretérmino) no se requieren antibióticos adicionales.
e. La cesárea de rutina no reduce el riesgo de infección neonatal.
113
Administración de antibióticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad
neonatal por estreptococo del grupo B.
Esquema sugerido


Penicilina sódica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas hasta la resolución
del parto
Ampicilina 2 gr endovenoso, luego 1 gr cada 4 horas hasta la resolución del parto
Esquemas alternativos


Clindamicina 900 mg endovenoso, cada 8 horas hasta la resolución del parto
Eritromicina 500 mg endovenoso, cada 6 horas hasta la resolución del parto
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Es producida por el protozoo Trichomona vaginalis (TV), que puede infectar el aparato
genitourinario de hombres y mujeres. Es una enfermedad de transmisión sexual.
Relevancia
En la mujer causa frecuentemente un cuadro vaginal inflamatorio caracterizado por flujo
vaginal verdoso, ardor, prurito y disuria. Su asociación con parto prematuro o rotura
prematura de membranas de pretérmino es controversial, ya que en estos casos la TV suele
estar acompañada por otros microorganismos que también han sido asociados con
prematuridad. La TV se ha aislado desde el líquido amniótico, desconociéndose con
certeza su rol patógeno en estas circunstancias.
Frecuencia
La TV puede encontrarse en la vagina en forma asintomática en algo menos del 10% de las
embarazadas. La vulvovaginitis por TV tiene una frecuencia que oscila entre el 10 y 20%.
Diagnóstico
1.
2.
3.
4.
Leucorrea purulenta, verdosa o cremosa
Ardor, dolor vaginal, prurito y disuria
Eritema vaginal, cervix inflamatorio
Observación de TV en el examen al fresco o Pap
Manejo
1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
114
2. Tratamiento farmacológico
a. Metronidazol 500 mg vaginal cada 12 horas x 7 días
b. Metronidazol 250 mg oral cada 12 horas x 7 días
c. Metronidazol 2 gr oral x 1 dosis
d. Tinidazol 2 gr oral x 1 dosis
e. Evitar el uso de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo.
Durante este período las pacientes pueden tratarse con óvulos de clotrimazol
de 100 mg, por 6 días.
Vulvovaginitis micótica
La infección por hongos afecta frecuentemente a la mujer embarazada produciendo un
cuadro caracterizado por flujo vaginal blanco y prurito intenso. El agente causal más
frecuente es la Candida albicans.
Relevancia
La característica más importante de la enfermedad es la intensidad de la sintomatología que
produce. Si el cuadro es persistente o recurrente, deben descartarse condiciones
subyacentes tales como diabetes, inmunodepresión y administración concurrente de
antibióticos.
Su presencia no está asociada con parto prematuro o rotura de membranas de pretérmino.
Infrecuentemente estos microorganismos pueden aislarse desde el líquido amniótico,
especialmente en pacientes portadoras de DIU. En raras ocasiones el recién nacido
desarrolla una infección micótica, de preferencia en la piel y cavidad oral.
Frecuencia
Candida albicans coloniza el 30% de las mujeres embarazadas, mientras que la infección
sintomática (vulvovaginitis micótica) tiene una frecuencia promedio de un 10-15%.
Diagnóstico
1. Flujo vaginal blanco o cremoso, con grumos
2. Prurito muy intenso
3. Eritema vaginal y vulvar. Puede haber lesiones producidas por grataje y
sobreinfecciones.
4. Puede aparecer disuria y dispareunia.
5. Observación microscópica de hongos en una preparación fresca de secreciones
vaginales tratada con hidróxido de potasio al 10%
Manejo
1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
115
2. Tratamiento antifúngico. Tópico (intravaginal profundo y sobre la piel vulvar) u
oral.
a. Clotrimazol, 1 óvulo vaginal (100 mg) en la noche por 6 días; crema 2 veces
al día por 6 días
b. Nistatina, 1 óvulo vaginal (100.000 UI) cada 12 horas por 6 días; ungüento 2
veces al día por 6 días
c. Fluconazol, 1 cápsula (150 mg) por una vez.
d. Clotrimazol, 1 óvulo vaginal de 500 mg en la noche por una vez.
e. Otras alternativas: miconazol, fenticonazol, bifonazol, etc.
f. Durante el primer trimestre preferir clotrimazol, nistatina y miconazol dado
que se han utilizado por muchos años sin que exista evidencia de
teratogénesis.
Infección por Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis (CT) es una causa frecuente de enfermedad en hombres y mujeres.
Cuando infecta el tracto genital, puede transmitirse sexualmente y producir infecciones del
tracto genital bajo, enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad conyugal, conjuntivitis
neonatal y neumonia del recién nacido. Su asociación con parto prematuro es motivo de
controversia.
Relevancia
En la paciente embarazada CT produce cervicitis y uretritis, pero la mayor parte de las
infecciones son asintomáticas. Recordar que cuando se asocia con gonococo la cervicitis y
uretritis son mucopurulentas. La relación entre CT y parto prematuro es sugerida por una
serie de estudios durante la década de los 80, pero estudios prospectivos más recientes,
incluyendo el multicéntrico del National Institutes of Health de Estados Unidos,
establecieron que esta asociación es débil y que no puede excluirse el efecto de otros
gérmenes asociados.
Más importante es el efecto potencial de la infección por CT sobre el recién nacido. Los
neonatos pueden desarrollar conjuntivitis de inclusión y neumonia. Se describe que al
menos la mitad de los recién nacidos expuestos a una infección materna por CT pueden
colonizarse. Un tercio del ellos desarrolla conjuntivitis y un 10% puede padecer neumonia
por CT en los siguientes 3 meses.
Frecuencia
La prevalencia de infección cérvico-vaginal por CT varía ampliamente entre 2 y 30%. En
Estados Unidos el promedio es 5% entre mujeres sexualmente activas. La frecuencia en
nuestro medio está descrita por los trabajos de Ovalle y cols:



Prevalencia general, 0-2%
Rotura prematura de membranas de pretérmino, 3.8%
Rotura prematura de membranas de término, 3.8%
116

Parto prematuro con membranas intactas, 4.8 %
Diagnóstico
Sospechar cuando se constata cervicitis mucopurulenta y en pacientes con riesgo de ETS.
Estudiar gonococo en forma simultánea (ver más adelante)
1.
2.
3.
4.
5.
Inmunofluorescencia directa (IFD)
Ensayos inmunoenzimáticos (Elisa)
Cultivo celular (celulas McCoy)
Reacción de polimerasa en cadena
Serología (IgM e IgG). Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
CT es una bacteria intracelular. Por lo tanto la muestra para las técnicas diagnósticas
descritas en 1 a 4 se obtiene frotando el endocérvix con una tórula. Para la serología la
muestra es de sangre.
Manejo
1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
2. Terapia farmacológica, en orden de preferencia:
a. Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas x 7 días
b. Azitromicina 1 gramo oral x 1 vez
c. Amoxicilina 500 mg oral cada 8 horas x 7 días
Infección por Neisseria Gonorrhoeae
La infección por Neisseria Gonorrhoeae (NG) es una enfermedad que se transmite
sexualmente con una elevada tasa de contagio. En la mujer embarazada está asociada con
parto prematuro e infección neonatal.
Relevancia
La gonorrea afecta primariamente el tracto genitourinario de hombres y mujeres. En la
mujer se localiza de preferencia en el canal cervical en forma asintomática. Una fracción
de estos casos (20%) puede producir signos y síntomas que son el resultado de cervicitis
mucopurulenta y uretritis. La presencia del gonococo en el tracto genital inferior aumenta
2 veces el riesgo de trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretérmino.
Además, las pacientes portadoras pueden transmitir el microorganismo al recién nacido,
favoreciendo la instalación de una oftalmopatía que puede conducir a la ceguera si se
desatiende.
Frecuencia
117
Un 0.5 a 7% de las pacientes embarazadas son portadoras de Neisseria Gonorrhoeae,
dependiendo de los factores de riesgo y de los sitios utilizados para aislar el germen (canal
endocervical, recto y faringe).
Diagnóstico
1. Sospechar en pacientes de alto riesgo de ETS (contactos, presencia de otras
infecciones de riesgo, múltiples parejas sexuales, etc.) e infección vaginal
recurrente.
2. Flujo vaginal purulento verdoso, resistente al tratamiento habitual
3. Cervicitis mucopurulenta
4. Descarga uretral purulenta (exprimir uretra si hay duda)
5. Disuria
6. Diagnóstico microbiológico
a. Tinción de Gram que muestra diplocococos gramnegativos intracelulares
(sensibilidad de sólo 60%)
b. Cultivo en medio de Thayer –Martin
Manejo
1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
2. Tratamiento farmacológico durante el embarazo
a. Cefixima, 400 mg oral por una vez
b. Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez
c. Azitromicina, 1 gr oral por una vez
d. Espectinomicina, 2 gr IM por una vez
El gonococo ha aumentado progresivamente su resistencia a las penicilinas, por lo que
se desaconseja su uso. Sino hay otras alternativas, puede probarse la terapia con
amoxicilina 500 mg cada 6 horas por 7 días.
INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO
Relevancia
La infección del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa más frecuente durante el
embarazo. Existen tres formas de presentación: la bacteriura asintomática (BA), la cistitis o
infección urinaria baja (IUB) y la pielonefritis aguda (PNA) o infección urinaria alta.
Frecuencia
Tres a 12% en la población general y alrededor de 30% en la población con factores de
riesgo.
Diagnóstico
118
El diagnóstico se hace por los síntomas y signos y se ratifica con el sedimento de orina y el
urocultivo. El urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la mañana.
Previamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocación de tapón vaginal.
Es aconsejable que la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 horas siguientes
a la toma.
Condiciones que favorecen su aparición
La mujer desarrolla fácilmente infecciones del tracto urinario porque el meato uretral tiene
cercanía anatómica con recto y vagina, quedando expuesta a la colonización de patógenos
provenientes de la flora rectal, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus
mirabilis. El pH urinario elevado, por la excreción aumentada de bicarbonato y el aumento
de la filtración glomerular con presencia de glucosa en orina, también favorecen la
multiplicación bacteriana. Finalmente, el elevado nivel de progesterona existente relaja la
fibra muscular lisa contribuyendo al hidrouréter e hidronefrosis del embarazo. Además
relaja la vejiga, aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento.
Factores de riesgo:




Historia de infecciones del tracto urinario
Episodios repetidos de infección cérvico-vaginal (3 o más)
Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada
Existencia de litiasis o malformación de la vía urinaria
Manejo
Objetivos del tratamiento. General, erradicación bacteriana de la vía urinaria y del tracto
genital inferior si existe infección cérvico-vaginal. PNA, prevenir complicaciones. BA e
IUB, prevenir pielonefritis, aborto y parto prematuro.
Antibióticos. Deben utilizarse antibióticos que sean efectivos contra los microorganismos
más frecuentemente aislados: Escherichia coli (95%) Kiebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Staphilococcus coagulasa (-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%).
Debe considerarse además la resistencia microbiana mostrada por el antibiograma.
En el embarazo, se usan los antimicrobianos betalactámicos y especialmente las
cefalosporinas. La nitrofurantoína tiene un uso más restringido debido al riesgo potencial
de anemia hemolítica cuando se utiliza cercana al término. La ampicilina no debiera
utilizarse porque su uso masivo ha generado tasas inaceptables de resistencia.
Los siguientes antimicrobianos tienen reparos que deben considerarse para decidir su uso
durante la gestación:


Aminoglucósidos son oto y nefrotóxicos en dosis > de 4 mg/kg peso día y por más
de 15 días. Pueden usarse con creatinina < 1.4 mg/dl.
Trimetropin-sulfa. No se usa en el primer trimestre.
119


Tetraciclinas: son teratogénicas. Ejercen acción sobre el crecimiento de la
dentadura, por lo que están contraindicadas durante el embarazo.
Quinolonas: producen alteración del cartílago de crecimiento en animales, por lo
que están contraindicadas durante el embarazo.
Criterios de evaluación del tratamiento realizado.




Curación o erradicación: desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48
h de finalizado el tratamiento y a los 28 días.
Fracaso: persistencia del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el
tratamiento.
Reinfección: desaparición del patógeno inicial en el urocultivo a las 48 h de
finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 días a la misma bacteria u
otra de especie diferente.
Recurrencia: aparición de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a los 28
días de terminado el tratamiento
Bacteriuria asintomática
Definición
Infección de la vía urinaria baja sin sintomatología y urocultivo con recuento de colonias >
de 100.000/ml.
Relevancia
La BA no tratada evoluciona en un tercio de los casos a PNA. Se relaciona, además, con
prematurez y RN de bajo peso de nacimiento.
Frecuencia
Su incidencia es 3 a 10%. En el grupo con factores de riesgo alcanza un 18%.
Diagnóstico
Urocultivo positivo, con recuento de colonias > 100.000/ml,
Manejo
1. cefradina (cefalosporina de primera generación) oral 500 mg cada 6 horas x 7-10
días.
2. Cuando no se dispone, usar nitrofurantoína 100 mg c/8h por 7-10 días.
3. Hacer cultivo control a los 2-3 días de terminado el antibiótico. Con resistencia, se
usará el antibiótico según antibiograma. Con fracaso del tratamiento y bacteria
sensible repetir la terapia con cefradina o nitrofurantoína en las dosis y días
120
señalados. Con nuevo fracaso usar gentamicina intramuscular 160 mg (2 a 4 mg x
kg día) por 7 días.
Infección urinaria baja o cistitis
Definición
Infección de la vía urinaria baja con polaquiuria, disuria, malestar pélvico de grado
variable, habitualmente afebril y con orinas turbias de mal olor. Puede haber hematuria.
Relevancia
Puede originar PNA si no se trata. Los episodios repetidos y mal tratados pueden producir
daño renal.
Frecuencia
2 a 6% de los embarazos
Diagnóstico
Cuadro clínico compatible. Se ratifica con el sedimento de orina (leucocitos aumentados,
bacterias presentes y nitritos positivos) y el cultivo de orina con recuento de colonias
>100.000/mL.
Manejo
1. Con síntomas y sedimento urinario alterado se comenzará tratamiento con
cefalosporinas de 1ª generación. Se recomienda cefradina oral 500 mg cada 6 horas
x 7-10 días. Cuando no se dispone, usar nitrofurantoína 100 mg c/8h por 7-10 días.
2. Con resistencia, se usará el antibiótico según antibiograma. Se hará cultivo control
a los 2-3 y 28 días de terminado el antibiótico. Si es positivo, se tratará nuevamente
según antibiograma.
3. Con fracaso del tratamiento gentamicina intramuscular 160 mg (2 a 4 mg x kg día)
por 8 a 10 días. Hacer cultivo cérvicovaginal y tratar la infección cérvicovaginal.
Tratamiento local con cloramfenicol (ovulos vaginales de 500 mg al día, por 1
semana.
4. Se dejará tratamiento antibiótico profiláctico después de la segunda infección
tratada, con nitrofurantoína 100 mg/día o cefradina 500 mg/día hasta las 36
semanas.
5.
Pielonefritis aguda
Definición
121
Cuadro clínico caracterizado por fiebre hasta 39-40ºC, calofríos intensos, dolor en región
costolumbar y molestias urinarias.
Relevancia
Es la forma mas grave de ITU. Constituye la causa de muerte materna por infección más
frecuente de los países desarrollados, por las complicaciones médicas: shock séptico y
síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Otras complicaciones son: anemia
(hematocrito < de 30%), disfunción renal transitoria (creatininemia > de 1.4 mg/dl) y
absceso perinefrítico (infrecuente). En el 19% de las pacientes se produce bacteremia
(Ovalle y cols).
Se asocia con prematurez en el 7%. La infección cérvicovaginal se presenta en el 58% y
Escherichia coli está presente en el 65.2% de los casos de ICV. La contractilidad uterina
que acompaña a la PNA puede relacionarse con la existencia de ICV. El 50% de las cepas
de E.coli en la ICV tienen adhesinas y un 17% son fimbrias P (Ovalle y cols).
Factores que favorecen su aparición
El útero grávido al crecer comprime y dilata ambos uréteres. El derecho se dilata más por la
mayor compresión ejercida por el útero rotado hacia derecha. Como consecuencia, la orina
permanece en el tracto urinario superior más tiempo que lo habitual favoreciendo la
infección de los riñones. Es más común durante la segunda mitad del embarazo,
presumiblemente por el incremento de la obstrucción ureteral y estasia urinaria en la
medida que el embarazo progresa. Usualmente es unilateral, predominando en el lado
derecho como resultado de la dextrorotación uterina.
Frecuencia
Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en
una unidad de Alto Riesgo Obstétrico.
Diagnóstico
Cuadro clínico compatible y ratificado por el urocultivo
Manejo
Hospitalización y realización de los siguientes exámenes de urgencia: hemograma,
sedimento de orina, urocultivo, hemocultivo, cultivo de muestra vaginal y recuento de
leucocitos, pruebas hepáticas y electrolitograma.
El tratamiento adecuado permite disminuir los fracasos en la erradicación del agente
etiológico, evitando las complicaciones médicas, como asimismo los costos elevados y la
prolongación de la hospitalización.
Con tinción de Gram positiva y piocitos en el examen microscópico de orina, se inicia
tratamiento de inmediato con cefradina sin esperar el urocultivo: cefradina: 1 g cada 6h
122
intravenoso x 3 a 7 días. Luego se sigue con 500 mg cada 6h oral x día hasta completar 1014 días. Se prolonga la administración del antibiótico intravenoso con bacteremia y la oral
hasta completar 21 días, con ICV y presencia de E.coli, o existencia de factores de riesgo.
Las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima) son de mayor costo pero son más
eficientes y de menor resistencia bacteriana: cefuroxima 750 mg cada 8h intravenoso por 3
a 7 días(bacteremia). Luego 250 mg cada 12 h oral hasta completar 14 a 21 días (ICV con
E.coli o existencia de factores de riesgo) (Ovalle y cols)
Con resistencia o fracaso clínico (persistencia de los síntomas y signos al cuarto día), se
indica cefotaxima (cefalosporina de tercera generación) o gentamicina (con creatinina <de
1.4 mg/dl). Cefotaxima: 1 g cada 6h intravenoso x 3 a 7 días, luego cefixima 400 mg oral
hasta completar 14 a 21 días. Gentamicina (2 a 4 mg x kg día) 160 mg intravenoso x 3 días,
luego 160 mg intramuscular por 7 días. La resistencia de E.coli a los antimicrobianos en la
PNA es: ampicilina 39%, trimetoprim sulfametoxazol 31%, cefradina 14% y cefuroxima
1%. (Ovalle y cols)
Con la terapia intravenosa, el 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas y el 97%, en
96 horas.
Tratar la infección cérvicovaginal. Tratamiento local con cloramfenicol (ovulos vaginales
de 500 mg al día, por 1 semana.
Cultivo control a los 3 y 28 días de terminado el antibiótico. Si es positivo, se tratará
nuevamente según antibiograma.
Frente a repetición de ITU Eco renal. Observar litiasis, malformación renal o absceso
Tratamiento antibiótico profiláctico sólo después de la segunda infección tratada, como se
señaló anteriormente.
PREVENCION INFECCION URINARIA EN GRUPO CON FACTORES DE RIESGO



Evacuación vesical cada 3 a 4 horas. Ingesta de abundante líquido diariamente.
Evacuación intestinal diaria. Uso de laxante o coadyuvantes al tercer día de
estitiquez.
Aseo genital post evacuación intestinal principalmente con agua.
EMBARAZO DE POST-TÉRMINO
123
Definiciones
Embarazo de post-término: Se define como un embarazo que ha progresado más allá de
las 42 semanas cumplidas (294 días) desde la fecha de la última menstruación (FUR)
( > /= 42+1 semanas de gestación)
Embarazo en vías de prolongación: debe reservarse a aquellos embarazos que han
progresado más allá de las 40+6 semanas y que pudieran extenderse hasta el período de
“post-término”. No hay evidencia en la literatura que permita calificar a los embarazos
entre 40+0 y 40+6 semanas como de un riesgo elevado.
Síndrome de dismadurez ó postmadurez: Recién nacido que presenta una restricción en
el crecimiento intrauterino, pérdida de la grasa subcutánea, piel seca, descamada y teñida de
meconio debida a una insuficiencia placentaria crónica. Se estima una incidencia del 1020% de los embarazos de post-término.
Incidencia
La incidencia reportada de distintos estudios oscila entre 3 y 15%. Cuando se usa solamente
la FUR como dato, su incidencia se estima en 11%; cuando a la FUR se asocia un
ultrasonido precoz, la incidencia disminuye a 1.5 - 4%.
OLIGOHIDROAMNIOS
El oligoamnios se observa frecuentemente asociado a embarazo de post-término. Con el
método semicuantitativo descrito por Phelan (ILA: Índice de Líquido Amniótico), se
describe que el líquido amniótico está disminuido hasta en un 30% entre las 40-42 semanas.
Usando técnicas de dilución, Beisher demostró que el volumen de líquido amniótico
disminuye en hasta un 30% pasadas las 42 semanas y en un 50% transcurridas las 43
semanas.
La morbilidad asociada a oligoamnios está bien documentada e incluye aumento del
sufrimiento fetal intraparto, la incidencia de cesáreas, aumento de meconio en el trabajo de
parto, Apgar bajo y ph bajo de arteria umbilical, aumento de la aspiración de meconio y
compresión del cordón en el trabajo de parto.
Para la toma de decisiones en esta situación clínica, la evaluación del volumen de líquido
amniótico debe ser efectuada por medio de la ecografía. Es recomendable valerse del ILA
de Phelan y utilizar un valor 5 cm como nivel de corte para oligoamnios. La presencia de
un ILA entre 5 y 8 (“líquido amniótico disminuído”) debe hacer más estricta la vigilancia
fetal.
MECONIO
Se describe una incidencia de meconio del 25-30% en embarazos de post-término, lo que
representa el doble de la incidencia de meconio en embarazos de término. La morbilidad
asociada a meconio – el síndrome de aspiración meconial, SAM -, se ve aumentada en
presencia de oligoamnios por ser este un meconio espeso, no diluido y que puede obstruir la
vía aérea del neonato. Se ha reportado una incidencia de SAM de un 4,5% en presencia de
meconio moderado a severo.
124
No hay evidencia en los reportes de la literatura actual que justifiquen la búsqueda dirigida
de meconio anteparto (amnioscopía, amniocentesis), en la evaluación del embarazo de
post-término.
Diagnóstico:
Establecer la edad gestacional del embarazo es la piedra fundamental para la correcta
identificación de las pacientes que cursan con un embarazo de post-término. Debe
considerarse como un embarazo de post-término aquel en que:
1.- La edad gestacional es de por lo menos 42 semanas, establecida por una FUR segura y
confiable y confirmada por al menos uno de lo siguientes elementos:
 Un examen de embarazo positivo transcurridas < 6 semanas desde el primer día de la
FUR
 Examen obstétrico bimanual positivo para embarazo menor de 10 semanas
 Ecografía concordante antes de las 24 semanas
2.- Edad gestacional >42 semanas cumplidas, confirmada por uno de los siguientes:
 Ecografía concordante < 20 semanas.
 Ecografías seriadas, la primera < 24 semanas.
3.- Edad gestacional >42 semanas cumplidas y en que los latidos cardio-fetales han sido
escuchados
 <22 semanas por estetoscopio
 <12 semanas por Doppler.
4.- Han transcurrido al menos 38 semanas desde un examen de embarazo positivo en sangre
o en orina.
Antes de decidir una conducta activa, es necesario confirmar la edad gestacional en todos
aquellos casos en los que exista duda razonable de que se trate de un embarazo de menor
edad gestacional (estudio de líquido amniótico obtenido por amniocentesi).
Manejo
Fundamentos del manejo activo del embarazo de post-término
Como se ha enunciado antes, las pacientes con embarazo de post-término representan un
grupo de mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal y aumento en la tasa de cesáreas.
Determinación de la edad gestacional
La determinación de la edad gestacional es clave para el manejo de esta condición. Debe
enfatizarse la importancia del estudio ecográfico de todos los embarazos entre las 16 y 20
125
semanas. En este rango, la dispersión de la edad gestacional calculada por ultrasonido es
baja y permite una adecuada visualización de estructuras anatómicas fetales, el diagnóstico
de la localización placentaria y el número y corionicidad de fetos en el embarazo múltiple.
Un adecuado diagnóstico de edad gestacional permitirá disminuir el número de acciones
innecesarias en embarazos que no están en la condición de “post-términos”.
Evaluación de factores de riesgo para la continuación del embarazo (factores de riesgo
independientes)
Como principio básico, no debe ofrecerse continuación del embarazo sobre las 41+0
semanas de embarazo a pacientes que poseen patología materna y/o fetal y a aquellas
pacientes que no cumplan con los requisitos adecuados para un parto vaginal (p.ej: doble
cesarizada, sospecha de desproporción céfalo-pelviana, etc) ó que no son candidatas para la
vigilancia fetal (ruralidad, mal cumplimiento de indicaciones, alto grado de ansiedad
materna, no consentimiento a esta conducta).
Decisión de interrupción vs manejo expectante vigilado
Las evaluaciones de trabajos internacionales al respecto, han demostrado que la
interrupción electiva de embarazos entre las 41 semanas cumplidas y las 42 semanas, no
provoca un aumento en las tasas de cesáreas, de parto vaginal instrumental, de alteración en
el trazado cardiotocográfico, ni de presencia de meconio. La incidencia de convulsiones del
recién nacido y de Síndrome de Aspiración Meconial no se ven reducidos. Se estima que
deben efectuarse alrededor de 500 interrupciones electivas para evitar una muerte perinatal.
En aquellas circunstancias en las que se ha elegido la vigilancia fetal, la evaluación
combinada del bolsillo mayor de líquido amniótico y RBNE ha demostrado ser tan buena
como el Perfil Biofísico completo.
Acciones : HOSPITALIZAR A LAS 41 SEMANAS (sin patolgía)
Evaluación médica en gestantes normales entre 41-42 semanas
Objetivo : Pesquisar aquellos embarazos que poseen patología materna, patología fetal o
que no tienen condiciones para un manejo expectante. (búsqueda e identificación de
factores de riesgo independientes y dependientes)
Acciones específicas:
 Ecografía para estimación del peso fetal y volumen de líquido amniótico (ILA)(día por
medio)
 RBNE día por medio
 Evaluación de condiciones obstétricas
126
Conducta:
 interrupción en presencia de patología materna
 interrupción en presencia de patología fetal o distocia de presentación
 interrupción frente a peso fetal estimado actual >/= 4300 g
 interrupción frente a sospecha de desproporción céfalo-pelviana
 interrupción en presencia de lLA </= 5, independientemente del RBNE
 interrupción frente a RBNE NR, independientemente del ILA
 interrupción con Bishop >/= 7
 manejo expectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores
 INTERRUPCION A LAS 42 SEMANAS
Toda paciente con embarazo sobre 41+0 semanas que consulte por trabajo de parto, debe
ser ingresada precozmente, aunque no se encuentre en la fase activa.
TRABAJO DE PARTO PREMATURO (TPP)
Generalidades
Según la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS), se denomina parto prematuro o de pretérmino al
que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestación, es decir entre 154 y 258 días. Las 22
semanas completas de gestación equivalen a fetos con 500 g. de peso.
Las cifras nacionales de prematurez se han mantenido estables durante la última
decada siendo de aproximadamente del 5% al considerar solo los recién nacidos menores o
iguales a 36 semanas mas seis días.
Etiopatogenia
El parto prematuro es el resultado del desencadenamiento del TPP con membranas
integras en un 25 a 50% de los casos, asociado a una rotura prematura de membranas de
pretérmino (RPMP) en un 33% de los casos y en un 25% asociado a complicaciones
maternas médicas, quirúrgicas u obstétricas.
Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos sugeridos son los siguientes: edad gestacional entre 20 y 37
semanas; Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos y
127
cambios cervicales documentados de borramiento de más de un 50% ó dilatación cervical
de > 1 cm.
Las pacientes en las cuales se sospeche la condición de TPP, que cumplan solo los
requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas en orden a
confirmar el diagnóstico. En este período se debe certificar si se presentan cambios en la
evaluación del cervix uterino, o si la actividad contráctil uterina persiste, si el diagnóstico
es falso TPP, se debe dar de alta. Si se confirma el diagnóstico de trabajo de parto
prematuro, las acciones principales a seguir son:

Tocolisis

Corticoides

Profilaxis infección por estreptococo grupo B

Descartar ITU

Ultrasonido y vigilancia antenatal

Descartar Infección intraamniótica
TOCOLISIS
El uso de drogas tocolíticas ha sido el elemento terapéutico mas usado en los
últimos 20 años como medio par enfrentar el TPP, sin embargo su uso no ha producido un
descenso de la tasa de partos prematuros o de la mortalidad perinatal. De esta manera y
considerando sus efectos colaterales su uso debe ser restringidos y adecuadamente
monitorizado.
La experiencia publicada sugiere que su uso en el enfrentamiento del TPP produce
una prolongación en el intervalo entre el diagnóstico de TPP y el parto de 48 horas. Este es
un tiempo muy importante en la implementación adecuada de los recurso humanos y físicos
para recibir a un recién nacido de pretérmino, ó para la preparación del traslado hacia un
centro que posea aquellos recursos. En este período se debe administrar siempre la terapia
corticoidal.
El empleo de tocolisis se sugiere no más allá de las 35 semanas. Así como también
se debe suspender si la dilatación progresa a los cuatro centímetros, o si teniendo una
dilatación inicial de 3 ó 4 cm al inicio del tratamiento, progresa a más de 6 cm.
Los agentes tocolíticos más usados actualmente son las drogas beta-simpaticomiméticos y el sulfato de magnesio. Existe evidencia que apoya su uso vía endovenosa en
el enfrentamiento del TPP en las primeras 24 a 48 horas. No existe evidencia y por lo tanto
no se recomienda el uso de drogas, ninguna de ellas en esquemas orales profilácticos previo
o posterior a la etapa endovenosa.
128
Beta simpatico-miméticos
La infusión endovenosa disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones
uterinas. Se produce un aumento inmediato e la frecuencia cardíaca, este efecto es dosis
relacionado, en general se mantiene entre 20 y 40 latidos por minuto sobre la frecuencia
previa. Se produce además un aumento en la presión diferencial, aumentando la PA
sistólica en un promedio de 4 mm Hg y una disminución de la PA diastólica de 12 mm Hg.
Su uso también se asocia a un aumento en la glicemia, insulinemia y ácidos grasos
libres. Los niveles normales se obtienen después de dos a tres días de suspensión del
tratamiento. Se produce además una disminución del potasio sérico, sin otras alteraciones
hidroelectrolíticas.
Efectos frecuentes son además la sensación de palpitaciones, tremor, nauseas,
vómitos, cefalea y eritema.
No se debe confundir estos efectos frecuentes descritos con síntomas cardíacos
como dolor toráxico y arritmias que ocurren en aproximadamente en el 1% a 2% de las
pacientes.
Los agonistas beta-adrenérgicos y sus productos conjugados cruzan la placenta,
alcanzando la circulación fetal.
Los efectos son bloqueados por el uso de drogas B-bloqueadoras.
Contraindicaciones: Existen contraindicaciones formales a la tocolisis propiamente
tal y específicas para los agonistas beta-adrenérgicos como: Metrorragia severa,
preeclampsia severa y eclampsia, óbito fetal, corioamnionitis, enfermedad cardíaca
materna, hipertensión pulmonar, diabetes inestable, situaciones clínicas como: hipovolemia,
alteraciones del ritmo cardíaco, hipertensión severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma
bronquial ( ya tratada con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto.
Precauciones especiales: El uso endovenoso de agonistas beta, produce un aumento
el débito cardíaco y por lo tanto de la demanda de oxígeno cardíaco, se pueden producir
alteraciones del ritmo cardíaco como: contracciones prematuras auriculares o ventriculares,
taquicardia ventricular, bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin cambios en el
ECG. Considerando el riesgo potencial e efectos no deseados cardíacos, se debe
monitorizar estrictamente la frecuencia cardíaca y PA materna, frecuencia cardíaca fetal.
Los efectos no deseados cardíacos y hemodinámicos, son potenciados por la asociación con
sulfato de magnesio, nitroprusiato de sodio, meperidina, atropina y con los anestésicos
generales potentes.
Una especial precaución debe tomarse con los signos precoces de edema pulmonar,
como son la persistencia de taquicardia materna sobre 140 por minuto, dolor toráxico y
acortamiento y dificultad en el esfuerzo respiratorio. La precaución general de este tipo de
complicaciones es la restricción del aporte hídrico en las soluciones tocolíticas. El volumen
total aportado, se debe mantener en menos de 2 litros / día, minimizar el largo total del
tratamiento y mantener la frecuencia cardíaca materna menor a 130 latidos por minuto.
129
Los agentes mas utilizados son la ritodrina, y en Chile además el fenoterol, con las
consideraciones a su uso ya descritas. Su uso y preparación esta detalladamente descrito en
los cuadros anexos.
Sulfato de Magnesio (en TPP)
Es la droga de elección en pacientes con diabetes insulino-dependiente, enfermedad
cardíaca, y contraindicaciones al uso de B-miméticos. También se debe utilizar en aquellas
pacientes que han fallado en su tratamiento de primera linea con agonistas Badrenérgicos.La propiedades vasodilatantes de esta droga pueden producir síntomas tipo
rubor, nauseas, vómitos, palpitaciones y cefalea
Concentraciones terapéuticas se alcanzan con 5 a 8 mg % o 4 a 7 mEq/lt. Para
alcanzar estos niveles se sugiere una dosis inicial endovenosa de 4 a 6 gramos y una de
mantención de 2 a 4 gramos / hora. Se recomienda la vía endovenosa en vez de
intramuscular por su mayor facilidad en el control de la administración.
Es excretado completamente en la orina, por lo tanto la función renal es crítica en la
precaución de efectos colaterales no deseados.
El sulfato de magnesio cruza la placenta y puede producir en el recién nacido
hipotonía, letargia, debilidad muscular y por lo tanto score de Apgar bajo. Existen estudios
además que observan una disminución en la variabilidad latido a latido en el monitoreo
cardíaco fetal, aunque la sugerencia es que esto no debe utilizarse para la interpretación
diferente del registro cardiaco fetal en las decisiones obstétricas.
Contraindicaciones: Las mismas de las contraindicaciones formales de tocolisis y
especialmente la paciente con disminución de su función renal y la contraindicación de su
asociación con bloqueadores de los canales del calcio (aumenta el riego de hipotensión e
isquemia cardíaca), en hipocalcemia y miastenia gravis.
Precauciones especiales: Se debe evaluar la presencia de reflejos de tendones
profundos horariamente. La frecuencia respiratoria debe ser mayor de 12 por minuto y la
diuresis mayor de 30 ml/hora. Se debe suspender su administración ante la presencia de
depresión respiratoria. La disminución de la diuresis puede producir un aumento de los
niveles séricos en rangos de riesgo.
Los signos y síntomas de toxicidad aparecen con niveles séricos sobre 8 a 10
mEq/lt. A este nivel desaparece el reflejo rotuliano. Entre 10 y 12.5 mEq/lt aparecen signos
en el ECG: bloqueo y ondas T “picudas”, a este nivel se puede presentar paro respiratorio y
sobre estos niveles, paro cardíaco.
Aunque la posibilidad es menor en relación a los agonistas beta, también se deben
tomar las precauciones para la prevención del edema pulmonar
Indometacina
130
La indometacina es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas in vitro.
Es una droga no-esteroidal con propiedades antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas.
Las prostaglandinas juegan un importante rol en la vía final común de los
mediadores farmacológicos de la contracción uterina.
Se ha descrito como un inhibidor de la contractilidad uterina en el TPP. Sin
embargo se ha asociado ha importantes efectos colaterales no deseados en el feto y neonato.
Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg vía oral o transrectal
Pruebas de eficiencia: Su uso ha sido evaluado sistemáticamente en estudios
clínicos prospectivos, randomizados y controlados para indometacina versus placebo. Su
uso demuestra significativamente una prolongación del embarazo.
Efectos colaterales y contraindicaciones: Los efectos fetales más serios son:

Constricción del ductus arterioso: hasta en el 50% de los fetos estudiados. El
riesgo es mínimo si es usada por menos de 48 horas y antes de las 32
semanas. Después de esta edad gestacional la posibilidad y severidad de la
constricción es mayor.

Oligoamnios

Reversion de la inhibición de la hormona antidiurética producida por las
prostaglandinas

Mayor morbilidad neonatal si su uso es más de 48 horas: hemorragia
intracraneana, enterocolitis necrotizante y síndrome de distress respiratorio.
Se han descrito además como drogas tocolíticas los bloqueadores de los canales del
calcio y antagonistas de la ocitocina. Su eficacia clínica aún esta en etapa de estudio.
Selección de tratamiento tocolítico: La droga de primera línea en el enfrentamiento agudo
del TPP es un agente beta-agonista simpático como la ritodrina, , el uso de fenoterol
debiera producir efectos similares aunque su uso no ha sido evaluado en estudios clínicos
randomizados controlados. Su uso debe ser intravenoso.
El sulfato de magnesio es la droga de segunda línea para tocolisis en caso de
contraindicación del uso de beta-agonistas o falla de primera línea en controlar las
contracciones uterinas y menos de 2 cm de dilatación cervical. (sulfato de magnesio no ha
probado su efectividad en dilataciones mayores). También es planteable su uso en los casos
en que se plantean dudas de la presencia verdadera de TPP.
Indometacina debe ser usado en casos muy restringidos, considerando los graves
efectos fetales y neonatales descritos.
Corticoides antenatal
La terapia corticoidal antenatal resulta en una reducción de alrededor del 50% en el
riesgo de SDR neonatal. Los recién nacidos entre 24 horas y 7 días desde la administración
131
de corticoides, muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre un 10 y
80%), así como de la mortalidad neonatal.
Considerando la evidencia publicada, las recomendaciones son las siguientes:

Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe acompañarse por el uso de
tratamiento corticoidal.

Dosis: Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona 12 mg IM
cada 24 horas por 2 dosis o dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas por 4
dosis.

Los beneficios comienzan a las 24 horas desde la primera dosis y se
mantienen por siete días.

Su uso en caso de esperar un parto antes de 24 horas también es
recomendable. Dosis similares.

Ruptura prematura de membranas: su uso es recomendado en ausencia de
corioamnionitis clínica

Aún no existe consenso sobre los esquemas de repetir dosis después de
siete días. Nuestra recomendación es que se use una monodosis por una
vez solo si persiste la irritabilidad uterina a los siete días y repetir
esquema si se presenta un cuadro de TPP inminente más de dos
semanas después de la última dosis.

