Tratamiento de la trombosis venosa ... gestante afecta de una trombosis venosa profunda al final del...

Tratamiento de la trombosis venosa profunda. Presentación de un caso clínico en una
gestante afecta de una trombosis venosa profunda al final del embrazo
Autores: Arnedo G, Gonzalo B, Muñoz G, Bellmunt S, González E, Herranz C, Hospedales J,
Lloret MD, Solanich T, Vallespín J, Giménez A.
Hospital: Parc Taulí.
INTRODUCCIÓN
El
embrazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para desarrollar una
enfermedad tromboembólica. Se estima que la incidencia de dicha enfermedad es de 5 a 50
veces superior en mujeres embrazadas que en no embrazadas (1-3). Los datos registrados por el
“Center for Disease Control’s Nacional Pregnacy Mortality Survillance System“ en EEUU,
recogidos desde el 1987 al 1990, rebelan que la embolia pulmonar es la causa más común de
muerte previa al parto, con una incidencia acumulada del
20% de todas las muertes
relacionadas con el embrazo, seguida de la hemorragia (4).
El caso presentado nos introduce un tema de suma importancia, que puede conllevar un fuerte
impacto social y nos obliga a plantearnos ciertas cuestiones en el manejo de la trombosis venosa
al final del embarazo como:
-Si debemos tratar una trombosis venosa profunda en una embarazada en su último mes de
gestación, por lo que si es así, hemos de elegir el tipo de anticoagulación y las dosis más
adecuadas.
-Deberíamos planear el momento del parto, por si es preciso provocarlo o mejor esperar a su
evolución natural. Si decidimos esperar a que la gestante se ponga de parto: ¿cómo hemos de
manejar la heparina? ¿Parto eutócico o cesárea?. ¿Es necesario colocar filtros de vena cava
inferior transitorios?
-Con qué tratamiento debemos seguir durante el puerperio.En caso de ser solicitado por la
paciente: ¿ podría ésta amamantar a su bebé ?.
CASO CLÍNICO
Mujer de 35 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. La
paciente no presenta antecedentes patológicos de interés.
En el contexto de un embarazo, en su semana 34 de gestación, acude a urgencias por presentar
un edema global de la extremidad inferior izquierda, sin dolor ni otra sintomatología, de dos
días de evolución. La paciente no había presentado nunca un cuadro similar. No presentaba
disnea.
A la exploración destacaba, un edema de miembro inferior izquierdo, con extremidad empastada
y cianótica. Pulsos presentes y simétricos. Exploración respiratoria normal. Abdomen no
explorable por gestación avanzada. La exploración ginecológica fue normal.
Ante la sospecha de trombosis venosa profunda, se solicitaron las siguientes exploraciones:
- Eco-Doppler ginecológico: feto sin alteraciones.
- Eco-Doppler venoso: trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo que afectaba
a iliaca común, iliaca externa y femoral común, con trombo anecogénico y sin compresibilidad
de las venas afectadas.
-Analítica: Hemograma con ligera anemia (Hb 9’8 mg/dl); resto del hemograma, fórmula,
función renal, hepática y coagulación básica normales.
Se optó por anticoagular a la paciente con heparina de bajo peso molecular a dosis de 1mg/Kg
de peso cada 12 horas e iniciar reposo absoluto. A los dos días, se inició sedestación progresiva
con contención elástica.
Debido a que sólo restaban 5 semanas para llevar el embarazo a término, se decidió dejar
evolucionar el proceso hasta que la paciente iniciara el trabajo del parto por ella misma. Se
optó por no forzar el parto para intentar alargar al máximo el tiempo de anticoagulación.
Al llegar el embrazo a término, se advirtió a la gestante que, al iniciarse el trabajo de parto, no
se administrara la dosis de heparina y que acudiera a urgencias.
Cuando la gestante llegó a las 39 semanas de gestación, empezó a presentar contracciones a
media tarde, por lo que la dosis de heparina de la noche de aquel día, no fue administrada. A la
llegada a urgencias, y al haber transcurrido más de 12 horas tras la administración de la última
dosis de heparina, se realizó anestesia peridural y se empezó la inducción del parto con
Oxitocina ev para no alargar el trabajo del parto excesivamente. La paciente parió alrededor de
las 9 h de la mañana, con anestesia peridural y por vía vaginal.
No existieron complicaciones ni del feto ni de la madre, sin presentar clínica respiratoria en
ningún momento ni hemorragia intraparto.
La descoagulación se reinició a las 6 horas del parto, por ser éste por via vaginal, con la misma
dosificación y posología. No existieron pérdidas de sangre excesivas, por lo que la madre, no
precisó transfusiones. La evolución fue satisfactoria, dándose de alta a los 7 días a domicilio.
La lactancia del recién nacido fue artificial por decisión de la madre. La paciente sigue en
tratamiento con heparina de bajo peso a dosis de 1’5 mgs. /kg / día, lleva media elástica de
compresión y no presenta apenas ni signos ni síntomas postrombóticos.
DISCUSIÓN
Sabemos que durante el embrazo y en el puerperio, el cuerpo de la gestante padece importantes
cambios fisiológicos. Algunos de estos cambios son beneficiosos, pero otros conllevan un
aumento de riesgos de padecer enfermedades. La conocida tríada de Virchow (estasis venoso,
lesión endotelial y estado de hipercoagulabilidad) se presenta durante la gestación, en dos de sus
tres elementos: existe una situación de trombofilia, propia del embarazo.En ésta, se puede
aprecia un aumento de algunos de los factores de la coagulación como el factor I, II, VII, VIII,
IX o X, una disminución de la Proteína S, un progresivo aumento de la resistencia a activar la
proteïna C o, incluso un incremento de la actividad de los inibidores de la fibrinolisis, como son
PAI-I y PAI-II, aunque la actividad fibrinolítica global del cuerpo, no se vea debilitada. Existe
también un aumento de la presión intraabdominal, la cual, ocasiona un estasis venoso
progresivo. Esto, conlleva que de forma aislada o bien asociado a otros factores de riesgo para
la enfermedad trombótica venosa (deficiencia de factores antitrombóticos, presencia de factor V
Leiden, presencia de anticuerpos anti-fosfolípido, etc.), comporte una situación de mayor riego
para desencadenar una trombosis venosa profunda (6). Debido a que la trombosis venosa
aparece en un momento muy avanzado de la gestación nos hemos de plantear ciertas cuestiones
de manejo que no siempre están estandarizadas: ¿cómo debemos tratarla? ¿con qué
anticoagulante?, ¿a qué dosis?, llegado el momento ¿debemos inducirle el parto?, ¿se deberá
realizar cesárea electiva?,¿ deberíamos colocarle un filtro de vena cava inferior para minimizar
el riesgo de embolia pulmonar?
Revisando la bibliografía, encontramos que distintas guías clínicas de tratamiento aconsejan
tratar a la paciente de la misma forma, aunque sin una única pauta establecida (5-9).
Tradicionalmente, este tipo de pacientes recibían un tratamiento con Heparina No Fraccionada
endovenosa, por presentar una rápida actuación y por la larga experiencia que se tenía con este
fármaco. El problema que presenta la Heparina No Fraccionada es la necesidad de una
exhaustiva monitorización constante de sus niveles, mediante la medición del Tiempo de
Cefalina, para así ajustar las dosis. Por otro lado, algunos trabajos describen la aparición de
osteoporosis y fracturas vertebrales con tratamientos prolongados.
Por estas razones, se han impuesto las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) , con igual
eficacia, con menor riesgo de sangrado y una biodisponibilidad homogénea..
Nuestra paciente fue tratado con Heparina de Bajo Peso Molecular, a dosis descoagulantes y
con una pauta de dos inyecciones diarias, en previsión de un inicio del parto y poder de esta
manera eliminar más rápidamente los efectos en sangre del fármaco. Otra opción hubiera sido
optar por ingresar a la paciente, y tratarla con Heparina No fraccionada en bomba de infusión
endovenosa. Ello requeriría un ingreso que posiblemente sería prolongado e innecesario.
