Solicitud de Acogimiento al Régimen Excepcional de Facilidades de Pago para Deuda no Tributaria

EsSalud
SOLICITUD
DEACOGIMIENTO
AL RÉGIMEN
EXCEPCIONAL
DEFACILIDADES
DEPAGO
PARADEUDANOTRIBUTARIA
FORMULARIO
WEB
(AcuerdodeConsejoDirectivoNO8.13.ESSALUD.2015)
RUBROI INFORMACiÓN
GENERAL
..
FORMULARIO
&09S
USODE ESSALUD
TIPODEDOCUMENTO
DEIDENTIFICACiÓN
SEGUNSEAEl CASO
FolIO
-
03
APELLIDOSY NOMBRESDELDEUDOR
05
DOMICILIOFISCAL
04
Ir DETEl(FONO
RUBRO11MODALIDAD
DEPAGO:MarcarconunaX la modalidadasolicitar:
D
PAGOCONTADO
D
PAGOFRACCIONAOO
PRESTACIONES
DESCRIPCIÓN
DEUDAACOGIDA(ComprOO<01le
de
EscritItren la casila 07 el importetotalde la deuda contenidoen ei(os)
Pago)
Ir
DE CUOTAS
anles de Pago que
va(n) a acoger ala Regimen Excepaonal
Escribir en la caSIlla 08 el numero
de cuota a solicitar,segJn montode la deuda y modalidad
Tabla 2. o 3.
oplada
W
Ver
del instructivo
RUBRO11IDETALLEDELADEUDAACOGIDA
..
Ir
IMPORTEDELA
DEUDASI
ESTAOODELA
DEUDA
Ir DECOWROBANTEDEPAGO
El importede la deuda acogida,en la modalidadde'pago fraccionado,sera actualizado
por ESSALUDa la fecha de la presentesolicitudutilizandola tasa de InteresLegal
Efectiva.
TOTAL SI
I
RUBROIV DATOSDELDEUDOR
O DELREPRESENTANTE
LEGALDELDEUDOR
APELUOOSy NOMBRES:
Firma del Deudor
o su Representante
legal
Fecha y Sello de EsSalud
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INSTRUCCIONES
PARA LLENADO DEL FORMULARIO
6095
El presente formulario debe ser utilizado por las personas naturales o jurídicas que mantienen deudas por concepto de prestaciones de salud brindadas por ESSALUD a
pacientes no asegurados o asegurados sin derecho de cobertura y solicitan acceder a la facilidad de pago excepcional aprobada por Acuerdo de Consejo Directivo N' 8-13ESSALUD-2015.
PARA EL ACOGIMIENTO
REQUISITOS
a)
AL REGIMEN
Los deudores deberán desistirse del recurso impugnativo o facilidad de pago vigente que se encuentre en trám~e ante ESSALUD o de la pretensión de la
demanda respecto de la deuda materia de acogimiento.
Pago en efectivo del Impuesto General a las Ventas (IGV) consignado en el(os) comprobante(s) de pago materia de acogimiento.
Pago de la cuota inicial o primera armada, la misma que deberá efectuarse dentro de los cinco (05) primeros dias hábiles siguientes a la presentación de la
solicitud de la facilidad de pago excepcional para ello es de carácter obliQatorio que se comunique con la oficina donde se presentó dicha solicitud para que le
informen el código de pago.
Los representantes de la Persona Jurídica deberá acreditar tener poder vigente y suficiente, debidamente inscrito en los Registros Públicos, adjuntando por ello
una copia del documento.
b)
c)
d)
INSTRUCTIVO
..
-
1.
N' 1
GENERALES
En relación al presente formulano se tendrá en cuenta lo siguiente:
Se utilizará para solicitar el acogimiento al Régimen Excepcional de Facilidades de Pago para deuda no tributaria de naturaleza
Asegurados o Terceros sin derecho de cobertura por prestaciones de salud brindadas por ESSALUD.
Deberá presentarse por duplicado.
2.
privada para Terceros
No
MOTIVOS QUE GENERAN EL RECHAZO DE LA SOLICITUD
El formulario de solicitud 6095 será rechazado si se presenta alguna de las siguientes observaciones:
Falta el código de documento de identificación del deudor.
Falta de la firma del deudor o representante legal
Presentar borrones y/o enmendaduras
No identificar el documento de cobranza que contiene la deuda materia de acogimiento
3.
ESPECIFICAS
Casilla
Casilla
Casilla
Casilla
Casilla
3.1
01
02
03
04
05
Consignar
Consignar
Consignar
Consignar
Consignar
Deuda acogida y Modalidad de Pago
Casilla 07
Casilla 08
3.2
Consignar el monto del comprobante de pago sin incluir IGV (Deuda materia de acogimiento)
Consignar el número de cuotas, según el rango de la deuda y modalidad solicitada (Ver Tabla N"2 ó Tabla N' 3)
Detalle de la deuda
Casilla 09
Casilla 10
Casilla 11
4.
el código del tipo de documento de identidad (según Tabla N" 1 del Instructivo).
el número de documento correspondiente, de acuerdo a lo señalado en la casilla 01(08 O 11 dígitos, según corresponda)
apellidos y nombres o razón social del deudor.
el número telefónico del deudor o representante legal.
el domicilio del deudor.
Consignar el número del comprobante de pago materia de acogimiento.
Consignar el estado en que se encuentra la deuda según los códigos establecidos en la tabla N" 4
Consignar el monto de la deuda que se indica en el comprobante de pago,
FINALES
Casilla 12
Consignar el monto que resu~a de la suma de la casilla 12,
TABLA N" 2 (PAGO AL CONTADO)
RANGO;)E
TABLA N° 1
CODIGos
1. LE/DNI
CARA CTEru ST (AS DE LA
DEUDA
2, Camet Extranjería
3, RUC
Pago ce la lera Armida
N' de cuotas paRlPqo
4,
r
LA CEUDA SIN INCLUiR IGV
r
3'
MásdE
Másde
Misde
S/.SlJa 5/,1,000a 5/,3,000a
;/,1,000 5-',3,000 5/6,000
5(%Qm.s
del Sado
larm..m
.r
Másde
5/,6000a
S/.1D,OOO
5.
MiUde
S/JO,OOO
30%omás
2.rmada,
TABLA N° 3 (PAGO FRACCIONADO)
RA\IGO DE lA DELDASIN INdUIR
CAAJ.CTERI5T1CAS LE LA
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51. 3.000 a
S.f.6, 1XXh
5/.3,000
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TABLA N° 4
'F¡¡tildó'
N I Deuda Notificada
J I Deuda en CobranzaJudicial
F I Deuda Fraccionada
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