Existe evidencia de su seguridad en estudio de seguimiento de niños hasta
los doce años de edad.
Profilaxis infección por streptococo grupo B
Aquellas pacientes que sean portadoras de estreptococo grupo B (diagnosticadas
durante el embarazo o el parto), deberán recibir tratamiento con ampicilina (1 g cada 6
horas) durante 48 horas. Si cede el TPP y la gestación avanza, en el momento del parto se
repetirá su administración, puesto que los fetos pretérmino tienen alto riesgo de sepsis por
estreptococo del grupo B.
Infeccion del tracto urinario
Bacteriuria asintomática y Pielonefritis: ver guías
Ultrasonido y vigilancia antenatal:
Principalmente orientado a la investigación de : causas, contraindicaciones de
tocolisis y vigilancia fetal.
Presentación
132
Biometría-EPF
PBF
Oligoamnios o polihidroamnios.
Localización placentaria.
DPPNI
Anomalías congénitas
Doppler umbilical: Permite la evaluación con certeza del riesgo fetal, especialmente en la
situación de RCIU asociado. Su uso en el feto de riesgo se discutirá en el capítulo
respectivo.
Infección intraamniótica y rol de la amniocentesis
Existe aproximadamente un doce por ciento de las pacientes en trabajo de parto
prematuro y membranas integras cuya causa principal es una infección ovular,
diagnosticada como un cultivo positivo para gérmenes en liquido amniótico obtenido por
cordocentesis. En condiciones de ruptura prematura de membranas en pretérmino, este
porcentaje es mayor(25-39%). La incompetencia cervical, que se presenta clínicamente
como una dilatación cervical silenciosa de 2 centímetros o más en el segundo trimestre, se
asocia en un 51% a la presencia de una infección, demostrada como un cultivo de liquido
amniótico positivo. Para esta situación se ha propuesto el cerclaje de emergencia posterior a
descartar la infección intraamniótica.
La presencia de signos clínicos de corioamnionitis: Fiebre materna >38.5,
RGB>1500, taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina y flujo vaginal de mal olor,
esta presente solo en aproximadamente el 12 % de las pacientes que presentan cultivo
positivo para gérmenes, que a su vez componen aproximadamente el 12% del total de las
embarazadas que se presentan como TPP con membranas integras.
Los gérmenes habitualmente involucrados son el ureaplasma urealitico, micoplasma
hominis y fusobacterium sp.
Se utilizan esquemas antibióticos, para aquellos casos en los cuales el análisis
bioquímico o bacteriológico del liquido amniótico sugiere una infección subclínica, ó en la
situación de infección ovular clínica de acuerdo a los criterios clásicos. La infección ovular
subclínica en el prematuro menor de 32 semanas constituye una situación especial en la
cual la conducta es el tratamiento antibiótico(esquemas discutidos en capítulo de RPM) y se
debe discutir caso a caso la prolongación del embarazo bajo una vigilancia fetal estricta en
una unidad de alto riesgo obstétrico.
¿Cuando realizar una amniocentecis en TPP ?

Siempre si es posible en la situación de ruptura prematura de membranas.
133

Falla de tocolisis, persistencia de contracciones uterinas sin progreso de
dilatación cervical

Fiebre de origen desconocido

Perfil biofísico menor o igual a cuatro (ausencia de movimientos
respiratorios y sospecha de infección ovular, ej.: asociación a estudio
Doppler umbilical normal)

Sospecha clínica de infección ovular

¿presencia de dispositivo intrauterino? (buscar hongos)

Certificación de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o
dudas sobre indicación de tocolisis entre 32 y 35 semanas.
El liquido amniótico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para la
presencias de gérmenes a la tinción de Gram ( recordar que Micoplasma hominis y
Ueraplasma urealítico no se observan en esta técnica), recuento de glóbulos blancos,
glucosa, estudios de madurez pulmonar después de las 30 semanas y los cultivos
respectivos: c. corriente, anaerobios, estreptococo (idealmente con técnica
específica), micoplasma/ureaplasma (medio especial). Los valores predictivos para
el examen de Gram y citoquímico estan en cuadro adjunto.
Estudios de madurez pulmonar
Fosfatidil glicerol
Test de Clements
Tap Test
Estudios vaginales
Vaginosis bacteriana: Los últimos estudios han fallado en demostrar que su tratamiento
disminuya la incidencia de parto prematuro. Sin embargo aún es recomendable su
tratamiento por lo que significa esta condición en cuanto a predisposición a infecciones el
tracto genitourinario e infecciones puerperales y post-operatorias.
Tratamiento:

Metronidazol(después de 1er trimestre) 500 mg c/12 hrs v.o por siete días.

Clindamicina 300 mg c/12 hrs v.o. por siete días.
ó
134
Vaginitis tricomoniásica: Existe información que sugiere su asociación con parto
prematuro, rotura prematura de membranas y recién nacido de bajo peso.
Tratamiento:

Metronidazol ( igual que VB)
Tratar a la pareja.
Clamidia tracomatis: Solo la demostración de serología positiva, sugeriría una correlación
con prematurez y bajo peso al nacer. Además el diagnóstico se puede realizar por cultivo
cervical o uretral.
Tratamiento:

Eritromicina 500 mg c/6 hrs v.o por siete días.

Amoxicilina 500 mg c/8 hrs o Sulfa-trimetropin (excepto 1er y 3er trimestre) v.o
por siete días.
ó
Tratamiento a la pareja con doxiciclina.
Gonococo: Los estudios sugieren una relación entre la presencia de este germen y parto
prematuro.
Tratamiento:

Cefalosporinas (ceftriaxona 125 mg i.m. o cefixima 400 mgrs v.o.) ó
espectinomicina 2 grs i.m.
ó

Eritromicina 500 mg c/6hrs v.o. por siete días
Micoplasma hominis/ureaplasma urealitíco: Los estudios publicados sugieren una
relación entre la presencia de estos gérmenes, especialmente de micoplasma hominis y
parto prematuro y RCIU. Se sugiere su tratamiento si existe asociación a VB.
Tratamiento:

Eritromicina 500 mgrs c/6hrs v.o. por siete días.
Siempre en presencia de infecciones cervicovaginales reevaluar situacion de ETS.
135
EVALUACIÓN CERVICAL EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO
Evaluación clínica cervical (tacto vaginal): Los cambios cervicales evaluados mediante el
examen de tacto vaginal, parecen ser relativamente insensibles en su relación a parto
prematuro y están asociados a una alta taza de falsos positivos.
Ultrasonido transvaginal: Es el area más promisoria en cuanto a la predicción de la
ocurrencia de parto prematuro en grupos de pacientes catalogados de alto o bajo riesgo por
su historia. El largo cervical medido por ultrasonido transvaginal es de 40 a 43 mm. Para el
acortamiento cervical de 22 mm a las 24 a 28 semanas, el riesgo relativo de presentar un
parto prematuro es de 9 a 14. El fenómeno primario en las modificación cervical es una
“dilatación” del OI. Para un funneling ó % de acortamiento del canal desde el OI producido
por el herniamiento de la bolsa amniótica hacia el canal endocervical (con OE cerrado)de
un 25 a 50% el riesgo real de presentar un parto prematuro es del 50%.
Evaluación de fibronectina cervical: La fibronectina fetal es una proteína producida por
el trofoblasto y se mantiene adherida en la interfase materno-fetal entre la placentamembranas y decidua. Su utilidad ha sido evaluada después de las 20 semanas y el valor de
corte es de 50 ng/ml. El riesgo relativo de parto prematuro de una embarazada con el
examen positivo en relación a una con el test negativo es de 40 veces mas. Si el examen es
positivo en una paciente sintomática, el riesgo de parto parto prematuro dentro de dos
semanas es de 10 a 30% y es de < 1% si el examen es negativo.(aún no disponible en
nuestro medio)
Incompetencia cervical
La incompetencia cervical es causa poco frecuente de parto prematuro, por lo
general se presenta antes de las 26 semanas de edad gestacional, las pacientes consultan por
flujo genital mucoso o hemático, evidenciándose en el examen, cuello uterino acortado,
dilatación del orificio cervical interno mayor a 2 centímetros, membranas ovulares
protruyentes o visibles, y ausencia de contracciones uterinas.
La evaluación inicial de la paciente debe considerar su hospitalización; reposo en
cama en posición de Trendelemburg ; monitorización de la actividad uterina ; realización
de cultivo urinario y cérvicovaginal ; obtención de líquido amniótico, mediante
amniocentesis, para efectuar cultivo, evaluación de índices bioquímicos sugerentes de
infección intraamniótica y realizar una amniodrenaje de la mayor cantidad de LA posible
destinado a disminuir la presión y en lo posible reducir la bolsa amniótica herniada hacia el
canal vaginal. En el examen ultrasonográfico se debe evaluar la vitalidad fetal,
características placentarias y anomalías congénitas. Si se comprueba que la paciente no está
en trabajo de parto franco, con vitalidad fetal y ausencia de infección ovular ( por análisis
de LA ) , la realización de un cerclaje de emergencia está indicada.
Es fundamental disponer de exámenes rápidos que informen de la posibilidad
(Gram, leucocitos, glucosa) de una infección intraamniótica (51% de los casos). Por otra
parte, dado que en las condiciones señaladas de estas pacientes (edad gestacional menor de
26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia o desarrollo de
una invasión subclínica de las membranas ovulares o decidua, recomendamos el
136
tratamiento con antibióticos de amplio espectro de acuerdo a los esquemas propuestos en
capítulo de ruptura prematura de membranas.
Vía de parto en el prematuro
No existe evidencia para una vía de parto preferente en la situación del parto
prematuro independiente de la edad gestacional y presentación cefálica. Existe evidencia
retrospectiva que sugiere que los fetos en presentación podálica menores de 1500 gramos se
verán beneficiados por un parto cesárea.
No existe evidencia que avale que la realización de una episiotomía amplia o aún de
que el solo uso rutinario de episiotomía tenga algún impacto e la atención del parto en el
pretérmino. Tampoco el retardo en el clampeo del cordon umbilical. Ha demostrado
utilidad en el mejor resultado perinatal.
Ritodrina
INFUSION INTRAVENOSA
Infusión inicial: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora
Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que cesen las
contracciones uterinas. Si se logra la detención del TPP, continuar con la infusión por
1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 50 microg/min cada 30 minutos hasta
obtener la dosis efectiva más baja, luego continuar por 12 horas.
Dosis máxima = 350 microg/min
1 ampolla de ritodrina = 50 mg
Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado al 5% con 5 ampollas de
ritodrina (250 mg/500 ml)
Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solución)
Fenoterol
INFUSION INTRAVENOSA
Dosis inicial: 1 a 2 microg/min. Aumentar la dosis en 0,5 μg/in cada 30 minutos hasta
137
que cesen las contracciones uterinas.
Dosis máxima: 4 microg/min. Suspender la administración si el TPP persiste con
dosis máxima
Si se logra la detención del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con la infusión
por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 microg/min
1 ampolla = 0,5 mg
Preparar una solución de 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampollas de
fenoterol
(2 mg/500 ml)
Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min)
Sulfato de magnesio
DOSIS DE CARGA
5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos
1 ampolla = 1.25 grs
DOSIS DE MANTENCION
10 g (8ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5%
2 - 4 grs /hr, dependiendo de la respuesta clínica y del monitoreo de toxicidad
MONITORIZACION
Diuresis
>30 ml/hr
Reflejos osteotendineos
no deben abolirse
Frecuencia respiratoria
15 o más por minuto
NIVELES SANGUINEOS
138
Terapéutico
5 - 8 mEq/1
Arreflexia
10 - 12 mEq/1
Depresión respiratoria
12 - 14 mEq/1
TRATAMIENTO DE INTOXICACION
Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias)
Evaluación laboratorio en liquido amniótico
Evaluación de muestra de liquido amniótico
Sens
Espec
VPP
VPN
Tinción de Gram
64
99
88
96
RGB (>50/mm3)
63
95
54
96
Glucosa(<14 mg%)
91
81
32
99
Corticoides
Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas
ó
Dexametasona 6 mg I.M., c/12 horas por cuatro veces
Edad gestacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)
Sin contraindicaciones
Repetir una dosis en una semana ( repetir si PP inminente más de dos semanas aparte
de última dosis)
139
PRUEBA DE PARTO
I.
Concepto.
A. Se denomina así la observación cuidadosa del trabajo de parto durante un cierto
período de tiempo, al efecto de determinar la posibilidad de la expulsión fetal
por vía vaginal.
B. Está indicada especialmente en casos de ligera o moderada desproporción
pelvifetal, y puede efectuarse tanto en el parto espontáneo como en el inducido.
II.
Condiciones mínimas.
A. Presentación cefálica
B. Cuello uterino borrado con 2 cm o más de dilatación.
C. Membranas rotas.
D. Contractibilidad uterina adecuada.
E. Anestesia de conducción de preferencia
F. Monitorización fetal estricta.
III.
Interpretación de la prueba.
A. La prueba se considerará satisfactoria y, por tanto, se dejará proseguir el parto si
la evolución de la dilatación y el descenso de la presentación son progresivos y
adecuados al tiempo transcurrido. Se considera razonable la progresión de 1 cm
de dilatación por hora.
B. La prueba se considerará insatisfactoria, y como consecuencia se cambiará la vía
del parto, si transcurridas 4 horas de buena dinámica el progreso no es
satisfactorio.
La misma decisión se adoptará si, en el curso de este lapso de tiempo, aparece
una complicación maternofetal que haga desaconsejable la interrupción de la
prueba.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL
RCF
DEFINICIONES:
A.
La definición más aceptada de RCF es cuando el peso de nacimiento se sitúa
por debajo del percentil 10 para la edad gestacional en una curva de crecimiento
intrauterino seleccionada.
140
Estos se clasifican en:
*
Constitucional:
crecimiento.
Aquel
feto
con
expresión
normal
de
su
potencial
de
*
Retardo del crecimiento: Aquel feto con expresión anormal (patológica) de su
crecimiento.
Debe considerarse también como retardo de crecimiento a aquellos que
ubicándose sobre el percentil 10 presentan una detención en su crecimiento en un periodo
razonable de observación de más o menos 14 días.
FRECUENCIA:
Considerando el diagnóstico en el periodo neonatal se describe frecuencias
que fluctúan entre el 3 y 10% de los nacimientos..
En la actualidad se emplea la curva propuesta por la Dra. Juez y
recomendada por el Ministerio de Salud desde 1992. Esta curva de crecimiento considera
como factor de corrección la talla y paridad materna y el sexo fetal. La frecuencia
reportada de PEG con este instrumento es del 11%.
COMPLICACIONES:
Los estudios de seguimiento efectuados destacan la mayor incidencia de
morbimortalidad perinatal en los fetos y neonatos con retardo del crecimiento intrauterino.
Pueden dividirse en.
INMEDIATAS:
-
Asfixia perinatal
Aspiración de meconio
Policitemia
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Hemorragia pulmonar y cerebral
Trastornos de coagulación
Enterocolitis necrotizante
Mayor frecuencia de anomalías genéticas
Riesgo de muerte súbita del lactante
TARDIAS O SECUELAS:
-
Parálisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retardo del aprendizaje
Alteraciones pondoestaturales
Hipertensión arterial crónica
141
-
Diabetes
Accidente vascular encefalico.
PRONOSTICO POSTNATAL
El pronostico individual del RCIU está en directa relación con:
-
la prematurez
etiología del retardo de crecimiento (infecciosa, malformación etc)
grado de deterioro de la unidad feto placentario
Los PEG constitucional y los RCIU en recién nacidos de término con
mínimos compromiso de la unidad feto placentario no muestran diferencias significativas
con los recién nacidos adecuados a la edad gestacional.
CLASIFICACION
Se describen dos tipos de RCIU (I y II).
Tipo I :
Precoz simétrico o proporcionado, en el que se incluye los normales o
constitucionales y los patológicos secundarios a infecciones vírales, drogas o
cromosomopatías.
Tipo II:
Tardío asimétrico o desproporcionado, que es el mas frecuente,
relacionado con hipoxemia crónica.
El RCIU tipo I supone un compromiso precoz del crecimiento que se traduce en
afectar el peso, la talla. y el perímetro craneano.
El RCIU tipo II supone un compromiso posterior a las 27 semanas, en el momento
de mayor incremento ponderal.
ETIOLOGIA
La etiología del RCIU es multifactorial. Se han reconocido factores de
riesgo maternos, fetales y ovulares.
Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de
riesgos para esa patología.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad
gestacional.
1.-
CLINICA
142
-
Altura uterina
Es el método más rápidamente accesible para evaluar el crecimiento fetal,
aunque representa baja sensibilidad, lo importante es el seguimiento en la curva de
altura uterina.
En general si la altura uterina está por debajo del p10 en una curva de
altura uterina/edad gestacional debe plantearse el diagnostico de RCIU.
-
Estimación clínica del peso fetal
En profesionales experimentados tiene buena correlación con el peso
2.-
neonatal.
Estimación clínica del liquido amniótico
Pruebas de confirmación del RCIU (Diagnóstico)
Son prueba de mayor costo y complejidad, destinadas a certificar o destacar
la sospecha clínica de RCIU.
a).- ULTRASONOGRAFIA
La sensibilidad comunicada para los diferentes parámetros ecográficos es de
67%. Todas las mediciones dependen sobre la base del conocimiento de la edad
gestacional.
Diversos son los parámetros utilizados, sin embargo se recomiendan:
-
estimación del peso fetal
-
perímetro abdominal
-
relaciones que permiten evaluar la simetría o asimetría de crecimiento
Circunferencia craneana/circunferencia abdominal (CC/CA).
Femur /abdomen. (LF/CA)
-
estimación del líquido amniótico
Medir bolsillo longitudinalmente y perpendicular al transductor.
Considerado de baja sensibilidad y alta especificidad. Más que prueba de diagnóstico, se
considera como prueba de evaluación de la unidad feto-placentaria. Es recomendable
valerse del ILA de Phelan y utilizar un valor 5 cm como nivel de corte para oligoamnios.
-
evaluación de la morfología fetal
143
Es de mucha importancia la evaluación sistemática de la anatomía fetal. La
ausencia de malformaciones en presencia de un feto PEG, hace más probable que se trate
de un PEG constitucional
b).-
DOPPLER
Permitir el estudio de la circulación útero-placentario y fetal. Las
experiencias con Doppler en la arteria umbilical fetal se correlacionan mejor con el
diagnóstico de sufrimiento fetal intraparto y con la morbilidad neonatal, de ahí que su
utilización máxima sea la de seleccionar fetos que requieran monitorización antenatal
intensiva y de evaluar el momento optimo de interrupción del feto con retardo del
crecimiento.
c).-
CORDOCENTESIS
Procedimiento invasivo que fundamentalmente permite el estudio del RCIU
severo y de inico precoz, que responde a etiología infecciosa y enfermedades genéticas.
No se justifica para evaluar la condición acido-base fetal.
MANEJO
-
CERTIFICAR LA EDAD GESTACIONAL
El mejor parámetro clínico lo contituye la amenorrea. Cuando esta es
desconocida o imprecisa, la ultrasonografía es el método mas exacto para determinarla.
En el primer trímestre, utilizar longitud cefalo nalgas
En el segundo y tercer trimestre, utilizar DBP, longitud de femur.
-
PACIENTES CON EMBARAZO DE EDAD GESTACIONAL DUDOSA
-
La duda se plantea con estimación de peso fetal menor o igual a 2500
gramos. Puede corresponda a un feto prematuro AEG, ó de término PEG.
-
En estos casos es importante considerar:
*
*
*
*
*
*
*
proporcionalidad: LF/CA, CC/CA
morfología
cantidad de líquido amniótico
características placentarias
flujometría doppler
amniocentesis: estudio de madurez fetal.
reevaluar biometría (cada 2 semanas).
144
-
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO
El manejo debe considerar
1.-
Control y manejo de los factores predisponentes
-
Adecuado control de patologías médicas como sindrome hipertensivo del embarazo,
diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
-
Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente.
-
Eliminación de hábitos inadecuados como tabaco y alcohol.
-
Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo útero
placentario.
2.-
Evaluación de la unidad feto placentaria
-
Clínica: monitorización de movimientos fetales y evaluación palpatoria del
líquido amniótico.
-
Ecografica: evaluación seriada del crecimiento fetal, líquido amniótico y perfil
biofísico fetal.
-
Evaluación del líquido amniótico: a través de
Amnioscopía cuando las condiciones cervicales lo permitan y la edad
gestacional es mayor de 36 semanas.
Amniocentesis cuando se desea confirmar madurez pulmonar para
planificar interrupción
-
Evaluación funcional:
-
3.-
flujometría doppler
perfil biofisico
monitorización electrónica: registro basal no estresante.
Criterios de hospitalización
-
ausencia de crecimiento fetal en 2 examenes ultrasonográficos separados por
dos semanas.
feto creciendo bajo percentil 5.
oligoamnios ultrasonográfico (bolsillo menor a 2 cm)
patología materna que condiciona hospitalización
145
-
4.-
edad gestacional mayor o igual a 37 semanas, en los que se ha descartado un
feto simétrico constitucional.
Criterios de interrupción del embarazo
-
Embarazo de término: mayor o igual de 37 semanas
En caso de feto simétrico constitucional podría adoptarse una conducta más
espectante si la unidad placentaria está indemne y existen malas condiciones obstétricas
para la interrupción. Importante rol de la flujometría doppler.
-
Embarazo de pretérmino.
*
detención del crecimiento: En embarazo mayor de 32 semanas debe
comprobarse la madurez pulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioquímica,
inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas.
* compromiso de la unidad feto placentaria
doppler con flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical.
test de tolerancia a las contracciones positivo
perfil biofísico alterado (<6/10)
oligoamnios absoluto
*
5.-
patología materna que condicione interrupción
Elección de la vía de parto y manejo intraparto
No existiendo contraindicación para el parto vaginal, con evaluación de la
unidad feto placentaria normal, aún con condiciones obstétricas desfavorables, puede
realizarse inducción del trabajo de parto.
-
En el intraparto considerar
-
monitorización permanente de la frecuencia cardiaca fetal .
atención profesional del parto
recurso neonatológico
146
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Introducción
La rotura prematura de membranas (RPM) ocurre con una frecuencia promedio de un 10%.
Un 80% de los casos ocurre después de las 37 semanas (RPM de término), en tanto que el
20% restante se presenta en embarazos de pretérmino. Este último grupo contribuye con
más de un 50% de los casos de partos prematuros espontáneos y produce un importante
impacto en la morbi-mortalidad neonatal, atribuyéndosele un 10% del total de las muertes
perinatales. La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a
un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección
puerperal.
Definiciones
a) RPM. Se define como la rotura de la membrana corioamniótica antes del inicio del
trabajo de parto.
b) Período de latencia es el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio
del trabajo de parto.
c) Corioamnionitis o infección ovular clínica. Se define como la presencia de fiebre (> 38
grados axilar) asociada a dos o más de los siguientes signos y síntomas: sensibilidad
uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo, taquicardia fetal,
taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000 cel/mm3).
d) Invasión microbiana de la cavidad amniótica. También denominada infección intraamniótica, se refiere a la presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico sin que
se acompañe del cuadro clínico descrito en (c). Puede diagnosticarse en forma indirecta
a través de un estudio citoquímico del líquido amniótico (ver más adelante).
e) Rotura alta de las membranas. Se refiere a una condición mal definida en la que existe
pérdida de líquido amniótico por el orificio cervical externo, pero es posible observar o
palpar el polo inferior del saco ovular y, con frecuencia, el examen sonográfico del
compartimento inferior del útero (sobre el orificio cervical interno) contiene un
volumen normal de líquido amniótico. Difícil de diferenciar de la rotura de una bolsa
amniocorial.
f) Taponamiento espontáneo de las membranas rotas. Es la interrupción del flujo de
líquido amniótico por el orificio cervical externo asociado a un volumen normal de
líquido amniótico. Es muy infrecuente, pero se asocia a un buen pronóstico materno y
perinatal.
Diagnóstico
El diagnóstico de la RPM es habitualmente sencillo. La paciente puede relatar una historia
típica de pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a cloro
por los genitales. Esta historia es generalmente corroborada por el examen físico obstétrico
147
que, luego de estimar la edad gestacional y comprobar vitalidad fetal, debe seguir la
siguiente secuencia:
1. No realizar tacto vaginal en sala de ingreso.
2. Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de líquido
amniótico escurriendo en forma espontánea, luego de una maniobra de Valsalva o la
movilización del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
3. Especuloscopía: permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de líquido
amniótico por el orificio cervical externo del cuello uterino con o sin las maniobras
referidas previamente. La presencia de este signo hace innecesaria la utilización de
otros exámenes de laboratorio destinados a establecer el diagnóstico de RPM. La
especuloscopía debe aprovecharse para estimar el grado de dilatación cervical y la toma
de muestras vaginales para cultivos y tinción de Gram.
4. Test de la cristalización: se obtiene a partir de una muestra de fondo de saco vaginal que
se deja secar sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborización (en
hojas de helecho) característica del líquido amniótico. El meconio fluido y cantidades
discretas de sangre no modifican la positividad del test, cuya sensibilidad alcanza al
90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a 10%, generalmente atribuibles a la
presencia de semen o mucus cervical en la muestra. El test es útil a cualquier edad
gestacional.
5. Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta
reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la
vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el líquido amniótico tiene
normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test tiene una sensibilidad de alrededor de
90%, sus falsos positivos pueden alcanzar a un 20% y son la consecuencia de
contaminación con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones
antisépticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.
6. Detección de células naranjas. El test se realiza mezclando 1 gota de líquido obtenido
desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observación al microscopio
permite observar células descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja.
No se recomienda su utilización para el diagnóstico de la RPM antes de las 37 semanas.
7. Ultrasonido obstétrico. La observación de un volumen de líquido amniótico reducido
apoya el diagnóstico de RPM cuyo la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo,
deben descartarse otras causas asociadas a oligoamnios tales como la restricción del
crecimiento fetal y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal
bilateral y la válvula uretral posterior en fetos masculinos).
8. Otros métodos diagnósticos. En algunos casos excepcionales es útil recurrir a la
inyección intra-amniótica de Indigo carmín o Azul de Evans, asociado a la presencia de
un tampón vaginal estéril para documentar el escurrimiento de la tinción hacia el tracto
genital inferior.
Diagnóstico diferencial
Varias condiciones pueden tener una presentación clínica parecida a la RPM. Los
diagnósticos diferenciales más frecuentes son
1. leucorrea
2. incontinencia de orina
3. eliminación del tapón mucoso.
148
La entrevista con la paciente y el examen clínico resuelven la duda diagnóstica en la gran
mayoría de los casos . Otras causas raras de pérdida de líquido por vagina son la rotura de
una bolsa amniocorial (líquido entre el amnios y el corion, generalmente asociado con
algún grado de actividad uterina previa), la hidrorrea decidual (secreción citrina con o sin
sangre, derivada de la degeneración de la decidua refleja durante su fusión con la decidua
parietal, hacia las 12-18 semanas de embarazo), la rotura de un quiste vaginal y el suero
proveniente de sangre coagulada en pacientes con metrorragia.
Manejo general de la RPM
El objetivo que primariamente debe gobernar el manejo de pacientes con RPM es la
obtención de un balance razonable entre sus dos complicaciones más importantes: la
prematurez y la infección perinatal y materna. Este balance se modela a partir de las
siguientes definiciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿Tiene realmente la paciente sus membranas rotas?
¿Cuál es la edad gestacional?
¿Cuál es la condición fetal?
¿Existe trabajo de parto?
¿Existe corioamnionitis clínica?
¿Existe metrorragia?
1. El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnóstico incorrecto de RPM es de tal magnitud
que el trabajo diagnóstico debe ser el primer gran esfuerzo del clínico. Las pacientes
con sospecha de RPM deben hospitalizarse con indicación de deambular con un apósito
genital por 24-48 horas. Este período es habitualmente suficiente para demostrar la
reanudación de la pérdida de líquido en pacientes con membranas rotas. Las pacientes
que no muestran evidencia de pérdida de líquido y tienen un volumen normal de líquido
amniótico en el examen sonográfico pueden ser dadas de alta. Por el contrario, las
pacientes con historia sugerente de pérdida de fluido amniótico por genitales y
oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnóstico de RPM aún cuando no haya
evidencia actual de escape de líquido por vagina. Una vez confirmado el diagnóstico de
RPM, el tacto vaginal queda proscrito y relegado sólo a aquellos casos que requieren
valoración de las condiciones cervicales luego de haberse iniciado el trabajo de parto.
2. Una correcta estimación de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente
a pacientes con RPM. El manejo de la RPM es radicalmente distinto dependiendo de si
ocurre antes o después de las 34 semanas completas. Aquellas pacientes con embarazos
del tercer trimestre pero con edad gestacional dudosa deben ser sometidas a una
amniocentesis con el fin de valorar la madurez pulmonar fetal (ver más adelante). Si
este examen no puede realizarse, una estimación de peso fetal de más de 2.800 gramos
(el equivalente al percentil 90 a las 34-35 semanas en nuestro medio) representa un
valor operacional razonable sobre el cual las complicaciones asociadas a prematurez
aparecen con una incidencia menor al 5%.
3. La confirmación de situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción del
embarazo. Este diagnóstico se realiza con la ayuda de la monitorización de la
frecuencia cardíaca (manual y electrónica) el perfil biofísico fetal y el Doppler
umbilical, después de las 25-26 semanas de gestación o estimación de peso fetal mayor
de 700 gr. Estos criterios operacionales pueden sufrir modificaciones de acuerdo a
normas de manejo locales.
4. La aparición de trabajo de parto representa el punto final de la evolución natural de la
RPM y no debe someterse a tratamiento tocolítico salvo raras excepciones . En
149
pacientes con RPM de pretérmino, el trabajo de parto se asocia frecuentemente una
infección intra-amniótica y no responde al tratamiento tocolítico.
5. El diagnóstico de corioamnionitis clínica debe hacer plantear la interrupción del
embarazo en un plazo no mayor a las 6-12 horas.
6. La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o infección intra-amniótica, todas
condiciones que imponen un pronóstico reservado y pueden requerir de la interrupción
del embarazo. Por otro lado, debe recordarse que la metrorragia del segundo y tercer
trimestre puede ser la única manifestación inicial de una rotura de membranas.
Manejo de la paciente con RPM  34-35 semanas
El tratamiento de la paciente con RPM  34-35 semanas es la hospitalización e interrupción
del embarazo en un plazo no superior a los 3 días. Debe indicarse reposo, control de signos
vitales maternos cada 6 horas, evaluación diaria de la unidad fetoplacentaria y exámenes de
laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma, muestras
cervicovaginales). Las decisiones más importantes se discuten a continuación.
a) Momento de la interrupción del embarazo.
Un 70% de las pacientes con RPM de término estará en trabajo de parto espontáneo dentro
de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo hará dentro de las 72
horas.
1. La cesárea queda reservada para los casos con indicaciones obstétricas habituales.
2. Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupción del embarazo
mediante inducción del parto serán manejadas con inducción inmediata del parto. La
recomendación de inducir el parto al ingreso de las pacientes se basa en un metaanálisis reciente y un gran estudio randomizado, los cuales muestran que la utilización
de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clínica sin
que aumente la tasa de cesáreas. Otros métodos de inducción son la inducción diferida
(o manejo expectante) en el cual las pacientes que no inician su trabajo de parto en
forma espontánea (a las 48-72 horas) son inducidas y la inducción diferencial, que se
basa en la presencia de factores de riesgo de infección para inducir pronta o
diferidamente a una paciente, de manera que aquellas con dichos factores de riesgo (por
ejemplo, oligoamnios o una clara infección cervicovaginal) son inducidas
inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan en forma expectante.
b) Método de interrupción del embarazo
El examen meta-analítico de estudios que comparan la utilización de ocitocina endovenosa
vs. el uso de prostaglandinas no demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en
pacientes con RPM. Varios estudios recientes sugieren que el uso de misoprostol oral o
intravaginal es un método eficaz y de bajo costo para inducir el trabajo de parto. Sin
embargo, esta modalidad aún se encuentra en fase de estudio, por lo que se recomienda
seguir utilizando la inducción ocitócica hasta que exista suficiente evidencia de que el
misoprostol es un método de inducción ampliamente seguro (ver métodos de inducción del
parto para detalles acerca de la administración endovenosa de ocitocina).
c) Profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B
150
Un 10-20% de nuestra población embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el
tracto genital o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B
(Streptococcus agalactiae) es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad
en recién nacidos a término. La elevada letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a
organismos de salud pública a proponer diversas estrategias de prevención. La más reciente
sugiere que debe administrarse profilaxis antibiótica con penicilina o ampicilina
endovenosa (ver esquema) en las siguientes circunstancias:
1. Fiebre  38 o C durante el trabajo de parto
2. Membranas rotas por más de 16-18 horas
3. Antecedentes de recién nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo
grupo B
4. Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual
5. Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las últimas 4-6
semanas
Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas
La paciente con RPM < 34-35 semanas tiene indicación de hospitalización para guardar
reposo, identificar precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar
estrechamente la unidad fetoplacentaria y la aparición de complicaciones asociadas y
ofrecer la interrupción del embarazo en el momento oportuno.
MEDIDAS GENERALES
Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretérmino incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Reposo en cama
Apósito genital
Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
Control obstétrico cada 6-8 horas.
Evaluación periódica de signos de infección y de la unidad fetoplacentaria (ver más
adelante). Enfatizar examen de la frecuencia cardíaca fetal, dinámica uterina,
sensibilidad a la palpación del útero y observación del apósito genital para observar
color y olor de la amniorrea.
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Las siguientes son circunstancias que impiden la instalación o la prolongación del manejo
expectante en pacientes con RPM de pretérmino:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Muerte fetal
Edad gestacional segura  35 semanas
Corioamnionitis clínica
Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto > 32 semanas y
estimación de peso fetal > 2.000 gramos
Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto > 31-32 semanas
Deterioro de la unidad feto-placentaria
Malformación fetal incompatible con la vida
Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
151
9. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo
Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador, el que incluye varias o
todas las acciones delineadas en los siguientes párrafos.
MANEJO EXPECTANTE
a) Exámenes al ingreso
1. Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina.
 Tomar cultivos para estreptococo desde el tercio inferior de vagina y orificio anal.
Considerar cultivo para gonococo.
 Evaluar la presencia de vaginosis bacteriana con examen clínico, prueba de KOH,
Gram y recuento de leucocitos polimorfonucleares al fresco.
 Tomar sedimento de orina y urocultivo.
La presencia de un cultivo positivo a estreptococo B tiene indicación de profilaxis antibiótica
intraparto. La quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo grupo B se
realiza con uno de los siguientes esquemas:
 Penicilina G, 4-5 millones U ev de carga, luego 2 millones ev cada 4 horas hasta el
parto.
 Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr ev cada 4 horas hasta el parto.
 Eritromicina 500 mg ev cada 6 horas hasta el parto.
 Clindamicina 900 mg ev cada 8 horas hasta el parto.
Si al momento del parto la paciente está recibiendo antibioticoterapia con uno de estos agentes
por otra razón (por ejemplo, profilaxis de infección intra-amniótica), no se requieren antibióticos
adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha completado dicha
profilaxis antibiótica, aconsejamos repetir la profilaxis anti-estreptocócica durante el intraparto,
dada la frecuente recolonización de pacientes que han suspendido el uso de antibióticos (hasta
70%).
2. Recuento de blancos y proteína C reactiva en sangre materna
Un recuento de leucocitos en sangre > 15,000 blancos por mm3 o una clara tendencia a la
elevación, debe despertar la sospecha de una posible infección intra-amniótica. Similar
interpretación debe darse a un incremento de la proteína C reactiva o la velocidad de
sedimentación globular. En general, estos tests en sangre periférica deben usarse en
conjunto con otros que aumenten su capacidad predictiva y en ningún caso deben ser la
única herramienta clínica para decidir la interrupción del embarazo.
3. Ultrasonido perinatal
La práctica rutinaria de la ecografía perinatal en pacientes con RPM de pretérmino
contribuye proporcionando la siguiente información:
1. Verificar la edad gestacional, vitalidad y presentación fetal
2. Apoyo al diagnóstico de RPM al constatar la presencia de oligoamnios
3. Diagnóstico de malformaciones incompatibles con la vida
152
4.
5.
6.
7.
Valoración del perfil biofísico fetal
Determinar la localización placentaria
Guía sonográfica para realizar amniocentesis
Evaluación del riesgo de parto inminente mediante el examen sonográfico del cuello
uterino.
4. Amniocentesis
La amniocentesis debe practicarse en toda paciente con sospecha de infección intrauterina
(presentación aislada de fiebre, taquicardia materna, elevación del recuento de blancos,
PCR, etc.). Las tasas de éxito de la amniocentesis en pacientes con RPM fluctúan entre el
51 y el 96%, dependiendo de los criterios de selección de casos y de la experiencia de los
operadores. El objetivo principal de la amniocentesis en pacientes con RPM de pretérmino
es:
1. Identificar a la paciente portadora de una infección intrauterina.
2. Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificación de
fosfatidilglicerol, la relación lecitina/esfingomielina o el test de Clements.
Amniocentesis e infección intrauterina: La presencia de un cultivo positivo en líquido
amniótico se asocia a un incremento significativo en la morbilidad materna
(corioamnionitis clínica y fiebre puerperal) y neonatal (sepsis neonatal y complicaciones
derivadas de la prematurez). La demostración de signos sugerentes de infección
intrauterina pre o intraparto se correlacionan con un aumento significativo en la aparición
de leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. Estas relaciones clínicas y
epidemiológicas confirman la conveniencia de conocer (o al menos estimar
razonablemente) el estado microbiológico de la cavidad uterina.
En razón de la obligada espera de 48 o más horas que significa la utilización del cultivo de
líquido amniótico, pueden utilizarse tests rápidos. La tinción de Gram es el más
representativo de estos exámenes, con una excelente especificidad y valor predictivo
positivo (mayor al 90%), aunque posee una sensibilidad limitada (debido a su incapacidad
para identificar micoplasmas). El recuento de leucocitos en líquido amniótico (mayor a 50
células por mm3) tiene una sensibilidad superior a la del Gram, pero su especificidad y
valor predictivo positivo fluctúan entre el 65% y 85%. La concentración de glucosa en
líquido amniótico menor a 10 mg% tiene índices diagnósticos que oscilan entre el 55 y el
75%. El estudio de algunas citoquinas en líquido amniótico (interleukinas 6 y 8,
especialmente) ha permitido ampliar el repertorio de tests potencialmente disponibles para
estimar el riesgo de infección intra-amniótica y parto inminente, pero aún no se utilizan
clínicamente.
Amniocentesis y madurez pulmonar fetal: El síndrome de dificultad respiratoria es la
complicación más frecuente del recién nacido de madres con RPM de pretérmino. Por ello,
el principio general que rige el manejo de las pacientes con RPM de pretérmino es la
prolongación del embarazo hasta las 34-35 semanas de embarazo. Sugerimos no practicar
estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que aún en presencia de
madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el embarazo hasta al menos las
32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones.
153
La determinación de la madurez pulmonar fetal puede realizarse en el líquido amniótico
acumulado en vagina o aquél obtenido mediante amniocentesis transabdominal. Los
métodos más frecuentemente utilizados son la determinación del fosfatidilglicerol
(ausente/presente), la relación lecitina esfingomielina (> 2) y el test de Clements (positivo).
Los dos últimos sólo pueden practicarse en líquido amniótico obtenido por vía
transabdominal y no deben realizarse en presencia de meconio o sangre.
Amniocentesis y manejo clínico: Si hay invasión microbiana de la cavidad amniótica sin
corioamnionitis clínica, sugerimos seguir el siguiente plan:



 30 semanas: administrar antibióticos
en modalidad terapéutica: endovenosos x 5 días, luego oral hasta completar 10 días.
Los esquemas recomendados se describen en la sección correspondiente a
Corioamnionitis Clínica. Agregar Eritromicina EV 500 mg cada 6 horas a
cualquiera de los esquemas allí descritos. Modificar esquema antibiótico según
gérmenes aislados en cultivo. Comprobar que ha habido erradicación de la infección
3 días después de terminado el tratamiento. Si la infección intra-amniótica persiste,
considere la interrupción del embarazo o la administración de una segunda línea
antibiótica si aún está bajo las 30 semanas. Interrumpa sin demora si aparecen
signos clínicos definitivos de corioamnionitis clínica o existe deterioro fetal.
Aunque en la ma yoría de los casos la infección persiste luego del tratamiento
antibiótico, hay experiencia de varias comunicaciones de casos que han tratado
infecciones intrauterinas en forma exitosa.
> 30 semanas.
Considerar la
interrupción del embarazo. Administrar antibióticos en modalidad terapéutica. Se
recomienda interrumpir siempre después de las 32 semanas. Entre las 30 y las 32 es
posible que el feto se beneficie de un curso corticoidal de 24-48 horas, pero los
casos deben evaluarse individualmente.
Si la paciente es portadora de un DIU,
oberve la muestra de líquido amniótico al fresco y solicite la búsqueda de hongos en
el Gram. Estos microorganismos quedan fuera de la cobertura proporcionada por
los esquemas antibióticos habituales. En estos casos recomendamos la adición de
fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios.
Si hay madurez pulmonar:


 32 semanas: interrumpa el
embarazo por la vía más expedita con peso fetal estimado mayor de 2.000 gr.
< 32 semanas: no es necesario
interrumpir si no hay infección intra-amniótica u otros factores de riesgo.
b) Administración sistémica de antibióticos
La evidencia actual sugiere que la administración rutinaria de antibióticos en pacientes con
RPM de pretérmino está asociada con:
1. una prolongación significativa del período de latencia (4-7 días)
2. una reducción en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis
clínica y endometritis puerperal)
3. una reducción en la incidencia de distrés respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumonia,
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
154
Existen varios conceptos relevantes en relación al uso de terapia antibiótica en pacientes
con RPM de pretérmino:
1. Los antibióticos utilizados más frecuentemente son las penicilinas (ampicilina,
amoxicilina, ampicilina-sulbactam), eritromicina, cefalosporinas (cefazolina,
cefoxitina) gentamicina y clindamicina.
2. Cualquiera sea la combinación antibiótica, ésta debe incluir un agente activo contra el
estreptococo del grupo B (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, clindamicina y
eritromicina) y un agente activo contra los micoplasmas (eritromicinas).
3. La administración endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser
superior a la administración oral simple. El tratamiento total debe prolongarse por 7
días.
4. Los antibióticos profilácticos deben administrarse aún si la amniocentesis no demuestra
signos de infección intra-amniótica. De hecho, el grupo con infecciones
cervicovaginales (posiblemente corideciduales) sin infección intra-amniótica es el más
beneficiado con la terapia antibiótica.
5. El esquema sugerido se describe a continuación:

Comenzar con la administración endovenosa de ampicilina 1-2 gramos ev cada
6 horas + eritromicina 500 mg oral cada 6 horas.

Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un régimen oral de
ampicilina 500 mg cada 6 horas y eritromicina 500 mg cada 8 horas hasta completar
7 días.

En pacientes admitidas con trabajo de parto, el régimen puede consistir sólo en
la administración de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por
estreptococo del grupo B, a menos que exista un cultivo vaginal negativo reciente
(últimas 4 semanas). Recordar que las pacientes con antecedentes de infecciones
urinarias por estreptococo grupo B y sepsis neonatal deben recibir profilaxis con
penicilina aún cuando tengan un cultivo negativo reciente.

Otros esquemas con fundamento microbiológico son los siguientes:
- Clindamicina + Gentamicina
- Clindamicina + Cefalosporinas
- Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina
c) Administración de profilaxis esteroidal para el distrés respiratorio neonatal.
A raíz de éstas y otras discrepancias difíciles de resolver con un estudio multicéntrico de
corta duración, el National Institutes of Health convocó a una reunión de consenso en la
que se establecieron los siguientes conceptos operativos para casos de RPM de pretérmino:
1.
La administración de corticoides se recomienda entre las 24 y las 32–34
semanas.
2.
La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisión de
administrar corticoides.
3.
El régimen de elección es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de
parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las
24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces.
4.
Los corticoides pueden utilizarse aún cuando se presuma que el parto
ocurrirá antes de las 24 horas de administrados.
155
d) Administración de tocolíticos
Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician luego de haber
permanecido en quiescencia uterina están frecuentemente afectadas por una infección intraamniótica. Esta observación sumada al hecho que los tocolíticos no modifican
sustancialmente el resultado perinatal y que su uso prolongado puede incluso estar asociado
con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal, nos hace desaconsejar su
uso rutinario en pacientes con RPM de pretérmino. Sin embargo, en casos seleccionados
de pacientes con RPM de pretérmino previo a las 28 semanas que ingresen con trabajo de
parto inicial y con una amniocentesis que demuestre ausencia de infección intra-amniótica,
un curso tocolítico endovenoso corto realizado en camino a / en el nivel terciario (menor a
48 hrs) es un esfuerzo clínicamente razonable para prolongar el embarazo y lograr la
exposición del feto a terapia esteroidal concomitante.
e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretérmino
Corioamnionitis clínica.: Ver norma de infección ovular
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). La incidencia de
DPPNI es de alrededor de un 5% de los casos de RPM de pretérmino. El mecanismo
etiopatogénico de esta asociación no está aclarado. El DPPNI clásico está fuertemente
asociado a muerte fetal y coagulopatía materna, por lo que el embarazo debe interrumpirse
por la vía más expedita.
Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretérmino pueden explicar
el aumento en la incidencia de asfixia perinatal: infección fetal, prolapso de cordón,
funisitis, desprendimiento placentario, presentaciones distócicas, y compresión funicular
por oligoamnios. Esto explica la mayor incidencia (8-20%) de alteraciones del monitoreo
de la frecuencia cardíaca fetal (presencia de desaceleraciones variables) y del perfil
biofísico fetal (especialmente disminución de movimientos fetales y respiratorios), lo que a
su vez se traduce en una mayor incidencia de cesárea por sospecha de hipoxia fetal. La
incidencia de muerte fetal in utero ocurre en alrededor del 2% de los casos, la mayoría de
las cuales puede explicarse por la presencia de signos de infección en el feto o en la
placenta. La evaluación frecuente de la unidad feto-placentaria hace más probable la
identificación de estos fenómenos. Para optimizar recursos pueden alternarse el perfil
biofísico sonográfico y el monitoreo basal de la frecuencia cardíaca fetal (2 veces a la
semana).
Rotura de membranas antes de las 24 semanas
La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequeña fracción de todas las
pacientes que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de
morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. Por esta razón, hasta hace pocos años
constituía una indicación de interrupción del embarazo. Sin embargo, numerosos estudios
en el último decenio permiten proponer un protocolo de manejo expectante que se
acompaña de una tasa de morbilidad materna en general fácil de tratar y de una chance de
sobrevida neonatal que, aunque limitada, es definitiva y deseable.
El período de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 días. Aproximadamente un 50% de
las pacientes tiene su parto después de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas y
156
20% después de 1 mes, pero existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8
semanas.
a) Complicaciones maternas.
Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades
gestacionales, pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia
promedio de corioamnionitis clínica de 40%, pero ésta parece ser una sobre-estimación.
Aunque la terapia antibiótica y la interrupción del embarazo se correlacionan con un
excelente pronóstico materno en casos de infección, cabe destacar que hasta la fecha se
reporta un total de 5 casos con septicemia, uno de los cuales requirió histerectomía,
mientras que otro resultó en la muerte de la madre como consecuencia de un choque
séptico.
b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo
Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal
promedio de 46%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con
RPM antes de las 20 semanas y fluctúan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM
entre las 23 y las 24 semanas. La mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes
intrauterinas en un tercio y de muertes neonatales precoces en dos tercios de los casos.
Morbilidad neonatal. El distrés respiratorio, la hemorragia intraventricular y sepsis
neonatal son las complicaciones más frecuentes entre los neonatos sobrevivientes.
Aquellos fetos expuestos a oligoamnios prolongado presentan distintos grados de
compresión y deformidades de extremidades y cabeza, con una frecuencia de alrededor del
10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. Sin embargo, la complicación neonatal
más conspicua de la RPM del trimestre medio es la hipoplasia pulmonar (ver más adelante).
En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los recién nacidos que sobreviven y son
controlados al año de edad presentan un examen clínico normal. Entre los niños enfermos
(40%), las patologías más frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crónica y
anomalías del desarrollo, incluyendo parálisis cerebral e hidrocefalia.
La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% según los
criterios de selección de pacientes, la definición de hipoplasia pulmonar y la frecuencia con
la que se practique autopsia en los fetos o neonatos fallecidos. Se asocia con una letalidad
extremadamente alta (mayor al 70%), consecuencia de la interferencia en la difusión de
gases y la hipertensión pulmonar persistente que habitualmente se le asocia. Los factores
independientes más importantes para predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar son la
edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la presencia de oligoamnios
absoluto persistente. En efecto, un feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con
oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia
pulmonar. Por el contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM
ocurre a las 25 semanas de embarazo. La relación entre el área torácica (AT) y el área
cardíaca (AC) expresada por [AT-AC] x 100/AT menor a 65% tiene una una sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 83-85%.
c) Manejo de la RPM del trimestre medio
157
1. En este grupo de enfermas con RPM, el consejo médico amplio y honesto adquiere toda
su importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronóstico,
complicaciones y alternativas terapéuticas existentes.
2. Hospitalizar.
3. No usar tocolíticos.
4. La profilaxis de enfermedad hialina con corticoides comienza a las 24 semanas.
5. La amniocentesis o el tratamiento antibiótico de rutina son opciones razonables, ya que
un alto porcentaje de estas pacientes es portadora de una corioamnionitis subclínica.
Aunque la administración de antibióticos puede reducir el riesgo de que la madre
desarrolle una infección clínica, no existe evidencia que sugiera un mejor pronóstico
neonatal ni una modificación del intervalo al parto.
6. Tal como en pacientes con RPM de mayor edad gestacional, buscar y tratar
agresivamente infecciones del tracto genitourinario. Seguimiento hematológico y
ecográfico semanal.
7. Dado que aún en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parámetros
ecográficos anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26
semanas, se recomienda la intervención en casos de emergencia fetal o materna.
8. A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la vía de parto vaginal en
casos de presentación cefálica, independientemente del peso fetal.
Recomendaciones específicas
1. ¿Qué debe hacerse con una paciente que relate una clara historia de RPM pero sus
exámenes de ingreso sean negativos?
La paciente debe hospitalizarse por 24-48 horas con indicación de deambular con un
apósito limpio en sus genitales, a fin de demostrar la salida de líquido amniótico. Si
la paciente no muestra evidencia de RPM puede darse de alta con indicaciones
habituales.
2. Si una paciente con RPM de pretérmino inicia contracciones uterinas, debe
sospecharse infección ovular.
RUBEOLA
La rubeola es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN, que se caracteriza
por exantema de curso benigno que ocurre predominantemente durante la infancia. Desde
1941 se conoce la asociación de infección por este virus en embarazadas y la presencia de
defectos
congénitos
en
los
recién
nacidos.
El virus de la rubeola se transmite por vía respiratoria. Tiene un período de incubación de
14 a 21 días. Este virus se excreta en las secreciones faríngeas desde 5 días antes y hasta 6
días después de la aparición del exantema. Los niños con infección congénita excretan el
virus
por
meses.
En Chile la prevalencia es alta; el 90% de los niños a los 5 años de edad y el 95% de las
embarazadas presentan seropositividad. La vacunación en los niños de 15 meses produce
una marcada disminución de la incidencia de rubeola en la población general.
158
INFECCION MATERNA :
Las mujeres sin inmunidad se infectan a través del contacto con niños con rubeola. En los
adultos, la infección es sintomática sólo en un 15% de los casos. El cuadro clínico se
caracteriza por fiebre baja, cefalea y compromiso del estado general, seguido por aparición
de exantema máculopapular que comienza en la cara y se extiende luego al tronco y
extremidades. El exantema dura en promedio 3 días, y con frecuencia se acompaña de
adenopatías cervicales. También se pueden observar artralgias o artritis transitorias.
INFECCION CONGENITA
El feto se contagia por la transmisión a partir de viremia materna, la que se presenta en
infecciones primarias. La transmisión durante el curso de reinfecciones en mujeres que han
tenido la enfermedad o han recibido la vacuna, es excepcional. La frecuencia de
transmisión depende de la edad gestacional en que se produce la infección. La infección
fetal puede producir aborto espontáneo, muerte fetal, malformaciones congénitas o
infección asintomática en el recién nacido (que puede ser normal o presentar secuelas
tardías). El mayor daño se produce cuando la infección se contrae durante la organogénesis
(8-10 semanas), traduciéndose en importantes malformaciones cardíacas y oculares. Luego
el cerebro, al continuar el desarrollo estructural, es blanco de alteraciones morfológicas
hasta las 16 semanas. El riesgo de malformaciones en infecciones adquiridas durante las
primeras 8 semanas de gestación es de 50 a 80%; entre las 9 y 12 semanas, 40 a 50%; y
entre las 13 y 16 semanas, 16%. Las infecciones que se producen después de las 17
semanas
excepcionalmente
se
asocian
a
malformaciones
congénitas.
La infección intrauterina puede producir manifestaciones transitorias, permanentes o
secuelas. Las transitorias incluyen: retraso del crecimiento intrauterino, lesiones óseas,
neumonitis, hepatitis, miocarditis, meningoencefalitis, trombocitopenia y anemia
hemolítica. Los defectos permanentes que se pueden observar son: sordera bilateral,
malformaciones cardíacas (ductus persistente, estenosis aórtica, estenosis de la arteria
pulmonar y tetratología de Fallot), lesiones oculares (cataratas, retinopatía pigmentosa,
microftalmia, glaucoma), encefalopatía con retraso mental, alteraciones conductuales y
trastornos del aprendizaje. Las secuelas que se han descrito son hipoacusia, diabetes
mellitus,
hiper
o
hipotiroidismo
y
panencefalitis
progresiva.
DIAGNOSTICO
No más del 30-40% de los casos de rubeola son diagnosticados clínicamente. Este
diagnóstico no es confiable porque las lesiones pueden ser similares a las de otras
infecciones virales. El diagnóstico materno se debe realizar por métodos serológicos como
inhibición de la hemoaglutinación, ELISA, RIE o aglutinación pasiva. La detección de IgG
es útil para determinar infección reciente cuando se demuestra una seroconversión o
aumento significativo de los títulos (cuatro diluciones) iniciales. Sin embargo, esta
situación se puede obsevar también en reinfecciones con bajo riesgo de transmisión al feto.
La determinación de IgM anti rubeola en un plazo de 30 días desde la aparición del
exantema
es
de
gran
utilidad
para
confirmar
el
diagnóstico.
MANEJO
159
La mayoría de las mujeres embarazadas tienen anticuerpos contra el virus porque han
hecho la enfermedad y no tienen riesgo de transmisión congénita. Existe, sin embargo, una
proporción variable, entre 5 y 40% según el área geográfica, de mujeres que no son
inmunes.
En el caso de una embarazada con menos de 20 semanas que entre en contacto con alguien
enfermo de rubeola, o que se sospeche que la tenga, se debe obtener suero agudo y
convaleciente, con diferencia de 15 días, para evidenciar la seroconversión al comprobarse
aumento de los títulos de IgG, a lo menos en 4 diluciones. Si se dispone, se puede
determinar IgM en suero agudo, siendo esta determinación confirmatoria de enfermedad
reciente.
PREVENCION
Muchos países han adoptado la política preventiva de vacunar a todos los niños en etapa de
lactancia y pesquisar a mujeres susceptibles, por evaluación serológica, antes de la etapa
reproductiva.
En nuestro país, desde 1990 se introdujo la vacunación obligatoria a los lactantes de 12
meses, la que se administra junto con las otras vacunas. La vacunación durante el embarazo
está
contraindicada
porque
se
inocula
virus
vivo
atenuado.
Aún no se dispone de tratamiento especifico contra el virus de la rubeola. La
gammaglobulina no ha demostrado su utilidad en el control de la viremia o infección y no
debe
administrarse
si
ha
existido
exposición
al
virus.
TOXOPLASMOSIS
La incidencia de toxoplasmosis materna durante el embarazo es aproximadamente 1:1000
partos, presentando variaciones geográficas y socioculturales. En Francia se reporta una
incidencia de toxoplasmosis congénita de 1: 4000 partos. Estudios practicados en EEUU
por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders, muestran que de
23.000 embarazadas, el 38% tenía anticuerpos contra Toxoplasma gondii. La presencia de
anticuerpos se correlaciona positivamente con el aumento de la edad de la mujer, y es el
doble en frecuencia en población de raza negra y emigrantes latinos.
El seguimiento de niños nacidos de las madres examinadas, reveló que la toxoplasmosis
materna se asocia a microcefalia y bajo C.I. Hubo un niño afectado con toxoplasmosis
congénita, y otros con diagnóstico probable, que presentaban hipotonía,
hepatoesplenomegalia, letargo, nistagmus, coriorretinitis y microcefalia. Ninguna de las
madres
tenía
evidencias
clínicas
de
la
enfermedad.
Dado que muchas mujeres tienen títulos elevados de anticuerpos de toxoplasmosis pero no
tienen niños afectados, no se recomienda hacer pesquisa a todas las embarazadas.
Cualquiera sea la razón por la que a una madre se le han pesquisado anticuerpos contra
Toxoplasma gondii, ya sea por el Test de Sabin-Feldman, Hemaglutinación Indirecta (IHA)
o ELISA, lo importante es conocer si esta infección es reciente, ya que son éstas las
pacientes que infectarán a sus hijos durante la gestación. Para confirmar esto, se determina
IgM
específica
para
Toxoplasma
en
la
madre.
160
El tratamiento durante la gestación no ha probado ser eficaz para la infección congénita.
Espiromicina es la droga que se puede indicar durante el embarazo y hasta ahora no se han
encontrado efectos indeseados en el feto. Al nacer el neonato debe ser tratado a la
brevedad, porque los parásitos continúan provocando daño al cerebro y a los ojos. En la
mayoría de los casos se da una combinación de pirimetamina con ácido folínico y
sulfonamida. Desafor-tunadamente, estas drogas son teratogénicas por lo que no deben
prescribirse
durante
el
embarazo.
La mejor manera de reducir la toxoplasmosis congénita es previniendo la adquisición de la
infección, interrumpiendo la cadena de transmisión. La embarazada deberá abstenerse de
ingerir carne cruda y leche de cabra no hervida. Debe evitar, además, el contacto con gatos.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE TOXOPLASMOSIS CONGENITA
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO:
mortalidad
parto prematuro
retardo del crecimiento intrauterino
PRESENTES AL NACER:
coriorretinitis
bajo peso nacimiento
ictericia - hepatoesplenomegalia
microcefalia, microftalmia
calcificaciones intrauterina
hipotonía, convulsiones
exantemas, púrpura trombocitopénico
anemia, eosinofilia
SECUELAS TARDIAS:
coriorretinitis
retardo desarrollo psicomotor
trastornos de aprendizaje
retardo mental
sordera, estrabismo
hidrocefalia
síndrome convulsivo
REACCIONES:
AGUDA
HEMOAGLUTINACIÓN
>1/1400
REACCION DE FLOCULACIÓN > 1/80
INMUNOFLUORESCENCIA
IGG > 1/1400
IGM +
TRANSICIÓN
> 1/1400
NEGAT
1/14000
CRÓNICA
< 1400
NEGAT
1/4000
-El período de transición puede transcurrir en años o meses.
-Da inmunidad definitiva.
-La mantención de títulos elevados en ausencia de signos clínicos, debe ser controlada y no
tratada.
161
-La disminución de títulos demuestra que hubo solamente pasaje de anticuerpos maternos al
feto.
-Signos clínicos y reacción serológica dudosa debería ser tratada.
TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS
TRATAMIENTO DE EMBARAZADA CON INFECCION AGUDA:
Espiromicina, 3 g diarios divididos en 4 dosis por 4 semanas.
Alternativa: Pirimetamina (1 mg/kg/día; máximo 25 mg/día, oral, en dos dosis diarias por 4
semanas) + sulfadiazina (120 mg/kg/día; máximo 4 g/día, oral, en cuatro dosis al día, por 4
semanas) + ácido fólico (5 mg/día, oral, una dosis, por 4 semanas).
La Pirimetamina está contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo.
Controlar hemograma cada 15 días.
TRATAMIENTO DE INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO:
Pirimetamina 1 mg/kg/día por 3 días, seguido de 1 mg/kg cada 2 días + sulfadiazina 100
mg/kg/día en dos dosis + ácido fólico 5 mg. oral, dos veces por semana.
La duración del tratamiento debe decidirse en cada caso (consultar especialistas).
Generalmente es de 6 meses a 1 año. Este régimen se puede administrar por 21 días,
alternado con 4 semanas de Espiromicina 100 mg/kg/día en tres dosis.
Se recomienda el uso de corticoides sólo en casos de coriorretinitis progresiva que afecte la
mácula (prednisona 1,5 mg/kg/día).
TRATAMIENTO MEDICO
EMBARAZO ECTOPICO
CRITERIOS DE SELECCION DE PACIENTES:
Una vez confirmado el diagnóstico deberán cumplir los siguientes requisitos :
1. Paciente hemodinámicamente estable.
2. Hemograma, creatininemia y pruebas hepáticas normales.
3. Masa tubaria (Hematosalpinx) menor a 35 mm de diámetro mayor a la ecotomografía
transvaginal.
4. BhCG en plasma inferior o igual a 5000 mUI/ml.
5. Líquido libre intraperitoneal menor a 100 cc a la ecotomografía.
6. Consentimiento Informado
PROTOCOLO DE MANEJO:
162
1. Paciente hospitalizada para realizar estudio antes detallado. (Eventual traslado a
Sección Ginecología)
2. Cumplidos los Criterios de selección administrar :
METROTEXATE 50 mg IM. Dosis única. (Día 1º)
3. Control de BhCG al 4º y 7º día.
4. Control de Hemograma y ecotomografía al 7 º día.
5. Si entre el 4º y 7º día el descenso de BhCG es menor o igual a un 15 %, Administrar
segunda dosis de Metrotexate similar a la primera.
6. Si el descenso supera el 15 %, control semanal de BhCG hasta que se negativice (Título
menor a 5 mUI/ml).
7. Con adecuado descenso de BhCG y según condiciones de la paciente alta y seguimiento
ambulatorio de la paciente al 4º ó 7º día.
8. Intervención quirúrgica de urgencia en caso de desestabilización hemodinámica, títulos
en ascenso de BhCG o aumento de la masa tubaria en el control ecográfico.
9. Eventual Legrado Uterino Biópsico en caso de metrorragia.
10. Control con Histerosalpingografía a los 2 meses de negativizada la BhCG,
principalmente en pacientes infértiles o nulíparas.
DIABETES Y EMBARAZO
La diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos:
1.- Diabetes Pre Gestacional
Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada. Se
reconoce dos tipos diferentes :
a.- Tipo 1 ( Insulino dependiente o juvenil )
b.- Tipo 2 ( estable del adulto, obesos )
2.- Diabetes gestacional
Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación. En este
grupo se distinguen 2 categorías clínicas de diferente severidad, pronóstico y tratamiento.
a.- Gestacional propiamente tal ( DG -1) (Clase A ( White ).
Se manifiesta en el 2º o 3º trimestre del embarazo. Se diagnostica por un test de tolerancia a la
glucosa alterado y/o por glicemias post prandiales elevadas. Es metabólicamente estable y de
mejor pronóstico perinatal
b.- Pre gestacional no diagnosticada previamente.( DG -2 )
Se manifiesta precozmente en el embarazo (1º y 2º trimestre). Presenta
hiperglicemia de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuantía ( > 200 mg/ dl ).
Metabólicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal.
DIABETES GESTACIONAL
163
Definición
La diabetes gestacional es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de
severidad variable que se inicia o se pesquisa por primera vez durante el embarazo
Epidemiología
Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5 %. Esta frecuencia aumenta a un
10 – 14 % si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético.
Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1º grado
Edad materna igual o superior de 30 años
Obesidad
Diabetes Gestacional en embarazos anteriores
Mortalidad perinatal inexplicada
Macrosomía fetal
Malformaciones congénitas
Polihidroamnios
Diagnóstico
Se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones :
1.- Dos glicemias en ayunas > 105 mg / dl.
2.- Glicemia > 140 mg /dl a las 2 hrs, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral
efectuada con 75 gr. de glucosa.
Metodología de pesquisa de la diabetes gestacional.
A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuará una glicemia en ayunas. Si
esta en mayor o igual a 105 mg /dl, se repetirá para su confirmación. Si la segunda
determinación es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnóstico de Diabetes gestacional
( D.G )
Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg / dl, se realizará una PTGO entre las 24- 28
semanas. Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el
diagnóstico de Diabetes gestacional (D.G.) Este diagnóstico comprende 2 categorías de
trastorno:
9.
Disminución de la tolerancia a la glucosa : glicemias post carga entre 140 y
199 mg / dl
10.
diabetes (DG-2 ), glicemias > 200 mg / dl a las 2 hrs. post carga
Si la PTGO es normal, glicemia menor de 140 mg / dl, continuar con los controles
habituales del embarazo . Si la paciente tiene como antecedentes factores de riesgo, o
presenta en el embarazo actual un polihidroamnios o una macrosomía fetal, se deberá
repetir la PTGO entre las 32 – 34 semanas. Si esta presenta un valor > 140mg/dl se
confirma una DG.
164
Tratamiento
Las bases generales del tratamiento son:
11.
Alimentación ( control de peso, evitar obesidad)
12.
Control obstétrico especializado ( estudio bienestar fetal )
13.
Insulinoterapia (cuando corresponda)
14.
Educación ( autocontrol )
15.
Actividad física (ejercicios físicos tiene efecto hipoglicemiante)
Objetivos obstétricos
16.
17.
Disminución de la macrosomía fetal
Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana
Hialina del Recién Nacido
Evitar el traumatismo obstétrico
Disminuir las complicaciones metabólicas de RN.
18.
19.
Objetivos Metabólicos
Glicemias de ayunas entre 70 – 90 mg/ dl
Glicemias post prandiales a las 2 hrs < 120 mg / dl
Cetonurias negativas
Glucosurias negativas
20.
21.
22.
23.
Nutrición y alimentación
Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentación de acuerdo
con su estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de
peso y distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas. Debe
evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de
riesgo diabético y que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de
carbono durante el embarazo.
Requerimientos calóricos y nutritivos
1.
1.
2.
Dieta
En general debe aportarse 30 – 35 kcal / kg de peso ideal. Pacientes
obesas debes recibir una dieta con 25 kcal / kg
Ingesta de hidratos de carbono :
Mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 gr de hidratos de carbono. No
debe aportarse cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno.
3.
Tipos de carbohidratos :
1.
Recomendar polisacáridos y evitar el consumo de sacarosa ( azúcar de
mesa)
4.
Fraccionamiento de la alimentación :
1.
165
1.
Distribución en 3 o 4 comidas y 2 colaciones
Esquema de manejo e Insulinoterapia
A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en :
1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
2.- Glicemia post prandial > 200 mg / dl
B.- Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y post
prandiales entre 120 – 200 mg /dl. Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las
glicemias pp continúan elevadas, con cifras superiores a 120 mg/dl,( ¿140 ?) iniciar terapia
con insulina .
Tipo de insulina y dosis
Mezcla de Insulina cristalina y NPH administradas en dos dosis diarias. Recordar que las
pacientes con sobre peso y obesas son mas “resistentes” a la acción de la insulina.
Dosis de inicio = 1.5 – 3 U / kg de peso actual.
Formula de administración de Insulina = Dos tercios de la dosis total diaria se administra a
las 8 AM , en una proporción de 2/1 de NPH / cristalina. A las 20 hrs se administra el tercio
restante en una proporción de 1/1 de NPH / cristalina
El tratamiento con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada. El alta se indica
solo cuando se ha logrado el objetivo metabólico propuesto. Es decir con un “set” de
glicemia “normal” (1 glicemia de ayuno y 3 glicemia 2 horas post prandiales).Si a los 3
días de tratamiento con insulina no se logra el objetivo metabólico ( glicemia de ayuno <
100 mg / dl y las post prandiales < 120 mg / dl ) la dosis de insulina deberá aumentarse 15 –
20 % de cada dosis
Autocontrol
Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en
sangre capilar.
1.
Las pacientes que sólo requieren régimen, se autocontolarán con glicemias
post prandiales 3 – 4 veces por semanas y una vez a la semana glicemia de
ayuno.
2.
Las que utilizan insulina deberán controlarse 3 - 4 veces al día.
Control Obstétrico ambulatorio
El control ambulatorio de las pacientes con D.G. se deberá hacer de acuerdo a las pautas
locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluirá en estos controles :
1. Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metabólico o una cetosis
de ayuno
2. Pesquisa de bacteriuria asintomática
3. Estudio ecográfico periódico ( crecimiento y anatomía fetal )
4. Ecocardiografía fetal
5. Doppler de arteria uterina (prevención de pre eclampsia )
6. Evaluación de la unidad feto placentaria
166
1.
2.
Pre eclampsia
RCIU
Momento de Interrupción de embarazo
Diabetes Gestacional sin Patología asociada
1.
2.
DG sin insulina : parto de termino de inicio espontáneo
DG con insulina : inducción del parto a las 38 semanas previa hospitalización
y evaluación metabólica estricta.
Diabetes Gestacional con Patología asociada
1.
interrupción del embarazo según severidad de la patología
2.
Inducción de madurez pulmonar según edad gestacional
NOTA: en las pacientes con buen control metabólico no se ha demostrado un
retraso de la madures pulmonar fetal. Una relación de Lecitina / Esfingomielina
igual a 2 no garantiza una madures pulmonar, pero si la presencia de Fosfatidil
glicerol.
Vía de parto


Vía vaginal ( si no existe contraindicación obstétrica )
Cesárea electiva . peso estimado > 4250 gr
Momento del término del embarazo



