CÓDIGO (PP/HH/AA/Nº): __ __/__ __/__ __/__ __

CÓDIGO (PP/HH/AA/Nº): __ __/__ __/__ __/__ __
Fecha nacimiento (DD/MM/AAAA): __/__/____
Nombre y apellidos: _______________________________ Historia: ___________
--------Recortar por esta línea antes de enviar (Solo para registro del hospital--------PROTOCOLO DE MORBIMORTALIDAD SEN1500
¡Incluir neonatos con peso entre 401 g y 1500 g!
(Subrayadas las variables obligatorias)
CÓDIGO (PP/HH/AA/Nº): __ __/__ __/__ __/__ __
Fecha nacimiento (DD/MM/AAAA): __/__/____ Hora de nacimiento __/__
Peso nacimiento: _____ g
Longitud: __._ cm Perímetro craneal: __._ cm
Edad gestacional: __ __ semanas y días __ (0-6)
Sexo:
Hombre  Mujer 
Parto múltiple :
No Si Nº Orden: __ Nº Fetos/RN: ___
Desconocido
FIV:
Si No Desconocido
Fallece en Sala de Partos:
Si No
Lugar del nacimiento: Hospital
Externo
Procedencia ______________________________________________________
Fecha de ingreso en la unidad (DD/MM/AAAA): __/__/____Hora de ingreso__/__
Temperatura al ingreso: ____ ºC
Edad al ingreso: __ horas
Cuidados prenatales:
Si No Desconocido
Visita pediátrica prenatal:
Si No Desconocido
Etnia de la madre:_______________________________
Esteroides prenatales: No Parcial
Completo
Desconocido
Antibioterapia materna preparto:
Si No Desconocido
Tipo parto:
vaginal  cesárea 
Rotura de membranas: ____ horas prenacimiento
Desconocido
Apgar 1 min: __
Apgar 5 min: __
Técnicas de reanimación en sala de partos
a) Oxígeno:
Si No Desconocido
b) BAG/MASK (ambú):
Si No Desconocido
c) Intubación endotraqueal:
Si No Desconocido
d) Adrenalina:
Si No Desconocido
e) Masaje cardíaco:
Si No Desconocido
Patología materna
Corioamnionitis materna
Si No Desconocido
Hipertensión materna
Si No Desconocido
Sulfato de magnesio antenatal
Si No Desconocido
Índice de CRIB a las 12 horas de vida: ____
Soporte respiratorio tras salir de la sala de partos:
a) Oxígeno (>21%)
Si No Desconocido
Flujo nasal >= 1L/min
Si No Desconocido
b) CPAP nasal
Si No Desconocido
Si es sí CPAP previo Sí No Sí en sala de partos  Desconocido
c) Ventilación convencional
Si No Desconocido
IMV/sIMV nasal
Si No Desconocido
d) VAF oscilatoria
Si No Desconocido
e) Parámetros ventilatorios máximos: FiO2 ____% PMVA: _____ cm agua
f) Duración total VMC+VAFO: ______ días _______ horas
g) Duración total oxígeno:
______ días _______horas
Surfactante
a) Surfactante en sala de partos
Si No Desconocido
b) Surfactante en algún momento Si No Desconocido
c) Edad a la 1ª dosis de Surfactante: horas __ minutos __
d) Número total de dosis de surfactante: ____
Inotrópicos para la hipotensión:
Si No Desconocido
Esteroides para DBP:
No Si Días inicio ___
Desconocido
Indometacina profiláctica:
Si No Desconocido
Óxido nítrico inhalado: No Si
Días inicio ___
Desconocido
Cierre farmacológico de PCA: Indometacina  Ibuprofeno 
No
Desconocido
Cirugía
a) Ligadura PCA:
Si No Desconocido
b) Cirugía para ROP:
Si No Desconocido
c) Cirugía para ECN:
Si No Desconocido
d) Cirugía para Hidrocefalia:
Si No Desconocido
e) Otra Cirugía Mayor:
Si No Desconocido
Descripción
Código (Apéndice III)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Especificar __________________________________________________
Diagnósticos
Enfermedad Membrana Hialina
Si No Desconocido
Neumotórax
Si No Desconocido
Hipotensión arterial
Si No Desconocido
Persistencia Conducto Arterioso
Si No Desconocido
Enterocolitis Necrotizante
Si No Desconocido
Probióticos profilácticos
Si No Desconocido
Perforación gastrointestinal focal:
Si No Desconocido
Sepsis bacteriana temprana y/o meningitis (antes de 72 horas):
Si No Desconocido
Especificar (Apéndice I): __________________________________
Apneas primarias graves:
Si No Desconocido
Anemia que requiere transfusión:
Si No Desconocido
Insuficiencia renal aguda:
Si No Desconocido
Sepsis y/o meningitis tardía (después de 72 horas) :
Si No Desconocido 
a) Patógeno Bacteriano (no EPC-) Si No Desconocido 
Especificar (Apéndice I): __________________________________
b) Estafilococo coagulasa negativo Si No Desconocido 
c) Hongo (cándida)
Si No Desconocido 
Ecografía cerebral y Hemorragia Periventricular-Intraventricular:
No Eco <28 d  Sí Eco 
Grados HIV(0-4):___ Desconocido 
Leucomalacia periventricular (LMPV)
No
Ecogénica 
Quística
Desconocido 
Fondo de ojo y Retinopatía del Prematuro: No fondo de ojo
Sí fondo de ojo Grados de ROP (0-5): ___
Desconocido 
Anti-VEGF Si No Desconocido
Defectos congénitos mayores:
Si No
Descripción
Código (Apéndice II)
1
2
3
4
5
Situación a los 28 días de vida:
Fecha al 28 día de vida (DD/MM/AAAA): __/__/____
O2 a los 28 días de vida:
Si No Desconocido  No procede 
CPAP nasal a los 28 días de vida: Si No Desconocido  No procede 
Ventilación mecánica a los 28 días de vida: Si No Desconocido  No
procede 
Nutrición parenteral a los 28 días de vida: Si No Desconocido  No
procede 
Peso a los 28 días de vida: _________ g
Desconocido 
Situación a las 36 semanas de edad postconcepcional corregida:
Fecha (DD/MM/AAAA): __/__/____
Oxígeno Si No No procede 
Peso: _________ g Desconocido 
Ventilación convencional Si No
VAFO
Si No
CPAP nasal
Si No
Alto flujo nasal
Si No
SIMV nasal
Si No
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Situación al alta
¿Todavía ingresado el año siguiente? No Sí y <1 año Sí y >1 año
Ecografía cerebral al alta:
No practicada 
Normal Anormal
Especificar _________________________________________
Screening auditivo al alta (OEA, PEATC):
No practicado
Normal  Anormal 
Lactancia al alta:
Materna exclusiva 
Mixta 
Artificial
Oxígeno al alta/exitus:
Si No Desconocido
Monitor apneas al alta/exitus:
Si No Desconocido
Riesgo social al alta:
Si No Desconocido
Fecha de alta (DD/MM/AAAA): __/__/____ Hora de alta: __/__
Días en UCI: _______
Peso al alta: ______ g Longitud: ___._ cm
Perímetro Craneal: ___._ cm
Lugar al alta: Domicilio Fallecido Aún hospitalizado al año 
Transferido a otro hospital ____________________________________
Edad de fallecimiento en días _______ y horas _____
Autopsia: Si No Desconocido 
Limitación de esfuerzo terapéutico: Si
No Desconocido  No
procede 
Causa del fallecimiento: Respiratoria  Sepsis  Neurológica 
Malformación  Otras  Especificar_________________________________
Desconocida 
Motivo de traslado: Traslado inverso  Servicios médicos o de
diagnóstico  Cirugía  Cuidado crónico  Otros
Observaciones (campo de texto):
Euroneonet
Código postal: ___________________
Tandas de esteroides (número): ___________________
Dosis de surfactante
Primera
Fecha
__/__/____
Hora
__/__
Tipo
Bovino

Porcino 
Sintético 
Desconocido 
Segunda
__/__/____
__/__
Bovino 
Porcino 
Sintético 
Desconocido 
Tercera
__/__/____
__/__
Bovino 
Porcino 
Sintético 
Desconocido 
Vermont Oxford Network (VON)
Traslado a hospital VON: Si 
No  No pertenezco a VON 
Desconocido 
Alta tras traslado: Domicilio  Nuevo traslado a otro hospital o centro de
crónicos  Fallecido  Reingreso en el propio hospital (en cualquier unidad
antes de cumplir un año)  Todavía hospitalizado al cumplir un año  No
procede  Desconocido 
Reingreso desde otro hospital
Antes de 28 días: Si No Desconocido  No procede 
Alta tras reingreso: Domicilio  Nuevo traslado a otro hospital o centro de
crónicos  Fallecido  Todavía hospitalizado al cumplir un año  No
procede  Desconocido 
Peso al alta tras reingreso: ______ g
Alta definitiva: Domicilio  Fallecido  Todavía hospitalizado al cumplir un
año  No procede  Desconocido 
Fecha de alta definitiva (DD/MM/AAAA): __/__/____
Estancia total: ______ días
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