Introducción a las pruebas diagnósticas

2015
Introducción a las
Pruebas Diagnósticas
Objetivo:
Al finalizar el teórico, el estudiante será capaz de:
comprender qué es una Prueba Diagnóstica (PD),
saber cuáles son las características, propiedades y usos de las PD,
aprender los significados de Sensibilidad (Se), Especificidad (Es)
y su relación entre ellas.,
comprender el significado de Prevalencia Real y Prevalencia Aparente,
internalizar los conceptos de Punto de Corte (o “Cut Off”), así como de
los Valores Predictivos: Positivo (VP+ o VPP) y Negativo (VP- o VPN),
conocer las generalidades de la Combinación de Pruebas Diagnósticas
(Pruebas “En Serie” y Pruebas “En Paralelo”),
Saber aplicar los Criterios de Selección de las PD y
Comprender el significado de Prueba Patrón (o “Patrón Oro”).
La palabra “diagnóstico” proviene del griego, “distinguir, conocer” y
se aplica al arte o acto de reconocer una enfermedad.
Una Prueba Diagnóstica (PD):
es el proceso a través del cual un animal o un grupo de animales
son clasificados como poseedores o carentes de un determinado
atributo (usualmente, una enfermedad).
Las PD son herramientas (instrumentos, preguntas, signos,
síntomas, etc.) utilizadas para disminuir la “incertidumbre” en
cuanto al diagnóstico y para establecer estrategias en cuanto a
las decisiones clínicas.
En este sentido:
•
las Pruebas de “Screening”
(también conocidas por los nombres de:
Prueba de Cribado, Prueba de Tamizaje,
Prueba Presuntiva o Prueba “Cernidor”) y
• las Pruebas Confirmatorias
son etapas para llegar a un conocimiento más certero
de la identidad de la enfermedad.
Se destaca que, en la práctica, el término “prueba diagnóstica” es
utilizado directamente como Prueba Confirmatoria.
En general, las PD son utilizadas para:
• descubrir la presencia de una enfermedad
• confirmar su presencia o su ausencia
Aquí se utilizarán los términos: enfermos y sanos.
Enfermo o Infectado o I+ :
se refiere a un animal poseedor de un atributo que causa una
alteración del estado de salud.
Sano o No Infectado o I- :
se refiere a otro animal exento de esa alteración de interés o
enfermo de otras alteraciones, excluyendo a la afección de interés.
Es importante destacar, sobre su uso, que las PD:
involucran no solamente a las desarrolladas en el
laboratorio, sino también a las efectuadas a campo,
como por ejemplo el C.M.T., los exámenes físicos, la
propia historia clínica, las imágenes y los procedimientos
(como los rayos X y el electrocardiograma).
No solo son utilizadas para detectar enfermedad,
sino también para hallar y/o cuantificar:
infecciones,
infestaciones,
carencias,
perfiles metabólicos
niveles hormonales o
estados fisiológicos.
Su uso es tan variado que incluye la detección o cuantificación de:
anticuerpos en suero sanguíneo.
(por ej.: ELISA e InmunoFluorescencia Indirecta (IFI)
para el caso de Neospora caninum)
antígenos en raspajes prepuciales.
(por ej.: Inmunofluorescencia en Campylobacteriosis
Genital Bovina) ó
preñez en animales gestantes.
(por ej.: Prueba de Progesterona en leche)
También se usa en el caso de:
Estudios de prevalencia
Determinar la frecuencia y distribución de un agente infeccioso.
Frecuentemente por medición de anticuerpos.
Problema: falsos positivos y negativos.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
(características, propiedades)
Pruebas de “Screening”
Conocidas como: - Pruebas de tamizaje
- Pruebas de cribado
- Pruebas “cernidor”
- Pruebas Presuntivas
Son utilizadas para distinguir:
animales aparentemente sanos
de animales infectados.
Generalmente se requiere de una:
Prueba de confirmación
Prueba Confirmatoria
Se refiere al proceso a través del cual
un animal es clasificado como:
Enfermo (ó Infectado ó I+)
o como
Sano (ó No Infectado ó I-)
Características de las
Pruebas Diagnósticas (PD)
La PD “ideal” debería cumplir con 3 premisas:
Que todos los individuos sanos tienen un rango de valores
uniforme en los resultados de la PD.