El embarazo debe prolongarse hasta el término
La vía del parto debe definirse con un criterio obstétrico
En pacientes con insulina, deben idealmente hospitalizarse a las 38 semanas de
gestación, para planificar el momento de la interrupción de acuerdo al bienestar
fetal, la presencia de patología agregada y a las condiciones obstétricas .No se ha
visto mayores beneficios prolongar la gestación hasta las 40 semanas y si se ha
registrado un mayor peso fetal.
Manejo durante el trabajo de parto
a.- Paciente sin tratamiento insulínico
- No requiere tratamiento especial
- Infundir solución glucosada 5 % a 125 cc/hr
b.- Paciente con tratamiento insulínico
1.- Parto programado
167
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No poner dosis de insulina de la mañana
Glicemia en ayunas
Suero glucosado 5%, a 125 cc / hr
Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl
Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina / 500 cc suero fisiológico.
Ajustar dosis según tabla 2
7.
Suspender infusión de insulina después del parto
8.
La gran mayoría de las pacientes con Diabetes Gestacional
normalizan su intolerancia a la glucosa después del parto y no requieren
tratamiento con insulina durante el puerperio inmediato.
2.- Cesárea electiva
1.
2.
3.
4.
5.
Programar la cirugía a primera hora
No poner dosis de insulina de la mañana
Administrar infusión de insulina a 1 U / hr. Regular dosis según tabla 2.
Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl
Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al
5% a 125 cc/hr.
Puerperio
1.
2.
3.
Control glicemias de ayuna 2º y 3º dia
Control solo dietético
Excepcional uso de insulina
Control post parto
1.
Si la paciente durante los 3 días post parto presentó glicemia de ayuno
elevadas se cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un
diabetólogo.
2.
Es recomendable realizar a las 6 –8 semanas una nueva PTGO para
reclasificar su diabetes.
DIABETES PRE GESTACIONAL
Definición
Paciente con antecedente de una diabetes ( tipo 1, tipo 2 ) diagnosticada antes de una
gestación que se embaraza.
Prevalencia
168
La prevalencia de la Diabetes Pre Gestacional ( DPG ) es baja, depende de la frecuencia de
Diabetes en la población general. En nuestro país la diabetes tipo 1 es poco prevalente y la
diabetes tipo 2 se manifiesta a edades mas tardías cuando la mujer disminuye la frecuencia
de sus embarazos. La prevalencia actual es de 1 / 1000 embarazos, sin embargo es probable
que aumente por la frecuencia actual de obesidad y la planificación de embarazos a edades
mas tardías
Problemas maternos asociados a DPG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inestabilidad de la diabetes ( descompensaciones metabólicas
frecuentes)
Insulinoterapia
Parto prematuro ( polihidroamnios )
Asociación a pre eclampsia ( 20 – 30% ) e hipertensión arterial
crónica
Retinopatía ( compromiso vascular )
Nefropatía
Partos operatorios (mayor frecuencia de cesáreas )
Problemas Fetales – Neonatales
Abortos ( 15 – 30 % solo en pacientes mal controladas ).
Malformaciones congénitas ( 2 –4 veces mas frecuentes en pacientes mal
controladas ( Hb. glicoxilada elevada en el primer trimestre )
3.
Muerte intrauterina ( generalmente asociada a descompensaciones
metabólicas durante el tercer trimestre )
4.
Traumatismo obstétrico ( macrosomía )
5.
Retardo crecimiento intrauterino ( vasculopatía materna )
6.
Prematurez
7.
Distress respiratorio ( mayor frecuencia de membrana hialina )
8.
Alteraciones metabólicas del recién nacido.
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relación a la severidad
de la diabetes y a los años transcurridos desde su inicio. La clasificación de White
considera estos factores y nos permite pronosticar el riesgo del recién nacido
1.
2.
CONTROL
1.
2.
3.
4.
Policlínico especializado ( atención secundaria )
Asesoría directa de equipo especialistas en diabetes
Control metabólico estricto pre gestacional
Embarazo idealmente programado
PROGRAMACION DEL EMBARAZO
169
1.
2.
Evaluar presencia de complicaciones ( retinopatía, nefropatía )
Lograr buen control metabólico mantenido por lo menos 2 meses
antes del embarazo ( Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7.5 % )
Al confirmarse el embarazo suspender precozmente los
hipoglicemiantes orales
Suplemento con ácido fólico ( 400 mcg / día )
3.
4.
CONTROL MÉDICO DEL EMBARAZO
Una vez diagnosticado el embarazo, se debe extremar el control metabólico sobre todo
durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones congénitas.
Deberá realizarse :
1.
Examen de orina y urocultivo
2.
Proteinuria de 24 hrs.
3.
Creatinina y nitrógeno ureico plasmático
4.
Electrocardiograma
5.
Fondo de ojo ( luego control trimestral )
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
Insulinoterapia
Régimen calórico e hidratos de carbono
Educación ( autocontrol )
Actividad física
Control médico cada 2 semanas hasta la sem. 28 y luego todas las semanas
Objetivos metabólicos
1.
2.
3.
4.
5.
Glicemia en ayunas < 90 mg %
Glicemias post prandiales a las 2 hrs < 120 mg %
Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7.5 %
Cetonurias negativas
Ganancia de peso aceptable
Insulinoterapia
Habitualmente se debe intensificar el tratamiento con insulina. Los controles de glicemia se
deben realizar por lo menos 3 veces al día y se reajustaran las dosis cada vez que sea
necesario para lograr el mejor control metabólico posible. Se demostrado mejores
resultados cuando los controles de glicemias se realizan post prandiales en comparación a
esquemas con controles de glicemias pre prandiales.
170
El esquema insulínico a emplear es individual y adaptado a cada caso. El esquema
mas simple empleado es el de 2 dosis diaria ( desayuno y comida ) y con mezcla de insulina
lenta con cristalina. En muchos casos mas severos se emplean esquemas de múltiples dosis
de insulina cristalina durante el día y una dosis de insulina lenta en la noche.
CONTROL OBSTETRICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
Control ecográfico según pautas del servicio. Descartar malformaciones
cardiacas ( ecocardiografía ) y del SNC
Doppler arterias uterinas
Control materno de movimientos fetales ( desde sem. 28 )
Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas ( registro basal, perfil biofísico )
Detección precoz de pre eclampsia o hipertensión arterial
Hospitalización en caso de :
Mal control metabólico
Patología asociada
Deterioro de la función renal
Alteración de test de evaluación fetal
RCIU
Factores de mal pronóstico
Previos al embarazo:
1.
2.
3.
4.
Hipertensión arterial
Clearance de creatinina < 50 ml / min.
Creatinina plasmática > 1.5 mg / dl
Proteinuria > 2 gr / 24 hrs
Durante el embarazo:
1.
2.
3.
4.
5.
Cetoacidosis
Pre eclampsia
Pielonefritis aguda
Proteinuria > 3 gr / 24 hrs
Falta de cooperación materna
171
Momento del término de embarazo
DPG sin patología asociada
a.- Clase B a D de White a las 36 – 38 semanas con madurez fetal comprobada
b.- Clase F – H de White entre las 34 – 36 semanas con madurez fetal espontánea o
inducida con corticoides
DPG con patología asociada
La interrupción del embarazo se indicará según la patología , su severidad y el compromiso
materno y fetal .
Vía del parto
La vía vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obstétricos. Se recomienda la
operación cesárea frente a un peso fetal > 4250 gr, o en caso de una retinopatía
proliferativa, cardiopatías coronaria e insuficiencia renal grave
Manejo del trabajo de parto
Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina.
Manejo del parto por cesárea
Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina.
Situaciones especiales
1.
Maduración pulmonar con corticoides.
1. o
Debe realizarse en todo embarazo < de 34 semanas. Debido a su efecto
hiperglicemiante , se deberá aumentar las dosis de insulina o agregar
insulina en infusión endovenosa.
2.
B miméticos
2. o
Durante su uso también se debe reforzar el tratamiento insulínico o
usar en forma de infusión endovenosa.
DIAGNOSTICO ULTRASONOGROFICO DE
MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Y
CROMOSOMICAS.
172
Con el advenimiento del ultrasonido el feto se ha convertido en nuestro paciente, al cual
mediante el ultrasonido podemos, desde el punto de vista estructural efectuar un examen
físico completo.
Desde mediados de la década de los setenta, el mejoramiento en los equipos de ecografía ha
permitido profundizar en el conocimiento y la evaluación del feto antes de su nacimiento.
Los beneficios potenciales del examen ultrasonográfico en el embarazo son ampliamente
conocidos, permitiendo establecer ó confirmar la edad gestacional, la viabilidad fetal,
estimar el peso y crecimiento fetal, localizar la placenta y detectar un número apreciable de
malformaciones fetales, entre otros. Se acepta también que durante el embarazo la
ecografía, tal como actualmente se realiza, carece razonablemente de peligros directos para
la madre y el feto .
Clásicamente la evaluación de la anatomía fetal es parte fundamental del examen
ecográfico pero, que debemos esperar de un buen examen ecográfico, ¿Qué encontrar?
¿Con que frecuencia? ¿Quién debe mirar? y muchas otras preguntas deben aún ser
respondidas.
El siguiente capítulo expone las patologías más frecuentes divididas por sistemas y las
frecuencias con que debemos esperarlas. La detección de las malformaciones estructurales
será mayor mientras mejor se seleccionen los grupos de alto riesgo obstétricos que en
aquellos grupos definidos como de bajo riesgo aún bajo el mismo operador. La sensibilidad
siempre será mejor en centros terciarios con ecografistas bien formados. Es claro que la
tasa de detección en un grupo no seleccionado, con riesgo bajo efectuado por ecografistas
entrenados se encuentra alrededor del 35% a 40%, esperamos en un corto plazo poder
llegar al 50%.
Cuando se efectua el examen ultrasonográfico se debe tener en cuenta que existen
diferencias de dificultad diagnóstica entre las distintas alteraciones estructurales de manera
tal que aquellas regiones anatómicas de menor detección de la anomalía resulta ser común
para los distintos centros y, se debe ser enfático en recalcar que algunas patologías pueden
no evidenciarse antes de la semana 24, resultando claramente diagnosticables al avanzar el
tercer trimestre, también debe tenerse presente el hecho de que un buen número de estas
patologías son evolutivas y su manifestación anatomica depende de la funcionalidad del
órgano comprometido. En la tabla 1 se muestra un listado de las patologías de difícil
diagnóstico antes de las 24 semanas. Basado en estos antecedentes es que en nuestro
servicio de ultrasonografía realizamos un estudio anatómico entre la semana 20 y 22.
En la tabla 2 se muestra la experiencia del estudio multicéntrico belga efectuado entre los
años 1982-1992 que resume la detección de anomalías en población de bajo riesgo y por
sistemas.
Anomalías del Sistema nervioso central
Las alteraciones del sistema nervioso central fueron las primeras, por múltiples causas, en
ser diagnosticadas por los ultrasonografistas, tal vez una de las mas importantes causas sea
las implicancias médicas, sociales, culturales, etc., que el diagnóstico trae consigo.
Con los equipos de alta resolución, prácticamente todas las anomalías estructurales pueden
detectadas sin gran dificultad .
Exploracion normal. En la exploración del sistema nervioso central, el punto básico
consiste en estar absolutamente habituado a la normalidad, aquí, tal vez mucho más que en
otros sistemas la observación y estudio de lo normal permita claramente visualizar lo
anormal. El médico ecografista debe intentar reconstruir en un plano bidimensional una
173
estructura compleja tridimensional. En la ecografía de rutina el ecografista debe al menos
reconstituir tres planos, el más importante quizás corresponde al sitio de medición del
diámetro biparietal. En este plano deben observarse los tálamos y entre ellos, el tercer
ventrículo. Hacia frontal, y como marcador de este plano, debe visualizarse el cavum
septum pellucidum, núcleo de la base, que no debe faltar en un corte adecuado. A cada lado
de los tálamos, el atrium del ventrículo lateral. Anterior a los tálamos se visualizan los
cuernos frontales. La línea media, cisura interhemisférica, se visualiza siempre como una
línea refringente que recorre el plano en toda su extensión anteroposterior .
Un segundo plano de corte obligatorio, en la ultrasonografía de rutina es aquel que pasa a
través del cuerpo de los ventrículos laterales, éste plano es de gran importancia para la
evaluación objetiva de los ventrículos. La visualización del cerebelo, su ecoestructura,
metrías y relaciones anatómicas, en especial con el cuarto ventrículo son indispensables en
éste plano. Por último un recorrido por la base del cráneo con sus distintas fosas completan
la evaluación de dicho plano.
La evaluación de la columna vertebral necesariamente completa la evaluación del sistema
nervioso central, su visualización completa ya sea en el plano longitudinal, tanto como el
transversal debe ser efectuado siempre, sin excepción, y con especial cautela si es que
alguna alteración anatómica intracraneana ha sido observada, muchas veces, la primera
manifestación de una disrupción a nivel de la columna vertebral, se manifiesta a través de
una hidrocefalia.
Hidrocefalia. Tiene una incidencia de 1 a 3 por 10.000. Se define hidrocefalia como un
aumento de la cantidad de líquido cefaloraquídeo. Cualquier anomalía que interrumpa el
libre fluir del sistema implicará un aumento de la cantidad del líquido cefalorraquídeo y por
lo tanto una hidrocefalia, tal vez en beneficio de la docencia, clásicamente las hidrocefalias
se han clasificado en comunicantes y no comunicantes, la primera se define como una
obstrucción al líquido cefalo raquídeo fuera del sistema ventricular. La no comunicante es
aquella producida por una obstrucción al fluido cefalorraquídeo dentro del sistema
ventricular, específicamente en el acueducto de Silvio, dicho acueducto es el sitio de
comunicación entre el tercer y cuarto ventrículo, ésta es la causa mas frecuente de
hidrocefalia comunicada.
El diagnóstico de hidrocefalia debe ser realizado mediante signos subjetivos y objetivos.
Signos subjetivos: La visualización de un ventrículo de mayor tamaño que el
esperado para la edad del paciente debe llamar la atención y obligar a la búsqueda de otros
signos.
Un signo importante es la manera en que se visualizan los plexos coroídeos, normalmente
el plexo ocupa una posición céntrica en el ventrículo lateral, cuando se produce una
dilatación del ventrículo, el plexo coroídeo parece flotar dentro del ventrículo, más aún si la
dilatación es mucha, puede impresionar como si estuviera colgando. Otro signo importante
es la observación del desplazamiento posterior del plexo coroídeo dentro del ventrículo,
normalmente el plexo coroídeo llena todo el ventrículo, en caso contrario, especialmente si
el desplazamiento es posterior debe ser detalladamente evaluado.
Signos objetivos: El único signo objetivo que perdura es la medición del atrium. El
atrium es el sitio anatómico de conjunción de los ventrículos occipital, temporal y lateral.
La medición del atrium permanece estable a lo largo de toda la gestación, encontrar un
exacto punto de corte es difícil, pero en términos generales no deberían encontrarse valores
mayores a 10 mm. en ningún momento de la gestación, es importante recalcar en éste punto
que una medición límite por sí sola no debe ser interpretada como hidrocefalia, en general
mientras mayor sea la dilatación del atrium mayor será la asociación con anormalidad ,
174
pero como se dijera anteriormente en todos los casos límites, la presencia o no de otras
malformaciones va a establecer el pronóstico.
Malformación de Dandy Walker. Tiene una incidencia aproximada de 1 por 40.000
recien nacidos. Es un síndrome que se caracteriza por la presencia de un quiste en la fosa
posterior, hidrocefalia y defecto anatómico del vérmix cerebeloso, que permite el contacto
del quiste con el cuarto ventrículo, aproximadamente entre un 8-12 % de las hidrocefalias
corresponden a éste síndrome. Su etiología es desconocida y el pronóstico es pobre.
Presenta un 50-60 % de mortalidad asociada, y en caso contrario 60 -90 % de los
sobrevivientes tienen algún grado de déficit intelectual, por lo general severo.
Defectos del tubo neural:. Esta categoría incluye espina bífida, anencefalia y encefalocele.
Espina bífida Es la malformación más frecuente del sistema nervioso central 0,3 a 3 por
1.000 recien nacidos. Se define como un defecto del cierre de la línea media del canal
vertebral, comprometiendo con mayor frecuencia al arco dorsal. Su etiología es
multifactorial.
El diagnóstico se basa en la visualización de la solución de continuidad del arco vertebral
posterior, el que suele ser lumbar, habitualmente se visualiza el tejido blando emergiendo a
través de la solución , en el corte transverso suele visualizarse la separación de los
elementos articulares.
El pronóstico es malo, se acompaña de una alta tasa de mortinatalidad, la que se estima
entre un 25% a 35% en caso de sobrevida se estima que alrededor de un 20% no tiene
alteraciones posteriores.
La via del parto siempre debe ser siempre operación cesarea sin trabajo de parto, ya que el
daño motor severo asociado al trabajo de parto alcanza al 80% de los casos comparado con
solo 40% en los casos de cesarea electiva.
Anencefalia. Tiene 6 a 35 por 10.000 recien nacidos vivos. Se define como la ausencia de
cráneo y hemisferios cerebrales, su diagnóstico intrauterino es del 100%, de hecho fue la
primera malformación diagnosticada por ultrasonido.
Su etiología es similar a la de la espina bífida, reconociendo factores múltiples. Todos los
fetos anencefálicos invariablemente mueren a las primeras horas o días de vida.
Encefalocele. Tiene una incidencia de 3 a 7 por 10.000 recien nacidos vivos. El
encefalocele es la herniación de tejido cerebral a través de un orificio herniario en el
cráneo, dependiendo del sitio de dicho orificio será la clase de encefalocele observado . El
encefalocele más frecuente es el occipital pero también en raros casos puede ser temporal,
etmoidal y parietal. No existe una clara relación entre el tamaño del orificio herniario y la
cantidad de tejido que protruye, lo que si está claro que a mayor cantidad de tejido cerebral
comprometido peor es el pronóstico.
El diagnóstico resulta de la observación de una masa paracraneal con o sin hidrocefalia,
tratando en todos los casos de visualizar el orificio herniario.
Al igual que en la hidrocefalia el pronóstico depende de la presencia de malformaciones
asociadas, el síndrome específico a que pertenece, la cantidad de tejido herniado y la edad
gestacional.
Holoproscencefalia: Tiene una incidencia de 1 por 40.000 recien nacidos vivos.
Holoproscencefalia es un término genérico que se refiera a la malformación estructural que
afectan el cerebro y la cara, su asociación con cromosomopatías tales como la 13 y 18 es
altamente frecuente. Su etiología obedece a una falla en el clivaje del proscencéfalo.
Malformaciones de la cara
175
Aunque resulta obvia la importancia de una evaluación completa, solo recientemente ella se
incluye dentro del examen ultrasonográfico de rutina. La cara debe ser evaluada en forma
dinámica obteniendo siempre al menos un corte transversal a nivel de las órbitas y un
segundo corte coronal, tangencial a los labios y la nariz, dicho corte permite visualizar las
coanas y los labios, y un tercer corte intentando visualizar el perfil fetal.
Labio leporino: Tiene una incidencia de 1 por 700 recien nacidos vivos. El labio leporino
es la malformación congénita más frecuente de la cara, su génesis radica en la falta de
fusión de las prominencias maxilares y/o nasales. Si bien el labio leporino puede ser un
fenómeno aislado, habitualmente se asocia a cuadros sindromales como las trisomías 9, 11,
13 y 18, triploidías, holoproscencefalia, síndrome de Roberts, Síndrome de Meckel Gruber,
etc.
En el corte coronal si se logra ver con claridad las coanas se puede deducir la anormalidad
labial .
Tumores bucales: Son de rara observación, se deben tener presente los teratómas, quiste
tirogloso y la eventualidad de un encefalocele etmoidal.
Anomalias cuello:
Dos patologías deben ser consideradas en la evaluación cervical, especialmente por su
importancia en el diagnóstico diferencial de alteraciones nerviosas, estas son el higroma
quístico, y el teratoma del cuello.
Higroma quístico: El higroma quístico es el resultado de una alteración del tejido linfático
el cual se manifiesta a través de la presencia de uno o múltiples quistes en la zona cervical.
El higroma se encuentra asociado al Síndrome de Turner. Su diagnóstico ecográfico es
relativamente simple, se visualizan estructuras quísticas tabicadas en la región cervical
posterior.
La determinación del cariotipo es mandatoria en estos casos.
Se debe efectuar diagnóstico diferencial con el encefalocele y el aumento de la
translucencia retronucal.
Teratoma: Tumor de origen germinal que rara vez se ubica en el cuello.
El diagnóstico ecográfico debe sospecharse por la presencia de una masa sólida o solidoquística en el cuello. En general el mal pronóstico neonatal se encuentra asociado al grado
de obstrucción de la vía aérea.
Anomalias del corazon fetal: Con el advenimiento del ultrasonido de alta resolución, al
comienzo de la década de los ochenta, la ecocardiogafía fetal comienza a ser un examen
factible de realizar en muchos centros en el mundo. Desde ese momento, sumado a la
incorporación de la técnica de velocimetría doppler es posible evaluar además la función
cardíaca fetal normal y patológica. Las anomalias del corazon fetal se clasifican en
alteraciones estructurales y alteraciones del ritmo.
Alteraciones estructurales.
Defectos septales
Auriculares. Los defectos septales auriculares son los más frecuentemente
diagnosticados en niños, y en menor proporción en la vida intrauterina. Su severidad es
variable, y pueden ser clasificados en tipo séptum primum y séptum secundum.
Debido a las características de la circulación fetal, en que la presencia del foramen ovale
impide la identificación adecuada del séptum interauricular, el diagnóstico antenatal de los
defectos tipo séptum secundum son extremadamente infrecuentes.
176
Ventriculares. Los defectos de séptum interventricular son muy frecuentemente
diagnosticados en el neonato al igual que en el feto, con una incidencia estimada de
0,38/1000 recién nacidos vivos.
El diagnóstico antenatal está basado en la identificación de un defecto del séptum
interventricular. La exploración con la técnica doppler color ha mejorado
significatívamente el diagnóstico de los defectos del séptum interventricular .
Los defectos del séptum interventricular son generalmente asintomáticos en la vida
intrauterina y neonatal.
Canal Atrio-ventricular. El canal atrio-ventricular está asociado a un deficiente desarrollo
de los cojinetes endocárdicos y corresponde a un defecto del séptum atrio-ventricular
asociado a defectos del séptum interauricular del tipo séptum primum y un defecto
interventricular alto (Figura 8a , b). Su incidencia es de 0,12 por 1000 RN vivos. La
asociación de esta patología con trisomía 21 ha sido descrita mas del 50% de los casos.
Los defectos más severos del tipo canal A-V pueden estar asociados a alteraciones del
ritmo del tipo bloqueo A-V. El examen con doppler color de esta válvula revela
generalmente la existencia de una válvula insuficiente.
En una experiencia de 11 casos, sólo uno estuvo asociado a aneuploidía (trisoma 18), y dos
de ellos presentaron alteraciones del ritmo tipo bloqueo A-V completo.
Generalmente no presentan alteraciones hemodinámicas in útero, pero, en los casos
severos, la insuficiencia valvular puede producir insuficiencia cardíaca.
Síndromes cardioesplénicos. En estos sindromes, el feto tiene dos lados derechos.
Constituyen los llamados isomerismos izquierdos o derechos, o asplenia poliesplenia.
Las anomalías cardíacas asociadas incluyen: interrupción de la vena cava inferior con
retorno vía ácigos (75%), retorno venoso anómalo parcial, cava superior bilateral,
transposición de grandes vasos o doble tracto de salida, defectos septales variados, y
estenosis de la arteria aorta.
En nuestros casos el hallazgo más frecuente en la ecocardiografía fetal, ha sido la ausencia
de vena cava inferior con retorno vía vena ácigos que se observa en el tórax posterior a la
arteria aorta.
Insuficiencias valvulares. Las insuficiencias valvulares congénitas son muy infrecuentes
en el neonato y excepcionalmente diagnosticadas in útero. Las insuficiencias de las
semilunares, aórtica o pulmonar, son aún menos frecuentes y, en nuestra experiencia, no las
hemos diagnosticado como patologías únicas. Las insuficiencias de las válvulas aurículoventriculares son más frecuentemente identificadas in útero. Estas pueden ser secundarias a
una dilatación del anillo valvular, como ocurre en casos de hidrops fetal, o a una estenosis
pulmonar o aórtica. También ocurren como consecuencia de un defecto primario del
aparato valvular, como en los casos de canal atrio-ventricular o en la Enfermedad de
Ebstein.
El diagnóstico se realiza, en los casos severos , por una gran asimetría de las cavidades
cardíacas producida por una dilatación de la aurícula derecha y el desplazamiento del velo
valvular tricuspideo. La evaluación con doppler color revela una insuficiencia aurículoventricular masiva.
El pronóstico de la enfermedad de Ebstein depende del grado de severidad de la lesión,
pudiendo requerir sólo terapia médica en los casos más leves, siendo, en los caso severos,
irremediablemente letal.
Estenosis aórtica. Esta malformación tiene una incidencia de 0.04 por 1000 recién nacidos
vivos y es clasificada en: valvular, supravalvular y subvalvular.
177
Dependiendo del grado de severidad de la obstrucción valvular, la alteración hemodinámica
asociada provoca una hipertrofia del ventrículo izquierdo y, en los casos más severos, la
sobrecarga del ventrículo puede provocar una isquemia subendocárdiaca y deteriorar la
función cardíaca. Existe una gran asociación de esta enfermedad con retardo de crecimiento
intrauterino debido, probablemente, a las alteraciones hemodinámicas descritas.
En el examen ecocardiográfico podemos observar un ventrículo izquierdo dilatado, de
paredes gruesas, endocardio ecorrefringente, arteria aorta disminuida de diámetro con
velocidades aumentadas y flujo turbulento, asociado a insuficiencia mitral y flujo reverso
por el foramen ovale.
Síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo. El síndrome de hipoplasia de corazón
izquierdo se caracteriza por un ventrículo izquierdo pequeño con atresia de la válvula mitral
o aórtica. La incidencia de esta malformación es de 0,16 por 1000 recién nacidos vivos.
Al examen ecocardiográfico observamos un ventrículo izquierdo disminuido de tamaño ,
con una aorta ascendente hipoplásica. El corazón derecho (aurícula y ventrículo) y arteria
pulmonar están generalmente aumentados de tamaño.
El pronóstico es siempre muy ominoso y los recién nacidos mueren en los primeros días de
vida. Tratamiento quirúrgico paliativo o transplante cardíaco representan la única opción de
sobrevida.
Transposición de los grandes vasos (TGV). La transposición de los grandes vasos tiene
una incidencia de 2 por 10.000 recién nacidos vivos y en el 50% de los casos presenta otras
anomalías cardíacas asociadas.
Se clasifica en transposición completa y corregida.
El examen ecocardiográfico de ambas formas de TGV demuestra a los dos grandes vasos
saliendo en forma paralela de la base del corazón, y aorta desde el ventrículo derecho y
arteria pulmonar desde el ventrículo izquierdo.
In útero ambos tipos de TGV no presentan alteraciones hemodinámicas a menos que
presenten otra anomalía cardíaca mayor asociada. Los recién nacidos con TGV completa
dependen de la persistencia de la circulación fetal para su supervivencia. En los casos de
TGV corregida las alteraciones hemodinámicas no existen ya que la sangre de la aurícula
derecha sale finalmente por arteria pulmonar y la de la aurícula izquierda por la arteria
aorta.
Tetralogía de Fallot. Los defectos presentes en la tetralogía de Fallot son: comunicación
interventricular, estenosis pulmonar infundibular, aorta que cabalga sobre el séptum
interventricular e hipertrofia del ventrículo izquierdo. La tetralogía de Fallot puede estar
asociada a otras malformaciones cardíacas.
Las alteraciones hemodinámicas asociadas a la tetralogía de Fallot en el recién nacido
dependen del grado de severidad de la hipoplasia del tracto de salida del ventrículo
derecho, esto produce una disminución del flujo pulmonar y un aumento de la presión del
ventrículo derecho, lo que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda a nivel de la
aorta ascendente con disminución de la saturación de oxígeno sistémico. En el feto, sin
embargo, no existe esta alteración ya que, independiente del grado de estenosis de la arteria
pulmonar, el gasto cardíaco combinado es eyectado por la aorta y luego distribuido a la
circulación pulmonar por el ductus arterioso. De hecho no hay retardo de crecimiento
intrauterino en fetos con tetralogía de Fallot .
El diagnóstico ecocardiográfico de la tetralogía de Fallot se configura ante la presencia de
un defecto interventricular, generalmente perimembranosos, y de la arteria aorta que
cabalga sobre el séptum interventricular . La velocimetría doppler color es de gran utilidad
en el diagnóstico del defecto del séptum interventricular y en la evaluación del flujo por la
178
arteria pulmonar, de gran importancia en la evaluación de la severidad y pronóstico de la
tetralogía de Fallot.
Tumores cardíacos. Los tumores cardíacos durante el período fetal son extremadamente
infrecuentes, con una incidencia que no supera el 0,5% de las malformaciones cardíacas
congénitas. Estos tumores pueden ser pericárdicos, intramurales o cavitarios.
El diagnóstico ecocardiográfico de los tumores cardíacos se efectúa mediante la
identificación de una masa ecorrefringente intramural o cavitaria. De gran importancia en el
pronóstico y manejo perinatal es la evaluación del grado de obstrucción del tumor de los
tractos de entrada o salida de la cavidad cardíaca comprometida. En esta evaluación es de
gran utilidad la técnica de velocimetría doppler color.
Alteraciones del ritmo. Si bien es cierto, la sospecha diagnóstica de anomalías del ritmo
cardíaco fetal se plantea con la auscultación realizada al feto, es la ecocardiografía en sus
modalidades M, bidimensional, Doppler y Doppler color, el procedimiento de elección para
evaluar el comportamiento del ritmo cardíaco fetal.
Las disritmias fetales, en general, son una patología de baja frecuencia, sin embargo, en la
medida que se implementa mejor el monitoreo fetal a nivel obstétrico, su diagnóstico está
siendo cada vez más habitual.
La importancia de las disritmias fetales radica fundamentalmente en la severidad con que
ésta se pueda eventualmente presentar, pudiendo fácilmente conducir a una alteración
hemodinámica fetal de tal magnitud que la insuficiencia cardíaca puede llevarlo
rápidamente a la muerte. De modo que el diagnóstico debe ser suficientemente precoz,
permitiendo con ello una oportuna y racional terapia.
Los trastornos propiamente patológicos, identificables en edad fetal, se pueden agrupar
fundamentalmente en tres entidades: las extrasístoles, las taquicardias supraventricular y
ventricular , y los bloqueos aurículo-ventriculares .
Extrasístoles. Las extrasistolías, contracciones prematuras que se pueden originar en
cualquier sitio anatómico del corazón, son lejos el motivo de derivación más frecuente, para
ecocardiografía fetal.
El diagnóstico de las extrasístoles se realiza fundamentalmente con la auscultación
cardiofetal y se corrobora ecocardiográficamente, mediante el modo M, al apreciar
contracciones auriculares o ventriculares extras. El registro Doppler, a nivel valvular,
permite la observación de flujos extras.
Las extrasístoles supraventriculares constituyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del
ritmo, en edad fetal. Lo habitual es que no comprometen la hemodinamia fetal y tienen una
evolución satisfactoria, permitiendo una evolución normal del crecimiento fetal y del
embarazo. Prácticamente todas ellas desaparecen en forma espontánea durante las primeras
semanas de vida.
En un experiencia, de un total de 55 fetos portadores de algún trastorno del ritmo, las
extrasistolías corresponden al 73% de ellas; sólo 1 presentó una de tipo ventricular. Todos
estos fetos, incluyendo el portador de extrasistolía ventricular, tuvieron una evolución
favorable sin trastorno hemodinámico, llegando a un embarazo de término y
desapareciendo la extrasístole dentro del transcurso de los primeros días de vida.
Taquicardias . En el feto, la taquicardia manifiesta sintomatología con frecuencias
cardíacas sobre 240 latidos por minuto, generalmente que oscilan entre 240 a 280 latidos
por minuto. Las formas de manifestación de taquicardia fetal son las formas intermitentes,
en las cuales el feto presenta la taquicardia de alta frecuencia en forma ocasional, y aquellas
179
que se expresan en forma permanente o sostenida en el tiempo, siendo este grupo el que
con mayor frecuencia llega a ocasionar elementos de insuficiencia cardíaca.
Las formas que habitualmente son identificables en edad fetal son la fibrilación auricular y
la taquicardia supraventricular, propiamente tal, la que en edad neonatal, por lo general, se
logra evidenciar electrocardiográficamente como de la conjunción, y el flutter auricular que
generalmente está asociado a bloqueo A-V variables (2 ó 3 por 1).
Bloqueo aurículo-ventricular completo congenito. El bloqueo aurículo-ventricular
congénito completo es otro de los trastornos del ritmo, fácilmente detectable por
ecocardiografía fetal. Su incidencia no se conoce con exactitud, pero clásicamente se ha
establecido en 1 de 20.000 recién nacidos. Tradicionalmente, previo al advenimiento de la
ecocardiografía fetal, su diagnóstico se hacía después del nacimiento. En la actualidad, el
monitoreo fetal permanente, como método de control del embarazo, permite advertir el
bloqueo AV congénito completo en edad prenatal.
Ecocardiográficamente se evidencia al registrar simultáneamente la contractilidad auricular
y la contractilidad ventricular, pudiéndose apreciar con facilidad la no relación entre ellas.
En el registro simultáneo de vena y arteria umbilical es posible determinar el ritmo
auricular mediante las pulsaciones de la vena umbilical y el ritmo ventricular por el flujo de
la arteria umbilical, evidenciándose la completa discordancia entre ambas .
Fundamentalmente existen dos formas de presentación: aquella forma en la cual el corazón
es estructuralmente normal y aquella en la cual el bloqueo completo está asociado a
cardiopatías congénitas.
El diagnóstico del bloqueo se basa fundamentalmente en la auscultación fetal; la
bradicardia es fácil de advertir por cualquier profesional relacionada con el control prenatal.
Las frecuencias cardíacas bajo 50 a 55 latidos por minuto son determinantes de elementos
clínicos de insuficiencia cardíaca, siendo la manifestación máxima, el hidrops fetal.
Respecto de la evolución, como se mencionara, aquellos bloqueos asociados con
cardiopatías congénitas complejas tiene una mortalidad ya sea in útero o después de haber
nacido cercana a 100%. Por otro lado, aquellos fetos cuya estructura cardiovascular es
normal, tiene una evolución bastante satisfactoria si el diagnóstico y el tratamiento se hacen
en forma oportuna, teniendo una sobrevida general cercana al 90%.
El manejo médico del bloqueo aurículo-ventricular completo, in útero, considera varios
recursos terapéuticos y esta tratado en el capitulo Terapia fetal.
Anormalidades torácicas.
Las masas torácicas pueden ser sólidas o quísticas. Ellas actúan por efecto de masa,
desviando el mediastino y el corazón y comprimiendo el pulmón. El diagnóstico diferencial
incluye la hernia diafragmática, la malformación adenomatoide quística congénita,
secuestro pulmonar, quistes broncogénicos, enfisema lobar congénito y atresia bronquial. Si
es bilateral, debe considerarse la atresia laringea o traqueal o, muy raramente, la
