To do - International Alliance of Patients` Organizations

Solicitud Membresia IAPO
Estamos muy entusiasmados por su interés en ser parte de la red internacional de organizaciones de
pacientes de IAPO.
Ser miembro de IAPO significa participar en eventos a nivel internacional, como el Congreso Anual de
Pacientes y las Reuniones Anuales y Regionales de IAPO. Su membresía le permite acceso a los servicios
de cooperación e infraestructura a través del Foro de Pacientes en línea (Patients’ Exchange). Su
organización estará en la lista del Directorio Global de Organizaciones de Pacientes (Global Patients
Directory) y en el sitio web de IAPO. Además, como miembro de IAPO, tendrá la oportunidad de
contribuir al desarrollo de políticas a nivel internacional, representar a IAPO en eventos externos e
intercambiar ideas y experiencias con más de 200 líderes de organizaciones de pacientes a nivel mundial.
Agradecemos el considerar ser miembro de IAPO y quedamos a la espera de su solicitud. Para más
detalles sobre cómo solicitar a la membresía, por favor vea la información siguiente:
Guía del proceso de solicitud
1. Por favor completar la presente solicitud en Word y enviarla por correo electrónico a
[email protected] junto a documentos de apoyo. Es muy importante que la
solicitud de afiliación sea firmada, ya sea de forma electrónica o con copia enviada por correo o
fax.
2. IAPO confirmará la recepción de la solicitud dentro de la primera semana de su recepción. Favor
notar que su solicitud será retenida en la oficina de Londres hasta que recibamos los documentos
de apoyo requeridos en la página final de la aplicación. Por lo tanto, para asegurar que su
solicitud sea procesada a la brevedad posible, favor adjuntar los documentos de apoyo y no dude
en contactarnos para cualquier aclaración.
3. El expediente completado será enviado al Consejo de IAPO y evaluado de acuerdo a los estatutos.
La decisión del Consejo toma entre 6 a 8 semanas.
4. Una vez aceptada su solicitud, IAPO emitirá la factura de la cuota de membresía. La cuota es
cubierta después de la decisión del consejo; favor notar que no es necesario cubrir la cuota por
adelantado.
Favor notar:
Si no le es posible completar la solicitud de afiliación en Word, o prefiere hacerlo a mano, por favor,
utilice letras MAYUSCULAS y envíela por correo normal junto los documentos de apoyo a:
49-51 East Road, London N1 6AH, United Kingdom.
Por favor contáctenos por correo electrónico a: [email protected] o por teléfono:
+44 20 7250 8280 para cualquier aclaración, será un placer ayudarle.
49-51 East Road London N1 6AH United Kingdom
Tel +44 20 7250 8280
Company no: 8495711 Registered charity no. 1155577
[email protected]
www.patientsorganizations.org
Solicitud Membresia IAPO
1. Datos de su Organización
Nombre de la organización: (en inglés)
El nombre de la organización:
(en su lengua nacional o regional)
Sigla:
(ej. IAPO; EFCCA)
Localización geográfica de trabajo:
NACIONAL Ej. Chile
REGIONAL Ej. Latinoamérica, Norteamérica, Europa
INTERNACIONAL Ej. Global
Enfermedad/ área de trabajo
(Ej. osteoporosis, cáncer, enfermedades diversas)
Año de su fundación:
Número de empleados:
Numero de voluntarios:
Ingresos anuales:
(En Dólares americanos, Libras esterlinas o Euros)
Correo Electrónico:
Pagina Web:
Dirección:
Número
de
internacional ):
Teléfono
(con
marcación +(clave internacional) Numero
Fax (con marcación internacional)
Perfil de la organización:
(Su
organización
será
incluida
en
la
lista
de
miembros en nuestra página web. Por favor describa
el trabajo de su organización en no más de 100
palabras. Si desea compartir sus datos de contacto
en la lista de miembros, asegúrese de incluir una
dirección electrónica o página web)
Su organización agrupa otras organizaciones de
pacientes (SI O NO)
En caso afirmativo, ¿cuántas organizaciones
son miembros?
Aproximadamente,
individuales
son
¿cuántos
miembros/socios
pacientes
de
su
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Tel +44 20 7250 8280
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organización? (si corresponde)
¿Cuántos pacientes representa su organización?
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2. Datos del representante de IAPO
Favor indicar los datos de la persona que:

Representará su organización en la Asamblea General Anual de IAPO

Recibirá comunicaciones de IAPO

Responderá a consultas relacionadas con su organización y será el principal punto de contacto

