si-165 solicitud de seguros voluntario

SI-165
Enm. Sep/2011
NEGOCIADO DE BENEFICIOS AL TRABAJADOR
PROGRAMA DEL SEGURO POR INCAPACIDAD NO OCUPACIONAL TEMPORAL
PO BOX 195540 SAN JUAN PUERTO RICO 00919-5540
SOLICITUD DE SEGURO VOLUNTARIO
Ley Núm. 139 de 26 de junio de 1968, según enmendada
1. Nombre del patrono:
2. Número patronal de Desempleo/SINOT:
3. Dirección postal:
4. Dirección física:
Teléfono:
-
-
Facsímile:
5. Servicio, puesto, posición o clasificación que asegurará:
6.
-
Incluye choferes:
SI
Total de choferes: _______
NO
_________
7. Total de trabajadores en la empresa:
9. Si está asegurado con una compañía privada,
indique cuál:
8. Contribución que pagará el patrono:
Total (Especifique): _________
____________
10. Si va a cambiar de compañía aseguradora,
a cuál cambiará:
Parcial (Especifique): ________._______
Aportación del trabajador: ____
11.
____
¿Su compañía está o estará asegurada con el
Departamento del Trabajo y Recursos Humanos?:
Sí
12. Fecha de efectividad que solicita para comenzar el seguro:
No
13. ¿Comenzó a pagar contribuciones al SINOT?
No
Sì
Cuándo:
El suscribiente acepta la sujeción a todos los términos de la Ley de Beneficios por Incapacidad Temporal, a los Reglamentos que la
complementan, a las reglas y normas promulgadas por el Negociado de Beneficios a Choferes y a Personas con Incapacidad No
Ocupacional, y a las siguientes condiciones:
A.
Incluir en el seguro todos los servicios sobre los cuales se hace la solicitud.
B.
Asegurar a todos los trabajadores de la clasificación indicada, por no menos de dos años naturales, a partir de la fecha de
efectividad de esta solicitud.
C.
Efectuar una votación entre los trabajadores que se asegurarán y para quienes se hace la solicitud; y someter con esta solicitud
el formulario SI-165A (“Consentimiento de los trabajadores al seguro voluntario”) firmado por la mayoría de ellos [Este trámite no
es necesario si el patrono asume el pago total de la contribución].
D.
Informar a los choferes que podrán recibir pagos del SINOT, si éstos -sumados a los beneficios que les correspondan por la Ley
428 de 1950 - no exceden del salario semanal regular devengado antes de la incapacidad.
Firma del patrono o su representante autorizado (utilice tinta azul):
Nombre [En letra de molde, utilice tinta azul]:
Título o puesto:
Fecha en que firma la solicitud:
PARA USO DE LA AGENCIA
Fecha de recibo de la solicitud:
Fecha de envío de la notificación al patrono:
Recibido por:
Enviado por:
INSTRUCCIONES AL DORSO
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO SI-165
(“Solicitud de seguro voluntario”)
NOTA: ESTE DOCUMENTO NO PUEDE CONTENER BORRONES NI TACHADURAS.
Encasillados:
1.
Anote el nombre de la empresa o compañía, según está registrado en la Sección de Contribuciones del Negociado de Seguridad
de Empleo.
2.
Anote el número de cuenta que asigna a la empresa la Sección de Contribuciones para el pago de contribuciones del Seguro por
Desempleo y el Seguro por Incapacidad (SINOT).
3.
No requiere explicación.
4.
No requiere explicación.
5.
Indique el tipo de trabajador (profesionales, domésticos, técnicos, mecánicos, etc.) que asegurara.
6.
Marque una de las opciones. Si asegura a choferes, indique cuántos de los trabajadores son choferes.
7.
Indique cuántos empleados en general tiene la empresa.
8.
Marque la opción Total, si el patrono paga la contribución total, e indique cuánto es la aportación. Si el patrono sólo paga parte,
anote el por ciento que aporta el patrono y el trabajador en los espacios provistos.
9.
Anote el nombre de la compañía aseguradora que le provee el SINOT.
10. No requiere explicación.
11. No requiere explicación.
12. Anote la fecha en que interesa el comienzo del seguro.
13. No requiere explicación.
Firma del patrono o su representante autorizado / Nombre / Título o puesto: No requieren explicación.
Fecha:
Anote la fecha en que el patrono o su representante firma el documento.
AVISO IMPORTANTE
SI LOS TRABAJADORES APORTAN PARTE DE LA CONTRIBUCIÓN AL SINOT, ESTA SOLICITUD
DEBE INCLUIR LA PRUEBA DE SU CONSENTIMIENTO (FORMULARIO SI-165 A)
(09/2011)