Que todos los individuos enfermos tienen un rango de
valores uniforme en los resultados de la PD, pero
diferente de los obtenidos en los individuos sanos.
Que todos los resultados de la PD son consistentes con la
condición de individuo sano o enfermo.
Representación Gráfica de una población animal con respecto
a su estado de salud y los resultados de una PD IDEAL:
(Nota: se trata de 2 distribuciones de Frecuencia = la de los animales sanos y la de los enfermos)
SANOS
Punto
de Corte
(ó Cut Off)
ENFERMOS
+
VN
VN
= Verdaderos Negativos
VP
VP
= Verdaderos Positivos
La discriminación diagnóstica de esta PD es perfecta, separando sanos de enfermos
La Prueba Diagnóstica
“Ideal” - NO EXISTE
La capacidad discriminatoria de una PD depende de:
La variabilidad de la misma PD
La variabilidad de los individuos sanos
La variabilidad de los individuos enfermos
Representación Gráfica de una población animal con
respecto a su estado de salud y los resultados de una PD
ENFERMOS
SANOS
Punto
de Corte
VN
VP
FN
1/8
FN
VN
= Falsos Negativos
= Verdaderos Negativos
FP
1/16
FP
VP
1/32
1/128
= Falsos Positivos
= Verdaderos Positivos
Punto de Corte
( o “Cut-Off” )
ENFERMOS
SANOS
Punto
de Corte
Valor arbitrario
de división
VN
VP
FN
1/8
FN = Falsos Negativos
VN = Verdaderos Negativos
FP
1/16
1/32
1/128
FP = Falsos Positivos
VP = Verdaderos Positivos
Se trata de un valor crítico,
por encima del cual, los animales son clasificados como POSITIVOS, incluyendo
dentro de éstos, la mayoría de los animales enfermos (Verdaderos Positivos o VP) y
una pequeña porción de animales sanos (Falsos Positivos o FP) y
por debajo del cual, los animales son clasificados como NEGATIVOS, incluyendo
dentro de éstos, la mayoría de los animales sanos (Verdaderos Negativos o VN) y
una pequeña porción de animales enfermos (Falsos Negativos o FN).
Propiedades de las Pruebas Diagnósticas
Sensibilidad (ó Se)
Es la Probabilidad
de que una PD
identifique correctamente a los
animales infectados (ó Enfermos ó I+)
Especificidad (ó Es)
Es la Probabilidad
de que una PD
identifique correctamente a los
animales No infectados (ó Sanos ó I-)
Sensibilidad (Se).Probabilidad de que una PD identifique correctamente a los animales infectados
Es la habilidad de una PD para detectar:
un animal enfermo en
una Población enferma
Cuanto más grande es esta Probabilidad, más sensible es la PD.
La Se mide la capacidad discriminatoria de la PD en una Población enferma.
Un buen Test da resultados positivos en animales enfermos.
Especificidad (Es).Probabilidad de que una PD identifique correctamente a los animales sanos
Es la habilidad de una PD para detectar:
un animal sano en
una Población sana
Cuanto más grande es esta Probabilidad, más específica es la PD.
La Es mide la capacidad discriminatoria de la PD en una Población sana.
Un buen Test da resultados negativos en animales sanos.
Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten valorar la validez de
una PD.
Tanto sensibilidad como especificidad proporcionan información acerca de:
la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en
función de la verdadera condición del enfermo con respecto a la enfermedad.
Sin embargo, cuando a un paciente (un animal) se le realiza alguna prueba, el
médico carece de información “a priori” acerca de su verdadero diagnóstico, y
más bien la pregunta se plantea en sentido contrario:
Ante un resultado positivo (o negativo) en la prueba:
¿cuál es la probabilidad de que el paciente
esté realmente enfermo (o sano)?
Aquí solo se ha abordado el problema en una dirección.
Ahora, por medio de los llamados Valores Predictivos de la PD, se podrá
completar esta información.
Valor predictivo positivo (VP+ ó VPP):
Es la probabilidad que, ante un resultado positivo en la PD,
un animal esté realmente enfermo.
El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la
proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que
finalmente resultaron estar enfermos:
Valor predictivo negativo (VP- ó VPN):
Es la probabilidad de que, ante un resultado negativo en la PD,
un animal esté realmente sano.
Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de
pacientes con un resultado negativo en la prueba:
ENFERMEDAD
Condición
+
PRESENTE
(Enfermos ó I+ ))
VP
POSITIVA (Verdaderos
( ó Anormal) Positivos)
(a)
Resultado
de la PD
-
NEGATIVA
( ó Normal)
FN
(Falsos
Negativos)
(c)
AUSENTE
(Sanos ó I- )
FP
(Falsos
Positivos)
(b)
VN
(Verdaderos
Negativos)
(d)
Total:
Valores
Predictivos
Valor Predictivo
Positivo VP + =
VP + FP
(a + b)
VP
VP + FP
Valor Predictivo
Negativo VP - =
FN + VN
(c + d)
VN
FN + VN
Total:
ENFERMOS
SANOS
Punto
de Corte
VN
VP
FN
1
/
8
FN
VN
= Falsos Negativos
= Verdaderos Negativos
FP
1
/
1
6
FP
VP
1
/
3
2 Positivos
= Falsos
= Verdaderos Positivos
1
/
1
2
8
VP + FN
(a + c)
FP + VN
(b + d)
Sensibilidad
VP
VP + FN
Especificidad
VN
FP + VN
Tabla de doble entrada
N =
(a + b + c + d)
Clasificación de
los resultados
Prevalencia Real (o Verdadera) y Prevalencia Aparente
PR =
VP+FN ó (a+c)
N ó (“n”)
PA =
x 100
Se denomina Prevalencia Real a la proporción de
animales enfermos, existentes en el estado natural
y que es independiente y anterior a la ejecución de
la Prueba Diagnóstica (PD).
(Se la conoce también como Prevalencia Pre-Prueba)
VP+FP ó (a+b)
N ó (“n”)
x 100
Se denomina Prevalencia Aparente a la proporción de
animales positivos a la PD.
Se trata de una estimación sesgada de la Verdadera
Prevalencia de la enfermedad.
La magnitud de este sesgo dependerá de las características
de la Prueba y
de la Prevalencia Real de la enfermedad.
Tanto la Sensibilidad (Se) como la Especificidad (Es) tienen diferentes efectos sobre la Prev. Aparente
En general, la variaciones moderadas de la Sensibilidad (Se) de la PD no afectan mayormente las estimaciones de prevalencia.
Por el contrario, las estimaciones de Prevalencia de una enfermedad se ven muy influenciadas por variaciones de la Especificidad (Es) de la PD.
Hay que tener en cuenta que cuando se están analizando resultados de un relevamiento en una determinada población, se debe prestar mucha
atención al error que es provocado principalmente por la falta de especificidad, para no sobreestimar la prevalencia de la enfermedad.
Este efecto es más marcado a medida que la Prevalencia de la enfermedad es más baja.
Por último, la sobreestimación de la Prevalencia de una enfermedad puede ser notable, particularmente en Prevalencias Reales que son bajas.
ENFERMEDAD
Condición
PRESENTE
(Enfermos ó I+ )
+
VP
(Verdaderos
POSITIVA Positivos)
( ó Anormal)
(a)
Resultado
de la PD
-
NEGATIVA
( ó Normal)
AUSENTE
(Sanos ó I- )
FP
(Falsos
Positivos)
(b)
18
15
FN
(Falsos
Negativos)
(c)
VN
(Verdaderos
Negativos)
(d)
38
78
VP + FN
FP + VN
Total: (a + c)
56 (b + d)
Sensibilidad (Se)
VP
VP + FN
32,1
93
Especificidad (Es)
VN
FP + VN
83,8
Total:
Valor Predictivo
Positivo (VP +) =
VP + FP
(a + b)
33
FN + VN
(c + d)
116
VP
VP + FP
= 54,5
Valor Predictivo
Negativo (VP -) =
VN
FN + VN
= 67,2
N = 149
(a + b + c + d)
Clasificación de
los resultados
Sensibilidad (Se).Probabilidad de que una PD identifique correctamente a los animales infectados
Es la habilidad de una PD para detectar:
un animal enfermo en
una Población enferma
Cuanto más grande es esta Probabilidad, más sensible es la PD.
La Se mide la capacidad discriminatoria de la PD en una Población enferma.