Reciba las facturas de las cuotas anuales
El Representante de IAPO debe ser el Presidente, un director ejecutivo, un miembro de la junta directiva
o un gerente de asuntos exteriores, desarrollo de políticas, cooperación u otros temas relacionados.
Nombre:
Cargo:
Correo electrónico directo:
Número de teléfono directo:
Número de fax directo:
Si otros miembros de la junta directiva o de su organización desean recibir nuestro boletín informativo,
favor indicar los datos de contacto. Por favor, tomar en cuenta que dado que se trata de un boletín
electrónico, solo nos es posible hacerlo llegar si cuentan con una dirección de correo electrónico.
Si
deben recibir nuestras comunicaciones por fax o correo postal, solo podemos enviar una copia para el
Representante indicado arriba.
Nombre
Puesto
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Correo Electrónico
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3. Tipo de Miembros
IAPO tiene dos categorías de membresía: Miembros Plenos y Miembros Asociados. Los Miembros Plenos
poseen mayor poder de voto en la Asamblea General para asegurar que IAPO sea una organización
dirigida por los pacientes.
Favor seleccionar el tipo de membresía para su organización:
i. Miembro Pleno (para organizaciones de pacientes sin fines de lucro)
ii. Miembro Asociado (para otras organizaciones sin fines de lucro en el campo de la salud,)
Para los requisitos de Miembro Pleno favor completar sección c.i.
Para los requisitos de Miembro Asociado favor completar sección c.ii
3.1 Miembros Plenos
Los Miembros Plenos de IAPO son organizaciones de pacientes dirigidas por pacientes. Para ser miembro
pleno de IAPO, su organización debe cumplir los cincos criterios siguientes.
Favor seleccione los
recuadros que apliquen a su organización para demostrar que reúne los requisitos necesarios para
Miembro Pleno:
Es una organización no-gubernamental, sin fines de lucro
Es reconocida legalmente en su país de origen, con estatutos escritos. Si no existe un status
legal de la organización en el país de origen, este requisito puede ser excluido a discreción de la
Junta Directiva. Favor enviar una copia del documento de la junta Directiva, y el certificado de
registro legal, junto con su formulario solicitud de afiliación completo.
La organización tiene que demostrar que está dedicada a los pacientes y al principio de
promover un modelo de atención de salud centrada en el paciente.
Lo anterior deberá
encontrarse reflejado en los objetivos / misión de los estatutos, y en sus actividades.
Normalmente, la misión de la organización es responder a los requerimientos de los pacientes
en una zona geográfica o con una enfermedad específica, para apoyarlos y representarlos.
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Tel +44 20 7250 8280
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Solicitud Membresia IAPO
La organización deberá estar dirigida por los pacientes. Lo que
significa que las necesidades y opiniones de los pacientes
orientan significativamente la estrategia, políticas y actividades
de la organización
y que la
organización es capaz de representar a los pacientes y comunicar sus necesidades y opiniones.
A pesar de que las organizaciones de diferentes partes del mundo realizan lo anterior de
distintas maneras, los miembros plenos tienen que demostrar que utilizan uno de los siguientes
métodos (por favor seleccionar):
(i)
La mayoría de los miembros de la organización que votan en el Asamblea
General son pacientes1, representantes de pacientes2 u organizaciones de
pacientes, y tienen el derecho de nominar y elegir su propia junta directiva
(ii)
La mayoría de los miembros de la junta directiva son pacientes,
representantes de pacientes u organizaciones de pacientes
(iii)
La organización tiene que tener un sistema de gobierno que asegure que
está orientada por los pacientes. Eso significa que las necesidades y
opiniones de los pacientes dirigen significativamente la estrategia de la
organización, su política y sus actividades, y que la organización es capaz
de representarlos y comunicar dichas necesidades y opiniones.
La estructura gubernamental de su organización deberá explicarse en una carta o un
correo electrónico que adjunte a la solicitud.
1
IAPO define un paciente como “una persona que tiene cualquier enfermedad crónica, padecimiento, síndrome,
trastorno o discapacidad”. El objetivo de
IAPO es representar todos los pacientes sin importar
sexo, raza, clase,
cultura, creencias, edad, sexualidad, estilo de vida o nivel de capacidad física.
2
IAPO define un representante de pacientes como “una persona que es importante para un paciente o sus cuidados,
que puede representar el paciente (por ejemplo una pareja, los padres, un miembro de la familia o un amigo
cercano)”. Un representante de pacientes no debe ser un profesional en el campo de salud a menos que tenga una
relación muy significativa o un amigo cercano del paciente que representan. Ejemplos de representante de pacientes:
los padres de una persona con fibrosis cística, o el esposo de alguien con Alzheimer.
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3.2 Miembro Asociado
Los miembros asociados son organizaciones relacionadas con temas de salud. Para ser Miembro Asociado
de IAPO, su organización debe cumplir los 4 criterios siguientes. Favor seleccione los recuadros que
apliquen a su organización para demostrar que satisface los requisitos necesarios para Miembro
Asociado:
Es una organización no gubernamental sin fines de lucro
