Solicitud de Cargo Automático en Cuenta

SOLICITUD DE CARGO
AUTOMÁTICO EN
CUENTA
DATOS PERSONALES
Primer Apellido:
Segundo Apellido
N° Cédula de Identidad:
Tipo de Cuenta:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Correo Electrónico:
Número de Cuenta:
Corriente
Ahorros
Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, para que, debite automáticamente de mi cuenta,
en forma:
Mensual,
Bimensual o
Trimestral, el monto de _____________________________
_____________ Bolívares, (Bs. _______________), con la finalidad de ser acreditado a la Cuenta
Corriente N° 0163-0903-65-9033001310, a nombre del Partido Socialista Unido de Venezuela “PSUV”;
como parte de mi aporte voluntario.
De conformidad con lo dispuesto anteriormente, me comprometo a mantener en la referida cuenta,
fondos disponibles suficientes para que el Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal pueda realizar el
débito de la cantidad correspondiente.
Asimismo, expresamente declaro que mientras el Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal no reciba
por escrito la revocación de la presente autorización, con al menos quince (15) días hábiles de
anticipación a la fecha, éste quedará facultado para realizar el débito correspondiente, sin que nada
tenga que reclamarle por tal circunstancia.
Lugar
Fecha
Firma del Cliente
Huella Dactilar del
Cliente
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO DEL TESORO
Oficina Receptora:
Gerente / Ejecutivo:
N° Cédula de Identidad:
Firma:
Importante: Anexar a la presente solicitud fotocopia de la cédula de identidad del cliente (legible)
Form.- 368 (02 – 2011)
Fecha de Recepción: