Documento 304516

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA – CONVOCATORIA 2015-2016
PARA ESTUDIANTES DE PROFESORADO Y DOCENTES DE INGLÉS ARGENTINOS
BECAS PARA EL PROGRAMA ARGENTINO Y BRITÁNICO DE ASISTENTES DE IDIOMA
CONVENIO MINISTERIO DE EDUCACIÓN DE LA NACIÓN-BRITISH COUNCIL
Instrucciones: los espacios grises permiten el ingreso de texto. Las casillas que requieren una “
desmarcan al hacer clic en ellas.
” se marcan y se
SECCIÓN A. INFORMACIÓN PERSONAL
1. Apellidos, Nombres:
2. Domicilio Permanente:
calle y nº, localidad, código postal, provincia, país
3. Documento de Identidad:
Tipo:
Anexe una fotocopia simple
Nº:
FOTO 4x4
4. Edad:
5. Pasaporte argentino válido hasta: dd/mm/aaaa
6. ¿Tiene pasaporte de la Comunidad Europea? (clic para X) SI
NO
Teléfono Particular:
Correo electrónico:
Teléfono Laboral:
Teléfono Móvil:
8. Fecha de Nacimiento:
dd/mm/aaaa
9. Sexo: (clic para X):
F
M
10. Lugar de nacimiento:
11. Nacionalidad:
12. Estado Civil:
13. N° de hijos:
14. Estadías, residencias o viajes profesionales al exterior durante los últimos 5 (cinco) años. (clic para X) SI
/ NO
En caso afirmativo detalle país, fecha y propósito de la actividad
Docente recibido/a
15. Indique si su postulación es en calidad de docente de inglés
recibido/a o estudiante de profesorado. (clic para X)
Estudiante de profesorado
16. ¿Espera recibir otras fuentes de apoyo financiero durante esta beca que no incluya ayuda familiar o ahorros previos?
(clic para X) SI
/ NO
En caso afirmativo informe cuáles
17. ¿Usted ha aplicado u obtenido una Beca del Ministerio de Educación de la Nación y/o del British Council con
anterioridad? (clic para X) SI
/ NO
En caso afirmativo informe cuáles
18. En caso de urgencia notificar a:
Apellidos, Nombres:
Parentesco:
Domicilio Permanente:
calle y nº, localidad, código postal, provincia, país
Teléfono Particular:
Correo electrónico:
Contactos:
Teléfono Laboral:
Teléfono Móvil:
7. Contactos:
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SECCIÓN B. INFORMACIÓN ACADÉMICA
B1. FORMACION ACADÉMICA: Comience con la carrera de grado que desee que sea tenida en cuenta en primer lugar
para esta convocatoria y luego hasta 2 (dos) otros títulos de grado o de posgrado. Si está graduado/a complete el ítem
“Egreso”, si es estudiante tilde la opción “En curso”.
Incluya fotocopias simples de los diplomas de grado obtenidos y certificados del promedio académico (SECCIÓN B.1).Para estudiantes: Informe
analítico, certificado del promedio académico y certificado del porcentaje de materias aprobadas, expedidos por el instituto de formación docente.
Institución otorgante.
Título
Detalle nombre, país y tipo de gestión (clic para X).
1.
2.
3.
Duración
Promedio académico
Estatal
Privada
Ingreso: mm/aaaa
Egreso: mm/aaaa
(clic para X) En curso
Estatal
Privada
Ingreso: mm/aaaa
Egreso: mm/aaaa
(clic para X) En curso
Privada
Ingreso: mm/aaaa
Egreso: mm/aaaa
(clic para X) En curso
Estatal
B. 2. PUBLICACIONES: Mencione hasta 3 (tres) de sus principales publicaciones, que considere relevantes en relación a
esta postulación. Utilice el formato convencional de referencia bibliográfica. Distinga por tipo de publicación (clic para X). Adjunte comprobantes.
Publicación
Libro
Capítulo
Artículo en revista
de libro Con referato Sin referato
Otra publicación.
1.
Especifique
2.
Especifique
3.
Especifique
B. 3. PARTICIPACIÓN EN EVENTOS ACADÉMICOS/CIENTÍFICOS Y CURSOS DE CAPACITACIÓN: Mencione hasta 3 (tres),
que considere relevantes en relación con esta postulación. Distinga por tipo de participación (X). Adjunte certificados correspondientes.
Cite el nombre del evento/curso tal como aparece
Comité
en el certificado, fecha, lugar, institución y duración. Organizador
Expositor
Asistente
Otra participación.