malformación adenomatoide quística bilateral. El pronóstico en gran medida depende de la
existencia de hidrops y polihidroamnios asi como de las malformaciones y anomalías
cromosómicas frecuentemente asociadas a estas entidades.
Malformación adenomatosa quística. Es un hamartoma que resulta de una alteración en
el tejido alveolar. Existen tres tipos de esta malformación: la tipo I, caracterizada por la
existencia de quistes grandes localizados generalmente en los lóbulos superiores o medio y
por ser de buen pronóstico; la tipo II , presenta múltiples quístes de menos de 2 centímetro
(forma microquística) y la tipo III tiene el aspecto de un tejido denso, sin estructuras
quísticas reconocibles al ultrasonido, semejante a los bronquíolos. El pronóstico de estos
180
dos últimos tipos es casi uniformemente letal. Se asocian a hidrops fetal y polihidroamnios
por dificultad en la deglución y frecuentemente se acompañan de malformaciones renales,
cardíacas y del sistema nervioso central. Se han reportado asociaciones con anomalías
cromosómicas, por lo que es recomendable el estudio del cariograma fetal.
Derrames pleurales son anormales en cualquier edad gestacional. Pueden existir aisladas o
asociadas a múltiples condiciones la mayoría de ellas de mal pronóstico como el hidrops
fetal inmune y no inmune, masas pulmonares y en las valvas posteriores asociadas a ascitis
urinaria. La mortalidad general es cercana al 50% y generalmente la muerte se produce por
hipoplasia pulmonar, hidrops y prematuridad. La sobrevida de las efusiones pleurales
bilaterales cuando el diagnóstico se efectúa después de las 33 semanas es del 80% y cae al
40% cuando éste se efectúa antes de esa edad gestacional. Igualmente, la ausencia de
hidrops y la resolución espontánea in utero, se asocian con una sobrevida cercana al 100%.
Secuestro pulmonar es una falta de comunicación entre el árbol bronquial y un segmento
del pulmón. Existe una forma lobar y una extralobar siendo más frecuente la última en
recién nacidos y casi la única diagnosticada in utero. Puede existir polihidroamnios e
hidrops fetal. De gran ayuda, es la utilización de la ultrasonografía con Doppler color para
caracterizar la circulación anómala de esta lesión.
Pared Abdominal
Constituye una caja anatómica de contención, la que en la vida fetal evoluciona en aspecto
y en tamaño rápidamente, debe ser considerada en toda evaluación ecográfica de rutina.
Hernia diafragmática. Tiene una incidencia de 3 a 5 por 10.000 recien nacidos vivos. Se
define como una solución de continuidad en el diafragma, mediante la cual protuyen
órganos abdominales a la cavidad torácica.
La visualización de una hernia diagragmática al igual como se ha reiterado anteriormente
obliga a descartar otras malformaciones, especialmente aquellas asociadas a defectos del
cierre de alguna pared como anencefalia, encefalocele, espina bífida, labio leporino, etc. La
asociación con cromosomopatías también es tambien frecuente. El diagnóstico ecográfico
debe ser efectuado en el período fetal, la presencia de órganos abdominales en la cavidad
torácica le da el sello, a más precoz el diagnóstico, menor la certeza. El cambio de eje
mayor o posición del corazón es de gran utilidad.
Onfalocele. Tiene una incidencia de 2 por 10.000 recien nacidos vivos. Corresponde a la
herniación de órganos abdominales a través de la base del cordón.
Si bien puede darse en forma esporádica su asociación con cromosomopatías es marcada,
su frecuencia se describe entre 35% y 60% y la trisomía 13 y 18 son las más frecuentes.
El diagnóstico ecográfico es relativamente fácil, se visualizan órganos abdominales
especialmente intestino protruyendo por la pared abdominal, la mayor parte de las veces
cubierto por peritoneo .
El pronóstico depende estrictamente de si se trata de un fenómeno aislado o como parte de
un síndrome.
Gastrosquisis: Tiene una incidencia de 1 a 1,5 por 10.000 recien nacidos vivos. La
gastrosquisis es una herniación a través de un defecto de la pared, como resultado de un
compromiso vascular, en el cual secundariamente se produce una necrosis. Es un fenómeno
aislado y por lo tanto la recomendación tradicional es que no se requiere de estudios
genéticos fetales.
El diagnóstico ecográfico es comparable al del onfalocele pero en este caso debe
visualizarse la inserción normal del cordón a la pared, habitualmente es paramedial derecha
y a diferencia del onfalocele generalmente no cubierta.
181
Body Stalk: Tiene una incidencia de 1 por 15.000 recien nacidos vivos.
Es una gravísima y rara alteración anatómica de la pared abdominal anterior, se caracteriza
por la ausencia de ombligo y cordón umbilical, por lo tanto los órganos se encuentran en un
saco fuera de la cavidad abdominal, dicho saco cubierto de amnios y placenta, esto implica
que el feto y la placenta están en contacto directo. Se asocia a múltiples anomalías de
distinto tipo. El pronóstico es letal.
Pentalogía de Cantrell: Término genérico que describe la asociación de cinco
malformaciones: intracardíaca, diafragmática, pericardíaca y un defecto de la pared
abdominal anterior (media y supraumbilical) .
Sistema gastrointestinal
En términos generales las patologías del sistema gastrointestinal son difíciles de
diagnosticar in útero salvo en aquellos casos en que comprometen directamente la cantidad
del líquido amniótico, mientras más completa la obstrucción y más alta, mayor compromiso
del volumen total del líquido amniótico.
Atresia esofágica: Tiene una incidencia de 2 a 10 por 10.000 recien nacidos vivos. Se
define como la ausencia de un segmento esofágico, su diagnóstico in útero se sospecha
frente a la presencia de polihidroamnios y ausencia de la bolsa gástrica. Esta condición se
presenta solo en el 10% de los casos, ya que en la mayoría de las veces se asocia con una
fístula gastrointestinal o respiratoria, la más recuente es la conexión distal del esófago con
la traquia. Esta patología se asocia a otras malformaciones en alrededor del 60% de los
casos.
Atresia duodenal: Tiene una incidencia de 1 por 10.000 recien nacidos vivos.Es el tipo
más frecuente de obstrucción intestinal corresponde a una atresia tipo 1.
El diagnóstico intrauterino debe sospecharse frente a la presencia de polihidroamnios, y la
clásica imagen de doble burbuja, manifestación ecográfica de la dilatación del estómago y
la primera porción del duodeno.
Peritonitis meconial. Es la respuesta inflamatoria del peritoneo secundaria a una ruptura
de una obstrucción intestinal. Su aspecto ecográfico es llamativo, ya sea por múltiples
imágenes de calcificación del peritoneo o la presencia de una masa heterogénea con
calcificaciones intrabdominales. La visualización de una calcificación intra-abdominal,
especialmente con el antecedente previo de una lesión quística deben hacer sospechar el
diagnóstico.
Anomalias congénitas renales
Las anomalias del tracto urinario fetal ocurren aproximadamente en 2 a 3 de cada 1000
embarazos. Aunque su patogenesis no está claramente establecida, se sabe que el tipo de
anomalía resultante depende del momento en que actúe una determinada noxa..
Agenesia renal bilateral. Es un trastorno letal cuya incidencia es de 0,3/1000 nacimientos
con una distribución 2.5 veces más frecuente en varones. Lo habitual es encontrarla como
hecho aislado, pero puede exitir asociada a otras anomalías (intestinales, genitales o de
extremidades) o formando parte de un sindrome (deformidad sirenomélica)
El diagnóstico, aunque difícil, puede plantearse desde las 16 a 20 semanas de gestación y
se basa en la falta de visualización de los riñones y vejiga asociado a oligoamnios severo en
una cuidadosa exploración ultrasonográfica. La ausencia de arteria renales al doppler color
generalmente confirma el diagnostico . El diámetro torácico se encuentra pequeño para la
edad gestacional, especialmente en segundo y tercer trimestres.La ausencia de líquido
182
amniótico da lugar a la clásica secuencia Potter, (o sindrome de Potter) caracterizada por
anomalías faciales y de extremidades e hipoplasia pulmonar letal.
Agenesia renal unilateral. Es más común que la anterior, observándose en 1 de cada 1000
autopsias, especialmente en el lado izquierdo. Es igualmente más frecuente en hombres que
en mujeres, pero en éstas ultimas, se diagnostica más debido a la alta asociación que tiene
con anomalías del tracto genital (50%), aunque también puede existir asociada a otras
malformaciones. El diagnóstico ecográfico se hace sólo por la ausencia de un riñón, en un
contexto de líquido amniótico y vejiga normales.
Ectopia renal se encuentra en 1 de cada 500 autopsias y afecta principalmente al lado
izquierdo. Se origina en una interferencia de los procesos de migración y rotación del riñon
embrionario (metanefros) y dependiendo del sitio y el momento de dicha alteración puede
existir un riñón pélvico, ilíaco, abdominal, torácico y contralateral (cruzado). De estos, la
ectopia caudal (riñón pélvico) se encuentra frecuentemente asociada a otras anomalías
como la agenesia renal contralateral y malformaciones genitales (15 a 45%), así como
también anomalías cardiovasculares y esqueléticas.
Displasia renal multiquística. comprende las siguientes variedades: a) Enfermedad renal
poliquística infantil o Potter tipo I; b) enfermedad renal multiquística o Potter tipo II; c)
enfermedad renal poliquística del adulto o Potter tipo III; d) displasia quística secundaria a
uropatía obstructiva o Potter IV.
Enfermedad poliquística infantil. Llamada también Potter tipo I, es un trastorno
autosómico recesivo, caracterizado por un aumento de volumen bilateral y simétrico de los
riñones debido a un defecto primario de los túbulos colectores, muy probablemente una
hiperplasia, lo que genera una estasia medular con la aparición de múltiples quistes de 1 a
2 mms que se disponen radialmente desde la corteza hasta los cálices. También se observan
quistes en hígado los que determinan un grado variable de hiperplasia ductal. No suele
asociarse a otras malformaciones en el feto pero conlleva una elevadísima mortalidad
especialmente cuando se presenta en el período perinatal (lo más frecuente) debido
principalmente a la hipoplasia pulmonar.
Enfermedad renal multiquística o Potter tipo II. Es un trastorno congénito caracterizado
por la presencia de quistes renales debido a la dilatación de los tubulos colectores. Puede
ser unilateral (lo más freecuente), bilateral o segmentario. Generalmente es esporádico,
siendo de ocurrencia familiar rara. Puede asociarse a diabetes y habitualmente forma parte
de sindromes como una manifestación secundaria. La incidencia reportada es de 1/10.000
partos, pero se piensa que sea mayor (1/1000) y que represente el 10% de todas las
uropatías fetales, siendo dos veces más frecuente en varones.
La causa se desconoce pero se piensa que radica en la existencia de un trastorno en la
diferenciación del tejido nefrogénico como consecuencia de una alteración el el blastoma
mesonéfrico o una uropatía obstructiva precoz.
Las malformaciones más frecuentes asociadas son las cardiovasculares, sistema nervioso
central, tubo digestivo y las aberraciones cromosómicas tanto en las variantes unilaterales
como bilaterales .
Ecográficamente el diagnóstico puede efectuarse desde las 18 semanas de gestación si se
observan masas paraespinales con quistes múltiples, periféricos, redondos, no comunicantes
y de tamaño variable (en racimo de uvas) (Figura 18). La existencia de una función renal
residual puede explicar los cambios en la vejiga y en la visualización de mayor o menor
volúmen de líquido amniótico.
El pronóstico depende de la función renal contralateral y de la gravedad del proceso. Si es
bilateral, la mortalidad es 100%.
183
Enfermedad renal multiquística del adulto: Tambien conocida como Potter tipo III, es
un trastorno autosómico dominante caracterizado por la presencia de quistes renales intraparenquimatosos. La incidencia es de 1 por 1000 nacimientos, pero si consideramos las
autopsias, puede llegar a 1 por 500. La enfermedad tiene una expresión variable y es así que
puede causar la muerte en un neonato afectado o puede ser el hallazgo de una autopsia en
un adulto, donde además es la cuarta causa de insuficiencia renal crónica.
El diagnóstico puede hacerse desde las 24 semanas y se caracteriza por la presencia de
quistes de diferente tamaño en uno o ambos riñones, los que además se encuentran
agrandados e hieperecogénicos, en presencia de líquido amniótico normal.
Considerando que este trastorno es crónico y puede ser asintomático durante toda la vida
del paciente y puede afectar la función renal en grado variable, es poco lo que puede
decirse en torno al pronóstico una vez que se ha efectuadoe el diagnóstico in utero.
Displasia quística secundaria a uropatía obstructiva: En este trastorno, la obstrucción de
la vía urinaria fetal produce una progresiva dilatación retrógrada, lo que da lugar a una serie
de manifestaciones clínicas y ecográficas y, eventualmente, la displasia del riñon con daño
irreparable de éste.
La displasia quística o Potter tipo IV, la mayoría de las veces resulta de una obstrucción
debida a valva uretral posterior. Menos frecuentemente puede deberse a obstrucción a nivel
de la unión ureteropélvica o ureterovesical.
El diagnóstico ecográfico se hace al demostrar dilatación mayor de 10 mms de la pelvis
renal, en un corte transversal de abdomen. La obstrucción baja puede dar orígen a
megavejiga, megaureter, hidronefrosis, displasia (Potter tipo IV) y eventualmente a rotura
del tracto urinario dependiendo de la gravedad y del momento en que se produce la
obstrucción.
Anomalias esqueléticas (Osteocondrodisplásticas).
Las displasias esqueléticas son un grupo de trastornos del crecimento óseo que determinan
una alteración en la forma y en el tamaño del esqueleto.
Prevalencia: excluyendo las amputaciones, la prevalencia al nacimiento es de 2.4:10.000
partos.
Clasificación: Al no existir un criterio uniforme para su definición, la nomenclatura actual
es complicada, principalmente porque la etiología es desconocida y por ello la clasificación
en uso se basa en descripciones clínicas o radiológicas. La Nomenclatura Internacional para
las Displasias Esqueléticas (París, 1977), divide a las enfermedades en 5 grupos: (Tabla III)
Aunque se han descrito más de 200 displasias esqueléticas, el número de ellas que puede
ser diagnosticada antenatalmente con el uso del ultrasonido es considerablemente menor y
la mayoría de estos se refieren a displasias en la cual el elemento reconocible es la talla
baja.
Biometrías en el diagnóstico de las displasias óseas: La medición de los huesos largos ha
sido utilizada ampliamente para estimar edad gestacional. Inversamente, los nomogramas
utilizados para evaluar la normalidad del hueso largo utilizan la edad gestacional como
punto de referencia y por ello, es fundamental que se conozca exactamente este parámetro.
Terminología :De acuerdo a la porción del miembro afectado, se habla de Micromelia:
cuando existe acortamiento de todo el miembro
Rizomelia: cuando el acortamiento
afecta al segmento proximal del miembro
Mesomelia: si el acortamiento es en el segmento medio del miembro y Acromelia: si el
acortamiento afecta al segmento distal del miembro.
184
Presentación Clínica: Existen dos circunstancias en las cuales el perinatólogo se enfrenta
al desafío de diagnosticar una displasia esquelética: 1.- Paciente con el antecedente de
haber tenido un hijo afectado , que desea consejo en el siguiente embarazo y 2.- Hallazgo
de anomalía en algún miembro durante un examen de rutina ( por ejemplo acortamiento).
A pesar de las dificultades existentes, es importante intentar efectuar el diagnóstico
antenatal dado que un buen número de displasias esqueléticas son letales o se acompañan
de severo retardo mental (Tabla IV). Su conocimiento permitiría entonces, preparar a los
padres para el parto así como también al equipo médico. Otras son asociadas a
trombocitopenia y, por lo tanto, conocerla evitaría exponer al feto a un traumático parto
vaginal.
Displasia tanatofórica: Es probablemente la displasia esquelética letal más frecuente. Se
caracteriza por rizomelia extrema, tórax de longitud normal aunque angosto y cabeza
grande con frente prominente. Su frecuencia reportada es de 0.24 a 0.69 por cada 10.000
nacimientos (1,2) y parece heredarse con un patrón autosómico recesivo.
Entre los hallazgos ecográficos podemos encontrar cráneo en hoja de trébol, micromelia e
hipoplasia toraxica que cuando se dan asociados son característicos de la displasia
tanatofórica..
El diagnóstico, suele hacerse en el tercer trimestre, aunque se han reportado casos
diagnosticados en el segundo trimestre de la gestación. Es una condición uniformemente
letal.
Acondrogénesis: llamada también anosteogénesis, es la segunda condrodistrofia letal más
frecuente y se caracteriza por rizomelia, tronco corto y macrocefalia. Su prevalencia es de 1
en 40.000 nacimientos y de ella se distinguen dos subtipos: El diagnóstico antenatal se basa
en la micromelia, falta de osificación vertebral y macrocefalia con grado variable de
subosificación del calvarium. Los fetos pueden verse con un aspecto hidrópico dada la
redundancia de partes blandas en relación a la pobre osificación, pero no se observa
acumulación de líquido en las serosas. Se transmitiría por mutaciones nuevas autosómicas
dominantes.
Acondroplasia (acondroplasia heterozigota): Esta es la displasia esquelética no letal más
frecuente (1/30.000 a 66.000 nacimientos). Se transmite en forma autosómica dominante en
el 20% de los casos. El 80% restante es una mutación espontánea. Clínicamente se
caracteriza por enanismo rizomélico, extremidades encorvadas y columna lordótica. Los
huesos de la mano y del pie son pequeños (braquidactilia) y la cabeza es grande con
aplanamiento del puente de la nariz, aplastamiento frontal y mandíbula ancha. El principal
problema en el diagnóstico antenatal es que, en la mayoría de los casos, la alteración en el
crecimiento de los huesos largos no es apreciada sino hasta el tercer trimestre. La
acondroplasia heterozigota es compatible con una vida normal en tanto que la variedad
homozigota (muy rara), es letal. La edad paterna es factor de riesgo para esta condición.
Osteogénesis imperfecta: Ambos se caracterizan por una alteración en la mineralización
ósea. La osteogénesis imperfecta es una alteración del colágeno con una prevalencia de
0.18/10.000 nacimientos .Según la clasificación de Sillence, existen cuatro variedades.
Si bien se han descrito diagnósticos antenatales tan precozmente como las 15 semanas, lo
habitual es efectuar el diagnóstico durante el tercer trimestre de la gestación.
Malformaciones asociadas a cromosomopatías específicas
Como hemos manifestado en distintas areas de el presente capítulo , al encontrar el
ecografista una mal formación estructural,debe buscar la segunda y así sucesivamente,ya
que es un hecho conocido que a mayor número de mal formaciones asociadas mayor
185
probabilidad de cromosomopatía, a manera de ejemplo la experiencia de Nicolaides el cual
al encontrar un defecto estructural un 14% de los fetos presentaba anormalidades
cromosómicas, con 3 defectos un 48% y con 6 un 72% de anormalidades.
A continuación se efectua un análisis de los hallazgos ecográficos suceptibles de detectar
en las trisomías más frecuentemente observadas: 21, 18 y 13. (Tabla VI, VII, VIII)
Tabla I: Anormalidades de difícil diagnóstico antes de las 24 semanas
divididas por sistemas.
Sistema nervioso central:
Agenesis del cuerpo calloso, Dandy Walker.
Cara:
Labio leporino, fisura palatina, alteraciones oculares.
Sistema cardiovascular:
Defectos aislados del séptum auricular o ventricular,
insuficiencias valvulares mínimas.
Sistema gastrointestinal:
Atresia esofágica, fístula traqueo esofágica, estenosis
distales al duodeno, ano imperforado.
Sistema renal:
Displasia renal, reflujo vésico ureteral, uréterocele,
estenosis uretral.
Sistema ósteomuscular:
Metatarso varo, pie equino.
Otros síndromes.
186
Tabla II: Resumen de la sensibilidad de detección de anomalías por sistemas entre las
semanas 12 y 22 en el estudio multicéntrico Belga:
Sistema
Cardiovascular
Nervioso central
Cara
Gastrointestinal
Osteomuscular
Urogenital
Otros
Cromosomico
%
18
84
53
21
29
50
20
31
Tabla III.- Nomenclatura Internacional para las Displasias Esqueléticas (París, 1977),.
1.- Osteocondrodisplasias: anomalías del crecimiento y desarrollo del cartílago y/o hueso.
2.- Disostosias: malformaciones de huesos individuales aisladas o en combinación.
3.- Osteolisis idiopática:desordenes relacionados con reabsorción mutifocal del hueso.
4.- Alteraciones esqueléticas asociadas con aberraciones cromosómicas
5.- Trastornos metabólicos primarios.
Tabla IV. Displasias esqueléticas letales.
Acondrogénesis
Displasia tanatofórica
Sindrome de costilla corta-polidactilia (tipo I, II y III)
Fibrocondrogénesis
Atelosteogénesis
Acondroplasia homozigota
Osteogénesis imperfecta tipo perinatal
Hipofosfatasia
Tabla V: Malformaciones más frecuentemente detectables por ultrasonido en la trisomía 21
Craneofaciales
SNC
Cardiovascular
Gastrointestinal
Urogenital
Esqueleticas
braquicefalia, , engrosamiento nucal
ventriculomegalia
defecto septal, canal atrioventricular
atresia duodenal, intestino hiper-ecogenico
hidronefrosis
miembros cortos, hipoplasia falange media.
187
Tabla VI: Malformaciones más frecuentemente detectables por ultrasonido en la trisomía
18
Craneofaciales
SNC
Cardiovascular
Gastrointestinal
Urogenital
Esqueleticas
Orejas bajas, micrognatia, engrosamiento nucal
Quiste plexo coroideo, agenesia cuerpo calloso,
hipoplasia cerebelar, defecto abierto
defecto septal, canal av, coartacion de aorta,
dextrocardia
hernia diafragmatica, onfalocele, atresia
esofagica
agenesia renal, hidronefrosis, displasia renal
artrogriposis, miembros cortos, equinovaro,
polidactilia, aplasia de radio, sobreposición de
dedos,
Tabla VII: Malformaciones más frecuentemente detectables por ultrasonido en la trisomía
13
Craneofaciales
SNC
Cardiovascular
Gastrointestinal
Urogenital
Esqueleticas
Hipotelorismo, Orejas bajas, labio leporino, nariz
hipoplasica, microftalmia.
Holoprosencefalia, microcefalia, defecto abierto
defecto septal, hiplasia ventricular, tetralogia de Fallot.
onfalocele, hernia diafragmatic
agenesia renal, hidronefrosis, displasia renal
polidactilia, equinovaro
SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Y
TROMBOFILIAS GENETICAS
INTRODUCCION
El Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) es una enfermedad del sistema
inmune en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por por fosfolípidos con
carga eléctrica negativa. Inicialmente estos anticuerpos fueron descritos en asociación con
lupus eritematoso sistémico (LES), condiciones protrombóticas y aborto recurrente.
188
El SAAF es definido como la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente o ambos
junto con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes ya sea anticoagulante
lúpico o anticardiolipinas. Los fenómenos de trombosis afectan a las arterias o venas. En
el sistema arterial en general afecta a la circulación cerebral pero también al territorio
esplácnico o de las extremidades. En el territorio venoso, las extremidades y el territorio
pulmonar son los lugares más frecuentemente comprometidos.
En el período reproductivo, se presenta en mujeres sin historia de trombosis previa y
cuyo primer impacto de la enfermedad está vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente,
preeclampsia de inicio precoz, muerte fetal in utero y restricción severa del crecimiento
fetal.
El SAAF puede clasificarse de primario, secundario y aquel asociado a otras condiciones.
El primario, representa más de la mitad de las pacientes obstétricas con SAAF, la mayoría
de las pacientes no progresaran a un LES y pueden presentar periodos de remisión (clínica
y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas. El secundario es
cuando se presenta en pacientes con LES u otras enfermedades como síndrome de Behcet,
esclerosis sistémica o artritis reumatoídea. El vinculado a otras condiciones se relaciona
con algunas infecciones, ingesta de medicamentos u otras condiciones de muy baja
frecuencia.
Anticuerpo anticoagulante lúpico:
Pertenece a la familia de las inmunoglobulinas, que actua inhibiendo la coagulación
sin reconocer un factor específico. Reduce la generación de trombina y por tanto la
coagulación in vitro.
Desde un punto de vista de laboratorio su existencia debe
evidenciarse como una inhibición de la coagulación in vitro en un ensayo que requiera
fosfolípidos como activadores de la coagulación, que se revierta parcialmente al agregar
plasma normal y la confirmación de que se trata de un anticuerpo contra los fosfolípidos.
Anticuerpo anticardiolipina:
También es una inmunoglobulina, inicialmente utilizada como reactivo para
detectar anticuerpos en reacciones inmunológicas contra el treponema pallidum.
Posteriormente se notó que individuos sanos presentaban positividad y que más tarde en la
vida se les diagnósticaba un LES.
189
La explicación sobre el mecanismo asociado a la trombosis paradojal asociada con la
presencia de estos anticuerpos aun no está completamente resuelta. Se conoce que estos
Proteína C activada, ya sea circulantes o unidos a la membranas de células endoteliales,
plaquetas y del trofoblasto. En el sistema arterial periférico aparentemente el fenómeno
oclusivo es secundario a un tromboembolismo más que a una vasculitis. Existe evidencia
de una activación endotelial con aumento en los niveles circulantes de marcadores de
generación de trombina. En el embarazo existe evidencia para sugerir una base trombótica
que explique el impacto reproductivo de esta enfermedad.
Existe unión de estos
anticuerpos a una molécula de membrana del trofoblasto denominada anexina V , proteína
que inhibe la coagulación en el espacio intervelloso. Esto explica que en el estudio
histopatológico placentario se observe la existencia de trombosis intervellositaria, infartos
intravellositarios y vasculopatía decidual.
CUADRO CLINICO
Comprende manifestaciones en las siguientes áreas:
1) Reproductiva : aborto espontáneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer
trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un
90%); restricción del crecimiento fetal; preeclampsia severa de inicio precoz (antes de
las 34 semanas); parto prematuro.
2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero más comúnmente en
las extremidades inferiores. El inicio de los síntomas se observa generalmente durante
el embarazo o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos
trombóticos han presentado al menos una embolia pulmonar y episodios recurrentes
pueden llevar a una hipertensión pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se
manifiestan como ataques isquémicos transitorios (TIA), amaurosis fugaz y accidentes
vasculares encefálicos (AVE). Infarto agudo miocárdico es raro en estas pacientes.
190
3) Otras : Alteraciones de las válvulas cardíacas, prueba de Coombs (+), livedo reticularis,
migraña, úlceras extremidades inferiores, mielopatía, corea, hipertensión pulmonar (en
ausencia de embolias pulmonares.
4) Trombocitopenia
DIAGNOSTICO
Se requiere de al menos un criterio clínico mayor (alteración reproductiva o
vascular) más una prueba serológica positiva (ACL positivo y/o ACP IgG en títulos
moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnóstico de SAAF. Una prueba
serológica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas despues para obtener
confirmación. La significancia clínica de un resultado positivo aislado de anticardiolipina
IgM o IgA no es clara. Entre un 2 y un 3% de la población obstétrica normal presenta
títulos bajos y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronóstico adverso. Es
importante destacar que se requieren Rigurosos criterios diagnósticos son necesarios ya que
la prevención de malos resultados maternos y perinatales supone una terapia
potencialmente riesgosa. Es importante destacar que en pacientes con falla reproductiva la
serología puede ser positiva sólo durante el embarazo por lo cual es importante estudiar
estas pacientes cuando exista evidencia para plantear esta condición (Tabla 1).
MANEJO Y TRATAMIENTO
Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso heparina + aspirina en
bajas dosis:. Heparina subcutánea 5.000 U cada 12 h o de bajo peso molecular más aspirina
100 mg/día una vez establecida la vitalidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido).
Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina o incluso uso de aspirina
pregestacional. La eficacia de lla anticoagulación se controla con tiempo de protrombina
(ya que el TTPK está prolongado). Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulación hasta
obtener un tiempo de trombina de 100 o más segundos y cuidando que el tiempo de
protrombina no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo trombogénico durante el periparto y post
parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con aspirina, heparina o
anticoagulantes orales (neosintrón, si no esta amamantando) durante tres meses después del
parto. Suplementación con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al efecto
191
osteopénico de heparina con el uso prolongado. Recientemente se ha establecido la
alternativa de udso de heparina de bajo peso molecular en forma segura durante el
embarazo, lo que constituye una opción aunque más costosa con menos efectos colaterales
El control de la gestación debe ser frecuente, en forma cercana con equipo
reumatología-nefrología. Desde el punto de vista materno evaluar la función renal y
hematológica, uricemia en forma seriada. Desde la segunda mitad del embarazo debe
agregarse la valoración de anticuerpos anti DNA, Sm,Ro-La y complemento C3 y C4.
Desde el punto de vista fetal, si se dispone de ultrasonido doppler monitorizar el
establecimiento de una adecuada circulación uteroplacentaria y un control al menos
mensual de la velocidad de crecimiento fetal. A partir de las 30 semanas se agrega
vigilancia oxigenación fetal semanal con doppler umbilical, perfil biofísico, monitorización
fetal y monitorización materna de los movimientos fetales según se disponga.
La interrupción de la gestación estará dada por la existencia de compromiso fetal,
materno o desde las 37 semanas de gestación.
TROMBOFILIAS PRIMARIAS.
Existe un grupo de conocimiento relativamente reciente en el area reproductiva
cuales son los denominados trastornos primarios de la coagulación. Estas trombofilias
primarias o genéticas engloban a los deficit de Antitrombina III, Deficiencia de proteína C
y S. Estas condiciones también se presentan clínicamente de manera semejante al SAAF.
Entre las pacientes que presentan trombosis venosa profunda antes de los 40 años,
aproximadamente el 5-10% de ellas tienen un defecto de proteína S, 7% de proteína C y 23% son deficientes en antitrombina III.
Este grupo de problemas es muy importante pues plantea la necesidad de una
aproximación diferente en torno a profilaxis antitrombótica a largo plazo, intraembarazo y
anticoncepción.
La antitrombina III es sintetizada en el hígado y circula, en su mayoría, libre en el
plasma. Su mecanismo de acción está dado por una inhibición irreversible de la trombina,
impidiendo su interacción con los proteoglicanos endoteliales (Heparán sulfato) y de los
factores IXa, Xa, y XIa. Su acción se encuentra favorecida por la heparina y por el heparán
endotelial. Los niveles de antitrombina III no disminuyen en forma significativa durante la
192
gestación excepto cuando ésta es complicada por una preeclampsia, hígado graso agudo,
infecciones agudas, fenómenos trombóticos o coagulación intravascular diseminada.
Las proteínas S y C son vitamina K dependientes, que se sintetizan
fundamentalmente en el hígado y cuyo mecanismo de acción se ejerce predominantemente
a través de la inactivación de los factores Va y VIIIa. La proteína S circula en 40% libre en
el plasma y 60% unida a proteínas transportadoras. La forma libre es la responsable de
unirse a la proteína C activada, potenciando su acción anticoagulante.
Los niveles de proteína C no se afectan significativamente durante el embarazo no
obstante, los niveles de proteína S disminuyen en 40-50%. Esta disminución (consecuencia
de los cambios hormonales de la gestación) ocurre precozmente y persiste hasta el
puerperio.
Los defectos congénitos de antitrombina III, proteínas S y C, se heredan en forma
autosómica dominante y tienen manifestaciones clínicas similares. La evidencia actual
demuestra que la condición heterozigota para el defecto de la proteína C es relativamente
frecuente presentándose en aproximadamente 1 de cada 300 individuos.
El mayor riesgo de desarrollar fenómenos trombóticos que tienen las portadoras de
deficiencia de antitrombina III explica el porqué se diagnostican con mayor frecuencia, aun
cuando su incidencia en la población general es menor que la de los defectos de proteínas S
o C.
Las pacientes con el defecto de antitrombina III tienen una alta incidencia de trombosis
venosa profunda y, consecuentemente, de tromboembolismo pulmonar. La tromboflebitis
superficial puede ocurrir en pacientes con defectos de proteína S o C, pero es menos
frecuente en defectos de antitrombina III.
Entre 50-60% de las pacientes con diagnóstico de trombofilia hereditaria tienen el
antecedente de fenómenos trombóticos previos. El riesgo de trombosis es extremadamente
bajo hasta los 15 años, posteriormente aumenta en forma acumulativa entre 24% por año.
El 50-80% de las portadoras de defecto de antitrombina III, y 50% de las portadoras de
defectos de proteínas C y S han presentado fenómenos trombóticos antes de los 50 años.
En el 50% de los casos no existe un factor desencadenante. La tasa de recurrencia es de
50%. Debe estudiarse a los familiares directos de estas pacientes por presentar un riesgo de
50% de portar el defecto (transmisión autosómica dominante).
193
El diagnóstico del defecto congénito de antitrombina III requiere de la medición de
la actividad funcional de la proteína. La sola medición de su actividad inmunológica es
insuficiente para el diagnóstico dado que es posible tener niveles normales de antitrombina
III pero que ésta sea disfuncional. Por otra parte, la presencia de un fenómeno trombótico
reciente puede ocasionar consumo de estos factores, determinando su descenso en plasma y
consecuente “trombofilia adquirida”. La correcta evaluación de dichos episodios, la
ausencia familiar y personal de antecedentes trombóticos, y persistencia de valores
alterados permiten identificar la existencia de trombofilia hereditaria.
El embarazo, parto, y especialmente el puerperio constituyen un estado de
hipercoagulabilidad. Se ha reportado un riesgo de complicaciones trombóticas en el 19%
de las gestaciones con defecto congénito de proteína C, y de 44% en el caso de déficit de
antitrombina III.
En un estudio de 121 embarazadas con defecto congénito de las proteínas
anticoagulantes, encontró que la trombosis complicó el 37% de las gestaciones y partos en
las portadoras de defecto de AT III; el 12% de los casos de defecto de proteína C, y el 13%
de las gestaciones con defecto de proteína S. Otros autores describen cifras de trombosis
para el defecto de antitrombina III de hasta un 70%. Esto se traduce en la necesidad de el
empleo de una terapia anticoagulante durante toda la gestación, parto y perpuerio en las
portadoras de un déficit de AT III. Existe consenso de que esta terapia debe instaurarse aun
en pacientes asintomáticas.
Si bien el riesgo de trombosis en las portadoras de defecto de proteínas S o C es
menos severo (10%) es, sin embargo, muy superior al de una gestación normal (0,07%),
razón por la cual la instauración de una terapia anticoagulante deberá ser evaluado para
cada caso en particular. Es frecuente que se reserve la profilaxis antitrombótica para el
parto y pueperio. Esquemas basados en ácido acetilsalisílico en dosis de 100 mg/día y
heparina de bajo peso molecular (en dosis terapéuticas) son apropiados por su relativa
inocuidad y facilidad de administración.
Dos regímenes anticoagulantes han sido empleados más frecuentemente en
pacientes con déficit de AT III embarazadas, ellos son:

Heparina en dosis completa (sc cada 12 h) durante toda la gestación.
194
La dosis de heparina se ajusta para prolongar el TTPK 5-10 s antes de la siguiente
inyección o para prolongar 1,5 veces su valor normal, 3-6 h después de indicada.

Heparina en el primer trimestre y al final del tercero, asociada a anticoagulantes
orales en dosis bajas durante el resto de la gestación.
En la mayoría de las comunicaciones las dosis moderadas de heparina y
concentrados de antitrombina III se han empleado durante y después del parto. El uso de
preparados de antitrombina III durante la gestación no parece ser necesario.
La dosis inicial promedio de antitrombina III es de 40 U/kg/día y la dosis de
heparina de 20.000 UI/día (rango 10.000-30.000). En algunas ocasiones se ha empleado
además plasma fresco congelado el cual contiene en promedio 1 U/ml de antitrombina III.
No existe evidencia de que dosis mayores de heparina sean igualmente efectivas y, en
ausencia de estudios controlados, la asociación de heparina y antitrombina III debe ser
considerado, en la actualidad, el tratamiento de elección para la profilaxis de
tromboembolismo durante y después del parto.
Entre los diagnósticos diferenciales a tener presente en una paciente con fenómenos
trombóticos
se encuentran:
síndrome de anticuerpo antifosfolípidos, fibrinolisis
defectuosa, síndrome de Trousseau (trombosis y tromboflebitis migratoria secundaria a
carcinomas),
deficiencia
de
plasminógeno
y
del
activador
del
plasminógeno,
desfibrinogenemia, deficiencia del cofactor II de heparina, deficiencia de factor XII, la
hiperhomocistinuria y resistencia a proteína C activada (Factor V Leiden). Por este motivo
el estudio de los pacientes de riesgo de este grupo de enfermedades debe incluir una
completa bateria de pruebas (Tabla 2). Respecto a la evaluación materna y fetal durante la
gestación ésta debe seguir los lineamientos del SAAF.
El uso de anticonceptivos orales está formalmente contraindicado en pacientes con
trombofilia congénita ya que con frecuencia el primer evento trombótico se asocia a su
empleo .
195
TABLA 1.
FACTORES DE RIESGO PARA SAAF Y TROMBOFILIAS GENETICAS
·
Antecedente familiar de trombosis antes de 45 años
·
Trombosis extremidades inferiores
·
Tromboembolismo pulmonar
·
Ataque isquémico transitorio
·
Accidente vascular encefálico trombótico o embólico
·
Aborto recurrente
·
Preeclampsia severa
·
Obito fetal
·
Restricción de crecimiento intrauterino
·
Fenómenos trombóticos y tromboembólicos neonatales
·
Púrpura fulminans neonatal
·
Fenómenos trombóticos de placenta y cordón umbilical
·
Trombosis mesentérica, venas superficiales abdominales
TABLA 2.
ESTUDIO DE LABORATORIO A SOLICITAR A UNA PACIENTE
CON HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE FENOMENOS
TROMBOTICOS
·
Antitrombina III* (funcional y cromogénico)
·
Proteína S (total y libre)
·
Proteína C (funcional y cromogénico)
·
Resistencia a proteína C activada
·
Anticoagulante lúpico
·
Anticuerpo anticardiolipina
·
AAN, antiDNA, C3, C4
·
Factor Reumatoídeo
·
Plasminógeno (funcional y cromogénico)
Niveles de Homocisteína
196
EMBARAZO MULTIPLE
La incidencia de gestación gemelar es de aproximadamente 1 caso por 80 y la de
embarazos triples de 1 en 8000 recién nacidos vivos.
Cifras chilenas (Región Metropolitana,H. Clínico San Borja Arriaran) registran una
incidencia de 0,8 % para el embarazo gemelar. La incidencia de gestaciones múltiples es
influenciada por la historia familiar,edad, paridad, raza, y el uso de técnicas de
reproducción asistida.
El embarazo gemelar puede ser mono o dizigótico, la relación es de
respectivamente.
1/2
La gestación monozigota se refiere a la progenie que resulta de la división de un
zigoto,que surge de la fertilización de 1 huevo por 1 espermio,que da origen a fetos con
idéntico genotipo.Las tasas de gestación monozigótica han aumentado producto del uso de
las técnicas de reproducción asistida.
La gestación multizigótica resulta de la fertilización de huevos separados por
espermios separados,resultando fetos con distinto genotipo,este tipo de gestación puede
corresponder al uso de estimulantes de la ovulación.
La placentación en los monozigóticos dependerá del momento en que ocurre la
división después de la fertilización: si esta separación ocurre en las primeras 48 horas el
resultado sera una placentación bicoriónica -biamniotica,cuya frecuencia es del 30%, si esta
separación ocurre del 3 al 8 días post- fertilización existira una placenta unica con dos
sacos amnioticos: monocorial- biamiótico, con una frecuencia de ocurrencia del 68 %.
Si la separación sucede del 9 al 12 dias se genera una placenta con saco amniotico
unico:monocorial-monoamniotico, frecuencia del 1%.
Si la separación ocurre posterior a 13 dias se genera siameses cuya ocurrencia es de
menos del 1%.
Obviamente los embarazos dizigóticos producen placentación de tipo bicoriónica,
biamniótica.
197
DIAGNÓSTICO:
1. Clínico
1. Altura uterina aumentada en relación a la edad gestacional
2. Auscultación de más de un tono fetal
3. Palpación de más de un feto
2. Ecográfico
Es el diagnóstico de certeza.
Evaluación de zigosidad:
1. Número de fetos y sexo
2. Número de sacos amnióticos
3. Número de placentas
4. Descartar fetos unidos
Signos de sospecha de gestación bicoriónica:
1. Dos placas coriónicas diferenciadas.
2. Engrosamiento de la membrana de división de los sacos (>2
mm.) o visualización de cuatro capas en la misma.
3. Signo de «lambda » en la inserción de la membrana en la
placenta (engrosamiento placentario con forma de triángulo en
el punto de inserción de las membranas).
El establecer la corionicidad no significa determinar la zigosidad de la gestación
múltiple,ya que un monozigoto puede tener una placenta monocoriónico o bicoriónico,en
algunas situaciones la determinación de la corionicidad no es posible..
198
COMPLICACIONES MATERNAS
1. Gestosis, hiperemesis gravídica
2. Preeclampsia
3. Diabetes Gestacional
4. Anemia.
5. Sindrome edematoso
6. Desprendimiento prematuro de placenta
7. Polihidroamnios
8. Parto prematuro
9. Aumento de incidencia parto cesarea
10. Metrorragia postparto (inercia uterina)
11. Trastornos psicológicos post-parto
Los gemelares participan con un 12.6 % de la mortalidad perinatal.
El riesgo de muerte de un gemelo es de 3 a 10 veces mayor que para una gestación
unica.
La alta incidencia de muertes perinatales es principalmente debido a la
prematuridad.
Un 50% de los gemelares y el 88% de los triples nacen antes de las 37 sem.
El riesgo de nacer con bajo peso (< 2.500 grm) es 10 veces mayor para un gemelo
que para un producto de gestación única. y de 18 a 20 veces en el triple..
199
COMPLICACIONES FETALES
1. Aborto
2. Pérdida de un feto: según la edad gestacional.
<14 semanas: gemelo evanescenste,sin riesgo
>20 semanas : mayor riesgo
3. Aumento de la mortalidad perinatal
4. Prematurez.
5. Restricción del crecimiento fetal(simultaneos o discordantes)
6. Síndrome de transfusión feto-fetal.
7. Anomalías congénitas.
8. Entrelazamiento de cordones umbilicales.
9. Fetos unidos (pagos,siameses).
10. Colisión de gemelos en el parto.
11. Mayor incidencia de lesiones neurológicas
200
CONDICION Y RIESGOS ESPECÍFICOS
1. Embarazo múltiple:
1. Prematuridad.
2. Anomalías congénitas.
2. Gestación monocigótica (más que en dizigótico) :
1. Mortalidad perinatal aumentada.
2. Anomalías congénitas
3. Polihidroamnios.
3.
Gestacion monocoriónica::
1. Transfusión feto-fetal.
2. Riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte de un gemelo
despues de la semana 20
4.
Gestaciones monoamniótica::
1. Entrelazamiento de cordones
2. Polihidramnios
3. Colisión de gemelos en el parto
201
VIGILANCIA ANTENATAL (ver capítulo)
Ecografía
Ultrasonido en las semana 12 (diag, corionicidad), 18-20 (anatomía, placenta),
24-26 (anatomía, crecimiento), 32-34 (crecimiento), y pre-parto
(presentaciones),o según hallazgos.
RBNE o TNE
Inicio según evolución de parámetros ecográficos y clínicos
Perfil biofísico
Inicio según evolución de parámetros ecográficos y clínicos
Doppler umbilical
Especialmente en la situación de RCF, discordancia o la asociación de
preeeclampsia.
ACCIONES EN PROBLEMAS ESPECIFICOS
Trabajo de parto prematuro
1. Medidas generales habituales. Ver capítulo
2. La utilización de betamiméticos supone un aumento de riesgo de edema
pulmonar materno, lo que requiere un adecuado control del balance hídrico.
3. La rotura prematura de membranas se tratará como en gestaciones simples
CRECIMIENTO FETAL.
Los parametros que se usan para evaluar el crecimiento fetal en gestaciones unicas,
así como también las técnicas de evaluación antenatal, han demostrado ser adecuados para
la evaluacion del crecimiento fetal en las gestaciones multiples. Son tratadas en los
capítulos respectivos.
El RCIU o RCF complica al menos el 47% de las gestaciones múltiples.
Discordancia de crecimiento.
Complica el 15 % de las gestaciones gemelares, .aunque el crecimiento discordante
no siempre se debe a algun proceso patologico,a menudo corresponde a insuficiencia
placentaria o placentacion anormal de un gemelo, sindrome de transfusion feto-fetal y/o
anomalia congénita de uno de los gemelos.
Parametros ecográficos que evidencian la discordancia.
DBP > 6mm
CA >20mm.
F > 5mm.
EPF >20 %
202
Síndrome de tranfusión feto-fetal
Corresponde a un grupo de pacientes que desarrollan una grave descompensación
hemodinámica secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis arterio-venosas
placentarias que comunican las circulaciones de ambos fetos.
Es propio de las gest. monocoriónicas y se da de un 5 a 15%.
Puede ser diagnosticable antes de la semana 20 (discrepancia de tamaños,
alteraciones hemodinámicas, etc.) y constituye una situación de mal pronóstico (mortalidad
perinatal
del
70%).
El feto donante puede presentar: RCF, anemia, hipovolemia, oligoamnios, y el
receptor: aumento de tamaño (hydrops), hipervolemia-insuficiencia cardíaca y
polihidramnios.
Existen 2 opciones de tratamientos en evaluación:
1)amniocentesis seriadas descompresivas.-extracción de l.a. del saco receptor.esto
disminuye la dificultad respiratoria materna,disminuye la posibilidad de parto pretermino y
reduce la presión sobre los shunt. Se deben realizar cada 2 o 3 dias dependiendo del
resultado y extrayendo 1000 a 1500 cc por vez. (alternativa terapeutica recomendable)
2)modalidad invasiva.- fetoscopia con ablaccion de los shunt superficiales por rayo
laser.
Vigilancia antenatal estricta y desición del momento de interrupción en una unidad
de alto riesgo hospitalario.
Muerte fetal única in utero (posterior a las 20 semanas)
Se asocia a riesgo de parto prematuro ,rciu y mortalidad perinatal del gemelo
sobreviviente.
El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los monocorioniocos en relacion a
los dicorionicos. El feto vivo tiene mayor chance de muerte perinatal ,y de riesgo potencial
de problemas neurológicos: microcefalia,hidraanencefalia,encefalomalasia multiquistica.
La conducta es espectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente hasta
alcanzar una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o más , según la data de
muerte fetal. El riesgo de coagulopatía materna es bajo y se debe monitorizar con estudio
de laboratorio adecuado (estudio de laboratorio de CID).
Gestación monoamniotica
Los gemelos monoamnioticos están asociados con un 50% de mortalidad perinatal .
se debe al entrelazamiento de los cordones.
Se debe planear la interrupción una vez alcanzada la madurez pulmonar
203
Gestaciones con más de dos fetos
Existe mayor riesgo de prematuridad, produciéndose el parto espontáneo a las 32-34
semanas en las gestaciones triples y en la 30-31 semanas en las cuádruples.
Existe un mayor riesgo de muerte perinatal, prematurez, RCF. La aparición de RCF
se observa n estos casos se observa:
ATENCION INTRAPARTO
Consideraciones generales
Es fundamental el diagnóstico precoz de las complicaciones. Con esta premisa, la conducta
será similar a la descrita en el caso de parto de gestación simple, con especial consideración
a:
1. Monitorización continua de cada feto.
2. Después de la salida del primer gemelo existe riesgo de:
desprendimiento placentario y procidencia de cordón
Atención del parto
Decisiones obstétricas, según:
1. Número de fetos.
2. Presentaciones fetales.
3. Edad Gestacional.
4. Peso estimado de cada feto.
5. Capacitación y medios de cada centro hospitalario.
VIA DE PARTO
Si no existen patológías obstétricas asociadas, el manejo debe ser de evolución
espontanea hasta el término para los gemelares y hasta las 32-35 semanas para los de mayor
número.
Las presentaciones a término son:
vertice vértice
42%
vertice no vértice 38%
no vértice
19%.
204
En la variedad vértice-vértice, la vía del parto no habiendo contraindicación es la
vaginal.
El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es variable,
siempre y cuando la monitorización sea normal.
Presentaciones vértice-no vértice es posible intentar la versión externa del segundo
gemelar(atención en cefálica) o la atención del parto en presentación de nalgas cuando la
versión fracasa. Debe considerarse tambien la estimación del peso fetal y anestesia materna
como condiciones para el intento de versión (EPF sobre 2000 grs y condiciones de parto en
nalgas), la posibilidad de realizar versión externa es efectiva en el 75 % de los casos. Si el
segundo gemelar es mayor que el primer gemelar debe considerarse la opción de op
cesarea. En el caso de un segundo gemelar no vertice menor de 2.000 grm y se ha fracasado
en la versión externa se sugiere la op cesarea.
Indicaciones absolutas de cesarea:
-primer gemelo no vertice .
-gemelos monoamnioticos.
-siameses.
-gestación con tres fetos o mas.
La vía de nacimiento en las gestaciones múltiples de tres o más recomendada es el
parto cesarea, sin embargo la situación puede ser reevaluada caso a caso, de acuerdo a lo
reportado en las publicaciones.
POSTPARTO
Existe un aumento del riesgo de procesos hemorrágicos, consecuencia fundamentalmente
de atonía uterina, lo que obliga a tener presente:
1. Profilaxis con uterotónicos
2. Previsión de transfusión hemática
3. Apoyo psicológico.
OBJETIVOS DEL CONTROL ANTENATAL
1. Diagnóstico precoz.
2. Detección precoz de complicaciones.
3. Prevención del parto prematuro
4. Atención neonatal en centro adecuadamente capacitado
ACCIONES BASICAS
1. Educación (información)precoz de los riesgos maternos y fetales y
de las medidas precautorias, con especial atención al riesgo de
prematurez.
205
2. Reposo relativo (laboral)
3. Abstinencia sexual durante tercer trimestre.
4. Descansar en decubito lateral.
5. Suplemento diario (desde primer trimestre) de 300 Kcals, sobre los
requerimientos normales, hiperproteica (100grs diarios), abundantes
liquidos, 60-80 mg de Fierro elemental, 1500- 2.000 mg/día calcio,
1mg. de ácido fólico.
6. Ganancia de de peso ideal: 16 a 20 Kgrs
Muchos métodos se han explorado en la prevención del parto prematuro sin
embargo el mayor progreso se ha demostrado en el manejo neonatal, esto es valido además
para los embarazos múltiples de tres o más.
No se ha demostrado la utilidad, con carácter profiláctico del parto pretérmino, del
tratamiento con betamiméticos orales, ni del del cerclaje cervical.
PAUTAS PARA EL MANEJO DE LA CARDIÓPATA
EMBARAZADA.
La enfermedad cardiovascular materna es la principal causa de mortalidad no
obstétrica en la embarazada. Se estima que está presente en 1% de los embarazos. Los
progresos alcanzados en el cuidado obstétrico y en la prevención y tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares han permitido reducir en forma considerable los riesgos
de esta condición, de manera que hoy en día la mujer cardiópata puede tener un
embarazo exitoso y satisfactorio. El embarazo se asocia a cambios fisiológicos
importantes en el sistema cardiovascular. La comprensión de la fisiología cardiovascular
durante el embarazo, parto y puerperio es fundamental para el manejo adecuado de las
mujeres embarazadas con cardiopatía.
Fisiología circulatoria y embarazo. En la figura 1 están ilustrados los mecanismos de
adaptación hemodinámicos que resultan de una serie de respuestas neurohumorales, que
permiten un incremento del débito cardíaco en 30 a 50% sobre niveles basales, para
satisfacer las demandas del feto en desarrollo.
206
El volumen sanguíneo aumenta en forma progresiva a partir de la 6a semana de
gestación alcanzando niveles de 50% sobre
el basal en el preparto. El volumen
plasmático aumenta en forma desproporcionada produciéndose una anemia fisiológica.
Inicialmente el débito cardíaco aumenta a expensas del volumen eyectivo, durante el
tercer trimestre se aprecia que continúa aumentando a expensas de la frecuencia
cardíaca. Se produce una pequeña disminución de la resistencia vascular periférica que
lleva a una leve caída de la presión arterial y la presión de la arteria pulmonar tiende a
caer levemente por una disminución de la resistencia vascular pulmonar. La compresión
progresiva de la vena cava por el útero grávido en el tercer trimestre puede producir una
caída significativa del retorno venoso, lo que se puede evitar si la paciente adopta una
posición de decúbito lateral izquierdo. Durante el trabajo de parto , las contracciones
uterinas se asocian a un aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y del
gasto cardíaco asociado a un aumento significativo del consumo de oxígeno. Después
del parto y alumbramiento hay un aumento del retorno venoso que generalmente
compensa la pérdida de sangre. La frecuencia cardíaca cae de inmediato, y el volumen
eyectivo empieza a caer en las primeras 24 horas postparto pudiendo demorarse hasta 3
semanas en recuperarse el débito cardíaco a niveles pre-embarazo (Tabla 1).
Síntomas y signos cardiovasculares en el embarazo . Los cambios hemodinámicos
son responsables de síntomas y signos cardiocirculatorios propios del embarazo normal .
Ellos dificultan la evaluación de pacientes portadoras de cardiopatía, especialmente en lo
que se refiere a disnea, edema y soplos cardíacos.La tabla 2 presenta los síntomas y
signos que deben hacer sospechar la presencia de una cardiopatía en una mujer
embarazada.
Riesgo materno de la cardiópata embarazada. Si se tienen presentes los cambios
circulatorios que ocurren en el embarazo normal, se puede inferir que sólo ciertas
cardiopatías ofrecen un mayor riesgo de descompensación. Estas son fundamentalmente
aquellas que presentan una resistencia fija al aumento del débito cardíaco o aquellas con
cortocircuito de derecha a izquierda .Durante el embarazo también pueden ocurrir
complicaciones que agravan una cardiopatía preexistente y se puede desarrollar una
cardiopatía específica como es la miocardiopatía periparto, que se presenta en mujeres
con corazones previamente sanos (Tabla 3).
La tolerancia de las cardiópatas al
207
embarazo depende principalmente del tipo de cardiopatía que presenten y de la
capacidad funcional previa al embarazo (Tabla 4 y 5).
Riesgo fetal en el embarazo de la cardiópata. El feto requiere de una oxigenación
adecuada contínua para su desarrollo, que puede verse comprometida cuando la madre
desarrolla insuficiencia cardíaca. En estos casos el riesgo de anormalidad en el
desarrollo o muerte fetal es significativo, pudiendo alcanzar hasta un 50% en ciertas
cardiopatías maternas. El riesgo de morbimortalidad fetal también es mayor cuando la
capacidad funcional materna inicial es peor. En pacientes con capacidad funcional I a II
este riesgo no aumenta respecto a mujeres no cardiópatas; El riesgo fetal aumenta en
cambio a un 30% en pacientes con capacidad funcional III a IV (Tabla4).
Cardiopatías y embarazo.
Valvulopatías adquiridas.
Estenosis mitral. La cardiopatía más frecuente y la que más problemas plantea en
nuestro medio es la estenosis mitral, que afecta al 90% de las embarazadas con secuela
reumática. Un 25% de ellas desarrolla síntomas por primera vez durante el embarazo. Se
produce elevación de la presión de la aurícula izquierda, de las venas pulmonares y del
capilar pulmonar que puede culminar en edema pulmonar agudo, con alta probabilidad
de muerte si no se trata oportunamente. Además, la hipertensión auricular izquierda
puede
desencadenar flutter o fibrilación auricular con mayor aceleración de la
frecuencia cardíaca y mayor elevación de la presión auricular.
El tratamiento de las pacientes con estenosis mitral cerrada debe estar
dirigido a controlar la frecuencia cardíaca y a reducir el volumen circulante. Esto se
logra con: reducción de la actividad física, el uso de betabloqueadores, régimen
hiposódico y diuréticos. Sólo en casos extremos y excepcionalmente, en pacientes con
edema pulmonar refractario se puede plantear la valvuloplastía con balón
comisurotomía cerrada. La valvuloplastía con balón debería efectuarse
o
idealmente
durante el segundo trimestre del embarazo cuando hay mayor posibilidad de resguardar
al feto de los riesgos de la irradiación. La comisurotomía mitral cerrada puede efectuarse
con bajo riesgo para la madre y el feto en manos expertas.En el caso de mujeres con
208
estenosis mitral moderada o cerrada (área <1.5cm2) con deseos de embarazarse, es
recomendable plantear la posibilidad de corrección de la lesión antes del embarazo,
independiente de los síntomas.
Estenosis aórtica. Es poco frecuente que esta valvulopatía se asocie a la gestación. El
embarazo en estas pacientes puede ser de alto riesgo para la madre y el feto. En estas
pacientes el embarazo es de bajo riesgo cuando son: asintomáticas, el ECG es normal, la
función ventricular izquierda es ecocardiográficamente normal. Si controles de doppler
seriados muestran caída en las velocidades transvalvulares significa que el aumento del
débito sistólico no es adecuado. En este caso las pacientes pueden desarrollar angina o
disnea, las que deben ser tratadas con hospitalización, y betabloqueadores si la función
ventricular lo permite. Está descrito el uso de valvuloplastía con balón exitosa durante el
embarazo y está reservada sólo para aquellos casos en que no es posible que el feto sea
viable sin la corrección de la estenosis y que las condiciones ecocardiográficas de la
válvula sean favorables para esta técnica.
Insuficiencia valvular mitral y aórtica. Son bien toleradas durante el embarazo. La
insuficiencia mitral por prolapso valvular disminuye durante el embarazo por el aumento
del volumen ventricular y estas pacientes no presentan complicaciones.
Prótesis valvulares cardíacas. Las pacientes con reemplazo valvular protésico y
buena capacidad funcional toleran bien el embarazo desde el punto de vista
hemodinámico. Sin embargo, tienen otros riesgos derivados de las prótesis mismas y del
tratamiento anticoagulante
Las pacientes con prótesis mecánicas requieren de anticoagulación. Durante el embarazo
se produce un estado de hipercoagulabilidad por, una mayor concentración de los
factores circulantes de la coagulación, un recambio plaquetario más rápido y una
actividad reducida del sistema fibrinolítico, lo que determina una mayor tendencia para
que se produzca trombosis valvular y tromboembolismo. Por lo tanto, el tratamiento
anticoagulante es fundamental en este grupo de mujeres.Tanto los cumarínicos como la
heparina presentan problemas en relación al embarazo y al parto (Tabla 6, 7 y 8). A
pesar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embarazo, existe un 70 a 80%
209
de posibilidad de un embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo
de mujeres .
Las prótesis valvulares biológicas tienen la ventaja que no requieren de tratamiento
anticoagulante. Sin embargo, se ha confirmado deterioro acelerado de ellas en relación
al embarazo y se ha demostrado que la durabilidad de éstas es significativamente menor
en mujeres que han cursado con un embarazo, con respecto a las que no han tenido
embarazo .
Miocardiopatía hipertrófica. En general el embarazo es bien tolerado.El manejo de
estas pacientes debe orientarse a mantener un buen retorno venoso y volumen sanguíneo
y a disminuir la fuerza contráctil del miocardio
Cardiopatías congénitas. El número de mujeres portadoras de cardiopatías congénitas
que alcanzan la edad fértil es cada día mayor. Muchas de ellas son capaces de concebir,
y en la gran mayoría de los casos, existe una corrección quirúrgica parcial o total de su
anormalidad cuando se embarazan. En la gran mayoría de las mujeres con cardiopatías
no cianóticas el embarazo es bien tolerado. Las pacientes con compromiso funcional y/o
cianosis pueden complicarse con insuficiencia cardíaca, arritmias e hipertensión. La
capacidad funcional materna y la cianosis también influyen en el feto. Se ha descrito un
45% de aborto en pacientes cianóticas versus un 20% en no cianóticas, así como mayor
incidencia de prematurez
y bajo peso para la edad gestacional, directamente
relacionados a los niveles de hemoglobina y hematocrito maternos . El riesgo de
morbimortalidad fetal también es mayor cuando la capacidad funcional materna inicial
es peor. En pacientes con capacidad I a II este riesgo no aumenta respecto a mujeres no
cardiópatas; aumentando a un 30% en pacientes con capacidad funcional III a IV.
Coartación de la aorta. El embarazo en mujeres con coartación aórtica no complicada
es bien tolerado. Sin embargo, estas pacientes pueden presentar complicaciones como:
hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, angina, y también están expuestas a
disección aórtica, hemorragia cerebral por ruptura de aneurismas intracraneanos, y en
raras ocasiones a endocarditis infecciosa., con una mortalidad materna que puede
fluctuar entre 3 y 8%.Por estos motivos es preferible que la malformación sea corregida
con anterioridad al embarazo.Si se produce un embarazo en una paciente con una
210
coartación aórtica no corregida , es fundamental la restricción de la actividad física y el
buen manejo de la hipertensión .
Síndrome de Marfán. Las pacientes con este síndrome presentan mayor riesgo de
disección y rotura aórtica en relación al embarazo, y el 50% de la descendencia puede
estar afectada por este síndrome. Por esto las mujeres portadoras de este síndrome
deberían evitar el embarazo. El pronóstico depende de la dilatación aórtica previa al
embarazo, si no existe dilatación el riesgo de rotura es bajo.En las embarazadas, se
recomienda restringir la actividad física y usar bloqueadores betadrenérgicos, para
disminuir la fuerza contráctil del miocardio. Además se debe utilizar muy buena
analgesia durante el parto .
Miocardiopatía periparto. Esta es una miocardiopatía dilatada que se desarrolla en
mujeres con corazón normal, entre el tercer trimestre del embarazo y los primeros seis
meses postparto. Su incidencia es de 1:10,000 partos, siendo más frecuente en algunas
regiones africanas. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mayor edad,
multíparas, con síndrome hipertensivo del embarazo, de raza negra y con embarazo
gemelar. Su etiología es desconocida El pronóstico está directamente relacionado a la
regresión de la cardiomegalia durante los primeros seis meses de evolución. Alrededor
de 50-60% de las pacientes normalizan su función ventricular y su capacidad funcional,
el resto presenta deterioro progresivo con mortalidad precoz o pueden también
evolucionar hacia insuficiencia cardíaca crónica. La mortalidad fetal fluctúa entre 10 y
30 % cuando se produce insuficiencia cardíaca durante el embarazo. .En estas pacientes
debe contraindicarse futuros embarazos, por la posibilidad de recidiva con alta morbimortalidad materna especialmente en mujeres con daño miocárdico residual.
Hipertensión pulmonar primaria. Tradicionalmente esta condición, en sus etapas
avanzadas, se asocia a alta mortalidad materna de hasta 40%, y alta morbi-mortalidad
fetal. En estas pacientes se debiera evitar el embarazo. En ellas se puede producir
deterioro sintomático en el segundo trimestre, y muerte en el período periparto, por
isquemia e insuficiencia ventricular derecha, arritmia y tromboembolismo pulmonar.
Cuando se embarazan se recomienda restringir la actividad física, mantener tratamiento
211
anticoagulante oral, efectuar monitoreo hemodinámico y de gases durante el trabajo de
parto y parto, admninistrar oxígeno y reemplazo inmediato de pérdida de sangre.
Arritmias Cardíacas: La percepción de palpitaciones o de arritmia extrasistólica son
frecuentes durante el embarazo. La mayoría de las veces estas manifestaciones
corresponden a taquicardia sinusal, por aumento del débito cardiaco y la anemia
fisiológica propia del embarazo o, por extrasítoles que pueden ser supraventriculares o
ventriculares. Estos síntomas no requieren tratamiento farmacológico y solo es
suficiente tranquilizar a los pacientes. El embarazo puede contribuir a gatillar arritmias
paroxísticas con sustrato electrofisiológico, especialmente taquicardias paroxísticas
supraventriculares por reentrada nodal o por haz paraespecífico. En estos casos el
empleo de quinidina, asociado o no a propanolol en dosis bajas puede ser útil para
prevenir recurrencias .
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MANEJO DE LA
CARDIÓPATA EMBARAZADA.
- Es fundamental el diagnóstico preciso de la cardiopatía de base y de la
capacidad funcional, para establecer un pronóstico y tratamiento adecuados, mediante la
anamnesis y examen físico acuciosos y con exámenes complementarios como el
electrocrdiograma y la ecocardiografía con doppler.
- Analizar con la paciente el tipo de lesión cardíaca, su significado y sus
riesgos.
- Control riguroso de la madre por el cardiólogo y el obstetra durante el
período prenatal. Es importante una buena relación médico- paciente que permita
atenuar las manifestaciones de ansiedad e inestabilidad emocional de la paciente.
- Restricción de la actividad física, especialmente de los ejercicios bruscos y
del ejercicio isométrico que determinan un mayor trabajo cardíaco. El reposo es
aconsejable realizarlo en decúbito lateral izquierdo, para evitar la disminución del
212
retorno venoso y del débito cardíaco, debido a la compresión de la vena cava por el útero
grávido.
- Adecuado aporte nutricional y restricción de sal.
- Prevención o corrección de los factores precipitantes de la insuficiencia
cardíaca : anemia, infecciones respiratorias y urinarias, arritmias, exposición a calor o
humedad excesiva.
- Hospitalización de la madre algunos días antes del parto.
- Evaluación periódica de la unidad feto-placentaria. Existe mayor
incidencia de retardo del crecimiento intrauterino y parto prematuro en las cardiópatas.
Por esto se sugiere practicar ecografías seriadas a partir de las 30 semanas de gestación,
para evaluar el crecimiento y el perfil biofísico fetal.
- Esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto, permitiendo el parto
vaginal con aplicación de forceps profiláctico durante el expulsivo. Efectuar operación
cesárea sólo si hay indicación obstétrica o en cardiópatas con capacidad funcional III o
IV. Las 48 hrs.periparto son críticas, siendo fundamental el manejo acucioso del balance
hídrico, con monitoreo de la presión arterial, el pulso y la diuresis.
- Anestesia de conducción (peridural) administrada en forma precoz.
- Profilaxis de endocarditis infecciosa (Tabla 8).
- Tratamiento de la descompensación cardíaca y de las arritmias en la forma
habitual. La instalación de fibrilación auricular rápida debe ser manejada como una
emergencia médica, por ser una de las principales causas de descompensación de
insuficiencia cardíaca especialmente en las valvulópatas. Si no se logra controlar con
drogas se debe efectuar cardioversión eléctrica.
Embarazo y drogas frecuentemente utilizadas en cardiología. Idealmente se debe
evitar el empleo de toda droga cuyo uso no esté plenamente justificado durante el
213
embarazo. La Tabla 6 muestra las drogas más frecuentemente empleadas en pacientes
con cardiopatía y sus posibles efectos deletéreos.
Cardiopatía y lactancia. En las cardiópatas sin compromiso hemodinámico no existe
contraindicación
para
la
lactancia.
Esta
está
contraindicada
en
pacientes
descompensadas por la mayor demanda hemodinámica.Si la madre está recibiendo
medicamentos se debe evaluar en cada caso si estos pasan a la leche materna y
determinar los posibles efectos sobre el recién nacido.
Cardiopatía y planificación familiar. Toda mujer debe estar preparada para enfrentar
un posible embarazo. Por este motivo, es de gran importancia que la portadora de una
cardiopatía conozca los riesgos que para ella conlleva un eventual embarazo.
Como ya se ha dicho, la gran mayoría de las cardiópatas puede sobrellevar un
embarazo con mínimo riesgo para ella y su hijo, ya sea porque la enfermedad
cardiovascular no tiene repercusión hemodinámica o porque ésta ha sido corregida con
anterioridad a la gestación. No existe evidencia que el embarazo modifique la sobrevida
de las cardiópatas, pero hay que tener presente que hay un grupo de cardiópatas que
tiene menor expectativa de vida que las mujeres normales de su misma edad. Las
mujeres en quienes el embarazo puede constituir un riesgo, como son las portadoras de,
estenosis mitral cerrada, prótesis valvulares cardíacas, cardiopatías congénitas
cianóticas, hipertensión pulmonar, deberían limitar sus embarazos.
El procedimiento de planificación familiar empleado debe ser detenidamente
analizado y discutido con la pareja debido a las implicancias que puede tener en la
evolución de la enfermedad cardiovascular.
Métodos naturales . Los métodos naturales de planificación familiar son los
más convenientes y no tienen contraindicación desde un punto de vista cardiológico,
dado que no suponen interferencia fisiopatológica en la enfermedad cardiovascular, o
manipulación que pueda desencadenar cuadroa infecciosos. Sin embargo, su uso está
limitado a parejas bien motivadas para cumplir las indicaciones de abstinencia sexual
que estos métodos conllevan.
214
Anticoncepción hormonal ( combinada de estrógenos y progestágenos). Sus
efectos adversos sobre el sistema cardiovascular dependen del componente estrogénico y
serían directamente proporcionales a la dosis utilizada. Los anticonceptivos hormonales
orales pueden producir mayor incidencia de hipertensión arterial, tromboembolismo,
hiperlipidemia y retención de líquido . No es recomendable su uso en las pacientes
portadoras de prótesis valvulares, hipertensón pulmonar, estenosis mitral con fibrilación
auricular o crecimiento auricular izquierdo, enfermedad coronaria, miocardiopatía e
hipertensión arterial. Se podrían utilizar los de bajo contenido estrogénico en pacientes
portadoras de algunas valvulopatías o cardiopatías congénitas sin repercusión
hemodinámica.
Progestágenos. Existen microdosis de progesterona (Exluton y Microval),
oral, y progestágenos de acción prolongada. (Depo Provera y Noristerat). Estos
preparados no están contraindicados en estas pacientes.
No tendrían efectos
cardiovasculares adversos, ya que no modifican la presión arterial, la coagulación, ni el
metabolismo de los lípidos. Estos compuestos son los más empleados para prevenir el
embarazo en las cardiópatas .
Dispositivos intrauterinos. Presentan dos problemas para la cardiópata: el
riesgo de infección y el efecto vasopresor en relación a su inserción. No deben utilizarse
en pacientes con riesgo de hacer endocarditis infecciosa. En caso de utilizarse, en el
momento de su inserción se debe efectuar profilaxis adecuada y buena analgesia para
evitar el reflejo vasopresor .
Anticonceptivos de barrera. No están contraindicados en las mujeres
cardiópatas.
Esterilización. Podría considerarse en mujeres en quienes el embarazo
significa un alto riesgo de morbi-mortalidad: síndrome de Eisenmenger, síndrome de
Marfán, miocardiopatías dilatadas e hipertensión pulmonar primaria.
Tabla 1.Cambios hemodinámicos durante el embarazo normal.
•Débito cardíaco
> 30-50%
215
•Resistencia vascular sistémica
•Resistancia vascular pulmonar
•Volumen sistólico
•Frecuencia cardíaca
•Volumen sanguíneo
•Presión arterial
<
<
>
> 10 latidos/min
> 40-50%
< levemente
Tabla 2. Síntomas y signos indicadores de cardiopatía en la mujer embarazada.
•Síntomas
- Disnea progresiva, ortopnea,disnea paroxística
nocturna
- Hemoptisis
- Síncope de esfuerzo
- Angor de esfuerzo
•Signos
- Cianosis
- Hipocratismo digital
- Ingurgitación yugular peristente
- Soplo sistólico > III/IV
- Soplo diastólico
- Cardiomegalia
- Arritmia sostenida documentada
- Desdoblamiento fijo 2o ruido
- Signos de hipertensión pulmonar
Tabla 3.
Riesgo materno de la cardiópata embarazada.
Cardiopatías de mayor riesgo:
•Resistencia fija al aumento del débito cardíaco: estenosis mitral,
hipertensión pulmonar
•Prótesis valvulares cardíacas
•Patología aórtica: Marfan, coartación aórtica
•Cardiopatías congénitas complejas (cortocircuito der-izq) Fallot,
Eisenmenger
Complicaciones que agravan cardiopatía previa:
•Endocaditis infecciosa, tromboembolismo pulmonar, arritmias
Cardiopatía específica:
•Miocardiopatía periparto
216
Tabla 4.
Mortalidad materno- fetal asociada al embarazo en la cardiópata.
•Tipo de cardiopatía
•Capacidad funcional previa
CF I y II
CF III y IV
Mortalidad materna
0.4%
6.8
CF I
CF IV
Mortalidad fetal
Ninguna
30 %
Tabla 5. Mortalidad materna asociada al embarazo en la cardiópata.
•Mortalidad < 1%
CIA, CIV, ductus, Fallot corregido, prótesis biológica, estenosis mitral
CF I-II, insuficiencia mitral y aórtica
•Mortalidad 5-15%
Estenosis mitral CF III-IV, estenosis aórtica, coartación sin compromiso
valvular, Fallot no corregido, Marfan con aorta normal
Mortalidad 25-50%
Hipertensión pulmonar, Coartación aórtica con compromiso valvular,
Marfan con compromiso aórtico.
Tabla 6. Anticoagulantes y embarazo.
•Estado de hipercoagulabilidad
•Cardiopatías que requieren tratamiento anticoagulante efectivo y contínuo:prótesis
•Tanto cumarínicos como heparina presentan problemas en relación al embarazo y parto
•Cumarínicos: aborto, embriopatía, daño neurológico,hemorragia
•Heparina: difícil monitorizar, requerimientos mayores, aborto, premadurez,
trombocitopenia, tromboembolismo, hemorragia materna y retroplacentaria
•70-80% embarazo libre de complicaciones maternas y fetales
217
Tabla 7. Efectos de cumarínicos en el embarazo.
•Primer trimestre
Aborto (15-30%)
Embriopatía (4%)
- exposición cumarínicos 6-9a sem
- hipoplasia nasal
- epífisis punteadas
•Tres trimestres
Alteraciones neurológicas ( 2%): oculares,retardo mental,sordera,
convulsiones, hidrocefalia
•En relación al parto
Hemorrragia (3%)
Tabla 8. Manejo de anticoagulantes orales en pacientes con prótesis mecánicas.
•Control estricto tiempo de protrombina (INR 3.5) cada 3 semanas
•Reemplazar por heparina ev 48hrs antes de fecha probable de parto
•Suspender heparina con inicio de trabajo de parto
•Reiniciar anticoagulantes orales a las 24 hrs con secuencia habitual.
Tabla 10. Recomendaciones de profilaxis de endocarditis infecciosa en la
cardiópata embarazada.
-Bacteremia: 5%
-No es posible demostrar los beneficios de profilaxis de EI
-EI potencialmente grave y la profilaxis es fácil, bajo riesgo y bajo costo.
AHA (American Heart Asociation)
- Parto normal: sólo si se asocia a infección pelviana activa
- Profilaxis opcional : prótesis cardíacas, cardiopatías congénitas complejas
y conductos sistémico-pulmonares
- Todas valvulopatías y cardiopatías congénitas (excepto CIA y ductus
aterioso ligado)
Ampicilina 2gr im o ev + Gentamicina 1.5mg/kg 30 minutos antes del parto,
y a las 6 hrs Ampicilina 1gr im o ev
Alergia: Vancomicina 1gr ev /1-2hrs + Gentamicina 1.5mg/kg im o ev.
Tabla 11. Drogas de uso habitual en cardiología y riesgo fetal.
218
Sin riesgo
Posibles efectos adversos
Digoxina
Quinidina
Bloqueadores beta- adren.
Hidroclorotiazida
Bajo peso
T de parto prematuro
RCIU, bradicardia, hipoglicemia
Ictericia RN, trombocitopenia,
hiponatremia y bradicardia
Sin problema
Furosemide
Con riesgo,uso muy justificado
Nitroprusiato de sodio
Amiodarona
Intoxicación y muerte fetal
RCIU, prematurez, hipotiroidismo
No usar
Inhibidores enzima convertidora RCIU, bajo peso, T de P prematuro,
insuficiencia renal, defectos osificación,
muerte
Fenitoína
Embriopatía
Riesgo desconocido
Antagonistas del calcio
Tabla 6. Manejo de la embarazada con estenosis mitral.
•Estimar severidad: clínica y ecocardiograma
•Controlar la frecuencia cardíaca y reducir el volumen circulante
- restringir activadad física y betabloqueadores
- restringir NaCl y diuréticos
•Control de factores que pueden producir descompensación cardíaca
•Fibrilación auricular: digital, cardioversión
•Sólo en caso de edema pulmonar agudo refractario:
- balonplastía ( después del 2o trimestre)
- cirugía
•Recomendar corrección previo al embarazo área < 1.5cm2
Clasificación funcional en cardiopatías
Clase I
Asintomática con todas las actividades
219
Clase II
Sintomática con actividad
Clase III
Sintomática con toda actividad incluyendo rutina diaria
Clase IV
Sintomática en reposo
Cardiopatías con sugerencia de evitar embarazo por alto riesgo de vida materno y
fetal
Hipertensión pulmonar primaria o secundaria
Comunicaciones complicadas con S. De Eisenmenger
Cardiopatía congénita cianótica compleja
Coartación aórtica complicada con dilatación\disección de aorta
Grave deterioro de función ventricular izquierda
NORMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE
INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA
a) Generales
1.- Preparación de la piel según manual de I.I.H. páginas 48 y norma de profilaxis infección
herida operatoria 13/03/97 emanada del Servicio.
2.- El sellado de herida operatoria al término de la intervención debe ser de responsabilidad
del cirujano o del ayudante.
3.- Manejo de las heridas operatorias en el post. operatorio: evitar el cambio de apósito
hasta el alta.
b) Médicas
El uso de antimicrobianos profilácticos se realizará en las siguientes pacientes :
b.1.- En todas las cesáreas y procedimientos con riesgo de infección.
b.2.- En toda paciente que va a ser sometida a intervención quirúrgica.
1.- Antibiótico de elección a utilizar es CEFAZOLINA 1 Gr. Ev. dentro de las 2 horas
previas a la intervención. (Idealmente 30 min. antes de su inicio).
220
2.- Repetir una segunda dosis intraoperatoria en cirugía que se prolonguen por un
tiempo mayor a 2 horas.
DERECHOS DEL PACIENTE
1.-TODO USUARIO DEL SISTEMA PUBLICO TIENE DERECHO A RECIBIR
ATENCION DE SALUD SIN DISCRIMINACION ALGUNA.
 El establecimiento no discrimina a los beneficiarios del sistema público de salud
por razones de raza,edad,sexo,religión o condición socioeconómica.
2.-TODO EL PERSONAL QUE ATIENDA A LOS PACIENTES
IDENTIFICARSE OPORTUNAMENTE.
* El personal del establecimiento está debidamente identificado.
DEBE
3.-TODO USUARIO TIENE DERECHO A QUE SE LE ENTREGUE
ORIENTACION Y/O INFORMACION SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO.
 El establecimiento cuenta con lo necesario para otorgar al usuario orientación y/o
información sobre el funcionamiento de sus dependencias (horarios de atención,
régimen de visitas,estado de salud de pacientes hospitalizados,etc.)
4.-TODO PACIENTE TIENE DERECHO A FORMULAR RECLAMOS Y
SUGERENCIAS SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS Y A
RECIBIR RESPUESTAS ESCRITA CUANDO CORRESPONDA.
 El establecimiento cuenta con un sistema claro y expedito mediante el cual los
usuarios pueden formular sus reclamos,sugerencias y felicitaciones y recibir respuesta cuando corresponda.
5.-TODO PACIENTE TIENE DERECHO A OBTENER ATENCION DE
EMERGENCIA DURANTE LAS 24 HORAS DEL DIA.
 El establecimiento otorga atención oportuna de urgencia a los usuarios beneficiarios
del Sistema Público de Salud durante las 24 horas del día.
6.-TODO PACIENTE TIENE DERECHO A ACCEDER A LA INFORMACION DE
SU FICHA CLINICA Y QUE ESTA MANTENGA SU CARÁCTER DE CONFIDENCIAL.
 El establecimiento cuenta con un procedimiento que permite el acceso del usuario a
la información de su ficha clínica y que ésta mantenga su carácter confidencial y está
sujeto al secreto profesional.
221
7.-NO ES OBLIGACION DE LOS PACIENTES PARTICIPAR EN ACTIVIDADES
DE DOCENCIA Y DE INVESTIGACION,POR TANTO,LOS PACIENTES
TIENEN EL DERECHO A ELEGIR LIBREMENTE SI QUIERE O NO
PARTICIPAR EN TALES ACTIVIDADES.
 En el establecimiento se permite la elección libre e informada de los usuarios a
participar en actividades de docencia,investigación y/o difusión.
8.-TODO PACIENTE TIENE DERECHO A QUE SE LE INFORME SOBRE LOS
RIESGOS Y ALTERNATIVAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Y TERAPEUTICOS QUE SE LE INDIQUEN Y A PODER DECIDIR
INFORMADAMENTE AL RESPECTO.
 El establecimiento cuenta con un Protocolo de Consentimiento Informado.
9.-TODO PACIENTE TIENE DERECHO A QUE SE LE ENTREGUEN
INDICACIONES CLARAS Y POR ESCRITO SOBRE LOS MEDICAMENTOS
QUE SE LE RECETAN.
* En el establecimiento se entregan indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que se le recetan al usuario.
DEBERES DE LOS PACIENTES

ENTREGAR TODA LA INFORMACION QUE SE SOLICITA DE MANERA
CLARA,PRECISA Y VERAZ.

CUMPLIR
APROPIADAMENTE
CON
LOS
ECONOMICOS QUE SE DERIVAN DE SU ATENCION.

MANTENER UNA RELACION INTERPERSONAL ADECUADA CON EL
PERSONAL DE SALUD QUE LO ATIENDE Y CON OTROS USUARIOS.

RESPETAR EL REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DONDE CONSULTA.

CUMPLIR CON LAS INDICACIONES DEL EQUIPO QUE LO ATIENDE.

NO DAÑAR EL PATRIMONIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
COMPROMISOS
222
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD
CONCEPCION
HOSP.GMO.GRANT B.
SERVICIO OBST. Y GINEC.
GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA
SECCIÓN GINECOLOGÍA
INDICE SECCIÓN GINECOLOGÍA
Cáncer cervicouterino
Cáncer de ovario
Cáncer de endometrio
Climaterio
Embarazo ectópico
Endometriosis
Infertilidad
Miomatosis uterina
Metrorragias
Patología cervical
Patología inflamatoria pelviana
Prolapso genital e incontinencia urinaria
Sarcoma uterino
Tumores ováricos benignos
228
232
241
255
227
254
251
223
223
226
246
249
239
245
LA GUÍA GINECOLÓGICA FUE REVISADA EN JULIO DEL 2001 POR EL EQUIPO
DE MÉDICOS Y EL SUPERVISOR DE LA SECCIÓN , DR LIONEL CORREA
SALGADO.
Dr Alvaro Marín N.
Jefe de Servicio Obst y Ginec
223
1.- MIOMATOSIS UTERINA
Son tumores benignos de la musculatura uterina. Su frecuencia es alta (25 a 40%) y
excepcionalmente se malignizan (0.3%). Aparecen frecuentemente entre los 35-50 años.
La mayoria son asintomaticos, y cuando dan sintomas estos son: metrorragia, dolor
pelviano, infertilidad, aborto recurrente,síntomas de compresión de organos adyacentes
(vejiga y recto), ocasionalmente pueden ser pediculados y aparecer en la vagina. Se
relacionan en su desarrollo con los niveles estrogénicos.
Diagnóstico : Generalmente con clínica más ultrasonografía.
Legrado uterino preoperatorio en miomas con metrorragia o mioma con
endometrio patológico en la ecotomografía.
Tratamiento : En los miomas asintomáticos está indicado el seguimiento con
ultrasonografía cada 6 a 12 meses.
Los sintomáticos tienen 2 alternativas de tratamiento : médico y quirúrgico.
a)Tratamiento médico : Acetato de leuprolide, que tiene su máxima indicación
en las pacientes con contraindicación absoluta de cirugía o a aquellas pacientes en que se
desee mejorar las condiciones quirúrgicas (disminuir tamaño y vascularización) o esperar la
resolución de cuadros intercurrentes (neumopatías, anemia, etc).
b)Tratamiento quirúrgico: Existen 2 tipos de cirugía : Endoscópica y quirúrgica
convencional.
Cirugía endoscópica : Tiene 2 variantes : la histeroscópica y la laparoscópica.
Histeroscopía : Está indicada en pacientes con miomas submucosos con un objetivo claro
que es la preservación del utero.
Laparoscopía : Estaría indicada en algunos casos de miomas subserosos sintomáticos que
sean susceptibles de un abordaje laparoscópico.
Cirugía convencional : Aquí se consideran dos variantes : miomectomías e histerectomía.
Miomectomía : Es una técnica especialmente indicada en pacientes que desean conservar el
utero; principalmente en miomas subserosos e intramurales.
Histerectomía : En todas las pacientes que no desean conservar el útero.
2.-METRORRAGIAS
Son todos los flujos rojos que aparecen a través de cervix en el exámen ginecológico y que
no es menstruación. Pueden ser funcionales u orgánicas.
Metrorragias de causa funcional : Son aquellas producidas por una alteración hormonal
cuyo factor etiológico es la anovulación.
Se presentan en los extremos de la vida
reproductiva (perimenárquica y perimenopáusica) y en pacientes con patologías de base
hormonal (síndrome de ovario poliquístico).
224
Diagnóstico : Clínico y exámenes complementarios (hormonales, eco, biopsia
endometrial).
Tratamiento : Se basa de acuerdo a los deseos de la paciente.
Si desea embarazo : inducción de ovulación.
Si desea regularizar sus ciclos : Uso de medroxiprogesterona o
anticonceptivos orales.
Legrado uterino en los casos de urgencia o cuando se necesita descartar
causa orgánica.
Si persistiera con metrorragias a pesar del tratamiento médico, existe la
alternativa de una ablación endometrial histeroscópica e incluso una histerectomía.
METRORRAGIAS DE CAUSA ORGANICA :
-
Miomas uterinos
Hiperplasia endometrial
Adenomiosis
Pólipos endometriales
Cáncer de endometrio
Por dispositivo intrauterino
Atrofia endometrial
Embarazo ectópico
-
Miomas uterinos : Tema ya analizado.
-
Hiperplasia endometrial : Son alteraciones preneoplásicas de la mucosa
endometrial. Se clasifican en : Hiperplasias simples sin atipías.
Hiperplasias simples con atipías.
Hiperplasias complejas sin atipías.
Hiperplasias complejas con atipías.
Las hiperplasias endometriales en las pacientes postmenopaúsicas se deben tratar
quirúrgicamente (histerectomía).
Las pacientes premenopaúsicas con hiperplasias con atipía se sugiere tratamiento
quirúrgico. Las pacientes premenopaúsicas con hiperplasias simples o complejas sin
atipias se puede intentar un tratamiento hormonal previo al quirúrgico; todo esto
analizándolo de acuerdo al consentimiento informado y deseo de la paciente.
ADENOMIOSIS : Es la presencia de tejido endometrial al interior del músculo
uterino. La principal sintomatología es la metrorragia asociada generalmente a
dismenorrea. Existe frecuentemente una leve uteromegalia homogénea.
Diagnóstico : Clínica asociada siempre a la ultrasonografía.
225
Tratamiento : En los casos asintomáticos se recomienda control ecográfico cada 6 a 12
meses.
En los casos sintomáticos existen 2 alternativas :
- Tratamiento médico en base al acetato de leuprolide o pseudoembarazo con
anticonceptivos orales.
- Tratamiento quirúrgico basado en la histerectomía.
POLIPOS ENDOMETRIALES : Son tumoraciones pediculadas debidas a proliferación
de glándulas y estroma del endometrio. La gran mayoría son benignos, y la principal
sintomatología es la metrorragia. En la ultrasonografía aparece generalmente un endometrio
patológico; esto hace que sus diagnósticos diferenciales sean hiperplasia endometrial,
mioma submucoso y cancer de endometrio. Fundamentales son la histerosonografía e
histeroscopía para confirmar diagnóstico.
Tratamiento : Histeroscopía quirúrgica (diagnóstica y terapéutica).
Legrado uterino biópsico en ausencia de histeroscopía.
CANCER DE ENDOMETRIO : Se tratará en el capítulo de oncología ginecológica.
METRORRAGIA POR DIU : Es todo sangramiento uterino en pacientes usuarias de diu
en las cuales se ha descartado otra causa ( funcional u orgánica).
Diagnóstico : Clínico y ultrasonográfico.
Tratamiento : Extracción del dispositivo e iniciar otro método anticonceptivo.
ATROFIA ENDOMETRIAL : Es la causa más frecuente de metrorragia de la
postmenopausia.
Su etiología es la atrofia del endometrio, producto de un
hipoestrogenismo.
Diagnóstico : principalmente la clínica y la ultrasonográfica, siendo importante descartar
como causa de metrorragia de la postmenopausia el cancer de endometrio.
Tratamiento : Mejorar las condiciones locales (estrogenizar).
226
3.-NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES DEL CUELLO UTERINO
(NIE)
Definición : Son anormalidades celulares del epitelio escamoso y cilíndrico del cuello
uterino.
Concepto : Son lesiones precursoras del cáncer invasor del cuello. Se suceden en etapas de
displasia leve, moderada y severa, evolucionando a cáncer in situ en años.
Siguiendo la historia natural podrían durar 10 a 20 años, hasta la aparición de un
cancer invasor.
Diagnóstico :
Citología : Papanicolau : La principal utilidad de la citología exfoliativa del cuello uterino,
es la detección precoz de estas lesiones precursoras del cancer invasor.
Colposcopía : Procedimiento diagnóstico con el que se logra dimensionar la extensión y
severidad de las lesiones, permitiendo además orientar las biopsias.
Histológico :
Biopsia dirigida : Incluye epitelio con suficiente estroma para una adecuada evaluación.
Curetaje endocervical : Permite detectar lesiones que están fuera del alcance colposcópico
en el canal cervical.
Biopsia de cono : Tiene como finalidad obtener material para un estudio citológico seriado,
pudiendo llegar a constituirse en el tratamiento definitivo.
Tratamiento :
Nie I (displasia leve)
- Limitado al exocervix (con lesión completamente visible).
Tratamiento ultraconservador: Crioterapia (destrucción local con hielo producido
por Oxido Nitroso).
Eventualmente solo observación.
-Con lesiones endocervical : Cono leep (terapia consevadora).
-Nie II (displasia moderada) y Nie III (displasia severa) :
Cono leep
Terapia radical (Histerectomía) :
- Cono insuficiente.
- Cuello no apto para cono.
- Ruralidad o difícil seguimiento.
- Patología ginecológica concomitante que requiere cirugía.
227
CONIZACION CERVICAL LEEP: Procedimiento quirúrgico ambulatorio que se realiza
con anestesia local (infiltración cervical). Como complicación paciente puede presentar
sangrado del lecho operatorio que en determinados casos requiere hospitalización para su
manejo.
Seguimiento y controles : Después de cada procedimiento realizado, independiente del
grado :
- Evaluación clínica al mes.
- Control a los 3 meses : - Papanicolau
- Colposcopía
- Exámen clínico
Nie I : Evaluación semestral con Pap y colposcopía por 12 a 18 meses.
Nie II y Nie III : Evaluación semestral con Papanicolau y colposcopía por 18 a 24 meses.
Si durante un control aparece Pap o colposcopía alterado, se debe reevaluar para
determinar persistencia de lesión y tratamiento de acuerdo al grado histológico.
4.-EMBARAZO ECTOPICO
Definición : Implantación del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser :
1.- Extrauterino : tubario, ovárico, abdominal.
2.- Uterino : cervical, angular.
Diagnóstico : Por su mayor frecuencia nos referiremos a la gestación extrauterina tubárica.
1.- Titulación de gonodotrofina coriónica (B-HCG)
Dos títulos de BHCG en sangre separados por 48 – 72 horas que no
experimenta una duplicación deberá sospecharse una gestación anormal.
2.- Ultrasonografía ginecológica transvaginal.
Ausencia de saco gestacional intrauterino con BHCG > 2.000 mUI/ml.
Masa ecomixta parauterina.
Saco gestacional con o sin embrión visible de ubicación extrauterina.
Imagen de líquido libre en fondo de saco posterior (hemoperitoneo).
Endometrio engrosado.
3.- Laparoscopía : De gran utiliad para confirmar o descartar el embarazo ectópico
cuando los otros métodos no son concluyentes.
4.- Punción del fondo del saco posterior : La culdocentesis es positiva si da salida a
sangre de preferencia oscura, que no coagula y con pequeños coágulos.
Se indica en aquellos casos en que existe un abombamiento del fondo de saco posterior
(hematocele), BHCG positiva y no se cuenta con el recurso laparoscópico.
228
Tratamiento :
1.- Quirúrgico (laparotomía o laparoscopía)
a) Radical : Salpingectomía.
Trompa rota
Trompa de salpingoplastía o esterilización previa
Trompa con embarazo tubario repetido después de tratamiento previo
por embarazo ectópico.
Con anexo contralateral normal
Paridad completa
conservador
b) Conservador : en paciente con trompa única y deseo de fertilidad
Embarazo infundibular : extracción del huevo ectópico (expresión tubárica)
Embarazo ampular : salpingectomía
Embarazo istmico : segmentectomía y reanastomosis en 2º tiempo, o salpingostomía y
extracción de tejido trofoblástico.
2.- Tratamiento no quirúrgico.
Expectante : Se puede dejar en observación controlada aquella paciente asintomática,
con curva de BHCG en descenso e imagen ecográfica de pequeño volumen.
Quimioterapia : Uso de metrotrexate (MTX) 50 mgr. IM
Indicaciones : embarazo cornual, embarazo cervical, embarazo tubario no
complicado.
El tratamiento conservador con metrotrexate podría indicarse en las siguientes
condiciones :
1.- Masa ecográfica anexial menor de 35 mm en su diámetro mayor.
2.- B-HCG menor de 5000 mU/ml.
3.- Estudio funcional hepático, creatininemia y hemograma normales
4.- Menos de 100 cc de líquido libre en peritoneo.
Controles :
Al 4º día deberá haber descendido la B-HCG en valor mayor de un 15%; si el descenso
es menor se deberá repetir dosis de metratroxate.
Nueva B-HCG al 7º día, control con hemograma y eco transvaginal.
B-HCG semanal hasta título menor de 5 mU/ml.
Eco ginecológica transvaginal al mes.
5.-CANCER CERVICO-UTERINO
Consideraciones generales :
El papanicolau es un exámen de pesquisa y por ende no hace diagnóstico, hasta en
los mejores centros tiene un 20 a 40% de falsos (-). Las pacientes deben tener diagnóstico
229
efectuado por biopsia, y en los casos en los cuáles la biopsia informa un cáncer in situ o
cáncer microinvasor se deberá efectuar una conización con el propósito de descartar lesión
invasora pues en estos aún la biopsia dirigida por colposcopía es insuficiente para hacer un
diagnóstico más seguro.
Una vez certificado el diagnóstico de cáncer se debe efectuar el estudio de
diseminación (etapificación) en el cual se solicitan ecografía ginecológica, radiografía de
torax y T.A.C. de pelvis. En los casos que la clínica lo amerita, se realizará además
cistoscopía y/o rectoscopía.
En los casos de cancer in situ y cancer microinvasor no es necesario efectuar estudio de
diseminación.
La determinación del tamaño tumoral, del compromiso parametrial y
vaginal son clínicos.
Etapa 0 (cancer in situ) CIS :
Corresponde a la lesión que abarca el 100% del espesor del epitelio cervical, no
debe haber invasión del estroma cervical, el compromiso glandular no indica severidad del
proceso. La terapia a elegir dependerá del deseo de fertilidad de la paciente así como de las
posibilidades de un adecuado seguimiento en los casos en que se prefiera efectuar un
tratamiento conservador.
Se puede efectuar una conización o una histerectomía. Si la paciente desea fertilidad
y si se puede contar con buen seguimiento bastará con un cono, si no hay deseo de
fertilidad o no hay posibilidad de un buen control es preferible efectuar una histerectomía
simple extra fascial.
En el caso que la conización sea insuficiente, es decir, el borde de sección
quirúrgico compromete el borde de la lesión, hay tres alternativas, la primera es realizar
seguimiento con Pap y colposcopía, la segunda es realizar una nueva conización si el
remanente de cuello es lo suficiente grande como para hacerlo, o definitivamente ir a la
histerectomía total.
Etapa I A (cancer microinvasor, MICA) :
En esta categoría están las lesiones que invaden el estroma cervical, pero que aún
pueden ser consideradas como invasión estromal mínima. Esta etapa se subdivide a su vez
en dos grupos :
I A 1.- Lesión sub-clínica, en las cuales la invasión estromal no es mayor a los 3 mm. de
profundidad medidos desde la membrana basal y en extensión superficial no mayor a 7
mm, y sin invasión de los espacios linfovasculares.
I A 2.- Lesión igual a la anterior, pero que invade el estroma cervical más allá de los 3
mm., pero no mayor de 5 mm.
En esta etapa tenemos variadas alternativas de terapia que van desde la conización
hasta la histerectomía radical con linfadenectomía pelviana como veremos a continuación :
230
Etapa I A 1:
El diagnóstico se debe efectuar por cono que descarte una lesión mayor, si el borde
de sección esta alejado del borde de la lesión, lo que se puede llamar como suficiente, el
cono puede ser considerado como terapeútico; lo anterior es válido solo para pacientes que
deseen conservar la fertilidad. Si la paciente no desea fertilidad o no tenemos la posibilidad
de un adecuado seguimiento deberemos realizar una histerectomía simple extra fascial
como tratamiento definitivo, lo mismo ocurre en los casos en que el cono ha sido
insuficiente, es decir, el borde de sección esta cercano al borde de la lesión.
Etapa I A 2 :
En estos casos se ha encontrado hasta un 8% de metástasis ganglionar pelviana, por
lo que se debe efectuar una infadenectomía pelviana (operación de Werthein meiggs), no
cabe aquí considerar terapias conservadoras que mantengan la fertilidad.
Etapa I B :
Corresponde a aquellos casos en los cuales la lesión es mayor a I A 2, por tanto,
contempla invasión estromal mayor de 5 mm. en profundidad o mayor de 7 mm. en
superficie. De esto se desprende que podemos hacer el diagnóstico de esta etapa de dos
formas : mediante conización en la cual obtendremos las medidas de profundidad y de
superficie, o mediante biopsia única de un tumor clinicamente evidente.
Clinicamente la lesión debe estar ubicada sólo en cervix, el compromiso de istmo o
cuerpo uterino no influye en ésta. No debe existir compromiso de vagina o de parametrios.
Esta etapa ha sido subdividida en dos categorías :
I B 1 de volumen pequeño que corresponde a lesiones con un diámetro máximo de 4 cm y
I B 2 volumen grande, tumores mayores a 4 cms.
La división de esta etapa se justifica en el hecho que lesiones menores o iguales a 3
cm. de diámetro mayor tienen una baja incidencia de metástasis linfática pelviana así como
bajo compromiso microscópico parametrial por lo cual son susceptibles de ser tratados
primariamente con cirugía, en cambio en lesiones de mayor tamaño no tiene justificación
efectuar primariamente un tratamiento quirúrgico ya que un gran número deberán ir a
radioterapia complementaria, por lo que es preferible iniciar la terapia con radioterapia y
reservar la cirugía para aquellos casos en que no exista respuesta completa a radioterapia.
Así, en esta etapa las terapias son :
IB volumen pequeño : El tratamiento primario debe ser la Histerectomía Radical más
Linfadenectomía pelviana. Se efectuará radioterapia complementaria sólo en aquellos casos
en que la anatomía patológica revele metástasis ganglionar pelviana, compromiso
microscópico parametrial o márgenes de sección cercanos o insuficientes.
Se efectuará radioterapia como tratamiento primario en etapa IB volumen pequeño
en aquellos pacientes que tengan contraindicación médica para efectuar cirugía.
IB volumen grande : Se efectuará radioterapia en forma primaria, la cual consiste en
radioterapia externa a pelvis con qimiosensibilización con Platino más Braquiterapia
(terapia intracavitaria). Una vez finalizada la radioterapia estos pacientes van a evaluación
231
de comité para decidir si corresponde cirugía complementaria, la cual se efectuará en todos
los casos en que la respuesta a la radioterapia no es completa, también se podrá efectuar
cirugía complementaria en los casos en que no se logró realizar braquiterapia por estenosis
cervical infranqueable o por expulsión o retiro prematuro del tandem de braquiterapia. En
estos casos la cirugía complementaria que se debe efectuar es la Histerectomía Radical
Modificada, dado que la única forma de extirpar con seguridad la lesión central es mediante
la radicalidad para lograr márgenes adecuados, no se debe plantear como terapia
complementaria a una esterilización incompleta de la enfermedad la cirugía simple.
Etapa II A
Corresponde a aquellas lesiones que comprometen vagina hasta sus 2/3 superiores,
dentro de este grupo podemos tener dos tipos de pacientes: aquellos en los cuales el
compromiso vaginal es inicial, extendiéndose el compromiso tumoral en forma incipiente a
alguno de los fondos de saco vaginales y que además la lesión cervical sea de pequeño
volumen, estos casos podrán ser manejados quirúrgicamente, pudiéndose efectuar como
tratamiento una Histerectomía Radical más Linfadenectomía pelviana o ir a un tratamiento
de radioterapia primaria y evaluación posterior para cirugía complementaria.
En tanto el resto de las lesiones correspondientes a esta etapa tienen como
tratamiento primario la Radioterapia externa pelviana más Braquiterapia seguidos de una
evaluación post-radioterapia. Se les efectúa cirugía complementaria en los casos de
persistencia de lesión central y en los casos en los cuales la radioterapia es incompleta. La
cirugia complementaria es la Histerectomía Radical Modificada, teniendo como argumento
la misma explicación de la cirugía complementaria en etapa IB volumen grande.
Etapa II B
Extensión tumoral hacia uno o los dos parametrios sin llegar al plano óseo, con o sin
compromiso vaginal en sus 2/3 proximales.
Etapa lll A
Infiltración de la vagina que llega hasta el tercio inferior.
Etapa III B
Compromiso parametrial que llega hasta el plano óseo, con o sin compromiso
vaginal. También pertenecen a la etapa III B aquellos pacientes que no teniendo
compromiso de parametrío hasta planeo óseo presenten una Hidroureteronefrosis.
El tratamiento primario para estas últimas etapas (II B, III A y III B) es la
radioterapia exclusiva, es decir, radioterapia externa seguida de Braquiterapia, no
corresponde efectuar terapia quirúrgica en estas etapas.
El protocolo actual de radioterapia incluye la quimiosensibilización con Platino para
las etapas l B 2 en adelante.
Etapa IV A
Extensión de la enfermedad hacia recto o vagina, en ambos casos se debe certificar
el compromiso del órgano mediante biopsia. Una rectoscopía que decriba compromiso
extrínseco por compresión sin compromiso de mucosa rectal o sin biopsia rectal que lo
compruebe no es Etapa IV A, así mismo una cistoscopía que describa comprensión
232
extrínseca vesical o edema buloso vesical, no corresponden a etapa IV A, se debe demostrar
compromiso vesical por biopsia.
En la terapia de la etapa IV A podemos tener dos alternativas. Los casos en los
cuales el compromiso rectal o vesical es inicial y la enfermedad en cervix es de pequeño
volumen y no existe compromiso de parametrios (enfermedad inicial en que se ha
extendido en sentido anterior o posterior o ambos en forma exclusiva sin compromiso
lateral), se les podrá ofrecer un tratamiento quirúrgico, el cual será Exanteración Pelviana,
la cual será anterior, posterior o total si la enfermedad compromete vejiga, recto o ambos
respectivamente.
El resto de los pacientes en esta etapa en los cuales no se les pueda ofrecer un
tratamiento quirúrgico primario que en general son la mayoría de los casos, irán
radioterapia, la cual será radioterapia externa exclusiva o radioterapia más braquiterapia,
dependiendo del caso.
Etapa IV B
Corresponde a todos los pacientes con enfermedad fuera de la pelvis menor o
metástasis a distancia. En cualquiera de los casos el manejo es solo de tipo paliativo. Y
dentro de estos está considerar tanto terapia de tipo médico orientadas al manejo del dolor y
manejo general del enfermo, como el manejo del tumor y sus secuelas, para lo cual se
puede utilizar radioterapia en casos seleccionados. También se puede irradiar la pelvis
como forma de controlar el sangrado genital.
Por otro lado también se puede utilizar algunas técnicas quirúrgicas para controlar
secuelas de la enfermedad como son el caso de las fístulas vesico-vaginales y vesicorectales en las cuales se puede efectuar colostomías y urostomías como forma de aliviar en
la sintomatología a la paciente.
6.-CANCER DE OVARIO
Consideraciones generales :
El ovario es un órgano complejo, que puede dar origen a una variedad de tumores
en diferentes etapas de la vida de la mujer. Estos puede ser de los más diversos tipos
histológicos y comportamiento biológico. Estas diferencias tienen relevancia terapéutica.
Etapificación
La etapificación oficial propuesta por la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO), se presenta en la tabla 1. Está basada en la exploración quirúrgica de la
paciente además del examen clínico. Aunque durante la exploración sólo aparezcan
comprometidos los ovarios la diseminación microscópica puede haber ya ocurrido; de
manera que las pacientes deben ser sometidas a etapificación quirúrgica.
TUMORES EPITELIALES DE MALIGNIDAD LIMITROFE (BORDERLINE)
233
Se distinguen de las neoplásias francamente malignas, por un comportamiento
biológico menos agresivo, las metástasis extraovaricas no necesariamente implican un mal
pronóstico, y las recidivas pueden ser tardías. Las pacientes con tumor localizado a un
ovario tiene un excelente pronóstico y pueden ser tratadas con anexectomía unilateral y
preservación de la fertilidad. La necesidad de la etapificación quirúrgica en estos casos es
discutible, pero algunos autores la recomiendan. El tratamiento de casos con extensión
extraovaricas se basa fundamentalmente en cirugía citoreductora máxima. El tratamiento
post-operatorio con quimioterapia es generalmente inefectivo aunque algunos autores han
reportado algunas remisiones.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS EPITELIALES
Cirugía :
La cirugía tiene un rol fundamental en el manejo general de estas pacientes.
Cumple fundamentalmente con tres propósitos :
a) Diagnóstico
b) Etapificación
c) Citoredución
El diagnóstico de cáncer ovarico requiere de una laparotomía exploradora, ya que
el diagnóstico pre-operatorio es sólo presuntivo. Es recomendable la presencia del
patólogo en el pabellón, para poder establecer el carácter maligno de tumor en forma
contemporánea. Esto permite guiar los procedimientos que el cirujano debe realizar
para poder establecer en forma precisa la extensión de la enfermedad (etapificación).
Particularmente en etapas precoces en que el tumor pareciera limitado a los ovarios, un
adecuado diagnóstico y etapificación intraoperatorio permite orientar el tratamiento
posterior y evitar una re-exploración posterior por falta de información.
Los procedimientos necesarios para etapificar el cancer de ovario consisten en
incisión adecuada que permita la exploración total abdominal, lavado peritoneal para
muestra citológica, palpación cuidadosa de todos los órganos y superficies intraperitoneales y espacios retroperitoneales, biopsias de peritoneo sub-diafragmático
(principalmente derecho), peritoneo parietal, goteras paracólicas, fondo de saco,
mesenterio y/o serosa intestinal omentectomía y linfadenectomía selectiva de ganglios
pélvicos y para-aórticos. Las citoreducción requiere de un criterio juicioso y
experiencia del cirujano, con frecuencia puede transformarse en una operación de
mayor envergadura, que sólo se justifica si se espera un beneficio claro para la paciente.
El tumor pelviano casi invariablemente se puede resecar en su totalidad, aunque a veces
signifique resecciones parciales de la vejiga o recto-sigmoides.
El problema radica en la factibilidad de citoreducir el abdomen superior o
retroperitoneo, es aquí donde el juicio del cirujano es crucial y se pone en juego el
beneficio contra el riesgo derivado del procedimiento. Aquellas pacientes con extensas
metástasis intraparenquimatosas hepáticas no son candidatas a procedimientos heróicos
de citoreducción que puedan considerarse satisfactorios. Un grupo minoritario de
pacientes con tumor limitado al ovario pueden ser curadas exclusivamente con cirugía,
234
siendo la conducta quirúrgica estandar la histerectomía y salpingo-ooforectomía
bilateral. En casos excepcionales y seleccionados es permisible efectuar cirugía
conservadora, que consiste en anexectomía unilateral con preservación del útero y
ovario contralateral. Los requisitos para efectuar esta cirugía son : Edad joven y con
deseo de fertilidad futura, tumor en etapa I A, etapificación completa y grado
histológico bien diferenciado. La mayoría de las otras pacientes van a requerir algún
tipo de terapia posterior, generalmente quimioterapia.
El resultado de estos
tratamientos, así como la sobrevida, depende criticamente del esfuerzo quirúrgico
inicial, por lo tanto, se recomienda una agresiva reducción tumoral quirúrgica.
QUIMIOTERAPIA
Debido a que el cancer de ovario se diagnostica en etapas avanzadas en el 70% de
los casos, la cirugía es raramente curativa, por lo que la gran mayoría de las pacientes
van a requerir de quimioterapia en algún momento de su evolución. Este tumor se
caracteriza por presentar remisiones de hasta un 60% en la mayoría de las series,
paradojalmente esta efectividad terapéutica no se cristaliza en remisiones durables ni en
curaciones.
Quimioterapia en etapas precoces :
Posterior a una adecuada etapificación quirúrgica, aproximadamente un 25% de las
pacientes presentan enfermedad localizada (etapas precoces). La quimioterapia en
estapas precoces (aparentemente limitadas al ovario) tiene como objetivo la prevención
de recidivas, basado en el hecho que aproximadamente el 20% de estas pacientes la van
a presentar aunque no tengan evidencia actual de matástasis. Estas pacientes, se pueden
sub-clasificar en grupos pronostico favorable y desfavorable (tabla 2), aquellas del
grupo desfavorable serían las candidatas a tratamiento con droga.
Quimioterapia en etapas avanzadas
Actualmente la combinación Cis-platino – Ciclofosfamida durante 6 ciclos se ha
convertido en el tratamiento estandar. Varios estudios han establecido que el
carboplantino (droga análoga al cisplatino) es igualmente efectivo y menos tóxico que
el tradicional cisplatino. Las principales ventajas del carboplatino sobre el cisplatino
son su menor toxicidad neurológica, renal y auditiva.
La mielosupresión,
particularmente la trombocitopenia, permanece como uno de los efectos colaterales más
severos. Las terapias con Taxol, solo o asociado a platino, también forman parte hoy del
tratamiento de primera línea, pero a un costo mucho mayor.
Pese a la alta proporción de pacientes con respuesta clínica completa, no más de un
tercio son documentadas quirúrgicamente, más aún, un 30 a 50% de aquellas
documentadas por cirugía, eventualmente van a recidivar. Por lo tanto, un gran
porcentaje de pacientes van a requerir terapia de segunda línea. Las maniobras
terapéuticas propuestas con el objetivo de disminuir y/o tratar las recidivas después de
la terapia inicial son : quimioterapia intraperitoneal, radioterapia abdominal total, P32
intraperitoneal y el uso de quimioterapia sistémica de segunda línea. Un resumen del
235
manejo actual recomendado para pacientes en etapas avanzadas se puede observar en la
Tabla 3.
Radioterapia
El rol de radioterapia en el tratamiento del cancer de ovario ha sido motivo de larga
y considerable controversia.
Se puede concluir que, basado en la historia natural de la enfermedad, la
radioterapia abdominal total es más efectiva que la radioterapia limitada a la pelvis, y
que sus efectos beneficios están estrechamente relacionados con el volumen tumoral
residual. Pese a que la radioterapia abdominal total puede ser curativa en casos
seleccionados, su rol actual en el tratamiento general de pacientes con cáncer ovarico
parece ser limitado y en espera de confirmación. La errática diseminación del cancer
ovarico hacia superficies intraperitoneales, asociada a la limitada tolerancia de los
órganos abdominales a dosis cancericidas, hacen improbable que este sea una terapia
eficaz en cualquier diseminación intra abdominal que sea mayor que microscópica.
Laparotomía de second-look
La reexploración quirúrgica al término de la quimioterapia inicial, tiene como
objetivo principal la de evaluar la eficacia del tratamiento cumplido. Aunque se ha
estado efectuando durante más de 20 años, su rol aún es discutido. En rigor, solo son
candidatas para este procedimiento aquellas pacientes que no poseen evidencias de
enfermedad por evaluación clínica, técnicas de imagen y de laboratorio. Los hallazgos
del “second look” son sorprendentemente similares en diversas series.
Aproximadamente un 40% de las pacientes presentan enfermedad residual
macroscópica, un 15 a 20% tienen enfermedad residual microscópica y el 40% restante
no presentan evidencias de enfermedad. Sin embargo más de la mitad del grupo que se
encuentra libre de enfermedad, va a recidivar clinicamente dentro de los próximos dos
años, y este número aumenta a medida que el seguimiento se prolonga. Claramente, los
hallazgos quirúrgicos del second-look alteran la selección de la terapia subsiguiente. Es
razonable entonces, seguir considerando este procedimiento camo válido sólo en
aquellos pacientes en las cuales se pueda aplicar una alternativa terapéutica efectiva en
caso de encontrar enfermedad persistente. Un segundo rol poco definido de esta
intervención se relaciona con la citoreducción secundaria y su impacto en la sobrevida.
La indicación más importante actual para esta operación, fuera de los protocolos de
investigación, es la definir pronóstico, y aquí, los deseos de la paciente deben ser
tomados en consideración.
236
ANTIGENO ASOCIADO A CANCER DE OVARIO : CA 125
Este determinante antigénico es expresado por el epitelio celómico. Debido a que
los niveles son directamente proporcionales al volumen tumoral presente, hay un
porcentaje significativo de falsos negativos en etapas precoces, lo cual lo hace de
dudosa utilidad, actual para la detección precoz. La máxima utilidad de este examen es
la determinación de respuesta tumoral en el seguimiento de las pacientes ya en
tratamiento. En un número importante de aquellas pacientes que cursan con niveles
alevados al comienzo del tratamiento, este marcador es fiel en predecir progresión o
regresión de la enfermedad.
TUMORES DEL ESTROMA GONADAL
Constituye menos del 10% de los tumores ováricos. Los principales son : Tumor de
la granulosa, tecoma, androblastoma (Sértoli-Leydig) y ginandroblastoma.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DEL ESTROMA GONADAL
Los tecomas, por ser tumores benignos y unilaterales, se pueden tratar
adecuadamente con anexectomía unilateral, sin embargo el tratamiento habitual es
salpingo-ooforectomía bilateral con histerectomía por presentarse más frecuentemente
en mujeres después de su menopausia. Los tumores de la granulosa y los
androblastomas son de baja malignidad, generalmente limitados a un ovario. El
tratamiento de elección es la anexectomía bilateral con histerectomía, sin embargo, si se
presentan en etapas I A en mujeres jóvenes, la anexectomía unilateral y un cuidadoso
seguimiento puede ser terapia adecuada. El rol de la radioterapia a la pelvis en etapas
más avanzadas es de utilidad incierta, sin embargo aconsejable cuando la resección
quirúrgica a sido incompleta. La quimioterapia se utiliza para metástasis a distancia o
recidivas no resecables, la experiencia es escasa debido a que estos tumores son
infrecuentes.
TUMORES DE CELULAS GERMINALES
Constituyen menos del 5% de los tumores ováricos malignos.
Los principales son : disgerminoma, tumor del seno endodérmico, teratoma,
carcinoma embrional, coriocarcinoma.
TRATAMIENTO DE TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
La cirugía inicial puede ser conservadora en la mayoría de los casos en que el tumor
sea unilateral, bastaría una salpingo-ooforectomía del lado comprometido y una
adecuada etapificación quirúrgica. En casos con tumor ovárico bilateral, estaría
237
indicada la anexectomía bilateral con histerectomía, la bilateralidad se ve en un 10 a
15%.
El disgerminoma se diferencia de los otros por su gran propensión a la diseminación
linfática, por ser sensible a bajas dosis de radioterapia y por ende muy curable. La
etapificación quirúrgica por lo tanto, es de especial importancia, ya que de existir
ganglios positivos, habría un cambio importante en la planificación terapéutica. En
casos en etapa I A, la anexectomía unilateral permite una curación hasta de un 80% de
las pacientes, el 20% restante va a presentar recidivas que van a requerir de tratamiento
posterior. Tanto las que recidivan, como aquellas que presentan tumor bilateral y/o
enfermedad diseminada al momento del diagnóstico requieren de terapia. Este tumor
incluso en etapas avanzadas es curable, ya sea con radioterapia o quimioterapia, la
selección del tratamiento dependerá de la edad de la paciente, extensión tumoral,
preservación de fertilidad y tratamiento previo.
De usar quimioterapia, las drogas de elección son cisplatino, etopósido y bleomicina.
Los tumores del seno endodérmico, teratoma inmaduro, carcinoma embrional y
coriocarcinoma representan aquellos de más alta letalidad. La cirugía debe adecuarse a
la extensión tumoral, siendo conservadora en etapas precoces y citoreductoras en etapas
avanzadas. Sin embargo el éxito del tratamiento va a depender más de la sensibilidad
del tumor a la quimioterapia que a ningún otro factor. La quimioterapia debe usarse
tanto en etapas precoces para prevenir recidivas como en etapas avanzadas para tratar la
metástasis. La combinación más utilizada es la de platino, etopósido (VP-16) y
Bleomicina (PEB). Estos tumores no responden bien a radioterapia. La sobrevida está
correlaciona con la etapa de la enfermedad.
TABLA 1.ETAPIFICACION FIGO (1987)
Etapa I
Proliferación limitada a los ovarios.
IA
Proliferación limitada a un ovario; sin ascitis. Sin tumor en la
superficie externa, cápsula intacta.
IB
Proliferación limitada a ambos ovarios; sin ascitis. Sin tumor
en la superficie, externa, cápsula intacta.
IC
Equivalente a etapa IA o IB, pero con tumor en la superficie de uno o
ambos ovarios, o con cápsula rota, o con ascitis o lavado peritoneal
que contienen células malignas.
Etapa II
Proliferación en uno o ambos ovarios con extensión a la pélvis.
238
Etapa III
Etapa IV
II A
Extensión y/o metástasis al útero y/o trompas.
II B
Extensión a otros tejidos pelvianos.
II C
Equivalente a etapas II A o II B, pero con tumor en la
superficie de uno o ambos ovarios; o con cápsula rota; o con
ascitis o lavado peritoneal que contiene células malignas.
Proliferación en uno o ambos ovarios con implante peritoneal fuera de la
pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos;
metástasis hepáticas superficiales equivalen a etapa III; tumor
esta limitado a la pelvis verdadera, pero con extensión
maligna con verificación histológica al intestino delgado o
epiplón.
III A
Tumor aparentemente limitado a la pelvis verdadera con
ganglios negativos, pero con diseminación microscópica con
comprobación histológica de las superficies peritoneales
abdominales.
III B
Tumor en uno o ambos ovarios; con implantes en superficies
peritoneales abdominales con comprobación histológica,
ninguna de las cuales excede 2 cm. en diámetro, ganglios
negativos.
III C
Implantes abdominales de 2 cm. de diámetros o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos.
Proliferación a uno o dos ovarios con metástasis o distancia. Si hay derrame
pleural, debe tener comprobación citológica de malignidad
para considerarlo etapa IV. Metástasis parenquimatosas
hepáticas equivale a Etapa IV.
TABLA 2.FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER OVARICO LOCALIZADO
Pronóstico favorable
 Enfermedad limitada a ovarios (Etapa I A y I B)
Grado histológico bien diferenciado
Ausencia de ascitis o citología peritoneal positiva
Sin adherencias, ni ruptura cápsulas o excrecencias externas
239
Pronóstico desfavorable
 Diseminación a otras estructuras pelvianas (Etapa II)
Grado Histológico poco diferenciado
Ascitis maligna o citología peritoneal positiva(Etapas IC – IIC)
Ruptura cápsular o excrecencias en superficies
TABLA 3.TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CANCER OVARIO AVANZADO
Tratamiento de inducción
 Seis ciclos de cisplatino (50 a 100 mg/m2)
O carboplatino (300 a 400 mg/m2) + ciclofosfamida (600 a 1000
mg/m2)
Terapia de post inducción (dependiendo de respuesta tumoral)
* Enfermedad progresiva o respuesta parcial con tumor residual de
volumen grande :
Terapia sin platino: Taxol, ifosfamida, hexametilmelamina, terapia
experimental.
* Respuesta parcial con tumor residual de pequeño volumen :
Terapia intraperitoneal (ej. VP-16 + cisplatino)

