Anotaciones al diagrama de flujo

Anotaciones al diagrama de flujo
(1) Entrada: paciente en quien se detecta una arritmia en la exploración, con o sin clínica
relacionada. Sin diagnóstico previo de Fibrilación auricular (FA)
Dos aspectos a señalar en este punto:
- Prevención primaria. Algunas actuaciones, y en concreto las intervenciones sobre factores de
riesgo asociados a FA como HTA o diabetes o el manejo de patologías crónicas como
hipertiroidismo, parece que pueden prevenir en algunos casos la aparición de FA.
- Cribado oportunista. Los controles de factores de riesgo CV, la auscultación de un CVA y
cualquier ocasión en la que se ausculta el corazón en un adulto es una oportunidad de detectar
una FA. En esta fase conviene mencionar el papel que puede jugar la enfermería, ya que su
contacto con los pacientes crónicos representa una gran oportunidad para el diagnóstico
oportunista
(2) Paciente con FA. Estudio
Muy importante el interrogatorio sobre la aparición del primer episodio sintomático o la fecha de
descubrimiento de la FA, para caracterizar en lo posible el tipo de FA
(paroxística/persistente/permanente).
Frecuencia, duración, factores precipitantes y modos de terminación de la FA. Respuesta a
cualquier fármaco administrado previamente.
Presencia de alguna cardiopatía subyacente u otra condición reversible (hipertiroidismo, consumo
de alcohol, cocaína...).
Exploración y anamnesis general.
Pacientes: Reclaman en este punto, cuando se les comunica que padecen una FA, apoyo
emocional para asimilar su enfermedad. Los pacientes piden información y, aunque quieren saber
en que consiste su enfermedad, les interesa particularmente su pronóstico y cómo condicionará
sus hábitos de vida. Todo lo anterior es más importante conforme más joven es el paciente, ya
que ve afectado todo su futuro.
(3) Criterios de derivación urgente (por inestabilidad clínica)
La presencia de cardiopatía previa de riesgo (valvulopatías severas, disfunción ventricular severa,
hipertrofias severas, cardiopatía isquémica no revascularizada).
Paciente con síndrome de WPW.
Inestabilidad hemodinámica con clínica de insuficiencia cardiaca, disnea, síncope, hipotensión,
etc.
También son de derivación urgente los pacientes con criterios de cardioversión inmediata.
AMFE. Se insiste en la importancia de la formación en este punto: criterios de derivación
urgente, en el momento del diagnóstico, para tratamiento adecuado de las situaciones de
inestabilidad hemodinámica.
(4) Causas reversibles
La neumonía o el embolismo pulmonar, el hipertiroidismo, y procesos cardiológicos como el IAM,
la cirugía cardiaca y las pericarditis y miocarditis pueden precipitar una FA que, una vez tratado
el desencadenante, puede revertir.
En todo caso, y mientras el paciente está en FA debe anticoagularse o antiagregarse.
AMFE. Se insiste en la importancia de la formación en este punto: identificación de las causas
reversibles de la FA, con el fin de establecer su tratamiento específico.
(5) Solicitud de ecocardiograma
En nuestro país no hay uniformidad en cuanto a los circuitos para solicitar ecocardios, aunque son
amplia mayoría los sistemas en los que dicha exploración solo es posible desde cardiología.
Entendemos que un paciente sin cardiopatía estructural puede ser tratado y controlado desde
Primaria, por lo que instamos a las administraciones sanitarias a que hagan accesible dicha
exploración, con un protocolo de petición y un modelo de informe que facilite las decisiones
sobre el paciente.
(6) Delegación del caso en Cardiología.
Este es un punto crucial, en el que existen posiciones contrarias y ambas válidas.
Una de ellas es completar el estudio hasta este paso y derivar a Cardiología para que instaure el
tratamiento y controle inicialmente, para luego delegar el control y seguimiento en Primaria.
La otra es que, sin cardiopatía estructural, el propio médico de familia puede manejar el
paciente e instaurar el tratamiento para el control de la frecuencia y para anticoagular o
antiagregar.
En la situación actual hay consenso en que los fármacos y técnicas para control del ritmo deben
ser controlados por Cardiología, mientras no aparezcan fármacos con un perfil de seguridad más
favorable, que habrán de ser evaluados.
DEBERÍA ESTABLECERSE UN PROTOCOLO DE PRIMARIA CON EL SERVICIO DE CARDIOLOGIA DE
REFERENCIA, EN FUNCIÓN DE LAS POSIBILIDADES ORGANIZATIVAS LOCALES Y SIEMPRE DANDO
DIFERENTES GRADOS DE AUTONOMIA EN LA ACTUACIÓN AL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA.
Pacientes: Les parece conveniente reducir esperas, ya que sufren la angustia de saberse con
patología cardiaca. Debe coordinarse la información, particularmente sobre pronóstico y hábitos
de vida, entre el cardiólogo y el médico de familia
(7) Criterios de cardioversión “diferida”
En principio paciente de menos de 60 años, con FA aparecida hace menos de 6 meses, que
responden mal al control de la frecuencia, o controla frecuencia pero no síntomas o tienen
dificultades con el tratamiento anticoagulante, en los primeros episodios o con historia de FA
paroxística, o con cardiopatía de base susceptible de provocar deterioro funcional importante,
pueden ser candidatos a cardioversión.
Siempre baja riguroso tratamiento anticoagulante durante las cuatro semanas previas al
procedimiento, con independencia de que la cardioversión sea eléctrica o farmacológica.