Es reconocida legalmente en su país de origen, con estatutos escritos. Si no existe un status
legal de la organización en el país de origen, este requisito puede ser excluido a discreción de la
Junta Directiva.
La organización tiene que demostrar que está dedicada a mejorar la atención de salud y
apoyar el principio del modelo de atención de salud centrada en el paciente. .
Lo anterior
deberá encontrarse reflejado en los objetivos / misión de los estatutos, y en sus actividades.
Normalmente, la misión de la organización es mejorar el nivel de salud en su país a través de
la concienciación, defensa de los derechos, recaudación de fondos para la investigación y el
apoyo a organizaciones de pacientes. La organización puede agrupar a otras organizaciones
bajo un modelo de coalición o alianza.
Para demostrar el compromiso de su organizaron a mejorar la sistema de salud y
promover un modelo de atención de salud centrada en el paciente, favor adjuntar
carta o declaración, estrategia de la organización o una copia de la misión y visión.
4. Cuota de Membresía
Se determina de acuerdo al nivel de ingresos de su organización:
Ingresos Anuales
Membresía anual IAPO
USD ($)
Tres años
Un año
Euros (€)
GBP (£)
Tres años
Un año
Un año
Tres años
US$50
US$100
€40
€80
£30
£60
US$250,001 - US$500,000
US$200
US$440
€150
€330
£120
£265
US$500,001 - US$1,000,000
US$350
US$840
€260
€625
£210
£505
Mas de US$1,000,001
US$500
US$1300
€375
€975
£300
£780
Hasta US$250,000
El monto puede liquidarse con cheque en dólares, euros o libras a nombre de ‘The International Alliance of
Patients' Organizations’.
Sí se inscribe después del 1 de febrero, favor contáctenos para recibir un
descuento en la cuota anual.
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Tel +44 20 7250 8280
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[email protected]
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Solicitud Membresia IAPO
5. Requisitos
Mucho agradecemos adjuntar los siguientes documentos con su aplicación. Por favor
contáctenos
para
cualquier
aclaración,
por
correo
electrónico
[email protected] o al teléfono +44 20 7250 8280
1. Estatutos o constitución de la organización
2. Certificado legal de registro ante las autoridades de su país
3. Auditoría contable mas reciente (En IAPO, estamos concientes que organizaciones con
ganancias anuales menores a US$100,000, no siempre tienen la capacidad financiera de
proveer una auditoría contable oficial del año. Si su organización no cuenta con documentos
oficiales de auditoría anuales y sus ingresos son menores a USD 100,000, contáctenos para
hacerle llegar el formato de Declaración Anual de Ingresos)
4.1 Miembros Plenos donde la mayoría de los socios de la junta directiva no son
pacientes: Carta que refleje el mecanismo con el cual su organización se centra en el
bienestar de los pacientes ( Ver Sección 3.1)
O
4.2 Miembros Asociados: Carta compromiso de su dedicación a mejorar el sistema de salud y
fomentar un modelo de atención de salud centrada en el paciente.
Toda información y documentos proporcionados por su organización son de carácter
confidencial y no la compartimos con terceros.
Declaro que la información proporcionada es correcta, y que mi organización cubre los requisitos
para ser un Miembro Pleno o un Miembro Asociado, de acuerdo con las definiciones mencionadas
en el presente formato, y que mi organización esta comprometida a fomentar un modelo de
atención de salud centrada en el paciente.
Firma:
Nombre y Cargo:
Fecha:
49-51 East Road London N1 6AH United Kingdom
Tel +44 20 7250 8280
Company no: 8495711 Registered charity no. 1155577
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Solicitud Membresia IAPO
Declaración Anual de Ingresos
La junta directiva de IAPO (Alianza Internacional de Pacientes) trabaja de forma transparente y por tanto
requiere que toda organización interesada en solicitar la afiliación a IAPO, satisfaga los criterios
estipulados en la última página de la Solicitud de Membresía.
En IAPO, estamos concientes que organizaciones con ganancias anuales menores de US$100,000, no
siempre tienen la capacidad financiera de proveer una auditoría contable oficial del año. Si su
organización no cuenta con documentos oficiales de auditoría anuales, le pedimos amablemente
completar las siguientes preguntas en relación con el ingreso de fondos y el proceso de auditoría de su
organización. Favor notar que la información proporcionada es confidencial y no es compartida con
terceros.
Favor indicar:
Ingresos anuales de su organización durante el presente período:__________________________
Gastos totales de su organización:_____________________________________________
Procedimientos de auditoría

Nuestras cuentas fueron auditadas: Fecha ___________ (favor incluir una copia)

Nuestras cuentas serán auditadas al final de este año financiero

Nuestras cuentas no han sido auditadas (por favor explique brevemente la razón)
Si
No
___________________________________________________________________________
Por medio de la presente, declaramos que los ingresos anuales de:
Nombre de la organización ______________________________________________________________
Durante el ultimo año financiero 20XX/20XX (ej. 2009/2010) no excedió la suma de US$100,000.
Nombre del representante
Nombre del representante ______________
Título de trabajo ___________
Título de trabajo ______________________
Organización _______________
Organización _________________________
Firma ______________________
Firma _______________________________
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