Un buen Test da resultados positivos en animales enfermos.
a
(Se) =
a+c
18
(Se) =
56
ó
VP
x 100
VP + FN
x 100 = 32,1%
VP + FN = I+
(ó Total de enfermos)
Especificidad (Es).Probabilidad de que una PD identifique correctamente a los animales sanos
Es la habilidad de una PD para detectar:
un animal sano en
una Población sana
Cuanto más grande es esta Probabilidad, más específica es la PD.
La Es mide la capacidad discriminatoria de la PD en una Población sana.
Un buen Test da resultados negativos en animales sanos.
d
(Es) =
b+d
78
(Es) =
93
ó
VN
VN + FP
x 100 = 83,8%
x 100
VN + FP = I(ó Total de sanos)
Representación Gráfica de una población animal con
respecto a su estado de salud y los resultados de una PD
Punto de Corte
(ó Cut Off)
SANOS
ENFERMOS
+
VN
VP
FN
1/8
FN
VN
= Falsos Negativos
= Verdaderos Negativos
FP
1/16
FP
VP
1/32
1/128
= Falsos Positivos
= Verdaderos Positivos
Representación Gráfica de una población animal con respecto a su estado
de salud y los resultados de una PD, con un valor de corte 1/8.
(Hay aumento de la Sensibilidad y disminución de la Especificidad)
SANOS
de la Se
de la Es
ENFERMOS
Punto
de Corte
VP
VN
1/8
FN
VN
= Falsos Negativos
= Verdaderos Negativos
FP
1/16
FP
VP
1/32
1/128
= Falsos Positivos
= Verdaderos Positivos
Representación Gráfica de una población animal con respecto a su estado
de salud y los resultados de una PD, con un valor de corte 1/32.
(Hay aumento de la Especificidad y disminución de la Sensibilidad)
SANOS
ENFERMOS
de la Es
Punto
de Corte
de la Se
VN
1/8
FN
VN
= Falsos Negativos
= Verdaderos Negativos
FN
1/16
FP
VP
VP
1/32
1/128
= Falsos Positivos
= Verdaderos Positivos
Combinaciones de
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
(Generalidades)
Es muy común la utilización de combinaciones de PD para
emitir un diagnóstico.
Estas combinaciones pueden ser:
 en forma secuencial o
 en forma simultánea.
PD realizadas en forma secuencial
Pruebas “En
Serie” o “Consecutivas”
En este tipo de pruebas, los resultados de todas las pruebas
usadas deben ser positivos, de lo contrario el animal se
considera negativo a la enfermedad. Por tanto, sólo se
correrán muestras positivas a una prueba precedente, con la
siguiente prueba.
Se realiza primero, la PD que se conoce como Prueba Presuntiva
(o “de Screening” o “de Tamizaje”) y si ésta resulta positiva,
entonces también tiene que dar positiva la segunda PD
consecutiva a la anterior, también llamada Prueba Confirmatoria.
PD realizadas en forma secuencial
Pruebas “En
Serie” o “Consecutivas”
Ejemplo
Ilustrativo
Caso 1.- Resultado de la 1ª PD o Prueba Presuntiva (o “de Screening”)
Estado de los 10 tubos,
antes de realizar esta PD
Aplicación de la
Prueba
Presuntiva
Estado de los 10 tubos,
luego de realizada esta PD
Se ve que los 10 tubos han resultado negativos, por lo que
no se necesita realizar la 2ª PD o Prueba Confirmatoria,
por lo que se concluye que el diagnóstico es negativo para la
enfermedad buscada.
Ejemplo
Ilustrativo
PD realizadas en forma secuencial
Pruebas “En
Serie” o “Consecutivas”
Caso 2.- Resultado de la 1ª PD o Prueba Presuntiva (o “de Screening”)
Estado de los 10 tubos,
antes de realizar esta PD
Aplicación de la
Prueba
Presuntiva
Resultado de los 10 tubos,
luego de realizada esta PD
De los 10 tubos, sólo 2 han resultado
positivos a esta 1ª Prueba (Presuntiva),
por lo que, sólo a los 2 tubos positivos
se les deberá realizar la 2ª Prueba
(o Prueba Confirmatoria).