1.
Especifique
2.
Especifique
3.
Especifique
B. 4. HONORES, PREMIOS O BECAS: Mencione hasta 3 (tres), que considere relevantes en relación con esta postulación.
Adjunte los certificados correspondientes.
1.
2.
3.
SECCIÓN C. DESEMPEÑO PROFESIONAL
C.1. CARGOS DOCENTES ACTUALES: Indique hasta 3 (tres) de los cargos rentados como docente de inglés, que posee ACTUALMENTE en el
sistema formal (primario, secundario, terciario o universitario en instituciones de gestión estatal o privada). Incluya fotocopias simples de los
certificados que acrediten sus cargos actuales. Si no ejerce la docencia en la actualidad, deje los casilleros en blanco.
Cargo ACTUAL
1.
Institución. Detalle nombre, nivel, ciudad, provincia y gestión (x)
Antigüedad
Estatal
Desde: mm/aaaa
Hasta: el presente
Privada
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Datos de contacto
2.
3.
Estatal
Privada
Desde: mm/aaaa
Hasta: el presente
Estatal
Privada
Desde: mm/aaaa
Hasta: el presente
C.2. OTRAS RELACIONES LABORALES ACTUALES: indique hasta 3 (tres) de los cargos rentados como docente de inglés, que posee
ACTUALMENTE fuera del sistema formal. Por ejemplo: en un instituto de lenguas, en un laboratorio de idiomas, en una empresa u otros. Incluya
fotocopias simples de los certificados que acrediten sus cargos actuales. Si no tiene otras relaciones laborales en la actualidad, deje los casilleros en
blanco.
Cargo ACTUAL
1.
2.
3.
Institución. Detalle nombre, ciudad, provincia y tipo de gestión (x)
Antigüedad
Estatal
Privada
Desde: mm/aaaa
Hasta: el presente
Estatal
Privada
Desde: mm/aaaa
Hasta: el presente
Estatal
Privada
Desde: mm/aaaa
Hasta: el presente
Datos de contacto
C.3. CARGOS DOCENTES ANTERIORES: Indique el nombre y el tipo de gestión de hasta 3 (tres) cargos como docente de inglés EN EL
SISTEMA FORMAL, EN LOS QUE YA NO TRABAJA ACTUALMENTE, que considere relevante mencionar para esta Convocatoria. Incluya fotocopia
simple de los certificados de trabajo correspondientes. Si no posee estos antecedentes laborales, deje los casilleros en blanco.
Cargo ANTERIOR
1.
2.
3.
Institución. Detalle nombre, (nivel), ciudad, provincia y gestión (x)
Antigüedad
Estatal
Privada educación formal bilingüe
Privada educación formal sin intensificación
Instituto de lengua/empresa
Desde: mm/aaaa
Hasta: mm/aaaa
Estatal
Privada educación formal bilingüe
Privada educación formal sin intensificación
Instituto de lengua/empresa
Desde: mm/aaaa
Hasta: mm/aaaa
Estatal
Privada educación formal bilingüe
Privada educación formal sin intensificación
Instituto de lengua/empresa
Desde: mm/aaaa
Hasta: mm/aaaa
Datos de contacto
SECCIÓN D. PARTICIPACIÓN SOCIAL: Mencione hasta 3 (tres) de las organizaciones sociales, culturales, educativas o
profesionales de las que es miembro y/o participa activamente en calidad de voluntario/a:
Adjunte fotocopias simples de los certificados correspondientes.
1.
2.
3.
SECCIÓN E. IDENTIFICACIÓN DE REFERENCIAS: Identifique y proporcione información de contacto de las dos personas que firmaron las
cartas de recomendación solicitadas según el Reglamento de la Convocatoria.
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Nombre y Apellido, cargo, dirección postal, correo electrónico y números de teléfono/fax
1.
2.
SECCIÓN F. JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD.
El Comité de Evaluación prestará especial atención a la información presentada en este punto, que debe ser redactado
en español. No reemplaza la carta de motivaciones requerida en inglés.
Entre otros ítems que considere relevantes, indique al menos:
a) las razones por las cuales desea obtener la beca
b) expectativas sobre su rol de Asistente de Idioma en los Estados Unidos
c) cómo espera aprovechar los conocimientos adquiridos para su reinserción profesional en Argentina
EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
LUGAR Y FECHA:
ACLARACIÓN DE LA FIRMA
FIRMA
(Nombres y Apellidos en letra de imprenta mayúscula)
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