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BOLETÍN
DE
INSCRIPCIÓN
VII Curso de Formación Continuada de la AEEM
“Climaterio y Menopausia”
Viernes 12 de Marzo de 2010
Apellidos:
Nombre:
D.N.I.:
Domicilio:
Código Postal:
Provincia:
Centro de Trabajo:
Ciudad:
Tel.:
Fax:
Especialidad:
I L B A O
Hotel NH Villa de Bilbao
Gran Vía, 87. 48011. Bilbao. Vizcaya.
Coste de la inscripción: 170 €
Coste de la inscripción para Socios de la AEEM: 136 € (20% de descuento)
Coste de la inscripción para Médicos Residentes: 100 €
B
E-mail:
La inscripción incluye:
• Asistencia a todas las sesiones científicas y a las pausas de café.
• Diploma de asistencia.
• Posibilidad de obtener créditos oficiales otorgados por el Ministerio de
Sanidad y Consumo (para ello es obligatorio ser socio de la AEEM).
FORMAS DE PAGO
■ TALON NOMINATIVO a Meet & Forum
remitido por correo certificado
■
TRANSFERENCIA BANCARIA a Meet & Forum
Banco Sabadell, Pº Santa María de la Cabeza, 1. Madrid
Código de cuenta: 0081 – 5274-01-0001020806
(Se debe remitir la copia acreditativa de la transferencia junto con el boletín de inscripción)
Remita este boletín debidamente cumplimentado, junto con el talón o justificante de pago a la secretaría técnica del curso:
Meet & Forum
Laurel, 10 Bajo A • 28005 • Madrid • Tel: 91 517 87 88 • Fax: 91 517 87 89 • E-mail: [email protected]
En cumplimiento de lo establecido en la Ley 0rgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que figuran en el presente Boletín de
Inscripción van a ser incorporados al fichero automatizado GESTIÓN DE EVENTOS cuyo Responsable es MEET & FORUM S.L. para la correcta prestación de los servicios que la empresa ofrece a sus clientes.
Asimismo, le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Responsable del Fichero en nuestras oficinas de Cl Laurel nº 10 bajo A. 28005
de Madrid o en la dirección de correo electrónico [email protected], debiéndose identificar mediante DNI, Pasaporte o Tarjeta de Residencia
■ Autorizo a MEET & FORUM S.L. a proporcionar los datos de contacto correspondientes al número de teléfono, fax y dirección de correo electrónico referentes a mi persona a los
participantes de los cursos y/o eventos en los que he participado si éstos lo solicitan expresamente.