Respuesta clínica completa :
Opciones
Suspender terapia
Laparotomía de second-look seguida de quimioterapia
intraperitoneal en pacientes con enfermedad de pequeño
volumen.
Terapia intraperitoneal con el objeto de prevenir recidivas.
7.-SARCOMA UTERINO
Tumores que nacen del tejido conectivo y que tienen por lo tanto una relación de
origen de tipo mesodérmico. Ocupan un pequeño porcentaje de las lesiones malignas
uterinas, siendo su representación entre un 2 a un 6%.
Los Sarcomas ginecológicos si bién es cierto la gran mayoría corresponden a origen
uterino, pueden encontrarse naciendo desde otro tejido pelviano o genital femenino, por
ejemplo en ovario, vulva, vagina, etc.
240
Se verá principalmente como tema el sarcoma uterino ya que es el más frecuente
como sitio de origen.
Las causas relacionadas a la aparición de sarcoma uterino son poco claras. Un gran
número de pacientes con sarcoma uterino tienen el antecedente de radioterapia uterina
previa de larga data y generalmente por cancer de cervix.
Clasificación :
La clasificación más utilizada es la de Ober que data desde 1959 y que hasta ahora
sigue siendo la más útil y que clarifica facilmente los tipos según componentes y origen .
PUROS
HOMOLOGOS
HETEROLOGOS
Leiomiosarcoma
Fibrosarcoma
Sarcoma Estromal
Angiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Liposarcoma
MIXTOS
Carcinosarcoma
Tumor Mulleriano Mixto
Factores Pronósticos :
1.- Número de mitosis por 10 campos mayores
2.- Tipo según clasificación de Ober
3.- Etapa FIGO
Para la etapificación FIGO de este tipo de neoplasias se utilizan los mismos criterios
de la etapificación de cancer de endometrio.
Se ha sugerido la siguiente guía en cuanto a las mitosis y atipía como factor
pronóstico :
* Lesiones con menos de 5 mitosis por 10 campos mayores y con un mínimo grado de
atipía, tienen un potencial de metastizar muy bajo.
* Lesiones con 5 a 9 mitosis por 10 campos mayores tendrán una agresividad intermedia,
en la cual se deberá considerar también el grado de atípia y de diferenciación celular, pués
los con grados menores de atípia y mejor diferenciados tendrán a su vez mejor pronóstico
que aquellos con alto grado de atípia y pobremente diferenciados.
241
* Lesiones con 10 o más mitosis por 10 campos mayores tendrán un alto potencial de
metástasis, en este punto a mayor número de metástasis hay peor pronóstico, esto asociado
a alto grado de atipías y a pobre diferenciación empeora el pronóstico.
La clasificación de Ober según los componentes y el origen, si bien es de uso
habitual, su importancia hasta ahora es puramente académica, pues podemos decir que en
general los sarcomas uterinos independientemente de su componente y origen se
comportarán más o menos agresivamente directamente relacionados con el número de
mitosis, el grado de atipía y el grado de diferenciación que presenten y que a diferencia de
sarcomas de otra localización en la antomía., los sarcomas ginecológicos son de peor
pronóstico y de mayor agresividad.
Tratamiento
El eje de la terapia es la histerectomía total con anexectomía bilateral. En caso de
extensión al cervix se puede efectuar una histerectomía radical.
El papel de la linfadenectomía pelviana no está claro, parecería ser más apropiado
en etapas precoces en las cuales se debe identificar a los pacientes con metástasis linfáticas
regional en que la radioterapia complementaria pelviana y tal vez lumboaórtica pueda
mejorar las tasas de control local.
La quimioterapia complementaria aparece desde un punto de vista teórico jugando
algún papel en el tratamiento de los sarcomas uterinos, ya que estos precozmente
metastizan vía linfática y sanguínea, sin embargo la realidad práctica es que no mejoran
sobrevida y la tasa de respuesta es más bien modesta y de tipo parcial.
Dada la agresividad de este tipo de neoplasia las tasas de sobrevida son pobres, ya
en Etapa I la sobrevida a 5 años es de 50%, en Etapa II a IV es sólo del 10%.
8.-CANCER DE ENDOMETRIO
Corresponde a la segunda neoplasia ginecológica más frecuente después del cancer
cervico-uterino. En países desarrollados es la primera frecuencia de cancer ginecológico.
La edad media de ocurrencia es de 60 años. Clasicamente se deberá tener en cuenta
en la metrorragia de la postmenopausia (casos en los que en su mayoría se trata de
adenocarcinoma y pacientes con la triada de obesidad, diabetes e hipertensión), sin
embargo el 25% de los casos se presentaran en la premenopausia.
Diagnóstico
242
Clasicamente se presenta como una metrorragia de la postmenopausia, sin embargo
en pacientes que presentan aún ciclos menstruales ya sea espontáneos o inducidos como
parte de la terapia de sustitución en la postmenopausia se puede presentar como un cuadro
de hipermenorrea. En otras ocasiones como menometrorragia y a veces como sangrado
intermenstrual, Ocasionalmente los pacientes pueden referir la expulsión de tejido de tipo
membranoso durante los sangrados, y se debe sospechar también en todo caso de piorrea o
endometritis de la post-menopausia. Se puede sospechar actualmente en control
ginecológico mediante ecografía transvaginal a través de la medición del grosor de
endometrio, sin embargo esto no ha sido útil por motivos de costo/beneficio como para
efectuarlo como método de screening.
Ocasionalmente la primera manifestación de cancer endometrial puede ser la
aparición de una masa anexial en los casos de compromiso ovárico o de ascitis a causa de
una carcinomatosis peritoneal en etapas más avanzada.
Una vez sospechada la posibilidad de neoplasia de endometrio se debe efectuar una
dilatación y legrado uterino segmentario.
Estudios de diseminación
La etapificación actual del cancer de endometrio es quirúrgica, sin embargo previo a
la cirugía no se deben saltar algunos exámenes que nos aproximen previamente a conocer el
estado de la enfermedad, dentro de estos exámenes están : Radiografía de tórax,
Ecotomografía pelviana y Tac de abdomen y pelvis. Estos métodos tienen por objeto
descartar metástasis hepáticas y existencia de masas en abdomen o en pelvis, aún que han
demostrado no ser confiables en el caso en el que el informe sea negativo y aún hay más
error en el caso de existir ascitis.
En aquellos casos en los cuales el legrado segmentario informa de compromiso
cervical, se puede mejorar la certidumbre mediante a ecografía transvaginal, algunos
centros prefieren efectuar una conización cervical previa en estos casos. De gran ayuda
puede resultar la histeroscopía con biopsia dirigida en canal cervical, finalmente continúa
siendo de gran valor el examen clínico y colposcópico cervical para clarificar el
compromiso cervical previo a la cirugía, pues nos orientará a efectuar una histerectomía
simple o una histerectomía radical según sea el caso como veremos más adelante.
CLASIFICACIÓN FIGO
Etapa I Lesión confinada al cuerpo uterino
I a : limitado sólo al endometrio
I b : invasión de la pared miometrial sin llegar a la mitad
243
I c : invasión de la pared miometrial que sobrepasa el 50% del espesor
miometrial
Etapa II
Etapa III
Lesión que compromete en cuello uterino
II a : sólo compromiso de la mucosa andocervical
II b : compromiso del estroma cervical
III a : invasión de la serosa y/o anexos y/o citología peritoneal positiva
III b : metástasis vaginal
III c : Metástasis en linfonodos pelvianos o lumboaórticos
Etapa IV a : invasión de la mucosa rectal y/o vesical
Etapa IV b : metástasis a distancia, incluyendo intraabdominal y/o linfonodos inguinales
En todos los casos se debe agregar el grado de diferenciación en G1, G2, G3
FACTORES PRONÓSTICOS
Tipo histológico :
El más frecuente con cerca del 60% es el adenocarcinoma puro, el cual se presenta
en etapas más precoces y tiene el mejor pronóstico. El Adenoacantoma es una variante que
se presenta en alrededor del 20% de los casos y corresponde al adenocarcinoma más
componente de metaplasia escamosa benigna. El carcinoma seroso o de células claras se
presenta en cerca del 5%, frecuentemente en pacientes más jovenes y es de peor pronóstico.
El tipo adenoescamoso también es de mal pronóstico, es una variante en la cual hay
componente maligno tanto de adenocarcinoma como de carcinoma escamoso.
Estudio de la enfermedad
Aunque parezca obvio, se debe hacer notar que a mayor etapa empobrece el
pronóstico, pero cabe mencionar que el estudio final de la enfermedad se logra sólo si se
realizan los exámenes de diseminación preoperatorios y luego la etapificación quirúrgica, y
en este punto se debe enfatizar el hecho de que la cirugía en cáncer de endometrio debe
contemplar la histerectomía total, anexectomía bilateral, citología peritoneal,
linfadenectomía pelviana, linfadenectomía lumboaórtica y omentectomía. El cirujano debe
hacer los esfuerzos por lograr la etepificación más completa posible, considerando las
condiciones y patología de base de la paciente.
Profundidad de invasión miometrial y grado de Diferenciación celular son los dos
factores más importantes en cuanto al pronóstico. Lesiones de tipo G1 tienen menos del 3%
de posibilidades de metástasis ganglionar pelviana y/o lumboaórtica, en cambio en lesiones
de tipo G3 puede llegar al 18% de metástasis en ganglios pelvianos y a 11% lumboaórticos.
Por otro lado el grado de invasión miometrial también tiene relación con la posibilidad de
244
tener metástasis ganglionar pelviana y lumboaórtica; en lesión que sólo compromete
endometrio se encuentra un 1% de metástasis ganglionar, en cambio a medida que la lesión
va invadiendo en profundidad el miometrio puede llegar hasta el 25% de metástasis
ganglionar si invade hasta el tercio externo miometrial. Además estos dos factores se
analizan en conjunto, es decir la menor posibilidad de metástasis ganglionar corresponde a
lesiones sin compromiso miometrial y que sean bien diferenciadas es decir la G1, al otro
extremo están lesiones que invaden hasta la parte más externa de miometrio y son
pobremente diferenciadas, es decir 1cG3.
Por otro lado el grado de diferenciación tiene relación pronostica en relación a la
terapia, ya que las lesiones mejor diferenciadas tendrán sobre un 70% de positividad para
receptores de progesterona, en cambio las lesiones mal diferenciadas mayormente serán
receptor de progestágeno negativo, en este último caso la posibilidad de respuesta a una
terapia con progesterona será menor al 5%.
Tratamiento
Etapa I
Histerectomía simple extrafacial, anexectomía bilateral, citología peritoneal,
linfadenectomía pelviana, linfadenectomía lumboaórtica, omentectomía.
El propósito de esta cirugía es en primer lugar la citorreducción y en segundo lugar
la elección correcta de los pacientes que se beneficiarán con una terapia complementaria.
Es decir en aquellos casos en los que no se encuentra en la anatomía patológica
compromiso microscópico metastásico ganglionar, ni extrauterino no se beneficiarán con
una radioterapia o con un tratamiento sistémico y bastará con el tratamiento quirúrgico
primario si se trata de lesiones G1.
Radioterapia externa a pelvis más braquiterapia a cúpula vaginal : se efectúa en
todos aquellos casos con metástasis microscópica ganglionar pelviana.
Radioterapia externa lumboaórtica se efectuará en los casos con metástasis
microscópica en linfonodos lumboaórticos.
Braquiterapia exclusiva en cúpula vaginal : se indica en los casos en etapa Ib, Ic,
que tengan un G3, dada la alta posibilidad de recidiva en región de cúpula vaginal.
Etapa II
Histerectomía radical, anexectomía bilateral, citología peritoneal, linfadenectomía
pelviana, linfadenectomía lumboaórtica, omentectomía.
El propósito de esta terapia es similar a etapa I. La diferencia estriba en la
histerectomía: se efectúa una histerectomía radical con extirpación de 1/3 superior vaginal,
con lo cual se puede obtener márgenes adecuados de sección tanto a nivel cervical como la
extirpación de parametrios y de paracolpos debido al compromiso cervical.
Radioterapia externa pelviana : se efectúa en todos aquellos casos con metástasis
microscópica ganglionar pelviana.
245
Radioterapia externa lumboaórtica : se efectuará en los casos con metástasis
microscópica en linfonodos lumboaórticos.
Radioterapia externa pelviana + braquiterapia en cúpula vaginal : se efectúa en los
casos con márgenes cervicales inadecuados y/o compromiso parametrial microscópico.
Etapa III y Etapa IV
En estas etapas más avanzadas se debe manejar el caso individualmente, teniendo
en cuenta la ubicación de la lesión, la extensión y cantidad de enfermedad. Se tienen como
elementos terapéuticos la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la homonoterapia, el
uso de estos en forma aislada o combinada dependerá de cada caso en particular.
9.-TUMORES OVARICOS BENIGNOS
1.- QUISTES DISFUNCIONALES OVARICOS :
Aumento de volumen quistico menor de 50-60 mm. de diámetro, con características
ecográficas de benignidad, con regresión espontánea o post- terapia.
Diagnóstico
1.1.- Exámen clínico e historia menstrual
1.2.- Ecotomografía pélvica transvaginal
1.3.- Prueba terapéutica (1 o 2 ciclos de gestágenos)
Tratamiento : Expectante (observación)
2.- TUMORES OVÁRICOS QUÍSTICOS, SOLIDOQUÍSTICOS O SÓLIDOS
BENIGNOS
Tumores quísticos mayores de 60 mm de diámetro, o de menor volumen refractarios
a prueba terapéutica con gestágenos, o con caracteristicas ecográficas de neoplasia o
sintomatología aguda de complicación.
Tumores solidoquístico o solidos, con ausencia de ascitis.
Diagnóstico
2.1.- Historia y exámen clínico
246
2.2.- Ecotomografía pélvica (TV o Abd)
2.3.- Doppler color negativo para neoangiogenesis
2.4.- Marcadores tumorales negativos
2.5.- Opcional TAC
2.6.- Exámen histopatológico de pieza operatoria (Biopsia rápida intraoperatoria o diferida
según situación clínica)
Tratamiento
Quirúrgico :a) Quistectomía
b) Ooforectomía o salpingooforectomía
El tipo de cirugía conservador o radical dependerá de caracteristicas y estado del
ovario comprometido, situación del ovario contralateral, edad y situación reproductiva de la
paciente y confirmación de benignidad histopatológica. En las mujeres postmenopausicas
se tendrá siempre criterio radical y biopsia contemporanea o rápida.
Vía quirúrgica: a) Videolaparoscopía : tumores quisticos simples y
solidoqísticos de tamaño reducido.
b) Laparotomía en volumenes grandes y tumores
solidoquísticos mayores.
10.-PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO (PIP)
Infecciones genitales que comprometen en conjunto o separadamente al utero, las
trompas, los ovarios, los parametrios y peritoneo pelviano y determinará una endometritis,
endomiometritis, salpingitis, ooforitis, salpingo-ooforitis, abscesos tuboováricos,
parametritis y pelviperitonitis.
Los procesos inflamatorios pelvicos pueden ser : agudos y crónicos.
Uno de los factores de riesgo más importante es ser usuaria de DIU.
La etiología de esta enfermedad se considera como polimicrobiana.
La vía de propagación :
- vía linfática
- vía ascendente
- vía hematogena
ENDOMETRITIS
Es la lesión central e inicial de los Pip. Principalmente se trata de una complicación
puerperal, ya sea post-parto o post-aborto o complicación después de alguna
instrumentación endouterina.
-Puerperal: Diagnóstico:
Fiebre.
Subinvolución uterina.
Loquios mal olor y turbios
247
-La no puerperal no presenta fiebre, escaso compromiso estado general y lo más
caracteristico es la menometrorragia.
Tratamiento:
Si hay fiebre > 38º C: hospitalización, antibioticoterapia, penicilina en 5 millones c/
6 hrs, quemicetina 1 gr. c/ 8 hrs. ev.
Si no hay fiebre tratamiento ambulatorio con cefalosporinas por 10 días.
SALPINGITIS AGUDA
Invasión de las trompas por gérmenes a través de la vía canalicular, generalmente
debido a una endometritis previa.
Diagnóstico
Habitualmente paciente usuaria de Diu (dispositivo intra uterino), casi siempre hay
fiebre y escalosfrios y dolor pelviano permanente de intensidad severa que aumenta hasta
producir invalidez y posición antiálgica aún en reposo.
Exámen abdominal : dolor a la palpación abdominal zona hipogástrica
Exámen ginecológico : especuloscopía con cuello enrojecido, vastagos de Diu, flujo
purulento.
Tacto : - movilización cervical muy dolorosa
- estructuras ginecológicas difíciles de tactar por resistencia muscular voluntaria
de la paciente por dolor al exámen.
Exámenes
Hemograma  leucocitosis con desviación a izquierda
Ecotomografía  engrosamiento anexial, liquido en fondo saco douglas
Laparoscopía  visualización de la trompa enrojecida, edematosa, congestiva, líquido
seropurulento en el douglas.
Tratamiento
Hospitalización
Retiro Diu a las 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico
Antibioticos: penicilina ev. 5 millones c/6 hrs., quemicetina ev. 1gr. C/8 hrs.
ABSCESO TUBOOVÁRICO
Colección purulenta de la trompa y el ovario, habitualmente de etiología anaerobica.
Diagnóstico
Triada sintomática de dolor pelvico, fiebre y tumor anexial pelvico abdominal. Un
tercio evolucionan sin estos sintomas, solo con tumor anexial.
248
Exámenes
Hemograma  leucocitos – desviación izquierda
Ecotomografía  tumor solidoquístico, irregular, limites poco precisos que
compromete al utero y anexos y que muchas veces sobrepasa la pelvis.
Exámenes generales: electrolitos cuando la paciente presenta vómitos y diarrea.
Tratamiento
Hospitalización
Hidratación parenteral
El tratamiento inicial debe ser médico salvo que se sospeche ruptura con peritonitis o
tendencia al shock séptico (hipotensión – hipotermia)
Antibioticoterapia : triasociada gentamicina 80 mg. c/8 hrs., dalacin 600 mg. c/8 hrs.
ev., penicilina sódica 6 millones c/6 hrs.
El tratamiento quirúrgico se planteará en los siguientes casos:
-Persistencia del tumor pelvico abdominal despúes de 5 días de tratamiento con
antibióticos.
-Aumento de la masa pelvica durante tratamiento antibiótico.
-Cuadro séptico febril persistente por más de 5 días.
-Tumor tactable anexial despúes de 4 semanas.
Se debe realizar una cirugía radical en pacientes con paridad completa o plastrón
anexial bilateral.
Histerectomía total + anexectomía bilateral dejando vagina ampliamente abierta para
drenaje por gravedad.
La cirugía mímina es la anexectomía unilateral cuando se quiere conservar fertilidad.
PARAMETRITIS
Es el compromiso infeccioso, inflamatorio del tejido celular pelviano
retroperitoneal.
El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, dolor pelvico y sintomas derivados del
compromiso de órganos según la ubicación del parametrio comprometido: anterior : signos
vesicales, posterior : signos rectales.
Tacto: Compromiso del fondo saco hasta el plano oseo.
El tratamiento es médico con antibióticos y antiinflamatorios. En las formas
flegmonosas en los abscesos parametriales se realizan además vaciamiento; por vía vaginal
si es basal y abdominal retroperitoneal si es alto.
PELVIPERITONITIS
Inflamación infecciosa del peritoneo pelviano por contaminación del pus
proveniente de las trompas o vía linfatica desde el utero.
249
Diagnóstico
Existe gran compromiso estado general fiebre, dolor abdominal inferior con
Blumberg (+).
En el exámen ginecológico es imposible tactar estructuras ginecológicas internas por
dolor intenso con resistencia muscular. Cuando hay absceso del douglas existe
abombamiento y fluctuación.
Tratamiento
Hospitalización
Antibioticoterapia triasociada ev.,dosis alta, tiempo prolongado.
Tratamiento quirúrgico de acuerdo a la evolución.
El tipo de cirugía a realizar depende de la edad, paridad y puede ir desde el drenaje y
aseo peritoneal hasta histerectomía + salpingooforectomía.
PROCESO INFLAMATORIO CRONICO
Son alteraciones tisulares dejadas en los tejidos pelvianos despúes del tratamiento
de un Pip agudo.
Estas alteraciones tisulares abarcan desde el hidrosalpinx, obstrucción tubarica,
adherencias de ovario, trompa, utero, epiplón e intestino, formaciones quísticas peritoneales
por adherencias laxas con contenido seroso etc.
Clínicamente aparecen dispareunia; dolor pelviano crónico, dismenorrea,
esterilidad.
El exámen clínico demuestra utero de escasa movilidad; engrosamiento o tumores
anexiales.
El elemento de ayuda diagnóstico más importante es la laparoscopía.
Tratamiento
Médico : - antiinflamatorio
- ultratermia pelviana
- antibióticos a dosis altas
Quirúrgico: Histerectomía más salpingooforectomía en pacientes mayores de 40 años y
con paridad completa, paridad incompleta y menores de 40 años: salpingectomía, drenaje
de masas quisticas intraperitoneales etc.
11.-PROLAPSO GENITAL
Descenso de las estructuras pelvicas a través de la vagina.
Los componentes posibles de prolapso son :
Uretra
Vejiga
Recto
Utero
250
Fondo saco
Intestino
Epiplón
Cúpula vaginal en mujeres Histerectomizadas
Cuando en un prolapso se compromete vejiga, utero y recto se denomina completo. Si
no hay descenso del utero es incompleto.
El prolapso completo es de 1º grado cuando cuello desciende hasta el 1/3 medio vaginal
(espinas ciáticas).
Es de 2º grado cuando desciende hasta el 1/3 inferior sin sobrepasar introito vaginal.
Es de 3º grado cuando se exterioriza fuera de la vulva.
Desde el punto de vista clínico los sintomas estan en relación al tipo de prolapso. Los
sintomas más freecuentes son : sensación de peso perineal y aparición de una masa en la
región genital, especialmente con los esfuerzos.
La incontinencia de orina de esfuerzo está en relación a cistoceles o cistouretroceles
moderados o leves.
Los rectoceles presentan dificultad en la defecación o incontinencia de gases y
deposiciones.
Es recomendable la estrogenoterapia preoperatoria para facilitar cirugía.
Diagnóstico
El exámen ginecológico es el principal elemento de diagnóstico.
Eventualmente hay que recurrir a procedimientos radiológicos o urodinámicos.
En los casos de incontinencia de orina de esfuerzo se realiza la prueba de Bonney
marshall que consiste en elevar la zona uretrovesical llevándole hacia arriba y atrás,
colocándola en posición intra pelviana y hacer que la paciente realice una maniobra de
valsalva.
El principal diagnóstico diferencial es con la elongación hipertrofica del cervix.
Tratamiento
Médico preventivo : - adecuado manejo de parto
- obesas  bajar de peso
- ejercicios perineales kinesiologicos
- evitar esfuerzos físicos
- hormonoterapia en mujeres postmenopausicas.
Quirúrgico
Para un buen tratamiento quirúrgico se debe considerar :
Diagnóstico exacto del prolapso
Necesidad de mantener o no función reproductiva
Mantener buena función sexual
Edad; actividad; cirugía vaginal previa
Existencia o no de incontinencia de orina o fecal
251
¿Cuándo tratar el prolapso?
Siempre en el completo III grado
Cuando sea sintomático
Técnicas quirúrgicas
Colporrafia : cistocele – rectocele – enterocele
Histerectomía vaginal + colporrafia : prolapso completo
Operación Burch : cistocele moderado con IOE
Manchester fothenhill : elongación hipertrofica del cervix con cistorectocele
Amputación cervical : elongación hipertrofica cervix
Vaginostomía : prolapso cupula vaginal
Colposuspensión : prolapso cupula vaginal (malla prolene – aponeurosis)
Colpotomía completa o total en prolapsos de la cúpula en que no se desea preservar la
actividad sexual.
12.- INFERTILIDAD
Las pacientes infértiles ambulatorias son atendidas en el Policlínico de Fertilidad de
la Sección de Ginecología.
En la primera consulta se confeccionará la historia clínica completa en un formato
especial,la cuál incluye un examen físico general y ginecológico.
El estudio de la pareja infértil se inicia con la evaluación del factor
masculino,mediante el examen de espermiograma (seminograma)
Posteriormente se continúa con la evaluación femenina mediante el estudio de los
siguientes factores:
1.-Factor ovárico:
1.1.Seguimiento folicular ecográfico(desde el día 9º a 10º del ciclo)
1.2.Biopsia de endometrio premenstrual(día 24ª o 25º del ciclo)
1.3.Pregesterona plasmástica (8-10 días posterior a la ruptura folicular)
1.4.Evaluación seriada del moco cervical(concomitante al seguimiento folicular ecográfico)
1.5.Temperatura basal
2.-Factor tubárico-peritoneal:
2.1.Histerosalpingografía(día 10º-12º del ciclo)
2.2.Laparoscopía diagnóstica
3.-Factor uterino:
3.1.Ecotomografía ginecológica
3.2.Histerosonografía :en caso de endometrio engrosado o sospecha de tumoración
endocavitaria.
3.3.Biopsia de endometrio o legrado uterino biopsíco
3.4.Histerografía
252
3.5.Histeroscopía:en caso de encontrarse a la histerografía alteraciones de llenamiento de la
cavidad uterina(sinequia uterina,tumoraciones endo cavitarias como pólipo de endometrio o
mioma submucoso
3.6.Laparoscopía diagnóstica
4.-Factor cervical:
4.1.Evaluación seriada del moco cervical
4.2.Test postcoital
4.3.Investigación de incompetencia cervical ,dilatadores,histerografía)
Evaluación endocronológica (exámenes de acuerdo al caso clínico)
5.1.F.S.H.
5.2.L.H.
5.3.Estradiol
5.4.Prolactina
5.5.Perfil tiroídeo (TSH,T3,T4,T4 libre)
5.6.Progesterona plasmática
5.7.Testosterona plasmática (total,libre)
5.8.Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DNEA.)
5.9.Glicemia
5.10.Test.de Tolerancia a glucosa
5.11.Insulinemia
5.12.Colpocitograma
TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
1.-Factor ovárico(síndrome anovulatorio)
Inducción de ovulación
a)Tratamiento médico
-Citrato de clomifeno 50 mg/día desde el 5º al 9º día del ciclo a dosis crecientes hasta 200
mg./día de acuerdo a respuesta.
-Gonadotrofina de mujer menopáusica
esquema corto:2 ampollas día 6º,8º y 10º del ciclo.
-Gonadotrofina coriónica humana:para legrar rotura folicular con folículo maduro
-Otras alternativas como: - Hormona folículoestimulante pura
-Gonadotrofina recombinante
-a Gn RH
No están consideradas en las alternativas terapeuticas del Servicio,por el momento,ya que
por su alto costo el Hospital no cuenta con estos medicamentos.
b)Tratamiento quirúrgico:
-Laparoscopía:electrocoagulación ovárica múltiple en caso de falla del tratamiento médico
o en caso de ovarios poliquísticos o micropoliquísticos sin resultado favorable de ovulación
con terapia médica
253
-Resección cuneiforme ovárica:en caso de ovario poliquísticos sin respuesta favorable con
tratamiento anteriores
Factor tubárico peritoneal
-Tratamiento quirúrgico dependiendo del tipo de patología:
a)Laparoscopía-Salpingooforolisis
-Salpingoneostomía
b)Laparotomía-Salpingoanastomosis en caso de esterilización (microcirugía tubárica)
tubárica
-reimplantación tubouterina en casos de obstrucción cornual bilateral
-Salpingoneostomía
3.Factor uterino:
Patologías y tratamiento quirúrgico:
a)Mioma uterino:-miomectomia
-subseroso e intramural:laparoscopía o
laparotomía
-submucoso
:histeroscopía
b)Sinequia uterina:sinequiolisis histeroscópica
c)Polípo endometrial:polipectomía histeroscópica
d)Malformación uterina:-Tabique a septo uterino:Resección histeroscopica
-útero bicorne:operación de Strassman
-cuerno rudimentario:extirpación
4.Factor cervical:
-Estrogenoterapía:Moco hipoestrogénico:Etinilestradiol 20 mcg.
Al día del 9º al 14º día del ciclo.
-Inseminación intrauterina con semen homólogo.
5.-Causas endocrinológicas:
-Hiperprolactinemia
a)descartar consumo de medicamentos productores de hiperprolactinemía,para
suspensión
b)Tac de silla turca
-microadenoma:bromocriptina
-macroadenoma:tratamiento quirúrgico(Neurocirugía)
-Derivación a Endocrinología para tratamiento concomitante,en casos de:
a)Hipertesteronemía y androganización
b)Patología de glándula suprarrenal
c)Patología tiroidea
d)Hiperinsulinemia
e)Diabetes mellitus
254
13.-ENDOMETRIOSIS
Definición:
Presencia de glándulas y estroma endometriales fuera de la cavidad uterina de causa
aún no precisada.
Se estima que la menstruación retrógada y la implantación son los
principales factores relacionados con la aparición de la enfermedad.
Existen además otras teorías como la metaplasia celómica y factores inmunológicos.
Frecuencia:
Es uno de los trastornos ginecológicos más frecuentes,afectando aproximadamente
al 50% de la población general.
En mujeres infértiles la procedencia puede ser de hasta
un 30%.
Cuadro clínico:
1.Dismenorrea
2.Dispareunia
3.Infertilidad
4.tumoración pelvica (endometriomas,proceso adherenciales)
Diagnóstico:
Esencialmente histopatológico de muestra obtenida de ovario y/o peritoneo en
laparoscopía o laparotomía.
Tratamiento:
Las principales indicaciones de tratamiento de la endometriosis son la presencia de
dolor pélvico,alteraciones anatómicas pelvianas,tumoraciones ováricas y procesos
adherenciales e infertilidad.
La presencia de lesiones avanzada,endometriosis mayores de 3 cm.distorsión
anatómica de las estructuras pélvicas o adherencias requieren necesariamente un
tratamiento quirúrgico,el cuál puede incluir,exéresis o fulguración con electrocoagulación.
En ocasiones se prefiere el tratamiento médico y quirúrgico combinado. Puede
tratarse un esquema breve de tratamiento médico antes del quirúrgico en la enfermedad de
etapa avanzada para facilitar la exéresis quir´rgica de igual manera,se hará tratamiento
médico postoperatorio en casos de endometriosis avanzada,para erradicar lesiones
residuales.
1.Tratamiento médico
a)Seudoembarazo
-anticonceptivos orales(anovulatorios(L.CH);Nordiol 21 o Lyndion 2.5).1 tableta/día por 10
días y continuar con 2 tabletas al día por 6 meses.
255
b)Acetato de Medroxiprogesterona
-oral:1 tableta de 50 mg./día por 6 meses
-intramuscular:1 amp.150 mg.cada 2 meses por 3 veces.
c)No se contempla en este Servicio por el momento tratamiento con danazol o acetato de
leuprolide por no estar a disposición en este Hospital
Tratamiento quirúrgico:
Con resección quirúrgica o electrocirugía
-laparoscopía
-laparotomía:mejor para:exeresis de grandes endometriomas
-enterolisis extensas
-enterostomía
-resección intestinal.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL
CLIMATERIO EN UN NIVEL SECUNDARIO
(Documento propuesto por Dr J. Varela, encargado de Climaterio)
DEFINICIONES :
Climaterio: es el periodo dentro del proceso de envejecimiento de la mujer, debido a la
declinación de la función ovárica, que marca la transición del estado reproductor al
estado no reproductor
Menopausia: define el último periodo menstrual, debido a la declinación de la función
ovárica. Se suele hacer el diagnóstico en forma retrospectiva cuando han pasado más
de doce meses desde la última regla.Perimenopausia: período que comprende un año antes u otro después de la fecha de la
última regla.Menopausia temprana: cuando la menopausa ocurre entre los 40 y los 45 años de
edad.Menopausia precoz : cuando la menopausa ocurre antes de los 40 años.
Climaterio Pre-menopaúsico: como su nombre lo dice, ocurre antes que llegue la
menopausia y su duración es variable e individual.Climaterio post menopaúsico: también variable en duración y pasado los sesenta años,
se confunde imperceptiblemente con la senectud.-
256
El climaterio además de ser un problema biológico, es un problema cultural, social,
sicológico y desde el punto de vista de la atención, un verdadero problema de salud
pública.-El aumento de la espectativa de vida de la mujer al nacer, la carencia de
prestadores de salud capacitados y el costo de la atención que incluye recursos
humanos, plantas físicas adecuadas, laboratorio e insumos farmacológicos, avalan esta
última aseveración.La atención en el nivel secundario será solo para un grupo seleccionado de pacientes,
derivadas del nivel primario, de la Unidad de Emergencia o del Policlínico de
Ginecología General, según flujograma asistencial.-La mayoría de las mujeres
climatéricas, deberán ser atendidas en los Niveles Primarios de Atención por Matronas
y Médicos Generales capacitados para tal objetivo.Las pacientes derivadas del nivel primario tendrán solo 4 o 5 controles en el nivel
secundario y luego continuarán en su nivel de origen a no ser que presenten alguna
complicación que amerite ser atendida por el Especialista en Climaterio.Por otra parte algunas pacientes derivadas del nivel primario serán manejadas
exclusivamente en el Nivel Secundario por la complejidad de patologías crónicas que
acompañan al climaterio.1.-Acciones a realizar en la primera Consulta:
 Deberá llenarse por la Matrona de Climaterio la ficha de Climaterio en sus diez
primeros capítulos. El Score de Blatt-Kupperman deberá descartarse por tratarse de un índice poco
objetivo, publicado en 1953.- Se cambiara por un indice que orienta mejor al
clínico sobre todo en lo que se refiere a calidad de vida y le permite tomar
decisiones, se trata del índice o Escala de Greene (Greene J G.Contructing a
standard climateric scale.Maturitas 1998;29(1):25-31)
 Escala de Greene modificada
Por favor marque con un número ( 0= nada, 1= un poco, 2= bastante y 3=
intensamente) la intensidad con la cual usted siente actualmente las siguientes
molestias:
1-El corazón le palpita rápida o fuertemente
2-Sentimiento de tensión o nerviosismo
3-Dificultad para dormir
4-Excitable
5-Ataques de pánico
6-Dificultad para concentrarse
7-Sentirse cansada o carente de energía
8-Pérdida de interés en la mayoría de las cosas
9-Sentimiento de infelicidad o depresión
10-Grita, llora
11-Mal genio
12-Sensación de vértigos o desmayos
13-Presión u opresión en la cabeza o cuerpo
14-Siente hormigueo o se le duermen diferentes partes del cuerpo
257
15-Dolor de cabeza.
16-Dolores musculares o articulares
17-Pérdida de sensibilidad en manos o piés
18-Dificultad para respirar
19-Bochornos
20-Sudores nocturnos
21-Pérdida de interés en el sexo
22-Sequedad vaginal
23-Siente picazón vaginal
24- Nº de relaciones en el último mes
25-Porcentaje de relaciones satisfactorias
26-Tiene molestias para orinar
27- Se orina con el esfuerzo o la risa
-
-
Se solicitará en en esta consulta una serie de examenes para evaluar a la paciente.-En todo
caso se priorizará la mamografia y el perfil lipídico y el índice de Green nos dará una
orientación para iniciar o no una THR.-Las determinaciones hormonales tendrán todo su
valor en el diagnóstico de una menopausa precoz.Un estudio completo incluye los siguientes exámenes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.





FSH
LH
17 beta estradiol
Progesterona
TSH
Perfil lipídico mínimo.
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicéridos
Relación col.total/col.hdl
 Ecotomografía Transvaginal
 Testosterona
 Densitometría
 Pirilynk-d
Mamografía
La mamografía, se considerará vigente en los siguientes casos :
1. Menos de un año desde su realización
2. Menos de dos años desde su realización si la paciente está en el grupo etáreo de
40 a 49 años.
258
En caso que la paciente no traiga mamografía, se podrá permitir su ingreso en caso de
que cumpla con los siguientes requisitos:
1. Examen mamario normal
2. Cumpliendo con el punto 1 y siendo asintomática, debe tener un puntaje menor
o igual a 8 según la siguiente tabla:
3. También podrá usarse el indice de predicción del N.C.I. (National Institute of
Cancer) Se obtiene el riesgo a través de un pragrama computacional.-Es fácil y
rápido.Factores de riesgo mayores
EDAD:
35 a 39 años
40 a 44 años
45 a 65 años
65 y más
HERENCIA
Ca de mama de madre, hermana ,tía o
Abuela de la rama materna
Antecedente de Ca de mama previo
Factores de riesgo menores
Nuliparidad
Primiparidad después de los 35 años
Menopausa después de los 50 años
Administración exógena de estrógenos
Antec. De Patología Mamaria Benigna
Obesidad
Consumo de alcohol
puntaje
4
5
6
5
8
8
Puntaje
3
3
5
5
5
4
4
 Para lograr una buena adesividad al buen manejo del climaterio el médico
deberá informar a la paciente en líneas generales que es el climaterio, sus
expectativas de vida, su calidad de vida y sus riesgos con y sin THR.-Del mismo
modo especial énfasis a la practica de ejercicio, combatir el sedentarismo, practicar
una alimentación saludable y explicar algunos eventos que suceden con frecuencia
en caso de iniciar una THR.Se deberá verificar lo siguiente:
1. Papanicolau al día
2. Hemograma
3. Glicemia
259
Si vienen derivadas del nivel primario se pondrá atención en los siguientes
factores de riesgo:
1. nulíparas
2. delgadas y sedentarias ( IMC menor a 23 )
3. Fumadoras (cualquier número es perjudicial )
4. Perfil lipídico alterado (Tomar en cuenta valores ILIB 1994)
5. Historia familiar de enfermedad coronaria
6. Historia familiar de osteoporosis
7. Falla ovárica prematura; antes de los 40 años y/o post cirugía sin THR en
menores de 55 años
8. Mujer severamente sintomática
 Trastornos vasomotores severos mayor de 5 al día
Atrofia urogenital sintomática (uretritis, urgencia miccional, incontinencia no asociada a
prolapso, dispareunia por sequedad vaginal )
Algorritmo para indicar TRH
-Evaluar:
Síntomas
Masa osea
(Greene)
¿Alteran
Calidad de vida ?
T< -2
Z< -1
NO SI
NO
Lípidos
Riesgo Ca de mama
HDL < 35
SI
LDL >160
SI
TRH
NO
Antecedente
Personal
NO TRH
Familiar
EVITAR
TERAPIAS ALTERNATIVAS
CONTROL EN 1 AÑO
2.-Acciones a realizar en la Segunda Consulta:
Esta consulta debe estar separada de la primera en un plazo no superior a 30días
 Revisar los resultados de todos los examenes solicitados
 Re evaluar la sintomatología de la paciente Indice de Greene.
 Si se encuentra una patología crónica asociada, realizar las interconsultas
necesarias.-La decisión de iniciar una THR se tomará en esta consulta.(si
reunía los requisitos también pudo iniciarse en la primera)
Se recomienda :
1. Si es histerectomizada se usará 0.625 de EC o 2 mg. de E2.-En la
mujer mayor se recomienda EC 0.3 mgr. o E2 1 mgr.
260
2. Si tiene una hipertrigliceridemia es preferible vía transdérmica.Sobre 500mgr/dl riesgo de pancratitis aguda necro hemorrágica
3. En el periodo periclimatérico se recomienda preparados cíclicos
mas aún si hay trastornos menstruales.4. En el climaterio post menopáusico, preparados continuos sin
interrumpir. Ojalá a partir de los 55 años.5. Si aparece a la ecotomografía transvaginal, un endometrio mayor a
5 mm en la mujer post menopá con THR debe hacerse una biopsia
de endometrio (raspado total de la cavidad ).
6. Prescribir tratamiento para tres meses y citar a control en el nivel
secundario.7. Agregar una suplementación de calcio, ojalá con una adición de a
lo menos 400Un de vitamina D.-
3.-Acciones a realizar en la Tercera Consulta:
Este control se realiza a los tres meses de iniciada la THR, en el Consultorio de
Climaterio del Servicio de Obst. y Gine. del Hospital G.G.B.
Examen y evaluación:
1.
2.
3.
4.







Control de peso
Control de presión arterial
Repetir el índice de Greene
Preguntar por reacciones adversas:
Mastodinia
Edema
Cefalea
Alteración de flujo rojo
Tromboflebitis
Registrar patron de sangrado de la paciente--Explicar
No es necesario repetir exámen ginecológico ni mamario, a menos que la
paciente alteraciones que lo justifiquen
 Reforzar hábitos no hormonales: alimentación saludable y ejercicio. Adecuar THR si es necesario
Citar para control en tres meses en el policlínico de Climaterio del nivel secundario
con carnet de coordinación.
4.-Acciones a realizar en la Cuarta Consulta:Esta consulta también debe ser realizada en el Nivel Secundario después de 3
meses de la tercera consulta.
1. Perfil lipídico
2. Ecotomografia transvaginal
3. Mamografía reciente.-La única paciente que podrá no traer mamografía
reciente será aquella entre los 40 y los 49 años y que haya hecho una
mamografía en el año anterior ( cada dos años).Control Médico:
1. Control de peso (hecho por la auxiliar)
2. Controlde presión arterial (hecho por auxiliar)
261
3. Revisar resultado de perfil lipídico
4. Consignar índice de Greene
5. Preguntar por reacciones adversas
 Mastodinia
 Edema
 Cefalea
 Alteración de flujo rojo
 Tromboflebitis
 Registrar patrón de sangrado
 Reforzar habitos de alimentación saludable y ejercicio
 Consignar resultado de ecografía transvaginal
 Realizar examen ginecológico
 Realizar examen mamario
Será obligación del Médico registrar en la ficha de Climaterio y en el carnet
lo hará la Matrona.La paciente seguirá siendo vista en el Policlínico de Climaterio del nivel
secundario una vez a año durante los primeros 5 años de tratamiento.Luego puede ser vista en su consultorio primario, y una vez al año en el
consultorio de Ginecología.-Solo frente a problemas calificados será vista
por el equipo especialista en Climaterio.5.-Consultas Posteriores
Cada dos meses si la respuesta clínica es pobre y/o la calidad de vida, según
la paciente, no retorna al nivel parecido a los 40 años de edad, en pacientes
asintomáticas, control al cumplir el primer año.-En las mujeres que no se
indica THR, se hacen controles anuales.Actividades de la Matrona del Policlínico de Climaterio:1. Revisar interconsultas derivadas desde el nivel primario y del policlínico
de Ginecología para dar las horas de Ingreso al Policlínico de Climaterio
2. Dar horas de ecografía transvaginal
3. Realizar los controles de Climaterio, distribuidos a lo largo del día
(mañana y tarde según presión asistencial)
4. Recibir consultas de las pacientes en control y decidir qué debe ser visto
por el médico de climaterio
5. Coordinar las interconsultas a subespecialidades de las pacientes que lo
requieran: policlínico de hipertensión, onco-mama, endocrinología,
reumatología,traumatología, etc.6. Dar las horas de los controles
7. Cooperar en los protocolos de investigación del policlínico de climaterio.
8. Llevar el tarjetero de climaterio.
9. Encargarse de las estadísticas del policlínico.10. Ingresar a la computadora el movimiento diario.
11. Charlas educacionales por grupos de pacientes.
12. Capacitación teórico práctica de las matronas del nivel primario.
262
13. Llevar el registro del stock de medicamentos entregados por el policlínico
de climaterio
14. Registrar las pacientes tributarias de THR a las cuales se les pide que
compren sus medicamentos.
15. Monitorización de las mamografías pendientes.
16. Coordinar la practica de las ecografías mamarias.-
El recurso humano según diagnóstico de realidad actual teórico, debería ser el
siguiente para iniciar esta actividad. Podría sufrir modificaciones de acuerdo a
demanda y/o posibilidad de buena coordinación con los niveles primarios de la
Red Asistencial.Médicos Especialistas en Climaterio
6 a 8 hrs horas semanales.
Jornada de mañana y tarde si es necesario.
Matrona
1 Matrona jornada
media jornada o jornada completa
Rendimiento
3 pacientes /Hora