(8) Control de respuesta ventricular
Su objetivo es mantener la frecuencia por debajo de 80 en reposo y de 115 en ejercicio
moderado. El ejercicio intenso puede precisar frecuencias como en la población en ritmo sinusal
(frecuencia cardiaca máxima = 220 – edad)
Pueden utilizarse los siguientes fármacos:
- En los pacientes que no se encuentren en IC es recomendable elegir entre los Betabloqueantes
(BB) o los Calcioantagonistas (CA) no dihidropiridínicos por vía oral (no asociar BB+CA en un
principio). La selección se realizará fundamentalmente por sus efectos colaterales en relación
con el perfil clínico y las patologías concomitantes del paciente.
- Si paciente es joven deberá iniciarse el tratamiento con BB.
- Si existe Cardiopatía Isquémica son de elección los BB.
- No utilizar BB si hay hiperreactividad bronquial.
- Si existe Insuficiencia Cardiaca o disfunción ventricular izquierda utilizar BB empezando a dosis
bajas. Utilizar digoxina si dudamos de la tolerancia de los BB y necesitamos controlar la
frecuencia o datos de descompensación.(LOS BB TIENEN EFECTO BENEFICIOSO SOBRE
MORBIMORTALIDAD Y LA DIGOXINA BIEN UTILIZADA ES NEUTRA)
- La digoxina sólo es de elección en pacientes con actividad física poco importante (control de FC
en reposo)
- Si es necesario asociar Digoxina con otro fármaco, deberá utilizarse un BB o un CA (control de
FC tanto en reposo como en ejercicio)
- Utilizar CA si existe hiperreactividad bronquial, arteriopatía periférica o mala tolerancia a BB.
No utilizar los dihidropiridínicos.
AMFE. Se insiste en la importancia de la formación en este punto: tratamiento de la FA,
atendiendo a los factores asociados al cuadro, a la comorbilidad del paciente.
(9) Control de los anticoagulantes orales (ACO)
Se utilizaran los criterios CHADS2:
Criterios de riesgo CHADS2
Puntuación
Insuficiencia Cardíaca
1
Hipertensión Arterial
1
Edad > 75 años
1
Diabetes Mellitus
1
ACV o AIT previo
2
Recomendaciones de tratamiento según puntuación CHADS2
Puntuación CHADS2
Riesgo
Tratamiento antitrombótico
0
Bajo
AAS (≤ 325 mg/día)
1
Moderado
AAS o ACO
≥2
Moderado o alto
ACO (INR 2-3)
Pacientes: Piden, en el momento en que se va a instaurar la ACO, apoyo emocional por la
importante afectación de su calidad de vida. Debe insistirse en dar información adecuada a los
pacientes sobre como su tratamiento afecta a sus hábitos de vida, alimentación, toma de
medicamentos, etc. Este es un punto en que se ha constatado una carencia de información muy
importante. Sin embargo, y siendo que en la práctica la información se da, podría estar revelando
que no se hace de la manera adecuada y en el momento adecuado.
AMFE. Se insiste en la importancia de la formación en este punto: Manejo de la anticoagulación,
que evite tanto la inercia terapéutica como el temor a utilizar este tipo de terapia.
(10) Control de la clínica y tratamiento
Una vez instaurado el tratamiento se debe controlar la situación en pocos días (que puede
coincidir con un control de la ACO), posteriormente se controlaran al mes, a los 3 meses y 6
meses después, para ya pasar a controles anuales. Habitualmente lo haremos en el contexto del
control de los factores de riesgo u otras patologías cardiovasculares.
Se hará ECG, y anamnesis y exploración dirigida a controlar el estado cardiovascular y de los
factores de riesgo.
Precisa especial atención:
- El tratamiento con ACO, que lleva su propia pauta desde su instauración.
- El tratamiento con digoxina, por el riesgo de intoxicación en insuficiencia renal, intoxicaciones
previas, en asociación con CA o BB.
- El control de iones si hay variaciones en el tratamiento.
- El control de tiroides en pacientes tratados con amiodarona.
(11) Criterios de derivación a Cardiología
La aparición de signos y síntomas de descompensación hemodinámica, la mala respuesta al
control de la frecuencia o la intolerancia o secundarismos al tratamiento, y la aparición de nueva
clínica son criterios para derivar a Cardiología. Así como la detección de cardiopatía estructural.
AMFE: Se insiste en la importancia de la formación en este punto: Detección de cambios
hemodinámicas en el curso de la enfermedad, que permitan un tratamiento inmediato.
Para saber más:
- Protocolo GAP de Fibrilación Auricular. De la Sociedad Española de Cardiología, la Sección de
Cardiología Clínica y Extrahospitalaria y el Grupo de Trabajo de Cardiovascular de SEMFyC.
- Manejo del paciente con fibrilación auricular del Servicio Navarro de Salud.
- Atención de pacientes con fibrilación auricular. Protocolo para la coordinación asistencial entre
la Atención Primaria y la especializada. Comarca de Bilbao- Hospital de Basurto (en preparación)
- Manual práctico del manejo del paciente cardiovascular en Atención Primaria. De la Sociedad
Española de Cardiología, la Sección de Cardiología Clínica y Extrahospitalaria y el Grupo de
Trabajo de Cardiovascular de SEMFyC.
- Atrial Fibrillation. National Clinical Guideline for the Management of Atrial Fibrillation. National
Collaborating Centre for Chronic Conditions at the Royal College of Physicians