Caso 2.- Resultado de la 2ª PD o Prueba Confirmatoria
Estado de los 2 tubos,
antes de realizar esta PD
3 posibles resultados de los 2 tubos, luego de realizada esta PD
Aplicación de la
Prueba Confirmatoria
1er. Resultado Posible:
Los 2 tubos han resultado
negativos, por lo que se concluye
que para la enfermedad buscada
hay un resultado final negativo,
por ende, el diagnostico final es
negativo.
2do. Resultado Posible:
1 de los tubos ha resultado
negativo y el otro tubo ha
resultado positivo.
Entonces, aunque sea un solo
tubo el positivo, ya se considera
que, para la enfermedad
buscada, el diagnóstico final
es positivo.
3er. Resultado Posible:
Loa 2 tubos han resultado
positivos, por lo que, por
supuesto, se considera que,
para la enfermedad buscada, el
diagnóstico final es positivo.
PD realizadas en forma secuencial
Pruebas “En
Serie” o “Consecutivas”
Ejemplo
Ilustrativo
Ejemplo de:
Prueba “En Serie”:
es el caso de requerir esta PD para el diagnóstico de la Brucelosis Bovina, donde
como 1ª PD (o Prueba Presuntiva) se utiliza el Rosa de Bengala y como prueba
secuencial o 2ª PD (o Prueba Confirmatoria) se utiliza el Rivanol.
Concepto Importante a recordar:
En el caso de las Pruebas “En Serie”, lo que
se desea es incrementar la Especificidad (Es)
y el Valor Predictivo Positivo (VP+) generales,
para aumentar la confianza en el resultado
positivo final.
PD realizadas en forma simultánea
Pruebas “En
Paralelo” o “A la vez”
En estas PD, los resultados de todas las pruebas realizadas
deben ser negativos, de lo contrario el animal se considera
positivo a la enfermedad. Dicho de otro modo, en estas
pruebas en paralelo, ante un resultado positivo de cualquiera
de ellas, se considera diagnóstico positivo de la enfermedad.
Ejemplo
ilustrativo:
PD:
“A”
PD:
“B”
PD realizadas en forma simultánea
Pruebas “En
Paralelo” o “A la vez”
Luego de realizadas estas 2 PD, se pueden obtener 4 resultados posibles que son:
PD: “A”
PD: “B”
Ambas PD han
resultado
negativas, por
lo que el
diagnóstico es
negativo para
la enfermedad
estudiada.
PD: “A”
PD: “B”
PD: “A”
PD: “B”
PD: “A”
PD: “B”
En estos otros 3 resultados posibles:
• PD “A” negativa y PD “B” positiva ó
• PD “A” positiva y PD “B” negativa ó
• PD “A” positiva y PD “B” positiva
ya sea que al menos una PD dé un resultado positivo o ambas PD juntas den resultado
positivo, entonces se considera que el diagnóstico es positivo para enfermedad estudiada.
PD realizadas en forma simultánea
Pruebas “En
Paralelo” o “A la vez”
Ejemplo de:
Prueba “En Paralelo”:
PD:
“A”
PD:
“B”
PD:
“A”
PD:
“B”
PD:
“A”
PD:
“B”
PD:
“A”
PD:
“B”
En la eventualidad de tener la necesidad de realizar el diagnóstico de la existencia o no de
lesión canalicular en el hígado de un gato, se sabe que las enzimas Fosfatasa Alcalina y
Gamma GT son “marcadoras” de lesión canalicular para dicha especie, en dicho órgano y para
ello, se utilizan ambas PD, por lo que para este ejemplo, la PD “A” sería la determinación de
los niveles de la enzima Fosfatasa Alcalina y la PD “B” sería la determinación de la enzima
Gamma GT para diagnosticar la lesión canalicular.
Si ambas PD dan resultado negativo, entonces se considera que no hay lesión canalicular y
en cambio si una de las PD (ya sea la PD “A” ó la PD “B”) o ambas PD (la PD “A” y la PD “B”)
dan resultado positivo, se considera que existe lesión canalicular del hígado.
Concepto Importante a recordar:
En el caso de las Pruebas “En Paralelo”,
lo que se desea, es incrementar la
Sensibilidad (Se) y el Valor Predictivo
Negativo (VP-) generales, para aumentar
la confianza en el resultado negativo final.
Algunos criterios de selección de PD:
Es conveniente utilizar una PD con Alta Sensibilidad (Se) y
con Alto Valor Predictivo Negativo (VP-) cuando:
a)
es ventajoso descartar un diagnóstico en las primeras fases de un
programa, para reducir el número posible de animales que deben
tratarse. Dado que hay más confianza en una PD negativa, esto
permite tener confianza que los animales no tratados (por que fueron
negativos a la PD) no diseminarán la enfermedad.
b)
un Falso Negativo (FN) es peligroso.
Por ejemplo: un animal FN que ingrese a un país con una enfermedad
exótica tendría consecuencias graves.
Algunos criterios de selección de PD:
Es conveniente utilizar una PD con Alta Especificidad (Es) y
con Alto Valor Predictivo Positivo (VP+) cuando:
a) es ventajoso confirmar un diagnóstico. Dado que hay más confianza en
una PD positiva, esto permite que los animales que sean tratados,
sean confirmados con buena seguridad.
b) un Falso Positivo (FP) es peligroso.
Por ejemplo: si se considera sacrificar aquellos animales positivos a la
PD, el costo de demasiados FP podría ser muy alto.
Resumiendo:
Es importante tener en cuenta,
a la hora de seleccionar una PD, que:
Si se aplican PD de Tamizaje (“Screening” o “Presuntivas”) con el propósito de
identificar casos para tratamiento, es deseable una PD con un Alto VP+.
De otra manera se trataría o sacrificaría una gran proporción de animales
innecesariamente.
Es deseable que las PD utilizadas en las fases iniciales de un Programa de Control
sean muy sensibles (de modo que haya pocos FN) y que la PD que se utilice en las
fases finales sea muy específica (para reducir los FP). Esto es especialmente cierto
cuando la Prevalencia es baja (2%), cuando la mayoría de los animales están libres
de la enfermedad y los resultados de una PD, aún altamente sensible y específica,
incluirán un gran número de falsos positivos.
Para determinar el verdadero estado de salud de los
animales se usa un método diagnóstico o combinación de
ellos, conocido como:
“Prueba Patrón” o “Patrón Oro”
Esta prueba, determina en forma absoluta y sin error si la
condición (por ej.: enfermedad o infección, etc.) esta presente
en un animal.
En la mayoría de las enfermedades infecciosas puede ser:
El cultivo y aislamiento para identificar el agente patógeno.
En otros casos puede ser:
La biopsia, necropsia u otro criterio inequívoco de diagnóstico.
Es importante destacar que en algunas enfermedades no existe tal “Prueba Oro”,
así como en otras, este diagnóstico perfecto o exacto puede ser muy difícil de
alcanzar o no resulta práctico o es muy costoso o es muy laborioso o es muy invasor.
Conclusiones
Antes de interpretar un resultado, se debería:
Conocer las características de la prueba.
Conocer la situación epidemiológica
general a la que se enfrenta.
Aceptar que no existen pruebas
100% confiables.
Chequeo final, del cumplimiento del Objetivo:
Finalizado el teórico, el estudiante ha sido capaz de:
comprender qué es una Prueba Diagnóstica (PD),
saber cuáles son las características, propiedades y usos de las PD,
aprender los significados de Sensibilidad (Se), Especificidad (Es)
y su relación entre ellas.,
comprender el significado de Prevalencia Real y Prevalencia Aparente,
internalizar los conceptos de Punto de Corte (o “Cut Off”), así como de
los Valores Predictivos: Positivo (VP+ o VPP) y Negativo (VP- o VPN),
conocer las generalidades de la Combinación de Pruebas Diagnósticas
(Pruebas “En Serie” y Pruebas “En Paralelo”),
Saber aplicar los Criterios de Selección de las PD y
Comprender el significado de Prueba Patrón (o “Patrón Oro”).
Bibliografía Consultada:
Tarabla H. D., - “Epidemiología Diagnóstica” – Centro de Publicaciones,
Secretaría de Extensión, Universidad Nacional del Litoral (UNL), Santa Fe,
Argentina – 2000.
Salman M., - “Propiedades de las Pruebas Diagnósticas” – (Traducción del
Dr. Cristóbal Zepeda) – Colorado State University – III Curso de Epidemiología
Veterinaria y Análisis de Riesgo – Fort Collins, Colorado, U.S.A. – 11 al 22 de
agosto de 2003.
Fin
Muchas Gracias !!!