No se encontró bibliografía que definiera cuál sería la mejor vía para el parto; ¿cesárea o parto
por vía vaginal?. Lo que sí que describen los trabajos es que:
1-Existe un mayor riego de aparición de enfermedad trombótica venosa, en aquellas pacientes
que son sometidas a una cesárea, en lugar de parto por vía vaginal(10).
2-No se ha observado un mayor riego de sangrado, en aquellas gestantes que son tratadas con
Heparina de Bajo Peso Molecular, en comparación a las gestantes sin un tratamiento
anticoagulante. Sin embargo, sí que se han producido sangrados más importantes, en aquellas
gestantes, a las que se les había sometido a un tratamiento anticoagulante con Heparina No
Fraccionada, y se realizó una cesárea anticipada (11).
Una pregunta que nos hicimos a priori fue la necesidad de colocar un filtro de vena cava
inferior transitorio, para minimizar el riesgo de tromboembolismo pulmonar desencadenado por
el trabajo del parto. Una revisión de 375 trabajos, describe la excepcional indicación de los
filtros de vena cava., siendo sus indicaciones las mismas que en la población de gente no
embarazada (12):
-Paciente con enfermedad tromboembólica aguda y con contraindicación de anticoagulación.
-Paciente con enfermedad tromboembólica aguda con tratamiento convencional ineficaz.
-Paciente con un lecho pulmonar vascular altamente comprometido.
Puesto que nuestra paciente no presentaba ninguna de las indicaciones y debido a que la
colocación de un filtro de vena cava inferior no está exenta de complicaciones ( trombosis
venosa del lugar de la inserción, migración del filtro, obstrucción, irradiación del feto…), se
decidió no indicar el filtro. Una hipotética trombosis venosa justo los días previos al parto
podrían definir dicha situación como una contraindicación de la anticoagulación y posible
indicación de filtro.
Después de padecer un episodio de trombosis venosa profunda en una embarazada, las guías de
práctica clínica, aconsejan alargar el tratamiento anticoagulante después del parto hasta
completar los meses indicados de tratamiento (5,13 ).
Una vez la paciente había sido dada de alta: ¿Era necesario completar el tratamiento con
heparina o teníamos otra posibilidad más cómoda para la paciente? Existía la opción de poder
completar el tratamiento con anticoagulantes orales (Acenocumarol), manteniendo INR entre 2
y 3. Otra cuestión se hubiera planteado, si la paciente hubiera decidido amamantar al bebé:
¿Puede la madre amamantar al bebé si ésta se encuentra bajo tratamiento con algún
anticoagulante?, ¿cuál es la mejor anticoagulante en esta situación?, ¿puede verse el niño
afectado por el tratamiento? Revisando la escasa bibliografía, encontramos que la Heparina de
Bajo Peso Molecular no se secreta con la leche materna por lo que puede administrarse a las
madres, aunque estén dando lactancia materna. A pesar de que la mayoría de obstetras
mantienen la descoagulación en el puerperio con Heparina de Bajo Peso Molecular, algunos
trabajos describen también la posibilidad de tratar a las madres con anticoagulantes orales
(Acenocumarol ), como una buena opción terapéutica. Esto se debe a qué, se considera que la
anticoagulación oral administrada en madres puerperales, todo y que estén amamantando a sus
bebés, no induce un efecto anticoagulante en ellos.(14,15). En nuestro caso, no fue necesario
plantearnos la pregunta, puesto que la paciente optó directamente para la lactancia artificial; de
todos modos, completó el tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular.
Cabe decir que, la experiencia que existe con el tratamiento de esta patología en el grupo de
mujeres embrazados es poca, pués la incidencia de esta enfermedad en este grupo de la
población es baja.A esto se les suma la dificultat de poder realizar estudies por problemas
étiicos.
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